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Año XXIII • Nº 129 • Noviembre 2010
Revista de la Federación de Asociaciones
para la Defensa de la Sanidad Pública
Salud 2000
«El problema fundamental es que no tenemos definido en qué cosas debe ser igual la protección
sanitaria de todos los ciudadanos en todas partes»
JAVIER REY
La metamorfosis de la evaluación
JUAN IRIGOYEN
Innovaciones tecnológicas interactivas de comunicación e información aplicadas a la salud:
una aproximación crítica
ENRIQUE GAVILÁN MORAL, LAURA JIMÉNEZ DE GRACIA
 Salud 2000
Edita
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para la defensa de la Sanidad Pública.
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2 • Salud 2000 • Nº 129. Noviembre 2010
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cos se enviarán a evaluadores externos.
Portada:
El miedo
Carmen Ortiz
Carboncillo sobre cartón (33 x 26)
 Sumario
ENTREVISTA •5
«El problema fundamental es que no
tenemos definido en qué cosas debe
ser igual la protección sanitaria de
todos los ciudadanos en todas partes»
Javier Rey
■ «Lo que he pretendido destacar siempre es
que no hay ningún sistema sanitario federal o
descentralizado que pueda mantener una pro-
tección universal básicamente igual para todos
los ciudadanos de un país sin intervención del
Gobierno federal o central para garantizar esas
condiciones de la protección sanitaria. En el caso
español se puede constatar que el Gobierno
central ha renunciado a desempeñar ese papel, y
que en eso han coincidido los dos partidos que
hasta ahora han ejercido y parecen tener posibi-
lidades de ejercer el gobierno de la nación».
POLÍTICA SANITARIA • 10
Equidad y Excelencia: Liberar el NHS.
Un informe preliminar sobre los planes
del Gobierno de coalición en el Reino
Unido para el Servicio Nacional de
Salud
Sally Ruane
■ Cada iniciativa desarrolla un nuevo aspecto,
pero se basa en las iniciativas políticas anteriores.
La lección es clara: las políticas individuales de-
ben ser evaluadas no sólo en términos de su pro-
pio impacto inmediato y directo, sino también en
cuanto a la dirección hacia la que conducirán al
sistema: en términos de las posteriores políticas
que van a posibilitar. No es con un cambio radi-
cal, pero sí paso a paso, como se puede desmon-
tar un servicio público, universal y responsable
democráticamente.
POLÍTICA SANITARIA • 16
La metamorfosis de la evaluación
Juan Irigoyen
■ El principal problema de la gestión y la evalua-
ción es que introducen un estado de moviliza-
ción y un horizonte temporal inmediato que im-
piden pensar en otras alternativas. En estas con-
diciones es difícil discernir acerca de si otra ges-
tión y otra evaluación son posibles.
EDITORIAL
Copago sanitario, un impuesto a la
enfermedad
urante la actual e intensa situación de crisis económica en que lleva-
D mos sumidos ya más de dos largos años, han sido muchas las presio-
nes desde distintas instancias para la contención del gasto público
(una vez arrumbada ya la Declaración de Washington), lo cual sitúa en el
centro de mira la financiación del Modelo Social Europeo, un modelo que
se asienta sobre la garantía en la provisión de determinados servicios que
se consideran esenciales tanto desde el punto el vista de la suficiencia so-
cial y económica de las personas como desde el punto de vista de la nece-
sidad de prestar suficiente cohesión a la sociedad o, en otras palabras, lo
que hemos venido denominando «Estado del Bienestar».
Por otra parte, el Estado del Bienestar debe nutrirse económicamente de
unas políticas fiscales que ejerzan un doble papel de redistribución solida-
ria, en la medida en que su progresividad defina un primer ámbito de redis-
tribución de la renta, y cuyo segundo ámbito redistributivo queda garanti-
zado en la financiación de servicios de carácter universal y gratuitos en el
momento del uso. Sin embargo, y en un contexto económico bien diferente,
el Modelo Social Europeo ya viene siendo cuestionado desde los años 80,
ante la irrupción desbocada del liberalismo de Thatcher que, precisamente,
tuvo en la privatización de la sanidad uno de sus buques insignia.
En nuestro país, al inicio de la década de los 90, el conocido como «In-
forme Abril» vino a abrir innecesariamente la caja de Pandora de la finan-
ciación sanitaria, al considerar que
«los usuarios deberían participar en Los estudios realizados sobre
el pago de los servicios, que en prin- los copagos muestran un efecto
cipio sería casi simbólico». El Pacto
de Toledo consagró definitivamente importante y negativo sobre
la financiación de la Sanidad a cargo la equidad y la accesibilidad
de los impuestos, es decir, de las al sistema sanitario de las
aportaciones directas de los contri- personas con menos ingresos y
buyentes a través del Estado, que se enfermedades crónicas
materializó plenamente en los Presu-
puestos Generales del Estado de
1999, y por lo tanto definió un modelo que definitivamente se plantea la
universalización de las prestaciones en un ámbito de equidad, cual es el
Sistema Nacional de Salud.
Sin embargo, aun siendo cierto que la mayor parte del gasto sanitario es
de carácter público, no es menos cierto que en nuestro país prácticamente
la cuarta parte de este gasto es ya sufragado directamente por los usuarios,
bien en el mercado creciente de los aseguramientos privados (mercado in-
ducido desde las propias Administraciones sanitarias, como veremos más
adelante), bien para hacer frente a necesidades de salud que no están cu-
biertas por el sistema, cuales son el copago de los medicamentos recetados
a personas menores de 65 años, la atención bucodental, los productos óp-
ticos y distintas órtesis y prótesis.
Tampoco la aportación pública al gasto sanitario proviene en su totalidad
de los tributos ordinarios, sino que lo hace únicamente en un 94 por ciento,
quedando el resto a cargo de los aseguramientos obligatorios a mutuas y mu-
3 • Salud 2000 • Nº 129. Noviembre 2010
 Sumario
SISTEMAS DE INFORMACIÓN •20
Innovaciones tecnológicas
interactivas de comunicación e
información aplicadas a la salud:
una aproximación crítica
Enrique Gavilán Moral, Laura Jiménez
de Gracia
■ Las aplicaciones de las ItICI en el ámbito
de la salud son varias. Principalmente consti-
tuyen un canal de comunicación (profesional-
profesional, profesional-paciente, profesio-
nal-población, pacientes-pacientes, empre-
sas-pacientes, etc.), pero también de informa-
ción-divulgación (noticias sobre salud, investi-
gación científica, actualización profesional),
formación-educación (actividades de forma-
ción sanitaria, consejos de salud dirigidos a la
población) y de gestión (registros de datos clí-
nicos, gestión de recursos).
NOTICIAS • 25
Comunicado de la Federación
Española de Asociaciones de
Estudiantes de Medicina para la
cooperación internacional
SALUD Y GÉNERO • 28
La deficiente aplicación del
reconocimiento de riesgo laboral
durante el embarazo y la lactancia
Inmaculada Porras Martín
■ Si aun habiéndose adoptado por parte de
la empresa las medidas preventivas oportu-
nas no se eliminase el riesgo para la embara-
zada, y no se pudiera cambiar de puesto de
trabajo por otro compatible con su estado,
o no pudiera ser técnica y objetivamente po-
sible, o no pudiera razonablemente exigirse
por motivos justificados, se procederá a la
suspensión del contrato de la interesada.
COMENTARIO BIBLIOGRÁFICO • 30
CONVOCATORIAS • 31
4 • Salud 2000 • Nº 129. Noviembre 2010
EDITORIAL
tualidades de la función pública. Podrí-
amos profundizar algo más, y subrayar En nuestro país, prácticamente
que la presión fiscal sobre el salario en la cuarta parte del gasto sanitario
España es del 37,8 por ciento para un sa- es ya sufragada directamente
lario medio (22.802 euros brutos anua- por los usuarios
les), que se elevaría hasta el 47 por cien-
to si añadimos los impuestos sobre el consumo, fundamentalmente el IVA.
Ciertamente, no se trata de la presión fiscal mayor de la zona euro, que se sitúa
como media en un 43,2 por ciento para un salario medio estimado en 33.998 eu-
ros brutos anuales, pero el esfuerzo fiscal es notablemente mayor. A ello hay que
añadir que en España, a partir del modelo de financiación autonómica de 2001,
se ha producido una deriva hacia los impuestos indirectos que han incrementado
su peso y hacen esta financiación menos equitativa. De este modo, una primera
conclusión que podemos extraer relativa al copago en sanidad es que éste ya está
efectuado, bien vía impositiva, bien vía «otras aportaciones» (mutuas de acci-
dentes y mutualidades funcionariales), bien satisfaciendo directamente necesi-
dades sanitarias no cubiertas o, al menos, no satisfactoriamente cubiertas, a tra-
vés de la compra del servicio o de sistemas de aseguramiento privado.
Otras afirmaciones que se pueden sostener en torno al copago son:
1. El gasto sanitario público español es bajo en comparación con los países
de la OCDE y la UE, tanto en porcentaje del PIB como en $ poder paritario de
compra per capita.
2. El gasto social es también menor que la media de la UE/OCDE.
3. La presión fiscal es baja en relación con los países de nuestro nivel
socioeconómico.
4. No existen, por lo tanto, razones económicas que justifiquen el estable-
cimiento de copagos.
5. Es muy dudoso que haya sobreutilización de los servicios sanitarios en
España, en todo caso la utilización elevada de consultas externas se correspon-
de con bajas tasas de hospitalización.
6. Los ciudadanos saben lo que cuestan los servicios sanitarios, en todo ca-
so es fácil ofrecer información sobre éstos en paneles situados en la entrada de
los centros.
7. El establecimiento de sistemas de copagos nuevos conlleva costes de
transacción elevados que podrían incluso superar la recaudación.
8. Todos los estudios realizados sobre los copagos evidencian un efecto im-
portante y negativo sobre la equidad y la accesibilidad al sistema sanitario de
las personas con menos ingresos y enfermedades crónicas.
9. La crisis económica supone la existencia de un número muy importante
de personas que viven en un nivel de subsistencia y que no pueden afrontar
más gastos en la atención sanitaria; resulta por lo tanto incomprensible que se
propugnen nuevos copagos en este momento.
10. Existen estudios que señalan que la contención de la demanda acaba
produciendo efectos indeseados sobre el sistema sanitario (más efectos adver-
sos graves, más visitas a urgencias, más hospitalizaciones).
Por todo ello, el establecimiento de copagos sería injusto, insolidario, rom-
pería la accesibilidad y equidad del SNS y tendría efectos muy negativos sobre
la salud de la población. ■ (MSB)
 Salud 2000
Entrevista

Javier Rey

«El problema fundamental es que no tenemos

definido en qué cosas debe ser igual la protección
sanitaria de todos los ciudadanos en todas partes»
Javier Rey del Castillo (Madrid, 1948) ha desarrollado la mayor parte de su actividad
profesional en el entorno de la Administración central sanitaria. Uno de sus puestos cla-
ve, la Dirección General de Relaciones con las Comunidades Autónomas, le permitió co-
nocer de primera mano todo el proceso de las transferencias de la asistencia sanitaria.
El amplio y documentado caudal de conocimientos que posee sobre el sistema sanitario
lo ha reflejado en la tesis doctoral «Políticas sanitarias en España. Pasado, presente y
futuro del Sistema Sanitario Español. Un desarrollo específico de la medicina bajo el
capitalismo», que sin duda será una fuente de información necesaria para quienes pre-
tendan un mejor conocimiento de las claves de nuestra sanidad. Desde hace trece años
es secretario de la Comisión Nacional de Reproducción Humana Asistida.
Estuvo entre los fundadores de la ADSP y le gusta destacar un momento de especial coincidencia con los plan-
teamientos de la asociación durante los seis años (1985-1991) que pasó en el Ministerio de Presidencia –luego
Administraciones Públicas–, aplicando la Ley de Incompatibilidades en el ámbito del personal sanitario, una
norma en cuya aplicación no puso ningún interés el Ministerio sanitario y que se ha desvirtuado después por
normas posteriores, pero que tuvo su importancia en aquel momento para resolver ciertas situaciones que fa-
cilitaban el ejercicio del poder profesional por grupos concretos de médicos opuestos a las reformas sanitarias
que se intentaron.

Doctor Rey, son conocidas sus
posturas a favor de darle más po-
der político sanitario al Gobierno
central. Suponemos que son parte
de sus argumentos en la tesis que
ha defendido.
Lo que he pretendido destacar siempre es
que no hay ningún sistema sanitario fe-
deral o descentralizado que pueda man-
tener una protección universal básica-
mente igual para todos los ciudadanos de
un país sin intervención del Gobierno fe-
deral o central para garantizar esas con-
diciones de la protección sanitaria. En el
caso español se puede constatar que el
Gobierno central ha renunciado a de-
sempeñar ese papel, y que en eso han
coincidido los dos partidos que hasta
ahora han ejercido y parecen tener posi-
bilidades de ejercer el gobierno de la na-
ción.
¿Realmente cree amenazada la uni-
versalidad del Sistema Sanitario Es-
pañol?
Lo que creo es que el sistema español no
es realmente universal e igualitario des-
de el momento que existen grupos de ciu-
dadanos, fundamentalmente los colecti-
vos de funcionarios, pero también otros,
que siguen ejerciendo su derecho a reci-
bir la protección sanitaria financiada pú-
blicamente de manera distinta al resto de
la población.
Por otra parte, la forma de protección
sanitaria que reciben esos grupos (con
derecho al acceso a medios privados
con financiación pública, y sin que la
atención primaria constituya la vía de
acceso ordinaria al sistema de protec-
ción) se ha convertido en la referencia
aparente para muchos de lo que es la
mejor atención sanitaria deseable por
cualquier ciudadano.
Esa situación constituye la amenaza
más importante para la sostenibilidad no
sólo económica de nuestro sistema sani-
tario, y en concreto para que en el futuro
sigamos disponiendo de un sistema sani-
tario universal e igualitario, y no diferen-
tes sistemas para distintos grupos de po-
blación, definidos por sus condiciones
laborales o económicas.
A la vez supone que la protección sani-
taria ha pasado de ser un instrumento de
cohesión social a convertirse en un ele-
mento de diferenciación.
En este sentido, ¿cuáles son las me-
didas financieras y las medidas so-
bre prestaciones que pueden favore-
cer la cohesión del sistema? Porque
se habla de amenazas a la equidad
debidas a las diferentes prestacio-
nes entre comunidades autónomas;
de la necesidad de garantizar presta-
ciones de manera centralizada me-
diante criterios de priorización, a la
manera canadiense…
Que el sistema sanitario español derive
en diecisiete, si no más, sistemas de co-
bertura sanitaria diferentes me parece no
tanto una amenaza potencial como la
conclusión más probable de la evolución
que está siguiendo el sistema sanitario
español. De todas formas, el problema
principal, a mi juicio, no es tanto que
existan diferencias en la distribución de
determinados recursos, en la financia-
ción capitativa, en ciertos indicadores de
salud o en otros aspectos puntuales, co-

5 • Salud 2000 • Nº 129. Noviembre 2010

 Salud 2000
Entrevista
mo los que constituyen la base de los in-
formes sobre las diferencias entre los
servicios sanitarios autonómicos que pe-
riódicamente viene haciendo públicos la
FADSP. En mi opinión, el problema fun-
damental es que no tenemos definido en
qué cosas debe ser igual la protección sa-
nitaria de todos los ciudadanos en todas
partes, y en qué otras cabe una diferen-
ciación que es consustancial a la misma
decisión de descentralizar la gestión.
En el sistema descentralizado que me-
jor tiene establecida una forma de garan-
tizar una cobertura sanitaria similar para
toda la población, que es en mi opinión el
canadiense (que, por cierto, siguió el ca-
mino contrario al de España, «federando»
las competencias sanitarias, en sentido
opuesto al seguido en España, donde lo
que se llevó a cabo fue la descentraliza-
ción de las responsabilidades en este te-
rreno sin establecer mecanismos eficaces
ni garantías de coordinación), la forma de
garantizar niveles de acceso similares por
parte de todos los ciudadanos a una cober-
tura sanitaria semejante no pasa por defi-
niciones muy precisas de aspectos con-
cretos de esa cobertura. Por el contrario,
en ese país la garantía de una cobertura
universal similar pasa por el estableci-
miento de unas condiciones generales de
la prestación cuyo mantenimiento es ob-
jeto de control por parte del Gobierno fe-
deral. Esas condiciones, cinco, se definen
como: universalidad de la cobertura para
todos los ciudadanos canadienses; porta-
bilidad de la cobertura en todo el territorio
del Estado con independencia del lugar de
residencia (con el correlato necesario de
sistemas de compensación económica in-
terterritorial que, funcionando de manera
ágil, permiten dar carácter prioritario e in-
condicionado a la prestación en cualquier
lugar, por razones ocasionales o planifi-
cadas); amplitud y semejanza de la cober-
tura en términos de prestaciones ofrecidas
en todas las provincias; carácter público
de los centros y servicios que hacen efec-
tiva la prestación (en Canadá está prohibi-
do que los servicios o seguros privados
tengan el mismo panel de cobertura que se
ofrece a través de los servicios públicos),
y, por último, accesibilidada los servicios
libre de cargas (copagos) en el momento
de acceder a los servicios (se estima que
los copagos son la barrera más importante
para lograr un acceso a los servicios igual
para todos).
La peculiaridad añadida del sistema
6 • Salud 2000 • Nº 129. Noviembre 2010
sanitario canadiense es que permite pe-
nalizar económicamente mediante des-
cuentos en la aportación federal a la fi-
nanciación sanitaria (que cuando se creó
su sistema universal, en 1970, suponía el
50% de la financiación para estos fines
de cada provincia) a aquella en la que se
observe la vulneración de alguna de estas
condiciones.
Este conjunto de instrumentos ha per-
mitido mantener las condiciones indica-
das en el conjunto del sistema sanitario
canadiense, que se sigue gestionando por
cada una de las provincias (equivalentes
a nuestras CCAA) durante muchos años.
Esas condiciones sólo se han empezado
a poner en cuestión con el intento de in-
troducción de copagos para algunas
prestaciones por algunas provincias, y la
introducción de algunos servicios priva-
dos, cuando el Gobierno federal ha redu-
cido su aportación a la financiación sani-
taria de las provincias, que allí se hace de
manera finalista y diferenciada de la de
otras competencias y servicios.
Esta experiencia es la que me ha lleva-
do a proponer desde hace bastantes años
que el sistema de financiación sanitaria
en España contuviese una parte de finan-
ciación central condicionada al manteni-
miento de ciertas condiciones semejan-
tes a las canadienses, como instrumento
esencial para que se mantenga de manera
efectiva una coordinación real de los ser-
vicios sanitarios autonómicos. En mi
opinión, en ausencia de instrumentos de
esa naturaleza, el resultado es que en Es-
paña ni ha existido ni hay posibilidades
de que exista una coordinación real de
los servicios sanitarios, que, por el con-
trario, tienden a evolucionar de manera
progresiva no sólo hacia la diversifica-
ción formal, sino también hacia la dife-
renciación en cobertura y prestaciones, y
a la vez, y como resultado, hacia la inefi-
ciencia y el aumento del gasto global.
¿Existen bases fiscales suficientes
para garantizar el carácter finalista
de la financiación sanitaria en todas
las comunidades autónomas?
El carácter indiferenciado de la financia-
ción sanitaria actual dentro del sistema
de financiación autonómica general ha-
ce posible en teoría que cada CA pueda
destinar lo que le parezca oportuno a la
financiación de su sistema sanitario, de
manera que cada una de ellas podría des-
viar alguna parte de lo que recibe con la
justificación de sus responsabilidades
sanitarias a otras áreas de actividad de
cuya gestión son responsables las mis-
mas CCAA. Sin embargo, no parece que
esos «desvíos» se estén produciendo
realmente en ese sentido, e incluso po-
dría estar ocurriendo lo contrario en al-
gunos casos.
El problema principal, desde mi punto
de vista, es que hay una ignorancia total
en el conjunto del sistema sanitario de
cómo gasta cada CA (sólo hay indicios a
través de informaciones indirectas, co-
mo las deudas con los proveedores que
éstos hacen públicas ocasionalmente, o
los retrasos en los pagos a estos mismos,
de los que también tenemos informacio-
nes de cuando en cuando). Lo que com-
promete esta situación es la eficiencia
global del sistema, sin proporcionar ins-
trumentos adecuados para dar solución a
los problemas de sostenibilidad no sólo
económica de nuestro sistema teórica-
mente universal.
Hay una ignorancia total
en el conjunto del sistema
sanitario de cómo gasta
cada comunidad
autónoma
.
¿Hasta qué punto la presión de la in-
dustria farmacéutica y de la tecnolo-
gía sanitaria condicionan la orienta-
ción y los incentivos del sistema sa-
nitario?
En mi opinión, la industria farmacéutica
y las de tecnologías sanitarias (a las que
creo habría que añadir cada vez más en
los países europeos, acercándose a lo que
ocurre en los Estados Unidos, las de se-
guros sanitarios y las cadenas o grupos
de servicios hospitalarios privados) son
los determinantes principales de la
orientación y evolución de los servicios
sanitarios en todas partes, tanto en países
desarrollados como en los «países en de-
sarrollo» mayor o menor.
Su capacidad de influencia se produce
a niveles «macro», en relación con los re-
guladores políticos: se pueden obtener
ejemplos evidentes en el análisis de la re-
ciente reforma sanitaria norteamericana,
que he hecho en varios artículos en la Re-
vista de Administración Sanitaria en su
versión electrónica (e-RAS); pero las
políticas farmacéuticas en España, so-
metidas a la influencia específica de los

políticos catalanes de todas las forma-
ciones, por ser aquél territorio de ubica-
ción de los laboratorios nacionales más
importantes, pueden servir también de
ejemplo más cercano.
Pero se produce también a nivel «mi-
cro», influyendo directamente sobre la
formación y los hábitos de actuación de
los profesionales. Los incentivos que
ofrecen a éstos, tanto de manera indivi-
dual como colectiva (por ejemplo, a tra-
vés de la financiación de las sociedades
científicas, pero también a través del pa-
trocinio y control de las bases de datos de
«medicina basada en la evidencia»), su-
peran con creces los que se pueden ofrecer
a los mismos desde los sistemas sanitarios
públicos. Por esa vía se han hecho impo-
sibles, o al menos muy difíciles, las medi-
das dirigidas a establecer políticas retri-
butivas que incentiven la dedicación y el
rendimiento en los servicios públicos y
además, con ello, puesto que los profesio-
nales, de manera fundamental los médi-
cos, son con sus prescripciones y patrones
diagnósticos los determinantes principa-
les del gasto, se impide de hecho el control
del gasto del sistema sanitario en general
y se pone en cuestión su sostenibilidad.
¿Considera que la ambigüedad del
partido gobernante respecto a su
modelo de sistema sanitario está fa-
voreciendo las disparidades entre
comunidades autónomas?
El problema principal en este sentido,
como he tratado de destacar en las con-
clusiones de mi tesis, es que desde hace
más de quince años no existen diferen-
cias entre las políticas y normas que han
ido configurando el sistema sanitario es-
pañol que han sido desarrolladas o apo-
yadas por el PSOE y las desarrolladas
por el PP.
Desde el punto de vista normativo, los
ejemplos comienzan con la tan mencio-
nada Ley 15/1997, sobre nuevas formas
de gestión en el Sistema Nacional de Sa-
lud, una ley de iniciativa del PP que fue,
sin embargo, apoyada por el PSOE. Pero
eso sólo fue el comienzo de una cadena
de apoyos socialistas a normas de inicia-
tiva popular: se pueden incluir entre ellas
las leyes de financiación autonómica de
2001, que determinaron la inclusión del
sistema de financiación sanitaria en la
autonómica general; la ley de cohesión,
de 2003, así como las de ordenación de
las profesiones sanitarias y el Estatuto
Marco, todas la cuales fueron votadas
con el apoyo del PSOE casi a la totalidad
de cada una de ellas.
Por otra parte, cuando el PSOE acce-
dió de nuevo al Gobierno, en 2004, la
nueva ministra sanitaria, desconocedora
por completo del mundo sanitario, y sin
duda entre otras razones con la idea de no
poner en cuestión las políticas previas
del partido al que representaba, optó por
desarrollar las normas populares, sin
plantear ninguna alternativa política a las
mismas, que eran muy cuestionables en
muchos aspectos. Esa misma política ha
seguido hasta la actualidad.
Desde el punto de vista normativo, la
única diferencia real entre las normas ela-
boradas por el PP y las socialistas en los
últimos años han sido las relativas a la re-
producción asistida, terreno en el que la
norma socialista de 2006 marcó una dife-
rencia sustantiva con la previa del PP de
2003, sobre todo en una materia concreta,
la relativa a la posibilidad de utilizar en in-
vestigación bajo determinadas condicio-
nes embriones humanos de menos de 14
días de evolución, «sobrantes» de las téc-
nicas de reproducción asistida. Esta dife-
rencia, de raíces religiosas conservadoras
semejante a la que se ha producido en
otros países, como los Estados Unidos, en
relación con la investigación con y sobre
células troncales de origen embrionario,
es, sin embargo, de escasa importancia
para el sistema sanitario en su conjunto.
Fuera del marco normativo, a partir de
inicios y mediados de los 90 se produjo
también una coincidencia entre ambos
partidos, e incluso con otros, coinciden-
cia que todavía no ha desaparecido, en
considerar como problema principal del
sistema sanitario público su eficiencia, y
la manera de mejorarla, la utilización de
lo que se llamaron «nuevas formas de
gestión», que suponían en la práctica in-
troducir en lo público formas de gestión
similares a las de la gestión privada o la
privatización neta de la gestión, con to-
das las matizaciones que se quieran in-
troducir a esta caracterización.
A partir de esa coincidencia normativa
y política, que seguía la «moda» del mo-
mento (una moda que desde entonces ha
decaído casi por completo para subrayar
las ventajas de los servicios sanitarios
«integrados»), se ha producido en Espa-
ña una especie de magma de acuerdo en
el que unos y otros, derecha e izquierda,
coinciden en reivindicar el respeto funda-
Salud 2000
Entrevista
mental a los principios de la Ley General
de Sanidad y las bondades del sistema sa-
nitario español, que ha obtenido un
reconocimiento incontestado en las com-
paraciones con los de otros países. La
conformidad de cada partido con los prin-
cipios de la ley se ha convertido de hecho
en una especie de «mantra» que se repite
de manera sistemática para justificar que
lo que se hace en cada sitio gobernado por
el partido correspondiente está dentro de
ese marco. La Ley General de Sanidad ha
pasado así a constituir una referencia inú-
til, que sólo sirve para que cada uno haga
lo que quiera sin que se formalice en la
práctica ninguna oposición.
Por otra parte, ese acuerdo de hecho ha-
ce también inútil políticamente, a mi ma-
La Ley General de Sanidad
ha pasado a constituir
una referencia inútil, que
sólo sirve para que cada
uno haga lo que quiera
sin que se formalice en la
práctica ninguna oposición
nera de ver, la demanda de un «Pacto de
Estado» como solución a los problemas
de nuestro sistema sanitario, puesto que
el acuerdo, aunque no suscrito formal-
mente, ya existe. La demanda de ese pac-
to, reivindicado todavía desde muchos
agentes sanitarios, sólo puede entenderse
en ese contexto como lo que de hecho es:
una forma de demandar la garantía de fi-
nanciación adicional para el sistema sani-
tario que permita preservar los intereses
económicos de unos y otros actores, des-
de la industria farmacéutica a los profe-
sionales de unas u otras titulaciones; algo
que ningún partido está realmente intere-
sado en comprometer en este momento
de crisis y, por tanto, una propuesta de
previsible corto desarrollo futuro.
De toda esta situación atribuyo una
mayor responsabilidad al Partido Socia-
lista, porque creo que sólo a partir de él
puede prosperar una propuesta real de
mejora del sistema sanitario público. En
mi opinión, la derecha carece de iniciati-
va a favor de lo público en estas materias
y sólo parece capaz de llegar a asumir un
doble lenguaje, si no adopta una posición
clara dirigida a su deterioro, como ocurre
en Madrid. Sin embargo, en el momento
7 • Salud 2000 • Nº 129. Noviembre 2010
 Salud 2000
Entrevista
actual no veo en el seno del Partido So-
cialista ningún indicio de que tenga nin-
gún interés en definir una alternativa or-
ganizativa del sistema diferente a lo exis-
tente en muchos aspectos.
En ausencia de ninguna elaboración
política diferenciada, ni siquiera de de-
bate sobre estas materias, en el ámbito
del partido, tampoco se propicia el traba-
jo en este campo desde el Gobierno: la
mejor prueba de ello es el nombramiento
de responsables de la cartera sanitaria,
que viene recayendo de manera reiterada
en personas que carecen de bagaje de co-
nocimiento sanitario previo alguno, e in-
cluso de interés manifiesto por estos te-
mas. Los nombrados ejercen además su
cargo por cortos períodos de tiempo (lle-
vamos cuatro ministros sanitarios socia-
listas en un plazo de poco más de tres
años), lo que hace imposible el desarro-
llo de propuestas alternativas a las políti-
cas desarrolladas hasta ahora.
En esa situación no veo de dónde po-
dría partir un cambio de actitud del Parti-
do Socialista en este terreno, que es ma-
nifiesto que no constituye no ya una prio-
ridad de interés, sino siquiera un ámbito
en el que considere necesario adoptar po-
líticas coherentes.
Un factor añadido es además que, a di-
ferencia de la centralidad del debate sa-
nitario en otros países (un ejemplo re-
ciente es el debate que, incluso después
de aprobada la reforma Obama, sigue
suscitando en los Estados Unidos su apli-
cación, lo que es motivo de importante
confrontación entre los partidos demó-
crata y republicano de cara a las eleccio-
nes parlamentarias de noviembre), aquí
no se observa siquiera una preocupación
ciudadana amplia, salvo grupos muy
concretos, por la situación del sistema.
El Partido Socialista no se ha preocupa-
8 • Salud 2000 • Nº 129. Noviembre 2010
do tampoco por acercarse a los movi-
mientos de base que han propiciado res-
puestas a algunas de las medidas adopta-
das por el PP en territorios concretos (de
nuevo Madrid es un buen ejemplo).
Ese conjunto de factores creo que no
permite albergar muchas esperanzas, y
menos en lo inmediato, sobre el futuro de
nuestro sistema. Y una vez roto éste de
una u otra manera, como he analizado en
la tesis que presenté hace unos meses, las
circunstancias generales no parecen pro-
picias para recuperar el interés por el (r)
establecimiento de un sistema que garan-
tice la protección sanitaria universal en
los términos en que la propiciaron los sis-
temas públicos de salud en un período y
unas circunstancias concretas, las que ro-
dearon la creación de la mayoría de ellos
a finales de los años 40 del siglo pasado.
¿Qué opinión le merece el bagaje po-
lítico y profesional de las sucesivas
«generaciones» de gestores sanita-
rios en los últimos treinta años?
La creación de la FADSP (entonces
ADSP en Madrid, que luego se fue ex-
tendiendo) en 1980, en la que participé
con otros médicos que fueron desapare-
ciendo de la dirección de la asociación,
siendo por entonces médico adjunto de
Cardiología en el hospital La Paz, coin-
cidió con un momento en el que existían
dos cuerpos de funcionarios sanitarios,
uno en el INSALUD, los inspectores, y
otro en el ámbito de la salud pública, los
médicos de Sanidad Nacional, que eran
los gestores «profesionales» del sistema
sanitario que existía.
La llegada del PSOE al Gobierno, que
dio pie a la creación (demorada demasia-
do tiempo, pero ésa es otra historia) del
Sistema Nacional de Salud, se acompañó
de la eliminación efectiva de esos cuerpos
(ni más ni menos «conservadores» que
los cuerpos existentes en otros ámbitos de
la Administración en el momento de la
Transición), que fueron relegados a tareas
marginales y sustituidos en sus responsa-
bilidades gestoras por médicos (y otros
profesionales) clínicos afines. Estos gru-
pos eran el apoyo más real a la constitu-
ción de un servicio sanitario cuyo modelo
más o menos explícito era el NHS británi-
co, cuyas características conocíamos a
grandes rasgos, pero no en profundidad,
pues el déficit de conocimiento de los ser-
vicios sanitarios de otros países durante la
dictadura fue muy importante.
Sólo una pequeña parte de los que par-
ticipábamos en ese apoyo optamos en
aquel momento por «profesionalizar»
nuestra labor en la gestión sanitaria, ac-
cediendo a los cuerpos de funcionarios
sanitarios que habían venido desempe-
ñando hasta entonces esa labor. La ma-
yoría, afín a los planteamientos socialis-
tas, optó por aceptar nombramientos de
cargos en los distintos niveles de la Ad-
ministración sanitaria. Este movimiento
de trasvase de profesionales procedentes
de la clínica hacia la Administración sa-
nitaria, sin ningún proceso previo de for-
mación ni adaptación, se completó años
después con la homologación práctica de
la condición de personal estatutario a la
de personal funcionario sanitario, facili-
tando el acceso a toda clase de puestos
sanitarios, incluidos los de los servicios
centrales, por parte de los primeros en
condiciones incluso más ventajosas, con
reserva de plaza clínica, que las de los
funcionarios sanitarios. Esos movimien-
tos iniciales no han sufrido correcciones
sustanciales hasta ahora.
A mi juicio, los efectos de esa falta de
profesionalización en la gestión sanitaria
han sido más negativos que favorables.
De entre ellos señalo tres:
– En primer lugar, la desprofesionaliza-
ción y politización de la gestión: los
gestores iniciales afines al Partido So-
cialista han venido siendo sustituidos
por otros afines al Partido Popular o a
los partidos nacionalistas cuando és-
tos han ocupado el gobierno en el ám-
bito correspondiente, y vuelta a empe-
zar cuando se ha producido la rever-
sión de esa situación. Y todo ello sin
exigir ninguna clase de preparación ni
formación previa para entrar a desem-
peñar funciones para las que cualquier
profesional del ámbito clínico carece

de preparación específica. Otra faceta
de esos movimientos han sido las difi-
cultades para la vuelta al ejercicio clí-
nico de los profesionales que han pa-
sado períodos de tiempo más o menos
largos dedicados a la gestión.
– Un segundo efecto ha sido la facilita-
ción de las reformas de la gestión sani-
taria que ha supuesto la inexistencia
de profesionales de la gestión que dis-
pusieran de criterios corporativos pro-
pios que pudieran contribuir a modu-
lar esas reformas.
El mejor ejemplo de esta situación me
parecen las reformas en la línea de la se-
paración entre financiación y provisión
y la creación de «mercados sanitarios»,
con sus diversas modalidades, que se
han ido introduciendo en España, por
imitación más o menos evidente de las
de otros países sin ninguna oposición
real en el nuestro, y cuyos efectos y di-
seños últimos, como los modelos de
PFI y similares, han cambiado de ma-
nera tan significativa, y a mi manera de
ver, en lo que comparto los criterios de
la FADSP, tan negativa, la perspectiva
general de nuestro sistema sanitario.
Pero podría decir lo mismo de la des-
centralización que se ha llevado a ca-
bo en nuestro sistema, de manera de-
sordenada, sin planificación alguna
(no hay más que ver los más de veinte
años transcurridos entre el primer
traspaso del INSALUD a Cataluña, en
1981, y los traspasos finales del mis-
mo Instituto a diez CCAA en 2002), y
sin prever los mecanismos de coordi-
nación a mantener en un sistema des-
centralizado por completo en su ges-
tión. En este contexto, un elemento
añadido de «desvertebración» del sis-
tema ha sido la ausencia de cuerpos
centrales de gestores sanitarios profe-
sionales que, traspasados a las CCAA,
podrían haber contribuido a mantener
una cierta homogeneidad de criterios
en la organización y funcionamiento
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en los servicios. En su ausencia, todas
las CCAA han optado por crear sus
propios cuerpos o situaciones de acce-
so a la gestión, atendiendo a peculiari-
dades locales que siempre resultan
contradictorias con el mantenimiento
de un sistema de protección universal.
– Un tercer elemento ha sido la pérdida
absoluta de prestigio y eficacia en que
ha incurrido la gestión sanitaria frente
a otros sectores de la Administración,
en especial los económicos, pero tam-
bién los que dirigen las políticas de
personal, o la organización territorial,
todos ellos aspectos principales de las
políticas sanitarias. La ausencia de
profesionales de la administración y la
gestión sanitarias ha convertido a este
área en todas las Administraciones
Públicas en un ámbito de gestión su-
bordinada en la práctica a los criterios
y decisiones de otras, que no se fían,
por sus propios intereses, pero tam-
bién por la falta de solidez de muchas
de las propuestas emanadas desde los
sanitarios, de la eficacia y la eficiencia
de las decisiones adoptadas en un ám-
bito de gestión no profesional.
Un ejemplo que plasma de forma muy
evidente estas situaciones es la previsión
contenida de manera expresa en la ley de
cohesión de 2003 de que las nuevas pres-
taciones sanitarias deberán ser aproba-
das por el Consejo de Política Fiscal y Fi-
nanciera. Esa previsión me parece un
sinsentido que sólo puede achacarse a la
desconfianza por parte de los gestores
económicos de que los sanitarios sean
capaces de decidir sobre la mejor forma
de distribuir los presupuestos sanitarios,
que desde los ámbitos económicos sólo
deberían establecerse como un marco
global a gestionar por los responsables
de nuestro sector. La importancia de los
presupuestos sanitarios en el ámbito au-
tonómico (un promedio del 37,5% de los
presupuestos globales de cada CA) es un
motivo añadido para la desconfianza en
www.fadsp.org
Y MUCHO MÁS
Salud 2000
Entrevista
una gestión sanitaria politizada e incapaz
de aducir criterios de competencia profe-
sional, más aún en un momento en el que
la deuda de las Administraciones Públi-
cas es una carga añadida para la situación
de crisis en la que nos encontramos.
En mi opinión, esos déficit de la gestión
profesional en sanidad no pueden ser su-
plidos ni siquiera por el interés en la de-
fensa de lo público que hacen algunas so-
ciedades como la nuestra (yo sigo siendo
miembro de la asociación), cuyas pro-
puestas creo que adolecen, y hacen evi-
dente en muchas ocasiones las limitacio-
nes, de un enfoque no profesional de la
gestión sanitaria. Como dos ejemplos de
mis desacuerdos con las propuestas que
se hacen desde la Federación puedo citar,
por ejemplo, la insistencia en el desarro-
llo de un «plan integrado de salud», cuyo
concepto, viabilidad y utilidad real me
parecen muy cuestionables o la insisten-
cia en dotar de capacidad ejecutiva al
Consejo Interterritorial, una propuesta
coincidente con la de otros muchos gru-
pos que, según mi criterio, es de desarro-
llo y ejecución imposible sobre las bases
constitutivas actuales del Sistema Na-
cional de Salud. Podría decir lo mismo
sobre la valoración positiva sin matiza-
ciones de la descentralización sanitaria
tal y como se ha llevado a cabo, cuando
su desarrollo ha sido tan desordenado,
ausente de criterios globales y sometido
a intereses (sobre todo económicos) de
parte como el que ha tenido lugar, lo que
he analizado en muchas publicaciones.
El problema en el que nos encontramos
es que en la situación actual es muy difí-
cil pensar de qué forma se podrían recu-
perar al menos ciertos grados de profe-
sionalización de la gestión del sistema,
que son, pese a todo, en mi opinión, im-
prescindibles para el sostenimiento de la
protección sanitaria universal a través
del Sistema Nacional de Salud. ■
Entrevista: L. Palomo
9 • Salud 2000 •Nº 129. Noviembre 2010
 Salud 2000
Política sanitaria
Sally Ruane. Unidad de Investigación de Políticas de Salud de la Universidad de Montfort. Leicester, Reino Unido
Equidad y Excelencia: Liberar el NHS. Un informe
preliminar sobre los planes del Gobierno de coalición
en el Reino Unido para el Servicio Nacional de Salud
Introducción
Equidad y Excelencia: Liberar el NHS
[1] es el Libro Blanco publicado en julio
por el nuevo Gobierno de coalición del
Reino Unido exponiendo sus propuestas
políticas para el Servicio Nacional de Sa-
lud (NHS). Dado que la sanidad en el
Reino Unido es una competencia trans-
ferida, las propuestas para el NHS se
aplican solamente en Inglaterra. Las pro-
puestas son formalmente objeto de un
proceso de consulta que termina a princi-
pios de octubre, pero en la práctica, los
detalles de la aplicación ya se están nego-
ciando con los grupos clave. Este infor-
me describe las principales disposicio-
nes del libro y ofrece algunas observa-
ciones iniciales.
El Gobierno de coalición está com-
puesto por el Partido Conservador, como
socio principal, y los demócratas libera-
les, como socios menores. Juntos tienen
la mayoría en la Cámara de los Comunes.
El líder demócrata liberal, Nick Clegg,
es viceprimer ministro. La evaluación
del Libro Blanco implica por lo tanto una
reflexión sobre las promesas del mani-
fiesto preelectoral de ambos partidos.
El NHS opera en la actualidad a modo
de un mercado creado en la última déca-
da por el Gobierno laborista. La atención
sanitaria es comprada o «concertada»
por los Primary Care Trusts (PCT) a ni-
vel local y por las Strategic Health Au-
thorities (SHA) a nivel regional. La aten-
ción sanitaria es proporcionada por mé-
dicos de familia que funcionan como pe-
queños empresarios independientes
contratados por el PCT local. En los hos-
pitales de propiedad pública y en las or-
ganizaciones de salud mental, por perso-
nal principalmente público. Otros servi-
cios de apoyo son proporcionados por
10 • Salud 2000 • Nº 129. Noviembre 2010
los consorcios de ambulancias y por las
organizaciones de servicios comunita-
rios (que son organizaciones semiautó-
nomas bajo el control de consejos de ad-
ministración). Por último, por las autó-
nomas Foundation Trusts, las cuales no
son responsables ante la Secretaría de
Estado. Una proporción relativamente
pequeña de las pruebas diagnósticas y de
la atención secundaria es proporcionada
por compañías privadas, incluidas filia-
les de empresas multinacionales. Tam-
bién una parte pequeña pero creciente de
la atención primaria, especialmente la
asistencia urgente, es provista por toda
una serie de organizaciones, entre las que
se incluyen empresas y sociedades pro-
piedad de los médicos, así como filiales
de empresas multinacionales. Existe
también un papel cada vez mayor de
grandes empresas en la provisión de la
asistencia sanitaria a los Primary Care
Trusts (PCT) del NHS. Por otra parte, la
mayoría del personal que trabaja en la
atención sanitaria es pagada con salarios,
términos y condiciones negociadas a ni-
vel nacional.
Este es el contexto en el que el Gobier-
no de coalición presenta sus radicales
propuestas.
Las principales propuestas del
Libro Blanco
◗ Las propuestas mantienen la separa-
ción entre comprador y proveedor en el
servicio de salud –en otras palabras,
mantienen el mercado que se originó ba-
jo el mandato de Margaret Thatcher y
que se amplió de modo espectacular con
Tony Blair.
◗ Sin embargo, en esta nueva versión
que se propone, la compra –o el concier-
to (commissioning), como se denomina–
se transfiere desde los Primary Care
Trusts a nuevos consorcios de los médi-
cos generalistas (médicos de cabecera o
médicos de familia). Estos consorcios
controlarán hasta un 80% del presupues-
to del NHS.
◗ Un consejo o comité para el concierto
de los servicios sanitarios de nueva
creación (NHS Commissioning Board)
contratará los servicios de medicina ge-
neral, dentales, farmacia, óptica y aten-
ción maternal.
◗ Los más importantes organismos de
concertación bajo el Gobierno laborista,
los 152 Primary Care Trusts (PCT), se
suprimirán junto con diez de las Strate-
gic Health Authorirties (SHA), organi-
zaciones regionales cuya función era
asegurar que la política del departamen-
to de salud fuera puesta en práctica y con-
trolar el funcionamiento de los PCT.
◗ Los proveedores de atención sanitaria
para el NHS, especialmente hospitales
de agudos, hospitales comunitarios y
proveedores de servicios de salud men-
tal, deben asumir para 2013 la condición
de Foundation Trusts, que es un estatus
autónomo en condiciones de igualdad
con el NHS. Con el tiempo, se espera que
los Foundation Trusts existentes y estos
nuevos se conviertan en «empresas so-
ciales», totalmente fuera del NHS.
◗ Las organizaciones que asuman la
condición de Foundation Trusts tendrán
mayores libertades que hasta ahora. Por
ejemplo, se va a eliminar el tope actual en
el porcentaje de medicina privada que
puede proporcionar una Foundation
Trust y tendrán mayor capacidad para
asociarse.
◗ Los proveedores de servicios comuni-
tarios, tales como terapeutas y enferme-
ros comunitarios, hasta ahora ubicados
en los PCT, se espera que sean transferi-

dos a otros proveedores, tales como los
hospitales de agudos o los servicios de
salud mental y, posteriormente, sean
proporcionados por «cualquier provee-
dor dispuesto a ello».
◗ Los consorcios para el concierto de
servicios y las organizaciones de pro-
veedores se relacionarán entre sí a tra-
vés de contratos.
◗ El mercado estará sujeto a un nuevo
régimen de regulación implicando tres
organizaciones: el NHS Commissioning
Board (NHS CB), que desarrollará la
puesta en marcha de directrices y normas
de calidad y controlará la actuación de
los consorcios; el Monitor, que será un
regulador económico, estableciendo
precios máximos y promoviendo la
competencia, y la Care Quality Commis-
sion (CQC) que actuará como un orga-
nismo de inspección de calidad de los
proveedores de servicios sanitarios y so-
ciales tanto públicos como privados.
◗ Desaparecerán los poderes de la Secre-
taría de Estado para intervenir en la acti-
vidad cotidiana del NHS. El Departa-
mento de Salud se reduce a mínimos y en
su lugar el NHS CB asumirá la responsa-
bilidad para la asignación y el control pre-
supuestario de los recursos del NHS, ga-
rantizar el desarrollo adecuado de los
conciertos y la promoción de la participa-
ción pública, la implicación del paciente
y la libertad de elección. El NHS CB será
un organismo autónomo, cada vez más li-
bre de la injerencia política.
◗ Los proveedores públicos y privados
de atención sanitaria para el NHS ten-
drán una licencia conjunta del Monitor y
del CQC para operar. La rendición de
cuentas para las decisiones de concerta-
ción recaerá en la Secretaría de Estado y
en la NHS CB.
◗ Las competencias de salud pública se
transferirán a las autoridades locales (ór-
ganos electivos a nivel local) y se creará
un nuevo servicio de salud pública (Pu-
blic Health Service).
◗ Las autoridades locales promoverán la
integración y la colaboración entre sa-
lud, asistencia social, salud pública y
otros servicios locales en los planes de
salud. Participarán en la puesta en mar-
cha conjunta de conciertos cuando sea
necesario y establecerán alianzas para
cambios y prioridades en los servicios,
en los programas reglamentarios y en los
planes de salud.
◗ Al largo plazo, el salario del personal
Salud 2000
Política sanitaria
será determinado por los empresarios in- tura de mercado y los conciertos siguen
dividualmente, pero los vigentes conve- desempeñando un papel fundamental.
nios nacionales seguirán estando dispo- La determinación de los laboristas por
nibles para los empleadores que deseen lograr una pluralidad de proveedores, in-
utilizarlos. Se negociarán con los sindi- cluidos los proveedores comerciales, se
catos y los empleadores nuevas disposi- afirma con renovada fuerza y con una es-
ciones para el ajuste de salarios en susti- trategia revisada. La competencia sigue
tución de los órganos nacionales de revi- siendo importante y se coloca aún más en
sión de salarios (Pay Review). Las pen- el centro del escenario y su estatus como
siones del sector público están actual- principio rector de la prestación del NHS
mente en revisión. se hace más explícita. La competencia
◗ Los actuales planes de «implicación» parece ahora ser tan importante como la
de pacientes y público serán reemplaza- calidad y la equidad, y la concepción de
dos por los nuevos grupos de observato- la atención sanitaria como actividad eco-
rios de salud (HealthWatch) locales, fi- nómica (más que social o servicio públi-
nanciados por las autoridades locales. co) que esté sujeta a un régimen de regu-
◗ Contexto financiero: aunque formal- lación económica, es más diáfana. Con-
mente el presupuesto del NHS está clara- tinúa la tendencia hacia una situación en
mente reservado y «protegido», en con- la que el SNS sea más una marca que una
traste con las fuertes reducciones presu- organización de propiedad pública y una
puestarias impuestas a otros departa- organización responsable democrática-
mentos como parte de la estrategia de dé- mente.
Continúa la tendencia hacia una situación en la que
el SNS sea más una marca que una organización
de propiedad pública
ficit nacional, se espera que el NHS aho- Se profundiza la tendencia a conside-
rre 20.000 millones de libras por mejoras rar la atención sanitaria como una mer-
en su eficiencia para 2014, y se reduzcan cancía, en porciones estandarizadas a un
los costes de los gerentes en un 45% para precio negociado. La libre elección del
el mismo año. acceso a los servicios no urgentes por
Aunque la reorganización prevista se parte del paciente sigue siendo un ele-
supone que está abierta a modificaciones mento político central y se extiende más
hasta el 5 de octubre, sin embargo, sólo allá del proveedor de la atención secun-
se permitirán cambios en cuestiones de daria hasta incluir la elección de médico
aplicación y no de principio. Aunque no de cabecera y del equipo de especialistas.
se haya producido todavía el debate par- Esto refleja la continuación de un enfo-
lamentario, ya se están dando pasos para que cultural para «reformar» el NHS en
su aplicación. el que los individuos piensen en sí mis-
mos no como pacientes que participan en
Observaciones un derecho colectivo a servicios compar-
tidos distribuidos equitativamente según
Continuidad e innovación las necesidades, sino como consumido-
A simple vista se puede ver que en las res individuales con necesidades, prefe-
propuestas hay elementos tanto de conti- rencias y conveniencias.
nuidad como de innovación. En aspectos Cabe señalar, sin embargo, hasta qué
clave, las disposiciones del Libro Blanco punto se pervierten las propuestas que
marcan una continuidad con las políticas realmente conducirían a una mayor ca-
de los últimos Gobiernos laboristas. La pacidad de elección del paciente. Dado
atención sanitaria sigue siendo gratis en que los médicos estarán bajo un concier-
primera instancia. Se mantiene la estruc- to, que es la contratación de la atención
Los individuos piensan en sí mismos no como pacientes que
participan en un derecho colectivo a servicios compartidos
distribuidos equitativamente según las necesidades, sino
como consumidores individuales con necesidades,
preferencias y conveniencias
11 • Salud 2000 •Nº 129. Noviembre 2010
 Salud 2000
Política sanitaria
sanitaria, ellos determinarán los límites
de lo elegible por los pacientes. Los hos-
pitales locales del NHS, que han sido la
«elección» preferida de los pacientes en
los últimos años, podrían en la práctica
ser alterados por la dinámica del merca-
do, especialmente en un contexto de nor-
mas sobre competitividad de la UE que
exigen que no se dé preferencia a los ser-
vicios públicos. Dado que las empresas
privadas también puede unirse a los con-
sorcios de GPs, puede haber más conflic-
tos de intereses que limiten la elección
del paciente, especialmente donde los
médicos carezcan de las habilidades o
del entusiasmo por los conciertos.
En lo que respecta a los aspectos más
innovadores de las propuestas, las fun-
ciones de salud pública se transfieren a
las autoridades locales, lo que no se había
vuelto a hacer desde 1974. El papel de los
entes locales en los servicios de salud au-
menta significativamente en las propues-
tas. Sin embargo, su papel exacto en la
promoción de la integración y la coope-
ración está todavía mal definido y el de-
sarrollo de esta función es probable que
se vea afectado negativamente por los
importantes recortes que se impongan a
los presupuestos de las autoridades loca-
les. Es nueva la organización obligatoria
de los médicos en organismos estatuta-
rios, los consorcios de conciertos con el
NHS CB, capaz de determinar en última
instancia qué médicos entran en qué con-
sorcios. El control por el médico de cabe-
cera de una gran parte del presupuesto del
NHS para comprar la mayor parte de la
atención secundaria y terciaria (se ha se-
ñalado un 80%, pero parece poco proba-
ble dado el alcance de los conciertos del
NHS CB) es también algo nuevo, así co-
mo la eliminación de la facultad de inter-
vención de la Secretaría de Estado en la
gestión detallada del SNS.
Comparación con las promesas
previas a las elecciones y con el
propio programa de gobierno
publicado por la coalición
Los conservadores han prometido en re-
petidas ocasiones durante la campaña
electoral que no someterían al NHS a re-
organizaciones importantes después de
las varias reestructuraciones del servicio
realizadas por la Administración labo-
rista. El propio programa de gobierno
publicado por la coalición, formulado en
los primeros días del nuevo Gobierno (en
12 • Salud 2000 • Nº 129. Noviembre 2010
los que los dos partidos de la coalición
expusieron sus políticas conjuntas) [2],
reiteró la promesa de «detener la reorga-
nización de arriba abajo que ha sufrido el
SNS en el modo de atención al paciente»
(p. 24). Otra promesa incumplida que
apareció por primera vez en el manifies-
to electoral del Partido Liberal Demó-
crata [3] y luego en el programa de go-
bierno de la coalición fue la que implica-
ba a los representantes electos en los or-
ganismos locales de conciertos. El mani-
fiesto electoral del Partido Liberal De-
mócrata prometía que los recién creados
Consejos de Salud elegidos asumirían el
papel de los PCT en los conciertos (p.
43), mientras que el programa de gobier-
no de la coalición afirma: «Nos asegura-
remos de que los pacientes tengan un ma-
yor protagonismo a nivel local a través
de representantes elegidos directamente
en las juntas de su PCT. El resto del con-
sejo de administración de los PCT será
designado por la autoridad competente o
las autoridades locales. El PCT local
también tendrá la responsabilidad de
mejorar la salud pública para la pobla-
ción de su área...» (p. 24–25). Sin embar-
go, los PCT están siendo suprimidos,
muchas funciones de salud pública se
transfieren a las autoridades locales y no
hay disposiciones evidentes acerca de
elecciones directas en ninguno de los
más de 500 consorcios de GPs.
Contexto financiero
Es irónico que en un momento de severa
austeridad fiscal, en el que los departa-
mentos de Estado tienen que planificar
recortes de hasta un 40% en sus presu-
puestos, el NHS esté siendo sometido a
una nueva reorganización. Las reorgani-
zaciones son costosas en términos de
tiempo y de atención de alta dirección, de
moral del personal y de dinero. Un exper-
to en políticas de salud [4] ha estimado
que el coste de esta importante reorgani-
zación será de entre dos y tres mil millo-
nes de libras. Este dinero debe ser conse-
guido junto con 20.000 millones de libras
en «ahorros por eficiencia». Se dice que
la cifra de 20.000 millones proviene del
Informe McKinsey, pero no hemos podi-
do encontrar pruebas que lo justifiquen.
A pesar de la declaración política de pre-
supuestos «protegidos», se han generali-
zado gravemente los recortes en los servi-
cios del NHS. Las propuestas suponen la
abolición de aproximadamente 160 orga-
nizaciones y la creación de 500-600 nue-
vas. Todas estas organizaciones necesi-
tan en primer lugar ser discutidas, nego-
ciadas y creadas y, a continuación, ten-
drán que ser gestionadas y llegar a ser
competentes en sus nuevas funciones.
Sin embargo, las propuestas exigen un re-
corte del 45% en los costos de los directi-
vos, los cuales ascendieron en 2009-2010
a 1.720 millones de libras.
Los conciertos van a priorizar un cam-
bio en la provisión de la atención sanita-
ria desde el ámbito hospitalario al ámbito
comunitario. Este es un mal presagio pa-
ra los hospitales y para los pacientes en
los sitios donde los servicios que han si-
do transferidos se han diluido también de
alguna manera, por ejemplo donde per-
sonal menos preparado o menos especia-
lizado presta los servicios y gestiona cró-
nicas condiciones de inferior calidad. Al
mismo tiempo, los conciertos se llevarán
a cabo en un contexto de una estricta res-
tricción financiera. Así, los médicos de
cabecera deben contar con tener que so-
portar la responsabilidad de recortes sig-
nificativos y políticamente impopulares
en los servicios locales de salud.
El papel de los consorcios médicos
El eje del nuevo sistema son los consor-
cios de médicos con atribuciones para
concertar la atención secundaria y tercia-
ria. No hay pruebas sólidas procedentes
de investigaciones que apoyen y justifi-
quen la propuesta de establecer concier-
tos en el SNS. De hecho, los intentos an-
teriores de los Gobiernos conservadores
y laboristas de implicar a los médicos en
los conciertos se habían enfrentado a la
falta de entusiasmo en muchos casos e
incluso la resistencia en algunos otros, y
las consecuencias de estos experimentos
han sido desiguales en el mejor de los ca-
sos. La mayoría de los médicos carece de
la experiencia, de las habilidades y de la
infraestructura necesarias para hacer que
funcionen, incluso bajo sus propias con-
diciones. Los recursos para funcionar
necesitarían ser adquiridos en muchos
casos, pero probablemente no haya sufi-
cientes, sobre todo teniendo en cuenta el
elevado número de consorcios previstos,
más de 500. Hay que recordar que las
consultas de GPs funcionan como pe-
queñas empresas en vez de grandes con-
glomerados mercantiles de multimillo-
naria facturación [5]. Por lo tanto, un nú-
mero tan grande de órganos de concerta-
 Salud 2000
Política sanitaria

ción puede conducir a un aumento de los Al mismo tiempo, el Libro Blanco pre-ra que otros proveedores del sector ter-
costes de las transacciones e incluso po- vé que el personal del NHS en las organi-
ciario o privados. Se espera que el perso-
dría causar algún caos contractual [6]. zaciones proveedoras, la gran mayoría nal actual permanezca en los actuales
También tendrían que abordarse las con- de los empleados del NHS, trabajarán en términos y condiciones inicialmente. Sin
secuencias del incumplimiento de un organizaciones que evolucionarán pri- embargo, a largo plazo, los contratos de
consorcio. En el momento de escribir es- meramente a un estatus autónomo, las personal serán cada vez más determina-
to (septiembre 2010) aún no se han re- Foundation Trusts –similares a las ac- dos por los empleadores. El destino de
suelto las cuestiones básicas de gestión tuales Foundation Trusts, pero con ma- los planes de pensiones del NHS y de
de riesgos e incluso la fórmula de asigna- yores libertades– y posteriormente evo- aquellas categorías de personal que si-
ción de recursos –que puede provocar lucionarán a empresas sociales total- guen estando todavía dentro de la organi-
consecuencias desestabilizadoras en ca- mente fuera del NHS y del sector públi- zación actual son inciertos.
so de estar mal concebida. co. La legislación vigente que permite a Las «empresas sociales» son típica-
las Foundation Trusts renunciar a su es-mente organizaciones que no pagan divi-
La privatización y la reducción del SNS tatus de Foundation Trust será derogada.dendos a los accionistas, sino que rein-
Si se cumplen las previsiones del Libro Aunque en el propio Libro Blanco no es- vierten los beneficios en la propia organi-
Blanco, no habrá prácticamente ninguna tá previsto, se ha informado aparte [7] zación. Sin embargo, pueden asumir una
provisión de asistencia serie de formas
sanitaria procedente de No habrá prácticamente ninguna provisión de asistencia jurídicas. Al-
las organizaciones del sanitaria procedente de las organizaciones del NHS gunos escépti-
NHS. GPs, médicos de fa- cos consideran
milia, por lo general organizados en con- que la Secretaría de Estado favorecerá la el uso de organizaciones sin fines de lu-
sultas de atención primaria que incluyen transferencia de las Foundation Trusts a cro dentro de la política de salud como
varios médicos, además del personal adi- la condición de «fuera de balance» a fin una cortina de humo para la privatiza-
cional –como, por ejemplo, las enferme- de que su gasto y el endeudamiento no ción, ya que, en términos de imagen, se
ras en prácticas– o en grandes centros de cuenten en los gastos del departamento. consideran menos flagrantes política-
salud que ofrecen una amplia gama de Esto las acercaría aún más a ser negocios mente que las empresas privadas. Como
servicios de atención primaria, no serán independientes. La Secretaría de Estado resultado, pueden ayudar a allanar el ca-
empleados del NHS. Sólo una propor- ya ha determinado que las actuales y fu- mino ideológicamente, para más tarde
ción muy pequeña de los médicos estará turas Foundation Trusts no podrán acce- abordar más a fondo estructuras y proce-
contratadas directamente por el NHS. La der ya a los fondos públicos para proyec- sos de mercado. Siendo realistas, será la
gran mayoría de los médicos serán con- tos de capitalización importantes. dinámica del mercado de la atención sa-
tratistas independientes privados, un es- El Libro Blanco declara que la ambi- nitaria, sometido a la naturaleza precisa
tatus asegurado tras encarnizadas nego- ción de la coalición es «crear el sector de las regulaciones que se consideren ne-
ciaciones con el arquitecto jefe del NHS, más grande y vibrante de la empresa so- cesarias, la que determinará pasado un
Aneurin Bevan, en 1948. Estos empresa- cial en el mundo» (párrafo 4.21), aunque tiempo qué organizaciones han tenido
rios y empresarias privados serán res- no se especifican los mecanismos preci- éxito como proveedoras y cuáles han fra-
ponsables del gasto del 80% del presu- sos por los cuales las Foundation Trusts casado, teniendo que quebrar o fusionar-
puesto del NHS y de la contratación y asumirán la condición de empresa social se. Parece poco probable que pequeñas
compra de la atención sanitaria para los y el calendario para ello. Los activos de organizaciones con diferentes formas le-
residentes en Inglaterra. En los consor- las empresas sociales no serán de propie- gales vayan a sobrevivir mucho tiempo
cios podrán entrar organizaciones co- dad pública, pero puede que sean propie- en el nuevo mercado de la atención sani-
merciales para proveer determinadas dad de empleados o gerentes. Los servi- taria, pero esto dependerá nuevamente
funciones contratadas. Por ejemplo, po- cios comunitarios serán proporcionados de la propuesta precisa de regulación.
drán formar parte de consorcios nuevos por organizaciones de este tipo, por em- Aunque estemos seguros de que la inje-
proveedores de servicios de atención pri- presas privadas o por organizaciones del rencia política va a reducirse al mínimo,
maria incluyendo grandes empresas sector terciario. Así, la visión del Libro queda por ver si la coalición y los Gobier-
multinacionales. En los últimos años del Blanco y sus conclusiones definen un nos posteriores pueden soportar la pre-
Gobierno laborista, una lista de 14 com- servicio en el cual toda la prestación sa- sión política derivada de este modelo
pañías, entre ellas gigantes multinacio- nitaria está prácticamente externalizada, económico de regulación del mercado;
nales como Humana y United Health, dejando al NHS, una organización que por ejemplo, si un hospital u otro aprecia-
fueron autorizadas para firmar contratos emplea actualmente alrededor de 1,3 mi- do servicio local tiene que cerrar.
con los PCT para atender conciertos. Es- llones de personas, como una organiza-
tas y otras organizaciones, incluyendo ción que no emplea a casi nadie. Las Responsabilidad política
empresas de consultoría realmente nue- Foundation Trusts tendrán facultades Por lo tanto, el NHS dejará de ser una or-
vas (con diversas formas jurídicas), cre- para proveer tanta atención sanitaria pri- ganización que provea servicios sanita-
adas por redundantes PCT o por personal vada como deseen, para fusionar o ad- rios para los residentes en Inglaterra. Ca-
de los SHA, podrán participar en los con- quirir con mayor facilidad y asumir di- da vez más adquirirá el carácter de marca
sorcios que opten por adquirir sus servi- versas formas de acuerdos de gestión. –de hecho ya las compañías que prestan
cios. Van a estar reguladas de la misma mane- atención sanitaria a pacientes del NHS

13 • Salud 2000 • Nº 129. Noviembre 2010

 Salud 2000
Política sanitaria

pueden utilizar el logotipo del NHS–.
También será el nombre del sistema que
desembolse decenas de miles de millo-
nes de libras de los ingresos de los contri-
buyentes en atención sanitaria pública,
aunque sea a través de médicos privados.
Así como la propia organización se difu-
mina, la rendición de cuentas se convier-
te en vaga y remota. Una debilidad del
NHS de 1948 fue que los canales forma-
les de rendición de cuentas sólo fluían
hacia arriba, a la Secretaría de Estado, y
no hacia afuera y hacia abajo, a los pa-
cientes y a las comunidades locales. Se
ha señalado que la única persona electa
en el NHS es el propio secretario de Es-
tado. Sin embargo, según estas propues-
tas, el secretario de Estado va a ser man-
tenido a distancia firmemente, sin poder
intervenir en los problemas cotidianos y
controlando a través de una junta de per-
sonas de libre designación el NHS Com-
missioning Board. Esta idea general ha
sido defendida por algunos veteranos ex-
pertos en política como una forma de
despolitizar la gestión diaria y liberar a
los administradores para que puedan
gestionar con eficacia, sin ser teledirigi-
dos desde arriba. Otros, sin embargo,
han señalado que este enfoque de cua-
dros independientes reduce de forma
efectiva la responsabilidad política en un
contexto donde los mecanismos de ren-
dición democrática de cuentas a los pa-
cientes y a las comunidades siguen sien-
do lamentablemente débiles. Inevitable-
mente, la capacidad de los miembros dores estuvieron en el poder por última
electos del Parlamento de interpelar a los vez (en 1997), en gran medida ha sido re-
ministros en relación a cuestiones que sultado de una mayor dotación de recur-
afectan a sus distritos electorales se redu- sos más que de reformas del mercado: ha
cirá considerablemente. Incluso es posi- habido significativos incrementos pro-
ble que los parlamentarios (y por lo tanto medios anuales en la financiación y, en
los ciudadanos) no puedan hacer compa- general, un aumento de unos 200.000
recer a los ministros para dar cuenta de puestos de trabajo desde 1997.
las acciones de unos órganos del «NHS» Los que evalúan las políticas de salud
que pertenecen más a empresas privadas solamente en términos de si va a mejorar
que operan en otros mercados. o no la atención sanitaria, siguen intentan-
do comprender qué pretende el Gobierno
Observaciones finales tras las sucesivas iniciativas políticas a
Como se mencionó anteriormente, si la gran escala. Señalan que las reorganiza-
visión establecida en el Libro Blanco se ciones no funcionan y que los gobiernos
cumple, no habrá prácticamente ninguna no consiguen aprender las lecciones del
provisión de asistencia sanitaria proce- pasado. Sin embargo, no aciertan cuando
dente de las organizaciones del NHS. Es- evalúan las propuestas del Libro Blanco
ta es una perspectiva sorprendente para en términos de su capacidad para mejorar
un servicio público que hace sólo 15 años la atención al paciente y de un mejor cum-
fue abrumadoramente socializado y se plimiento de los principios fundacionales
convirtió en un icono internacional del del NHS de equidad, economía y solidari-
progreso social. dad, y tampoco en valorar si lo hacen me-
Las estructuras de mercado probadas jor que las políticas anteriores. Por su-
hasta ahora en el NHS han estado plaga- puesto, los analistas políticos deben haber
das de problemas. Los conciertos han si- comprobado si las políticas van en contra
do difíciles de llevar a efecto eficazmen- de esos criterios –puesto que son procli-
te por los PCT y los anteriores intentos de ves a mostrar las debilidades de las pro-
involucrar a los médicos en conciertos puestas–, pero no lo que las propuestas
sólo han sido irregularmente exitosos y pretenden. Estas propuestas, en cambio,
han arrastrado a su paso consecuencias sí funcionan como políticas destinadas a
ni deseadas ni intencionadas, incluyendo profundizar la mercantilización de los
un nuevo aumento de las desigualdades servicios de salud. Quizás no funcionen a
desde la década de los 90. Aunque el la perfección, porque pueden sufrir mu-
NHS produce ahora una atención sanita- chos problemas de aplicación y de inercia
ria más rápida que cuando los conserva- institucional. Pueden dar lugar a impor-

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CENTRO DE TRABAJO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TELÉFONO . . . . . . . . . . . . . . . .CORREO ELECTRÓNICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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14 • Salud 2000 • Nº 129. Noviembre 2010

 Salud 2000
Política sanitaria

tantes desperdicios de recursos y al ago-
tamiento de los servicios para los pacien-
tes. Podrían sesgar o socavar los princi-
pios fundamentales del SNS. Pero fun-
cionan en términos de orientar el servicio
en una determinada dirección. La pro-
puesta de la coalición de «igualdad de
condiciones» para los proveedores priva-
dos y públicos en un marco normativo en
el que la competencia es un principio rec-
tor tan importante como el de la equidad
de acceso, no habría sido posible sin la
apertura al mercado competitivo por los
laboristas. A su vez, la apertura de los la-
boristas al mercado competitivo no ha-
bría sido posible sin el mercado interno
de los conservadores que les precedieron.
Cada iniciativa desarrolla un nuevo
aspecto, pero se basa en las iniciativas
políticas anteriores. La lección es clara:
las políticas individuales deben ser eva-
luadas no sólo en términos de su propio
impacto inmediato y directo, sino tam-
bién en cuanto a la dirección hacia la que
conducirán al sistema: en términos de las
posteriores políticas que van a posibili-
tar. No es con un cambio radical, pero sí
paso a paso, como se puede desmontar
un servicio público, universal y respon-
sable democráticamente.
Por lo tanto, ¿hacia dónde nos lleva el
Libro Blanco? Pese a evidentes pruebas
de precipitación en su redacción, lo que
sorprende es su compatibilidad con un
sentido de marcha seguido por los res-
ponsables políticos del Departamento de
Muchos médicos no tienen ningún interés en los conciertos
y muy pocos poseen las habilidades necesarias
para hacerlo bien
Salud durante la última década. No es desde el momento en que tienen que ges-
simplemente la creación de un mercado, tionar su cartera, reorientar servicios
sino la creación de un tipo particular de fuera de los hospitales y lograr ambas co-
mercado en el cual predomina el estilo de sas en limitadas circunstancias financie-
las organizaciones de gestión sanitaria ras. Además de esto, la historia demues-
americanas. Se ha sugerido que el mode- tra que muchos médicos no tienen nin-
lo es el «Kaiser Permanente», una orga- gún interés en los conciertos y muy po-
nización de gestión de cuidados de Cali- cos poseen las habilidades necesarias pa-
fornia con la que ministros, parlamenta- ra hacerlo bien. Es realmente decepcio-
rios, funcionarios públicos, planificado- nante que la British Medical Associa-
res de las políticas de salud y políticos tion, que negocia con el Gobierno en
han venido desarrollando una relación nombre de los médicos, esté ya en nego-
cada vez más estrecha, al menos desde el ciaciones con la Secretaría de Estado y
año 2000 [8]. con funcionarios del departamento, a pe-
Hay numerosos problemas técnicos sar de la ausencia de un mandato parla-
con los que el Gobierno se enfrentará pa- mentario y obviando la necesidad de que
ra aplicar sus propias propuestas. Las se desarrolle una fuerte alianza de profe-
propuestas son arriesgadas para la profe- sionales, pacientes y ciudadanos para re-
sión médica –en parte porque los médi- sistir a este último paso en el desmante-
cos se harían responsables de decisiones lamiento del NHS. ■
impopulares como recortar servicios– (Traducción: Ángel Galán).
Referencias
[1] Secretary of State for Health (2010) Equity and Excellence: Liberating the NHS. London: Department of Health.
(www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics).
[2] HM Government (2010) The Coalition: Our programme for government, Cabinet Office (www.cabinetoffice.gov.uk).
[3] Liberal Democrat Party (2010) Liberal Democrat Manifesto 2010.
[4] K Walshe (2010) Reorganisation of the NHS in England, British Medical Journal 26th July Vol 341.
[5] Nuffield Trust (2010) The Coalition government’s NHS reforms: An assessment of the White Paper. London: Nuf-
field Trust
[6] M Roland (2010) «What will the White Paper mean for GPs»?, British Medical Journal, 23rd July. Vol 341, c3985.
[7] N Timmins (2010) «NHS trusts to lose access to government loans», Financial Times, 9th July.
[8] Véase, por ejemplo, S Player and C Leys (2010) The Lansley White Paper on the NHS and what it means for
everyone, Red Pepper, de próxima publicación.

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15 • Salud 2000 •Nº 129. Noviembre 2010

 Salud 2000
Política sanitaria
Juan Irigoyen. Departamento de Sociología. Universidad de Granada
La metamorfosis de la evaluación
a evaluación es un método inte-
L grante del ciclo de la planifica-
ción. Su finalidad es el análisis
de los resultados obtenidos y de
los factores condicionantes. La aten-
ción sanitaria se ha producido según un
modelo rigurosamente profesional has-
ta los años ochenta. Las sociedades
científicas y profesionales formulan es-
tándares asistenciales, pero no existe re-
gistro ni control sobre la práctica indivi-
dual. La autonomía profesional alcanza
así su máximo grado. Las generaciones
de profesionales socializadas en el
período de expansión diagnóstica y te-
rapéutica de los años setenta, ochenta y
noventa interiorizan un modo de ejerci-
cio profesional regulado por el carisma
de los grupos profesionales innovado-
res que lideran las transformaciones de
las prácticas asistenciales.
En los años noventa se produce una
transformación social de gran alcance
en la sociedad global. Esta es la matriz
desde la que se impulsan procesos de re-
estructuración en todas las esferas so-
ciales. Tanto el Estado de bienestar co-
mo el proceso de producción de servi-
cios sanitarios es sustancialmente re-
modelado, revisando los supuestos so-
bre los que se ha asentado. Uno de los
elementos de esta reestructuración es la
aparición de la gestión, un modelo de di-
rección vinculado a la transformación
organizativa en curso. La nueva em-
presa postaylorista resultante de estas
transformaciones se conforma como
referencia para las organizaciones sani-
tarias del sistema sanitario público.
Este es el contexto en el que irrumpe
la evaluación. Ésta es un elemento cons-
tituyente del proyecto gerencial pos-
taylorista. Su implementación suscita
apoyos de los principales sectores de
profesionales que la entienden como
una herramienta técnica que ayuda a la
mejora de los procesos asistenciales y
los resultados, contribuyendo a la mejo-
ra de su calidad, eficiencia y transparen-
16 • Salud 2000 • Nº 129. Noviembre 2010
cia. La explosión de los contratos-pro-
grama, las carteras de servicios y los sis-
temas de incentivos es entendida como
una forma de modernización de las or-
ganizaciones sanitarias públicas.
Pero la evaluación es un fenómeno
que tiene otros significados. Junto a la
versión señalada, un conjunto de méto-
dos para identificar y valorar los resulta-
dos, la evaluación supone un elemento
esencial en el dispositivo de poder de la
nueva gerencia y para el proyecto en que
ésta se referencia. Se trata de un podero-
so instrumento en favor de una reprofe-
sionalización de los médicos para ade-
cuarlos a los requerimientos de una asis-
tencia sanitaria congruente con el mo-
delo productivo y global emergente pa-
ra los servicios, rigurosamente estratifi-
cados socialmente, y que para el sistema
público se puede sintetizar en la fórmu-
la «High tech / low cost». El objetivo de
este proyecto es remodelar el campo de
fuerzas en las organizaciones sanitarias
públicas para desarrollar un modelo
asistencial que asegure el control de los
costes. Esto sólo es posible con la cola-
boración de los profesionales socializa-
dos en la opulencia diagnóstico-tera-
péutica.
La evaluación es un emblema de la
complejidad. Significa reunir en un
concepto varias realidades mutuamen-
te incompatibles. Si se aceptan los tér-
minos enunciados hasta aquí, se puede
afirmar que nos encontramos ante una
verdadera metamorfosis de la evalua-
ción. Un método de mejora de los servi-
cios sanitarios se articula con un ele-
mento procedente de la nueva empresa,
decisivo en los procesos de conducción
de los profesionales a patrones organi-
zativos coherentes con el sistema pro-
ductivo emergente y el proyecto políti-
co-económico neoliberal que lo impul-
sa, y que significa un racionamiento de
los recursos diagnósticos y terapéuticos
disponibles hasta el presente en la sani-
dad pública.
La reconversión sanitaria
Desde los años ochenta se sucede un
conjunto de cambios de gran profundi-
dad en el entorno de los sistemas sanita-
rios. El más relevante es la emergencia
de un nuevo sistema productivo que na-
ce sobre nuevas bases tecnológicas, or-
ganizativas, económicas y políticas. El
avance de este sistema impulsa un con-
junto de procesos de reestructuración
de todas las esferas preexistentes para
acomodarse a los imperativos que im-
pone. Las reformas sanitarias que se ini-
cian con el «Informe Abril» son el resul-
tado de esta mutación.
Uno de los elementos primordiales
del cambio es la transformación del Es-
tado. No se trata tanto de que el Estado
disminuya su tamaño, sino de que asu-
ma una lógica productiva que le permita
establecer vínculos laterales con las
fuerzas de mercado facilitando su ex-
pansión (1). El sistema sanitario es pro-
gresivamente vaciado de sus significa-
ciones convencionales «introvertidas»
formuladas en términos de salud/enfer-
medad, para ser adaptado a la misión
central transversal: contribuir al creci-
miento económico. La salud se confor-
ma como un bien de consumo cuyo va-
lor se deriva de las dinámicas de los mer-
cados.
La reestructuración significa despla-
zar el sistema de supuestos y sentidos ca-
racterísticos de las profesiones sanita-
rias, focalizados en la salud/enferme-
dad, para introducir nuevas significa-
ciones procedentes de la vigorosa socie-
dad de consumo, que produce un con-
junto de interpretaciones, códigos, valo-
res y aspiraciones difícilmente encua-
drables en el corsé de la salud conven-
cional. El proceso de clientelización de
la asistencia sanitaria pública ilustra este
proceso. La demanda sanitaria es perci-
bida en términos de homologación con
los estándares prevalecientes en el siste-
ma de los servicios personales.

El argumento principal de todas las reformas
gerencialistas-neoliberales es la apelación a
las exigencias del entorno
Desde las coordenadas del proyecto
hegemónico, las profesiones sanitarias
que ostentan un alto nivel de autonomía
profesional son consideradas un obstá-
culo para el desarrollo de las nuevas
fuerzas productivas. Bajo estas premi-
sas, las profesiones son entendidas co-
mo formas «atrasadas» que se corres-
ponden a condiciones anteriores. Se tra-
ta de reconfigurar las organizaciones
sanitarias públicas de modo que los pro-
fesionales desempeñen un papel equi-
valente al de sus colegas que ejercen en
aseguradoras privadas, mucho más efi-
cientes y adaptadas a los patrones de
consumo de servicios. Toda una formi-
dable ingeniería política y organizativa
es puesta en marcha para impulsar el
proceso de reconversión.
Éste se desarrolla mediante la adop-
ción de un modelo de organización clo-
nado de la nueva empresa red. Los ele-
mentos principales son la introducción
de la gestión en la perspectiva de reducir
la autogestión profesional existente y el
cambio de las regulaciones de modo que
se propicie la coexistencia, competen-
cia e incluso el trasvase de servicios pú-
blicos a los sectores regulados por el
mercado.
La transición sanitaria
La reconversión de las organizaciones
sanitarias públicas se implementa des-
de las regulaciones del nuevo estado y
desde la gestión. La irrupción de los ges-
tores produce una reestructuración de
todo el campo, que registra las tensiones
derivadas de los procesos de distribu-
ción de poder. El campo sanitario, ca-
racterizado por la estabilidad de las rela-
ciones entre sus agentes internos, se
transforma en un campo de fuerzas con
un equilibrio inestable. El tejido organi-
zativo y los procesos organizacionales
adquieren un notable grado de fluidez,
complejidad y heterogeneidad.
Una de las dimensiones principales
de la confrontación en el campo sanita-
rio es la simbólica (2). El proyecto ge-
rencial postaylorista representado por
los nuevos gestores es portador de una
racionalidad extraña a la racionalidad
clínica de los profesionales. La pugna
entre ambas racionalidades se decanta a
favor de la gerencial, cuyos supuestos
esenciales son gradualmente asumidos
por los profesionales en complejos pro-
cesos de asimilación que se producen
junto a diversos estados de crisis cultu-
rales. El argumento principal de todas
las reformas gerencialistas-neolibera-
les es la apelación a las exigencias del
entorno. Éste se construye y presenta a
partir de una drástica selección. Los re-
querimientos tecnológicos, económi-
cos y organizativos posburocráticos
conforman el nuevo mundo al que es im-
prescindible ajustarse y que se agota en
los mercados. Así se conforma una vi-
sión parcial y mutilada de las complejas
Salud 2000
Política sanitaria
realidades del presente que cristalizan
en la ideología de la «sociedad del cono-
cimiento». En el exterior de la misma se
ubican los procesos de dualización so-
cial productores de las nuevas desigual-
dades que influyen en los complejos
problemas de salud del presente. Estas
realidades se encuentran invisibiliza-
das configurando una considerable área
ciega.
El poder creciente de los gerentes, fa-
vorecido por la progresiva imposición
de su visión y su saber, es limitado en un
campo caracterizado por la intensidad y
diversidad de interacciones: estrate-
gias, acciones, reacciones, contingen-
cias, intercambios y jugadas micropolí-
ticas. Las reformas gerencialistas con-
forman un espacio ajustado a la clásica
conceptualización de Bourdieu de los
campos (3). El problema para el proyec-
to gerencial estriba en las sólidas bases
de poder de los profesionales que con-
trolan la producción de los servicios a
partir de las consultas.
Las consultas son deslocalizadas
y su control transferido a
los sistemas de información
La hegemonía de la cultura gerencial
no es suficiente para reducir las posicio-
nes de los profesionales. De ahí que se
recurra a regulaciones que modifican
las reglas de producción de poder y del
modo de gobierno. Aquí comparece la
evaluación entendida más allá de su
sentido original. Ésta no sólo es una
productiva tecnología individualiza-
dora, sino que, además, configura un ti-
po de control transversal. De este modo
las consultas son deslocalizadas y su
control transferido a los sistemas de in-
formación. Entre todas las disposicio-
nes y reglamentos importados de la em-
presa postaylorista, la evaluación es la
piedra angular del sistema. Se trata de
una novedad en el control fundado en la
generalización del peritaje científico en
la conceptualización de Milner (4).
La evaluación es uno de los elementos
imprescindibles para desestabilizar el
orden organizacional profesional e ins-
tituir un orden nuevo. Sienta las bases
para gestionar los nuevos ingresos y las
carreras profesionales. Significa un ele-
mento a partir del cual puede progresar
la hegemonía gerencial, fundada sobre
17 • Salud 2000 •Nº 129. Noviembre 2010
 Salud 2000
Política sanitaria
el dominio progresivo en la esfera orga-
nizativa. Los dispositivos de medición
del desempeño se desarrollan dando lu-
gar a una red de agencias que constitu-
yen las bases del poder gerencial. De es-
te modo se configuran saberes y exper-
tos que se articulan con la gerencia favo-
reciendo el control de los profesionales.
Así, la gestión evoluciona sobre el
precepto de recompensas diferenciadas
según los méritos acreditados. Pero la
gestión del «capital humano» de forma
individualizada, mediante la utiliza-
ción intensiva de la evaluación, condu-
ce inevitablemente a la cuestión de la
colaboración. Ésta deviene en el núcleo
duro de la gestión. De este modo evo-
luciona hacia formas más autoritarias.
El ciclo de la gestión comienza median-
te el registro de los resultados, después
se certifican las competencias y se cie-
rra escrutando el compromiso. La ges-
tión del compromiso comparece como
la penúltima novedad de la institución-
gerencia. El talento es definido como si-
nergias entre estos tres elementos. Las
tecnologías de la evaluación extienden
su campo de acción en esta última ver-
sión de la gestión de los recursos huma-
nos (5). En el sistema sanitario público
y en el presente, el compromiso es un
término problemático en tanto que el
proyecto que lo impulsa tiene una con-
siderable área oculta.
Las gramáticas de la evaluación/
gestión
El modelo de gestión de las organiza-
ciones sanitarias se importa de la em-
presa-red. La gestión mejora gradual-
mente el control sobre los profesionales
apoyándose en un conjunto de agencias
especializadas que desempeñan un pa-
pel relevante en el proceso de su imple-
mentación. Las definiciones de la reali-
dad que se realizan desde su perspecti-
va, consiguen un grado creciente de le-
gitimidad. En este proceso de legitima-
ción desempeñan un papel fundamental
las empresas consultoras externas, que
desempeñan un papel de guía. En todas
las reformas del sector público compa-
recen aportando un variado repertorio
de saberes, métodos y técnicas aplica-
das en empresas y revestidas de solven-
cia técnica y eficacia en su aplicación
(6).
La nueva gestión es un sofisticado
18 • Salud 2000 • Nº 129. Noviembre 2010
dispositivo puesto en marcha en los co-
mienzos de una mutación de la produc-
ción, el conocimiento y el trabajo. En las
condiciones derivadas de la ruptura tec-
nológica de los años ochenta, la produc-
ción es principalmente inmaterial y el
trabajo, cognitivo. Todas estas profun-
das modificaciones tienen un impacto
en la dirección y gestión. La dirección
de una empresa que produce saber apli-
cable a productos y servicios es diferen-
te al modelo de la empresa industrial. Se
trata de una dirección de los trabajado-
res del conocimiento. Los nuevos pro-
cesos de producción y el sistema resul-
tante de los mismos son problematiza-
dos desde distintas perspectivas sinte-
tizadas por Ayestarán (7).
Se pueden identificar dos tipos de tra-
bajadores según su posición en la cade-
na del conocimiento: los «brainwor-
kers», cualificados y profesionales que
producen conocimiento, y los «chain-
workers», poco cualificados que reali-
zan tareas automáticas en relación con
el público (comerciales, teleoperado-
res, servicios de proximidad, cuida-
dos). Los modelos de gestión son dife-
rentes para ambos grupos. En el caso de
los «chainworkers» la gestión descansa
en los contratos: son cortos, se paga por
producto y se controlan las competen-
cias. En esta modalidad no existe regu-
lación laboral, los contratados son con-
vertidos en «socios» provisionales de
las empresas hasta la extinción del con-
trato. En el caso de los «brainworkers»,
la gestión es mucho más compleja que la
certificación de competencias / produc-
tos. Los buenos resultados exigen la co-
laboración. La gestión de la relación es
imprescindible para obtener el consen-
so de los gestionados. La gestión del
compromiso, apuntada con anteriori-
dad, ilustra la complejidad de la rela-
ción entre empresas y «brainworkers».
El proceso de producción de servicios
sanitarios presenta singularidades que
hacen difícil homologar a los médicos
con el modelo «brainworkers». El desa-
rrollo del proyecto neoliberal, fundado
en producir y gobernar las diferencias,
puede desembocar en una asistencia es-
tratificada por costes, en la que los pro-
fesionales del nivel inferior se asemejen
a los «chainworkers», en el sentido de
producir actos médicos automatizados
de baja calidad determinados principal-
mente por la eficiencia. Por encima se
pueden situar varias modalidades de
élites profesionales.
La gestión es la aplicación de una nue-
va racionalidad del poder que se expresa
en el concepto de «gubernamentali-
dad». La nueva gubernamentalidad
neoliberal que inspira las reformas sani-
tarias se funda sobre el principio de la
preponderancia del mercado. La com-
petencia y la afirmación de la desigual-
dad son sus argumentos centrales. Las
políticas públicas gerencialistas tienen
la misión de producir la competencia
entre individuos y unidades. El papel de
las direcciones es aumentar los niveles
de competencia interna. Su papel es di-
señar sistemas de información que faci-
liten una nueva gobernabilidad de las
personas cuyas conductas sean predeci-
bles, cuantificables y comparables. Así
se construye un sujeto gestionable que
responde a estímulos programados y
que es portador de competencias que se
renuevan.
La tarea de la gestión es producir las
condiciones de la competencia. Así, el
sujeto gestionado tiene la posibilidad de
desarrollar su capital humano y estable-
cer relaciones empresariales con otros
sujetos gestionados. De esta forma se
induce a ser examinado permanente-
mente para acreditar su actualización en
relación a los competidores. La gestión
significa un sistema de profesionaliza-
ción basado en un sistema de remunera-
ción de incentivos vinculados con la
productividad, la evaluación del rendi-
miento y el aprendizaje continuo. Su
propuesta privilegia el desempeño y
responsabilización individual, la auto-
nomía, la competencia entre colegas y el
modelo de emprendedor (8).
La evaluación es una pieza funda-
mental en el escenario de las organiza-
ciones gestionadas. Mediante la misma
se genera un espacio público en el que
cada sujeto o unidad se hace visible,
analizable y comparable respecto a los
estándares requeridos y a los resultados
obtenidos por otros. De esta forma se
producen subjetividades disciplinadas.
El proceso de construcción de la calidad
es esencial. El concepto de calidad con-
sensuado se hace operativo en los siste-
mas de indicadores mediante los que to-
dos van a ser codificados. La evaluación
se configura como un prólogo de un ci-
clo de disciplinamiento. Nadie puede
escapar a su mirada permanente.

La evaluación se configura como un prólogo de un ciclo
de disciplinamiento. Nadie puede escapar a
su mirada permanente
Entre las distintas perspectivas sobre
la gestión cabe destacar la de Grimberg
(9). La gestión deviene de una muta-
ción de las tecnologías de gobierno. Se
trata de algo más que un modo de diri-
gir.Es una episteme cuyo enunciado bá-
sico es producir consensos y acuerdos
para producir un sujeto autorresponsa-
ble que los ejecute. El objetivo principal
es la producción de autorresponsabili-
dad transformando a los ejecutores en
gestores. No implica sólo producir re-
sultados, sino involucrar, hacer ver, pro-
mover la interiorización, constituir un
sujeto que sea efecto de la organización
moldeado por la vigilancia permanente,
en la que los resultados sólo son el
comienzo de un nuevo ciclo. El énfasis
es corregir y no castigar. Desde estas
coordenadas se puede comprender el
lado oculto de la gestión y evaluación.
En palabras de Gimberg: «La evalua-
ción ya no es aquella mediante la cual un
tercero nos califica, clasifica y castiga; en
la lógica del monitoreo, la evaluación se
vuelve autoevaluación. Sin embargo, no
por eso deja de ser una práctica de califica-
ción, clasificación y castigo, como escri-
bió Foucault, sino que ahora a cada uno se
le debe anteponer el prefijo auto» (p. 84).
Desde la perspectiva de la sociología
clínica, Gaulejac hace énfasis en las
presiones que ejerce sobre las personas la
gestión managerial (10). Su imagen de
neutralidad, objetividad, capacidad
operativa y pragmatismo encubre un sis-
tema de poder fundado en las relaciones
de fuerza. La lógica de los resultados se
sobrepone a la de las personas. El diag-
nóstico de enfermedad de la gestión se
produce por la constatación de los efectos
demoledores de la gestión en términos de
malestares y problemas. La gestión de-
viene en una ideología contemporánea
que emerge del vacío creado por las crisis
de las antiguas ideologías estructurantes.
Sobre el pasado profesional sin
evaluación individual emerge el presen-
te gerencial que comparece con la pro-
mesa de obtener resultados acordes a la
excelencia y la calidad, y donde cada uno
puede encontrar su lugar señalado por la
evaluación. La gestión elabora los con-
tratos-programa, las carteras de servi-
cios, los sistemas de información y los
Salud 2000
Política sanitaria
res son susceptibles de ser desviados en el
interior del orden organizativo.
El estado permanente de movilización
determinado por la evaluación implica el
sistemas de incentivos. En el proceso de incremento de los malestares, la produc-
su configuración se consulta a los profe- ción de una rica variedad de estados de
sionales. Cuando se promulgan, se con- crisis personal, la creatividad desbocada
vierten en factores de presión a cada uno. en la simulación y la falsificación, la hipe-
Esta es la forma de operar de la evalua- radaptación anómica y distintos tipos de
ción/gestión que así debilita la cohesión fugas. El supuesto básico de toda la pro-
corporativa propia de las profesiones. puesta gerencialista es que la carrera pro-
fesional se distingue por su crecimiento
Los efectos de la evaluación continuo. Crecer siempre es el código im-
perante. Crecer en los tiempos determi-
La metamorfosis de la evaluación, tal y nados por la evaluación, los años o ejerci-
como se ha planteado hasta aquí, suscita cios, donde todo comienza de nuevo para
interrogantes respecto a sus impactos. La crecer otra vez. La lógica del crecimiento
eficacia asistencial del sistema no ha me- no puede trasladarse mecánicamente a la
jorado sustancialmente. Pero la intro- vida profesional, en tanto que los ciclos
ducción de los sistemas de información personales-profesionales poseen otros
desencadena distintos efectos perversos. atributos y temporalidades. Así muchos
La gestión y la evaluación, al producir a de los sujetos evaluados se conforman
un sujeto profesional visible, compara- como víctimas de las utopías gerenciales.
ble y gestionable, generan un estado de La evaluación, quinceañera ya, se en-
presión de gran magnitud. La consecuen- cuentra desbocada y se puede identificar
cia es la creación de un estado de tensión a la primera generación de dañados.
que produce malestares difusos. Se pue- El principal problema de la gestión y la
de afirmar que existe una distancia consi- evaluación es que introducen un estado
derable entre los indicadores de evalua- de movilización y un horizonte temporal
ción y las valoraciones realizadas por los inmediato, que impiden pensar en otras
colegas sobre el trabajo de sujetos y uni- alternativas. En estas condiciones es difí-
dades. No pocos profesionales se focali- cil discernir acerca de si otra gestión y otra
zan en los indicadores subordinando evaluación son posibles. El pensamiento
cuestiones clínicas relevantes. Medir en único es el principal problema del presen-
unidades homogéneas las prácticas clíni- te. Cualquier problematización o cues-
cas presenta problemas de gran enverga- tionamiento es entendido como nostalgia
dura. Así se construyen en ocasiones pe- del pasado o pesimismo. La evaluación
queñas injusticias perceptibles desde el se resiste a ser evaluada, quizás para hacer
interior de la organización. Los indicado- opaca su propia metamorfosis. ■
Existe una distancia considerable entre los indicadores de
evaluación y las valoraciones realizadas por los colegas
sobre el trabajo de sujetos y unidades
Referencias bibliográficas
(1) Jessop, B. (2002) State Power: A Strategie-Relational Aproach. Cambridge: Polity.
(2) Etkin,J. y Schvarstein (1989) Identidad de las organizaciones. Invarianza y cambio. Buenos Aires: Paidós.
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tina de Sociología. Año 4 nº 6.
(10) Gaulejac, V. de (2005) La societé malade de la gestion: Idéologie gestionnaire, pouvoir managerial et harcè-
lement social. París: Éditions du Seuil.
19 • Salud 2000 •Nº 129. Noviembre 2010
 Salud 2000
Sistemas de información
Enrique Gavilán Moral, Laura Jiménez de Gracia. Médicos de Familia. Editores del blog saludyotrascosasdeco-
mer.blogspot.com
Innovaciones tecnológicas interactivas de comunicación
e información aplicadas a la salud:
una aproximación crítica
Introducción
Las Innovaciones Tecnológicas Interac-
tivas de Comunicación e Información
Aplicadas a la Salud (ITICI-AS) pueden
definirse como todas aquellas herra-
mientas que, a través de Internet, facili-
tan canales de comunicación e informa-
ción relacionada con la salud a través de
la interacción entre los distintos actores
implicados. Incluyen toda una constela-
ción de instrumentos englobados en lo
que se ha dado en llamar la «web 2.0 y
3.0» (en contraposición a la web 1.0,
meramente expositiva y unidireccio-
nal), como son las comunidades virtua-
les, redes colaborativas, web semántica,
marcadores sociales interactivos, blogs,
microblogs y plataformas que los englo-
ban, wikis, mundos virtuales, reposito-
rios de documentos, elementos multi-
media, etc. (1, 2). El lenguaje de comu-
nicación suele ser escrito, pero también
audiovisual, utilizando como soporte
las tecnologías digitales multimedia.
Las aplicaciones de las ITICI en el
ámbito de la salud son varias. Principal-
mente constituyen un canal de comu-
nicación (profesional-profesional,
profesional-paciente, profesional-po-
blación, pacientes-pacientes, empre-
sas-pacientes, etc.), pero también de
información-divulgación (noticias
sobre salud, investigación científica,
actualización profesional), formación-
educación (actividades de formación
sanitaria, consejos de salud dirigidos a
la población) y de gestión (registros de
datos clínicos, gestión de recursos).
Dichas innovaciones están adquirien-
do en los últimos años un auge extraordi-
nario. No sólo por el considerable au-
20 • Salud 2000 • Nº 129. Noviembre 2010
mento de usuarios y seguidores, sino
también por la diversidad de herramien-
tas disponibles. Paralelamente, el fenó-
meno está siendo objeto de estudio por
diversos grupos de investigación y existe
un creciente número de publicaciones
sobre el tema. Algunos expertos han
abordado la conceptualización de la «e-
Medicina» o la «e-Salud», y le han atri-
buido numerables propiedades; muchas
de ellas están siendo evaluadas empíri-
camente, de manera que en poco tiempo
se ha acumulado una información cientí-
fica suficiente como para conocer el es-
tado del arte del uso y aplicaciones de las
ITICI-AS. El objeto de este artículo es
aproximarnos a la realidad de estas inno-
vaciones tecnológicas desde un punto de
vista crítico.
Las propiedades y atributos
teóricos de las ITICI-AS
En el ya clásico artículo de Eysenbach
sobre la «Medicina 2.0» se apuntalaron
tanto la definición del fenómeno como
sus características (3), posteriormente
matizadas y ampliadas en otros artículos
(4) (tabla 1).
Tabla 1. Características y propiedades
teóricas de las ITICI-AS
Red social
Colaboración
Participación
Apomediación
Apertura
Propiedades terapéuticas
Empoderamiento
Generación de conocimiento colectivo
Red social. La base principal de este
tipo de aplicaciones es que permiten la
creación y construcción colectiva de una
red en la que una compleja malla de con-
tactos facilita la comunicación, el inter-
cambio de información y la relación en-
tre personas. Las redes sociales pueden
constituir un eficiente mecanismo de di-
fusión de información, ya que la disemi-
nación se realiza exponencialmente, ase-
mejándose a la replicación de los virus, y
no precisan de excesivo esfuerzo ni de
una inversión económica desorbitada.
Participación. Otra de las caracterís-
ticas esenciales es que cualquier perso-
na, en teoría, puede participar en estas
tecnologías: se parte de la idea de que
todo el mundo tiene algo que decir y que
todos tenemos el derecho de hacerlo
públicamente en un ágora (en este caso
virtual). Este principio, que remeda al
concepto de «esfera pública» introduci-
do por Habermas (5), es el que sirve de
base para argumentar que las nuevas
tecnologías han dotado de mayor trans-
parencia a los aparatos burocráticos y
han acercado a los ciudadanos a las insti-
tuciones, contribuyendo a una mayor
democratización de la sociedad (6).
Colaboración y apomediación. La
posibilidad de entrar en contacto con
personas de muchas partes del mundo
permite a priori una vía de cooperación
entre profesionales y entre éstos y los pa-
cientes. Se contribuiría así a la genera-
ción de conocimiento y la traslación de
los resultados de investigación a la prác-
tica clínica cotidiana. Pero, por otro lado,
el fácil y rápido acceso a la información
sobre salud que proporciona Internet, la
aparición de nuevos actores en el mundo
de la comunicación en salud y el contro-

vertido papel de algunos investigadores,
organizaciones profesionales, revistas y
publicaciones científicas e instituciones
sanitarias, han revolucionado la relación
entre el profesional sanitario y el pacien-
te (7). Así, se tiende a dejar de considerar
al profesional como el intermediario en-
tre el paciente y la información, sustitu-
yéndolo por la propia Red (disinterme-
diación). La tercera vía colaborativa que
sobre el papel abren las ITICI-AS sería la
apomediación. En ella, unos agentes ex-
ternos a la relación clínica (ya sean terce-
ras personas o las propias redes sociales)
son los que proveen de información fil-
trada y cercana al paciente. En un am-
biente de apomediación, la comunica-
ción ya no es unidireccional y centrada
en la figura del personal sanitario, los
consumidores de información (pacien-
tes) adquieren un papel más activo y los
apomediadores guían al paciente para
que obtenga información personalizada
de forma más accesible (tabla 2) (8).
Apertura. Las ITICI-AS han contri-
buido a abrir el panorama de la ciencia y
la salud, hasta ahora únicamente en ma-
nos de profesionales expertos. La digita-
lización de fondos bibliográficos y revis-
tas científicas, el empuje de iniciativas a
favor de una mayor y libre disponibili-
dad de publicaciones (como la Budapest
Open Access Initiative), la aparición de
nuevas licencias de uso compartido (na-
cidas para ofrecer alternativas al copy-
right y a la cultura de la primacía del de-
recho del autor) y la creciente tendencia
a normalizar y amparar legislativamente
el derecho al acceso a la información fa-
vorecen la disponibilidad y la disemina-
ción del conocimiento referente a la sa-
lud a través de la red.
Propiedades terapéuticas. A las co-
munidades sociales de pacientes se les
han otorgado propiedades terapéuticas.
Estas redes pueden aportar, teóricamen-
te, el mismo tipo de ventajas que los tra-
dicionales grupos presenciales (normali-
zación social, puesta en común de expe-
riencias válidas, soporte emocional),
añadiendo algunos otros como la activi-
dad asincrónica (que aumenta la accesi-
bilidad al permitir conectarse al grupo
cuando las condiciones personales de vi-
da lo permiten), la multiculturalidad y di-
versidad de miembros, la portabilidad
(mantener la pertenencia al grupo aun-
que haya traslado de domicilio), la ex-
presión escrita y reflexiva (frente a la in-
mediatez de la respuesta oral), y la posi-
bilidad de escudarse en el anonimato o en
el seudonimato como forma de poder ex-
presarse con mayor libertad (9).
Empoderamiento. Si la información
es poder y las ITICI-AS han liberalizado
y democratizado el acceso a la informa-
ción, es de suponer que el nuevo mapa de
distribución de información sobre salud
esté contribuyendo a empoderar no sólo
al paciente, sino también al trabajador
sanitario de a pie. De hecho, se quiere ha-
cer ver que dichas tecnologías podrían
vehiculizar los postulados de una revigo-
rizada declaración de Alma-Ata (10), so-
bre todo en lo referente a la educación y
promoción de la salud. El papel activo de
profesionales y pacientes y sus asocia-
ciones, formales o no, compartiendo in-
formación y experiencias, así como el
papel facilitador de los agentes apome-
diarios en el acceso a información filtra-
da y proveyendo de ayuda para la toma
de decisiones, se contempla como el
complemento ideal, cuando no el sustitu-
to natural, de la propia asistencia sanita-
ria. Incluso existe ya una propuesta de
decálogo de los derechos del llamado «e-
paciente» (11), donde la potenciación de
los autocuidados en salud tienen un peso
primordial.
Conocimiento colectivo. Por último,
las ITICI-AS y la posibilidad que habili-
tan de establecer múltiples vías de comu-
nicación favorecen, a priori, la genera-
ción de «conocimiento colectivo», en-
tendido como la capacidad de un grupo
de individuos para resolver problemas
colectivos (12). El saber se dinamiza, al
nutrirse constantemente gracias al aporte
de todos los que están conectados y po-
nen su conocimiento a disposición de los
demás.
Mitos, realidades, oportunidades y
paradojas de las ITICI-AS:
una visión crítica
Antes de analizar el impacto real de las
ITICI-AS nos debemos preguntar si la
disponibilidad de los recursos tecnológi-
cos llega por igual a todos lados. De to-
dos es conocido el fenómeno de la «bre-
cha digital», por el cual los países econó-
micamente menos desarrollados y las
personas que viven en zonas rurales o
que poseen un menor nivel económico-
cultural tienen menos disponibilidad de
Internet en sus hogares y de menor ancho
Salud 2000
Sistemas de información
de banda. Además, la brecha tiende a en-
sancharse ahora que avanza la «era 2.0»
(13), lo cual está contribuyendo a acre-
centar el conocido como Knowledge
Gap (distancia social del conocimiento)
y otros tipos de barreras ya existentes an-
tes de la era digital (14). Estos hechos van
en contra de la idea de Internet como ele-
mento reequilibrador de las desigualda-
des humanas y hablan más a favor de que
Mientras persistan problemas
de accesibilidad de una
buena parte de la población,
no podemos hablar de redes
globales y de participación
abierta y democrática
se trata simplemente de un gran negocio
que busca sólo la rentabilidad llegando
más y mejor a los que están más dispues-
tos a pagar por esos productos. Por tanto,
mientras persistan estos problemas de
accesibilidad de una buena parte de la
población, no podríamos hablar de redes
globales y de participación abierta y de-
mocrática tal como están planteadas a ni-
vel teórico.
En el ámbito de la sanidad, la brecha
digital adquiere nuevas dimensiones.
Las personas que consumen más infor-
mación en salud a través de Internet son,
paradójicamente, más jóvenes y más sa-
nas (15,16). Buscan sobre todo informa-
ción sobre hábitos saludables para man-
tener su buena salud (la más consultada y
de mayor volumen), o para complemen-
tar la información que proveen los profe-
sionales sanitarios, y se mueven en las re-
des sociales con naturalidad. Por el con-
trario, las personas mayores, de mayor
comorbilidad y por tanto mayores nece-
sidades en salud, son las que menos posi-
bilidades y más barreras presentan para
acceder a la información en salud a tra-
vés de Internet, ya sea por limitaciones
físicas (dolores posturales, problemas
visuales, de memoria), familiares o so-
cioculturales. Su ritmo de incorporación
a las ITICI-AS es muy lento, lo que no
evita que en los lugares donde la apuesta
por reducir las brechas y barreras se estén
dando pasos para que estas personas se
puedan beneficiar de las mismas.
A medio camino entre ambos extre-
mos de la vida están las personas de me-
21 • Salud 2000 •Nº 129. Noviembre 2010
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Sistemas de información
diana edad, activas e independientes,
que comienzan a presentar problemas de
salud o han experimentado (ellos mis-
mos o familiares cercanos) enfermeda-
des graves. Son, quizá, el grupo más
emergente y que mayor actividad pre-
senta, no sólo demandando información
sino participando en las comunidades
virtuales de apoyo a pacientes como apo-
mediarios (17,18). Suelen agruparse en
asociaciones más o menos formales, y
han adquirido protagonismo social y ca-
pacidad de influencia sobre la toma de
decisiones políticas, demandando ma-
yor atención sobre sí mismos y una vi-
sión más integradora y participativa en la
asistencia sanitaria (18). Asimismo, es-
tos grupos están convirtiéndose en parti-
culares objetos de deseo de empresas
tecnológicas e industria farmacéutica,
constituyendo un potencial foco de acti-
vidad comercial donde plataformas vir-
tuales compiten con productos de tele-
monitorización y encuentros de e-pa-
cientes. Muchos profesionales sanitarios
y asociaciones profesionales han visua-
lizado el panorama con rapidez y se sien-
ten ávidos a participar en las ITICI-AS,
aun a costa de cambiar el rol de mayor
control y poder que tradicionalmente po-
seían por un papel de apomediario. Si te-
nemos en cuenta que tanto la infraestruc-
tura como la demanda de información y
de comunicación es mayor en personas
con menores necesidades en salud, cen-
trar el foco de actividad de los profesio-
nales en estos menesteres contribuiría a
agrandar las desigualdades en salud, lo
cual afianzaría la temida ley de los cuida-
dos inversos enunciada por Julian Tudor
Hart en 1971(19,20).
El exceso de información
(infoxicación),
no siempre confiable,
hace que muchos
profesionales sanitarios
consideren que Internet
puede poner en peligro
la relación clínica
La información relacionada con la sa-
lud no es sólo un problema de disponibi-
lidad, sino también de calidad. Un alto
porcentaje de páginas webs sobre aspec-
tos sanitarios contiene información ina-
22 • Salud 2000 • Nº 129. Noviembre 2010
decuada (21), lo que sumado a lo que ge-
neran foros, blogs, redes y otras fuentes,
provoca que a veces sea más difícil en-
contrar buena información sobre un te-
ma de salud en Internet que una aguja en
un pajar. Bajo la máxima cualquier opi-
nión es válida, la era 2.0 nos ha devuelto
la supremacía de la opinión sobre el ar-
gumento (que parecía haberse superado
con la corriente de la Medicina Basada
en la Evidencia), lo cual ha contribuido
a que se enriquezca el debate y se ahonde
en lo narrativo y vivencial, pero al mis-
mo tiempo promueve la generación de
una ingente cantidad de conocimiento
de corto alcance servido a modo de titu-
lar de prensa o eslogan de campaña pu-
blicitaria y consumido de una forma
acrítica y sin apenas reflexión (22). Este
exceso de información (infoxicación lo
han llamado algunos) no siempre con-
fiable hace que muchos profesionales
sanitarios consideren que Internet puede
poner en peligro la relación clínica (7).
El modelo de apomediación aporta
ciertos aspectos positivos, como el valor
de lo informal y de la experiencia perso-
nal, que lo hacen más cercano quizá a la
realidad actual de una relación clínica
cambiante donde hay más actores impli-
cados que sólo el profesional sanitario y
el paciente. Pero al mismo tiempo consi-
dera la información como una mera
transacción económica, despojándola de
su carácter relacional y humano, y limi-
tando la trascendencia, dentro del con-
texto clínico, del proceso de información
al paciente. Se cambia al experto por el
líder de opinión, lo cual no hace sino
trasladar poder de unos a otros sin ir al
fondo de la cuestión y obviando lo esen-
cial, que no es el mensajero o la vía de la
información, sino la base de ésta: que el
conocimiento esté fundamentado en
pruebas veraces y analizado críticamen-
te desde la transparencia y la rigurosi-
dad, y que se presente de una manera
adaptada a las necesidades, expectativas
y particularidades del paciente. Así
pues, el modelo de apomediación pro-
mueve un cambio de una dependencia-
de-«personas» a una dependencia-de-
«personas + máquinas», olvidando que
la tecnología puede amplificar proble-
mas existentes o crear nuevos (23), y
relegando a aquellos que no pueden
beneficiarse de la tecnología a una aten-
ción sanitaria por la que no se apuesta en
su mejora. Además, debemos necesaria-
mente asumir que las necesidades y prio-
ridades de información en salud son muy
variables entre personas, que no todo el
mundo quiere tener toda la información
disponible, que no todos quieren tener
una actitud activa en su proceso patoló-
gico y que no todos los pacientes quieren
participar en la toma de decisiones. Las
herramientas tecnológicas deben ser fle-
xibles y facilitarnos ser adaptables a las
necesidades, preferencias y expectativas
de cada persona, y no imponer un mode-
lo de atención sanitaria o la adopción
acrítica de la propuesta innovadora.
Por otro lado, aunque existe mayor ac-
cesibilidad y mayor cantidad de infor-
mación disponible, el mito de que la in-
formación fluye libremente por la red se
topa con los criterios que los grandes
buscadores de Internet establecen a la
hora de posicionar la información que a
través de ellos se puede obtener. Así, a
mayor cantidad de enlaces, antigüedad,
oportunismo y conveniencia de la infor-
mación, mayor es la probabilidad de que
el producto sea consumido (22). Ade-
más, se asimila accesibilidad e inmedia-
tez con una nueva ideología donde existe
de facto una democracia participativa,
abierta y transparente, olvidando que no
todos participan de este «carnaval», que
existen conflictos de interés que rara-
mente se declaran y cayendo por fin en el
juego de una oligarquía participativa ba-
sado en la impregnación tecnológica y
una falsa sensación de apertura (24, 25).
Acceder a información de contenido
sanitario no siempre es sinónimo de más
salud. Para el caso de la depresión, por
ejemplo, la disponibilidad de informa-
ción conlleva mayor rumiación, sensa-
ción permanente de peligro y excesiva
autoobservación, lo cual empeora los
síntomas depresivos (26). Sin embargo,
la interacción, el poder compartir infor-
mación y vivencias con otras personas a
través de las ITICI-AS y la telemonitori-
zación pueden tener en determinadas
circunstancias aplicaciones terapéuti-
cas que deben ser exploradas (27). Así,
algunos estudios incluso apuntan que
puede mejorar la calidad de vida o los
síntomas asociados con el proceso pato-
lógico (9, 28, 29), aunque no se han eva-
luado generalmente nada más que los
potenciales beneficios que pueden aca-
rrear este tipo de intervenciones y no sus
posibles riesgos, inconvenientes y cos-
tes. Esto, unido a la existencia de claros
 Salud 2000
Sistemas de información

Tabla 2. Diferencias entre el modelo «tradicional» de comunicación clínica y ambiente propiciado por los modos de inter y apomediación*.

Dimensión Modelo tradicional de intermediación Modelo de disintermediación/apomediación

Cuestiones generales
Ambiente Dirigido Autónomo
Poder Centralizado, recae en los intermediarios Descentralizado, empoderamiento en la búsqueda
(expertos, autoridades, profesionales) de información
Dependencia La búsqueda de información depende de los intermediarios La búsqueda de información ya no depende de
(médicos, padres); los intermediarios son necesarios intermediarios. Éstos se convierten en apomediarios
(compañeros, tecnología) que sirven de guía;
los apomediarios son opcionales
Naturaleza del consumo de información Consumidores que tienden a ser receptores pasivos de Consumidores se convierten en «prosumidores»
la información (p. ej., coproduciendo información)
Naturaleza de la interacción Interacción uno a uno (intermediario- buscador de Interacciones complejas entre individuos y grupos
información) en un ambiente de múltiples conexiones en red
Filtro de información Filtros y mecanismos de garantía de calidad Filtros y mecanismos de garantía de calidad
«de arriba abajo» «de abajo arriba»
Aprendizaje Formal, a través del consumo de información Más informal; se aprende a partir de la participación,
la aplicación y la producción de información
Elaboración cognitiva Al recibir pasivamente la información, el consumidor Mayor elaboración y mayor carga cognitiva,
requiere menos elaboración cognitiva aunque las herramientas tecnológicas inteligentes
prestan apoyo
Usuario Más apropiado y/o deseable para preadolescentes, Más apropiado para adolescentes mayores y adultos,
inexpertos o consumidores de información menos consumidores de información más cultos o experi-
alfabetizados, o pacientes con enfermedades agudas mentados o pacientes con enfermedades crónicas

Aspectos relacionados con la credibilidad

Nivel de experticia
Sesgos
Fuente de la credibilidad
Credibilidad del mensaje
Ejes de la credibilidad
Evaluación de la credibilidad
Basada en esquemas tradicionales (p. ej., antigüedad,
categoría profesional…)
Antepone los hechos a las opiniones
Basada en la credibilidad de la autoridad. La fuente de
la credibilidad es más importante que el propio mensaje
Basados en el lenguaje de los profesionales de la salud:
preciso, exhaustivo, lleno de jergas y citas
Estáticos (expertos)
Binaria
Basada en experiencias en primera persona o
de personas cercanas
Otorga mayor credibilidad a las opiniones que a los
hechos
Basada en la credibilidad de los apomediarios.
La credibilidad del mensaje y de los apomediarios es
más importante que la fuente de la credibilidad
Basado en un lenguaje más entendible, que parte de
las experiencias y conocimientos personales
Dinámicos (líderes de opinión)
Espectral

* Modificado de 3,4

sesgos de selección y de participación tradicciones del sistema. Así, las ITICI

en este tipo de estudios, debilita la evi-
dencia de sus beneficios. También es
cierto que la mera disponibilidad del
medio tecnológico se relaciona con una
sobreutilización innecesaria de éste, que
no lleva pareja una disminución en otros
servicios ni un aumento en la calidad de
la atención, incrementando al mismo
tiempo los costes del servicio y quebran-
tando la sostenibilidad del sistema (30).
Para los profesionales sanitarios, la
utilización de las ITICI-AS puede ser
útil para la comunicación y generación
de conocimiento colectivo. Conoci-
miento que debe ayudar a generar masa
crítica y a construir alternativas que
traten de resolver los conflictos y con-
conceden un espacio y una oportuni-
dad para el activismo y la resistencia
ante problemas sanitarios emergentes
de ámbito global, como la polémica
pandemia de gripe A y la respuesta de
los profesionales sanitarios a través de
la campaña a través de la red conocida
como «Gripe y calma», que surgió co-
mo producto del boom de la comuni-
dad informal de blogs llevados por pro-
fesionales sanitarios españoles. Sin
embargo, como toda corriente de alto
ritmo de crecimiento, corre el peligro
de crecer en superficie y dejar hueco su
interior, formando así una burbuja
pronta a explotar sin haber contribuido
apenas a modificar el paisaje. Existen
Cuidado con relegar a aquellos
que no pueden beneficiarse
de la tecnología a una
atención sanitaria por la que
no se apuesta en su mejora
muchos blogs sanitarios en nuestro
país, sí, pero a menudo están dispersos
e inconexos (por lo que salvo contadas
experiencias no se puede hablar de una
red o corriente o siquiera comunidad
propiamente dicha), muchos son flor
de pocos días, se basan mayormente en
intercambiar opiniones sin contribuir
apenas a generar contenidos de valor,

23 • Salud 2000 •Nº 129. Noviembre 2010

 Salud 2000
Sistemas de información

tanto en las formas como en los conte-
nidos. Por tanto, aunque la blogosfera,
Para los profesionales si ésta existe, ha tenido un nacimiento
sanitarios, la utilización de esperanzador, sólo el tiempo dirá si es
las ITICI-AS puede ser útil una moda pasajera o realmente contri-
para la comunicación buirá a remover el panorama sanitario
para que éste recupere sus principales
y generación de valores y objetivos.
conocimiento colectivo
Conclusiones
falta una rigurosa evaluación de su im- La propuesta tecnológica de canalizar
pacto sobre el conocimiento científico la información y comunicación en salud
y la utilidad para el sistema sanitario y a través de Internet está adquiriendo di-
hay una falta de autocrítica alarmante mensiones considerables y está dis-
puesta a modificar el terreno de la asis-
tencia sanitaria y la propia relación clí-
nica. Aunque su potencial utilidad co-
mo elemento facilitador de ciertos pro-
cesos sanitarios es indudable, existen
pruebas de que su uso puede aumentar
las desigualdades en salud, desaten-
diendo las poblaciones con menor nivel
cultural y adquisitivo o cuya atención
pueda ser más compleja o menos renta-
ble económicamente. Por tanto, urge re-
definir los fines de estos medios hacia
una atención sanitaria integradora,
equitativa, eficiente, humana y verda-
deramente participativa. ■

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24 • Salud 2000 • Nº 129. Noviembre 2010

 Salud 2000
Noticias

Noticias Comunicado de la Federación Española de

Asociaciones de Estudiantes de Medicina para
la cooperación internacional

N
osotros, los miembros de la Federación Espa- – La formación médica continuada no se debe sustentar en
ñola de Asociaciones de Estudiantes de Me- la industria farmacéutica sino bajo el amparo y patrocinio
dicina para la cooperación internacional, co- de iniciativas públicas, accesibles, sostenibles y de cali-
mo futuros profesionales de la salud comprometi- dad. Consideramos necesario utilizar las subvenciones
dos en la mejora de la atención sanitaria, queremos públicas, así como potenciar su uso y exigir que sean su-
hacer constar que: ficientes y accesibles.
Primero: Gran parte de las actividades sanitarias tanto a ni- Cuarto: Como estudiantes, no estamos preparados para so-
vel universitario como a nivel profesional cuentan con el pa- meternos a la publicidad, puesto que no se nos ha formado
trocinio de la industria farmacéutica. Algunos ejemplos: se- al respecto y materias como el «marketing farmacéutico»,
gún el informe anual publicado por la ACCME1, más de la mi- «uso racional del medicamento» y «prescripción responsa-
tad de la Formación Médica Continuada en EEUU está finan- ble» no han sido incluidas en todos los planes de estudios
ciada a través de esta vía. En España, también gran parte de médicos.
las actividades docentes y formativas promovidas por la Or-
El patrocinio da la razón a las casas patrocinadoras que
ganización Médica Colegial (OMC), como la preparación del
consiguen su cometido: publicitarse. Plantear y construir al-
examen MIR, está financiada por la industria, así como el
ternativas reales es para nosotros la única forma de trabajar
funcionamiento de la propia Fundación para la Formación
por una formación, investigación y ejercicio de la profesión
de la OMC. Igualmente, cursos y congresos universitarios y
independientes. Este es el modo en que podemos mostrar
cátedras de Universidades españolas están promovidas y
una oposición coherente desde nuestro grupo. ●
patrocinadas por la industria farmacéutica.
Segundo: A pesar de la importancia y magnitud del patroci-
nio, no existen suficientes estudios sobre las relaciones en-
tre el sector sanitario y la industria farmacéutica. Considera-
mos pertinente investigar, cuantificar y publicar el alcance
de estos vínculos y sus consecuencias.
Tercero: Nos manifestamos en contra del patrocinio de las
compañías farmacéuticas ateniéndonos a los siguientes ar-
gumentos:
– Como futuros profesionales de la salud, recibir patrocinio
desde las compañías cuyos productos deberemos pres-
cribir puede conducirnos a un conflicto de intereses, en
tanto que puede incitarnos a prescribir anteponiendo in-
tereses de orden económico a criterios de eficacia-segu-
ridad-coste.
– El régimen de patentes excesivas por parte de las farma-
céuticas, la Organización Mundial del Comercio (OMC),
los acuerdos de comercio (ADPIC) y la falta de investiga-
ción en las enfermedades «olvidadas» son uno de los obs-
táculos principales para el acceso a medicamentos esen-
ciales. Con el fin de defender el acceso universal y equita-
tivo a los medicamentos esenciales, instamos a renunciar
a cualquier patrocinio de las compañías farmacéuticas
cuando esté probado que éstas contribuyen a generar de-
sigualdades en el acceso a los medicamentos esenciales.
– El patrocinio –considerado como una estrategia de mar-
keting– favorece el encarecimiento de sus productos y en
consecuencia incrementa el gasto farmacéutico del Siste-
ma Nacional de Salud y limita el acceso a los medicamen-
tos de los sectores de la población menos favorecidos so-
cial y económicamente.

25 • Salud 2000 •Nº 129. Noviembre 2010

 Salud 2000
Noticias

Canarias:
La iniciativa para la defensa de la
sanidad isleña llega al Parlamento
El Foro Social Canario por la Salud y la Sanidad Pública, que
aglutina 24 colectivos distintos, ha logrado recoger más de las
15.000 firmas necesarias para que la Cámara regional dé ini-
cio a la discusión de la ley que modifique la actual ley sanita-
ria. Según explicó el portavoz del foro, Borges.
EL CONTROL DE LAS IT
La FADSP, ante los convenios realizados entre las Comuni-
dades Autónomas de Madrid, Murcia y Cataluña con el Ins-
tituto Nacional de la Seguridad Social (BOE 4/10/2010)
sobre la gestión de la prestación de la incapacidad labo-
ral, y ante la existencia en todos ellos de una cláusula que
compromete a las comunidades autónomas a: «realizar
las actividades encaminadas a capacitar a los inspectores
médicos del INSS para el acceso informatizado a las his-
torias clínicas desde su puesto de trabajo», tiene que se-

L
a salud de los canarios, defender la sanidad pública y la
atención sociosanitaria fueron las tres razones que esgrimió ñalar que se trata de una medida desproporcionada que
Borges a la hora de impulsar esta modificación legislativa. supone la posibilidad de que médicos ajenos al Sistema
Nacional de Salud tengan acceso de manera global e in-
Asimismo, destacó algunos de los aspectos más llamativos re-
discriminada a la historia clínica de los ciudadanos de es-
cogidos en el texto, entre los que destaca la potenciación de las
tas CCAA para el control de una prestación económica.
infraestructuras y los programas de medicina preventiva gestiona-
da por una única entidad administrativa: la Agencia Canaria de
Salud Pública. Además, se propone el impulso de los centros hos-

pitalarios comarcales de Tenerife y Gran Canaria, fomentar la par-
ticipación ciudadana y crear una comisión de control de los con-
ciertos con el sector privado.
La iniciativa legislativa popular concreta sus propuestas en dis-
tintos campos. El primero de ellos en medicina preventiva, donde
se propone que los programas y servicios de salud pública debe-
rán ser gestionados por una única estructura administrativa, la
Agencia Canaria de Salud Pública.
En cuanto a los cuidados paliativos, se apuesta por que el Ser-
vicio Canario de la Salud integre en su planificación, promueva y
potencie los programas y servicios de salud mental, cuidados
paliativos y geriatría. En el apartado referente al sector privado, el
foro recoge en el documento que se constituya la Comisión de
Control de los Conciertos con el sector privado, dependiente del
Consejo Canario de la Salud. Mientras esto se lleva a la práctica
se debe delimitar el papel del sector privado, evitando la descapi-
talización del sector público. ●(N. Torres. Santa Cruz de Tenerife)
E
ntendemos que se trata de una vulneración de la Ley
Orgánica de Protección de Datos y que, por lo tanto,
no se corresponde con la legalidad vigente y por ello
solicitamos el cambio del citado acuerdo en este aspecto
concreto.
Entendemos que de no ser así debería de intervenir la
Agencia Española de Protección de Datos para garantizar
qué datos de especial protección y confidencialidad, como
son los contenidos en las historias clínicas, no pueden ser
utilizados sin la autorización expresa de quienes los facilita-
ron. Es un tema este que amenaza con romper con la nece-
saria confianza que debe de existir en toda relación entre los
profesionales de la salud y los ciudadanos.
Por otro lado pensamos que se trata de un paso más en la
penalización de la IT, precisamente en un momento en que
está demostrado que muchos trabajadores no utilizan la
misma, a pesar de necesitarla, por miedo a poner en peligro
su empleo. ●

Retirar los incentivos por disminuir las IT

La ADSPM se ha dirigido al Defensor del
Pueblo solicitándole que desaparezca el
incentivo económico para los médicos ge-
nerales por la reducción de las IT.
El presidente de la ADSPM , Marciano Sán-
chez Bayle, presentó el pasado 20 de oc-
tubre un escrito al Defensor del Pueblo so-
licitándole que desaparezca el incentivo
económico para los médicos generales
por la reducción de las IT, basándose en:
1) Este sistema de incentivos cuestiona la
profesionalidad de los médicos de AP,
pues pone en duda la pertinencia de
las bajas laborales que éstos dan.
2) Además, establece un incentivo per-
verso al promocionar una disminución
del número de bajas sin tener en cuen-
ta la adecuación o no de éstas a las ne-
cesidades de la población y a las pato-
logías que presenta, lo que pudiera re-
percutir negativamente sobre los dere-
chos de los enfermos y provocar ries-
gos innecesarios si se negaran bajas a
aquellas personas que las precisan por
su estado de salud.
3) Finalmente, rompe la confianza que
debe de existir entre los profesionales
médicos y la población a la que atien-
den, alterando la necesaria buena re-
lación entre médicos y pacientes, lo
que redundará en un empeoramiento
de las comunicaciones entre éstos y
puede fomentar actitudes de descon-
fianza y agresividad en las consultas.
Por todo ello, desde la ADSPM ponemos
en su conocimiento esta situación y so-
licitamos de esa entidad que se dirija a
la Comunidad de Madrid y al Ministerio
de Trabajo e Inmigración (INSS) para
que se corrijan los extremos antes seña-
lados. ●

26 • Salud 2000 • Nº 129. Noviembre 2010


Madrid:
ÁREA ÚNICA
La ADSPM, ante la puesta en funcionamiento del Área Única y
la libre elección de médico en la Comunidad de Madrid, tiene
que señalar lo siguiente:
1) En este momento hay un número elevado y significativo de
centros de salud que carecen de acceso al nuevo programa in-
formático AP Madrid (en torno al 30-40% porque no existen
datos oficiales en el habitual ejercicio de falta de transparen-
cia y ocultismo que caracteriza a la Consejería de Sanidad ma-
drileña), y en muchos otros centros se encuentran en periodo
de pruebas, por lo que no es posible el acceso a las historias
clínicas.
2) Por otro lado, el programa citado tiene numerosos problemas
de caídas de la red (esta misma mañana se ha producido una
de ellas) que dejan sin ninguna información a los centros don-
de está implantado y sin capacidad para cuestiones tan ele-
mentales como la realización de recetas.
3) Se han detectado también numerosos problemas en su apli-
FADSP:
Las facturas sombra, ¿tienen sentido?
La Consejería de Salud de Andalucía acaba de poner en fun-
cionamiento la factura sombra que está previsto se dé a los
usuarios del Servicio Regional de Salud después de un ingre-
so, una consulta, una intervención quirúrgica e incluso una
prueba diagnóstica.
L
a justificación oficial es que conviene que los usuarios del
sistema sanitario público conozcan los costes reales de las
prestaciones que reciben, porque así las valorarán más y,
presumiblemente, las utilizarán de manera más racional, evitando
situaciones de posibles abusos.
Un análisis de la medida obliga a contemplar diferentes cuestio-
nes:
Primera: ¿Conocer el coste concreto de cada actuación mejorará
la utilización del servicio sanitario? La realidad es que no se sabe
y es arriesgado asegurarlo. Desde luego en muchos casos clara-
mente no, porque los usuarios no han tomado decisión alguna al
respecto y han sido indicaciones de los médicos (como sucede
precisamente con las primeras facturas sombra emitidas: inter-
venciones quirúrgicas y pruebas diagnósticas), es obvio que otras,
que dependen directamente de los individuos (consultas a de-
manda, acudir a urgencias, etc.), pueden verse influidas, aunque
es dudoso que estas facturas sombra sean capaces de diferenciar
las demandas inadecuadas (las que no debieran producirse) de
las adecuadas (aquellas en las que existe un problema de salud
que las justifica) y su efecto, de tenerlo, será indiscriminado.
En este aspecto parece interesante una de las utilidades que se le
pretende dar, como es informar del coste que tiene para el sistema
el no acudir a las citas previamente concertadas, en este caso
Salud 2000
Noticias
Noticias
cación (por ejemplo un número importante de ciudadanos que
no tienen asignado profesional de enfermería), y muchas tar-
jetas sanitarias no permiten el acceso a las historias clínicas
de los pacientes o se accede a las de otras personas.
4) Incluso en los momentos en que funciona el programa se ca-
racteriza por una gran lentitud y numerosas incidencias que ra-
lentizan el funcionamiento de las consultas de AP.
Todo ello sucede en una situación como la de Madrid, en que hay
una gran presión asistencial y más del 75% de los médicos gene-
rales tiene más de 1.500 tarjetas sanitarias. Mucho nos tememos
que de mantenerse esta situación, cuando se produzca el repunte
de la demanda asistencial (noviembre-diciembre), se genere un
caos asistencial.
Una vez más tenemos que denunciar la actuación irresponsable
de la Consejería de Sanidad que antepone sus intereses políticos
(las promesas fantasiosas de la presidenta) a la atención sanita-
ria de la población. ●
concreto está claro que disminuir estas citas no anuladas supon-
dría una mejora en la eficiencia y eficacia del sistema sanitario.
Segunda: ¿Carece de costes? La información de la Consejería de
Salud dice que se hará «progresivamente» para evitar costes y so-
brecargas de trabajo, sin embargo, y evidentemente, el conseguir
las facturas sombra a coste cero es imposible. Y ello por dos mo-
tivos:
1) En Andalucía, según datos de la propia Consejería, se realizan
al año más de 75 millones de consultas en Atención Primaria,
alrededor de 580.000 ingresos hospitalarios, 510.000 inter-
venciones quirúrgicas, 10 millones de consultas en Atención
Especializada y se atienden unas 3.500.000 urgencias. Dar a
los usuarios una factura de cada una de estas actividades tie-
ne un coste (papel, impresión, tiempo de trabajo administra-
tivo), que aunque individualmente puede ser muy pequeño,
globalmente no lo será porque estamos hablando de más de
90 millones de facturas anuales. Por supuesto pueden delimi-
tarse y disminuirse las actividades por las que se factura y en-
tonces los costes se reducirían, pero partiendo de que siempre
costará algo la emisión de estas facturas.
2) El cálculo de los costes de cada proceso requiere una conta-
bilidad analítica que debe implantarse en los centros y que ob-
viamente no es gratis, aunque, por suerte, se ha optado por
facturar una estimación promedio del coste real de cada tipo
de actuación, lo que es más fácil de calcular y de implementar,
y por lo tanto más barato.
Por todo lo dicho, no parece que este mecanismo vaya a aportar
muchos beneficios a la sanidad y sí algunos gastos que pueden
ser significativos. Si el único objetivo es concienciar a los ciuda-
danos del coste de los servicios, sería mucho más fácil y barato
colocar un tablón visible a la entrada de los centros con los costes
de las actuaciones más habituales, lo que tendría el mismo o pa-
recido supuesto efecto pedagógico. ●
27 • Salud 2000 •Nº 129. Noviembre 2010
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Salud 2000
Salud y género
Inmaculada Porras Martín. Recursos Humanos de la Gerencia del Área de Salud de Cáceres (SES)
La deficiente aplicación del reconocimiento
de riesgo laboral durante el embarazo
y la lactancia
a protección a la mujer trabaja-
L dora en situación de embarazo
o lactancia materna, como par-
te fundamental de la salud de
los trabajadores, es una inquietud plas-
mada en una variada normativa laboral.
Las primeras disposiciones que se pro-
ducen en España sobre derecho laboral
son las referidas a la protección de mu-
jeres y niños en el trabajo, prohibiendo
la realización de determinados trabajos
considerados insalubres o peligrosos.
En este marco preindustrial se desarro-
lló la Ley de Accidentes de Trabajo de
31 de enero de 1900, en la que se reco-
gían, entre otros, el derecho a disfrute
de 3 semanas por baja maternal, la re-
serva del puesto de trabajo o el disfrute
retribuido de una hora de lactancia ma-
terna (art. 9).
Desde esta disposición hasta nues-
tra actual Constitución, la legislación
se ha caracterizado por una regulación
dispersa, dependiendo en cada mo-
mento del tipo de gobierno existente
y, en todo caso, por la búsqueda del re-
conocimiento de derechos al trabaja-
dor/ra derivados de una política pro-
teccionista. Sin embargo, con la apro-
bación de la Constitución Española de
1978 y la pertenencia a la Unión Euro-
pea se crea la necesidad de armonizar
nuestra política con la del resto de Eu-
ropa, y de transponer diversas directi-
vas de la Unión Europea a nuestra le-
gislación (Directiva 92/85/CEE).
La Ley 31/1995, de 8 de noviembre,
de Prevención de Riesgos Laborales;
la Ley Orgánica de 3/2007, de 22 de
marzo, para la Igualdad Efectiva de
Mujeres y Hombres, y el Real Decre-
to 259/2009, entre otros, componen la
normativa por la que se protege a la
mujer trabajadora ante situaciones de
riesgo ocasionado por su puesto de
trabajo, en situación de embarazo o
28 • Salud 2000 • Nº 129. Noviembre 2010
lactancia natural. Conforme se des-
prende de esta legislación, la mujer es
amparada mediante una serie de ac-
tuaciones para evitar riesgos. Estos
riesgos deberán ser evaluados por la
empresa, especificando su naturale-
za, el grado y la duración de la exposi-
ción de las trabajadoras en situación
de embarazo tanto a agentes como a
procedimientos o condiciones de tra-
bajo que pudieran influir negativa-
mente en la salud de las trabajadoras o
del feto, en cualquier actividad sus-
ceptible de presentar un riesgo espe-
cífico.
Cuando no se concede la prestación por riesgo laboral,
la embarazada se ve abocada a solicitar la IT
Si aun habiéndose adoptado por par-
te de la empresa las medidas preventi-
vas oportunas no se eliminase el riesgo
para la embarazada, y no se pudiera
cambiar de puesto de trabajo por otro
compatible con su estado, o no pudiera
ser técnica y objetivamente posible, o
no pudiera razonablemente exigirse
por motivos justificados, se procederá
a la suspensión del contrato de la inte-
resada. Para paliar la falta de ingresos
derivada de la suspensión del contrato
se creó la prestación de riesgo durante
el embarazo y lactancia materna, re-
gulado por el Real Decreto 259/2009.
Éste se limita a regular las condiciones
necesarias para el abono de la presta-
ción por parte de Instituto Nacional de
la Seguridad Social (INSS), cuando la
situación de riesgo persista a pesar de
que la empresa haya adoptado las me-
didas de seguridad obligadas.
En la tabla adjunta se reflejan los re-
sultados de un estudio sobre la aplica-
ción de dichas normas durante 2007,
2008 y 2009 en trabajadores propios
del servicio de salud de un área asis-
tencial, con un número total de traba-
jadores de unos 3.500; de ellos 600 son
mujeres en edades comprendidas entre
25 a 40 años (edad fértil).
De los datos reflejados en la tabla se
comprueba que mientras en el año
2008 casi el 100% de las solicitudes de
prestación del subsidio por riesgo du-
rante el embarazo o lactancia natural
fueron concedidas, en el año 2009 no
se concedió ninguna prestación por
riesgo, aunque el número de expedien-
tes se hubiera triplicado respecto al
anterior. En cuanto a 2010, las solici-
tudes hasta el mes de julio, con respec-
to a 2009, se han mantenido en propor-
ción al número de solicitudes, al igual
que la tendencia a no otorgar ninguna
prestación por riesgo por parte del
INSS. Es llamativo el número de expe-
dientes iniciados por riesgo durante el
embarazo que en aplicación del RD
259/2009 se suspenden por solicitar
las interesadas la baja por enfermedad
común.
Ante tan altos porcentajes de bajas
anteriores a la maternidad, y a la ine-
xistente concesión de prestaciones por
parte del INSS, las mujeres embaraza-
das y con posible riesgo durante el em-
barazo y lactancia natural están to-
mando como alternativa segura la baja
por enfermedad común, como medida
protectora de su salud y la de su hijo,
aunque esto implique una merma de
ingresos, puesto que la prestación por
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Salud 2000
Salud y Género

El INSS tiende a no conceder prestaciones

por riesgo laboral durante el embarazo

Procedimientos 2007 2008 2009 07/2010*

Nº solicitudes de declaraciones de riesgo para
embarazo/lactancia recibidas en recursos humanos 2 13 43 33
Nº de adaptaciones o puestos de trabajo 0 0 8 17
Nº de suspensiones de contrato por riesgo embarazo/
lactancia INSS 2 11 0 0
Nº de suspensiones de contrato por riesgo durante el embarazo/
lactancia denegadas INSS 0 1 10 4
Nº de expedientes suspendidos por incapacidad temporal 0 0 15 7
Nª de bajas IT anteriores a la baja por maternidad
(2008 y 2009 años completos) - 39 41 -
Nº de bajas por maternidad (2008 y 2009 años completos) - 48 59

* Hasta julio de 2010.

La prestación por IT es del 75% de la base reguladora, por

incapacidad común es del 75%
de su base reguladora, mientras
que por riesgo de embarazo o du-
rante la lactancia natural su cuantía es
del 100% de la base reguladora por
contingencias profesionales.
En base a lo anterior, podemos con-
cretar que aunque la finalidad del le-
gislador es la protección de la mujer y
de su hijo, tanto desde el punto de vista
de la salud como desde el punto de vis-
ta económico, lo cierto es que en la
práctica surgen problemas en la apli-
cación conjunta de ambas normas,
Riesgo laboral es del 100%
abocando a la trabajadora a tomar me-
didas de carácter legal, o a permanecer
de baja por enfermedad común.
Esta arbitrariedad en la aplicación
de la normativa vigente se pone de ma-
nifiesto aún más si observamos el dife-
rente criterio que las Direcciones Pro-
vinciales del INSS de una misma co-
munidad autónoma han tenido durante
estos años para otorgar las prestacio-
nes por riesgo.
Es necesario, razonable y exigible que
por parte de las instituciones competen-
tes se llegue a una unificación de crite-
rios en la concesión de prestaciones por
riesgo durante embarazo y maternidad,
que evidentemente redundará en una
mayor objetividad en la concesión de las
prestaciones y, por ende, en la protección
necesaria y eficaz tanto de la salud de la
trabajadora y de su hijo como en el man-
tenimiento económico de ambos. ■

29 • Salud 2000 • Nº 129. Noviembre 2010

 Salud 2000
Comentario Bibliográfico
Bibliográfico
Comentario
«Empleo, trabajo y
desigualdades en
salud: una visión
global»
n el mes de octubre de 2009
E
se presentó, en el Ministerio
de Sanidad y Política Social,
el informe de la Comisión so-
bre Determinantes Sociales
en Salud de la OMS con el título: «Sub-
sanar las desigualdades en una gene-
ración. Alcanzar la equidad sanitaria
actuando sobre los determinantes so-
ciales de la salud».
El contenido del «informe» se es-
tructuró por áreas temáticas y grupos
de trabajo. Joan Benach coordinó y
dirigió el grupo de trabajo «Red de
Condiciones de Empleo – Employment
Conditions Network (EMCONET)». El
resultado de la ampliación de esta
investigación es el libro editado por
Icaria Editorial. ●
30 • Salud 2000 • Nº 129. Noviembre 2010
◗
Evitar la exposición a la información
de las compañías farmacéuticas
Information from Pharmaceutical Companies and the Quality,
Quantity and Cost of Physicians’ Prescribing: A Systematic Review
Spurling GK, Mansfield PR,
Montgomery BD, Lexchin J,
Doust J, et al. (2010).
PLoS Med 7(10):
e1000352.
doi:10.1371/journal.pmed.
1000352
n teoría, la publicidad de la in-
E
dustria farmacéutica puede ser
beneficiosa de varias formas:
a) por la distribución de la infor-
mación, y por ello mejora la ca-
lidad de la prescripción; b) por la reduc-
ción de costes, incrementando la elastici-
dad de precios; c) incrementando la pres-
cripción de fármacos que proporcionan
mejores beneficios en salud, o d) mejoran-
do el coste-efectividad de los recursos sa-
nitarios.
Spurling, Mansfield y cols. acaban de pu-
blicar una revisión sistemática que busca-
ba no sólo la asociación entre la exposición
a la promoción de las compañías farma-
céuticas y la cantidad de prescripción (eva-
luada en numerosos estudios anteriores),
sino también la calidad (menos documen-
tada) y los costes. En su búsqueda compro-
baron que fue difícil encontrar estudios di-
señados con alta calidad metodológica pa-
ra evaluar la diferencia en la calidad de
prescripción, a pesar de lo cual encontra-
ron dos ensayos aleatorizados controlados
(con falta de información sobre el enmas-
caramiento de la aleatorización y el cega-
miento) y estudios observacionales. Los re-
sultados de los metaanálisis sólo se infor-
maron cuantificados cuando la heterogeni-
dad entre los estudios lo permitía, y en caso
contrario se informó narrativamente el re-
sultado de cada estudio individual.
De los 58 estudios incluidos en la revi-
sión, 38 informaron una única unidad de
análisis, de los cuales 25 (66%) hallaron
una significativa asociación entre la expo-
sición a la información desde las compa-
ñías farmacéuticas y una peor calidad,
mayor frecuencia y mayores costes en la
prescripción, 8 (21%) no hallaron asocia-
ción y 5 (13%) encontraron asociaciones
significativas en algunas medidas, pero no
en otras. Los 20 estudios con más de una
unidad de análisis informaron 49 unida-
des de análisis, de las cuales 21 (43%) en-
contraron asociaciones significativas, 24
(49%) no la encontraron y 4 (8%) hallaron
resultados mixtos.
Conclusiones. Las limitaciones de los
estudios no permitieron a los autores al-
canzar conclusiones definitivas acerca del
grado en el que la información de las com-
pañías farmacéuticas incrementa o dismi-
nuye la frecuencia, costes o calidad de las
prescripciones. Por estas limitaciones los
autores no pudieron desmentir la teoría de
que la información de la industria es bene-
ficiosa (en los términos expresados en el
primer párrafo), pero hallaron poca evi-
dencia para apoyarla y encontraron algu-
nas evidencias de incremento de costes y
disminución de la calidad de prescripción.
Cualquier conclusión sobre el daño o be-
neficio para pacientes es especulativa
porque ninguno de los estudios que en-
contraron examinaron resultados clínicos.
Una clara conclusión desde esta revi-
sión es que no encontraron evidencia de
mejoras netas en la prescripción asocia-
das con la exposición a la información des-
de las compañías farmacéuticas.
Algunos argumentan que los prescrip-
tores tienen un deber ético de evitar la ex-
posición a la promoción farmacéutica. In-
cluso la información-promoción inefectiva
puede ser dañina si derrocha el tiempo de
los prescriptores o si el dinero invertido en
la promoción incrementa el coste de los
medicamentos. En ausencia de evidencia
de mejora neta en la prescripción desde la
exposición a la información promocional,
los autores recomiendan que los médicos
sigan el principio de precaución y por con-
siguiente eviten la exposición a la informa-
ción de las compañías farmacéuticas, a
menos que en el futuro surja evidencia de
beneficio neto. ●
(Galo Sánchez Robles)
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DIRECCIONES DE UTILIDAD
Direcciones

ANDALUCÍA CASTILLA–LA MANCHA GALICIA

ADSP de Almería ADSP de Ciudad Real ADSP de A Coruña
Av. Cabo de Gata 33, p. 3, 4º dcha. 04007 Almería C/ Záncara 22. 13002 Ciudad Real C/ Alfredo Vicenti 17-19. 15004 A Coruña
ADSP de Cádiz ADSP de Cuenca ADSP de Lugo
Apartado de Correos 4. 11080 Cádiz Av. de los Alferes 24, 2º A. 16002 Cuenca Rúa da Bouza 10, 4º B. 27002 Lugo
ADSP de Córdoba ADSP de Ourense
C/ Alonso Ucles 8, 2º izda. 14940 Cabra. Córdoba CASTILLA Y LEÓN
ADSP de Burgos Av. de Portugal 67, 6º F. 32002 Ourense
ADSP de Huelva
C/ Santiago 4, 5º A. 09007 Burgos ADSP de Pontevedra
Urbanización Dehesa Golf. Parcela 101.
ADSP de León Pza. de Riestra 5, 3º dcha. 36005 Poio. Pontevedra
21110 Aljaraque. Huelva
ADSP de Jaén C/ Maestro Nicolás 39, 6º A. 24005 León ADSP de Pontevedra
C/ Eduardo Arroyo 3. 23008 Jaén ADSP de Palencia Apartado de Correos 518. 36080 Pontevedra
ADSP de Málaga C/ Felipe Prieto s/n. C. Bigar 8, 3º. 34002 Palencia
C/ Pinomar 4. 29620 Torremolinos. Málaga ADSP de Salamanca LA RIOJA
ADSP de Sevilla C/ Canteras 11. Urb. Valdelagua. 37194 Salamanca ADSP de La Rioja
Plaza de Edipo 7, 5º. 41009 Sevilla ADSP de Valladolid C/ Vara del Rey 33, 3º C. 26002 Logroño
Plaza Mayor 3, 6º A. 47001 Valladolid
ARAGÓN MADRID
ADSP de Aragón CATALUÑA
Associació Catalana per la Defensa de la Sanitat ADSP de Madrid
C/ Margarita Xirgú, 13 - 4º B. 50015 Zaragoza C/ Arroyo de la Media Legua, 29. L-49. 28030 Madrid
Pública. C/ Cerdeña 399 5º 1ª. 08075 Barcelona
acdspbcn@hotmail.com
ASTURIAS
ADSP de Lleida MURCIA
ADSP de Asturias
C/ Noguera de Tor 1. 25520 Pont de Suert. Lleida ADSP de Murcia
C/ Cimadevilla 19, 2º A. 33003 Oviedo. Asturias
C/ Doctor Luis Valenciano Gaya 13.
EXTREMADURA Santo Ángel. 30151 Murcia
BALEARES ADSP de Badajoz
ADSP de Ibiza Tlf.: 924 24 64 72
Hosp. Can Mises (Digestivo). 07800 Ibiza. Baleares NAVARRA
ADSP de Cáceres ADSP de Navarra
ADSP de Mallorca Apartado de Correos 353. 10080 Cáceres
C/ Bartoloméu Pons i Coll 3-C. 1º E. C/ Consejo de Egües 1. 1º B. 31016 Pamplona
07015 Palma de Mallorca. Baleares EUSKADI
OSALDE VALENCIA
CANTABRIA Barrenkalle 40. 1º. Bilbao. ope.paisvasco@gmail.com ACDESA-PV
ADSP de Santander ADSP de Guipúzcoa Partida La Solana, s/n. 46667 Barxeta. Valencia
C/ Canalejas, 17. 1º B. 39004 Santander. Cantabria C/ Prim 10, 6º izda. 26006 San Sebastián acdsa@ono.com

Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública

C/ Arroyo de la Media Legua, 29. Local 49. 28030 Madrid.
tel.: 91 333 90 87. Fax: 91 437 75 06. E-mail: fadspu@gmail.com
www.fadsp.org
onvocatorias

■ Jornada de Debate de Atención Primaria:

Análisis de la evolución de la Estrategia AP XXI
MADRID, 24 de noviembre> Sede de la OMC, Plaza. de las Cortes, 11
Conferencia inaugural a cargo de José Martínez Olmos, secretario general Ministerio de Sanidad y
Politica Social.
Mesas de debate:
– Análisis de los cambios en los recursos, la organización y la gestión de la AP. Iniciativas de privatización de
los servicios de AP; consecuencias para los servicios, los profesionales y la población usuaria.
– Resultados sobre la capacidad resolutiva de los servicios, el nivel de salud y la equidad de la asistencia
sanitaria de la población.
– Propuestas para la mejora y consolidación de la estrategia AP21.
■ No Gracias OVIEDO, 26 de noviembre> Facultad de Medicina:
«Ciencia y marketing. Conflictos en la educación,
la práctica profesional y las políticas de los medicamentos»
C

31 • Salud 2000 • Nº 129. Noviembre 2010