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Jornadas

Dueño de mi salud

enrique gavilán
médico de familia
Blog “El nido del Gavilán”
Quejas Factores riesgo Pre- enfermedades Enfermedades Problemas
salud
Me
no
pau
dolores
tristeza

sia
Mu
ert
Procesos
em
agudos osteopenia
adr
e

hipercolesterolemia
cefaleas hipertensión
olvidos
Procesos
agudos miedos

Padre con
Madre con Hermana con Antecedentes
carcinoma espino-
demencia angor familiares
celular
Para no perderse en el mar del “todo vale”
Dahlgren y Witehead 1992, OMS
Modelo lógico del Análisis de Situación de Salud de Asturias (modificado de
Dahlgren/Whitehead/Terris). Obtenido de saludcomunitaria.wordpress.com
disease: enfermedad considerada dentro de un
sistema de referencia

illness: experiencia
personal, vivencial de
enfermedad
• Las enfermedades son sólo hipótesis
provisorias que permiten clasificar los
enfermos
• El médico modela la expresión del cuadro
clínico para que encaje en un diagnostico
existente
• Subraya el poder normativo de la medicina y
de los médicos
Zurita A. Epidemiología de los problemas de salud. Rev Peru Epidemiol 2010; 14
Gérvas J, Pérez-Fernández M. Gac Sanit 2006; 20: 66-72
http://es.wikipedia.org/wiki/Prevención_cuaternaria
• Factor asociado a enfermedad que, sin ser
causa, puede favorecer su aparición
• Asociaciones estadísticas
• ¿Factor riesgo = Factor causal?
• No se define en función de criterios externos
• Depende del contexto singular de la relación
médico-paciente
El necesario balance beneficios – (riesgos + costes)
Piccini et al. J Am Coll Cardiol. 2009; 54:1089-1095
Ventas estimadas de dronedarona en 2015 de 1.4 billones de €.
Page et al. Nature Reviews Drug Discovery 2009;8:769-70
Los sesgos de publicación y la ley del embudo
The placebo
effect
accounted
for 68% of
the effect in
the
antidepres-
sants group.
Rief et al. J
Affect Disord.
2009;118:1-8

Kirsh et al. Plos Med. 2008; 5(2): e45


Pérdida de interés por actividad habitual
Ausencia lenguaje no verbal
Pérdida de líbido
Pérdida de apetito y pérdida de peso
Insomnio intermedio y despertar precoz leve
Astenia y pesadez
Ideas de culpabilidad
Desearía estar muerto
Irritabilidad o labilidad emocional
Ansiedad moderada
Hipocondría
Bradipsiquia...
Turner et al. N Engl J Med 2008;358:252-60
La ley del embudo: ancho para mis
beneficios, estrecho para mis riesgos

Greenberg et al. J Clin Psychiatry 2003;64:1465–1475


La falacia de la muerte burlada
ESTADÍOS
GOLD
0
1

Disnea
3

Fletcher y Peto. BMJ. 1977;1:1645-8


Estrategia de alto riesgo
Estrategia poblacional

Con sólo dos preguntitas…

Kloger et al. Resp Med. 2010;104:1012-9.


Potencial efecto positivo: cambio estilos vida
Potencial efecto negativo: etiquetado
¿QUÉ PASA EN LA REALIDAD?

J Am Board Fam Med. 2010;23:571–583


El Doctor Kock y el triunfo de
la medicina

"Caer enfermo", vieja noción ya insostenible frente a


los datos de la ciencia actual. La salud no es más que
un nombre, al que no habría inconveniente alguno
en borrar de nuestro vocabulario. Por mi parte, no
conozco sino gente más o menos afectada por
enfermedades más o menos numerosas, de
evolución más o menos rápida.
La falacia de la muerte burlada ha sido
promulgada por los apóstoles de los
cambios en los estilos de vida. En su
entusiasmo les ha faltado destacar que
escapar de una muerte por infarto de
miocardio permite la posibilidad de
morir por cáncer, ACV o enfermedad de
Alzheimer.

Mc Cormick JS, Skrabaneck P. Holy Dread. Lancet 1984; 2: 1455-6


La falacia del factor de riesgo
¿Hay alguna forma de detectar la predisposición a padecer osteoporosis?
Se hacen densiometrías. Son muy sencillas, basta poner la mano en una maquinita. Pero no se
hacen por sistema. Deben practicarse con todas las mujeres que estén en la edad de la
menopausia para saber cómo están los huesos. Si se detecta que puede padecer osteoporosis hay
tratamientos para evitar la enfermedad.
Ann Intern Med. 2011;154:356-64
Alonso et al. BMJ. 2008;336:126–9.
¿Sirve para algo la densitometría?

• Hace falta “densitometrar” 7446 mujeres de entre 50-54


años para evitar un caso de fractura de cadera
• Si lo hiciéramos entre 70-74 años, el número necesario
(NNT) sería de 254
Determinantes sociales y General practitioners should shift
psicológicos de las the focus in fracture prevention
fracturas by systematically assessing risk
• Guilley et al. Osteoporosis Int 2011;22:647- of falling and providing
53 appropriate interventions to
• Wilson et alt. Am J Public Health reduce the risk
2006;96:1210-8 Järvinen BMJ. 2008; 336:124–6
• Peel et al. Age Aging 2006;36:145-51

Ingresos
Estudios bajos
medios Vida
casados proactiva
Actividades
sociales
oi t ar s ddo

satisfacción
Reducción Relativa Riesgo
¡¡¡60%!!!!
RAR = 0,9%
NNT = 108 RR 0,40
(0,19-0,76)

Quandt SA et al. Mayo Clin Proc 2005;80:343-9.


JAMA. 2011;305(8):783-789
Fallo en discriminar entre los riesgos absoluto y
relativo
La misión de las intervenciones sanitarias es reducir
los riesgos, no los "factores de riesgo”

Brugst. BMJ 2009; 338: b2376


Ley de los cuidados/beneficios inversos y el “Santo Temor”
En un conmovedor artículo un cardiólogo nos cuenta que
había descubierto a su hijita Ariel de cuatro años
cogiendo a escondidas del frigorífico un pedazo del
helado que la abuela había traído para postre. Por las
conversaciones que escuchaba en casa, Ariel sabía que
debía evitar las comidas ricas en grasas saturadas y
colesterol. La niña se sintió culpable y su padre se sintió
culpable de que ella se sintiera culpable. El padre se
sintió aún más culpable por no haber medido el
colesterol de la niña todavía, pero se consoló a sí mismo
pensando que no había acuerdo entre los expertos sobre
la edad a la que se debía iniciar el despistaje del
colesterol en niños. ¡Pobre Ariel!

Skrabaneck P. La muerte de la medicina con rostro humano


Diez Roux AV. J Urban Health 2003; 569-89
Hart JT. The inverse care law. Lancet 1971; I: 404-12
Z

Prevención de episodios ECV


X = ECV previa NNT = 10-30
Brody et al. Am J Public Health. 2011;101:
Y = Prev 1º alto riesgo NNT = 50-60
399–404.
Z = Bajo riesgo NNT = 200
Sembrando la duda
Although the collective
health of the nation has
improved dramatically in
the past 30 years, surveys
reveal declining
satisfaction with personal
health during the same
period.
The obligation of physicians to relive
human suffering stretches into
antiquity. Despite this fact, little
attention is explicitly given to the
problem of suffering in medical
education, research or practice.
I will begin by focusing on a modern
paradox: even in the best settins and
with the best physicians, it is not
uncommon for suffering to occur not
only during the course of a disease
but also as a result of its treatment
La preocupación
por la salud es un
signo de mala
salud.
Petr Skrabaneck.
Las enfermedades crónicas
son la gran epidemia de
nuestros tiempos, pero las
estrategias que hemos
desarrollado para ocuparnos
de ellas han creado una carga
creciente para los enfermos
Antes de cerrar, algunas…
Nos olvidamos de que la A veces menos (asistencia
máxima “no hay sanitaria) es más (salud)
enfermedades sino Hemos conseguido,
enfermos” sigue vigente literalmente, “amargarle”
Conocer la historia la vida a muchos millones
natural de las de personas en nombre de
enfermedades es vital la medicina
Nos olvidamos de los Debemos reorientar la
determinantes no práctica clínica: lado
biomédicos de la humano y primum non
enfermedad nocere
enrique.gavilan@yahoo.es
El nido del Gavilán

¿Humos industriales?

¡GRACIAS A TODOS VOSOTROS!

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