Evaluación preoperatoria

cirugía de tórax
Dr. Alejandro Vozmediano P.
 Introducción
• Como toda cirugía, requiere la evaluación
de sus antecedentes y un examen físico
adecuado
• En el caso de resecciones pulmonares
cobra importancia algunas pruebas
funcionales especiales
 Complicaciones Postoperatorias
Pulmonares : 15- 20% Cardíacas : 10-15%
– Neumonias -IAM
– Atelectasias -Disfunción del Ventrículo
derecho
– Empiema
-Arritmias: ESV, FA Flutter
– Fístula
Broncopleural Renales:
– Insuf. respiratoria -No es tan alta su incidencia
– Ventilación como la relación que exista
entre su presencia y la
Mecánica mortalidad (19%)
Prolongada
Complicaciones Postoperatorias

Factores atribuibles al Paciente :

• Edad
• Estado de salud/comorbilidades
• Tabaquismo
• Obesidad
• EPOC
• Asma
“Preoperative pulmonary evaluation”
NEJM, vol 340-number 12
“Preoperative pulmonary evaluation”
NEJM, vol 340-number 12
 EDAD
• No es una contraindicación para la resección
pulmonar
• La tasa de complicaciones aumenta
significativamente con la edad
• Complicaciones < 70 años>70 años
– respiratorias 15-20% 40%
– cardíacas 10-15% 40%
– mortalidad 3-4% 3-20%
 Tabaquismo

• La incidencia de complicaciones es de
60% en los fumadores vs 10% en los
no fumadores
• Mayor tasa de infecciones, alto índice de
ventilación mecánica postoperatoria,
reintubación por laringoespasmo,
broncoespasmo o hipoventilación
Enfermedad Pulmonar agregada
• Es el factor de riesgo más importante:

- Asma
- EPOC: Bronquitis Crónica, Enfisema
- Fibrosis
 Obesidad
• Discutido
• Algunos estudios indican mayor tasa
complicaciones respiratorias
• De todas formas: obeso mayor tendencia
a atelectasias (disminución CRF y
aumento CC)
 Evaluación general
• Además de lo anterior, profundizar en:
• Capacidad funcional
• Comorbilidades:
– Enfermedades cardiovasculares
– Patología renal
• Patologías vía aérea
– Infiltración, derrames, complicaciones
neurológicas, alteraciones anatómicas
“Evaluacion preoperatoria del paciente sometido s resección pulmonmar”
Neumología y cirugía de tórax,Vol 65(2):68-73, 2006
Complicaciones Postoperatorias
Factores atribuibles a el procedimiento qco:
• Tiempo quirúrgico: punto de quiebre son
3 horas de cirugía
• Tipo de resección
• Factores anestésicos y quirúrgicos

“Preoperative pulmonary evaluation”

NEJM, vol 340-number 12
 Tipo de resección

Mortalidad :
• Es similar entre la segmentectomía y la
lobectomía
• Neumonectomía aumenta notablemente
 Test de función pulmonar preoperatorios

• ¿Están indicados de rutina?:

NO
• ¿En qué pacientes?
-Candidatos a resección pulmonar
-Cirugía torácica o abdominal superior con
síntomas de probable origen respiratorio
-EPOC o Asma para evaluar terapia
-Identificación de pacientes en riesgo “prohibitivo”
 Evaluar Función Respiratoria
No existe un examen de suficiente sensibilidad y
especificidad que permita determinar por sí solo
el pronóstico de una resección pulmonar.

• Mecánica Respiratoria

• Funcionalidad del Parénquima Pulmonar

• Interacción Cardiopulmonar
“Evaluación pulmonar preoperatoria”
Rev. Col. Anest.31:235, 2006
 Mecánica Respiratoria
Espirometría:
• Todos los pacientes sometidos a
toracotomía
• Permite:
– Preveer complicaciones periop
– Evaluar capacidad pulmonar post op
• VEF1 permite estratificar grupos de riesgo
y mortalidad
 Espirometría
• VEF1 Volumen Espiratorio Forzado en el
primer segundo
• CVF Capacidad Vital Forzada
• Ambas medidas deben ser interpretadas
como % ya que dependen del sexo, edad
y peso del paciente
 Clasificación Espirométrica según gravedad
• Clasificación del Asma
Síntomas VEF1
Intermitente leve ≤2 veces por semana ≥ 80 %
Persistente leve 2 veces por semana ≥ 80 %
Persistente moderada Diarios › 60 %
‹ 80 %
Persistente severa Continuos ≤ 60 %

• Clasificación de la EPOC
Etapa 0 Etapa I Etapa II Etapa IIILeve Moderado Severo
Espir Normal VEF1/CVF<70% VEF1/CVF<70% VEF1/CVF<70%
VEF1>80% VEF1 30-80% VEF1<30%
Síntomas -Falla respiratoria
-Falla ventricular
derecha
 Mecánica Respiratoria
“En general, en aquellos pacientes en que
la espirometría es normal no requieren
mayor evaluación pulmonar y pueden
someterse a cirugía con un riesgo
aceptable”

“Evaluacion preoperatoria del paciente sometido s resección pulmonmar”

Neumología y cirugía de tórax,Vol 65(2):68-73, 2006
 Mecánica Respiratoria

• Si la espirometría demuestra obstrucción

leve, se recomienda cálculo de porcentaje
predictivo postoperatorio de el volumen
espiratorio forzado en 1 segundo
“ppoVEF1 %”
ppo VEF1% = preoperatorio VEF1% X
(1-% tejido pulmonar funcional removido)
/100
si VEF1 = 70%, la resección del LID 29%
 ppoVEF1% = 49,7%
 Espirometría
%ppo VEF1:

> 40% complicaciones menores

< 40% complicaciones mayores
< 30% considerar ventilación mecánica
postoperatoria
 Evaluar Función Respiratoria

• Mecánica Respiratoria

• Funcionalidad del Parénquima Pulmonar

• Interacción Cardiopulmonar
 Funcionalidad del Parénquima
Pulmonar
• Gases en sangre PaO2 y PaCO2:
– No se establecen claramente como predictores de
complicación
– PaCO2 > a 45 mmhg y PaO2 < de 60 mmhg son
contrindicación relativa
• Test de intercambio de gases :
Capacidad de difusión de monóxido de
carbono (DLCO)
 Capacidad de difusión de
monóxido de carbono (DLCO)
• Paciente inspira concentración conocida
de Monóxido de Carbono durante 10 seg
• Se analiza el gas exhalado
• La diferencia corresponde a el gas que
difundió desde el alveolo al capilar
• Se considera apropiado un DLCO > 60%
 ppoDLCO%
• Porcentaje predictivo postop. de la difusión
de Monóxido de Carbono “ ppoDLCO %”

ppo DLCO%=preop DLCO% x(1-% tej. Pulm. Func.remov.) /100

• ppo DLCO < 40% alto riesgo de complic.

pulmonares y cardiovasculares
• Valoración de pacientes con obstrucción
grave o moderada, VEF1 predicho inferior
al requerido, DLCO o VEF1 medidos
menores a 60%:

Considerar cintigrafía ventilación-perfusión

 Cintigrafía V/Q
• Determinación cuantitativa de la cantidad
de función que se perderá en la resección
• No todo el parénquima contribuye a la
función pulmonar
• Se calcula restando la proporción de
función que según el cintigrama
proporciona la parte que se planea retirar
 Cintigrafía V/Q
• Para neumonectomía:
– VEF1 postop=VEF1 x % de fx pulmón no
intervenido
• Para lobectomía:
– VEF1 postop=VEF1 x %fx en pulmón a
intervenir x nº seg en el lóbulo o nº seg en el
pulmón
• Complicaciones: VEF1post op predicho o
DLCO predicho < 40%
 Evaluar Función Respiratoria

• Mecánica Respiratoria

• Funcionalidad del Parénquima Pulmonar

• Interacción Cardiopulmonar
 Interacción Cardiopulmonar

• Pruebas de ejercicio
• Determinar reserva del sistema
cardiorespiratorio
• Se somete al paciente a demandas de
oxígeno incrementadas
• Se calcula el consumo máximo de
oxígeno (VO2 max)
 Interacción Cardiopulmonar

• VO2 máx
> 20 ml/kg/min mínimo riesgo de
complicaciones
> 15 ml/kg/min riesgo de complicaciones
respiratorias y cardiovasculares
< 12 ml/kg/min alto riesgo de mortalidad
<10 ml/kg/min cointraindicación
de cirugía
“Evaluacion preoperatoria del paciente sometido s resección pulmonmar”
Neumología y cirugía de tórax,Vol 65(2):68-73, 2006
 Interacción cardiopulmonar
Tipos de prueba:
1. De demanda fija:
– Establecen un objetivo fijo
– Son positivas o negativas
– Test de escaleras o de marcha de 6 minutos
2. Incrementales:
– Buscan valorar VO2, VO2 max , y VO2 pico
– Se aplican cargas crecientes de ejercicio
“Evaluacion preoperatoria del paciente sometido s resección pulmonmar”
Neumología y cirugía de tórax,Vol 65(2):68-73, 2006
 Interacción Cardiopulmonar

• Subir escaleras:
- Un “flight” equivale a una escalera de 20
escalones
- 2 “flight” equivalen a 4 METS (metabolic
equivalent)
 Si el paciente es capaz de subir 2 “flight”
tiene un VO2 superior a 15 ml/kg/min
 Interacción Cardiopulmonar

• Test de marcha 6 minutos :

Imposibilidad de caminar una distancia superior a
2000 pies (600metros) corresponde a un
VO2max<15ml/kg/min

• Descenso de la Saturación :
caída de Saturación superior a 4% al subir 2 a 3
“flight” o al caminar 600m equivale a un VO2 max
<15ml/kg/min
 Evaluación Preoperatoria

Función del Parenquima

Mecánica Respiratoria Reserva Cardiopulmonar
Pulmonar

FEV1 DLCO VO2

ppo > 40% Ppo > 40% > 15 ml/kg/min

%ppoFEV1
>40% Extubación en pabellón : alerta, t° y confortable

20-40% Extubación basada en VO2, DLCO, en

enfermedades asociadas y analgesia
efectiva
<20% Ventilación Mecánica
 Estrategias para disminuir el riesgo

En el preoperatorio:
• Detener el consumo de tabaco al menos 8 semanas
antes de la cirugía
• Tratar la obstrucción bronquial en pacientes con
EPOC o Asma
• Posponer la cirugía y tratar con antibióticos si hay
infección respiratoria
• Comenzar la educación del paciente en relación a
maniobras de expansión pulmonar
 Estrategias para disminuir el riesgo

En el intraoperatorio:
• Limitar la duración de la cirugía a menos de 3 horas
• Usar anestesia epidural o espinal
• Evitar uso de relajantes musculares de acción
prolongada
• Usar procedimientos laparoscópicos si es posible
• Usar procedimientos menos invasivos en abdomen
superior o tórax si es posible
 Estrategias para disminuir el riesgo

En el postoperatorio:
• Kinesiterapia respiratoria intensiva
• Presión positiva contínua de la vía aérea
• Analgesia epidural
• Bloqueo intercostal
…..FIN…..
Muchas gracias por su atención
 Bibliografía
Resp-eva pulm preop-rev col anest 2003

Resp-eval pulmonar preop-nejm 1999

Torax-eva preop resec pulm-neumo cir tox 2006