PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE SARCOMAS

EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
1. Subtipos y factores de riesgo

Los sarcomas son tumores malignos de partes blandas y hueso. Constituyen cerca del 10% de los tumores
malignos de la infancia. Si bien su heterogeneidad puede ser amplísima, las variedades mas frecuentes en
la infancia y adolescencia son restringidas a unas pocas, siendo los Rabdomiosarcomas, Osteosarcomas y
Tumores Neuroectodérmicos primitivos (incluyendo el Sarcoma de Ewing) los más frecuentes. Todos ellos
tienen características comunes que los diferencian de los sarcomas vistos en el adulto: son de crecimiento
muy rápido, con gran potencial metastásico y altísima sensibilidad al tratamiento, tanto con drogas como
radioterapia. Cerca del 65% de los pacientes con estas enfermedades se curan con el tratamiento de las
mismas, el que debe ser necesariamente multidisciplinario y multimodal. Por ello, estos pacientes deben
ser manejados en centros que tengan la infraestructura y los equipos humanos (oncología pediátrica, cirugía
oncológica, radioterapia, sistemas de apoyo, etc.) necesarios para llevar a buen término sus complejos
tratamientos. Los resultados del mismo dependen tanto de la estrategia elegida como de la coordinación
exacta y oportuna entre los distintos estamentos que intervienen en el diagnóstico y tratamiento de los mismos.
Asimismo, todos estos tumores tienen alguna forma de tratamiento local (cirugía y/o radioterapia) dirigida
al tumor primario. Uno de los mayores desafíos ha sido el utilizar tratamiento multimodal para disminuir la
toxicidad específica de cada modalidad, con el intento siempre primario de curar sin mutilar, aspecto que
en niños y adolescentes es fundamental.

2. Experiencia del programa UC en el tratamiento de niños y adolescentes con Experiencia UC

Desde 1988 hemos tratado a 54 pacientes con sarcomas pediátricos, de los cuales 48 fueron tratados después
de su diagnóstico y 6 referidos después de una recidiva. El desglose de las patologías está en la tabla 1.
45 pacientes tratados por primera vez tuvieron el diagnóstico de rabdomiosarcoma, Sarcoma de Ewing/tumor
Neuroectodérmico primitivo u Osteosarcoma, las tres categorías mas frecuentes de sarcoma de alto grado
en niños.

Las bases del tratamiento de estos pacientes han sido:

Diagnóstico y etapificacion exhaustivas:

El diagnóstico acertado de estos tumores depende hoy de la complementación de variadas técnicas
de laboratorio. Muchos de los mismos se presentan con el patrón histológico que se denomina “tumores
de células pequeñas redondas de la infancia” y que incluso abarca otras patologías malignas de la
infancia (Linfoma, Neuroblastoma, Tumor de Wilms). Por ello ha sido necesario desarrollar técnicas
complementarias a la microscopía para caracterizar adecuadamente estos tumores. Entre ellas destaca
la inmunofenotipificación, encaminada a analizar la expresión de proteínas específicas de patología
y de subtipo, la que se complementa con la citometría de flujo, y la biología molecular orientada a
analizar la presencia de alteraciones genéticas que son específicas de algunos de los tumores estudiados.
Usando todas estas herramientas conjuntamente, la posibilidad de errores en el diagnóstico y tratamiento
de los mismos se reducen considerablemente. La etapificación se hace también usando las técnicas
de imagen mas desarrolladas para cada patología: TAC, resonancia magnética, cintigrafía ósea, junto
con biopsia de médula ósea, para los pacientes con indicación de la misma.
 Tratamiento con quimioterapia orientada a la histología específica y con dosis de intensidad
determinada por el estadío del tumor:
Hemos seguido esquemas conocidos (IRS, NCI, POG) para los diversos tumores con esquemas cuya
intensidad depende de la extensión y grado histológico del tumor. Casi todos los pacientes comienzan
su tratamiento quimioterápico luego de la biopsia, a menos que se trate de un tumor de partes blandas
que pueda ser totalmente resecado sin cirugía mutilante. Siempre intentamos adherirnos estrictamente
a los esquemas de tratamiento, no postergando los inicios de los ciclos de quimioterapia por ninguna
razón que no sea toxicidad inaceptable por el ciclo previo.

Terapia multimodal para obtener la remisión completa de la enfermedad a la brevedad posible:

En todos los sarcomas inoperables usamos esquemas combinados de quimioterapia y radioterapia
para conseguir la remisión de la enfermedad en el menor tiempo. No hacemos terapias de “sándwich”
parea evitar la falta de exposición sistémica del tumor durante el tratamiento local y asi disminuir las
recidivas a distancias. El control local de los pacientes con sarcoma de Ewing/ tumor neuroectodérmico
primitivo, se hace preferentemente con radioterapia para no interrumpir el tratamiento citostático. Los
pacientes con osteosarcoma reciben 9 semanas de quimioterapia preoperatoria y van a cirugía resectiva
con intento de conservación de extremidad, para continuar posteriormente con quimioterapia ajustada
a respuesta histológica y rehabilitación.

Veintisiete de los 45 pacientes en las categorías más habituales sobreviven sin enfermedad con una mediana
de seguimiento de 48 meses. El factor pronóstico más importante en este grupo ha sido la presencia de
metástasis al diagnóstico: 7 de los 33 pacientes con tumores localizados fallecieron (sobrevida proyectada
a 5 años 75.6 +/- 8%) versus 11 de 12 con metástasis (sobrevida 8.3 +/- 8%). De éstos últimos, todos
fallecieron por recidiva o progresión tumoral. De los pacientes con sarcomas localizados 4 recidivaron y tres
fallecieron por complicaciones derivadas del tratamiento (shock séptico, cardiomiopatía por antracíclicos).
Cinco de 6 pacientes con osteosarcoma localizado que sobreviven más de un año desde el fin del tratamiento,
recibieron cirugía conservadora de extremidad y en un caso con primario en tibia distal, se procedió a
amputación.

3. Pacientes elegibles al protocolo:

Niños y adolescentes con el diagnóstico de Sarcoma de Ewing óseo y extraóseo, Tumor neuroectodérmico
primitivo, Rabdomiosarcoma, Osteosarcoma.

Edad: 0 a 20 años.

Exclusiones: no hay exclusiones

Nota: los pacientes con otros tipos de sarcoma serán analizados y tratados de manera individual, adecuado
al tipo y extensión del tumor.

4. Estudio Diagnóstico Inicial

Tiempos máximos de diagnóstico e inicio de tratamiento:

Desde la sospecha de diagnóstico hasta la realización de la biopsia confirmatoria: 3 días hábiles.

Desde la recepción de la biopsia en anatomía patológica hasta la confirmación diagnóstica: 5 días

hábiles (Exclusión: las pacientes cuyo estudio diagnóstico es incierto y se deba recurrir a interconsulta en
centro internacional)

Desde la confirmación del diagnóstico histológico al comienzo del tratamiento: 2 días.

Estudio histológico de biopsia de tumor primario:

Se elegirá la lesión más asequible y significativa para biopsiar . En lo posible, la biopsia será realizada
mediante punción con aguja trucut bajo guía, mediante TAC. Si por la localización y/o tamaño del tumor esto
no es posible, se hará biopsia incisional en pabellón, aprovechando la anestesia para colocación de catéter
venoso central permanente (ver más abajo).

Las muestras serán remitidas en fresco al laboratorio de Anatomía Patológica para:

-Biopsia contemporánea en corte por congelación (solo para biopsias incisionales)
-Microscopía de luz: HE mas tinciones de inmunohistoquímica (CD99, CD45, actina, miosina, MyoD,
cromogranina, neurofilamento, citoqueratina)
-Citometría de flujo: CD45 y CD56
-Biología molecular: para estudio de translocaciones cromosómicas específicas: t(11;22) (sarcoma de
Ewing/tumores neuroectodérmicos primitivos) y t(2;13) (rabdomiosarcoma alveolar y variante sólida).
Estudios de imágenes:
TAC/ resonancia magnética de tumor primario con región adyacente (tórax, abdomen, pelvis, extremidades,
cráneo, etc)
TAC tórax
Cintigrama óseo

Exámenes complementarios:
Hemograma, VHS, Recuento de plaquetas
Perfil bioquímico, Creatinina, Electrolitos plasmáticos
Pruebas de coagulación (TP, TTPA, Fibrinógeno)
Grupo Sanguíneo y Rh
Muestra de médula ósea para (excepto osteosarcoma):
-Mielograma y biopsia
-Inmunofenotipo por citometría de flujo (CD45/CD56)
-Cariotipo por técnica de bandeo G convencional

5. Aspectos generales del tratamiento

La quimioterapia será administrada por personal especializado en el manejo de ésta, por vía endovenosa,
según corresponda a cada una de las drogas, en unidades de atención especializadas en el manejo de
pacientes oncológicos

Los pacientes portarán en lo posible catéteres venosos centrales internos o externos para la administración
de quimioterapia, de forma de evitar al máximo extravasaciones de estos productos. Los pacientes serán
chequeados con exámenes sanguíneos y por imágenes, de acuerdo a cada fase del protocolo.
El inicio de la quimioterapia, la cual coincide habitualmente con la realización del diagnóstico de la enfermedad,
será administrada en forma intra hospitalaria, hasta la estabilización del paciente. La administración de
Vincristina al día 8 y 15 del protocolo VAC, y de acuerdo a las condiciones del paciente, será administrada
en forma ambulatoria en la unidad del Centro del Cáncer del hospital Clínico de la Universidad Católica.

En caso de fiebre u otra complicación que lo amerite, se indicará la hospitalización inmediata del paciente
en una unidad individual, la cual puede funcionar como aislamiento especializada, situación que se mantendrá
hasta la resolución completa del cuadro y recuperación medular, particularmente un recuento de neutrófilos
mayor de 500.

Los pacientes recibirán terapia antiemética según el grado de emesis de cada protocolo, se usará como pilar
fundamental de este tratamiento Ondasetrón endovenoso u oral, reforzándose su poder antiemético con
Domperidona y Dexametasona, según el grado de tolerancia a la quimioterapia de cada paciente en particular.

El manejo transfusional de hemoderivados es usual, requiriéndose transfundir concentrados de plaquetas y

glóbulos rojos principalmente. Estos productos deben ser irradiados y filtrados, procedimiento que se realiza
en el Banco de sangre de nuestra institución.

Los criterios de transfusión son los siguientes:

 Glóbulos rojos:
Hemoglobina < 8.0, o que el paciente clínicamente este descompensado o muy sintomático.

Plaquetas:
Recuento de plaquetas < 10.000, o recuentos mayores, en que el paciente muestre signos de
sangramiento.

Los factores estimulantes de colonias (G-CSF) serán utilizados en caso de aplasia prolongada o infecciones
severas en pacientes neutropénicos que requieran una recuperación medular acelerada.

6. Directrices de tratamiento local

Los pacientes con lesiones cuya extirpación pueda ser completa y sin mutilación (Rabdomiosarcoma estadío
I y II) serán evaluados para operación. La cirugía se hará apenas se determine la extirpabilidad del tumor,
de preferencia al diagnóstico. Los pacientes que inician su tratamiento con quimioterapia y obtienen una
remisión completa del tumor, no serán intervenidos, pero si recibirán tratamiento con radioterapia.

Todos los pacientes con Osteosarcoma serán operados en la semana 9 de su tratamiento. El resto de los
pacientes recibirá radioterapia como tratamiento local, así como aquellos que no tengan márgenes libres de
tumor después de la intervención. Las dosis serán adecuadas al tipo de tumor, con campos que incluyan
compartimentos naturales y usando intensidad modulada de dosis cuando la preservación de función de
órganos adyacentes lo requiera.

7. Esquema global del tratamiento de los sarcomas

VAV/VA: Vincristina, Actinomicina D

VAC: Vincristina, Doxorrubicina, Ciclofosfamida, Mesna
IE: Ifosfamida, Mesna, Etopósido
ICE: Ifosfamida, Mesna, Carboplatino, Etopósido
BMT: Busulfan, Melfalán, Tiotepa
RCT: radioterapia corporal total
CpD: Cisplatino Doxorrubicina
CiD: Ciclofosfamida Doxorrubicina
Mtx: Metotrexato alta dosis/Leucovorina
CiV: Ciclofosfamida Etopósido