Hemostasia y

trombosis
Hemostasia: Mecanismo para impedir la
pérdida de sangre
Factores:
◦ Dinámica del flujo sanguíneo
◦ Componentes de la pared Vasoconstricción
Tapón hemostático
◦ Plaquetas Coágulo sanguíneo
◦ Proteínas plasmáticas

Diátesis trombótica Diátesis hemorrágica

Principios de hemostasia
 Vía intrínseca
Componentes contenidos Vía extrínseca
en la sangre Componente se encuentra
fuera de la sangre

Lab: TTP
Lab: TP
Factor Nombre Común
I Fibrinógeno
II Protrombina
III Fosfolípidos plaquetario
IV Calcio
V Proacelerina
VII Proconvertina
VIII Factor A anti hemofílico
IX Factor B anti hemofílico
X Factor de Stuart-Power
XI Antecedentes de Tromboplastina
Plasmática
XII Factor de Hageman
XIII Factor Estabilizante de Fibrina

Factores de coagulación
Plaquetas establecen el
tapón hemostático
Fragmentos celulares, de
~3 μm de diámetro
Se forman a partir del tipo
celular de los
megacariocitos
Anucleadas, multigranulares
Vida media 9-11 días
Valores normales:
150-450,000/mm3

Función plaquetaria
Trombo  Desarrollo anormal de la
hemostasia en un vaso
◦ Vena: Estasis sanguínea. Los Trombos son
parecidos más a coágulos (uniforme)
◦ Arteria: Erosión vascular. Interacción entre la
superficie vascular anormal y los elementos
formes de la sangre
Terapia antiagregante exige valorar su
eficacia

Fármacos antiplaquetarios
 TXA2
 Formación
 Formación de de
pseudópodos
pseudópodos
 Amplifica
 Amplifica la
la movilización
movilización
de
de Ca2+
Ca2+
 Amplificar
 Amplificar la
la activación
activación
de plaquetas
de plaquetas

Función plaquetaria
La agregación plaquetaria requiere la
activación del complejo receptor
glucoproteína IIb/IIIa
◦ Específico de plaquetas y megacariocitos
◦ Se mantiene oculto en la plaqueta inactivada
◦ Se expone en respuesta a la acción de ADP,
adrenalina, trombina, colágeno, TXA2
◦ Capacidad para fijar glucoproteínas
Vía común final para la agregación
plaquetaria

Función plaquetaria
 •• Inhibición
Inhibición de
de la
la COX-1
COX-1 (AAS)
(AAS)
Interferencia en •• Inhibición
Inhibición de tromboxano sintasa
de tromboxano sintasa
Bloqueo de receptores PGH2/TXA2
la vía del ácido
•• Bloqueo de receptores PGH2/TXA2
•• Mecanismos
Mecanismos duales
duales
araquidónico

Interferencia con •• Inhibición

Inhibición de
(Clopidogrel)
(Clopidogrel)
de mecanismos
mecanismos dependientes
dependientes de
de ADP
ADP

la función del •• Antagonistas

Antagonistas del
•• Anticuerpos
del complejo
complejo
Anticuerpos monoclonales
complejo GP •• Péptidos
Péptidos que
monoclonales
que impiden
impiden fijación
fijación a
a prots
prots
IIb/IIIa •• Péptidos
Péptidos sintéticos
sintéticos

Modulación de •• Modulación
Modulación de
Inhibición
de ciclasas
ciclasas (PGI2)
(PGI2)
•• Inhibición de fosfodiesterasas (Dipiridamol)
de fosfodiesterasas (Dipiridamol)
mecanismos
relacionados con
AMPc y GMPc
Medicamento Mecanismo de Eficacia Perfil de
acción seguridad
Clopidogrel Disminución de +++ +++
la unión del
ADP a su
receptor
Ácido Inhibición del ++ ++
acetilsalicílico TXA2
Ticlopidina Disminución de +++ +
la unión del
ADP

Principales antiplaquetarios
Bloqueo de la síntesis de TXA2 plaquetario
Efecto de corta duración debido a que el
endotelio sintetiza COX
Vía oral
Indicado en profilaxis del IAM, EVC
Desde 150mg/día disminuye la mortalidad

100mg/día

Ácido Acetilsalicílico
Profármaco que se oxida a 2-oxo-clopidogrel
Fijación irreversible a receptores plaquetarios
Bien tolerado, acción prolongada
Semivida ~8horas
Excreción renal 50%
Antagonismo agregante por ADP
Inhibición máxima 4-7 días
Efecto perdura 5-7 días después de suspendido el
medicamento

Dosisde carga 300mg/día

Mantenimiento: 75mg/día

Clopidogrel
Inhibición de la enzima fosfodiesterasa que hidroliza
el AMPc
Disminución de los niveles de Ca2+
Estimulación de síntesis de prostaciclina
Administración oral
Concentraciones plasmáticas ~1hr
Puede producir hipotensión, cefalea, náuseas,
taquicardia

Persantin
25, 75mg
300-450mg/día Máx. 600mg

Dipiridamol
Derivado del AAS
Menor actividad antiinflamatoria y analgésica
Inhibe la COX plaquetaria y fosfodiesterasa
plaquetaria
Absorción oral
Vida media ~40 horas

Disgren 300mg
Dosis diaria: 300-600mg/día

Triflusal
Abciximab
Fragmento de anticuerpo monoclonal quimérico
Potente acción antiagregante
Pacientes con sx. coronario agudo o IAM

Reopro 5ml/10mg
0.25 mg/kg en bolo IV de 5 minutos de10-60
min antes del procedimiento
Infusión 0.125 mg/kg/min (máximo: 10
μg/min) hasta 12 horas después

Antagonistas IIb/IIIa
Anticoagulantes
Mecanismos
anticoagulantes naturales
En situaciones normales,
dentro de un vaso
sanguíneo intacto no
ocurren activación
plaquetaria ni
coagulación.

La trombosis se evita

mediante varios
mecanismos reguladores
que requieren un
endotelio vascular
normal.
Prostaciclina (PG1): se sintetiza en células
endoteliales. Inhibe agregación y secreción
plaquetarias.

Antitrombina: prot. Plasmática, inhibe los factores

de la coagulación de vías intrínseca y común.

Proteoglucanos de sulfato de heparan:

sintetizados por céls endoteliales, estimulan
actividad de antitrombina.

Mecanismos anticoagulantes
naturales
Proteína C: dependiente de la vit K plasmática, se
transforma en una serinproteasa por acción de la
trombina, en presencia de la trombomodulina.
Inhibe la coagulación, estimula la fibrinólisis.

Trombina: activa la proteína C.

Inhibidor de la vía del factor tisular: se encuentra

en la fracción de lipoproteinas del plasma.

Mecanismos anticoagulantes
naturales
Inhiben la fase plasmática de la
coagulación, ya sea actuando sobre la
síntesis hepática de factores
(anticoagulantes orales) o impidiendo la
acción de factores ya formados
(heparinas).

Fármacos anticoagulantes
 Fármacos anticoagulantes.
• Heparina no fraccionada
• Heparinas de bajo peso Heparinas
molecular (HBPM)
• Warfarina orales
• Acenocumarol Anticoagulantes
• Dicumarol
 Glucosaminoglucano que se encuentra en
gránulos secretores de las células cebadas.

 Precursores: ácido D-glucurónico y N-acetil-D-

glucosamina.

 Cuando se libera de las células cebadas, los MAC

la ingieren y destruyen con rapidez.
 No es detectable en plasma en circunstancias
normales.

HEPARINA
 HEPARINA
Se encuentra en la
mayoría de los
tejidos del organismo
humano
principalmente en
hígado y pulmones.
Se almacena en
gránulos de
mastocitos y
basófilos.
 Heparina

Inactivación
del factor
Xa y
trombina

ATIII

HEPARINA
Heparinano fraccionada:
(ANTICOAGULANTES)

Se combina con la AT-III para inhibir la

coagulación.
A dosis altas se puede unir al cofactor de heparina
II para inhibir directamente a la trombina.
Interfiere con la interacción de los factores de la
coagulación entre sí en la superficie de la plaqueta.
Inhibe de manera directa la agregación plaquetaria
Incrementa la permeabilidad vascular.

HEPARINA
Heparinas
de bajo peso molecular (HBPM).
(ANTITROMBOTICA)

Efecto inhibitorio sobre los factores de coagulación

activados.

Se requiere una dosis hasta 15 veces más de la usual

para producir cambios en el tiempo de protrombina.

No se unen al endotelio ni a proteínas plasmáticas, por

lo que tiene una muy buena biodisponibilidad cuando se
inyecta por vía subcutánea.

HEPARINA
Heparinas de bajo peso molecular
(HBPM).

Enoxaparina
Dalteparina
Ardeparina
Nadroparina
Reviparina

HEPARINA
 Concepto No fraccionada Bajo peso molecular
AFINIDAD POR AT III + ++++
AFINIDAD POR
++++ +
ENDOTELIO
INTERACCIÓN ++++ +
ANTIHEPARINA
VIDA MEDIA + ++++
Efecto antitrombótico + ++++
Efecto anticoagulante ++ ++
Activ. Tisular
- ++
Del plasminógeno
Inactiva por sulfato de
Si Si
protamina
IV. 5000 U seguido de
Vía y dosis SC. 120 U por kg al dia
1000 U/hr
Uso en trombocitopenia No Si
Efectos toxicos:
Si No
teratogenicos
Efectos indeseables:
hemorragia,osteoporosis, Si No
trombocitopenia
HEPARINA
FARMACOCINETICA Y
FARMACODINAMIA:

Absorción: No se absorbe en el
tracto gastrointestinal por lo que se
administra por vía parenteral.

Por vía IV comienza su acción de

inmediato.
Por vía subcutánea su acción
comienza después de 20 a 60 min.

Vida media depende de la dosis

administrada.
 (100, 400 u 800 U/Kg de heparina
I.V.
efecto anticoagulante de 1,2.5 y 5
horas)
Distribución: Se distribuye en forma amplia en
lipoproteínas de baja densidad, globulina y fibrinógeno.

No cruza la placenta y no se distribuye en la leche

materna.

Eliminación: En la sangre se unen a proteínas,

desaparecen
 rápidamente de la circulación, debido a su alta tasa
de eliminación renal y su rápida unión a las células
endoteliales.

HEPARINA
Trombosis venosa profunda .

Tromboembolismo pulmonar.

Prevención de la formación de coágulos en pacientes

sometidos a una intervención quirúrgica, a diálisis o a una
transfusión sanguínea.

Coagulación intravascular diseminada.

Tromboembolismo arterial.

Prevención del tromboembolismo cerebral.

Indicaciones
CONTRAINDICACIONES:
Hipersensilidad.
Trombocitopenia severa.
Pacientes con sangrado incontrolable.

PRECAUCIONES:
Hipertensión severa.
Endocarditis subaguda bacteriana.
Durante o posterior a una cirugía mayor (cerebro, columna
vertebral u ojos).
Hemofilia.
Púrpuras vasculares.
Menstruación.
Alteraciones hemostáticas por enfermedad hepática.

HEPARINA.
REACCIONES SECUNDARIAS:

Trombocitopenia.
Hemorragia.
Osteoporosis.
Reacciones de hipersensibilidad.
Hematoma.
Ulceración.
Complicaciones tromboembólicas (necrosis,
gangrena de extremidades, infarto al miocardio y
embolia pulmonar y cerebral)

HEPARINA
HEPARINA
EN CASO DE HEMORRAGIA
GRAVE:
La administración vía IV
lenta de sulfato de
protamina puede revertir
con rapidez los efectos de
la heparina.

1 mg por cada 100 U de

heparina que permanezcan
en el paciente.
(hasta 50 mg en el
transcurso de 10 min)
ANTICOAGULANTES
ORALES.
Cumarinas (más usados)
-Warfarina sódica
-4-Hidroxicumarina
-Fenprocumón
-Acenocumarol
-Dicumarol

Indandionas (no se utilizan por a la alta incidencia de efectos

colaterales)

-Indán-1,3-diona
-Anisindiona
-Fenindiona

ANTICOAGULANTES ORALES
Antagonistas de la Vit. K.

Cofactor esencial para la síntesis

ribosómica de los factores de coagulación
vitamina K-dependientes.
(factores II, VII, IX y X, y las proteínas
anticoagulantes C y S. )

ANTICOAGULANTES ORALES
Disminuyen la cantidad total de cada uno
de los factores de coagulación vitamina K-
dependientes fabricados por el hígado en
un 30 al 50%.

 Inicio de Efecto: 24 hrs después de su

admón.
 Efecto máx: 72-96 horas

Warfarina:
No tiene ningún efecto sobre el trombo ya
formado.
Aproximadamente el 99% del fármaco se une
a las proteínas del plasma.

Metabolismo: la eliminación se realiza por

metabolización por citocromo P-450
originando metabolitos hidroxilados inactivos
o reducidos que son eliminados por la orina y
en heces.

WARFARINA:
Vida media: 40 hrs
Dx. 5 mg/día por 2-4 días, seguidos por
2-10 mg/día.

Indicada en tratamiento de la trombosis

venosa y de la embolia pulmonar.
Reduce el riesgo de muerte, infarto de
miocardio recurrente y otros episodios
tromboembólicos.

WARFARINA:
Contraindicaciones:
Embarazo.
Cirugía reciente o próxima.
Ulceraciones de los tractos digestivo,
genitourinario o respiratorio.
Hemorragias cerebrales.
Aneurismas.
Pericarditis.
Endocarditis bacteriana

WARFARINA:
DICUMAROL.
Actualmente se
utiliza poco
debido a su lenta
e irregular
absorción y la alta
frecuencia de
efectos
colaterales
gastrointestinales.
Su acción comienza a los 1- 5 días y su
efecto persiste 2-10 días después de
suspendido.

Dosis: 25-200 mg/día

DICUMAROL.
FENPROCUMON Y
ACENOCUMAROL.
Fenprocumón:
Vidamedia: 5 días
Duración: 7-14 días.
Dx sostén: 0.75 a 6
mg/día.

Acenocumarol:
Vidamedia: 10-24 hrs
Duración: 2 días
Dx sostén: 1-8
mg/día
AplicaciónClínica de los agentes
anticoagulantes:

Los anticoagulantes se utilizan en el

tromboembolismo venoso : La heparina
para acción a corto plazo y los
anticoagulantes orales para la terapia a
largo plazo.