SANGRADO EN LA

SEGUNDA MITAD DEL

EMBARAZO
Presentado por: MI Corea
Sangrado en la Segunda Mitad del
Embarazo
• DPPNI

• Placenta Previa

• Vasa previa
DPPNI
• Separacion de la placenta desde su sitio de implantacion antes
del parto

• Abruptio placentae
• Ablatio placentae
• Hemorragia accidental
Estadisticas

• Fr: 1/200 partos

• Muerte fetal aprox. 1/1600 partos

Etiologia Factores de Riesgo DPPNI
• Desconocida Edad y paridad aumentadas
Preeclampsia
HT cronica
Rotura de membranas
pretérmino
Gestacion multifetal
Hidramnios
Tabaquismo
Trombofilias
Consumo de cocaina
DPPNI previo
Leiomioma uterino
Causas precipitantes
• Placenta circunvalada
• Traumatismos: Accidentes en auto
• Reducción súbita del volumen uterino
(Rotura prematura de membranas)
• Cordón umbilical demasiado corto
• Aumento en la presión venosa
Diagnostico Clínico
Hemorragia
• Es el signo que se presenta con más frecuencia (80%).
• En general es un sangrado escaso y oscuro.

• En los cuadros más severos se produce una extravasación

sanguínea que infiltra el miometrio, pudiendo provocar el
cuadro de apoplejía útero placentaria, tomando el útero una
coloración azulada denominándosela
“útero atigrado de Couvelaire”.
Sangrado Oculto
• Margenes de placenta estan adheridos
• Membranas retienen fijación de placenta a útero
• La sangre drena a la cavidad uterina
• Cabeza del feto esta fija al segmento uterino inferior

• La sangre tarde o temprano escapa.

• Complicaciones frecuentemente son graves

• Aumenta probabilidad de desarrollar coagulopatias
• La muerte fetal es más probable
Sangrado Externo
• 80%
• La sangre drena a través del cuello
uterino
• Es probable que el desprendimiento sea
incompleto
• Menor número de complicaciones
• Puede estar con membranas intactas
Dolor

• Se presenta en el 65% de los casos.

• Puede aparecer bruscamente siendo de evolución variable, es
un dolor agudo, pudiéndose irradiar a la región dorso-lumbar
dependiendo de la localización placentaria.
• Cuando el dolor es intenso puede ser consecuencia de la
infiltración miometral o bien de la existencia de hipertonía
uterina.
Hipertonía uterina
• Se evidencia en el 50% de los casos.
• Se presenta con más frecuencia en los casos severos.

• La hipertonía se puede producir como consecuencia de la

liberación por parte de las células deciduales de lisosomas que
modifica la estabilidad celular, produciendo la liberación de
una fosfolipasa que da origen a la síntesis de prostaglandinas.
Sufrimiento fetal
1. Puede ser de tal magnitud que provoca la muerte
fetal.

2. Dependerá del área de desprendimiento, cuando

supera el 50% se acompaña de óbito fetal.
Pruebas de laboratorio y gavinete
• Hemograma
• Tipo sanguíneo y Rh
• Pruebas cruzadas
• Perfil de coagulación (TP, TPT)
• Creatinina, Nitrógeno de urea, ácido úrico.
• TGO, TGP
• Fibrinogeno
Diagnóstico
• La elevación del dímero D es fundamental para el
diagnóstico pues tiene una especificidad del 93% y un
valor predictivo positivo del 91%.

• La trombomodulina, es un marcador de la lisis

endotelial que se produce en el sincitiotrofoblasto. La
elevación del mismo pondría en evidencia el
hematoma retroplacentario.
Ecografía
• Cuando el estado clínico lo permita.
• Facilita el diagnóstico diferencial y determinación de
vitalidad del feto.
• Descarta placenta previa, y saber la ubicación exacta
de ésta.
• Facilita la identificación de formación de hematoma
retroplacentario y grado de desprendimiento.
 Complicaciones
Coagulopatia por consumo:
Hipofibrinogenemia (<150mg/100ml plasma)
Concentraciones altas de productos de degradacion de
fibrinogeno y fibrina: dimero D
Mas frecuente cuando muere feto

Insuficiencia Renal
Formas graves de DPPNI
Secundario a hipovolemia (NTA)

Utero de Couvelaire
Extravasacion diseminada de sangre hacia musculatura uterina y
por debajo de la serosa del utero.
Tratamiento
• Edad gestacional
• Estado de la madre y el feto

• Parto vaginal:
• Se recomienda si el desprendimiento es limitado.
• Cuando el feto esta muerto.
• Contraindicado si la hemorragia es rápida e incontrolable.
Tratamiento
• Cesárea
• Se sugiere en caso de feto viable.
• Si las condiciones no son adecuadas para parto vaginal
rápido.
• Desprendimiento progresivo y grave.
• Dilatación cervical menor a 4 cm.

• Oxitocina: riesgo/beneficio
PLACENTA PREVIA
Placenta Previa
• Implantacion de la placenta sobre o cerca del
orificio interno.
Clasificación
• Placenta previa total:
• El orificio cervical interno está cubierto
completamente por la placenta.
• Placenta previa parcial:
• El orificio cervical interno está cubierto
parcialmente por la placenta.
• Placenta previa marginal:
• El borde de la placenta está al margen del
orificio cervical interno.
• Placenta previa de inserción baja:
• El borde placentario se encuentra a unos
tres centímetros del orificio cercial interno.
 Manifestaciones
• Sangrado sin dolor
• El síntoma más característico (80%)
• Tiempo: Embarazo avanzado (despues de las 28
semanas) y durante el parto
• Características:
1. Comienzo incidioso,
2. Indoloro
3. Continúo
4. Cantidad variable.
Manifestaciones
• Anemia o shock
• Sangrado continuo → anemia
• Sangrado abundante → shock
Diagnósticos diferenciales
• Desprendimiento de placenta

• Alteraciones vasculares

• Anormalidades del cervix

• Erosión cervical
• Pólipos
• Cáncer
Complicaciones
• Hemorragia obstétrica
• Desprendimiento de placenta
• Anemia
• Infección
• Parto prematuro
• Sufrimiento fetal o Muerte fetal
Tratamiento
• Terapia expectante:
1. Reposo en cama
2. Control de las contracciones: MgSO4
3. Tratamiento de la anemia
4. Prevención de las infecciones
Tratamiento
• Interrupción del embarazo:
1. Cesárea
1. Placenta previa total (36 semanas), Placenta previa
parcial (37 semanas) y si hay sangrado abundante
con shock
2. Prevención de hemorragia postparto: Oxitocina o
prostaglandinas.
2. Histerectomia:
1. Desprendimiento de placenta con sangrado no
controlado y abundante.
Diagnóstico
• Historia
• Hemorragia sin dolor
• Embarazo en la segunda mitad o inicio de
trabajo de parto
• Antecedente de legrado o cesárea anterior
Diagnóstico
• Signos
1. Hallazgos abdominales:
• Útero está suave, relajado y no distendido.
• Contracciones pueden ser palpadas.
2. Foco cardiaco fetal no auscultable
• Shock.
• Desprendimiento de placenta.
Diagnóstico
• Examinación con especulo
• Descartar otras causas de sangrado, como erosión
cervical, polipos o cáncer.

• Tacto vaginal restringido (raramente usado)

 Diagnóstico
• Ultrasonido:
• El método diangóstico más exitoso: 95%
• Confirmar diagnóstico despues de las 32
semanas.

• Resonancia Magnética

• Revisión de la placenta y membranas

después del parto y/o cesárea.
GRACIAS…