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Anemia
en el paciente crítico
M. Muñoz Gómez*, J. A. García Erce**,
A. Campos Garrigues***, G. Ramírez Ramírez**

* GIEMSA. Facultad de Medicina. Universidad de Málaga

** Servicio de Hematología y Hemoterapia. Hospital Miguel Servet. Zaragoza
*** Servicio de Hematología y Hemoterapia. Hospital Virgen de la Victoria. Málaga

INTRODUCCIÓN
Podemos definir al paciente crítico como aquel
enfermo que sufre un proceso reversible, agudo
o agudizado dentro de una evolución cró-
nica, cuya vida corre peligro en el momento
presente, y que puede beneficiarse de la te-
rapéutica aplicada en una unidad de aten-
ción adecuada. La base de esta eficacia te-
rapéutica estriba en los controles de la insu-
ficiencia respiratoria, la insuficiencia renal, el
fracaso cardiocirculatorio y el mantenimiento
del equilibrio del medio interno. Toda esta
actuación lleva como premisa indispensable
la capacidad de aplicación inmediata de los re-
cursos asistenciales sobre la base del apoyo
instrumental y las determinaciones adecuadas,
siempre en manos expertas.
La anemia es el hallazgo de laboratorio más
frecuente en las unidades de cuidados inten-
sivos (UCI). A los 3 días del ingreso, el 95 %
de los pacientes tienen unas cifras bajas de
hemoglobina y, de hecho, la mayoría de ellos
reciben transfusión de sangre (1, 2). Todos
los mecanismos etiopatogénicos de las ane-
mias pueden acontecer en los enfermos críti-
cos, y esta enfermedad puede ocasionar un
aporte inadecuado de oxígeno a los tejidos,
un aspecto importante en el desarrollo de
disfunción orgánica y, eventualmente, de fra-
caso multiorgánico. Unas veces la aparición de
la anemia es anterior al ingreso en la UCI, otras
se desarrolla durante su estancia en la uni-
dad, pero las más de las veces es el resultado
de varios motivos añadidos.
Dados los profundos cambios hemodinámicos
e hidroelectrolíticos que pueden sufrir los pa-
cientes críticos, conviene recordar que una su-
puesta anemia puede ser absoluta, es decir, ver-
dadera, pero también puede aparecer como
forma relativa durante un fenómeno de he-
modilución, frecuente en el fallo renal agudo
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4 SANGRADO, TRANSFUSIÓN Y ALTERNATIVAS A LA TRANSFUSIÓN EN EL PACIENTE CRÍTICO
o tras la simple elevación de la volemia por hi-
perhidratación. La anemia y la hemodilución
pueden acontecer paralelamente, agravándose
entonces el defecto celular. También es posible
hallar el fenómeno opuesto, la hemoconcen-
tración, que encubre una anemia o eleva fal-
samente el valor del hematocrito en un enfermo
crítico que cursa con estrés, acidosis o cualquier
otro mecanismo de deshidratación. Los fenó-
menos de hemodilución y hemoconcentración,
íntimamente ligados a la patología anémica,
deben ser cuidadosamente evaluados, aunque
desafortunadamente la determinación de la vo-
lemia es un análisis difícil debido a la carencia
de un marcador rápido y fiable que permita de-
tectar las variaciones de volumen en el árbol
vascular y, consecuentemente, la masa celular
sanguínea (3).
La anemia se define como el descenso de la
hemoglobina hasta el punto en que la oxige-
nación tisular del paciente se ve comprome-
tida y obliga a poner en marcha mecanismos
compensadores, periféricos y centrales, que
son de una importancia vital en el paciente crí-
tico. Por ello, en estos pacientes, además del
grado de intensidad, importa mucho la velo-
cidad de instauración. Y también son funda-
mentales la edad y el sexo del enfermo, su
estado de salud previo y la capacidad de res-
puesta para compensar las pérdidas. Para un
rápido entendimiento, consideraremos que
existe anemia cuando el nivel de hemoglobina
es inferior a 14 g/dl en el recién nacido, 13 g/
dl en el hombre, 12 g/dl en la mujer y en el
niño, y 11 g/dl durante el embarazo, en an-
cianos y en lactantes durante el primer año
de vida (3).
Sin embargo, el intensivista corrige su punto
de mira ante la anemia del paciente crítico
correctamente controlado, en quien una cifra
reducida de hematíes al disminuir la viscosi-
dad sanguínea induce cambios reológicos que
favorecen la oxígenación celular en el ámbito
de la microcirculación. A estos cambios reo-
lógicos habría que añadir el efecto beneficioso
de la hipoxia como estimulante en la produc-
ción de eritropoyetina y sus acciones sobre la
respuesta madurativa de la población eritro-
blástica. Sin embargo, frente al criterio favo-
rable de la hipoxia controlada, se debe tener
siempre presente que los defectos en la oxi-
genación tisular ejercen una función impor-
tante en la patogenia del fallo multiorgánico
como causa de muerte en el paciente crítico.
Para evitar los efectos de la anemia, estos pa-
cientes suelen ser transfundidos cuando la con-
centración de hemoglobina desciende de un
cierto nivel (umbral transfusional), a menudo
fijado en 10 g/dl. El razonamiento teórico so-
bre el que se asienta esta actuación es bas-
tante directo: el incremento de la concentra-
ción de hemoglobina mejora el aporte de
oxígeno a los tejidos y optimiza la función de
los órganos (4). Sin embargo, a partir de los
resultados del trabajo de Hébert y cols. (5)
parece concluirse que una estrategia transfu-
sional restrictiva (empleo de un umbral trans-
fusional de 7 g/dl de hemoglobina con man-
tenimiento de una hemoglobina de 7-9 g/dl)
resultaría al menos tan efectiva, e incluso po-
dría resultar superior, a una estrategia trans-
fusional liberal (umbral transfusional de 10 g/
dl, con un intervalo de mantenimiento entre
10-12 g/dl de hemoglobina) en los pacientes
críticos en normovolemia; la posible excepción
serían los pacientes con procesos isquémicos
agudos, como se ha demostrado en un pos-
terior análisis de los datos del subgrupo de pa-
cientes cardiacos de este estudio.
Por ello, pese a las posibles ventajas teóricas
de un criterio liberal de transfusiones, parece
que se obtienen mayores beneficios cuando
se aplica un criterio restrictivo (5). Además, los
datos de un estudio europeo multicéntrico
reciente indican una morbimortalidad menor
en los pacientes no transfundidos que en los
transfundidos (4). Por lo tanto, la cifra mí-
nima de hemoglobina suficiente para que un
paciente sin compromiso coronario e ingre-
sado en la UCI sea considerado como candi-
dato a la hemoterapia sería de 7 g/dl, consi-
derando el intervalo entre 7 y 10 g/dl de
hemoglobina como margen de actuación para
un individuo determinado.
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CLASIFICACIÓN ETIOPATOGÉNICA DE LAS ANEMIAS
Sobre el esquema clásico de la división de las
anemias en regenerativas (con reticulocitos ele-
vados), causadas por un aumento de las pér-
didas, y arregenerativas (con cifra baja de re-
ticulocitos), originadas por un descenso en la
producción de eritrocitos, podremos examinar
las circunstancias que más frecuente y especí-
ficamente afectan al paciente crítico, lo que
ayudará en la toma de decisiones terapéuticas.
Anemias regenerativas
De entre las anemias regenerativas, las de me-
canismo hemolítico pueden ser secundarias a
reacciones adversas transfusionales de tipo in-
munológico, especialmente en el enfermo po-
litransfundido. Se desencadenan por reaccio-
nes antígeno-anticuerpo in vivo que inducen
la activación del sistema del complemento,
del sistema de la coagulación y de la respuesta
neuroendocrina, que conduce a una rotura
de los hematíes que, en algunos casos, como
en la incompatibilidad ABO, puede tener con-
secuencias fatales. En la hemolisis intravascu-
lar (p. ej., incompatibilidad ABO), los anticuerpos
responsables suelen ser del tipo inmunoglo-
bulina M (IgM), fijadores del complemento, con
lo que la destrucción ocurre dentro del lecho
circulatorio y se acompaña de hemoglobine-
mia, hemoglobinuria y descenso de la hapto-
globina. En la hemolisis extravascular (p. ej., in-
compatibilidad Rh, Duffy, Kell, etc.), los
anticuerpos suelen ser del tipo inmunoglobu-
lina G (IgG), fijadores o no del complemento,
y se unen a los hematíes, que posteriormente
son destruidos por el sistema mononuclear
fagocítico, produciéndose, más que hemoglo-
binemia y hemoglobinuria, una elevación de
la bilirrubina indirecta (6) (fig. 1).
En la patogenia de la anemia hemolítica no
inmunitaria, deben tenerse en cuenta dos si-
tuaciones: la sepsis, que induce un acorta-
miento de la vida media de los hematíes por
disfunción de la eritropoyesis, y el aumento de
la destrucción de eritrocitos debido a la exis-
ANEMIA EN EL PACIENTE CRÍTICO 5
tencia de válvulas cardiacas con defecto fun-
cional o protésicas, alteraciones en los circui-
tos extracorpóreos e inyección rápida de so-
luciones hipotónicas.
Otra gran subdivisión de las anemias regene-
rativas en el paciente crítico la constituyen las
de mecanismo hemorrágico en relación con
la cirugía, la traumatología o la ortopedia;
existe en algunos casos la posibilidad de re-
cuperar y reinfundir parte de la pérdida he-
mática (p. ej., drenaje pericárdico tras cirugía
cardiaca). También la hemorragia gastrointes-
tinal, debida a la erosión de la mucosa gas-
trointestinal o a traumatismo durante la aspi-
ración gástrica, afecta a un elevado porcentaje
de pacientes, pero es de fácil diagnóstico y va-
loración. Las hemorragias intramusculares, pleu-
rales y peritoneales, que pueden ocurrir con
motivo de la colocación de un catéter central
o una biopsia, pueden causar más dificulta-
des. Estas pérdidas de sangre pueden agra-
varse por la presencia de trastornos de la co-
agulación, incluyendo alteraciones en el número
y funcionalidad de las plaquetas, pérdida de
factores plasmáticos de la coagulación y los
relacionados con alteraciones de la función del
endotelio vascular (7).
Entre las anemias hemorrágicas del paciente
crítico ocupan un apartado especial las debi-
das a extracciones sanguíneas repetidas para
determinaciones analíticas (recuentos, he-
mostasia, bioquímica, gases, etc.), cuya tras-
cendencia es frecuentemente mal valorada
(«vampirismo»). En una revisión publicada en
1986, Smoller y Kruskall (8) comprobaron que
la pérdida diaria de sangre para análisis en
los pacientes ingresados en una UCI es supe-
rior a 40 ml, mientras que en los ingresados
fuera de la unidad no supera los 15 ml de
media. En otra publicación de 1995, Corwin
y cols. (9) relacionaron directamente el 30 %
de todas las transfusiones en UCI con las fle-
botomías para análisis. La situación no pa-
rece haber cambiado mucho, puesto que en
el estudio ABC, publicado en 2002, Vincent
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6 SANGRADO, TRANSFUSIÓN Y ALTERNATIVAS A LA TRANSFUSIÓN EN EL PACIENTE CRÍTICO

Intravascular
Inmunitaria
Extravascular
Hemolítica
Sepsis
Válvulas cardiacas
No inmunitaria
Circuitos extracorpóreos
Soluciones hipotónicas

Regenerativa Clima
Externas Traumatismo
Gastrointestinal

Intramuscular
Intraarticular
Hemorrágica Internas
Peritoneal
Pleural

Alteraciones de la hemostasia

«Vampirismo»

ANEMIA Disminución de la secreción

• Oxigenoterapia
• Citocinas
Eritropoyetina
• Infección respiratoria aguda
Disminución de los efectos
• Citocinas
Arregenerativa
Déficit funcional de Fe
• Hepcidina
• Citocinas
Hematínicos
Déficit B12
Déficit de folatos
Déficit de Cu o Zn

Mixta

Fig. 1. Clasificación etiopatogénica de la anemia en el paciente crítico.

y cols. (4) constataron que en las UCI euro- Anemias arregenerativas

peas la extracción diaria de sangre con fines
diagnósticos se situaba en 40-70 ml. Para evi-
tar la anemia del paciente sólo deben solici-
tarse las pruebas analíticas esenciales, evitar la
extracción de múltiples tubos y utilizar los pe-
diátricos siempre que sea posible, así como
emplear micrométodos a la cabecera del pa-
ciente (p. ej., HemoCue®, iSTAT®), pulsioxi-
metría, etc.
En este grupo consideraremos, sobre todo,
las secundarias a insuficiencia de la médula
ósea, ya que las aplasias medulares, leucemias
y metástasis no merecen un especial comen-
tario en relación con el paciente crítico. En este
apartado cabe destacar algunas formas con-
cretas de estas anemias secundarias a déficit
de factores estimuladores o plásticos necesa-
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rios para estimular o frenar el ciclo celular de
las células formadoras de colonias eritroides
(CFU-E) en el complejo mecanismo de la he-
matopoyesis.
Por una parte, los pacientes críticos presen-
tan defectos en la secreción y/o mala utiliza-
ción de los niveles de eritropoyetina (EPO), una
glucoproteína producida fundamentalmente
por las células peritubulares intersticiales del
riñón (90 %). El hígado produce una pequeña
cantidad, insuficiente para suplir el déficit de
EPO endógena que se produce cuando cesa
la producción renal (insuficiencia renal). La pro-
ducción de EPO endógena, cuyos niveles nor-
males oscilan entre 5 y 30 mU/ml, está regu-
lada por la hipoxia tisular y a su vez ésta
depende de factores tan variados como la pre-
sión parcial de oxígeno en el aire, el estado
cardiocirculatorio del paciente o la capacidad
de disociación del oxígeno de la hemoglobina.
Es decir, la producción de EPO endógena de-
penderá de todos aquellos factores que in-
fluyen en la disponibilidad de oxígeno por los
tejidos periféricos (10, 11).
La tensión tisular de oxígeno regula la pro-
ducción de EPO mediante un factor de trans-
cripción sensible al oxígeno conocido como
factor inducible por hipoxia (hypoxia-inducible
factor 1, HIF-1). El HIF-1 es un factor de trans-
cripción heterodimérico compuesto por una
cadena α inducible por hipoxia (HIF-1α) y
una cadena β expresada constitutivamente
(HIF-1β). En condiciones de normoxia, los ni-
veles de ácido ribonucleico mensajero (ARNm)
de la cadena α son relativamente altos, aun-
que los de la proteína son extremadamente
bajos, ya que su vida media es muy corta al
ser degradada continuamente en los proteo-
somas. En condiciones de hipoxia, disminuye
la degradación y aumentan los niveles cito-
plasmáticos de HIF-1α, que se combina con
HIF-1β y forman el factor de transcripción ac-
tivo, que actúa sobre el gen de la EPO y au-
menta su transcripción, y la consiguiente sín-
tesis y liberación de EPO (12, 13).
La EPO ejerce sus efectos mediante la inter-
acción con receptores específicos localizados
en la membrana citoplasmática de los pre-
ANEMIA EN EL PACIENTE CRÍTICO 7
cursores eritroides de la médula ósea. Existen
pocos receptores en las células más inmadu-
ras (< 100 receptores/célula), siendo en el es-
tadio de CFU-E donde se observa el mayor nú-
mero de receptores de EPO, seguido del
proeritroblasto (1.100 receptores/célula), mien-
tras que en fases más avanzadas de la dife-
renciación los niveles son prácticamente in-
detectables (14). La EPO es un factor de
crecimiento hematopoyético específico que ac-
túa sobre la línea eritroide; esto es, un factor
eritropoyético que no posee efectos clínica-
mente significativos conocidos sobre otras lí-
neas hematopoyéticas (con la excepción de los
megacariocitos en los tratamientos crónicos).
En el proceso de diferenciación eritroide, la EPO
actúa manteniendo la viabilidad de los precur-
sores eritroides y evitando su apoptosis, lo que
resulta en un aumento de su proliferación y
diferenciación y, consiguientemente, en un in-
cremento de la masa eritrocitaria. El aumento
de eritrocitos circulante, a su vez, incrementa
la capacidad transportadora de oxígeno de la
sangre y disminuye el estímulo hipóxico, lo
que induce una disminución de la síntesis y se-
creción de EPO endógena (14, 15). Es decir, se
establece un circuito completo de retroalimen-
tación que regula la expresión génica de la
EPO endógena y la producción de glóbulos ro-
jos. Por ello, debe recordarse siempre que en
los pacientes críticos la oxigenación excesiva
mantenida frena los estímulos madurativos de
la función eritropoyética.
Por otra parte, existen una serie de citocinas
proinflamatorias con efecto inhibitorio sobre
la eritropoyesis, entre las que se encuentran
el factor de necrosis tumoral (TNF), el interfe-
rón gamma (IFN-γ) y la interleucina-1 (IL-1),
que al ser liberados durante la sepsis, pan-
creatitis, traumatismos y cirugía, inducen un
descenso en la producción de EPO y una dis-
minución de la acción de ésta sobre los pro-
genitores eritroides, con lo que se aceleran
los fenómenos de apoptosis. En el paciente
ambulatorio con anemia existe una correlación
inversa entre los niveles de hemoglobina y los
de EPO endógena. Sin embargo, en el paciente
crítico con anemia no se evidencia esta co-
rrelación; esto es, se produce una secreción de
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8 SANGRADO, TRANSFUSIÓN Y ALTERNATIVAS A LA TRANSFUSIÓN EN EL PACIENTE CRÍTICO
EPO inapropiada para el grado de anemia (16-
18). En 2003, Elliot y cols. (19) describieron la
presencia de niveles elevados de EPO durante
la fase aguda de la enfermedad crítica en pa-
cientes con fracaso renal agudo (3 primeros
días). Los niveles de EPO descendieron rápi-
damente y durante la fase crónica no fueron
diferentes de los observados en pacientes am-
bulatorios con anemia de origen no renal. Es-
tos resultados sugieren que en el paciente crí-
tico disminuye el efecto de la EPO, más que
su producción, y que la administración de do-
sis farmacológicas de EPO exógena debe rea-
lizarse en la fase crónica de la enfermedad y
no en la fase aguda. No obstante, de los re-
sultados de tres estudios aleatorizados no han
podido extraerse conclusiones definitivas sobre
la utilidad y coste/efectividad de la adminis-
tración de EPO en pacientes críticos (20-22).
Referente al déficit de factores plasmáticos,
debe recordarse que el metabolismo del hie-
rro se ve profundamente afectado en el pa-
ciente crítico que frecuentemente presenta
un patrón de déficit funcional de hierro (ferri-
CONCLUSIÓN
El mejor conocimiento del concepto de infla-
mación como fenómeno de adaptación del or-
ganismo ante la agresión, traumática o qui-
rúrgica reglada, y la correcta valoración del
proceso inflamatorio crónico relacionado con
el cáncer, la sepsis, la cirrosis y la artritis reu-
matoide, han permitido estudiar mejor la ane-
mia del paciente de UCI. Podemos afirmar que
la anemia del paciente crítico debe ser consi-
derada multifactorial, se trata de una anemia
de patogenia mixta, semejante a la de los
procesos inflamatorios, en la que además se
suman factores hemorrágicos y hemolíticos po-
sibles, y la existencia de una eritropoyesis im-
perfecta por defecto en la utilización de hie-
rro, folatos y vitamina B12, que cursa íntimamente
ligada al desorden a la respuesta a los media-
dores hormonales y citocinas que regulan la
producción eritrocítica.
tina elevada, sideremia baja, saturación de trans-
ferrina baja, transferrina normal o baja y ni-
veles de receptor soluble de transferrina nor-
males), como expresión del proceso inflamatorio,
que se puede acompañar o no de ferropenia
y compromete la eritropoyesis (2, 16, 20, 23-
25). Como se explica en otro capítulo de esta
obra, en estas situaciones el aporte de hierro
oral no es efectivo, dado que está inhibida su
absorción, por lo que debería recurrirse a la ad-
ministración de hierro intravenoso. Si además
los pacientes están recibiendo EPO exógena, el
déficit funcional de hierro puede agravarse,
como parecen sugerirlo los datos del estudio
de Van Iperen y cols. (20), y convertirse en
otro factor de resistencia al tratamiento con
EPO exógena. El déficit de folatos y vitamina
B12 también puede presentarse, al igual que el
de cobre y cinc, aunque con menor frecuen-
cia (26, 27). Finalmente, el papel específico
del óxido nítrico (empleado como gas anesté-
sico) como mediador de la función hemato-
poyética favorecería un viraje megaloblástico
de la médula ósea por bloqueo de la síntesis
de ácido desoxirribonucleico (ADN).
Se deben implementar medidas encaminadas
a la prevención y/o a la disminución de su in-
tensidad, como el control de la volemia y del
sangrado, la reducción del volumen de las
extracciones para analíticas, la administración
de suplementos orales o parenterales de hie-
rro y vitaminas, asegurar un aporte proteico-
calórico adecuado, sin olvidar la revisión de la
medicación para evitar el uso de fármacos que,
directamente o mediante interacciones con
otros, puedan aumentar el riesgo de anemia,
hipotrombinemia, pérdida hemática o supre-
sión iatrogénica de la eritropoyesis.
Intentar contemplar la anemia del paciente crí-
tico con un criterio excesivamente simplista
puede conducir a un tratamiento erróneo. Cada
enfermo deberá ser considerado de forma in-
dividualizada, relacionando todas y cada una
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de las circunstancias etiopatogénicas posibles,
valorando la intensidad y velocidad de instau-
ración de la anemia y el estado de los meca-
nismos compensadores de ésta para instaurar
un tratamiento adecuado. A este respecto, debe
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ANEMIA EN EL PACIENTE CRÍTICO 9
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