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Anemia
en el paciente crítico
M. Muñoz Gómez*, J. A. García Erce**,
A. Campos Garrigues***, G. Ramírez Ramírez**

* GIEMSA. Facultad de Medicina. Universidad de Málaga


** Servicio de Hematología y Hemoterapia. Hospital Miguel Servet. Zaragoza
*** Servicio de Hematología y Hemoterapia. Hospital Virgen de la Victoria. Málaga

INTRODUCCIÓN
Podemos definir al paciente crítico como aquel hemoglobina y, de hecho, la mayoría de ellos
enfermo que sufre un proceso reversible, agudo reciben transfusión de sangre (1, 2). Todos
o agudizado dentro de una evolución cró- los mecanismos etiopatogénicos de las ane-
nica, cuya vida corre peligro en el momento mias pueden acontecer en los enfermos críti-
presente, y que puede beneficiarse de la te- cos, y esta enfermedad puede ocasionar un
rapéutica aplicada en una unidad de aten- aporte inadecuado de oxígeno a los tejidos,
ción adecuada. La base de esta eficacia te- un aspecto importante en el desarrollo de
rapéutica estriba en los controles de la insu- disfunción orgánica y, eventualmente, de fra-
ficiencia respiratoria, la insuficiencia renal, el caso multiorgánico. Unas veces la aparición de
fracaso cardiocirculatorio y el mantenimiento la anemia es anterior al ingreso en la UCI, otras
del equilibrio del medio interno. Toda esta se desarrolla durante su estancia en la uni-
actuación lleva como premisa indispensable dad, pero las más de las veces es el resultado
la capacidad de aplicación inmediata de los re- de varios motivos añadidos.
cursos asistenciales sobre la base del apoyo
instrumental y las determinaciones adecuadas, Dados los profundos cambios hemodinámicos
siempre en manos expertas. e hidroelectrolíticos que pueden sufrir los pa-
cientes críticos, conviene recordar que una su-
La anemia es el hallazgo de laboratorio más puesta anemia puede ser absoluta, es decir, ver-
frecuente en las unidades de cuidados inten- dadera, pero también puede aparecer como
sivos (UCI). A los 3 días del ingreso, el 95 % forma relativa durante un fenómeno de he-
de los pacientes tienen unas cifras bajas de modilución, frecuente en el fallo renal agudo
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4 SANGRADO, TRANSFUSIÓN Y ALTERNATIVAS A LA TRANSFUSIÓN EN EL PACIENTE CRÍTICO

o tras la simple elevación de la volemia por hi- respuesta madurativa de la población eritro-
perhidratación. La anemia y la hemodilución blástica. Sin embargo, frente al criterio favo-
pueden acontecer paralelamente, agravándose rable de la hipoxia controlada, se debe tener
entonces el defecto celular. También es posible siempre presente que los defectos en la oxi-
hallar el fenómeno opuesto, la hemoconcen- genación tisular ejercen una función impor-
tración, que encubre una anemia o eleva fal- tante en la patogenia del fallo multiorgánico
samente el valor del hematocrito en un enfermo como causa de muerte en el paciente crítico.
crítico que cursa con estrés, acidosis o cualquier
otro mecanismo de deshidratación. Los fenó- Para evitar los efectos de la anemia, estos pa-
menos de hemodilución y hemoconcentración, cientes suelen ser transfundidos cuando la con-
íntimamente ligados a la patología anémica, centración de hemoglobina desciende de un
deben ser cuidadosamente evaluados, aunque cierto nivel (umbral transfusional), a menudo
desafortunadamente la determinación de la vo- fijado en 10 g/dl. El razonamiento teórico so-
lemia es un análisis difícil debido a la carencia bre el que se asienta esta actuación es bas-
de un marcador rápido y fiable que permita de- tante directo: el incremento de la concentra-
tectar las variaciones de volumen en el árbol ción de hemoglobina mejora el aporte de
vascular y, consecuentemente, la masa celular oxígeno a los tejidos y optimiza la función de
sanguínea (3). los órganos (4). Sin embargo, a partir de los
resultados del trabajo de Hébert y cols. (5)
La anemia se define como el descenso de la parece concluirse que una estrategia transfu-
hemoglobina hasta el punto en que la oxige- sional restrictiva (empleo de un umbral trans-
nación tisular del paciente se ve comprome- fusional de 7 g/dl de hemoglobina con man-
tida y obliga a poner en marcha mecanismos tenimiento de una hemoglobina de 7-9 g/dl)
compensadores, periféricos y centrales, que resultaría al menos tan efectiva, e incluso po-
son de una importancia vital en el paciente crí- dría resultar superior, a una estrategia trans-
tico. Por ello, en estos pacientes, además del fusional liberal (umbral transfusional de 10 g/
grado de intensidad, importa mucho la velo- dl, con un intervalo de mantenimiento entre
cidad de instauración. Y también son funda- 10-12 g/dl de hemoglobina) en los pacientes
mentales la edad y el sexo del enfermo, su críticos en normovolemia; la posible excepción
estado de salud previo y la capacidad de res- serían los pacientes con procesos isquémicos
puesta para compensar las pérdidas. Para un agudos, como se ha demostrado en un pos-
rápido entendimiento, consideraremos que terior análisis de los datos del subgrupo de pa-
existe anemia cuando el nivel de hemoglobina cientes cardiacos de este estudio.
es inferior a 14 g/dl en el recién nacido, 13 g/
dl en el hombre, 12 g/dl en la mujer y en el Por ello, pese a las posibles ventajas teóricas
niño, y 11 g/dl durante el embarazo, en an- de un criterio liberal de transfusiones, parece
cianos y en lactantes durante el primer año que se obtienen mayores beneficios cuando
de vida (3). se aplica un criterio restrictivo (5). Además, los
datos de un estudio europeo multicéntrico
Sin embargo, el intensivista corrige su punto reciente indican una morbimortalidad menor
de mira ante la anemia del paciente crítico en los pacientes no transfundidos que en los
correctamente controlado, en quien una cifra transfundidos (4). Por lo tanto, la cifra mí-
reducida de hematíes al disminuir la viscosi- nima de hemoglobina suficiente para que un
dad sanguínea induce cambios reológicos que paciente sin compromiso coronario e ingre-
favorecen la oxígenación celular en el ámbito sado en la UCI sea considerado como candi-
de la microcirculación. A estos cambios reo- dato a la hemoterapia sería de 7 g/dl, consi-
lógicos habría que añadir el efecto beneficioso derando el intervalo entre 7 y 10 g/dl de
de la hipoxia como estimulante en la produc- hemoglobina como margen de actuación para
ción de eritropoyetina y sus acciones sobre la un individuo determinado.
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ANEMIA EN EL PACIENTE CRÍTICO 5

CLASIFICACIÓN ETIOPATOGÉNICA DE LAS ANEMIAS


Sobre el esquema clásico de la división de las tencia de válvulas cardiacas con defecto fun-
anemias en regenerativas (con reticulocitos ele- cional o protésicas, alteraciones en los circui-
vados), causadas por un aumento de las pér- tos extracorpóreos e inyección rápida de so-
didas, y arregenerativas (con cifra baja de re- luciones hipotónicas.
ticulocitos), originadas por un descenso en la
producción de eritrocitos, podremos examinar Otra gran subdivisión de las anemias regene-
las circunstancias que más frecuente y especí- rativas en el paciente crítico la constituyen las
ficamente afectan al paciente crítico, lo que de mecanismo hemorrágico en relación con
ayudará en la toma de decisiones terapéuticas. la cirugía, la traumatología o la ortopedia;
existe en algunos casos la posibilidad de re-
cuperar y reinfundir parte de la pérdida he-
Anemias regenerativas mática (p. ej., drenaje pericárdico tras cirugía
cardiaca). También la hemorragia gastrointes-
De entre las anemias regenerativas, las de me- tinal, debida a la erosión de la mucosa gas-
canismo hemolítico pueden ser secundarias a trointestinal o a traumatismo durante la aspi-
reacciones adversas transfusionales de tipo in- ración gástrica, afecta a un elevado porcentaje
munológico, especialmente en el enfermo po- de pacientes, pero es de fácil diagnóstico y va-
litransfundido. Se desencadenan por reaccio- loración. Las hemorragias intramusculares, pleu-
nes antígeno-anticuerpo in vivo que inducen rales y peritoneales, que pueden ocurrir con
la activación del sistema del complemento, motivo de la colocación de un catéter central
del sistema de la coagulación y de la respuesta o una biopsia, pueden causar más dificulta-
neuroendocrina, que conduce a una rotura des. Estas pérdidas de sangre pueden agra-
de los hematíes que, en algunos casos, como varse por la presencia de trastornos de la co-
en la incompatibilidad ABO, puede tener con- agulación, incluyendo alteraciones en el número
secuencias fatales. En la hemolisis intravascu- y funcionalidad de las plaquetas, pérdida de
lar (p. ej., incompatibilidad ABO), los anticuerpos factores plasmáticos de la coagulación y los
responsables suelen ser del tipo inmunoglo- relacionados con alteraciones de la función del
bulina M (IgM), fijadores del complemento, con endotelio vascular (7).
lo que la destrucción ocurre dentro del lecho
circulatorio y se acompaña de hemoglobine- Entre las anemias hemorrágicas del paciente
mia, hemoglobinuria y descenso de la hapto- crítico ocupan un apartado especial las debi-
globina. En la hemolisis extravascular (p. ej., in- das a extracciones sanguíneas repetidas para
compatibilidad Rh, Duffy, Kell, etc.), los determinaciones analíticas (recuentos, he-
anticuerpos suelen ser del tipo inmunoglobu- mostasia, bioquímica, gases, etc.), cuya tras-
lina G (IgG), fijadores o no del complemento, cendencia es frecuentemente mal valorada
y se unen a los hematíes, que posteriormente («vampirismo»). En una revisión publicada en
son destruidos por el sistema mononuclear 1986, Smoller y Kruskall (8) comprobaron que
fagocítico, produciéndose, más que hemoglo- la pérdida diaria de sangre para análisis en
binemia y hemoglobinuria, una elevación de los pacientes ingresados en una UCI es supe-
la bilirrubina indirecta (6) (fig. 1). rior a 40 ml, mientras que en los ingresados
fuera de la unidad no supera los 15 ml de
En la patogenia de la anemia hemolítica no media. En otra publicación de 1995, Corwin
inmunitaria, deben tenerse en cuenta dos si- y cols. (9) relacionaron directamente el 30 %
tuaciones: la sepsis, que induce un acorta- de todas las transfusiones en UCI con las fle-
miento de la vida media de los hematíes por botomías para análisis. La situación no pa-
disfunción de la eritropoyesis, y el aumento de rece haber cambiado mucho, puesto que en
la destrucción de eritrocitos debido a la exis- el estudio ABC, publicado en 2002, Vincent
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Intravascular
Inmunitaria
Extravascular
Hemolítica
Sepsis
Válvulas cardiacas
No inmunitaria
Circuitos extracorpóreos
Soluciones hipotónicas

Regenerativa Clima
Externas Traumatismo
Gastrointestinal

Intramuscular
Intraarticular
Hemorrágica Internas
Peritoneal
Pleural

Alteraciones de la hemostasia

«Vampirismo»

ANEMIA Disminución de la secreción


• Oxigenoterapia
• Citocinas
Eritropoyetina
• Infección respiratoria aguda
Disminución de los efectos
• Citocinas
Arregenerativa
Déficit funcional de Fe
• Hepcidina
• Citocinas
Hematínicos
Déficit B12
Déficit de folatos
Déficit de Cu o Zn

Mixta

Fig. 1. Clasificación etiopatogénica de la anemia en el paciente crítico.

y cols. (4) constataron que en las UCI euro- Anemias arregenerativas


peas la extracción diaria de sangre con fines
diagnósticos se situaba en 40-70 ml. Para evi- En este grupo consideraremos, sobre todo,
tar la anemia del paciente sólo deben solici- las secundarias a insuficiencia de la médula
tarse las pruebas analíticas esenciales, evitar la ósea, ya que las aplasias medulares, leucemias
extracción de múltiples tubos y utilizar los pe- y metástasis no merecen un especial comen-
diátricos siempre que sea posible, así como tario en relación con el paciente crítico. En este
emplear micrométodos a la cabecera del pa- apartado cabe destacar algunas formas con-
ciente (p. ej., HemoCue®, iSTAT®), pulsioxi- cretas de estas anemias secundarias a déficit
metría, etc. de factores estimuladores o plásticos necesa-
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rios para estimular o frenar el ciclo celular de cursores eritroides de la médula ósea. Existen
las células formadoras de colonias eritroides pocos receptores en las células más inmadu-
(CFU-E) en el complejo mecanismo de la he- ras (< 100 receptores/célula), siendo en el es-
matopoyesis. tadio de CFU-E donde se observa el mayor nú-
mero de receptores de EPO, seguido del
Por una parte, los pacientes críticos presen- proeritroblasto (1.100 receptores/célula), mien-
tan defectos en la secreción y/o mala utiliza- tras que en fases más avanzadas de la dife-
ción de los niveles de eritropoyetina (EPO), una renciación los niveles son prácticamente in-
glucoproteína producida fundamentalmente detectables (14). La EPO es un factor de
por las células peritubulares intersticiales del crecimiento hematopoyético específico que ac-
riñón (90 %). El hígado produce una pequeña túa sobre la línea eritroide; esto es, un factor
cantidad, insuficiente para suplir el déficit de eritropoyético que no posee efectos clínica-
EPO endógena que se produce cuando cesa mente significativos conocidos sobre otras lí-
la producción renal (insuficiencia renal). La pro- neas hematopoyéticas (con la excepción de los
ducción de EPO endógena, cuyos niveles nor- megacariocitos en los tratamientos crónicos).
males oscilan entre 5 y 30 mU/ml, está regu-
lada por la hipoxia tisular y a su vez ésta En el proceso de diferenciación eritroide, la EPO
depende de factores tan variados como la pre- actúa manteniendo la viabilidad de los precur-
sión parcial de oxígeno en el aire, el estado sores eritroides y evitando su apoptosis, lo que
cardiocirculatorio del paciente o la capacidad resulta en un aumento de su proliferación y
de disociación del oxígeno de la hemoglobina. diferenciación y, consiguientemente, en un in-
Es decir, la producción de EPO endógena de- cremento de la masa eritrocitaria. El aumento
penderá de todos aquellos factores que in- de eritrocitos circulante, a su vez, incrementa
fluyen en la disponibilidad de oxígeno por los la capacidad transportadora de oxígeno de la
tejidos periféricos (10, 11). sangre y disminuye el estímulo hipóxico, lo
que induce una disminución de la síntesis y se-
La tensión tisular de oxígeno regula la pro- creción de EPO endógena (14, 15). Es decir, se
ducción de EPO mediante un factor de trans- establece un circuito completo de retroalimen-
cripción sensible al oxígeno conocido como tación que regula la expresión génica de la
factor inducible por hipoxia (hypoxia-inducible EPO endógena y la producción de glóbulos ro-
factor 1, HIF-1). El HIF-1 es un factor de trans- jos. Por ello, debe recordarse siempre que en
cripción heterodimérico compuesto por una los pacientes críticos la oxigenación excesiva
cadena α inducible por hipoxia (HIF-1α) y mantenida frena los estímulos madurativos de
una cadena β expresada constitutivamente la función eritropoyética.
(HIF-1β). En condiciones de normoxia, los ni-
veles de ácido ribonucleico mensajero (ARNm) Por otra parte, existen una serie de citocinas
de la cadena α son relativamente altos, aun- proinflamatorias con efecto inhibitorio sobre
que los de la proteína son extremadamente la eritropoyesis, entre las que se encuentran
bajos, ya que su vida media es muy corta al el factor de necrosis tumoral (TNF), el interfe-
ser degradada continuamente en los proteo- rón gamma (IFN-γ) y la interleucina-1 (IL-1),
somas. En condiciones de hipoxia, disminuye que al ser liberados durante la sepsis, pan-
la degradación y aumentan los niveles cito- creatitis, traumatismos y cirugía, inducen un
plasmáticos de HIF-1α, que se combina con descenso en la producción de EPO y una dis-
HIF-1β y forman el factor de transcripción ac- minución de la acción de ésta sobre los pro-
tivo, que actúa sobre el gen de la EPO y au- genitores eritroides, con lo que se aceleran
menta su transcripción, y la consiguiente sín- los fenómenos de apoptosis. En el paciente
tesis y liberación de EPO (12, 13). ambulatorio con anemia existe una correlación
inversa entre los niveles de hemoglobina y los
La EPO ejerce sus efectos mediante la inter- de EPO endógena. Sin embargo, en el paciente
acción con receptores específicos localizados crítico con anemia no se evidencia esta co-
en la membrana citoplasmática de los pre- rrelación; esto es, se produce una secreción de
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8 SANGRADO, TRANSFUSIÓN Y ALTERNATIVAS A LA TRANSFUSIÓN EN EL PACIENTE CRÍTICO

EPO inapropiada para el grado de anemia (16- tina elevada, sideremia baja, saturación de trans-
18). En 2003, Elliot y cols. (19) describieron la ferrina baja, transferrina normal o baja y ni-
presencia de niveles elevados de EPO durante veles de receptor soluble de transferrina nor-
la fase aguda de la enfermedad crítica en pa- males), como expresión del proceso inflamatorio,
cientes con fracaso renal agudo (3 primeros que se puede acompañar o no de ferropenia
días). Los niveles de EPO descendieron rápi- y compromete la eritropoyesis (2, 16, 20, 23-
damente y durante la fase crónica no fueron 25). Como se explica en otro capítulo de esta
diferentes de los observados en pacientes am- obra, en estas situaciones el aporte de hierro
bulatorios con anemia de origen no renal. Es- oral no es efectivo, dado que está inhibida su
tos resultados sugieren que en el paciente crí- absorción, por lo que debería recurrirse a la ad-
tico disminuye el efecto de la EPO, más que ministración de hierro intravenoso. Si además
su producción, y que la administración de do- los pacientes están recibiendo EPO exógena, el
sis farmacológicas de EPO exógena debe rea- déficit funcional de hierro puede agravarse,
lizarse en la fase crónica de la enfermedad y como parecen sugerirlo los datos del estudio
no en la fase aguda. No obstante, de los re- de Van Iperen y cols. (20), y convertirse en
sultados de tres estudios aleatorizados no han otro factor de resistencia al tratamiento con
podido extraerse conclusiones definitivas sobre EPO exógena. El déficit de folatos y vitamina
la utilidad y coste/efectividad de la adminis- B12 también puede presentarse, al igual que el
tración de EPO en pacientes críticos (20-22). de cobre y cinc, aunque con menor frecuen-
cia (26, 27). Finalmente, el papel específico
Referente al déficit de factores plasmáticos, del óxido nítrico (empleado como gas anesté-
debe recordarse que el metabolismo del hie- sico) como mediador de la función hemato-
rro se ve profundamente afectado en el pa- poyética favorecería un viraje megaloblástico
ciente crítico que frecuentemente presenta de la médula ósea por bloqueo de la síntesis
un patrón de déficit funcional de hierro (ferri- de ácido desoxirribonucleico (ADN).

CONCLUSIÓN
El mejor conocimiento del concepto de infla- Se deben implementar medidas encaminadas
mación como fenómeno de adaptación del or- a la prevención y/o a la disminución de su in-
ganismo ante la agresión, traumática o qui- tensidad, como el control de la volemia y del
rúrgica reglada, y la correcta valoración del sangrado, la reducción del volumen de las
proceso inflamatorio crónico relacionado con extracciones para analíticas, la administración
el cáncer, la sepsis, la cirrosis y la artritis reu- de suplementos orales o parenterales de hie-
matoide, han permitido estudiar mejor la ane- rro y vitaminas, asegurar un aporte proteico-
mia del paciente de UCI. Podemos afirmar que calórico adecuado, sin olvidar la revisión de la
la anemia del paciente crítico debe ser consi- medicación para evitar el uso de fármacos que,
derada multifactorial, se trata de una anemia directamente o mediante interacciones con
de patogenia mixta, semejante a la de los otros, puedan aumentar el riesgo de anemia,
procesos inflamatorios, en la que además se hipotrombinemia, pérdida hemática o supre-
suman factores hemorrágicos y hemolíticos po- sión iatrogénica de la eritropoyesis.
sibles, y la existencia de una eritropoyesis im-
perfecta por defecto en la utilización de hie- Intentar contemplar la anemia del paciente crí-
rro, folatos y vitamina B12, que cursa íntimamente tico con un criterio excesivamente simplista
ligada al desorden a la respuesta a los media- puede conducir a un tratamiento erróneo. Cada
dores hormonales y citocinas que regulan la enfermo deberá ser considerado de forma in-
producción eritrocítica. dividualizada, relacionando todas y cada una
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ANEMIA EN EL PACIENTE CRÍTICO 9

de las circunstancias etiopatogénicas posibles, recordarse la diferente actividad de la EPO exó-


valorando la intensidad y velocidad de instau- gena ante la anemia inflamatoria sin descenso
ración de la anemia y el estado de los meca- de la endógena, la incierta efectividad de los
nismos compensadores de ésta para instaurar preparados de hierro oral y los efectos adver-
un tratamiento adecuado. A este respecto, debe sos de las transfusiones de sangre alogénica.

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