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Prevención de la
neumonía nosocomial
Luis Álvarez Rocha, Mónica Mourelo Fariña
INTRODUCCIÓN
La neumonía nosocomial (NN) es, en orden
de frecuencia, la segunda o tercera infección
nosocomial (IN) después de la infección del
tracto urinario relacionada con sondaje y la in-
fección asociada a la herida quirúrgica, aun-
que en las unidades de cuidados intensivos
(UCI) suele ser la primera IN con una morbi-
mortalidad y un coste económico anual ele-
vados. En este sentido, conviene recordar que
la mortalidad directamente relacionada con
la NN suele oscilar en torno al 30 % (1). Por
otra parte, también hay que señalar que ac-
tualmente dentro del concepto de NN se en-
globan tanto la neumonía que aparece des-
pués de 48 horas de ingreso hospitalario como
la neumonía asociada a ventilación mecánica
(NAVM), que es la que se desarrolla tras 48 ho-
ras de ventilación mecánica (VM), y la neu-
monía asociada a otros cuidados sanitarios (pa-
cientes ingresados en residencias de la tercera
edad, hospitalizados en los 3 meses previos
durante más de 2 días, con tratamientos in-
travenosos domiciliarios, en programa de diá-
lisis, etc.) (2).
Tanto por su incidencia como por la morbi-
mortalidad que conlleva, es necesario conocer
y poner en práctica un conjunto de medidas
encaminadas a prevenir la aparición de la NN.
Esto es especialmente importante en las UCI
donde, a pesar de que sólo representan en
torno al 15-20 % del total de las camas de
un hospital, se concentran la mitad de las in-
fecciones nosocomiales más graves, entre las
que destaca la NAVM (3). La necesidad de VM
y su duración es uno de los factores de riesgo
más importantes para la aparición de NN, y
la incidencia de esta infección en los pacien-
tes en VM es unas 23 veces mayor que en
los no ventilados (4). La identificación y el
seguimiento de los pacientes en riesgo de
desarrollar una NN, junto con la formación
del personal sanitario y la aplicación de prác-
ticas de control efectivas, son la base para la
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158 NEUMONÍA NOSOCOMIAL EN PACIENTES CRÍTICOS
prevención de ésta. En los hospitales en que
se aplicaron las medidas adecuadas, la inci-
dencia de este tipo de IN se redujo el 20 %
(5).
Un programa de prevención de la NN ha de
incluir todas las estrategias dirigidas a controlar
los distintos factores de riesgo que pueden
existir. Algunos de ellos son inherentes al pro-
pio enfermo (quemado, con lesión cerebral,
enfermedad pulmonar obstructiva crónica
[EPOC], etc.) y, por tanto, difícilmente modi-
ficables, pero otros dependen de condiciones
externas al paciente sobre las que sí se puede
actuar. Las distintas medidas de prevención
podrían dividirse según los mecanismos pato-
génicos de la NN sobre los que actúen en:
a) fuente endógena: pretenden evitar la colo-
nización por microorganismos potencialmente
patógenos de la orofaringe y del tracto di-
MÉTODOS NO FARMACOLÓGICOS DE PREVENCIÓN
Medidas básicas
La existencia de un sistema de vigilancia y con-
trol de la IN, con participación multidiscipli-
nar, es un aspecto fundamental para la pre-
vención de la neumonía. Ayudará a una
selección más adecuada del tratamiento anti-
biótico empírico de la NN y a instaurar las
medidas de prevención más adecuadas en cada
momento, incluyendo situaciones con presencia
de microorganismos multirresistentes (2, 3).
De entre el conjunto de medidas básicas, pa-
rece oportuno destacar la importancia de, al
menos, tres de ellas. Por una parte, la ade-
cuación del personal sanitario, en número y
capacitación, a la carga asistencial existente es
algo imprescindible. La sobrecarga de trabajo
y la presencia de personal no entrenado fa-
vorecen el no cumplimiento de las medidas de
prevención (6, 7). Por otra, también es nece-
saria la realización periódica de cursos de for-
mación que ayuden a mantener al día los co-
nocimientos del personal de la UCI (8). Y, por
último, hay que resaltar la importancia de las
manos de los trabajadores sanitarios en la trans-
gestivo, y su paso al árbol traqueobronquial
a través de aspiraciones repetidas; b) fuente
exógena: encaminadas a controlar la llegada
de los microorganismos al pulmón como con-
secuencia del empleo de material deficiente-
mente esterilizado, del quebranto de las nor-
mas básicas de asepsia durante la realización
de una maniobra invasiva, de la transmisión
de gérmenes entre distintos enfermos a tra-
vés de las manos del personal sanitario con
una higiene/desinfección incorrecta, etc., y
c) diseminación hematógena o por contigüi-
dad de otra infección: el tratamiento precoz
y adecuado de la infección será el componente
más importante en este apartado.
Pero, desde un punto de vista más práctico,
en el presente capítulo las clasificaremos en
dos grandes grupos: prevención no farmaco-
lógica y farmacológica.
misión entre pacientes de los microorganismos
causantes de las IN. Por ello, el lavado/desin-
fección correcto de las manos, antes y des-
pués del contacto con el enfermo o con el ma-
terial empleado en su atención, es básico
para la prevención de las IN, incluida la NN
(2-4). La concienciación por parte del perso-
nal sanitario del enorme valor de esta medida
ha de ser un objetivo prioritario en cualquier
plan de prevención de la IN. En este sentido,
hay que recordar que con el empleo exclu-
sivo de agua y jabón convencional no se con-
sigue una desinfección adecuada de las ma-
nos. En varios estudios se ha confirmado que
el lavado con soluciones antisépticas conse-
guía una reducción mayor y más duradera de
la carga bacteriana, con un efecto benefi-
cioso sobre la tasa de IN (9, 10). En la actua-
lidad, se recomiendan las soluciones o los ge-
les de base alcohólica, con los que se ha
demostrado un mejor nivel de cumplimiento
del lavado de manos y una desinfección más
eficaz(9, 11). Al mismo tiempo, se recuerda
que han de evitarse los anillos, las pulseras o
las uñas postizas, ya que dificultan la desin-
fección y favorecen la aparición de reservo-
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PREVENCIÓN
rios de microorganismos (2, 9). Todas las ac-
tuaciones anteriores cobran aún más impor-
tancia cuando se atienden pacientes coloni-
zados/infectados por patógenos resistentes,
situación en la que han de complementarse
con el resto de medidas incluidas en el deno-
minado aislamiento de contacto.
Evitar la intubación
endotraqueal y la ventilación
mecánica invasiva
Tal como ya se mencionó anteriormente, la
VM invasiva (VMI) es uno de los factores de
riesgo más importantes para el desarrollo de
NN, por lo que, en la medida de lo posible,
hay que intentar evitarla en los pacientes. La
VM no invasiva (VMNI) es una alternativa que
ha demostrado su eficacia en grupos selec-
cionados de pacientes. En 1995, Brochard et
al. observaron en un trabajo aleatorizado que
la VMNI en individuos con exacerbación aguda
de su EPOC redujo de forma significativa la
tasa de intubaciones endotraqueales y de com-
plicaciones, además de la estancia y la mor-
talidad hospitalaria (12). Posteriormente, otros
estudios confirmaron estos hallazgos (13) y
ampliaron los posibles beneficios a pacientes
con fallo respiratorio hipoxémico e inmuno-
deprimidos (14, 15). Las infecciones nosoco-
miales, y particularmente la NN, se encontra-
ban entre las complicaciones cuya tasa
mejoraba con el empleo de VMNI (16). De
todas formas, los pacientes que más se be-
nefician de esta modalidad ventilatoria son
aquéllos con exacerbación aguda de su EPOC
o con edema agudo de pulmón. En estos dos
tipos de enfermos Girou et al. observaron un
disminución significativa de la tasa de NN (20
frente a 8 %) con el empleo de VMNI (17).
La reintubación, tal como demostraron Torres
et al. (18), aumenta el riesgo de desarrollar NN
en individuos subsidiarios de VM, por lo que
ha de evaluarse cualquier estrategia que pueda
ayudar a controlar su frecuencia. Sin embargo,
la VMNI no parece ser la mejor alternativa en
este grupo de pacientes. La utilización indis-
criminada de VMNI en sujetos con fracaso res-
DE LA NEUMONÍA NOSOCOMIAL 159
piratorio posextubación no sólo no redujo la
tasa de reintubaciones, sino que se asoció a
un retraso en ésta (12 horas frente a 2 horas
y 30 minutos) y a una mayor mortalidad (25
frente a 14 %) (19). A pesar de ello, en pu-
blicaciones recientes se plantea como una
posibilidad razonable siempre que se haga una
buena selección del paciente y se siga un pro-
tocolo que no retrase la reintubación (20)
La duración de la VMI constituye un factor de
riesgo determinante para el desarrollo de
NAVM. Aunque los resultados difieren entre
los estudios, la incidencia de NN no perma-
nece constante a lo largo del tiempo. Cook
et al. (21) observaron que el riesgo acumulado
aumenta con el paso del tiempo, a pesar de
que el riesgo diario disminuye a partir del día
5 (3,3 % hasta el día 5; 2,3 % en el día 10;
1,3 % a partir del día 15). Por tanto, con-
viene tener en cuenta todas las estrategias que
contribuyan a disminuir los días de VM, tal
como ocurre con la utilización de los proto-
colos de sedoanalgesia en los que se incluya
una interrupción diaria de ésta y protocolos
de destete con los que, mediante una reduc-
ción de la administración de fármacos sedan-
tes y de una aproximación controlada a la re-
tirada de la ventilación, se consigue acortar el
tiempo de VM y minimizar los riesgos que la
acompañan (22, 23).
Sondaje e intubación nasal
frente a oral. Tipos de tubos
endotraqueales
La sinusitis está identificada como un factor
de riesgo para la aparición de NN, ya que fa-
cilita la aspiración de secreciones infectadas
hacia las vías aéreas inferiores (24). Por otra
parte, la presencia de un cuerpo extraño (tubo
o sonda) en las coanas nasales dificulta la ade-
cuada aireación y el drenaje de los senos pa-
ranasales y favorece su infección. En diversos
estudios se ha observado que la intubación
nasotraqueal puede aumentar el riesgo de apa-
rición de sinusitis (25, 26). Por tanto, a pesar
de que no existen estudios aleatorizados que
comparen las dos vías de acceso, se recomienda
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160 NEUMONÍA NOSOCOMIAL EN PACIENTES CRÍTICOS

la vía oral como mejor opción de intubación
endotraqueal y de sondaje gástrico en un in-
tento de disminuir la incidencia de sinusitis no-
socomial y, secundariamente, la de NAVM (25).
En los pacientes con intubación endotraqueal
habitualmente se produce en la zona subgló-
tica un acúmulo de secreciones de proceden-
cia orofaríngea por encima del balón de neu-
motaponamiento. A pesar de la presencia de
este balón, los fluidos acumulados pasan a la
tráquea distal, lo que facilita la colonización del
árbol respiratorio inferior y el desarrollo pos-
terior de una NN. En un intento de reducir
este riesgo se han propuesto dos medidas. En
primer lugar, se recomienda mantener la pre-
sión del balón de neumotaponamiento del tubo
por encima de 20 cmH2O. Rello et al (27), en
un estudio sobre factores de riesgo de NAVM,
observaron que el mantenimiento de la presión
por debajo de este nivel fue uno de los facto-
res más importante asociados de forma inde-
pendiente a la aparición de este tipo de NN
(riesgo relativo [RR], 4,23; intervalo de confianza
[IC] del 95 %, 1,12-15,92). En segundo lugar,
la aspiración de estas secreciones subglóticas
acumuladas por encima del neumotapona-
miento puede reducir la tasa de NAVM. Hay
tubos endotraqueales diseñados especialmente
para este fin, con una luz dorsal que permite
la evacuación de estas secreciones. En el mismo
estudio (27), el fallo en la eliminación de las
secreciones subglóticas se asoció a un mayor
riesgo de NAVM (RR, 7,52; IC 95 %, 1,48-
38,07). Aunque no todos los estudios demos-
traron este efecto beneficioso, en la actuali-
dad estos tubos especiales se consideran una
alternativa razonable en la prevención de la NN.
En un reciente metaanálisis (28), que abarca
cinco estudios con un total de 896 pacientes,
se observó que la utilización de estos sistemas
de aspiración subglótica redujo a casi la mitad
la incidencia de NAVM (RR, 0,51; IC 95 %,
0,37-0,71), sobre todo a expensas de la dis-
minución de las neumonías precoces. De to-
das formas, aunque faltan estudios que eva-
lúen adecuadamente este aspecto, el mayor
coste de estos dispositivos en relación con los
tubos convencionales es un factor que debe te-
nerse en cuenta al tomar una decisión (29).
Por último, se están estudiando métodos que
dificulten la formación de biopelículas en los
tubos endotraqueales, a fin de eliminar el re-
servorio que suponen las bacterias que pue-
den sobrevivir en ellas. En experimentación
animal se ha visto que el empleo de tubos
impregnados de plata se acompañó de un des-
censo en la colonización respiratoria por mi-
croorganismos potencialmente patógenos (30),
pero aún falta la confirmación en el hombre
antes de recomendarlos. El empleo de anti-
bióticos en forma de aerosol y de nuevos ma-
teriales en la construcción de los tubos po-
dría reducir o impedir la adherencia bacteriana
a ellos (31).
Sistemas de aspiración
de las secreciones
traqueobronquiales
Clásicamente se han estado empleando siste-
mas de aspiración abiertos con sondas estéri-
les para la eliminación de las secreciones que
se acumulan en el árbol traqueobronquial del
paciente en VM. En un intento de reducir la
importancia de la fuente exógena en la apa-
rición de la NAVM, se han diseñado sistemas
de aspiración cerrados con el fin de disminuir
la manipulación y la contaminación de las
vías respiratorias. Sin embargo, hasta ahora no
se han observado beneficios con estos nue-
vos sistemas, por lo que no se recomienda su
uso sistemático. En un metaanálisis reciente
que incluye 15 trabajos no se encontraron di-
ferencias significativas en la tasa de NAVM ni
en la mortalidad al emplear sistemas abiertos
o cerrados, aunque estos últimos tienen un
coste más elevado (32).
Manejo de las tubuladuras
de los ventiladores.
Sistemas de humidificación
La colonización bacteriana de los circuitos de
los ventiladores que se va produciendo con
el paso de las horas puede favorecer la con-
taminación del aire inspirado y, por tanto, el
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PREVENCIÓN
desarrollo de NAVM. Basándose en este he-
cho, hasta la década de 1980 se recomendaba
el cambio sistemático de las tubuladuras con
una periodicidad en torno a las 48 horas (33).
Estudios posteriores han demostrado que el
aumento del intervalo de cambio no se acom-
paña de una mayor incidencia de NAVM (34,
35). Por ello, actualmente no se recomienda
el cambio rutinario de los circuitos en fun-
ción del tiempo, sino sólo si hay contami-
nación macroscópica de éstos (sangre, secre-
ciones, etc.).
El aire inspirado empleado durante la VM ha
de estar convenientemente acondicionado en
cuanto a temperatura y a humedad a fin de
evitar lesiones de la mucosa traqueobron-
quial y de conseguir una correcta fluidificación
de las secreciones. La no consecución de es-
tas condiciones facilitará, entre otras compli-
caciones, el desarrollo de NAVM. Los siste-
mas de humidificación activa empleados
inicialmente con cascadas de agua caliente fa-
vorecían la formación en los circuitos de im-
portantes condensados de agua que se colo-
nizaban fácilmente y que, al pasar al árbol
respiratorio, predisponían al desarrollo de una
NN, además de servir de reservorio de dise-
minación de patógenos nosocomiales a otros
pacientes. Posteriormente, se han ido desa-
rrollando sistemas de humidificación pasiva (fil-
tros intercambiadores que aprovechan el ca-
lor y la humedad del aire espirado) con los que
se consigue un acondicionamiento correcto de
los gases durante la VM (36). En diversos tra-
bajos se ha observado incluso una menor in-
cidencia de NAVM con el empleo de estos
filtros, aunque tenían algunas limitaciones me-
todológicas que condicionan la aplicación de
sus resultados (exclusión de pacientes de ma-
yor riesgo de obstrucción de la vía aérea, con
secreciones espesas, etc.) (37). Además, la me-
jora del diseño de los sistemas de humidifi-
cación activa, con el empleo de resistencias
de calentamiento en las ramas inspiratoria y
espiratoria del circuito, ha hecho que la tasa
de NAVM no se vea influida por el sistema
de humidificación elegido (38). Por ello, no
existe una evidencia que haga más recomen-
dable la humidificación con cualquiera de los
DE LA NEUMONÍA NOSOCOMIAL 161
dos sistemas (39). Si tenemos en cuenta los
costes, sobre todo asumiendo que no es ne-
cesario el cambio sistemático de los filtros se-
gún el tiempo de funcionamiento, posible-
mente sean éstos la primera alternativa de
humidificación y haya que reservar los siste-
mas activos modernos para los pacientes más
problemáticos (36, 39).
Además, es muy importante la formación del
personal sanitario en el correcto manejo de to-
dos estos dispositivos, especialmente en lo que
se refiere a la eliminación de los condensados
en los circuitos y a la administración de tera-
pia en forma de aerosol en estos pacientes,
manteniendo una limpieza adecuada de todo
el material empleado (8).
Posición semiincorporada
de los pacientes
La aspiración de secreciones orofaríngeas es
uno de los principales mecanismos de desa-
rrollo de NN. En los pacientes con alteración
del nivel de conciencia, y también en sujetos
sanos durante el sueño, es un hecho relativa-
mente frecuente (40). Este problema alcanza
mayor importancia en los pacientes en VM,
con sonda nasogástrica, que se mantienen
en decúbito supino (41). En este tipo de pa-
cientes, al emplear isótopos radiactivos como
marcadores se ha comprobado que, en com-
paración con el decúbito supino, la posición
semiincorporada (45º) no protege completa-
mente del reflujo gastroesofágico pero sí re-
duce de forma significativa la aspiración bron-
quial (41). Drakulovic et al. (42), en un estudio
aleatorizado sobre 86 pacientes en VM de-
mostraron una reducción significativa de la
incidencia de NAVM en el grupo de enfer-
mos que se mantuvieron incorporados a 45º
(8 frente a 34 %; p = 0,003), y el efecto fue
aún más importante en los sujetos con nutri-
ción enteral. Por tanto, si no existe contrain-
dicación, todos los pacientes en VM han de
mantenerse en posición semiincorporada como
forma de prevenir la aparición de NN. Con-
viene señalar que, aunque necesaria, no es
una medida fácil de implementar, por lo que
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162 NEUMONÍA NOSOCOMIAL EN PACIENTES CRÍTICOS
hay que prestarle una atención especial. En un
trabajo en el que se evaluó la aplicabilidad de
esta medida se comprobó que durante el
85 % del tiempo del estudio no se conseguía
mantener la posición a 45º (43).
Camas oscilantes.
Fisioterapia respiratoria
La mayoría de los pacientes graves encama-
dos tienen una importante limitación de mo-
vilidad debida a la presencia de sedoanal-
gesia y/o conexión a múltiples dispositivos
externos. Como consecuencia, la imposibili-
dad de movilizar las secreciones y la aparición
de atelectasias es un riesgo importante de
desarrollo de NN que hay que tener en cuenta.
En algunos trabajos realizados preferentemente
en pacientes quirúrgicos y neurocríticos, el em-
pleo de camas oscilantes se asoció a una re-
ducción de la tasa de NN (44). Sin embargo,
la falta de consistencia del beneficio, la limi-
tación metodológica de los trabajos que lo eva-
luaron, así como el coste y los riesgos asocia-
dos (desconexión de dispositivos, etc.), hacen
que no se pueda recomendar su uso siste-
mático (45).
Del mismo modo, la fisioterapia respiratoria y
de drenaje postural podría ayudar a prevenir
la aparición de NN. De hecho, Ntoumenopoulos
et al. (46) demostraron una reducción signifi-
cativa de la NAVM (8 frente a 39 %; p =
0,02) con su aplicación. Pero aún se necesi-
tan más estudios que confirmen estos bene-
ficios, y sus ventajas respecto al empleo de
incentivos o a la realización de ejercicios con
respiraciones profundas, así como el tipo de
pacientes en los que estaría más indicada.
Tipo de nutrición
La fase de aumento del catabolismo que acom-
paña a la situación de estrés presente en dis-
tintos grados en los pacientes críticos provoca
secundariamente una alteración en los sistemas
defensivos del organismo y un mayor riesgo
de complicaciones infecciosas. El inicio de una
nutrición adecuada ayudará a mitigar estas con-
secuencias adversas. Aunque no siempre ha de-
mostrado sus beneficios, la alimentación pre-
coz en esta situación es algo para tener muy
en cuenta. Artinian et al. (47) observaron una
reducción aproximada de la mortalidad intra-
UCI y hospitalaria del 20 y el 25 %, respecti-
vamente, en los pacientes en que se consiguió
iniciar nutrición enteral (NE) en las primeras
48 horas. Sin embargo, como contrapartida,
también encontraron que la NE precoz se aso-
ció a un mayor riesgo de NAVM (12,9 frente
a 9,5 %). Esta circunstancia ya es conocida y,
por eso, se recomienda emplear medidas que
reduzcan la distensión gástrica y el riesgo de
aspiración durante la NE. Entre ellas podemos
señalar la reducción de opiáceos y de medica-
ción anticolinérgica, la comprobación rutinaria
de los residuos gástricos, el empleo de proci-
néticos y de sondas gástricas de pequeño ca-
libre, además de la administración de la NE en
perfusión continua (48, 49). En una revisión sis-
temática (48), cuando se analizaron los resul-
tados de diez estudios que comparaban la per-
fusión de NE al estómago o al intestino delgado,
se observó que esta última se asoció a un ma-
yor aporte caloricoproteico y a la necesidad de
un tiempo menor para alcanzar la dosis nutri-
cional pretendida, además de a un descenso en
la tasa de reflujo gastroesofágico. La adminis-
tración en intestino delgado se acompañó, asi-
mismo, de una reducción de la incidencia de
NAVM (RR, 0,76; IC 95 %, 0,59-0,99), aun-
que no existió diferencia en la mortalidad en-
tre los grupos (48). En relación con el intento
de disminuir el riesgo de reflujo y de aspiración,
en los últimos años se está investigando con
sondas modificadas. Orozco Levi et al. (50), em-
pleando una sonda nasogástrica con un balón
de baja presión a nivel esofágico, demostraron
una reducción del reflujo gastroesofágico y de
la aspiración bronquial del contenido gástrico.
El método resultó seguro al menos durante
8 horas, pero se necesitan más estudios que
confirmen los beneficios.
Aunque la NE es la primera alternativa, en los
pacientes que no la toleren, o en los que los
riesgos sean elevados (distensión gástrica, alto
volumen de residuos, etc.), la nutrición pa-
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PREVENCIÓN
renteral (NP) es la forma indicada de nutri-
ción precoz en el paciente crítico. Sin embargo,
conviene no olvidar su mayor coste y los ries-
gos asociados, como la aparición de sepsis
relacionada con catéter o la atrofia de las ve-
llosidades intestinales, que podrían facilitar la
translocación bacteriana.
Por último, la llamada inmunonutrición (adi-
ción de nutrientes específicos como arginina,
MÉTODOS FARMACOLÓGICOS DE PREVENCIÓN
Profilaxis antibiótica
El empleo de antibióticos, cualquiera que sea
su finalidad y la vía de administración elegida,
siempre se acompaña de un riesgo de incre-
mento, a medio-largo plazo, de la presencia
de microorganismos multirresistentes. El tracto
digestivo de los pacientes se convierte en uno
de los principales reservorios de estos patóge-
nos, desde donde se van a diseminar, causando
distintas IN tanto en el propio individuo como
en los enfermos vecinos (52). Además del ma-
yor coste del tratamiento que supone, la im-
portancia de los patógenos multirresistentes
está determinada por la superior morbimorta-
lidad que habitualmente se asocia a las infec-
ciones que causan. No todos los estudios que
analizaron el problema consiguieron demostrar
la existencia de una mortalidad directamente
relacionada con la infección de etiología mul-
tirresistente, y muchos pacientes fallecieron con
la infección más que a causa de ella (53),
Pero sí es un efecto secundario de la multi-
rresistencia claramente identificado, tal como
se ha visto entre otros en el caso de la bac-
teriemia por Staphylococcus aureus resistente
a meticilina (SARM) (odds ratio [OD] 1,93; IC
95 %, 1,54-2,42) (53). De igual modo, la NAVM
causada por SARM se puede acompañar de
una prolongación de la estancia en la UCI que
prácticamente duplica la de la causada por
SARM (53). Los factores responsables de este
aumento de la morbimortalidad son múlti-
ples. Unos se relacionan con los propios mi-
croorganismos, aunque en general la multi-
rresistencia no se acompaña de mayor virulencia,
DE LA NEUMONÍA NOSOCOMIAL 163
glutamina o grasas poliinsaturadas), a pesar
de que algunos estudios han observado una
tendencia a mejor evolución clínica con me-
nor tasa de infecciones y de tiempo de venti-
lación mecánica, todavía no ha demostrado
de forma suficiente su utilidad en el campo
de la prevención de la NAVM, y se precisan
más estudios en este sentido y en el de sus
efectos sobre la mortalidad para dicha utilidad
(51).
y otros lo hacen con los pacientes sobre los
que asientan (ancianos, presencia de comor-
bilidades, etc.) (53). Pero un grupo impor-
tante de ellos se relacionan con los tratamientos
antibióticos empleados en el control de las in-
fecciones originadas por estos microorganis-
mos. En estos casos podemos vernos obliga-
dos a emplear alternativas menos eficaces o
más tóxicas y, sobre todo, aumenta la tasa de
tratamientos empíricos inapropiados. Esto úl-
timo, cuya frecuencia oscila entre el 8 y el
60 %, es uno de los factores más importan-
tes asociados de forma independiente a la mor-
talidad hospitalaria del enfermo crítico (53).
Las estrategias tendentes a controlar el pro-
blema de la multirresistencia pueden dividirse
en dos grandes grupos: control de la infección
y política antibiótica (52, 53). En el primero
se incluyen las medidas básicas ya menciona-
das en el apartado anterior (sistema de vigi-
lancia, lavado de manos, aislamiento de con-
tacto, optimización de la limpieza ambiental,
etc.). El segundo comprende todo el conjunto
de medidas que buscan un uso más racional
de los antimicrobianos. Entre ellas cabe des-
tacar el empleo de criterios farmacocinéticos
y farmacodinámicos al utilizar estos fárma-
cos, o la implementación de medidas admi-
nistrativas e informáticas de control, o la res-
tricción temporal o la rotación de antibióticos,
además de la reducción de los tiempos de
tratamiento para algunas IN y la aplicación
de desescalonamiento terapéutico (inicio em-
pírico de antibioterapia de amplio espectro
para reducir la tasa de tratamientos inapro-
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164 NEUMONÍA NOSOCOMIAL EN PACIENTES CRÍTICOS
piados, seguido de su ajuste de acuerdo con
los resultados microbiológicos). Los estudios
que han evaluado la eficacia de las distintas
medidas de política antibiótica no muestran
resultados uniformemente positivos, como ocu-
rre, por ejemplo, en el caso de la rotación an-
tibiótica, ya que la evidencia disponible hasta
ahora habla de una eficacia limitada para pre-
venir el desarrollo de las resistencias (54). Sin
embargo, el uso racional y combinado de las
medidas mencionadas sí resulta útil, y por tanto
están indicadas para el control de este im-
portante problema (52, 54). Incluso alguna
de ellas se asoció a una reducción de la tasa
de NAVM. La sustitución de ceftazidima por
ciprofloxacino durante un periodo de 6 me-
ses se acompañó de una disminución signifi-
cativa de la NAVM (11,6 frente a 6,7 %;
p = 0,02), sobre todo a expensas de una me-
nor incidencia de NN causada por microorga-
nismos multirresistentes (55).
Todo lo comentado hasta ahora ha de te-
nerse en cuenta a la hora de valorar el em-
pleo de antibióticos en la prevención de la NN,
tanto en el diseño de estudios que evalúen
su eficacia, como en la consideración de la im-
portancia de los resultados y en la decisión
de en qué situación y tipo de pacientes ha de
usarse.
Hay varias formas de aplicar la profilaxis anti-
biótica en la prevención de la NN, y se han
valorado en diversos estudios. Así, en la dé-
cada de 1970 se utilizó la instilación endo-
traqueal de polimixina con el ánimo de redu-
cir la incidencia de este tipo de IN (56, 57).
Tras un beneficio inicial, se desechó por la apa-
rición de flora multirresistente que determinó
un aumento de la tasa de NN y de su morta-
lidad. En el momento actual no existe evidencia
científica suficiente como para recomendar
esta modalidad de profilaxis en la NN, aun-
que sí puede ser un campo de estudio pro-
metedor en pacientes de alto riesgo, en el que
también habrá que tener en cuenta el método
elegido para la administración del antibiótico,
ya que la consecución de partículas de aero-
sol de 1-5 micras parece de gran importancia
(57). Por otra parte, los antibióticos por vía pa-
renteral podrían mostrar resultados positivos
en grupos seleccionados de pacientes. Sir-
vent et al. (58), en un estudio controlado y
aleatorizado sobre un total de 100 pacientes
con traumatismo craneal o accidente vascular
cerebral, Glasgow ≤ 12 y VM > 72 horas, con
el empleo de cefuroxima 1,5 g/12 horas, ob-
servaron ya el primer día una reducción sig-
nificativa de la incidencia de NAVM en el grupo
activo (24 frente a 50 %; p = 0,007), sobre
todo a expensas de la NN precoz, sin efecto
sobre la mortalidad. Pero, antes de recomen-
dar su empleo son necesarios nuevos estu-
dios con mayor tamaño de la muestra, que
confirmen los beneficios y valoren los efectos
a largo plazo.
La profilaxis antibiótica mejor evaluada hasta
el momento es la conocida como desconta-
minación digestiva selectiva (DDS), orientada
prioritariamente al control de la fuente endó-
gena de la NN. Esta pauta, tal como la pre-
conizó el grupo de Stoutenbeek, consta de
tres componentes (56):
1. Digestivo. Aunque se han empleado al-
gunas variantes, está constituido por la
asociación de polimixina E, tobramicina y
anfotericina B (PTA). Esta combinación de
antibióticos no absorbibles —pues se pre-
tende evitar efectos sistémicos—, se aplica
en forma de pasta en la zona orofaríngea
y, como solución, en la gastrointestinal,
con el fin de eliminar los microoganismos
potencialmente patógenos que estén co-
lonizando el tracto digestivo. De forma im-
portante, los antibióticos elegidos no tie-
nen actividad anaeróbica, ya que se quiere
respetar la flora anaerobia intestinal, que
constituye el mecanismo natural de resis-
tencia a la colonización por agentes pa-
tógenos.
2. Antibiótico parenteral. Habitualmente se
administra una cefalosporina de tercera ge-
neración con actividad antineumocócica,
con el fin de prevenir las NAVM precoces
causadas por flora comunitaria que colo-
niza el tracto digestivo del paciente en el
momento de ingreso en el hospital. Suele
mantenerse exclusivamente los 3 o 4 pri-
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PREVENCIÓN
meros días, hasta que el componente di-
gestivo alcanza niveles de eficacia.
3. Mantenimiento de unos niveles de higiene
adecuados que controlen la fuente exó-
gena de la neumonía, y de cultivos de vi-
gilancia que permitan controlar la eficacia
de la DDS y la posible aparición de resis-
tencias.
La DDS se empleó inicialmente en pacientes
traumatizados en VM, en los que se preveía
que ésta durara más de 3 días (56). Poste-
riormente se ha ido ampliando el espectro de
pacientes en los que se aplicó incluyendo tanto
a enfermos médicos como quirúrgicos, infec-
tados o no en el momento del inicio de VM
(59). En la actualidad se han publicado más
de sesenta estudios aleatorizados y más de diez
metaanálisis que evalúan tanto aspectos de efi-
cacia como de seguridad de la descontamina-
ción. En un metaanálisis publicado en el año
1993 (59), en el que se incluyeron datos de
4.142 pacientes procedentes de 22 trabajos,
se observó una reducción significativa de la in-
cidencia de NAVM en el global de la pobla-
ción estudiada (OR, 0,37; IC 95 %, 0,31-0,43),
y de la mortalidad en el grupo de enfermos
en los que se había utilizado la pauta com-
pleta de DDS (antibióticos tópicos y endove-
noso) (OR, 0,8; IC 95 %, 0,67-0,97). Ade-
más, cuando se calculó el número de pacientes
que habría que tratar para prevenir una in-
fección respiratoria o una muerte, resultó ser
de 6 y 23, respectivamente. Los trabajos y los
metaanálisis posteriores confirmaron mayori-
tariamente estos resultados (56, 60), y ya hay
al menos tres trabajos que, de forma indivi-
dual, han demostrado una reducción signifi-
cativa de la mortalidad (entre el 35 y el
75 %) (56). La población estudiada en estos
últimos estuvo constituida por 546 y 934 pa-
cientes de UCI mixtas, y por 107 pacientes
quemados.
De una forma concisa, a la vista de los resul-
tados publicados se pueden asumir distintas
funciones para cada uno de los componentes
de la DDS (56). El antibiótico parenteral resulta
imprescindible para el control de las NAVM
precoces. La aplicación orofaríngea es el fac-
DE LA NEUMONÍA NOSOCOMIAL 165
tor más importante para la reducción de la
NAVM tardía. El componente gastrointestinal
no parece ser necesario para el control de las
infecciones, pero sí podría desempeñar cierto
papel en el mantenimiento de menores gra-
dos de endotoxemia y de activación de la
cascada inflamatoria y, sobre todo, en la eli-
minación del reservorio intestinal de microor-
ganismos multirresistentes gracias a que se
alcanzan altas concentraciones intraluminales
de antibiótico.
A pesar de los beneficios obtenidos en la re-
ducción de la NN y de la mortalidad, el riesgo
de generar a largo plazo un incremento de
los niveles de resistencia bacteriana ha sido el
principal limitador de la difusión del uso de la
DDS. Este problema se ha detectado en al-
guno de los trabajos publicados, especialmente
a expensas de un aumento de la incidencia
de SARM (56). Sin embargo, en la actualidad
hay ya trabajos que, con un tamaño de la
muestra y un tiempo de seguimiento amplios,
no encuentran que la aparición de microor-
ganismos multirresistentes constituya un pro-
blema significativo, siempre que la aplicación
de la DDS se haga con un control adecuado.
De Jonge et al. (61), en un estudio aleatori-
zado y controlado (grupo DDS, n = 466; grupo
control, n = 468), observaron que, además
de una reducción significativa de la mortali-
dad intra-UCI (15 frente a 23 %; p = 0,002)
y hospitalaria (24 frente a 31 %; p = 0,02),
existió una colonización significativamente me-
nor por bacilos gramnegativos resistentes a
ceftazidima, a ciprofloxacino, a imipenem, a
polimixina E o a tobramicina en el grupo de
la DDS (16 frente a 26 %; p = 0,001). Ade-
más, la colonización por Enterococcus spp re-
sistente a vancomicina fue similar en ambos
grupos (1 %), y no se detectó la presencia de
SARM en ninguno de ellos.
Por tanto, a la luz de estos resultados cree-
mos que la DDS es una forma de profilaxis
antibiótica útil para la prevención de la NAVM,
cuya aplicación está indicada en el grupo
de pacientes subsidiarios de VM prolongada
(≥ 72 horas). Dentro de ellos, el mayor bene-
ficio parece obtenerse en los enfermos con
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166 NEUMONÍA NOSOCOMIAL EN PACIENTES CRÍTICOS
un nivel de gravedad intermedia y con la
aplicación de la pauta de DDS completa. Siem-
pre que se haga con el seguimiento correcto,
los beneficios superan a los riesgos. Además,
hay que señalar que la prescripción de la
DDS es dinámica, y sus componentes pue-
den modificarse en función de los resultados
obtenidos o, incluso, suspenderse temporal-
mente.
Higiene orofaríngea
con clorhexidina
La higiene de la cavidad orofaríngea con an-
tisépticos, sobre todo con clorhexidina, tam-
bién se ha empleado como forma de preven-
ción de la NN, ya que puede ayudar a controlar
la colonización por flora potencialmente pa-
tógena. Aunque los resultados no son uni-
formes, en un reciente metaanálisis que in-
cluye siete estudios aleatorizados se observó
una reducción significativa de la incidencia
de NAVM (RR, 0,74; IC 95 %, 0,56-0,96)
(62). En el análisis de subgrupos, el conjunto
de pacientes subsidiarios de cirugía cardiaca
resultó ser el más beneficiado (RR, 0,41; IC
95 %, 0,17-0,98). Sin embargo, cuando se
empleó un modelo más conservador los re-
sultados, aunque similares (RR, 0,70), ya no
alcanzaron significación estadística y, ade-
más, en el análisis de la heterogenicidad del
trabajo, ésta resultó moderada. Es decir, aún
se precisan más estudios que aclaren el papel
exacto de la limpieza orofaríngea con clorhe-
xidina en la prevención de la NN.
Profilaxis de las úlceras
de estrés
El descenso de la acidez gástrica facilita su
colonización por microorganismos potencial-
mente patógenos. Si a ello se añade un au-
mento del volumen intragástrico, el riesgo de
aspiración y de desarrollo de NN se multiplica
(5, 21). Por otra parte, los pacientes críticos,
especialmente si están en VM o presentan
coagulopatía, tienen un riesgo aumentado
de sagrado digestivo por úlceras de estrés (63,
64). Con el fin de controlar este riesgo se
han usado antiácidos, anti-H2, sucralfato o
inhibidores de la bomba de protones. Las
medicaciones que aumentan el pH y el volu-
men gástrico (antiácidos, anti-H2 o inhibido-
res de la bomba de protones) pueden aso-
ciarse con una mayor tasa de NN. Por el
contrario, con el sucralfato, al no modificar
la acidez gástrica, este problema sería me-
nor. Sin embargo, los resultados de los estu-
dios que trataron de comparar tanto la efi-
cacia de estas medicaciones en la prevención
del sangrado como en sus efectos sobre la
aparición de NN no han aportado resultados
concluyentes. En la mayoría de los casos no
se observó una diferencia significativa en la
tasa de NAVM en función del protector gás-
trico empleado (64, 65). Aunque existen al-
gunos trabajos que favorecerían la adminis-
tración de sucralfato porque se asocia a menor
incidencia de NN (65), el resultado de un im-
portante estudio multicéntrico canadiense nos
hace ser prudentes en ese sentido. En la pu-
blicación en la que se compara sucralfato
con ranitidina, Cook et al. (63), sobre un to-
tal de 1.200 pacientes, encontraron que con
la segunda existió un riesgo significativamente
menor de sangrado digestivo (RR, 0,44; IC
95 %, 0,21-0,92) sin diferencias en la tasa
de NAVM, ni en la mortalidad o en la estan-
cia en UCI. Por ello, a la espera de nuevos
estudios parece más importante destacar el
papel de prevención del sangrado a la hora
de elegir la medicación, sobre todo teniendo
en cuenta la existencia de alternativas más
consistentes en la prevención de la NN que
se han ido comentado anteriormente. Ade-
más, conviene recordar que tampoco está cla-
ramente justificado el uso sistemático de pro-
filaxis del sangrado en todos los pacientes de
UCI y debería limitarse a los de mayor riesgo
(necesidad de VM o coagulopatía) (64).
Control de la glucemia
Existe evidencia suficiente de que la hiper-
glucemia en los pacientes críticos se asocia a
un peor pronóstico (secuelas tras episodios
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PREVENCIÓN
cardiovasculares, infecciones, etc.) que po-
dría mejorar con un adecuado control. En
2001, Van den Berghe et al. (66) publicaron
los resultados de un estudio aleatorizado en
pacientes quirúrgicos en VM en los que, con
la aplicación de un protocolo de control es-
tricto de la glucemia (mantener valores de 80-
110 mg/dl) con insulina, consiguieron una
reducción de la mortalidad, de las bacterie-
mias, del tiempo de VM y de estancia en UCI.
El mayor efecto sobre la mortalidad se observó
en los pacientes que permanecieron en
la UCI más de 5 días (20,2 frente a 10,6 %;
p = 0,005), sobre todo cuando el fallecimiento
se debía a fallo multiorgánico con un foco sép-
tico probado. La tasa de bacteriemias se re-
dujo en el 46 %. Aunque faltan más estu-
dios que comprueben el efecto sobre la NAVM,
si los beneficios se amplían a los pacientes mé-
dicos y cuál es el nivel ideal de glucemia que
debe mantenerse, parece correcto recomen-
dar al menos que se busque la normogluce-
mia (67).
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Otras medidas
La transfusión de concentrados de hematíes
se ha relacionado con un peor pronóstico de
los pacientes, refiriéndose también a una ma-
yor incidencia de infecciones (68). Incluso se
ha visto que puede aumentar el riesgo de
NAVM, especialmente la de aparición tardía
(OR, 2,16; IC 95 %, 1,27-3,66) (69). Por ello
es recomendable ser conservador a la hora
de decidir su aplicación. La presencia de he-
moglobina < 6 g/dl, de insuficiencia respira-
toria o de inestabilidad hemodinámica gra-
ves, de una extracción de oxígeno > 50 % y
de isquemia miocárdica, posiblemente sean al-
gunas de las indicaciones más razonables (68).
Por último, el empleo de vacunas frente a dis-
tintos patógenos es un campo prometedor de
investigación. Entre otras, la reducción de la
tasa de neumonías comunitarias graves con la
consiguiente hospitalización podría ser una
forma de disminuir secundariamente la NN (70).
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