Prevencién primaria y secundaria de los cAnceres de cuello de ttero y vulva: recomendaciones para la pri Virus del papiloma humano: epidemiologia. Volumen de enfermedad asociado ELCCU, escamoso 0 glandular, es el resultado final de una ‘nfeccién no resueta por el virus del papiloma humano*’. El ‘VPH es un pequeio virus ABN de transmisién sexual del que than sido deserter mis de 100 tipas, diferenciados bisica- -mente.en cuténeos 0 mucosos, por su trepiama, y de bajo: alto riesgo, por su capacidad de praducir lesiones avanzadas Drecancevasas. Los ¥PH de tropisrmo mucoso fueron inicial- a a i Figura 1 ELPH se retaciona causlente con Fracclnes vi- “riablos de precincerety edneeres de vagina, vulva, ane, pene, ‘orofaringe yeeavidad ora. Gir cuello de itera; An: ana; Vag: vagina; Ph: pene; Wi: vulva; ‘OFF: orofornge; CvO: caida eral, FFugrte: htp:/ Jor who, hpreentreven, made. ‘mente asaciados a lesiones preinvastvas e invasivas de CCU ‘en los que pricticamente en todos las casos se puede iden- tificar el YPH. Hoy sabemos que et VPH también e-relaciona causalmente con fraccianes variables de precnceres ¥ cd ‘ceres de vagina, vulva, ano, pene, orofaringe y cavidad oral (fig. 1)'. Su papel en la oncogenesis de cénceres de otras localizaciones (p. ej, piel no melanoma, conjuntiva, prés: tata, mama o lecho ungueall esta siendo investigado, Esta relactén causal oncogenica con otras localizaciones que no sean CCU esta principalmente retacionada con los ti- pos VPH 16 18, aunque también se describe la participa cidn de otros tipas, tanta de alto como de baja riesgo", La adguisicion del VH al mncio de las retaciones sexuales ‘es muy alta. Su tasa de transmisibilidad es la mayor de to: ddas as infecciones de transmisién sexual no bacterianas, ‘con un riesgo acurmulndo de ser WPH (+) & ‘dor del 50% para las mujeres que se int entre os 15 los 19 aos, riesgo que va.¢isminuyendo.con la ‘edad pero que se mantiene en rangas altos: 21% para muje: res entre 30 y-44aias, 14% para muferes de 45 aos mis", En Espana se estima que la prevalencia de VPH en mujeres dela poblacién general es. de aproximadamente et 9% en et ‘canjunto de edades. con una prevalencia superior en las mujeres jévenes y un descenso gradual con la edad hasta Wagar a valores inferires al-4% en edades perimenopéusieas {disponible en http://www: wha. int /hprcentre en/). Los tipos mis frecuentes en mujeres sin patologla cervical son VPH 16, 18, 31, 33 11. clinica Los factores de riesgo més cominmente asociados a la adquisicton del WPH se pueden resumir en! « Inicio procez de rotactones sexuales. «+ Adquisicén de un nuevo compaiera sexual. + Intervalo corto entre companeros sexuales. «+ Himero de comparieras senuales (a mayor nireero, mayor reso). + Compafiero sexual masculino de riesgo: antecedentes de sexo con hombres o frecuentacian de prostitutas. Exste una potente relacién inversa entre la adquisiion de la infeccién y la cireuncisin, + Uso no sistemético de preservativas + Presencia de otras infecciones de transmisién sexual «Tipo viral: Los tipos de alto riesgo, especialmente et 16, presentan riesgo de transmisién més alto que los de baja Fiesea, En condiciones de inmunocompetencia, et YPH y su expre- sin citolégtca, la Leston de bajo grado (SIL), que se tradu- ce histolégicamente come newplaaia intraepitelial Leve (CIN 1), dessparecen esponténeamente de forma mayorita- ra durante los primeros 24 meses, por lo que no deben con- siderarse necesariamente lesiones preneoplésicas. Las ‘mujeres que no etiminan el virus configuran un grupo de portadoras cronicas de VPH (alrededor de un 5% de la pabla- iin general”), Una serie de factares han sida identificados como modula- ores de esta persistencta/pragrestén de la infeccion par PH. En muchos casas la informacion derivada de los es- {udios no permite distingutr si La asaciacién con un fectar determinada se debe a que dicho factor ha favorecido la pesistencia viral (seria et virus el ditine responsable de las alteraciones genéticas que derivan en cénee) © st este fac tar induce dafos afiadidos alos produciéos por el virus o en interaccién con él. Bada la frecuente imposibilidad de dis Cerin entre ambas situackones en este texto, no las hemos, aiverenciad, + Tipo de VPH: el tipo 16 presenta un riesgo acumuteda de producir CIN 2 a superior, a 10 aos, de algo ms del 20%; frente al 17% del. tipo 1B. ELresto de Los tipos de alto res: 0.0e VFH, deentreet 1y el2%". Carga viral: cargas virates baas se asocian @ un menor riesga de pragresian a lesiones preeopldsicas, pero alg 19s cargas virales muy’ altas se asoctan a CIN 1, con alto potencial regresiva. La importancia pronéstica de la carga viral no est establecida” ultiinfeccidns en 1 de cada 4 mujeres Infectadas se de {ects presencia de mAs de un tipo viral, No ext claro st ‘esta presencia mltiple interfere en La persistencia de un tipa de PH determinado o en su pragresién” Tabaquisma: et riesgo dé CCU en mujeres VPH positivas. ‘que a la vez son grandes fumadoras aumenta de forma Consistente del orden de 2.8 3 veces frente a las mujeres. 10 furmadoras™. ‘Anticoncepeién hormonal (ACHO}: et riesga de CCU en, mujeres VPH positives que han utlizade ACHO por perio. do extensos aumenta de forma consistente del orden de Za 3 veces comparado con las mujeres no usuarias. Se estima que 10 anos de uso de ACHO entre 10s 20 y Los. 230 aflos produce un aumento de la incidencia acumulada de CCU a los 50 aos de entre el 7,3 ye B,3% en paises. menos desarollados, y del 3,B al 4 Ske en paises desarra lads",Prevencién primaria y secundaria de los cinceres de cuello de Utero y vulva: recomendaciones para la practica clinica + Infeccianes asociadas ded tracto genital inferior (FGI): infeccién simuiténea por Chlamydia trachomatls dupica Lriesgo de persistencia de tos tipo. de alto riesgo de VPH de forma independiente de otros factores asoctados al Ccomportamiento sexual, aunque esta esoclaciin no es siempre consistente!” + Multiparided: en mujeres VPH posttivas con antecesdente 05 embarazos © mis se maltipica por3 el resgo de pre sentar CIN 3 0 cdncer Invasivo en relacién con mujeres con paridad inferiare 5 emberazes”. = Inmunosupresin: — Las mujeres VIH positivas presentan riesta inerementa do de desarraliar clertos canceres, especialmente los Felaclanadas con la infecciéa por WPH, con menor in tervalo de desarrollo del proceso oncogénico. Ko estd claro el mecanisma de accién, pero posiblemente la ‘nfeccién VIH pada faciitar la pesistencia del VPH, a inmunosupresion en pacientes con trasplante renal se asocta a un mayor riesgo de cancer cervical seguramente ‘mediado por una respuesta inroune deficiente que, al ‘gual que ocurre con el ViH,facilitara la persistencia las infecctones de VPH, Los datos conocido retactonados (on otra tipo de trasplantes son menos consistentes. ‘Muchos de estos factores se han evaluade en nutneoio8. studios retraspectivas de casos y-controles, con resultados. Conststentes; no abstante, a falta de estudios: prospectives, oes posible establecer conclusiones inequivocas. Los me: Canismosintimos por las que se produce la persistencia ¥/0 laprogrestén, o-st existe una interaccién entre cada une de eos factores, son temas poco conacidos. Por el momento existen incluso dudas de si el riesgo de progresién a lesion Intraepitelial avanzada es mayor o no en mayeresa partir de os 40 afos en relacién con lo observade en mujeres mas Jovenes*=". Si se sabe que un porcentaje de estas lesiones. ‘ntraepitetiales de alto grado ain mantienen capacidad de regresin espanténea, pera la inmensa mayaria van a pra sesar a cancer invasiva”, {a duracin media del proceso oncngénico puede estimar- se en la mayoria de casos entre 10 y 20 afios. Con una incidencia de 7 casos par 100.000 mujeres, $€ ‘estima que en Espaha se ciagnostican aproximadamente nos 2,100.casos de CCU por afi. En la tabla 3 se repro ‘cen los datos obtenidas de los distntos registros de céncer ‘exstentes en Espana, correspondieites al valumen Xd ‘a de a Agencia Internacional para (a Investigacign en Cae er (IARC), dependiente de (a Organ zacién Muna de La Salud (ONS). En ellos no se evidencianingin aumento six riflativo de las tasas de CCU en ls regstros esparioles en ‘elacién can los ya conacids, Se estima que la tasa de mar talidad en Espana es de 2,2 por 100.000 mujeres/afo, fo ue representa 739 casos por ano. Et. cincer de vulva (CVpes un tumor mucha menos frecuente que el CCU (tabla 3), aunque se ha descrito un posible aumento en palses desarrollados de Lesiones precursoras del CY, pro- bablemente debido a una mejer deteccién de estas lesiones en poblacién muy-cribada para et CCU. No disponemos de una estimacién slabal de GLOBOCAN de la magnitud del CV én ES: pf. En la tabla 3, sn embargo, podemos ver la natFicaciin de C¥ en los registros poblacionales. En un acumulado de 4,8 ahos se han regstrada 601 casos, lo que supone una media de 12 casos por aft en las zonas correspondents estos re aistros,y representa una neidencia estandartzada entre 0,7 1,3 por 100.000 mujeres/afo. Las tasas sin ajustar, que nos permiten identificar la carga real en cada registro, varian en: tre 1,6y 3 por 100.000 mujeres/afo, Los times datos disponibles, no pubticadas y en prepara cién, del Registro Poblacional de Mallorca relativs & ta edad de presentacion del CCU, imasivo e in situ, ye C¥, corres: pondientes al iio 2000, confirman para el CCU invastvo una distribucién claramente bimodal: ta tasa ajustada a la ppoblaclén mundial (TApm) asciende desde un 17,6 por 100,000 mujeres/ano entre los 30 ylos 34 afios a un 27,8-en- trelos 45 y los 49-afos, con un descensa posterior y un repun te al 33,1 entre les 60 y los 64 aftos, pra una Me dt 10,3, Para el-carcinama in stu —mayoritariamente dlagnosticade ‘mediante La prevencin secundaria se recogen cifras cife- rentes, probablemente relacionades con las Cobertures que clribado presenta en los diferentes grupos etaris, bien co- rrecidas": una media del 22,4 (Tap) % 100.000 mujeres/aro, ‘con una punta det 99,7 entre los 30 y los 34 aos. ‘Una pequetta fraccién (Thpm 4, » 100.000 muteres/ao} de CV aparece entre los 40 y les 50 afes, pero mayeritaria- mente las tasas mas altas se identifican en mujeres de edad mas avanzada (TApm de 40,9 en mujeres entre las 75 y las 39 ais). os factores epiclemiologics del CCU det CV son claramen- te distintas, Mientras la inmensa mayorta de los CCU estan aso- clados ala presencia dela infeccisn de VPH, s6l0 lo estén alga ‘menes de la mitad de los casos de Cv En una extensa revisiin de la bibliografa se estima que un 40,45 de ls CV estudiados ‘Tabla 3 Espafia: incidencia det cancer de cuella de itero y de vulva anoteds por los Registras Poblacianales actives el aro 2002 Cancer invasive de cvello de itera ‘Cancer invasive de vulva Registro de Period ——-NAdecasos" —_‘Tasa ajustada™ Periado NS decasos" Tass ajustada™ 1998-2001 3B 33 1986-2001 8 +954-2000 m ™ 1996-2000 8 11998-2001 m4 50 1998-2001, "5 11997-2001, a5 sa 1997-2001, sr 1998-2002, Ed 53 1998-2002 9 1998-2002 132 6 1998-2002 % 1998-2002 1687 1998-2002 51 1997-2001 4 1997-2001, B 19598-2002 8 1998-2002 ca 1994-2001 m9 1998-2001, pv 1996-2000 141 1336-2000 6 sos acumulados durante & periods, ‘Ajusteda a la pablaciin mundial. Tass ajustads mela: 7,6Recomendaciones para la préctica clinica Prevenciin primaria y secundaria de los canceres de cuello de Gtero y vul estin relacionados con VPH®. En un andlisis preliminar de to que posiblemente ese estudio més extenso de CV y ¥PH™, de 662 casos investigados se detecto el VPH en wun 24%, con un claro predorninio en los tumares con caracteristicas condi. matosa (warty)-basaloide (> 65% VPH positives), mientras que sélo en un 125;de los tumores escamososse puca identificar el PH, En Espafa se ha publicade una serte de CY y VPH con una asociacién con ol VPH de 17,4'y 12,32, respectivamente, que representa estimaciones inferiores alas publicadas para Europa. Las tipasvirales implicados fueron, sin erbargo, los ‘escrites en la bibiografia: VPH 16, 32, 6 ¥51, ELarcinoma escamoso de wulva de tipo virico relacionado con la infeccién por tipos de VPH oncogénicos representa en general un tercio de los CV y aparece en mujeres jovenes con factores de riesgo senuales y habito tabéquico, Las ca ractertsticas histologicas distintivas son el tipo basaloide y el condiloratoso (warty. Todos los casos se asocian o estén Brecedidos por VIN de alto grado de tipo basaloide o condi \omatoso que es su lesién precursora, y suele aparecer de promedio 10.atos antes. Las lesiones svelen ser multiforales ¥ con frecuencia en forma de ppulas pigmentadas (pa- Dulosis bawenoide). Los VIN de tipa virico representan ta mayoria de los VIN diagnosticados y, en contrapartida, e| ‘carcinoma escarroso de tipo virico es el menas frecuente. El carcinoma escamoso queratinirante de vulva diferencia- ‘de no relacionado con et VPH es el mas frecuente. Represen- ta més de dos tercias de todos los carcinomas escamosos -vulvares. Aparece en mujeres mayores y suele estar precedi- ‘do por lesiones de VIN de tipo simple o diferenciado, lesion siti earacterizada por atipia de Las queratinocitos basales sin alteracién madurativa. A pesar de que este tipo de VIN es muy poco trecuente, su riesgo de malignizarion es muy alto. ‘Tantoene! carcinoma queratinizante como en el VIN diferen- iad ¢3 frecuente la mutacin de p53 que se objetiva me- ‘iante inmunchistoquimica en-sproximadamente ei 70% de los casos. Con frecuencia, et carcinoma escamaso queratin- zante se asocia a trastornos epitetiales no neoplasicos del tipo liquen escierosoo hiperplasia de células escamosas®