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CONCEPTO:
Es una alteracin del habla que tiene como base un trastorno neurolgico, y que
generalmente se acompaa de alteraciones de los movimientos biolgicos de los
rganos buco farngeos y en ocasiones de incoordinacin fono respiratoria.
La disartria, que es fundamentalmente un problema del habla, se acompaa en la
mayora de los casos de problemas concomitantes de voz, dada la ntima relacin
anatmica y funcional que tienen estos dos niveles de comunicacin y de la
participacin frecuente de la misma inervacin para ambas funciones.
Segn Darley, Aronsm y Brown (1) las disartrias son aquellas perturbaciones del
habla causadas por parlisis, debilidad o incoordinacin de la musculatura del
habla de origen neurolgico que ocasiona trastorno motor sobre la respiracin,
fonacin, resonancia, articulacin de la palabra y prosodia.
Por su parte Prater (2) la define como alteraciones de la inervacin motora de los
msculos del mecanismo vocal que se caracterizan por trastornos de la
articulacin, de la fonacin, la resonancia y la respiracin que traen como
consecuencia anormalidades neuromusculares como trastornos de la fuerza
muscular, o del tono o de excesivos movimientos involuntarios.
ETIOPATOGENIA
Nervios craneales
Las fibras motoras de los pares craneales hacen sinapsis directa o indirecta con la
motoneurona inferior.
Las fibras sensoriales de los nervios craneales estn formadas por clulas
nerviosas que estn en los troncos nerviosos fuera del encfalo o en el mismo
rgano sensorial (nariz, odos, ojos) atraviesan la lnea media, hacen sinapsis en el
tlamo y terminan en la corteza sensorial.
ETIOLOGA
Accidentes vasculares cerebrales, tumores, Parlisis cerebral infantil, traumas
craneales, arteriosclerosis, Infecciones, Esclerosis mltiple, Poliomielitis, Parlisis
Pseudobulbar por dao corticobulbar bilateral.
SNTOMAS Y SIGNOS
Provoca parlisis espstica con disartria espstica. Si el problema es unilateral, el
defecto sobre el habla es transitorio o leve y sobre la voz es casi nulo ya que la
motoneurona superior aporta al vago las fibras motoras de ambos hemisferios a
travs del tracto corticobulbar que se decusa, pero enva tambin fibras
ipsilaterales al vago del mismo lado.
MIASTENIA GRAVE
ETIOLOGA Disminucin del nmero de receptores de acetilcolina en el lado
postsinptico de la unin neuromuscular, por lo que disminuye la transmisin de
los impulsos nerviosos ante la actividad repetida. Ms frecuente en mujeres. Los
msculos de pares craneales estn ms afectados. Es rara en la infancia aunque se
describen la forma neonatal juvenil. (4)
SNTOMAS Y SIGNOS
HABLA: Superficialidad que puede llegar a trastornos articulatorios despus de
habla prolongada.
VOZ: Intensidad disminuida hasta llegar a la voz de soplo , tono bajo, nasalidad
aumentada, monotona , extensin disminuida ,todo empeora con el uso de la voz
y mejora con el descanso.
LABIOS LENGUA Y MANDBULA: Debilidad despus de actividad.
Movimientos disminuidos.
VELO: Descenso bilateral hasta la inmovilidad dependiendo del uso de la voz.
LARINGE: Normal. Reduccin bilateral de la aduccin y la abduccin. Curvatura
de los pliegues vocales.
OTROS: Ptosis parpebral, disfagia, trastornos masticatorios, debilidad de
miembros, estridor inspiratorio, insuficiencia respiratoria, regurgitacin nasal.
TERAPIA:
-Anticolinestersicos, esteroides, ATCH, Timectoma
- La terapia fonitrica no est indicada
SNTOMAS Y SIGNOS
HABLA: superficial, torpe con toma articulatoria generalizada. Puede ser normal.
VOZ: Intensidad disminuida, resonancia aumentada, extensin disminuida,
monotona, afona.
VELO: Incompetencia velofarngea.
LABIOS, CARA Y CUELLO: hipotrofia
LARINGE: - Dficit de aduccin y de abduccin, curvatura hipotrofia.
OTROS: Ptosis bilateral, disfagia, hipogonadismo, calvicie frontal, cataratas,
trastornos respiratorios, retraso mental, estridor inspiratorio.
TERAPIA: para la articulacin , la hipofona, la hiperrinofona y los trastornos
respiratorios.
ENFERMEDAD DE PARKINSON
Enfermedad degenerativa, progresiva del sistema extrapiramidal, ganglios,
ncleos de la base y sustancia nigra de causa desconocida en muchos casos, que se
caracteriza por: rigidez, bradicinesia, temblor de reposo, problemas posturales y
del equilibrio, hipotona y trastornos emocionales.
ETIOLOGA:
Arteriosclerosis, degeneracin idioptica, uso de neurolpticos, intoxicaciones por
manganeso, infecciones del SNC, accidentes vasculocerebrales, traumas.
SNTOMAS Y SIGNOS:
HABLA: superficialidad creciente que puede llegar a la ininteligilidad, taquilalia
cambiante por economa del tiempo articulatorio y restriccin de movimientos,
alteraciones del automatismo del movimiento, pausas inapropiadas, ecolalia,
palilalia (repeticin de slabas o frases), quinesia paradojal (habla de pronto
relativamente bien), movimientos labiales sin emisin de sonidos por debilidad o
por incompetencia respiratoria.
VOZ: hipofona, aereacin, afonas, tono cambiante aunque al final se hace grave,
extensin tonal disminuida, monotona, hiperrinofona, temblor vocal, diplofona y
tiempo de fonacin acortado.
RESPIRACIN: superficialidad, exhaustacin respiratoria, columna espiratoria
dbil, incoordinacin fono respiratoria.
LARINGE: Normal, temblor de cuerdas y de bandas, dficit de aduccin y
abduccin, asimetra y cierre excesivo por rigidez
OTROS: demencia, disfagia, babeo, micrografa, hipommia, trastornos en la
marcha y del equilibrio, dificultad para iniciar movimientos, trastornos posturales.
TERAPIA: la terapia fonitrica va dirigida fundamentalmente a mejorar la pobre
intensidad vocal, la articulacin defectuosa y la coordinacin fonorespiratoria.
DISTONIA: - Deformante
- Focal: - discinesia tarda
- tortcolis
- blefaroespasmo
- calambre del escribiente
- disfona espstica?
Hay autores que suponen que la tartamudez es una forma distnica segmentaria de
la enfermedad (7)
ETIOLOGA: encefalitis
enfermedades degenerativas
Lesiones en el sistema traumatismos
extrapiramidal por intoxicaciones
desconocida
SNTOMAS Y SIGNOS:
HABLA: mala articulacin, interrupciones, intervalos prolongados entre las
palabras o slabas, trastorno del ritmo, silencios inapropiados, elongaciones
sonoras.
VOZ: dura, ahogada, de soplos, variacin en la intensidad, limitacin de la
extensin, monotona, incoordinacin fono respiratoria.
LABIOS Y LENGUA: ritmo de movimientos alternos lentos e irregulares,
lateralizacin. Limitacin
MANDBULA: movimientos laterales lentos e irregulares
LARINGE: Normal. Hiperaduccin
OTROS: movimientos involuntarios de tronco, cabeza, cuello y miembros, tono
muscular fluctuante. disfagia.
TERAPIA: se dirige a mejorar la coordinacin fonorespiratoria, la articulacin, la
fluidez y la tensin vocal.
DISCINESIA TARDA: Consecutivo a tratamientos prolongados con
neurolpticos, haloperidol y algunos txicos
Se caracteriza por movimientos anormales de boca, labios lengua y mandbula
que puede afectar despus el tronco y los miembros. Tortipelvis (traccin
constante de la pelvis).
TERAPIA: se dirige a mejorar la inteligibilidad, prosodia, y el aumento de
tensin.
La toxina botulnica, que bloquea la unin neuromuscular puede mejorar
localmente el cuadro.
SNTOMAS Y SIGNOS
HABLA: Disartria hipercintica, trastornos prosdicos, pausas inapropiadas, fallas
articulatorias.
VOZ: forzada, ronca, soplos, tono grave, intensidad fluctuante, monotona por
limitacin de la extensin tonal, hiperrinofona, incoordinacin fono respiratoria.
LABIOS Y LENGUA Y VELO: movimientos alternos e irregulares. Debilidad
movimientos sin finalidad, muecas irregulares, babeo.
OTROS: Demencia progresiva, trastornos de la marcha y movimientos atetoides,
postura distnica.
TERAPIA: para el control de movimientos involuntarios, control respiratorio,
alteraciones articulatorias y de la fluidez
CARACTERSTICAS
Respiracin irregular, insuficiente coordinacin tracoabdominal, y con la emisin
de la voz y el habla.
Espasticidad, incoordinacin de msculos de laringe, velo, lengua y labios,
trastornos gnsicos y prxicos, trastornos intelectuales y emotivos. Puede
concomitar con retraso del lenguaje, hipoacusia, tartamudez, retraso psicomotor. A
veces hay tal rigidez o parlisis, que resulta imposible los movimientos
elementales de la lengua y los labios. En muchas ocasiones hay anartria y afona.
Es frecuente la alteracin de la meloda y la velocidad.
OTROS SIGNOS: dismorfismo maxilodental, estrabismo, trastornos motores
generales, sialorrea
En el PCI cuando la lesin es predominantemente del sistema piramidal
predominan los sntomas espsticos, si la lesin es mayor en el sistema
extrapiramidal predominan los sntomas discinticos. Si la lesin es mayormente
cerebelosa predomina la ataxia. Puede ocurrir que todos estos sistemas estn
tomados. En general pueden clasificarse en: bulbares, pseudobulbares, atxicos,
corticales y extrapiramidales (9), o espstico, hipotnico, mixto, atetsico, y
atxico.
La terapia va dirigida al entrenamiento respiratorio, articulatorio, de la fluencia
verbal, deglutoria, de la postura corporal
SNTOMAS Y SIGNOS
HABLA: lenta, forzada, con imprecisiones articulatorias por la espasticidad y la
ataxia. Pausa por mal manejo espiratorio, en casos graves puede llegar a la
anartria. Disprosodia.
VOZ: hipofona, tono grave, monotona, extensin disminuida, hiperrinofona,
exhaustacin, tiempo de fonacin disminuido.
LABIOS LENGUA Y MANDBULAS: movimientos lentos, tensos e irregulares
y limitados.
VELO: movimientos incoordinados y limitados. Paladar elevado.
LARINGE: Normal, movimientos incoordinados y reducidos.
OTROS: ataxia, paresias, nistagmo, temblor cintico y otros sntomas de
motoneurona superior y cerebelo.
TERAPIA: tratamiento de la respiracin, la intensidad y la disprosodia.
SNTOMAS Y SIGNOS
HABLA: trastornos articulatorios generalizados graves que pueden llegar a la
anartria, silencios inapropiados y todos los sntomas descritos ya de la ataxia, la
espasticidad y la hipocinesia.
VOZ: intensidad, extensin y tiempo de fonacin disminuidas tono grave, voz
ahogada por la estenosis fonatoria, nasalidad aumentada y todos los sntomas de
atetosis, rigidez, y distona.
LABIOS, LENGUA Y MANDBULAS: movimientos restringidos, espasticidad,
rigidez., movimientos alternos lentos e imprecisos.
VELO: movimientos reducidos y lentos, incoordinacin y epasticidad.
LARINGE: hiperaduccin de cuerdas vocales por espasticidad.
OTROS: trastornos Hepticos, postura distnica, anillos de Kayser Fleischer en
la crnea por acmulo del cobre.
TERAPIA: Dieta baja en cobre, Dpenicilamina
Para el timbre duro, la nasalidad, la espasticidad, la entonacin, la articulacin.
EVALUACIN
Con todos los aspectos tericos abordados que nos ayudan al diagnstico y a
conocer la afectacin general del paciente, es necesario hacer una evaluacin
individual de cada paciente que contemple los aspectos psicolgicos, sociales,
fsicos, del habla y la voz que nos da la posibilidad de hacer un programa
rehabilitatorio para ese paciente en el que se tengan prioridades en los aspectos
que mas estn tomados y se adecuen las tcnicas funcionales logofonitricas a las
caractersticas particulares de cada enfermo y a sus posibilidades fsicas,
psicolgicas y a su grado de comprensin.
Existen numerosos test o encuestas cuantitativas y cualitativas utilizadas en
diferentes partes del mundo y que recorren el aspecto fsico, psicolgico y de
afectacin de la comunicacin del enfermo, pero no es nuestro objetivo mostrarlos
aqu, ya que hara demasiado extenso este trabajo.
Por citar solo un ejemplo, nos remitimos al protocolo para el abordaje de personas
paralticos cerebrales que aplica Pea Casmora en pacientes disrtricos (que
parece en el sitio espacio logopdico de internet (19).
A grandes rasgos este trabajo sirve para planificar el programa inicial de
rehabilitacin de la comunicacin. Para ello establece las destrezas y habilidades
del paciente, su entorno social comunicativo y de aprendizaje, su grado de
autonoma, los objetivos a reforzar o a mantener, el estado actual de su
comunicacin y las posibilidades de acceso al ordenador, adems de otros
aspectos especficos sintomatolgicos del paciente.
Por otra parte, hay test que particularizan ms algunas cuestiones como la
evaluacin de la alimentacin que est comprometida en grado variable en muchos
nios y adultos con disartria y que por la gama de aspectos que recoge resulta til
tambin para evaluar el estado de los labios, los movimientos linguales, maxilares,
del velo, la oclusin dental, la faringe, los reflejos orales en nios pequeos de
bsqueda, succin, deglucin, postura y sensibilidad de los alimentos en la boca.
Un ejemplo de esta encuesta sera la utilizada por Metayer (20) modificada, que
recoge los siguientes aspectos:
1- Patrn postural anormal del nio y de la madre durante la alimentacin,
2- No control ceflico ni del tronco,
3- Disfagia de la fase oral de la deglucin
a) Incoordinacin succin-deglucin
b) Incoordinacin masticacin-deglucin
c) Funcin del labio restringida
d) Motricidad reducida de la lengua
e) Disfuncin mandibular
f) Masticacin
4- Disfagia de la fase farngea de la deglucin
5- Disfagia de la fase esofgica de la deglucin.
6- Dinmica de la alimentacin inadecuada
TERAPIA DE LA DEGLUCIN:
La disfagia desgraciadamente acompaa en muchas ocasiones a la patologa que
nos ocupa, ya sea en nios con parlisis cerebral u otras causas o en adultos que
cursan sobre todo con paresias o con incoordinacin neuromuscular, lo que limita
la calidad de vida y puede llevar al paciente a la muerte por desnutricin o por
broncoaspiracin.
La terapia depende de la colaboracin de foniatras, fisiatras, cirujanos, otorrinos,
dietistas, psiclogos, familiares y del propio paciente. No es nuestra intencin
abundar mucho sobre el tema por lo que remitimos al lector interesado a
publicaciones que lo tocan mpliamente (20, 21, 22)
A grandes rasgos podemos decir que si se estimula los labios, la lengua y la
faringe se est contribuyendo a la fase oral y farngea de la deglucin debido a que
se aumenta la motilidad de esa zona y se mejora el fisiologsmo alterado. Las
conocidas tcnicas de mmica facial, abuchar las mejillas, extender y proyectar los
labios, de contractura velar y farngea, los movimientos linguales y los ejercicios
articulatorios son vlidos para este fin (23)
Las tcnicas masticatorias son de gran utilidad para los rganos que participan
tanto en la deglucin, en la articulacin y en la emisin vocal porque envuelven
todo un conjunto de movimientos coordinados de msculos relacionados entre s y
que son los responsables de estas tres actividades biolgicas que se afectan casi
por igual en muchos pacientes. Estos ejercicios y otros contribuyen tambin a
disminuir el babeo caracterstico en estos casos por paresia y falta de control de
labios, mejillas y lengua y por la propia dificultad deglutoria. La adecuacin de la
dieta, el uso de la cuchara y el vaso y el mantenimiento de una postura corporal
adecuada complementan esta terapia.
POSTURA CORPORAL
Una buena postura corporal es importante para la adecuada emisin de los
sonidos, una buena respiracin para los efectos del habla y la voz, un eficiente
desarrollo articulatorio y una mejor deglucin.
Estas tcnicas incluidas en el llamado tratamiento neuroevolutivo desarrollado por
Bobath (24) tienen como meta la facilitacin del tono postural normal. En los
nios espsticos reducen el tono y en los flcidos tienden a normalizarlos, adems
de crear patrones de movimientos adecuados. Remitimos al lector al captulo
correspondiente de esta obra.
TERAPIA REHABILITATORIA ORAL
El xito de la terapia depende del conjunto de sntomas y signos neurolgicos,
musculares, respiratorios del habla, la voz, el estado fsico y psquico en general,
de la cooperacin del paciente y de su entorno familiar y social, del nivel de
aspiraciones, de su edad, de su inteligencia, de sus posibilidades de asistir a la
terapia con regularidad y por supuesto, del inters y la preparacin del terapeuta.
Citando a Prater (2), el efecto d cada tcnica depende de la gravedad de la
afectacin neuromuscular, de si el trastorno es progresivo o no, si el paciente es
capaz de compensarlo, si est motivado, si tiene capacidad fsica e intelectual para
aprender cada tcnica y aplicarla en la comunicacin y de si no tiene trastornos
auditivos o visuales.
En general los trastornos de la pronunciacin y la prosodia son los que ms se
presentan e incapacitan la comunicacin, no obstante, en ocasiones como en la
Esclerosis Lateral Amiotrfica o en la enfermedad de Parkinson la prdida de la
voz es la que impera, en cuyo caso, habra que priorizar la terapia hacia ese
trastorno.
Los movimientos enlentecidos, limitados, rgidos e imprecisos de los rganos
fonoarticulatorios, propios de la disfuncin neuromuscular deben tratarse, al igual
que la insuficiencia y la mala coordinacin fonorespiratoria.
La idea es que cada tcnica vaya acompaada de sonido vocal. Como ya dijimos,
no olvidar la postura corporal y el tratamiento de otros movimientos y funciones
biolgicos tan importantes como la masticacin y la deglucin.
Utilizar cuando sea posible, la retroalimentacin tctil, visual, auditiva, cinestsica
y propioceptiva (posicin y estado de diferentes rganos)
Hay que recordar que la terapia es dinmica y que una tcnica funcional puede
servir para ms de un problema y que una tcnica que sea efectiva en un paciente,
a lo mejor no lo es con otro que tenga el mismo problema. Habr entonces que
encontrar la ms conveniente para esta nueva situacin.
TERAPIA FONATORIA
Los diferentes atributos de la voz se toman en los disartricos en dependencia de la
toma respiratoria, la toma velar, la toma larngea y el componente emocional y
psicolgico que la acompae.
As la intensidad, el tono vocal, el timbre, la prosodia y la resonancia estn
tomados en mayor o menor cuanta en las patologas que dan paresias y parlisis,
en las que producen ataxia, espasticidad y movimientos sin control.
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