Cod.

FORMATO - CONTROL DE CALIDAD

TA-CT-001

Revisin:

Fecha:

VERIFICACION TOPOGRFICA

Especialidad :

NOMBRE DEL PROYECTO:

OBRAS MECANICAS Y CIVILES

DEWATERING PIT NORTE

Civil

PROTOCOLO N:

AREA:

FECHA:

CODIGO DE FACILIDAD:

CONTRATISTA:

PLANOS:

HOJA:

de

DESCRIPCION ESPECIFICA DEL ELEMENTO (s):

ESQUEMA DE REFERENCIA

Instrumento de verificacin (equipo, marca, modelo, precisin, No. Serie, etc):

Presicin angular: _______________
N de certificado de calibracin:

Precisin lineal: ________________

_________________________ Fecha de calibracin: ____________

Fecha de vencimiento: _____________

BM referencial (cota y coordenas) : _________________________________________________

Tolerancia en elevacin: _____________________

UBICACION EN
ESQUEMA / PLANO

COTA Y COORD. NOMINAL

ESTE

NORTE

LEYENDA DE RESULTADO: C: CONFORME NC: NO CONFORME

TOPOGRAFO:

ELEVACION

Tolerancia en longitud : ___________________________

COTA Y COORDENADAS REAL

ESTE

NORTE

ELEVACION

DIFEREN
CIA
RESULT.

COMENTARIOS

ELEV. (m)

N/A: NO APLICA

__________________________________________

Firma :

_________________________________

COMENTARIOS/OBSERVACIONES:

APROBACIN:

QA/QC Contratista:

Supervisor Civil Contratista

Residente Contratista:

Cliente ANTAPACAY:

Nombre :

Nombre:

Nombre:

Nombre:

Fecha:

Fecha:

Fecha:

Fecha:

Firma:

Firma:

Firma:

Firma: