21/6/2016 FORMULARIO DE AUTORIZACION PARA LA CIRCULACIN DE VEHCULOS ESPECIALES Y/O EL TRANSPORTE DE MERCANCIAS ESPECIA

FORM ULARIO DE AUTORIZACION PARA LA CIRCULACIN DE VEHCULOS

ESPECIALES Y/O EL TRANSPORTE DE M ERCANCIAS ESPECIALES
DECRETO SUPREMO N 058-2003-MTC REGLAMENTO NACIONAL DE VEHICULOS Art. 42 y Art. 43

RESOLUCIN M INISTERIAL N 1041-2003-M TC/02

Nmero
autogenerado:

LLENAR T ODO LOS DAT OS A MQUINA O CON LET RA IMPRENT A

http://www.prov iasnac.gob.pe/

NO SE ACEPT AN BORRONES NI ENMENDADURAS

I) DATOS DE LA EMPRESA DE TRANSPORTE (Declarado por el transportista)

NOMBRE

Regis tro
MTC

NEICA S.A.C.
REPRESENTANTE

Firma Transportista

0801943CNG

N RUC

20442303135

Neil Paulino Mamani Tairo

DOMICILIO

TELEF.

941474240

URBANIZACION VERSALLES 1-B

II) ITINERARIO (Declarado por el transportista)

CUSCO-CUSCO-SAN JERONIMO
ORIGEN

21/06/2016

FECHA SALIDA

urb versalles L1B

CUSCO-ANTA-MOLLEPATA

DESTINO

23/06/2016

FECHA LLEGADA

km 0+000 carretera a mollepata

III) CONSIGNAR RUTA O RUTAS PARCIALES A TRANSITAR :

CUSCO-PE-28 F

Ruta

IV) DATOS DEL VEHICULO (Declarado por el transportista)

DESCRIPCION

MARCA

MODELO

PLACA

LARGO(mt)

ANCHO(mt)

ALTO(mt)

N EJES

FREIGHTLINER

M2 112

YZ1163

7.10

2.44

3.10

10

9000

MELGA

NACIONAL STANDART

F8R987

12.50

2.60

1.00

12

10000

(Marcar con una X)

TRACTO
CAMA BAJA

N Neumticos PESO SECO(TARA)KG.

V) DESCRIPCIN DEL VEHCULO AUTOPROPULSADO Y/O MERCANCA (Declarado por el transportista)

CARACT ERST ICAS DEL VEHICULO AUT OPROPULSADO Y/O LA MERCANCIA:

MOTONIVELADORA

LARGO(mt)

ANCHO(mt)

ALT O(mt)

PESO(KG.)

10.00

3.00

3.80

25000

19.60

3.00

4.80

44000

Tipo de Transporte: Normal

Exceso Anterior: 0.00 m. / Exceso Posterior: 0.00 m.
DIMENSIONES TOTALES DE VEHICULO (Incluida la mercanca)
VI) VEHCULO(S) APOYO (GUA) Y/O APOYO POLICIAL (Cuando exceden pesos y/o dimensiones):
N VEHICULO(S) APOYO

APOYO POLICIAL

NO

VII) DETALLE DE PESO POR EJES Y PESO BRUTO (Declarado por el transportista). Carga mayor a 48,000 kg.

DISTRIBUCIN DE PESOS POR EJE

EJES

1er eje

2do eje

3er eje

4to eje

5to eje

6to eje

7mo eje

PESO(Kg)
VIII) DETALLE DE PESO DE BONIFICACION POR PLACA:

Placa

Permiso

Peso

NUEVA PLACA TRACTO : X3L909

IX) APROBACION (Uso exclusiv o de la Gerencia de Operaciones)

AUTORIZACIN PROVIAS NACIONAL - MTC

De acuerdo a los Artculos 42 y 43 del Decreto Supremo N 058-2003-MT C,

Reglamento Nacional de Vehculos y Resolucin Ministerial N 1041-2003MT C/02. V B y Sello de la Unidad de Pesajes PROVIAS NACIONAL - MT C

AUT ORIZACIN VLIDA: DE 06:00 AM HAST A 06:00 PM

Desde el:

ENTREGAR UNA COPIA DE ESTA AUTORIZACION EN CADA ESTACION DE PESAJE

VERIFICACIN Y CONT ROL EST ACIONES Y UNIDADES DE PESAJE

ESTE DOCUMENTO NO AUTORIZA EL TRANSPORTE DE MERCANCIAS

PELIGROSAS, SOLO EXCESO DE DIMENSIN

SOLICITUD EN PROCESO DE
APROBACIN. ESTE
DOCUMENTO NO AUTORIZA EL
TRANSPORTE

Hasta el:

21/06/2016

23/06/2016

http://190.116.43.46:8080/provias48a60tn/verPrevisualizacion48tn.action

RECEPCION DE SOLICITUDES: LUNES A VIERNES DE 9:00 A 12:00 HORAS Y DE 14:00 A 16:30 HORAS.

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