INSCRIPCIN PODER

LA11

Nombre(s) o Razn Social Clientes

N Cuenta Corriente

Moneda
(marca x()
$

Nombre(s) de Representante(s) Legal(es)

Oficina Bci

US$
Euro

Mediante el presente, autorizo(amos) a esta Entidad Bancaria, para entregar Saldos, Minicartolas, Talonarios
de Cheques y Retirar cheques o documentos devueltos de mi (nuestra) Cuenta Corriente, segn se indica
ms abajo en cada caso, a la(s) persona(s) que a continuacin individualizo, las que podrn proceder
separadas e indistintamente:
MANDATARIOS

AP. PATERNO

AP. MATERNO

CED. NAC. IDENTIDAD

NOMBRES

DIRECCIN Y TELEFONO LUGAR DE TRABAJO

FOTO
DIRECCIN PARTICULAR

AUTORIZADO PARA:
RETIRAR SALDOS
MINICARTOLAS

TELEFONO

SI/NO

TALONARIOS AP. MATERNO

AP. RETIRAR
PATERNO

NOMBRES

DE CHEQUES
RETIRAR CHEQUES O
DCTOS DEVUELTOS

FIRMA MANDATARIO

CED. NAC. IDENTIDAD

AP. PATERNO

FECHA

DIRECCIN Y TELEFONO LUGAR DE TRABAJO

AP. MATERNO

CED. NAC. IDENTIDAD

NOMBRES

DIRECCIN Y TELEFONO LUGAR DE TRABAJO

FOTO
DIRECCIN PARTICULAR

AUTORIZADO PARA:

TELEFONO

SI/NO

RETIRAR SALDOS Y
MINICARTOLAS

AP. RETIRAR
PATERNO
TALONARIOSAP. MATERNO

NOMBRES

DE CHEQUES
RETIRAR CHEQUES O
DCTOS DEVUELTOS

CED. NAC. IDENTIDAD

FECHA

FIRMA MANDATARIO

DIRECCIN Y TELEFONO LUGAR DE TRABAJO

Firma Titular(es) o Representante(s) Legal(s)

FIRMA Y TIMBRE APODERADO BCI

NOTA: El Banco no se responsabiliza por el posterior mal uso que el Mandatario, previamente autorizado a
travs del presente formulario, por el(los) titular(es) o representante(s) legal(es) de la Cuenta Corriente, pueda
hacer de los Saldos, Minicartolas, Talonarios de Cheques o Documentos devueltos retirados con los
respectivos formularios Solicitudes. Tampoco ser responsable, en caso que el Mandatario solicite los
servicios antes citados, con posterioridad a un trmino de relaciones con el(los) Titular(es) de la Cuenta
Corriente y sin que se haya avisado oportunamente por escrito al Banco el trmino de la vigencia de la(s)
presente(s) Autorizacin(es).