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Dengue Atencion (PRIVATE)
Dengue Atencion (PRIVATE)
DENGUE
GUlas de atenci6n para
enfermos en la regi6n
de las Americas
La Paz - Bolivia
2010
(i)
Organizacion
Panamericana
de la Salud
DENGUE^clas
PACIENTES
TRATAMIENTO
GUIA
BOLIVIA
t.
4-1-2146-10
978-99954-792-0-6
http://www.ops.org.bo/textocompleto/ndeng31482.pdf
ii
CONTENIDO
Pg.
11
16
Anexos
34
iii
iv
PRESENTACION
El dengue contina siendo un problema de salud pblica en la regin de las
Amricas a pesar de los esfuerzos por parte de los Estados Miembros para
contenerlo y mitigar el impacto de las epidemias. El dengue requiere abordarse
como una nica enfermedad con presentaciones clnicas diferentes que van de
estados benignos hasta evolucin clnica severa y desenlaces que causan la muerte.
En reuniones de expertos clnicos de dengue celebradas en La Habana, Cuba y
en Kuala Lumpur (Malasia) ambas en el ao 2007, quedo manifiesta la necesidad
de revisar los aspectos relacionados al tratamiento y por ende de actualizar las
guas clnicas de la Organizacin Mundial de Salud. Los protocolos que venan
manejndose utilizaban criterios clnicos rgidos y se apoyaban demasiado en los
resultados de laboratorio, lo que hacia que la clasificacin que se venia utilizando
de fiebre de dengue, fiebre hemorrgica por dengue con o sin sndrome de choque
por dengue, pudiera hacerse solamente al final de la enfermedad; lo cual por
supuesto ayuda poco al tratamiento clnico exitoso del paciente. La clasificacin
que estuvo vigente excluye algunas formas graves del dengue tales como encefalitis,
hepatitis, miocarditis, nefritis que cada vez son mas frecuentes durante los brotes
y en la mayora de los casos no se informaban por no cumplir los criterios de la
antigua clasificacin. Esta evidencia forz a los pases a hacer adecuaciones a la
clasificacin del dengue y a dificultar las comparaciones internacionales.
Los hechos anteriores impulsaron una investigacin conducida por el TDR
(Programa especial de investigacin y capacitacin en enfermedades tropicales,
auspiciado por UNICEF, PNUD, Banco Mundial y OMS), en donde estuvieron
representados varios pases de la regin de la Amricas, con el fin de incorporar
nuevos elementos cientficos al diagnstico, tratamiento y clasificacin de los
pacientes con dengue. Como resultado de este esfuerzo, en diciembre del 2009,
la OMS public una actualizacin de las Guas para el Diagnstico, Tratamiento,
Prevencin y Control.
El Programa Regional de Dengue de la OPS/OMS, ante la urgente necesidad de
incorporar y adecuar a la regin los avances en el tratamiento y teniendo en cuenta
la alta prioridad que representa para disminuir muertes por esta causa, decidi
v
vi
DIAS DE ENFERMEDAD
TEMPERATURA
EVENTOS CLINICOS
POTENCIALES
40
Choque
hemorragias
Deshidratacin
Reabsorcin de
lquidos
afectacin de rganos
CAMBIOS DE
LABORATORIO
SEROLOGIA Y
VIROLOGIA
Plaquetas
Hematocrito
lgM/lgG
Viremia
Adapted from WCL Yo, 1980 by Hung NT, Lurn LCS, Tan LH
Hay una mejora del estado general, se recupera el apetito, mejoran los sntomas
gastrointestinales se estabiliza el estado hemodinmico,y se incrementa la diuresis.
Algunas veces puede presentarse una erupcin en forma de "islas blancas en un
mar rojo"12. Asimismo, puede producirse prurito generalizado. La bradicardia y
las alteraciones electrocardiogrficas son comunes durante esta etapa.
El hematocrito se estabiliza o puede ser menor debido al efecto de dilucin del
lquido reabsorbido. Por lo general, el nmero de glbulos blancos comienza a
subir poco despus de la desaparicin de la fiebre. La recuperacin en el nmero
de plaquetas suele ser posterior a la de los glbulos blancos.
La dificultad respiratoria, el derrame pleural y la ascitis masiva se pueden producir
en cualquier momento, si es excesiva o prolongada la administracin de lquidos
intravenosos, durante la fase crtica o la de recuperacin. Tambin, puede dar
lugar a edema pulmonar o insuficiencia cardaca congestiva.
Los diversos problemas clnicos durante las diferentes fases del dengue, se resumen
en la tabla 1.
Tabla 1. Fases febril, crtica y de recuperacin del dengue. Problemas clnicos.
Fase febril
Fase crtica
Dengue grave
,
;
\
;
....
1. Escape importante
de fluidos
2. Hemorragia grave
3. Dano importante
de 6rganos
'"l
;
"
Dengue con signos de
alarma*
Dolor abdominal intenso y
continuo
V6mito persistente
Acumulaci6n de Ifquidos
Sangrado de mucosas
Letargia ; irritabilidad
Hepatomegalia mayor de 2
cm
Laboratorio; Aumento del
hematocrito junto con rapida
cafda de las plaquetas
* Requiere observaci6n estricta e
intervenci6n medica
Dengue grave
1) Escape importante de plasma que
lIeva a:
Choque (SCD)
Acumulaci6n de fluidos en
pulm6n y disnea
2) Sangrado grave segun evaluaci6n
del clinico
3) Dano organico grave
Higado: AST 0 ALT mayor 0
igual a 1.000
SNC; alteraciones sensitivas
Coraz6n y otros 6rganos
SCD:
AST:
AL T:
SNC:
10
12
Hemorragia grave
Sobrecarga de volumen
Disfuncin orgnica (dao heptico, cardiomiopata, encefalopata, encefalitis
y otras complicaciones inusuales)
3.4 Recursos necesarios
En la deteccin y tratamiento del dengue se necesitan recursos para proporcionar
buena atencin mdica en todos los niveles. Incluyen los siguientes26.
Recursos humanos: El recurso ms importante es el humano: mdicos y
enfermeras capacitados. Debe asignarse al primer nivel de atencin personal
entrenado para el triage y el tratamiento de la emergencia. Si es posible, las
unidades de dengue que cuenten con personal experimentado podran ser
transformadas en un centro de remisin para recibir pacientes durante los brotes
de dengue.
reas especiales: se debe asignar un rea bien equipada y con personal entrenado
para proporcionar atencin mdica inmediata y transitoria a los pacientes que
requieran terapia hdrica intravenosa hasta que puedan ser remitidos.
Recursos de laboratorio: debe haber posibilidad de hacer un cuadro hemtico
y hematocrito en, al menos, dos horas.
Insumos: soluciones cristaloides y equipos para la administracin de soluciones
intravenosas.
Medicamentos: existencia suficiente de acetaminofn y sales de hidratacin oral
(carro rojo o caja de soporte vital).
Comunicaciones: inmediatamente accesibles entre todos los niveles de atencin.
Banco de sangre: hemocomponentes fcilmente disponibles, cuando sea necesario.
Materiales y equipos: tensimetros (adecuados para la circunferencia del brazo
del paciente), termmetros, estetoscopios, balanzas, etc.
3.5 Educacin y capacitacin
Para garantizar la presencia de personal entrenado en todos los niveles, son
necesarias la educacin y la formacin de mdicos, enfermeras y dems trabajadores
de la salud. Es obligatorio apoyar y aplicar ampliamente los programas de educacin
14
Es dengue?
Qu fase del dengue? (febril/crtica/recuperacin)
Hay signos de alarma?
Cul es el estado hemodinmico y de hidratacin? Est en choque?
El paciente requiere hospitalizacin?
Vanse los criterios de ingreso hospitalario (anexo F - pg. 38) y criterios de alta
(anexo G - pg. 38)
4.1.3
Paso 3. Tratamiento
Qu se debe hacer?
1. Reposo en cama
2. Lquidos
P Adultos: lquidos abundantes por va oral (por lo menos, cinco vasos o
ms al da, para un adulto promedio)29
P Nios: lquidos abundantes por va oral (leche, jugos de frutas naturales,
con precaucin en diabticos), suero oral (sales de rehidratacin oral) o
agua de cebada, de arroz o agua de coco. Hay que tener precaucin con
el uso de agua sola, ya que puede causar desequilibrio hidroelectroltico.
P Escribir la cantidad prescrita: en vasos (250 ml), onzas o en litros
3. Paracetamol:
P Adultos: 500 a 1.000 mg por va oral cada cuatro a seis horas, dosis
mxima diaria de 4 gramos.
P Nios: dosis de 10 a 15 mg/kg cada seis horas, escribir la cantidad en
cucharaditas de 5 ml o el nmero de tabletas
P Baos con esponja mojada en agua tibia.
P Recomendaciones: buscar y eliminar los criaderos de zancudos en la casa
y sus alrededores. Uso de mosquiteros (pabellones, toldos) en pacientes
enfermos. Siempre debe ser vigilado por un adulto entrenado en cuidados
de dengue.
Qu debe evitarse?
Los medicamentos para evitar el dolor y la inflamacin, por ejemplo, AINE
(cido acetilsaliclico, dipirona, diclofenaco, naproxeno, etc.) o esteroides y
antibiticos. Si usted est tomando estos medicamentos, consulte a su mdico
sobre la conveniencia de continuar con el tratamiento. Est contraindicada
la administracin de medicamentos por va intramuscular.
Si aparece alguno de los siguientes sntomas o signos, consulte de inmediato:
Sangrados: petequias, epistaxis, gingivorragia, hematemesis, melena, metrorragia
o polimenorrea
Vmitos
19
ml/kg o mayor por hora. Reduzca el goteo a 5-7 ml/kg en una hora, en las
siguientes dos a cuatro horas, y contine reducindolo progresivamente.
Evale nuevamente el estado clnico del paciente y repita el hematocrito.
Si hay deterioro de los signos vitales o incremento rpido del hematocrito
despus de tres cargas, maneje el caso como si fuera un choque.
La mejora est indicada por:
- diuresis adecuada;
- disminucin del hematocrito por debajo del valor de base en un paciente
estable;
- la va oral se mantiene segn la tolerancia del paciente, aun en presencia de
signos de alarma.
Seguimiento o control por el personal de salud (enfermeras/mdicos):
Los pacientes con signos de alarma deben ser controlados hasta que el riesgo
pase (hasta 48 horas despus de que la fiebre desaparezca). Debe mantenerse un
adecuado balance de lquidos y electrolitos.
Evaluar los siguientes parmetros:
Signos vitales y de perfusin perifrica cada hora, hasta que el paciente
est fuera de la fase crtica (durante las primeras cuatro horas si la
evolucin es satisfactoria y luego cada cuatro horas)
Diuresis cada hora (en las siguientes cuatro a seis horas)
Hematocrito (antes del reemplazo de lquidos y despus de l, luego
cada 12 a 24 horas)
Glucosa (antes del reemplazo de lquidos y repetir segn necesidad,
cada 12 a 24 horas)
Otros estudios: segn el rgano afectado y enfermedad asociada
21
4.2.3 Grupo C
4.2.3.1 Tratamiento del choque
Inicie la rehidratacin intravenosa con cristaloides a razn de 20 ml/kg en
15 a 30 minutos. Observe la evolucin del paciente; si desaparecen los signos
de choque, disminuya el volumen de lquidos a 10 ml/kg en una hora, por
una a dos horas, y repita el hematocrito.
Si la evolucin clnica es satisfactoria y el segundo hematocrito disminuye
respecto al primero, disminuya el volumen de hidratacin a razn de 5 a 7
ml/kg por hora durante seis horas; en adelante, mantenga la hidratacin de
acuerdo con el estado del paciente.
Si, por el contrario, despus del primer bolo de hidratacin, el paciente
contina con signos de choque, repita la dosis de volumen de cristaloides a
razn de 20 ml/kg por hora y tome una nueva muestra para hematocrito. Si
22
por una extravasacin de plasma. Durante esta ltima, los valores del hematocrito
se incrementan antes de la aparicin de la hemorragia grave. Cuando se produce
una hemorragia, el hematocrito cae. Como resultado, sus niveles pueden no ser
tan bajos como en ausencia de extravasacin del plasma.
Debe tenerse mucho cuidado al introducir una sonda nasogstrica, pues puede
causar hemorragias graves y bloquear las vas respiratorias. Una sonda orogstrica
lubricada puede minimizar el trauma durante su introduccin. La insercin de
catteres venosos centrales la debe hacer una persona con mucha experiencia,
con gua ecogrfica o sin ella.
4.2.3.3 Tratamiento de la sobrecarga de volumen
La sobrecarga de volumen, con grandes derrames pleurales y ascitis, es una causa
comn de insuficiencia respiratoria aguda en el dengue grave. Otras causas incluyen
el edema pulmonar agudo, la acidosis metablica importante por choque grave
y el sndrome de dificultad respiratoria aguda.
Las causas de sobrecarga de volumen son:
- la administracin rpida o excesiva de lquidos intravenosos;
- el uso incorrecto de soluciones cristaloides hipotnicas en lugar de isotnicas;
- el uso inapropiado de grandes volmenes de lquido intravenoso en pacientes
con sangrado grave no detectado;
- la transfusin inapropiada de plasma fresco y coloides;
- la continuacin de los lquidos intravenosos despus de resuelta la extravasacin
de plasma (24 a 48 horas de la disminucin de la fiebre);
- la presencia de enfermedades concomitantes;
- algunos pacientes presentan alteracin renal por el dengue, que se manifiesta
por dificultad en la reabsorcin de lquidos en el tbulo distal, afectacin
glomerular o ambas32; y
- la aplicacin de mtodos no invasivos, tales como la espectrometra bioelctrica
de impedancia, en el estudio de enfermos con dengue ha demostrado: (i) que
a las 48 horas de la disminucin de la fiebre, se produce un aumento de la
relacin agua extracelular/agua intracelular, que es mayor cuanto ms grave
es el cuadro clnico de dengue, y (ii) que la expansin del espacio extracelular
26
28
29
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33
ANEXOS
Anexo A. Buenas y malas prcticas clnicas
Buenas prcticas clnicas
Valorar y seguir a los pacientes con dengue y
orientar sobre la vigilancia cuidadosa de los
signos de alarma y como identificarlos
Administracin de paracetamol en el paciente
con fiebre y adolorido
Obtener mediciones del hematocrito antes y
despus del manejo con bolos
Valoracin clnica del estado hemodinmico
antes y despus de cada administracin en bolo
1
2
3
4
34
Neoplasias malignas
Otros cuadros clnicos
35
De laboratorio
Llenado capilar
Rpido
(<2 segundos)
Tibias y rosadas
Choque
inicial
Claro y lcido (el
choque puede no ser
detectado si no se
toca al paciente)
Prolongado
(>2 segundos)
Fras
Choque con
hipotensin
Cambio del estado
mental -agitado,
agresivo
Acidosis metablica
polipnea o respiracin
de Kussmaul
Pulso fuerte
Ritmo cardaco
Presin arterial
Presin arterial
normal para la edad
Presin de pulso
normal para la edad
Frecuencia
respiratoria
Taquipnea
Extremidades
36
Circulacin
estable
Claro y lcido
37
Signos y sntomas
relacionados con la
hipotensin (posible
extravasacin de plasma)
Hemorragia
Disfuncin orgnica
Hallazgos de laboratorio y
mtodos auxiliares de
diagnstico
Condiciones concomitantes
Circunstancias sociales
38
1er da
2 da
3er da
4 da
5 da
6 da
=
>
7 da
Vmitos
Dolor abdominal
Somnolencia o
desmayo
Hematocrito
Plaquetas
Leucocitos
Diuresis/hora de
ltima miccin
Descenso de la fiebre
Volumen ingerido
Estado hemodinmico
Temperatura
Pulso
Tensin arterial
Frecuencia respiratoria
Frecuencia cardiaca
39
41
42
Peso corporal
ideal estimado
(kg)
Lquido normal de
mantenimiento (ml por
hora) basado en
la frmula de
Holliday-Segar
Esquema de
lquidos basado en
2-3 ml/kg por hora
(ml por hora)
5
10
15
20
25
30
35
40
50
60
70
80
10
20
30
60
65
70
75
80
90
100
110
120
10-15
20-30
30-45
40-60
50-75
60-90
70-105
80-120
100-150
Esquema de
lquidos basado en
1,5-2 ml/kg por
hora (ml por hora)
90-120
105-140
120-150
Anexo L. Peso corporal ideal estimado para pacientes obesos o con sobrepeso
Altura (cm)
150
160
170
180
43
44
NOTIFICAR
A LA AUTORIDAD
SANITARIA
PRESENTES
AUSENTES
Nuseas y vmitos
Erupcion cutnea
Cefalea y/o dolor retroocular
Malestar general, mioartralgias
Leucopenia
Petequias o prueba del torniquete
positiva
DENGUE GRAVE
Criterios: Uno o ms de los hallazgos
Choque hipovolmico por fuga de plasma
Distrss respiratorio por acumulacin de lquidos
Sangrado grave
Afectacin grave de rganos
SOLICITAR
CONFIRMACIN
DE LABORATORIO
SEGUN SITUACIN
EPIDEMIOLGICA
Diagnstico Presuntivo:
GRUPO A
Abreviaturas
Hto: Hematocrito
TP: Tiempo de Protrombina
TPTA: Tiempo Parcial de Tromboplastina Activada
SF: Solucin Fisiolgica
TRATAMIENTO
Reposo relativo en cama, con aislamiento
del paciente para evitar la picadura de los
mosquitos.
Adecuada ingesta de lquidos (1 1/2 litro o
ms por da)
Paracetamol :
- Adultos: 500 - 1000 mg cada 6 horas,
mximo 4g por da.
- Nios: 10 a 15 mg/kg/da.
NO USAR ASPIRINA ni otros AINES.
NO ADMINISTRAR antibiticos ni corticoides.
Evitar medicamentos por va intramuscular.
Dar la informacin oral y escrita sobre signos
de alarma, medidas de prevencin
y contraindicaciones.
Control diario.
Buscar signos de alarma en cada consulta
hasta 48 horas posteriores al cese de la
fiebre.
Buscar signos y sntomas de mejora clnica.
Hemograma diario, si es posible, o cada dos
das.
PRUEBAS DE LABORATORIO
Hemograma con plaquetas (si es posible)
GRUPO B
SEGUIMIENTO
Control de signos vitales y perfusin perifrica
cada 1-4 lloras.
Hto durante la rehidratacin y cada 12 horas
hasta 24-48 horas posterior al inicio de la va
oral.
Laboratorio: glucemia, IP, TPTA, Fibringeno,
Enzimas Hepticas, Protenas Totales/ Albmina.
TRATAMIENTO
Obtener Hto antes de hidratar al paciente.
Administrar solo Solucin Salina 0,9 % lactato,
10 Ringerml/kq/hora en 1 hora. Evaluar:
Si persisten signos de alarma, repetir el
procedimiento 1 o 2 veces ms.
Si hay mejora de los signos de alarma, y
baja el Hto, reducir goteo a 5-7 ml/kg/hora por
2-4 horas. Reevaluar:
Si contina la mejora clnica, reducir a 3-5
ml/kg/hora por 2-4 horas ms.
Si contina mejorando, reducir a 2-3
ml/kg/hora por 24-48 horas ms e iniciar
hidratacin oral
Si hay un empeoramiento de los signos vitales
y/o un aumento del Hto, manejarlo como dengue
grave.
Si hay un empeoramiento de los signos vitales
y un descenso brusco del Hto., considerar
hemorragias (ver dengue grave).
TRATAMIENTO
Hidratacin Va Oral de acuerdo a condicin
pre-existente.
Si no tolera la Va Oral, iniciar hidratacin
endovenosa con cristaloides a 2-3 ml/kg, de
acuerdo a condiciones pre-existentes.
Aislamiento de los mosquitos.
Vigilancia clnica especfica segn el tipo de
condicin asociada.
Tratamiento sintomtico igual que
para los casos ambulatorios.
Dar la informacin oral y escrita sobre
medidas de prevencin y contraindicaciones
a sus familiares.
SEGUIMIENTO
Control de signos vitales con balance hdrico.
Buscar signos de alarma hasta 48 horas
despus del cese de la fiebre.
Hemograma diario.
Vigilar condiciones asociadas.
PRUEBAS DE LABORATORIO
Hemograma con plaquetas.
PRUEBAS DE LABORATORIO
Hemograma con plaquetas.
Requiere internacin
GRUPO C
TRATAMIENTO
Obtener Hto antes de hidratar al paciente.
Iniciar Solucin Salina 0.9 % o Rnger Lactato
a 20 ml/kg en 15-30 minutos. Evaluar:
Si el paciente mejora, seguir con igual solucin
a 10 ml/kg por 1 hora. Si sigue la mejora
continuar reduciendo el goteo como en el
dengue con Signos de Alarma.
Si el paciente no mejora y el Hto sigue alto
repetir el procedimiento de hidratacin (20
ml/kgl 5-30 minutos). Reevaluar:
Si mejora, seguir con cristaloides 10 ml/kg en
1 hora y seguir como dengue con Signos de
Alarma.
Si no mejora,v el Hto sigue alto, administrar un
tercer bolo de cristaloide y valorar funcin de
bomba (miocarditis), uso de drogas vasoactivas
y corregir acidosis. Si no mejora iniciar coloides,
10-20 ml/kg en 30-60 minutos. Reevaluar:
Si mejora: cambiar a cristaloides, 10 ml/kg en
1 hora y seguir como dengue con Signos de
Alarma.
Si no mejora, continuar con coloides 10-20
ml/kg en 1 hora. Reevaluar:
Si el paciente no mejora y el Hto baja indica
sangrado y la necesidad urgente de transfundir
glbulos rojos.
Tratamiento de hemorragias severas segn
criterio clnico.
PRUEBAS DE LABORATORIO
Hemograma con plaquetas.
Grupo Sanguneo y Factor Rh.
Coagulograma,Rx de Trax y Ecgrafa
Abdominal.
Otros, segn condicin clnica asociada.
45
46