Libro Medicina Ambulatoria-1 PDF

SEGUNDA EDICIN
DIRECTORIO
Ing. Jorge Yamashiro Yamashiro
PRESIDENTE DE LA ASOCIACIN PERUANO JAPONESA
Sr. Ernesto Oka Kurihara
DIRECTOR EJECUTIVO DEL POLICLNICO PERUANO JAPONS
Dr. Manuel Ige Afuso

GERENTE
Dra. Dora Makabe Momiy

DIRECTOR MDICO
Lic. Myriam Ching Kamt

GERENTE ADMINISTRATIVO
Dr. Alberto Matsuno Fuchigami

PRESIDENTE DEL CUERPO MDICO
Lic. Gladys Toykin Urbina

JEFA DE ENFERMERA
Dr. Eduardo Ticona Chvez
JEFE DE OFICINA DE CAPACITACIN,

INVESTIGACIN Y DOCENCIA
COMIT EJECUTIVO NACIONAL

Dr. Juan Villena Vizcarra
DECANO
Dra. Myiriam Velarde Inchustegui

VICEDECANA
Dr. Jorge Escobar Chuquiray

SECRETARIO DEL INTERIOR
Dra. Liliana Cabani Rabello

SECRETARIO DEL EXTERIOR
Dr. Ral Azpur Azpur

TESORERO
Dr. Dante Aaos Castilla

VOCAL
Dr. Ral Urquizo Arstegui

VOCAL
Dr. Miguel Palacios Celi

VOCAL
Dr. Jaime Moran Ortiz

VOCAL
Dra. Patricia Garca Funegra

ACCESITARIO
Dr. Jos de Vinatea de Crdenas

ACCESITARIO
JUNTA DIRECTIVA CONSEJO REGIONAL III

Jorge Alberto Coello Vsquez
DECANO
Hugo Rolando Juro Crdova

SECRETARIO
Jeannette Consuelo Marchena Arias

TESORERA
Victoria Celeste Armas Rodriguez

VOCAL
Augusto Magno Tarazona Fernndez

VOCAL
Tito Alfredo Chiln Quispe

Vocal
Leonardo Ronyald Rojas Mezarina

VOCAL
Raquel Josefa Garcs Ghilardi

ACCESITARIO
Martha Marcela Matos Tocasca

ACCESITARIO
Editor
Eduardo Rmulo Ticona Chvez
Jefe de la Oficina de Capacitacin, Investigacin y Docencia, Policlnico Peruano Japons

Jefe de Servicio Enfermedades Infecciosas y Tropicales, Hospital Nacional Dos de Mayo
Profesor de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos y
Universidad San Martn de Porres
Miembro Asociado, Academia Nacional de Medicina
Vicepresidente de la Unin Internacional de lucha contra la tuberculosis y otras enfermedades respiratorias
de Amrica Latina.
Autores
Alex Hctor Abuid Ticona
Mdico, Servicio de Pediatra, Policlnico Peruano Japons.
Mdico, Servicio de Pediatra, Clnica Cayetano Heredia.
Rmulo Alcal Ramrez

Mdico especialista en Medicina de Rehabilitacin de Policlnico Peruano Japons, Clnica Centenario
Peruano Japonesa
Director Ejecutivo de la Direccin Ejecutiva de Investigacin, Docencia y Atencin en ayuda al diagnstico y
tratamiento del Instituto Nacional de Rehabilitacin.
Miembro de la Sociedad Peruana de Medicina de Rehabilitacin.
Alberto Allemant Maldonado

Mdico, Servicio de Endocrinologa, Policlnico Peruano Japons
Jefe de Servicio de Endocrinologa, Hospital Nacional Hiplito Unanue
Docente, Universidad Particular Ricardo Palma
Miluska Giovannna Aquije Pomez

Mdico, Servicio de Dermatologa, Policlnico Peruano Japons y
Clnica de Especialidades Mdicas de la Municipalidad de San Borja
Miembro, Sociedad Peruana de Dermatologa, Sociedad de Dermatologa Peditrica y
Sociedad de Dermatlogos Latinoamericanos
Victoria Celeste Armas Rodrguez

Medico Cardiloga, Jefe del Servicio de Cardiologa del Hospital Nacional Arzobispo Loayza
Magister en Medicina, Diplomado de Auditoria Medica.
Necemio Arnaldo Aranda Pretell

Mdico, Servicio de Ciruga Cardiovascular, Policlnico Peruano Japons, Clnica Centenario
Peruano Japonesa, Clnica San Pablo, Instituto Nacional del Corazn (Incor, Essalud)
Miembro, Equipo quirrgico de trasplante cardiaco, Incor, Essalud
Profesor de Posgrado, Especialidad de Ciruga Cardiovascular,
Universidad Nacional Federico Villarreal
Miembro, Sociedad de Ciruga de Trax y Cardiovascular y Academia Peruana de Ciruga
Carlos Alberto Arce Gonzles

Mdico Especialista, Servicio de Medicina de Rehabilitacin, Policlnico Peruano Japons
Jefe del Departamento de Medicina de Rehabilitacin del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen
(HNGAI) EsSalud
Miembro fundador de la Asociacin Peruana para el Estudio del Dolor (ASPED)
Presidente del Comit Nacional de Rehabilitacin de EsSalud
Docente de Post-Grado de las Universidades San Marcos y Federico Villarreal
Miembro, Comit Latinoamericano de Gestin de la Informacin Cientfica en Rehabilitacin (CLAGIR)
Irma Gladys Arima Fujita

Mdico, Servicios de Cardiologa, Policlnico Peruano Japons y Clnica Centenario Peruano Japonesa
Mdico asistente, Instituto Nacional del Corazn (Incor), Essalud
Miembro, Sociedad Latinoamericana de Cardiologa Intervencionista
Rosaluz Arstegui Snchez

Mdico, Servicio de Otorrinolaringologa, Policlnico Peruano Japons
Jefe, Servicio de Ciruga Especializada y rea de Otorrinolaringologa,
Hospital Nacional Docente Madre Nio San Bartolom
Docente, curso Otorrinolaringologa, Universidad Peruana Cayetano Heredia
Miembro asociado, Sociedad Peruana de Otorrinolaringologa y Ciruga Facial y Asociacin Interamericana
de Otorrinolaringologa Peditrica
Carlos Anbal Bjar Vargas

Mdico, Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin, Policlnico Peruano Japons.
Rehabilitador, Unidad de Retardo Mental, Instituto Nacional de Rehabilitacin (INR). Director, Unidad de
Funciones Mentales, INR
Exdirector general adjunto, exdirector de Investigacin y Desarrollo de Tecnologas, INR.
Aparicio Reymundo Cceres Narrea

Mdico, Servicio de Oftalmologa, Policlnico Peruano Japons y Hospital Edgardo Rebagliati Martins
Docente, Universidad Nacional Federico Villarreal y Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Miembro, Sociedad Peruana de Oftalmologa, Sociedad Panamericana de Oftalmologa y Sociedad Americana
de Oftalmologa
Vctor Manuel Cceres Portugal

Mdico, Servicio de Psiquiatra, Policlnico Peruano Japons
Ex -jefe, Servicio de Farmacodependencia, Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins.
Ex - docente, Facultad de Medicina, Universidad Peruana Cayetano Heredia y Universidad Nacional Federico
Villarreal
Humberto Federico Caldern Andreu

Mdico, Servicio de Endocrinologa, Policlnico Peruano Japons y Clnica Padre Luis Tezza
Ex docente, Universidad Nacional Mayor de San Marcos

Ex mdico asistente, Servicio de Endocrinologa del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins. Miembro,
Sociedad Peruana de Endocrinologa y Sociedad Latinoamericana de Tiroides
Jorge Luis Candela Herrera
Mdico, Servicio de Pediatra, Policlnico Peruano Japons

Mdico, Servicio de Infectologa, Instituto Nacional de Salud del Nio
Miembro, Sociedad Peruana de Pediatra, Sociedad Latinoamericana de Infectologa Peditrica, y Sociedad
Peruana de Enfermedades Infecciosas y Tropicales
Luis Eduardo Cano Jon
Mdico, Servicio Otorrinolaringologa, Policlnico Peruano Japons

Mdico asistente, Hospital Nacional Cayetano Heredia
Docente, Universidad Peruana Cayetano Heredia
Miembro, Sociedad Peruana de Otorrinolaringologa y Ciruga Facial
Giuliana Evelyn Crdenas Gamarra
Jefe de la Unidad de Salud Ocupacional y Medio Ambiente del HNGAI

Diplomado en Auditoria Medica
Diplomado en Calidad de Servicios de Salud
Ines Caro Khan
Mdico neuropediatra, Servicio de Pediatra, Policlnico Peruano Japons

Mdico asistente, Instituto Nacional de Salud del Nio
Profesora de Pediatra, Universidad Nacional Mayor de San Marcos.
Profesora de la Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas
Miembro de la Sociedad Peruana de Pediatra
Miembro de la Sociedad Latinoamericana de Errores congnitos del Metabolismo
Miembro de la Academia Iberoamericana de Neuropediatra
Jos Antonio Castro Kikuchi
Mdico, Servicio de Nefrologa, Policlnico Peruano Japons

Doctor en Medicina.
Docente, Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Miembro, Sociedades Peruana, Alemana y Latinoamericana de Nefrologa
Csar R. Cefferino Hidalgo
Mdico Reumatlogo, Servicio de Reumatologa, Policlnico Peruano Japons y Clnica Centenario Peruano
Japonesa
Mster en Enfermedades Autoinmunes, Universitat de Barcelona
Docente invitado, posgrado, Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Densitometrista clnico certificado ISCD (International Society of Clinical Densitometry)
Miembro, Sociedad Peruana de Reumatologa
Jos Fernn Cspedes Escobedo
Mdico, Servicio de Traumatologa, Policlnico Peruano Japons y Hospital Nacional Hiplito Unanue
Docente, Universidad Nacional Federico Villarreal
Miembro, Sociedad Peruana de Ortopedia y Traumatologa
Francisco Jos Chvez vila
Mdico, Servicio de Oftalmologa, Policlnico Peruano Japons y Clnica Oftalmolgica ptima Visin
Jess Lorenzo Chirinos Cceres
Mdico Internista, Servicio de Medicina Interna, Policlnico Peruano Japons

Ex-Jefe, Servicio de Medicina Interna, Hospital Nacional Cayetano Heredia
Profesor Principal y Director de Postrgrado Facultad de Salud Pblica, Universidad Peruana Cayetano Heredia
Miembro Titular, Sociedad Peruana de Medicina Interna, Asociacin Latinoamericana de Investigadores en
Reproduccin Humana, American Public Health Association, Fellow, American College of Physicians
Jos Manuel Choy La Riva

Mdico, Servicio de Alergia, Policlnico Peruano Japons
Docente, Universidad San Martn de Porres y Universidad Nacional Federico Villarreal
Miembro, Comit de la Especialidad de Inmunologa y Alergia,
Universidad Nacional Federico Villarreal y Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Miembro, Sociedad de Inmunologa y Alergia
Dora Elisa Elvira Chui Padilla

Mdico, Servicio de Oftalmologa, Policlnico Peruano Japons
Docente, Universidad Peruana Cayetano Heredia
Miembro titular, Sociedad Panamericana de Oftalmologa y Sociedad Peruana de Oftalmologa
Secretaria de filiales, Sociedad Peruana de Oftalmologa
Jorge Alberto Coello Vsquez

Mdico especialista en Psiquiatra y Neurociruga
Medico asistente del Servicio de Neurociruga del Hospital Nacional Mara Auxiliadora
Ex Director General Hospital Nacional Mara Auxiliadora
Decano del Consejo Regional III Lima, Colegio Mdico del Per
Rene Mercedes Eyzaguirre Zapata

Mdico, Servicio de Hematologa, Policlnico Peruano Japons
Jefe de Servicio, Hematologa Clnica, Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen
Presidente, Comit de segunda especialidad. Tutor de Residentado mdico, Universidad Nacional Federico
Villarreal
Miembro, Grupo Clath, Asociacin Americana de Oncologa y Sociedad Peruana de Hematologa.
Manuel Ferrndiz Zavaler

Medico Servicio de Reumatologia Policlinico Peruano Japons
Medico Jefe Servicio de Reumatologia Instituto Nacional de Salud del Nio
Medico Reumatologo Clinica Ricardo Palma
Docente Post-Grado Universidad Nacional Mayor de San Marcos y Profesor Invitado Universidad Peruana
Cayetano Heredia.
Vice-Presidente Sociedad Peruana de Reumatologia
Jorge Luis Hung Yep

Mdico, Servicio de Otorrinolaringologa, Policlnico Peruano Japons
Mdico jefe, Servicio de Otorrinolaringologa, Hospital Nacional Cayetano Heredia
Docente, Universidad Peruana Cayetano Heredia.
Miembro, Sociedad Peruana de Otorrinolaringologa y Ciruga Facial
Jaime Enrique Hurtado Gamero

Mdico, Servicio de Dermatologa, Policlnico Peruano Japons
Exmdico asistente, Servicio de Dermatologa, Hospital Edgardo Rebagliati Martins
Exsecretario, Sociedad Peruana de Dermatologa
Roberto Iwaki Chvez

Mdico, Servicio de Ciruga de Cabeza y Cuello, Policlnico Peruano Japons y del Hospital Nacional
Dos de Mayo
Docente, Ciruga de cabeza y cuello, Universidad San Martn de Porres y Universidad Ricardo Palma
Jorge Kishimoto Kishimoto
Mdico, Servicio de Psiquiatra, Policlnico Peruano Japons y Clnica Centenario Peruano Japonesa
Arturo Elas Kubokawa Koga
Odontlogo, Servicio de Odontologa, Policlnico Peruano Japons y Clnica Centenario Peruano Japonesa
Posgrado, Rehabilitacin oral, Colegio Odontolgico del Per
Posgrado, Implantologa oral, Universidad Peruana Cayetano Heredia
Posgrado, Prtesis sobre implantes dentales, Universidad de San Martn de Porres
Imelda Beatriz Leyton Valencia
Mdico gineco-obstetra responsable de la Oficina de Gestin de la Calidad del Hospital Santa Rosa, miembro
del Comit de Calidad y Seguridad de la Atencin del CMP, Miembro alterno del Comit Nacional de Calidad,
profesora del I Diplomado Virtual de Calidad y Seguridad de la Atencin del Colegio Mdico del Per.
Edith Jacqueline Luque Cuba
Mdico, Servicio de Endocrinologa, Policlnico Peruano Japons

Mdico asistente de Endocrinologa, Clnica Ramn Castilla, Essalud
Docente Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas (UPC)
Miembro, Sociedad Peruana de Endocrinologa, Colegio Americano de Endocrinlogos Clnicos y Asociacin
de Diabetes del Per
Roco Emiliana Machicao Mestas

Mdico, Servicio de Dermatologa, Hospital San Jos del Callao
Miembro del Crculo Dermatolgico del Per y del Colegio Iberoamericano de Dermatologa.
Ciro Maguia Vargas
Medico Infectlogo Tropicalista Dermatlogo

Vicerrector de Investigacin Universidad Peruana Cayetano Heredia
Ex Decano Nacional del Colegio Mdico del Per
Jeannette Marchena Arias
Mdico Gineco- obstetra Jefa del Departamento de Reproduccin Humana, Hospital Nacional de Polica.
Profesora de Ginecologa y Obstetricia en la Facultad de Medicina de la Universidad Ricardo Palma.
Tutor General de Residentes de Ginecologa y Obstetricia de la Universidad Ricardo Palma.
Tutor de Residentes e Internos en el Hospital Nacional Luis N. Senz
Alberto Matsuno Fuchigami
Mdico, Servicio de Neumologa, Policlnico Peruano Japons

Mdico neumlogo, Clnica San Pablo
Past presidente, Sociedad Peruana de Neumologa
Presidente del Cuerpo Mdico, Policlnico Peruano Japons
Carlos Miranda Madge
Mdico, Servicio de Ginecologa, Policlnico Peruano Japons

Mdico gineclogo obstetra, Hospital Central Fuerza Area del Per
Presidente actual de la Sociedad Peruana del Climaterio y Menopausia
Experto Latinoamericano en Climaterio y Menopausia otorgado por FLASCYM (Federacin Latinoamericana
de Sociedades de Climaterio y Menopausia)
Julio Ricardo Nakachi Jiga
Mdico, Servicio de Traumatologa, Policlnico Peruano Japons,

Clnica Centenario Peruano Japonesa
Mdico asistente, Servicio de Traumatologa, Hospital Santa Rosa
10
Juan Neyra Daz
Mdico, Servicio de Traumatologa, Policlnico Peruano Japons y Clnica Centenario

Mdico traumatlogo, Clnica Javier Prado.
Ex - mdico, Hospital de Emergencias Jos Casimiro Ulloa
Miembro, Sociedad de Ortopedia y Traumatologa
Susana Juana Oshiro Kanashiro
Mdico, Servicio de Medicina Interna, Policlnico Peruano Japons

Mdico asistente, Servicio de Medicina, Hospital Mara Auxiliadora
Docente, Universidad de San Martn de Porres y Universidad Ricardo Palma
Miembro, Sociedad Peruana de Medicina Interna
Renn Jael Otta Gadea
Mdico, Servicio de Urologa, Policlnico Peruano Japons y Clnica Centenario Peruano Japonesa.
Mdico jefe, Servicio de Urologa, Hospital Nacional Dos de Mayo
Docente de la Universidad Cayetano Heredia y Universidad San Martn de Porres
Past presidente, Sociedad Peruana de Urologa
Miembro, Sociedad Peruana de Urologa
Antonio Arnaldo Paredes Arcos

Mdico asistente, Servicio de Dermatologa, Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
Docente, Universidad Nacional Mayor de San Marcos.
Miembro, Sociedad Peruana de Dermatologa, Crculo Dermatolgico del Per y Grupo Peruano para
Estudio de Linfomas
Vctor Felipe Parra Prez
Mdico gastroenterlogo, Servicio de Gastroenterologa, Policlnico Peruano Japons

Mdico asistente, Servicio de Gastroenterologa, Hospital Nacional Hiplito Unanue
Magster en Docencia e Investigacin en Salud
Docente, Universidad San Juan Bautista
Miembro Titular y Vocal del Captulo de Endoscopa, Sociedad de Gastroenterologa del Per
Miembro, Asociacin Peruana para el Estudio del Hgado y Club Peruano Japons de Endoscopia Digestiva
Javier Eusebio Pinto Concha
Mdico, Servicio de Cardiologa, Policlnico Peruano Japons y Hospital Nacional Arzobispo Loayza
Miembro, Sociedad Peruana de Cardiologa
Juan Francisco Pinto Snchez
Mdico, Servicio de Gastroenterologa, Policlnico Peruano Japons

Mdico gastroenterlogo, Clnica Padre Luis Tezza y Cnica San Pablo Sede Norte
Miembro, Sociedad Peruana de Gastroenterologa,
Club Peruano Japons de Endoscopia Digestiva y Asociacin Peruana para el Estudio del Hgado
Percy Ismael Prial De la Pea

Mdico asistente, Servicio de Ginecologa, Hospital Vctor Larco Herrera
Miembro titular, Sociedad Peruana del Climaterio
Hctor Jos Quevedo Solidoro
Mdico, Servicio de Reumatologa, Policlnico Peruano Japons

Mdico reumatlogo, Clnica Ricardo Palma
Docente, Universidad de San Martn de Porras
Coordinador, Desarrollo de las Guas de Tratamiento de Osteoartritis, Sociedad Peruana de Reumatologa
11
Jorge Luis Claudio Reyes Higa
Mdico, Servicio de Medicina, Policlnico Peruano Japons

Mdico internista, Centro de Salud Materno Infantil de Surquillo
Docente invitado, Tutor de residentes, Especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria,
Universidad Nacional Mayor de San Marcos.
Alfredo Riboty Lara
Medico Ocupacional del Hospital Nacional Guillermo Almenara

Magister en Salud Ocupacional. Docente de la UPCH
Liliana Elizabeth Rodrguez Kadota
Mdico, Servicio de Neurologa, Policlnico Peruano Japons y Clnica Centenario Peruano Japonesa
Mdico asistente, Servicio de Neurologa, Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
Docente, Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas.
Miembro, Sociedad Peruana de Neurologa y Academia Americana de Neurologa.
Leonardo Rojas Mezarina
Mdico especialista en Administracin en Salud.

Ex-Director de Saneamiento Bsico, Higiene Alimentaria y Zoonosis de la DISA II Lima Sur.
Karen Patricia Rojas Prez-Palma

Mdico, Servicio de Dermatologa, Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
Gadwyn Snchez Flix
Mdico, Servicio de Dermatologa, Policlnico Peruano Japons y Clnica Centenario Peruano Japonesa
Mdico asistente, Servicio de Dermatologa, Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
Miembro del Comit de tica de Investigacin, Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
Mariela Sano Ychikawa
Odontloga, Servicio de Odontologa, Policlnico Peruano Japons.

Especialista en Periodontologa e Implantes, Universidad Peruana Cayetano Heredia.
Diploma en Rehabilitacin Oral, Universidad Cientfica del Sur.
Enriqueta Olga Shimabukuro Teruya

Miembro, Sociedad del Climaterio, Sociedad de Fertilidad y Sociedad de Ginecologa Infantil y Adolescencia
Augusto Tarazona Fernndez
Especialista en enfermedades Infecciosas y Tropicales.

Mdico asistente del Servicio de Infectologa y Dermatologa. Hospital Nacional Sergio E. Bernales.
Consultor clnico DGSP-MINSA en Enfermedad de Carrin.
Ex miembro del equipo tcnico de la Estrategia sanitaria de prevencin y control de enfermedades
metaxnicas del MINSA.
Miembro de la Sociedad Peruana de Enfermedades Infecciosas y Tropicales.
Alberto Alejandro Teruya Gibu
Mdico endocrinlogo, Policlnico Peruano Japons y Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
Docente, Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas (UPC)
Docente invitado, Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Miembro, Sociedad Peruana de Endocrinologa y Asociacin de Diabetes del Per
Eduardo Rmulo Ticona Chvez
Jefe, Oficina de Capacitacin, Investigacin y Docencia, Policlnico Peruano Japons
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Jefe, Servicio Enfermedades Infecciosas y Tropicales, Hospital Nacional Dos de Mayo

Docente, Universidad Nacional Mayor de San Marcos y Universidad de San Martn de Porres
Past-Presidente, Sociedad Peruana de Enfermedades Infecciosas y Tropicales
Miembro Asociado, Academia Nacional de Medicina
Arturo Tokeshi Shirota

Mdico asistente, Policlnico Peruano Japons
Exjefe, Unidad de Hematologa Clnica, Hospital Nacional Hiplito Unanue
Profesor, Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Federico Villarreal
Miembro, Sociedad Peruana de Medicina Interna y Sociedad Peruana de Hematologa
Antonio Tokumoto Kishaba

Mdico, Servicio de Neumologa, Policlnico Peruano Japons
Mdico jefe, Servicio de Neumologa, Hospital Central de la Fuerza Area del Per
Docente, Universidad de San Martn de Porres.
Tutor de Segunda Especializacin, Universidad Nacional Mayor de San Marcos.
Miembro, Sociedad Peruana de Neumologa, American Thoracic Society,
European Respiratory Society y Asociacin Peruana de Medicina Aeroespacial
Luis Napolen Tudela Vlchez

Mdico, Servicio de Neurologa, Policlnico Peruano Japons
Mdico jefe, Servicio de Neurologa, Hospital Central Fuerza Area del Per
Docente invitado, Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Miembro, Sociedad Peruana de Neurologa y Comit Peruano de Esclerosis Mltiple
Gerardo Alonso Uehara Miyagusuku

Mdico, Servicio de Gastroenterologa, Policlnico Peruano Japons
Mdico gastroenterlogo, Clnica San Pablo y Clnica Maison de Sant
Miembro, Sociedad Peruana de Gastroenterologa
Johnny Uyene Nakamatsu

Mdico, Servicio de Geriatra, Policlnico Peruano Japons y Clnica Centenario Peruano Japonesa
Mdico asistente, Programa de Atencin Domiciliaria (Padomi), Essalud
Myriam Velarde Inchustegui

Mdico Neurlogo. Instituto Nacional de Ciencias Neurolgicas, Profesora Principal de la Facultad de
Medicina de la UNMSM, Vice Decana del CMP. Presidenta del Comit de Calidad y Seguridad de la Atencin
del CMP, Secretaria del Comit Nacional de Calidad. Directora del I Diplomado Virtual de Calidad y Seguridad
de la Atencin del CMP.
Juan Villena Vizcarra

Decano Del Colegio Mdico Del Per
Mdico Infectlogo e Internista del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen
Docente Principal de la UNMSM
Luis Alfredo Watanabe Tashima

Mdico cardilogo, Servicio de Cardiologa, Policlnico Peruano Japons y Clnica Centenario
Peruano Japonesa
Mdico cardilogo, Clnica San Felipe y Clnica Good Hope
Miembro, Sociedad de Hipertensin Arterial
Fanny Yamamoto Umezaki

Odontloga, Servicio de Odontologa, Policlnico Peruano Japons
Posgrado Ortodoncia, Universidad Autnoma de Guadalajara, Mxico.
Docente, Universidad Peruana Cayetano Heredia.
13
14
Presentacin APJ
La Asociacin Peruano Japonesa en marzo de 1981, crea su Departamento

Policlnico: el Policlnico Peruano Japons, con la inalidad de brindar servicios
de salud, con calidad y calidez humanas, a precios asequibles para las mayoras.
En sus primeros aos, un grupo de destacados mdicos nikkei, gentilmente
laboraron de manera gratuita, demostrando un alto espritu de servicio, bajo el
liderazgo de su primer director mdico, el doctor Leonardo Adachi.
En estos 32 aos, gracias al esfuerzo conjunto de sus directivos, mdicos y
trabajadores, el Policlnico Peruano Japons ha conseguido reconocimiento y
prestigio nacional. Hoy brindamos ms de Un milln de atenciones mdicas
anuales, distribuidas en sus 28 especialidades medico quirrgicas para
adultos, 16 especialidades peditricas, 7 odontolgicas, 9 servicios de apoyo al
diagnstico y otras actividades mdicas complementarias y servicios auxiliares,
que incluyen anlisis clnicos, rehabilitacin sica, evaluacin psicolgica y
terapia de aprendizaje y lenguaje.
La preocupacin institucional por el desarrollo cient ico y tecnolgico ha
sido permanente y, por ello, hemos ido adquiriendo modernos equipos en
las diferentes especialidades de la prctica mdica, con la implementacin de
nuevos mtodos de diagnstico y la realizacin de exmenes de laboratorio
cada vez ms sensibles y espec icos.
15
As mismo, el deseo del equipo de mdicos del Policlnico Peruano Japons,

de estandarizar su trabajo, y ofrecer una atencin de calidad en sus diversas
especialidades, gener dentro del marco de las celebratorias de su 30
Aniversario y, a travs de su O icina de Investigacin y Capacitacin, la edicin
del libro Medicina ambulatoria, Guas de Prctica Clnica.
Este esfuerzo, bien recogido por el Colegio Mdico del Per, ha hecho posible que,
se ponga a disposicin de la comunidad mdica nacional esta segunda edicin
bajo el nombre Medicina ambulatoria, Prctica Clnica, donde se consolida
la experiencia mdica institucional del PPJ, incorporando nuevos temas
propuestos por el CMP, haciendo as posible la entrega de esta herramienta de
educacin mdica continua, para una mejor atencin de nuestros pacientes a
nivel nacional.
Ernesto Oka Kurihara
Ing. Jorge Yamashiro Yamashiro
DIRECTOR EJECUTIVO
Policlnico Peruano Japons
PRESIDENTE
Asociacin Peruano Japonesa
16
Presentacin CMP
La publicacin de esta segunda edicin del Libro de Medicina Ambulatoria

Practica Clnica constituye un esfuerzo sin precedentes en Instituciones como
el Colegio Mdico del Per, que en Convenio con la Asociacin Peruano Japonesa,
ha decidido la Re-edicin ampliada de 4,000 ejemplares (mil inanciados por
el Fondo Editorial del CMP y tres mil por el Consejo Regional III de Lima)
para ser entregados a los mdicos que trabajan en el primer nivel de atencin
del pas. Este esfuerzo editorial est enmarcado en el proceso de Educacin
Mdica Continua que es y tiene que continuar siendo una tarea fundamental
de todas las Instituciones Medicas, y en especial del Colegio Mdico del Per.
Adems este libro constituye un aporte que ayuda a formular guas de atencin
ambulatoria que en nuestro pas no existen.
Que el Primer Nivel de Atencin debe ser priorizado ha sido una de las
principales conclusiones tanto del Primer Congreso Metropolitano del Primer
Nivel de Atencin, como de la Asamblea Medica Regional del 2013, ambos
desarrollados por el Consejo Regional III de Lima. Pero adems es una premisa
considerada en toda propuesta de Reforma de Salud, la cual reiteramos debe
ser: participativa, democrtica, adecuadamente inanciada, descentralizada y
que contribuya a alcanzar la seguridad social universal de todos los peruanos,
y que as mismo establezca a la salud como un Derecho humano fundamental
de todos los peruanos y que el Estado debe garantizarla.
17
La diversidad de temas, tratados por diferentes especialistas en esta obra

(ms de sesenta temas), nos garantiza la utilidad de esta herramienta para
la prctica clnica ambulatoria, que debe continuar siendo enriquecida por
Mdicos Especialistas de prestigio. En esta edicin, se han incorporado temas
que incluyen patologas prevalentes de diferentes regiones del pas, que por
su relevancia y utilidad, busca un proceso de mejora continua de la calidad de
atencin, camino a la excelencia en la atencin sanitaria nacional.
La atencin primaria renovada o como quiera llamarse, se re iere al conjunto
de prcticas en salud, individuales y colectivas, que pas a llamarse atencin
bsica de salud. Internacionalmente, hoy en da, se considera que la atencin
primaria de salud es la base para un nuevo modelo asistencial de sistemas de
salud focalizados en el usuario-ciudadano, y la atencin ambulatoria es por lo
general el primer contacto del ciudadano con el sistema de salud, donde debera
solucionarse ms del 80% de las patologas prevalentes.
Felicitamos al Comit Editorial y a las Instituciones que hicieron posible esta
publicacin con un gran esfuerzo de seleccin de los temas a tratar, las mltiples
y reiteradas revisiones de cada artculo de acuerdo al formato aprobado,
y con gran celo, han logrado una obra monumental en momentos en que las
publicaciones en el Per han disminuido a niveles muy por debajo de los pases
de Amrica Latina y del mundo.
Jorge Coello Vsquez
DECANO CR III LIMA DEL CMP
18
Prlogo de
la Segunda Edicin
La medicina ambulatoria en las ltimas dos dcadas viene desarrollndose

vertiginosamente, debido a la disponibilidad de nuevos y mejores elementos
para el diagnstico a travs de instrumentos de uso ambulatorio, tanto en el
rea de laboratorio como en el de imgenes. Por otro lado se cuenta con nuevos
medicamentos, los cuales son ms e icaces, con menos dosis y con menores
efectos adversos.
As, la medicina ambulatoria, demanda el mayor nmero de atenciones en
la prctica mdica. Sin embargo, a diferencia de la hospitalaria, la medicina
ambulatoria se asocia a un mayor nivel de incertidumbre, ya que la capacidad
de monitorizar las variables clnicas, psicolgicas o de cumplimiento del
tratamiento, son menores.
Es en este contexto que el libro Medicina ambulatoria: Prctica clnica ha sido
elaborado con la inalidad de cubrir una necesidad de informacin mdica
en el rea, que en primera instancia cubre una disposicin administrativa
institucional; pero, que por su importancia, se ha buscado extender a la
comunidad mdica en general.
La primera edicin de este libro, ha considerado las patologas ms frecuentes
por especialidad en el Policlnico Peruano Japons, institucin reconocida como
una de las mejores en atencin ambulatoria del pas. De esta manera, se ha
aprovechado la experiencia de sus mdicos para escribir sobre los diferentes
temas, quienes adems de laborar en el PPJ laboran en otras instituciones
mdicas y son profesores de prestigiosas facultades de medicina del pas.
19
Las diferentes especialidades mdicas a nivel nacional e internacional han

editado guas espec icas en sus reas, pero las guas que abarquen patologas
que incluyan varias especialidades en la prctica ambulatoria, como la que se
presenta en esta edicin, son escasas. El libro ha utilizado las denominaciones
genricas dentro de las indicaciones teraputicas y ha reservado la decisin
espec ica al mdico en su prctica frente al paciente individual. La informacin
que ofrece este libro, servir de gua u orientacin al mdico para brindar la
atencin. El mdico siempre debe usar su mejor juicio frente a cada paciente.
El libro utiliza una redaccin esquemtica y un lenguaje sencillo, lo que permite
al mdico general o especialista tomar decisiones en el manejo ambulatorio
del paciente, reconocer las condiciones que permitan sugerir un tratamiento
quirrgico, decidir las condiciones para la referencia u hospitalizar al paciente
para un manejo de mayor complejidad.
Es importante reconocer, que la medicina ambulatoria est vinculada a la
estrategia de atencin primaria de salud, propuesta como efectiva por la
Organizacin Mundial de la salud, por lo que la utilidad de este libro debe
extenderse a los centros de salud de primer nivel de atencin del pas.
Con todo esto, el libro propone un manejo ambulatorio con calidad en la atencin,
basado en la evidencia cient ica disponible, la experiencia de los autores, y una
presentacin sencilla que permite una aplicacin ms estandarizada, y as poder
reevaluarla en su utilidad peridicamente, todo esto con una racionalidad en el
uso de los recursos utilizados en el manejo de los pacientes.
Si bien se ha tomado en cuenta las patologas ms frecuentes en el PPJ, para esta
segunda edicin se han incluido otras patologas de importancia en el 1er nivel
de atencin que han sido incorporadas por el CMP a sugerencia de los lectores.
El esfuerzo de esta coedicin entre la APJ y el CMP, muestra que el trabajo
sinrgico entre instituciones, hace ms e iciente la educacin mdica continua,
como la que merecen nuestros colegas a nivel nacional.
Dra. Dora Makabe Momiy
DIRECTOR MDICO
Policlnico Peruano Japons
DECANO NACIONAL
Colegio Mdico del Per
20
Contenido
PRIMERA PARTE: Ciruga
I ALERGIA
1 Rinitis alrgica ...............................................................................................29
Dr. Jos Choy La Riva
2
Urticaria alrgica ...........................................................................................37

Dr. Gadwyn Snchez Flx
II CARDIOLOGA
3 Fibrilacin auricular .......................................................................................40
Dr. Javier Pnto Concha
4
Dolor precordial .............................................................................................50

Dr. Luis Watanabe Tashima
Hipertensin esencial ...................................................................................55

Dra. rma Arma Fujta
Insuficiencia Cardiaca Congestiva ................................................................63

Dra. Victoria Armas Rodrguez
III DERMATOLOGA
7 Dermatitis atpica .........................................................................................73
Dr. Jaime Hurtado Gamero
8
Acn vulgar ....................................................................................................79

Dra. Miluska Aquije Pmez
Onicomicosis .................................................................................................83
Dra. Roco Machicao Mestas
IV ENDOCRINOLOGA
10 Diabetes mellitus ..........................................................................................90
Dr. Alberto Allemant Maldonado / Dra. Edth Jacquelne Luque Cuba
11 Obesidad ........................................................................................................95
Dr. Humberto Caldern Andreu
12 Hipotiroidismo .............................................................................................100
Dr. Alberto Teruya Gibu
V GASTROENTEROLOGA
13 Gastritis .......................................................................................................104
Dr. Vctor Parra Prez
21
14 Sndrome de intestino irritable ...................................................................109

Dr. Juan Pinto Snchez
15 lcera pptica ..............................................................................................114
Dr. Gerardo Uehara Miyagusuku
VI GERIATRA
16 Infeccin del tracto urinario en el adulto mayor .......................................122
Dr. Johnny Uyene Nakamatsu
17 Sndrome vertiginoso ..................................................................................128
Dr. Johny Uyene Nakamatsu
VII HEMATOLOGA
18 Anemia por deficiencia de hierro ................................................................139
Dr. Arturo Tokeshi Shirota
19 Anticoagulacin ambulatoria ......................................................................144
Dra. Renee Eyzaguirre Zapata
20 Anemia megaloblstica ...............................................................................153
VIII MEDICINA GENERAL
21 Chequeo mdico ..........................................................................................157
Dr. Jorge Reyes Higa
22 Dislipidemias ...............................................................................................161
Dra. Susana Oshiro Kanashiro
IX NEFROLOGA
23 Insuficiencia renal crnica ..........................................................................169
Dr. Jos A. Castro Kikuchi
24 Infecciones del tracto urinario ....................................................................174
Dr. Jess Chirinos Cceres
X NEUMOLOGA
25 Asma bronquial ............................................................................................180
26 Bronquitis aguda .........................................................................................187
Dr. Antonio Tokumoto Kishaba
27 Cefalea de tipo tensional ............................................................................190
Dr. Liliana Rodrguez Kadota
XI NEUROLOGA
28 Migraa ........................................................................................................195
Dr. Lus Tudela Vlchez
22
29 Epilepsia ......................................................................................................202
Dr. Jorge Coello Vsquez
XII PSIQUIATRA
30 Trastorno de ansiedad generalizada .........................................................208
Dr. Vctor Cceres Portugal
31 Trastorno mixto ansioso-depresivo ............................................................212
Dr. Jorge Kishimoto Kishimoto
XIII REHABILITACIN
32 Sndrome del manguito rotador .................................................................217
Dr. Carlos A. Arce Gonzales
33 Cervicalgia ...................................................................................................223
Dr. Rmulo Alcal Ramrez
XIV REUMATOLOGA
34 Osteoporosis ................................................................................................227
Dr. Csar R. Cefferino Hidalgo
35 Osteoartrosis primaria generalizada .........................................................233
Dr. Manuel Ferrndiz Zavaler
36 Artritis reumatoidea ....................................................................................241
Dr. Hctor Quevedo Solidoro
XV INFECTOLOGA
37 Tuberculosis (TB) Pulmonar y Extrapulmonar ............................................247
38 Infeccin por VIH/SIDA ...............................................................................252
39 Loxoscelismo (Mordedura de Araa casera) .............................................257
Dr. Ciro Maguia Vargas
40 Dengue ........................................................................................................262
Dr. Augusto Tarazona Fernandez / Dr. Leonardo Rojas Mezarina
41 Enfermedad de Carrin...............................................................................269
Dr. Augusto Tarazona Fernandez
SEGUNDA PARTE: Ciruga

XV CIRUGA CARDIOVASCULAR
42 Enfermedad arterial perifrica ...................................................................279
Dr. Necemio Aranda Pretell
23
43 Insuficiencia venosa crnica ......................................................................285

Dr. Necemo Aranda Pretell
XVI CIRUGA PLSTICA
44 Cicatriz queloide ..........................................................................................291
Dr. Antono Paredes Arcos
45 Tumor maligno de labio ..............................................................................295
Dr. Roberto wak Chvez
46 Nevo melanoctico ......................................................................................298
Dr. Karen Rojas Prez Palma
XVII ODONTOLOGA
47 Examen odontolgico .................................................................................303
Dr. Arturo Kubokawa Koga
48 Caries limitada al esmalte ..........................................................................307
Dra. Fanny Yamamoto Umezak
49 Gingivitis inducida por placa ......................................................................311
Dra. Marela Sano Ychcawa
XVIII TRAUMATOLOGA
50 Lumbalgia ....................................................................................................317
Dr. Jos Cspedes Escobedo
51 Dolor articular .............................................................................................322
Dr. Julio Nakach Jga
52 Gonartrosis primaria bilateral ....................................................................325
Dr. Juan Neyra Daz
XIX UROLOGA
53 Hiperplasia de la prstata ..........................................................................329
Dr. Renn Otta Gadea
XX OFTALMOLOGA
54 Catarata .......................................................................................................324
Dr. Aparco Cceres Narrea
55 Conjuntivitis .................................................................................................338
Dr. Francsco Chvez vila
56 Glaucoma ....................................................................................................343
Dra. Dora Chui Padilla
XXI OTORRINOLARINGOLOGA
57 Rinofaringitis crnica ..................................................................................347
Dr. Lus Cano Jon
24
58 Sinusitis (rinosinusitis) ................................................................................351

Dr. Jorge Hung Yep
59 Tapn ceruminoso ......................................................................................355
Dr. Rosaluz Arstegui Snchez
TERCERA PARTE: Ginecologa

XXII GINECOLOGA
60 Estados menopusicos y climatricos femeninos ....................................363
Dr. Carlos Miranda Madge
61 Examen ginecolgico ..................................................................................367
Dr. Percy Pral De La Pea
62 Vaginitis aguda ............................................................................................373
Dra. Enrqueta Shmabukuro Teruya
63 Hemorragia Uterina Anormal (HUA) ...........................................................379
Dra. Jeannette Marchena Arias
CUARTA PARTE: Pediatra

XXIII PEDIATRA
64 Trastornos hipercinticos en la niez ........................................................385
Dr. Carlos Bjar Vargas
65 Trastornos del desarrollo del habla y del lenguaje ...................................390
Dra. Ins Caro Kahn
66 Control de salud de rutina del nio ...........................................................394
Dr. Alex Abuid Ticona
67 Faringitis / faringoamigdalitis aguda .........................................................399
Dr. Jorge L. Candela Herrera
68 Gastroenteritis aguda en nios ..................................................................402
QUINTA PARTE: Salud Publica

XXIV SALUD PBLICA
69 Uso racional de antibiticos a nivel ambulatorio ......................................413
70 Seguridad y salud ocupacional de trabajadores en salud .......................419
Dra. Giuliana Crdenas Gamarra / Dr. Alfredo Riboty Lara
71 Calidad en los servicios de atencin primaria ..........................................427
Imelda Leyton Valencia / Myriam Velarde Inchustegui
25
26
Primera Parte
MEDICINA
27
28
Rinitis alrgica
CIE 10: L50

Dr. Jos Choy La Riva
DEFINICION
Es una reaccin de hipersensibilidad mediada inmunolgicamente por la IgE,

a nivel de la mucosa nasal y desencadenada por aeroalrgenos. Es la forma
ms comn de la rinitis no infecciosa y la ms relacionada con el asma. Se
clasi ica, segn su duracin, en dos grandes grupos: rinitis intermitente y rinitis
persistente. A su vez, segn su gravedad, ambas pueden ser leves, moderadas y
graves. Tabla 1.
EVALUACIN Y DIAGNSTICO
29
I ALERGIA
ANAMNESIS (ANTECEDENTES Y SNTOMAS ACTUALES)
Antecedentes
FACTORES GENTICOS. Evaluacin de antecedentes familiares alrgicos e
historia personal de atopia.

FACTORES AMBIENTALES. Exposicin a aeroalrgenos (predominan los
caros, cucarachas, epitelios de animales, esporas de hongos, plenes) y a
factores como polucin ambiental, tabaquismo (pasivo o activo), irritantes
ambientales, cambios de temperatura e hiperreactividad bronquial.
CONDICIONES NO ALRGICAS. Varias de estas pueden causar y condicionar
sntomas similares, como infecciones, disbalance hormonal, agentes sicos,

anomalas anatmicas o el uso de ciertas drogas.
Sntomas
SNTOMAS CLSICOS. Prurito nasal, estornudos, rinorrea y obstruccin nasal
que se mani iestan de forma aislada o conjunta.

SNTOMAS FRECUENTES. Con frecuencia, a los sntomas clsicos de rinitis, se
asocian otros como prurito ocular, lagrimeo y prurito farngeo.
PATRN DE LOS SNTOMAS NASALES. Es importante determinar el patrn de los
sntomas nasales: estacionalidad y/o cronicidad, respuesta a la medicacin,
presencia de condiciones coexistentes, historia ambiental detallada,
identi icacin de factores precipitantes y determinar el efecto de la rinitis en
la calidad de vida.
OTROS SNTOMAS. Se debe incluir sntomas de fatiga, disturbios en el sueo,
aprendizaje y nivel de atencin en el trabajo o centro de estudios, ausentismo

o disminucin de su nivel en el trabajo o escuela, presencia de expresin de
enfermedades alrgicas en diferentes rganos, durante su crecimiento o en
la infancia, marcha atpica, historia familiar de primer y segundo grado con
enfermedades alrgicas.
Se debe distinguir entre sntomas alrgicos y no alrgicos.
EXAMEN FSICO
Examen sico de todos los rganos potencialmente afectados por la alergia, con
30
1 Rinitis alrgica
nfasis en el tracto respiratorio superior.

El examen nasal soporta, pero no establece el diagnstico de rinitis.
SIGNO DE OJERAS ALRGICAS. Con frecuencia se observa una coloracin oscura
bajo los prpados inferiores, a veces un discreto edema de estos tejidos.

SIGNO DEL SALUDO ALRGICO. Por el prurito nasal, se tiende a la frotacin de
la nariz en sentido ascendente, lo que da lugar a un pliegue transversal en el
tercio inferior de la nariz.
TRASTORNOS DE MALA OCLUSIN. La distroclusin y la neutroclusin son
frecuentes con el uso de respiradores bucales, en caso de inicio de la

enfermedad en la niez o la adolescencia.
EXPLORACIN NASAL. Si bien aporta pocos datos patognomnicos, en muchas
ocasiones, permite evidenciar alteraciones estructurales, como la presencia

de plipos, de desviaciones del septo nasal o de tumores.
EXPLORACIN DE LA MUCOSA. En las fases asintomticas, es decir, cuando no
hay exposicin a los alrgenos, la mucosa suele tener un aspecto normal,
aunque puede producirse un edema crnico en los pacientes con muchos
aos de enfermedad.
EDEMA BILATERAL. Durante las fases de exposicin al alrgeno, suele
apreciarse un edema bilateral, localizado en el cornete inferior, cubierto
de secreciones acuosas, la coloracin habitual suele ser rosa plido, puede
llegar a ser de color prpura, con aumento de la vascularizacin.
EXMENES AUXILIARES
Pruebas para evaluar IgE especfica
Para la determinacin de IgE espec ica en los pacientes con rinitis es preferible
utilizar la prueba cutnea de alergia, en vez de la prueba de laboratorio (GR-B),
ya que:
Provee evidencia de una base alrgica para los sntomas del paciente.
Evala la sensibilizacin a alrgenos espec icos para medidas de evitacin
y/o inmunoterapia espec ica antialrgica.
Es simple, rpida, de bajo costo y alta sensibilidad.
31
I ALERGIA
La sensibilidad precisa de IgE por inmunoensayo (p.ej. RAST), comparado

con prick test puede variar con la tcnica usada, de menos de 50% a ms de
90%, con un promedio de 70% a 75%.
EI nmero de pruebas cutneas y el uso de los alrgenos para las pruebas
cutneas se debe determinar en base a cada paciente, su edad, historia clnica y
situacin ambiental y de vivienda.
Sin embargo, se debe utilizar IgE por inmunoensayo (in vitro), en las siguientes
condiciones: enfermedades cutneas extensas, historia que sugiere alta
probabilidad de ana ilaxia, terapia medicamentosa que suprima la prueba
cutnea (por ejemplo, antihistamnicos) y pacientes no colaboradores.
Estudios diagnsticos especiales

ENDOSCOPIA NASAL. Para explorar ciertas zonas cuya completa visualizacin
es di cil con la exploracin convencional. En el estudio de la rinitis alrgica

no es una exploracin de uso habitual, se sugiere cuando los sntomas o
hallazgos sicos son atpicos, no hay respuesta adecuada a la terapia o hay
complicaciones.
IMGENES. La radiogra a, la tomogra a computarizada (TAC) y la resonancia
magntica (RMN) no estn indicadas en la evaluacin de pacientes con rinitis
no complicada. La TAC se sugiere en sinusitis recurrente aguda, examen
endoscpico anormal y dolor facial persistente y la RMN, en sospecha de
malignidades.
CITOLOGA NASAL. EI frotis nasal para estudio de eosin ilos no se recomienda
de rutina en el diagnstico de rinitis alrgica, menos si el diagnstico est
claramente soportado por la clnica y los estudios diagnsticos de la IgE
espec ica.
El frotis nasal para eosin ilos es considerado elevado cuando 10% de las
clulas corresponde a eosin ilos.
La prueba se indica al paciente con alta sospecha diagnstica de rinitis
alrgica con prueba cutnea de alergia negativa. Se debe realizar recuento de
eosin ilos en la secrecin nasal y luego de provocacin nasal con el alrgeno
sospechoso.
Si es positivo en ambos casos, se hace el diagnstico de rinitis alrgica.
Si el recuento de eosin ilos en secrecin nasal es elevado, pero el reto
nasal con el alrgeno es negativo, se plantea el diagnstico de rinitis no
alrgica con eosino lia (NARES).
32
1 Rinitis alrgica
TEST DE FUNCIN PULMONAR. Deben ser considerados en pacientes con

rinitis, para evaluar la posibilidad de que el asma est presente.
El diagnstico de la rinitis alrgica est basado en la coordinacin entre una

historia tpica de sntomas alrgicos y las pruebas diagnsticos.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
RINITIS INFECCIOSAS. Es el principa! diagnstico diferencial. Pueden ser
virales o bacterianas. Las rinitis agudas infecciosas (resfriado comn)

son debidas a infecciones virales. Las rinosinusitis bacterianas presentan
rinorrea purulenta, pueden ser agudas (sntomas de cinco a diez das) o
crnicas con o sin plipos (sntomas de ms de 12 semanas de duracin).
RINITIS OCUPACIONALES. Son desencadenadas en respuesta a un agente
presente en el lugar del trabajo y pueden ser debidas a reaccin alrgica o no

(bioterios, graneros, maderas, ltex y agentes qumicos entre otros).
RINITIS NO ALRGICAS, NO INFECCIOSAS
En este grupo se incluyen:

RINITIS INDUCIDAS POR MEDICAMENTOS. Por aspirina y otros AlNE,
reserpina,guanetidina, fentolamina, metildopa, inhibidores de la enzima
convertidora de la angiotensina (IECA), anticonceptivos, etc.
RINITIS HORMONALES. Debidas a embarazo, menopausia u otras.
RINITIS GUSTATORIAS. Inducidas por comidas o bebidas alcohlicas, su
mecanismo no alrgico es desconocido.
RINITIS EMOCIONALES. Desencadenadas principalmente por las tensiones y
el estmulo sexual.
RINITIS ATRFICA. La atro ia progresiva de la mucosa nasal condiciona la
presencia de abundantes costras, obstruccin, hiposmia y mal olor.
RINITIS NO ALRGICA CON SNDROME EOSINOFILIA (NARES). Se caracteriza
por la presencia de eosino ilia nasal y sntomas perennes con pruebas

alrgicas negativas.
RINITIS VASOMOTORA. Rinitis no alrgica persistente, con hiperrespuesta
nasal a desencadenantes no espec icos, como cambios de temperatura,
33
I ALERGIA
humedad, humo de tabaco u olores fuertes, que intensi ican sus sntomas;
predomina la obstruccin y la rinorrea.
TRATAMIENTO
GENERAL (NO FARMACOLGICO)
Se recomienda medidas de control ambiental, las que pueden ser divididas en
dos categoras: de alrgenos y de irritantes. Idealmente, el manejo de la rinitis
alrgica incluye la identi icacin de estos disparadores e implementacin de
medidas de evitacin.
ALRGENOS. Los ms comunes para la rinitis alrgica son los caros, hongos,
cucarachas, plenes, pelo de animales e insectos.
IRRITANTES. El tabaco y el formaldehdo son gatilladores para la rinitis y su
evidencia muestra que la evitacin es el mejor tratamiento. Un irritante es
una sustancia qumica no corrosiva que causa un efecto in lamatorio local
reversible en el tejido, por accin qumica en el sitio de contacto.
FARMACOLGICO
La seleccin de las medidas farmacolgicas estar en funcin de mltiples
factores, incluidos el tipo de rinitis (alrgica, no alrgica, mixta, episdica), la
evaluacin de sntomas ms prominentes, la severidad y la edad del paciente.
Antihistamnicos orales
Para el tratamiento de rinitis alrgica, los antihistamnicos de segunda
generacin (cetirizina, 5 a 10 mg/d, o loratadina, 10 mg/d) se deben usar
preferentemente sobre los de primera generacin (clorfeniramina, 4 mg, cuatro
veces al da; ketotifeno, 0,5 a 1 mg/d), debido a su menor potencial de causar
sedacin, dao en el rendimiento diario y efectos colinrgicos.
Descongestionantes orales y tpicos

La pseudoefedrina y la fenilefrina son agonistas alfa-adrenrgicos que
reducen la congestin nasal, pero pueden ocasionar insomnio, irritabilidad y
palpitaciones.
PSEUDOEFEDRINA: 120 mg, dos veces al da.
Uso con precaucin en ancianos y nios, as como en pacientes de cualquier
edad que tengan arritmia cardiaca, angina de pecho, obstruccin del cuello
vesical, glaucoma o hipertiroidismo.
La elevacin de la presin arterial se observa en pacientes con hipertensin
y no en sujetos normotensos.
Los descongestionantes tpicos deben ser considerados solo para uso por
34
1 Rinitis alrgica
tiempo corto (no ms de tres das), el uso diario regular genera riesgo de
desarrollar rinitis medicamentosa.
Corticoides intranasales (CIN)

Alternativas:
FUROATO DE FLUTICASONA: 27,5 mg/aplicacin, dos aplicaciones en cada
fosa nasal por da.

MOMETASONA: 50 pg/aplicacin, dos aplicaciones en cada fosa nasal, por
da.
PROPIONATO DE BECLOMETASONA: 50 mg/aplicacin, una a dos aplicaciones
en cada fosa nasal, dos veces al da.

PROPIONATO DE FLUTICASONA: 50 mg/aplicacin, dos aplicaciones en
cada fosa nasal, por da.
Los CIN son el grupo de medicamentos ms efectivo en controlar los
sntomas de rinitis alrgica. Proveen una signi icativa mejora de los sntomas
en la rinitis alrgica estacional. Sin embargo, si los CIN se usan con base en la
necesidad pueden no ser tan efectivos como en el uso continuo.
Han demostrado ser ms efectivos que el cromoln sdico, los antileucotrienos
e, incluso, que el uso combinado de antihistamnicos y antileucotrienos, que
se emplea en la rinitis alrgica estacional.
En pacientes que no responden o no puedan usar CIN, la terapia combinada
de un antihistamnico con un antileucotrieno es una alternativa viable.
El inicio de los efectos teraputicos suele ocurrir entre las 3 y 12 horas.
El uso de descongestionantes nasales puede ser necesario por varios das
cuando se inicia con un corticoide nasal, ya que una mucosa no edematizada
favorece su accin.
til en la rinitis no alrgica, especialmente NARES, y en la rinitis vasomotora.
Los CIN a dosis recomendadas no se asocian a efectos adversos sistmicos
signi icativos. En nios, los efectos sobre el crecimiento plantea
consideraciones especiales.
Los efectos locales son mnimos. Pueden ocurrir irritacin nasal y sangrado.
La perforacin del septo nasal suele ser rara, se observa sobre todo con el
uso crnico.
Corticoides orales
PREDNISONA: 0,5 a 1 mg/kg de peso, por tres a cinco das, va oral.
Un corto curso (cinco a siete das) puede ser apropiado ante sntomas
muy severos, intratables o presencia de plipo nasal signi icativo. Su uso
recurrente y prolongado est contraindicado.
35
I ALERGIA
Antagonistas de los receptores de los leucotrienos (LTRA)

MONTELUKAST: 5 a 10 mg/d, va oral.
El inicio de accin ocurre a los dos das de inicio del tratamiento. Se emplean
solos o en combinacin con antihistamnicos. La combinacin de ambos es
ms e icaz que el uso aislado de cada uno de ellos. Los LTRA son tan e icaces
como los antihistamnicos, pero menos efectivos que los CIN. Los CIN son
equivalentes o superiores a la combinacin de un antihistamnico y un LTRA.
El montelukast es seguro y efectivo en nios con rinitis alrgica perenne
desde los seis meses de edad. Otros LTRA no han sido adecuadamente
estudiados en este grupo etario. En pacientes con asma leve persistente y
rinitis alrgica los LTRA pueden ser recomendados como monoterapia.
Suero salino
Bene icioso en el tratamiento de sntomas de rinorrea crnica y rinosinusitis
cuando son usados solos o como terapia adyuvante.
Inmunoterapia
La inmunoterapia espec ica antialrgica es efectiva para el tratamiento de la
rinitis alrgica.
INDICACIONES PARATRATAMIENTO QUIRRGICO O PROCEDIMIENTOS

INVASIVOS
No aplica.
INDICACIONES CLNICAS PARA REFERIR PACIENTES

Si no hay respuesta al tratamiento, referir a alergista.
INDICACIONES CLNICAS PARA HOSPITALIZACIN

No aplica.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Adkinson NF Jr et al. Middletons Allergy: Principles and Practice, 7th ed. 2009, Elsevier Inc. UK
2. Bras JV, Jorro G. Manual de alergia clnica. Editorial Elsevier-Masson; 2003.
3. Dykewicz MS Management of Rhinitis, evidence basis, and systematic clinical approoach for what we do.
Inmunol Allergy Clin North Am, 2011, 31(3): 619-34
4. Plaez Hernndez A, Dvila Gonzlez IJ. Tratado de alergologa. Editorial Ergn; 2007.
36
Urticaria alrgica
CIE 10: L50

Dr. Gadwyn Snchez Flx
DEFINICION
Es un patrn de respuesta cutnea a diferentes estmulos, sean inmunolgicos o

no, caracterizado por el habn o roncha como la lesin elemental, que es fugaz y
en promedio dura cuatro horas y pueden ocurrir en brotes sucesivos.
Hay dos tipos de urticaria, la aguda que dura de unas horas a menos de seis
semanas y la crnica que dura ms de seis semanas.
ANAMNESIS (ANTECEDENTES Y SINTOMAS ACTUALES)
Muy importante para precisar el tiempo de duracin, el curso de las ronchas,
la presencia de dermogra ismo, edema palpebral, labial y/o broncoespasmo.
Averiguar sobre los posibles agentes desencadenantes (enfermedades
concomitantes, medicamentos, focos spticos), relacin con desencadenantes
sicos (como la presin, vibracin, luz, calor, fro, agua, entre otros), la
medicacin previa, alimentos, picaduras de insectos, etc.
EXAMEN FSICO
Funciones vitales: presin y pulso arteriales.
Buscar ronchas o habones, dermogra ismo, edema palpebral y/o labial,
broncoespasmo, infeccin respiratoria alta; indagar sobre focos spticos
usualmente orofarngeo, dentario o vulvovaginal.
Evaluar sobre signos de enfermedades sistmicas, infecciones crnicas,
colagenopatas, neoplasias, etc.
37
I ALERGIA
EXMENES AUXILIARES
HEMOGLOBINA Y HEMOGRAMA. Para saber si existe eosino ilia y enfermedades
infecciosas o crnicas.
VELOCIDAD DE SEDIMENTACIN GLOBULAR, MARCADORES DE HEPATITIS B O
C, ANTIESTREPTOLISINA O. Para saber si existe enfermedades infecciosas
crnicas.
OTROS. Segn el curso de la urticaria y de los hallazgos en el curso evolutivo.
Tener en cuenta que la urticaria puede ser un marcador de enfermedad

sistmica; as, solicitar per il tiroideo, complemento srico, glucosa, ElisaVIH.
Hay que diferenciarla de la enfermedad del suero, vasculitis urticariana, prurigo,

erupciones morbiliformes, eritema multiforme y miliaria rubra, entre otros.
TRATAMIENTO
Evitar los agentes desencadenantes identi icados.
Dieta, si el agente desencadenante es de origen alimentario.
Tener en cuenta y evitar los agentes sicos gatillantes.
FARMACOLGICO
Como muchas veces no se logra conocer la posible causa, el tratamiento ser
sintomtico.
Primero caracterizar el tipo de urticaria, como aguda o crnica.
En la forma aguda, considerar la posibilidad de la ana ilaxia. Si este es el caso,
debe ser una prioridad establecer una va y medidas de soporte.
Adrenalina 1/1000 subcutnea o intramuscular, segn la severidad y la
edad del paciente, entre otros considerandos.
Hidrocortisona, dexametasona o metilprednisolona parenterales.
Clorfeniramina, parenteral u oral.
En las formas menos graves, considerar la administracin de clorfeniramina,
cetirizina o loratadina y, en situaciones especiales, periodos cortos de
prednisona oral.
En la forma crnica, evitar la corticoterapia sistmica; plantear el uso
prolongado de cetirizina o loratadina, solas o asociadas con cimetidina
o ranitidina. Considerar a la levocetirizina y la desloratadina, por sus
capacidades antihistamnica y antiin lamatoria.
38
2 Urticaria alrgica
En casos recalcitrantes se puede usar Ciclosporina A, azathioprina y a veces

otros inmunosupresores , evitar en lo posible la dependencia de esteroides
sistmicos, los pacientes sern derivados a centros de mayor complejidad.
INDICACIONES CLNICAS PARA TRATAMIENTO QUIRRGICO O

PROCEDIMIENTOS INVASIVOS
La forma aguda o ana ilaxia.

El angioedema y la ana ilaxia que no resuelve con las medidas iniciales y las
formas recalcitrantes de urticaria.

El angioedema y la ana ilaxia.
1. Arndt K, Bowers KE. Manual of dermatologic therapeutics. Sixth Edition. Philadelphia: Lippincott
Williams Wilkins; 2002.
2. Therapeutic guideline dermatology version 2. Australia; 2004.
3. Grattams CE, Humpreys F. Guidelines for evaluation and management of urticaria in adults and children.
Br J Dermatol. 2007;l57(6):ll7-23.
39
Fibrilacin auricular
CIE 10: I48

Dr. Javier Pnto Concha
DEFINICIN
La ibrilacin auricular (FA) es la arritmia ms frecuente. La FA es la

causa principal de episodios emblicos, 75% de los cuales son accidentes
cerebrovasculares (ACV). Aunque con frecuencia la FA se encuentra en pacientes
con cardiopata, en 30% de casos no se detecta ninguna enfermedad cardiaca.
La incidencia de FA aumenta con la edad. Puede ser paroxstica, persistente o
permanente (Tabla 1).
Tabla 1. Clasificacin de la fibrilacin auricular
Tipo
Evolucin
Duracin
Estrategia teraputica
Paroxstica
Los episodios suelen

ser autolimitados
<7 das
CV farmacolgica o elctrica si no
hay reversin espontanea.
Prevencin de recurrencias.
Control de la FC durante los paroxismos.
Persistente
Episodios no
autolimitados
>7 das
Conversin a RS, generalmente elctrica.

Prevencin de recurrencias.
Prevencin de complicaciones tromboemblicas
Permanente
o crnica
El restablecimiento del
>1 ao
RS no ha sido posible o
no se considera indicado
Control de la FC
Prevencin de complicaciones tromboemblicas
CV: cardioversin; RS: ritmo sinusal; FC: frecuencia cardiaca
40
3 Fibrilacin auricular
La FA puede ser sintomtica o asintomtica, incluso el mismo paciente puede
tener unas veces episodios sintomticos y otras veces asintomticos. La FA
se puede descubrir de forma casual durante la auscultacin cardiaca, en un
ECG de rutina o durante la monitorizacin electrocardiogr ica indicada por
razones no relacionadas con esta arritmia.
En los pacientes asintomticos, la duracin de la FA puede ser desconocida.
Sntomas asociados: palpitaciones, dolor torcico, fatigabilidad, disnea
de esfuerzo y mareo. Algunos pacientes pueden presentar episodios
presincopales o incluso sincopales, especialmente al comienzo o al inal del
episodio de la FA.
La FA puede estar relacionada con causas agudas. En estos casos, puede
que no vuelva a recurrir si la causa etiolgica desaparece o se cura: ingesta
aguda de alcohol (sndrome del corazn de in de semana), electrocucin,
pericarditis aguda, miocarditis aguda, embolismo pulmonar, hipertiroidismo,
entre otros.
La etiologa ms habitual de la FA es la enfermedad coronaria y la hipertensin
arterial. Sin embargo, se asocia a pacientes de mayor edad, con diabetes
mellitus, miocardiopatas, obesidad, insu iciencia cardiaca y enfermedad
valvular. Tambin es una complicacin frecuente de las cirugas cardiaca y
torcica.
La FA por un aumento del tono vagal ocurre con ms frecuencia en los varones
que en las mujeres; por lo general, en pacientes relativamente jvenes (30 a
50 aos) y rara vez progresa a FA permanente. Los episodios habitualmente
ocurren durante la noche, terminan por la maana y no son desencadenados
por el estrs ni el ejercicio.
La FA por aumento del tono simptico se asocia con mayor frecuencia que la
de origen vagal con una cardiopata estructural (generalmente, enfermedad
coronaria). Tpicamente ocurre durante el da y est favorecida por el estrs,
el ejercicio y la ingestin de caf, t o alcohol.
Adems de los ictus sintomticos, la FA se ha asociado con un aumento de los
infartos cerebrales silentes.
41
II CARDIOLOGA
EXAMEN FSICO
Examen clnico general.
Palpacin de pulso radial.
Auscultacin cardiaca. Pulso de icitario.
EXMENES AUXILIARES
ECG. Ausencia de onda P.
HOLTER DE 24 HORAS. El patrn de initivo de la FA no se puede establecer
muchas veces en la primera consulta.

ECOCARDIOGRAFA. Son predictores de FA la dilatacin de la aurcula izquierda,
la funcin ventricular disminuida y la hipertro ia ventricular izquierda. Los
pacientes con FA de larga duracin pueden desarrollar, antes o despus,
disfuncin ventricular izquierda (taquimiocardiopata), incluso aquellos
sin cardiopata conocida subyacente. La dilatacin de la aurcula izquierda
es una causa, pero tambin una consecuencia, de la FA. La dilatacin de la
aurcula se asocia con un mayor riesgo de complicaciones tromboemblicas
y con una alta tasa de recurrencias de la FA despus de la cardioversin.
Extrasstoles auriculares.
Extrasstoles ventriculares.
Bloqueo auriculoventricular.
TRATAMIENTO
La estrategia de tratamiento que se elija para cada paciente depende de la
frecuencia de los paroxismos de taquicardia, los desencadenantes de la arritmia,
los sntomas acompaantes y la enfermedad cardiaca subyacente. Figura 1.

Identi icar y eliminar los factores precipitantes y tratar las enfermedades
subyacentes.
FARMACOLGICO Y CARDIOVERSIN ELCTRICA

El tratamiento farmacolgico (Tabla 2) para convertir o prevenir la FA tiene por
objeto aumentar la longitud de onda en el circuito de reentrada o reducir los
desencadenantes de la FA. Lo primero se puede conseguir con los frmacos
antiarrtmicos de las clases IA o III, o incluso con frmacos de la clase IC, como
42
la lecainida y la propafenona, que prolongan la refractariedad a longitudes de

ciclo ms rpidas.
Figura 1. Algoritmo de manejo en la fibrilacin auricular.
FA
paroxstica recurrente
Sntomas leves
o asintomtica
FA
permanente
Sntomas leves
o asintomtica
Control de la frecuencia
y anticoagulacin
segn se necesite
y anticoagulacin
segn se necesite
y anticoagulacin segn
se necesite
Tratamiento con
antiarritmicos
Cardioversin elctrica
se es preciso
Continuar con
anticoagulacin
segn se necesite y
tratamiento para
mantener el ritmo sinusal
Considerar la ablacin
de la FA recurrente con
sntomas severos
si fracasa el tratamiento
con uno o ms antiarritmicos
+ control de la frecuencia
43
II CARDIOLOGA
Tabla 2. Tratamiento farmacolgico de la fibrilacin auricular.

Tipo
Paroxstica
Estrategia
teraputica
1. Restabelcer el
ritmo sinusal
2. Prevencin de
recurrencias
Permanente
o crnica
Posquirrgica
Nivel de
evidencia
FAA IC (intravenoso o va oral)
Grado A
Cardioversin farmacolgica procainamida IV
Grado B
Si no hay reversin espontnea, procainamida o

IC en sndrome WPW
Grado B
Amiodarona, si los FAA I estn contraindicados
Grado B
FAA IC
Grado B
Amiodarona de eleccin, si hay cardiopata

estructural
Grado B
Sotalol
Grado B
Flecainida en FA vagal
Grado B
-bloqueadores en FA catecolamn-dependiente
Grado B
-bloqueadores
Grado B
Calcioantagonistas
Grado B
Digital
Grado B
1. Restablecer el RS
Cardioversin elctrica
Grado A
2. Prevencin de
recurrencias
FAA IC (no si hay cardiopata estructural)
Grado B
Sotalol
Grado B
Amiodarona (de eleccin si hay

cardiopata estructural)
Grado B
-bloqueadores
Grado A
Calcioantagonistas
Grado A
Calcioantagonistasdigital
Grado A
-bloqueadores
Grado A
FAA III: sotalol, amiodarona
Grado B
FAA IC
Grado A
3. Control de la
FC durante los
paroxismos
Persistente
Frmacos antirrtmicos
Control de la FC si
no ha sido posible
restablecer el RS
1. Prevencin de FA
2. Restablecer el RS
FAA: frmacos antirritmicos; FA: fibrilacin auricular; FC: frecuencia cardiaca; RS: ritmo sinusal;
WPW: Wolff-Parkison-White
44
Conversin aguda de la fibrilacin auricular a ritmo sinusal

Considerar:
Existe una alta tasa de cardioversin (CV) espontnea, que alcanza hasta 48%
en la FA paroxstica y de inicio reciente (menos de 24 h), donde el principal
determinante es la duracin de la FA; la tendencia a la CV espontnea
disminuye a medida que se prolonga la duracin de la FA.
La FA no es una arritmia maligna y, por tanto, los frmacos antiarrtmicos
(FAA) utilizados deben ser seguros.
Digoxina, beta-bloqueadores y calcioantagonistas.
Frmacos antiarrtmicos IA: quinidina, procainamida y disopiramida.
Frmacos antiarrtmicos IC: lecainida y propafenona.
Frmacos antiarrtmicos III: sotalol, amiodarona, ibutilida, dofetilida.
QUINIDINA
Ha sido uno de los frmacos utilizados de forma clsica en la CV de la FA, con

aproximadamente 50% de restablecimiento del ritmo sinusal. Sin embargo,
su uso est limitado por su riesgo elevado proarritmial, fundamentalmente
torsade de pointes. Adems, la quinidina produce un aumento de la respuesta
ventricular por su efecto vagoltico sobre el nodo auriculoventricular (AV), por
lo que es necesario asociar frmacos que disminuyan la conduccin a nivel del
nodo AV. La procainamida IV en la FA de inicio reciente produce tasas de CV de
40% a 60%.
FRMACOS ANTIARRTMICOS IC: FLECAINIDA Y PROPAFENONA
Administrados IV poseen una alta tasa de CV (90%). Su e icacia disminuye

al aumentar la duracin de la FA. Tambin se ha utilizado una sola dosis de
carga de 600 mg de propafenona o de 250 a 300 mg de lecainida, por va
oral, en la CV de la FA de inicio reciente, con tasas de xito elevadas de 50%
a las 3 h y de 70% a 80% a las 8 h.
Son los frmacos de eleccin en la CV de la FA en pacientes sin cardiopata
estructural. No deben administrarse a pacientes con insu iciencia cardiaca,
disminucin de la fraccin de eyeccin, isquemia aguda o trastornos
importantes de la conduccin. Durante la administracin IV es necesario
monitorizar la duracin del QRS; se debe suspender la infusin si el QSR se
ensancha ms de 50% de su valor basal.
FRMACOS ANTIARRTMICOS III
SOTALOL. E icaz para la prevencin de las recurrencias de la FA.

AMIODARONA IV. En FA de inicio reciente, generalmente en pacientes con
infarto agudo de miocardio o disfuncin ventricular izquierda, en los que los

FAA IC estn contraindicados. Las tasas de CV son de 25% a 85% de los casos.
45
II CARDIOLOGA
IBUTILIDA. Se utiliza por va IV en una o dos infusiones de 1 mg, durante 10

min, separadas por 10 min. Es e icaz en la CV de la FA y el lter, con tasas de
CV de hasta 50% y 75%, respectivamente.
DOFETILIDA IV (8 mg/kg). Tasa de conversin a ritmo sinusal de 31% en los
pacientes con FA y de 51% en los pacientes con lter.
Prevencin de las recurrencias

EN LA FIBRILACIN AURICULAR PAROXSTICA
La prevencin de las recurrencias solo se consigue en un pequeo porcentaje

de pacientes. Las indicaciones de acuerdo a la clasi icacin de la FA paroxstica:
GRUPO I. Primer episodio sintomtico de FA. La posibilidad de recurrencia
no puede ser determinada y, por tanto, la pro ilaxis de recurrencias con FAA
no est justi icada.
GRUPO II. Episodios recurrentes de FA sin tratamiento.
ASINTOMTICOS. Registrados por monitorizacin Holter. El papel del
tratamiento farmacolgico para la prevencin de recurrencias y episodios
emblicos no se ha establecido.
SINTOMTICOS CON MENOS DE UN EPISODIO CADA TRES MESES. El tratamiento
de los episodios para terminarlos y el control de la frecuencia cardiaca
pueden ser una opcin al tratamiento pro ilctico a largo plazo.
SINTOMTICOS CON MS DE UN EPISODIO CADA TRES MESES. Tratamiento
pro ilctico de recurrencias con FAA.
GRUPO III. Episodios recurrentes a pesar del tratamiento antiarrtmico.
Los FAA IC han demostrado ser e icaces en la reduccin de las recurrencias
de FA paroxstica, pero no deben administrarse en pacientes con infarto de
miocardio previo.
Flecainida prolonga el tiempo hasta la primera recurrencia y el intervalo
entre episodios.
La propafenona, en dosis de 600 mg/d, ya que dosis superiores producen
efectos adversos signi icativos. En la FA vagal deben evitarse los
b-bloqueadores y los digitlicos, mientras que la quinidina, disopiramida y
lecainida pueden ser efectivas por su efecto vagoltico.
EN LA FA CATECOLAMN-DEPENDIENTE
Lo primero es tratar la enfermedad cardiaca subyacente. Despus de esto, los

pacientes generalmente se bene ician del tratamiento con beta-bloqueadores.
EN LA FA PERSISTENTE
La FA persistente generalmente no desaparece espontneamente y es di cil

suprimirla con frmacos. El tratamiento de primera eleccin es la CV elctrica
(Tabla 3), pero las recurrencias son frecuentes sin tratamiento pro ilctico,
46
ocurren principalmente en el primer mes pos-CV, por lo que la mayora de los

pacientes necesitan tratamiento pro ilctico. Incluso con FAA, solo 30% de
los pacientes permanecen en ritmo sinusal a los cuatro aos. Algunos autores
proponen la utilizacin secuencial de FAA, con cambio del agente utilizado
despus de cada recurrencia.
Tabla 3. Indicaciones de cardioversin elctrica en la fibrilacin auricular.
Clase I
- FA mal tolerada.
- Pacientes con FA paroxstica (<48h).
- Si no hay reversin espontanea a RS o ha fallado la CV farmacolgica.
- Pacientes con FA persistente (> 48 h).
- Pacientes con FA de duracin desconocida
Clase IIa
- No hay.
Clase IIb
- No hay.
Clase III
- Pacientes con FA crnica en los que varios intentos de CV

elctrica para restablecer el RS han fallado.
- Despus de un xito inicial han presentado recadas a corto plazo.
FA: fibrilacin auricular; RS: ritmo sinusal; CV: cardioversin
Control de la frecuencia cardiaca durante la fibrilacin auricular

Se considera aceptable una FC inferior a 90 lat/min en reposo y menor de 110
lat/min con el ejercicio moderado.
EN LA FA AGUDA. Para el control de la FC, se utilizan la digoxina, los
p-bloqueadores y los calcioantagonistas, generalmente por va intravenosa.
EN LA FA CRNICA PERMANENTE. Uno de los objetivos del control de la FC es
mejorar la calidad de vida, y prevenir el deterioro de la funcin cardiaca.
DIGOXINA. Ha sido tradicionalmente la primera opcin de tratamiento,
fundamentalmente en la FA asociada a insu iciencia cardiaca. Sin embargo,
no suele prevenir el incremento excesivo de la FC durante la actividad diaria.
Se utiliza asociada a p-bloqueadores o a calcioantagonistas, para conseguir
un control adecuado de la FC, o en monoterapia, en personas adultas mayores
con un nivel de actividad reducida.
CALCIOANTAGONISTAS. Verapamilo y diltiazem, en monoterapia o asociados
a digoxina. No deben administrarse a pacientes con disfuncin ventricular.
P-BLOQUEADORES. Son efectivos, especialmente en la taquicardia inducida
por el ejercicio.
AMIODARONA. Es efectiva en disminuir la respuesta ventricular durante la
FA. Sin embargo, para esta indicacin, no debe considerarse un frmaco de
eleccin por sus efectos adversos.
47
II CARDIOLOGA
Prevencin de la FA posciruga cardiaca

La incidencia de FA es hasta de 10% luego de la ciruga cardiaca. Los
P-bloqueadores son los ms efectivos.
Prevencin de tromboembolia
Criterios de riesgo segn el CHADS 2 (Tabla 4).
PACIENTES CON RIESGO Y SIN PRTESIS VALVULARES. Anticoagulacin crnica,
con antagonistas de la vitamina K.

PACIENTES DE BAJO RIESGO o SIN RIESGO. Aspirina, 325 mg/d.
PACIENTES CON PRTESIS VALVULARES. Mantener el INR entre 2,5 y 3,5.
PACIENTES CON INFARTOS CEREBRALES
De probable origen emblico, de tamao pequeo y moderado, si una TAC

realizada a las 24 h no objetiva hemorragia.
De tamao grande, se recomienda que la anticoagulacin se retrase hasta
que una TAC efectuada a los siete das excluya una hemorragia.
Tabla 4. Criterios de riesgo CHADS2 y su repercusin en riesgo de accidente cerebrovascular (ACV).
Puntuacin
Criterios de riesgo CHADS2

ACV o accidente isqumico transitorio previo
Edad mayor de 75 aos
Hipertensin arterial
Diabetes mellitus
Insuficiencia cardiaca
Puntaje CHADS
Riesgo de ACV
1,9
2,8
4,0
5,9
8,5
12,5
18,2
INDICACIONES CLINICAS PARA TRATAMIENTO QUIRRGICO O

Ablacin del haz de His, en pacientes con FA crnica que les genere mala
calidad de vida, que no responde al tratamiento.
48

Ablacin del haz de His.
Sndrome de Wolff-Parkinson- White.

Falta de respuesta al tratamiento.
Descompensacin hemodinmica.
Sndrome de Wolff-Parkinson- White.
1. Beck H. Acute management of atrial ibrillation. Cardiol clin. 2012; 30(4): 567-89
2. Benzy J, et al. Atrial ibrillation: goals of therapy and management strategies to achieve the goals.
Med Clin N Am, 92(2008) 217-235
3. Braunwald E, Loscalzo J. Harrisons Cardiovascular Medicine. McGraw-Hill.
Libby P, Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, Braunwald E. (editors). Braunwalds Heart diseases.
Elsevier Science Health Science Div.; 2007.
4. Grif in BP, Topol EJ. Manual de medicina cardiovascular. Lippincott Williams & Wilkins.
5. Marx, JA Rosens Emergency medicine 7th edition, 2010 Elsevier Inc.
49
Dolor precordial
CIE 10: Dolor precordial (R07.2)

Dr. Luis Watanabe Tashima
DEFINICIN
Dolor precordial se de ine como cualquier molestia o sensacin anmala

presente en la regin del trax, situada encima del diafragma. El dolor
torcico puede tener su origen en los diversos tejidos de la pared torcica y
en las estructuras intratorcicas. Considerar la importancia del dolor y que las
primeras causas de muerte en Per son las enfermedades cardiovasculares.
El dolor torcico es uno de los problemas ms frecuentes que se presentan en el
servicio de emergencias y a 25% se les diagnostica inalmente un infarto agudo
de miocardio (IM). Sin embargo, de 2% a 4% se les da inadecuadamente de alta
y se los enva a su domicilio.
La rpida valoracin y la estrati icacin son esenciales para identi icar los
procesos potencialmente mortales y mejorar la evolucin.
La valoracin del dolor requiere de una adecuada anamnesis, buena exploracin

sica y un electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones. Puede identi icarse de
92% a 98% de los pacientes con IM agudo y cerca de 90% de pacientes con
angina inestable.

Dolor torcico
Precisar la localizacin del dolor y los factores que lo agravan o alivian. La
mayora de los pacientes lo describen como opresin subesternal, asociado a
ahogo; puede describirse como irradiado al hombro, cuello, mandbula, brazos
izquierdo o derecho, ocasionalmente epigstrico o interescapular. Considerar
50
4 Dolor precordial
las presentaciones atpicas, como disnea, astenia, alteraciones del sensorio,

nuseas y/o vmitos.
Tener en cuenta que estas presentaciones son ms frecuentes en adultos
mayores, diabticos y mujeres. La edad, los antecedentes de enfermedad
coronaria y el sexo masculino son factores predictivos de un sndrome coronario
agudo (SCA) en un paciente con dolor torcico. La ausencia de factores de riesgo
no se puede utilizar para excluir la isquemia cardiaca.
EXAMEN FSICO
La presencia de tercer ruido (S3), taquicardia, hipotensin e ingurgitacin
yugular se asocian a presencia de dolor torcico de origen cardiaco y evolucin
adversa. Al examen clnico, tambin es til la presencia de dolor con la presin
de la pared torcica. Las lesiones cutneas y el frote pleural o pericrdico
excluyen el dolor por SCA.
El alivio de dolor con nitratos no signi ica necesariamente que exista un IM o
angina inestable, ya que otras causas de dolor torcico pueden mejorar con
estos frmacos.
EXMENES AUXILIARES
Electrocardiograma (ECG)
Esencial para valorar el dolor torcico.
Debe de considerarse que 50% de pacientes con IM pueden presentar ECG
normal en el momento de su evaluacin en el servicio de emergencias.
La sensibilidad del ECG depende de una serie de factores, como el tiempo de
trascurrido de los sntomas y las alteraciones basales del ECG.
La isquemia de distribucin circun leja es notablemente silente en el
ECG, pues la pared posterolateral queda poco representada en un ECG
convencional de 12 derivaciones.
En el paciente con dolor torcico de tipo isqumico, la elevacin del ST tiene
una especi icidad de 90% para el diagnstico del IMA.
La presencia de ECG con anomalas preexistentes, como hipertro ia
ventricular izquierda, bloqueo de rama, presencia de preexcitacin y ritmo
de escape, di icultan la interpretacin del ECG.
El ECG no se debe utilizar aisladamente para excluir el SCA.
La presencia de bloqueo de la rama izquierda (BRI), sea nuevo o antiguo,
es un hallazgo de mal pronstico. La presencia de un BRI nuevo sugiere
compromiso en territorio de la arteria descendente anterior.
Marcadores bioqumicos
Marcan necrosis miocrdica, se utilizan para con irmar el diagnstico de IM.
51
II CARDIOLOGA
TROPONINAS. Protenas que regulan la interaccin dependiente de calcio

entre la actina y miosina, que dan lugar a la contraccin y relajacin de los
miocitos.
TROPONINA T Y TROPONINA I. Altamente sensibles en la deteccin precoz de la
lesin clula en el SCA.
RELACIN CREATININA CINASA / CREATININA FOSFOCINASA DE BANDA
MIOCRDICA (CK-MB/CPK-MB). Sensible y altamente espec ica (92%
sensibilidad y 98% de especi icidad) para lesin miocrdica y puede aportar

informacin pronstica importante.
MIOGLOBINA. Protena con grupo heme, inespec ica, pero su utilidad est en
la cintica de su liberacin, que tiene una sensibilidad de 62%.
OTRAS ENZIMAS. Las aminotransferasas, antes llamadas transaminasas (AST
o TGO y ALT o TGP), y la DHL (lactato deshidrogenasa) son relativamente
inespec icas, pero tiles en el seguimiento de IM.
NUEVOS MARCADORES.
PPTIDO NATRIURTICO TIPO B (BNP) Y PROTENA C REACTIVA (PCR). Son
tiles en la prediccin del riesgo en pacientes con SCA.
MIELOPEROXIDASA. Las concentraciones de mieloperoxidasa plasmtica
estn elevadas en pacientes con enfermedad coronarias documentadas
angiogr icamente, y con lesiones con tendencia a la rotura de la placa,
pueden predecir el riesgo cardiaco de pacientes que acuden a emergencia
por dolor de pecho.
Ecocardiografa
Puede evaluar datos valiosos sobre funcin y anormalidades segmentarias de
la motilidad de las paredes. La isquemia provoca anormalidad de funcin, que
se mani iesta con trastorno en la relajacin, hipocinesia, acinesia, o discinesia.
Tiene una moderada sensibilidad, pero los resultados normales no excluyen el
SCA. La ecocardiogra a es de mucha importancia para valorar complicaciones
como rotura de msculo papilar y rotura de pared.
Gammagrafa de perfusin
La gammagra a con talio 201 no es de mucha utilidad, ya que es di cil de
distinguir los defectos agudos de los cicatrizales. La gammagra a con tecnecio
99m es tambin til para de inir miocardio en riesgo. Estos estudios son
raramente utilizados para el diagnstico de SCA, por su escasa disponibilidad
y alto costo.
Prueba de esfuerzo
Se utiliza para estrati icar el riesgo en los pacientes considerados de bajo riesgo
clnico de IM. Debe realizarse en pacientes con ECG normal o no diagnstico,
52
4 Dolor precordial
con marcadores negativos y despus de 12 h de haber acudido a un servicio de

emergencias.
CAUSAS CARDIACAS. Sndrome coronario agudo, espasmo coronario,

sndrome X (enfermedad microvascular), pericarditis, estenosis artica,
miocardiopata hipertr ica.
CAUSAS ARTICAS. Diseccin de aorta, lcera artica penetrante, aneurisma
de aorta.
CAUSAS PULMONARES. Embolia pulmonar, neumotrax, neumona, pleuritis.
CAUSAS GASTROINTESTINALES. Espasmo y re lujo esofgicos, esofagitis, rotura
de esfago.
OTRAS CAUSAS. Condritis, neuropata compresiva, herpes zster, trastornos
de angustia-ansiedad.
Puesto que existe solapamiento de los sntomas entre diversas manifestaciones
clnicas se tiene que asumir que el dolor torcico es de origen cardiaco mientras
no se demuestre lo contrario.
TRATAMIENTO
El servicio de emergencias/urgencias es el ambiente donde se inicia el

tratamiento para salvar la vida de los pacientes con SCA.
Es importante estrati icar el riesgo de un modo rpido y preciso en los pacientes
con dolor torcico.
El objetivo del tratamiento es:

En el IM con elevacin del ST, lograr la reperfusin en el plazo ms breve
posible mediante angioplastia primaria.
En los pacientes con SCA sin elevacin del ST, mantener el lujo coronario
anterogrado y prevenir la embolizacin distal.
El modelo de riesgo thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) es un mtodo
validado para determinar el pronstico y es la gua del tratamiento con SCA.
Segn este modelo:
Pacientes con riesgo alto
Paciente que puede presentar uno de los siguientes hallazgos: dolor de

pecho de ms de 20 minutos en reposo y dolor persistente, edema pulmonar,
cambios en el ECG, angina con agravamiento de soplo cardiaco, angina con
S3, angina con hipotensin.
El paciente con riesgo alto ingresa a una unidad coronaria para recibir
53
II CARDIOLOGA
tratamiento antitrombtico y antiplaquetario; se recomienda realizar

cateterismo cardiaco urgente y revascularizacin apropiada.
Pacientes con angina de riesgo intermedio

Pacientes que han presentado dolor de ms de 20 minutos y haber cedido
con o sin uso de nitratos, angina nocturna, angina con cambios dinmicos
de la onda T, onda Q patolgica o depresin del ST en varias derivaciones,
mayores de 65 aos.
Estos pacientes sern hospitalizados en una unidad coronaria donde debern
ser monitorizados y se le estrati icar para valorar la funcin ventricular y
posible cateterismo cardiaco.
Pacientes de riesgo bajo

Pacientes con angina con incremento de su frecuencia, severidad, y duracin,
historia de dolor dos semanas o dos meses antes del evento, ECG normal o
ECG sin cambios a estudios anteriores.
Los pacientes pueden quedar en observacin y proceder al alta de acuerdo
al estado clnico.
FARMACOLGICO
El tratamiento farmacolgico del dolor precordial es expectante, hasta de inir
el diagnstico.

Segn el diagnstico. Requieren tratamiento quirrgico:
La cardiopata coronaria crnica.
La enfermedad coronaria de mltiples vasos.

Si hay evidencia de cambios clnicos, electrocardiogr icos y enzimticos.

Segn el diagnstico y la evolucin del paciente.
1. Argente HA, et al Semiologia medica, isiopatologa, semiotecnia y propedutica Enseanza basada

en el paciente, tercera reimpresin, editorial medica panamericana Argentina, 2008
2. Braunwald E. Tratado de Cardiologa. 5.a edicin. McGraw-Hill; 1999.
3. Grif in BP, Topol, Deepu N. Manual of cardiovascular medicine. Lippincott Williams & Wilkins; 2009.
54
Hipertensin
esencial
CIE 10: I10

Dra. rma Arma Fujta
DEFINICIN
Tambin denominada hipertensin idioptica, es de inida como un incremento

sostenido en la presin arterial > 140/90 mmHg de causa no reconocible que
incrementa el riesgo de eventos cerebrales, cardiacos y renales. Debe basarse
en al menos dos medidas de presin por visita y al menos en dos o tres visitas,
aunque en casos severos el diagnstico se hace en una sola visita. Ocurre en
95% de todos los hipertensos. Tiene tendencia familiar y es consecuencia de
una interaccin de factores genticos y ambientales. La prevalencia incrementa
con la edad. Clsicamente el incremento es en la presin sistlica y diastlica.
Ver Tablas 1 y 2.
Consignar tiempo de hipertensin y presin arterial habitual.
Evaluar indicadores de hipertensin esencial (HTA) secundaria:
Historia familiar de enfermedad renal (poliquistosis renal), infeccin del
tracto urinario, hematuria.
Abuso de AINE, uso de anticonceptivos orales, alcohol, gotas nasales,
cocana, anfetaminas, esteroides, eritropoyetina, ciclosporina.
Episodios de diaforesis, cefalea,ansiedad,palpitaciones (feocromocitoma).
Historia personal y familiar de HTA, diabetes mellitus, dislipidemia,
sntomas de dao de rgano blanco: cefalea, vrtigo, alteracin visual,
accidente isqumico transitorio (TIA), d icit motor, palpitaciones, dolor
55
II CARDIOLOGA
Tabla 1. Definicin y clasificacin de los niveles de presin arterial (mmHg). Escuela americana.
Sistlica
(mmHg)
Categora
Diastlica
(mmHg)
ptima
<120
<80
Normal
120-129
y/o
80-84
Normal alto
130-139
y/o
85-89
Hipertensin grado 1
140-159
y/o
90-99
Hipertensin grado 2
160-179
y/o
100-109
Hipertensin grado 3
180
y/o
110
Hipertensin sistlica aislada
140
<90
The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood
Pressuare.
Tabla 2. Clasificacin de la presin arterial para adultos. Escuela europea.

Categora
Normal
Sistlica
(mmHg)
Diastlica
(mmHg)
<120
<80
Prehipertensin
120-139
80-89
Hipertensin estadio 1
140-159
90-99
Hipertensin estadio 2
160
100
European Heart Journal. 2007;28:1462-1536.
torcico, disnea, edema, claudicacin intermitente.

Terapia antihipertensiva previa, drogas usadas y efectos adversos.
Usualmente asintomtica, denominada el asesino silencioso.
Sntomas inespec icos que podran presentarse son:cefalea, fatiga, confusin,
cambios visuales, nuseas, vmitos, ansiedad, palidez o rubicundez, dolor
tipo anginoso.
EXAMEN FSICO
Debe incluir la investigacin de dao de rgano blanco o causas de HTA
secundaria. Evaluar inicialmente la presencia de simetra de pulsos (en ambos
brazos y en posicin echada/parada); palpacin de la glndula tiroidea;
56
5 Hipertensin esencial
presencia de soplos cardiacos, carotdeos y renales; examen completo de

corazn y pulmones; examen abdominal que incluya riones, deteccin de
masas y pulsaciones articas anormales; edema de miembros inferiores y
defectos neurolgicos motores o sensoriales.
EXMENES AUXILIARES
Exmenes rutinarios (primera visita)
Glucosa, colesterol total, colesterol LDL, colesterol HDL, triglicridos, cido
rico y creatinina.
Electrolitos sricos y calcio.
Depuracin estimada de creatinina (frmula de Cockroft-Gault) o tasa de
iltracin glomerular (frmula de MDRD). O Hemoglobina y hematocrito.
Examen de orina complementado con microalbuminuria.
Electrocardiograma.
Exmenes recomendados
Ecocardiograma, Doppler carotdeo, fondo de ojo.
Proteinuria cuantitativa (si existe microalbuminuria).
Test de tolerancia a la glucosa (si la glucosa basal es mayor de 5,6 mmol/L o
100 mg/dL).
Monitoreo domiciliario.
Monitoreo ambulatorio de presin arterial (MAPA): indicado en HTA
del mandil blanco, HTA lbil, HTA resistente a terapia y en sntomas de
hipotensin.
Medida de la velocidad de la onda de pulso (si se dispone).
Investigaciones especiales (realizadas en clnicas de hipertensin)

Niveles de renina-aldosterona, corticoides, catecolaminas, cido vanililmandlico en orina de 24 horas. Doppler renal y adrenal, tomogra a computarizada,
resonancia magntica.
Crisis de angustia.
Hipertensin secundaria (5% a 10%): hiperaldosteronismo primario,
estenosis de arteria renal, coartacin de aorta, feocromocitoma, sndrome
de Cushing, enfermedad tiroidea, enfermedad renal parenquimal
(glomerulonefritis, nefropata diabtica, pielonefritis crnica, poliquistosis
renal) y vasculitis.
57
II CARDIOLOGA
TRATAMIENTO
Cambios en el estilo de vida en todos los pacientes (Figura 1):
No fumar.
Dieta para reduccin de peso.
Consumo moderado de alcohol.
Reduccin de la sal.
Ejercicio sico.
Figura 1. Algoritmo para el tratamiento de la hipertensin.
Modificar estilo de vida
No al objetivo de PA (<140/90 mmHg)
(<130/80 en diabetes o enfermedad)
Eleccin de frmaco
Sin complicaciones
asociadas
Estadio 1 HTA
(PAS 140-159 o
PAD 90-99 mmHg)
Tiazidas casi todos,
Considerar IECA, ARA II,
BB, BCC
Con complicaciones
asociadas
Estadio 2 HTA
(PAS >160 o
PAD >100 mmHg)
Dos frmacos casi todos
(usualmente tiazidas e
IECA, o ARA II, o BB, o BCC)
Frmacos para las

complicaciones indicadas
Otros antihipertensivos
(diurticos IECA, o ARA II,
BB, BCC), segn necesidad
No al objetivo de la PA
Optimizar dosis o aadir frmacos adicionales hasta conseguir
el objetivo de la PA. Considerar consulta a nivel especializado
FARMACOLGICO (Tabla 3)
Existen cinco clases de agentes antihipertensivos mayores (Tabla 3):

Diurticos tiazdicos.
Calcioantagonistas.
Inhibidores de la enzima convertidora (IECA).
Antagonistas de los receptores de angiotensina (ARA).
Beta-bloqueadores. Un beta-bloqueador no debera combinarse con
diurtico tiazdico en pacientes con sndrome metablico o alto riesgo de
incidencia de diabetes).
La escuela americana recomienda el uso de diurticos tipo tiazida en la terapia
farmacolgico en la mayora de los pacientes con HTA no complicada, solo
58
o combinados con otras clases de drogas. Sin embargo, la escuela europea

considera que cualquiera de las cinco clases de antihipertensivos mayores son
adecuadas para el inicio y el mantenimiento del tratamiento.
Tabla 3. Frmacos antihipertensivos orales.
Clase
Diurticos Tiazidicos
Frmaco
Clorotiazida
125-500
(1)
Clortalidona
12,5-25
(1)
Hidroclorotiazida
12,5-50
(1)
2-4
(1)
Indapamida
1,25-2,5
(1)
Metolazona
0,5-1,0
(1)
Metolazona
2,5-5
(1)
Bumetanida
0,5-2
(2)
Furosemida
20-80
(2)
Torasemida
2,5-10
(2)
5-10
(1-2)
Politiazida
Diurticos de asa
Rango dosis usual en mg/d

(frecuencia diaria)
Diurticos ahorradores
de potasio
Amilorida
Triamtereno
50-100
(1-2)
Bloqueantes de los
receptores de aldosterona
Epleronona
50-100
(1-2)
25-50
(1-2)
Beta-bloqueantes
Atenolol
25-100
(1)
Betaxolol
5-20
(1)
Bisoprolol
2,5-10
(1)
Metoprolol
50-100
(1-2)
Metoprolol retardado
50-100
(1)
Nadolol
40-120
(1)
Propranolol
40-160
(2)
Propranolol retardado
60-180
(1)
20-40
(2)
Acebutolol
200-800
(2)
Penbutolol
10-40
(1)
Pindolol
10-40
(2)
(2)
Espironolactona
Timolol
Beta-bloqueantes con
actividad simpaticomimtica
intrnseca
Alfa-beta-bloqueantes
combinados
Carvedilol
12,5-50
Labetalol
200-800
(2)
Inhibidores de la Eca
Benazepril
10-40
(1-2)
Captopril
25-100
(2)
Enalapril
2,5-40
(1-2)
59
II CARDIOLOGA
Fosinopril
10-40
(1)
Lisinopril
10-40
(1)
Moexipril
7,5-30
(1)
4-8
(1-2)
Quinapril
10-40
(1)
Ramipril
2,5-20
(1)
Trandolapril
1-4
(1)
Antagonistas de los
Candesrtn
8-32
(1)
receptores de la angiotensina II
Eprosartn
400-800
Irbesartn
150-300
Perindopril
Losartn
(1)
25-100
Olmesartn
20-40
(1)
Telmisartn
20-80
(1)
80-320
(1)
Valsartn
Calcioantagonistas
Diltiazem retardado
180-420
(1)
no dihidropiridinicos
Diltiazem retardado
120-540
(1)
Verapamilo rpido
80-320
(2)
Verapamilo lento
120-360
(1-2)
Calcioantagonistas
Verapamilo cor
120-360
(1)
dihidropiridinicos
Amlodipino
2,5-10
(1)
Felodipino
2,5-20
(1)
Isradipino
2,5-10
(2)
Nicardipino retardado
60-120
(2)
Nifedipino retardado
30-60
(1)
Nisoldipino
10-40
(1)
Doxazosina
1-16
(1)
Prazosina
2-20
(2-3)
Alfa-1-bolqueantes
Terazosina
1-20
(1-2)
Agonistas centrales alfa-2 y
Clonidina
0,1-0,8
(2)
otros frmacos de
Clonidina patch
0,1-0,3 (1/sem)
accin central
Metildopa
25-1000
(2)
Reserpina
0,05**-0,25
(1)
Guanfacina
0,5-2
(1)
Hidralacina
25-100
(2)
Minoxidilo
25-80
(1-2)
Vasodilatadores directos
**A dosis de 0,1 mg puede tomarse ms frecuente para completar.
Consideraciones en relacin a los beta-bloqueadores

El bene icio de los beta-bloqueadores comparado con otros agentes
antihipertensivos ha sido recientemente cuestionada sobre la base de dos
ensayos aleatorizados que demuestran la superioridad de calcioantagonistas
y antagonistas de los receptores de angiotensina sobre el beta-bloqueador
60
en relacin a prevencin de accidente cerebrovascular y mortalidad por sus

efectos metablicos.
El Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clnica (NICE) de Inglaterra
advierte el uso de beta-bloqueo solo como agente hipertensivo de cuarta lnea.
Consideraciones que deberan ser tomadas con cautela y con un juicio crtico.
Algunas condiciones de riesgo alto son indicaciones para el uso inicial de otras
clases de drogas antihipertensivas. Tabla 4.
La mayora de los pacientes con HTA requerir dos o ms drogas antihipertensivas para conseguir el objetivo de la presin arterial: menor de 140/90
mmHg o, en diabticos o pacientes con enfermedad renal crnica, menor de
130/80 mmHg.
Tabla 4. Tratamiento antihipertensivo: drogas de eleccin
Dao de rganos subclnico
- Hipertrofia ventricular izquierda
IECA, CA, ARA
- Aterosclerosis asintomtica
CA, IECA
- Microalbuminuria
IECA, BRA
- Disfuncin renal
IECA, BRA
Eventos clnicos
Cualquier agente
- Accidente cerebrovascular previo
BB, IECA, ARA
- Infarto de miocardio previo
BB, CA
- Angina de pecho
Diurticos, BB, IECA, ARA
- Falla cardiaca
Agentes antialdosternicos
- Fibrilacin aurilcular
BRA, IECA
- Recurrente
BB, CA no hidropiridnico
- Permanente
- Falla renal / proteinuria
IECA, ARA, diurticos de asa
- Enfermedad arterial perifrica
CA
Condiciones
- Hipertensin sistlica aislada (anciano)
Diurticos, CA
- Sndrome metablico
IECA, ARA, CA, metildopa, BB
- Diabetes mellitus
CA
- Embarazo
IECA, ARA
- Negros
Diurticos, CA
IECA: inhibidores de ECA; ARA: antagonistas de los receptores de la angiotensina; CA: calcioantagonistas;
BB: beta-bloqueadores
61
II CARDIOLOGA

No hay indicacin en la HTA esencial.

Emergencia hipertensiva (p.e. encefalopata).
HTA maligna/acelerada (p.e. hemorragias y exudados en el fondo de ojo).
HTA en jvenes menores de 30 aos, sospecha de HTA secundaria,
Insu iciencia renal.
HTA resistente.
Intolerancia a mltiples drogas.
Embarazo,.
Presin arterial lbil.
Sospecha de hipertensin del mandil blanco.

Emergencias hipertensivas
Encefalopata hipertensiva.
Falla cardiaca aguda hipertensiva.
HTA con infarto de miocardio.
HTA con angina inestable.
HTA y diseccin de aorta.
HTA severa con hemorragia subaracnoidea o accidente cerebrovascular.
Crisis asociada con feocromocitoma.
Uso de drogas no permitidas (anfetaminas, LSD, cocana o estasis).
HTA perioperatoria.
Preeclampsia o eclampsia.
1. Bonow RO, et al. Brunwalds Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine, 9th edition,
Elsevier Inc. 2012
2. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment
of High Blood Pressure.August 2004.
3. Guidelines for management of hypertension. University of Cambridge. 2003.
4. Guidelines for Clinical Care University of Michigan Health System Essential Hypertension. Updated
February 2009.
5. Hypertension: re lexions on Risks and prognostication, Med Clin N Am 93 (2009) 541-548. Elsiever Inc.
6. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the Management
of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of
Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2007:28;I462-I536.
62
Insuficiencia
Cardiaca Congestiva
CIE 10: I 50
Dra. Victoria Armas Rodrguez
DEFINICIN
La insu iciencia cardiaca es un sndrome clnico complejo que puede resultar de

cualquier trastorno cardaco estructural o funcional que deteriora la capacidad
del ventrculo para llenarse de sangre o expulsarla.
Factores de riesgo cardiovascular (FRCV) mayores (tabaco, HTA, DM, HLP,
antecedentes familiares de cardiopata isqumica precoz (varones < 55 aos,
mujeres < 65 aos)).
Hbitos txicos (alcohol y otras drogas).
Enfermedad cardiovascular previa (Cardiopata, Ictus, Arteriopata
perifrica, Nefropata, Retinopata).
Tratamientos previos (tto cardiolgico, y de FRCV, de EPOC y posibles
desencadenantes como AINEs, Antidepresivos, Antiarrtmicos, Citotxicos,
Radioterapia).
Otras comorbilidades: EPOC. Insu iciencia Renal, patologa tiroidea, otras
63
II CARDIOLOGA
Sntomas
Disnea/fatiga Clasi icacin NYHA
Ortopnea.
Disnea paroxstica nocturna.
Edemas, aumento permetro abdominal, disminucin de la diuresis.
Dolor torcico, palpitaciones o sncopes.
El diagnstico se establece en presencia de 2 criterios mayores 1 mayor y 2

menores (Criterios de Framingham para el diagnstico de IC):
Criterios Mayores
Criterios Menores (*)
Disnea paroxstica nocturna

- Ingurgitacin yugular
- Estertores
- Cardiomegalia
- Edema agudo de pulmn
- Galope por tercer ruido
- Reflujo hepato-yugular
- Prdida de > 4,5 kg de peso en tratamiento
- Edema de los miembros inferiores

- Tos nocturna
- Disnea de esfuerzo
-Hepatomegalia
- Derrame pleural
- Capacidad vital 1/3 de la prevista
- Taquicardia > 120 lat/min
(*) Vlidos si se excluyen otras causas
Para completar el proceso diagnstico se debe de inir:

1. El tipo de disfuncin predominante (sistlica/diastlica, derecha/izquierda,
bajo gasto/alto gasto)
2. Aproximacin al diagnstico etiolgico. Las ms habituales: Cardiopata
Isqumica, HTA, enfermedad valvular o congnita, arritmias, alcohol o
frmacos.
3. Determinar la clase funcional. Clasi icacin de la NYHA.
CLASIFICACIN FUNCIONAL (NYHA)
Clase I: sin limitaciones funcionales. Actividad fsica habitual no produce sntomas. (Existe limitacin
para subir ms de 2 pisos de escaleras?).
Clase II: limitacin funcional ligera. Sntomas con actividad fsica habitual (Existe limitacin para subir
ms de 1 piso de escaleras?).
Clase III: limitacin funcional moderada. Sntomas con actividad fsica menor que la habitual (Existe
limitacin al vestirse, asearse, ir al bao?)
Clase IV: limitacin funcional grave. Sntomas en reposo.
4. Identi icar el factor precipitante de las agudizaciones:

Incumplimiento/abandono teraputico (dieta, frmacos)
Aumento de las demandas metablicas: anemia, iebre (infeccin), ejercicio
sico intenso, hipertiroidismo, embarazo, estrs
64
6 Insuficiencia Cardiaca Congestiva
Arritmia: bradi o taquiarritmia

Isquemia miocrdica.
HTA mal controlada (crisis hipertensiva)
Tromboembolia pulmonar
Enfermedades intercurrentes: insu iciencia respiratoria, insu iciencia
renal
Frmacos: ajustes recientes de cardiodepresores (betabloqueantes,
calcioantagonistas) o inadecuados (antiarrtmicos, AINES)
Endocarditis infecciosa, miocarditis
5. Identi icar el estado segn la Clasi icacin del American College of Cardiology
/ American Heart Association .
Estadio A: Pacientes asintomticos con alto riesgo de desarrollar insu iciencia
cardiaca, por ejemplo, hipertensin, diabetes o enfermedad coronaria, sin
anomala estructural o funcional identi icada.
Estadio B: Pacientes asintomticos con enfermedad cardiaca estructural
claramente relacionada con insu iciencia cardiaca, por ejemplo, pacientes
asintomticos con disfuncin ventricular izquierda post-infarto.
Estadio C: Pacientes con insu iciencia cardiaca sintomtica asociada a
enfermedad estructural subyacente.
Estadio D: Pacientes con enfermedad cardiaca estructural avanzada y
sntomas acusados de insu iciencia cardiaca en reposo a pesar de tratamiento
mdico mximo, por ejemplo, el trasplante de corazn o dispositivos de
asistencia ventricular izquierda.
EXAMEN FSICO
a) Constantes vitales: TA, FC, Frecuencia respiratoria.
b) Peso, talla y permetro abdominal.
c) Determinar perfusin perifrica: piel (fra / sudorosa caliente / seca),
cianosis, vasoconstriccin.
d) Auscultacin cardaca.
Determinar ritmicidad.
Explorar presencia de soplos y ruidos agregados. 3er y 4to ruido
e) Explorar Signos de hipertensin venocapilar pulmonar.
Crepitantes: uni/bilaterales, nivel hasta el que aparecen.
Disminucin de murmullo vesicular en bases.
f) Explorar signos de hipertensin venosa sistmica.
IVY a 45.Re lujo hepatoyugular. Hepatomegalia. Signos ascitis (matidez
lancos, signos de oleada). Edemas MM.II, bilaterales, nivel hasta el que
llegan
g) Signos de causas precipitantes, iebre, palidez, temblor distal, etc.
65
II CARDIOLOGA
EXAMENES AUXILIARES
a. Radiogra a simple
b. Exmenes de laboratorio: hemograma completo, examen de orina,
electrolitos sricos, creatinina, glucosa, hormonas tiroideas, per il lipdico,
pruebas hepticas, pptido natriurtico.
c. Electrocardiograma
d. Ecocardiograma
TRATAMIENTO

Ofrecer informacin sobre:
Conocimiento e identi icacin precoz de sntomas o signos de deterioro o
descompensacin.
Necesidad de mantener la estabilidad sica, de realizar exmenes mdicos
en el momento indicado, de evitar contraer infecciones, o en el caso de
aparicin de nuevos sntomas acudir de inmediato a revisin mdica ante
sospecha de descompensacin.
Evitar los factores que predisponen la insu iciencia cardiaca, como son la
falta de un adecuado control mdico, no acudir a sus citas peridicas, mal
apego al tratamiento, no modi icar estilos de vida.
Involucrar a la familia para el cumplimiento de las indicaciones y
recomendaciones
MEDIDAS DIETTICAS
a) DIETA HIPOSDICA. Norma bsica en el tratamiento de la IC (problema ms
importante en la IC avanzada que en la IC leve). En la IC avanzada la dieta

sin sal debe ser estricta y se recomienda una restriccin a 1,5-2 gr/da.
En la IC leve-moderada es su iciente una dieta de 3 g de Na/da (evitar
los alimentos salados, no utilizar sal de mesa ni alimentos enlatados o
precocinados).
b) RESTRICCIN HDRICA. Se aconseja restriccin de lquidos a 1,5-2 l/da en
pacientes con sntomas graves. No indicada en pacientes con sntomas
leves o moderados.
c) DIETA HIPOCALRICA. Indicada en pacientes con obesidad.
CONTROL DIARIO DEL PESO: recomendar control del peso de forma regular,
en especial en pacientes sintomticos y con descompensacin reciente o
66
frecuentes episodios. En caso de aumento de peso >2 Kg en 3 das, aumentar

la dosis de diurticos y consultar con mdico.
TABACO: en todos los casos debe suprimirse el tabaco.
ALCOHOL: esencial la abstencin de alcohol en pacientes con sospecha de
miocardiopata alcohlica, y recomendable en todo paciente con IC. En

cualquier caso, no sobrepasar la cantidad de 40 g/da en hombres y de 30 g/
da en mujeres.
EJERCICIO: debe indicarse reposo slo en pacientes inestables o con IC
avanzada (clase IV de la NYHA). Debe fomentarse el ejercicio en todos los
pacientes estables (clase II-III de la NYHA). El ejercicio aerbico regular
mantenido (andar o montar en bicicleta, 30 minutos, 3-4 veces/semana)
mejora el estado sico y psquico de los pacientes. Toda actividad sica ha de
estar limitada por la aparicin de los sntomas. Hay que evitar los ejercicios
isomtricos.
ACTIVIDAD SEXUAL: no debe restringirse, salvo en casos con sntomas
avanzados o IC descompensada. Acomodarla segn la tolerancia al ejercicio.

RECOMENDACIONES GENERALES
I. Vacunas: recomendar la vacuna antigripal anual y la antineumoccica
(una vez).
II. Viajes: desaconsejables los viajes largos (riesgo de TVP, aumento de
edemas principalmente en pacientes con IC de clases III y IV). Los destinos

con climas clidos y hmedos no son recomendables.
III. Actividad socio-laboral: tratar de que continen con su actividad laboral,
adaptndola si es preciso a su capacidad sica.
IV. Embarazo: contraindicado por el alto riesgo de muerte materno-fetal
en las pacientes con IC clases III-IV. Los anticonceptivos orales son un
mtodo seguro, siendo igualmente til el DIU (excepto en valvulpatas
por el riesgo de infecciones y/o de sangrado en relacin con la toma de
anticoagulantes orales).
V. Evitar o utilizar con precaucin frmacos de tipo:
a. Antiin lamatorios no esteroideos (AINES) e inhibidores de la
ciclooxigenas (COX).
b. Antiarrtmicos de clase I.
c. Calcioantagonistas (verapamilo, diltiazem y derivados de la
dihidropirina de corta accin) en IC con FE deprimida.
d. Antidepresivos tricclicos.
67
II CARDIOLOGA
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
1. INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERSORA DE LA ANGIOTENSINA (IECA)
Indicaciones:
Funcin sistlica ventricular reducida (FE < 50%), independientemente de
los sntomas y de la etiologa, tan pronto como sea posible.
Contraindicaciones:
Historia de angioedema (se recomienda gran precaucin al reemplazar
el tratamiento por un ARAII, ya que tambin pueden producir esta
complicacin).
Estenosis de la arteria renal bilateral. Insu iciencia renal grave (Creatinina
plasmtica > 3 mg/dl).
Precauciones especiales:
Insu iciencia renal signi icativa (creatinina plasmtica > 2.5 mg/dl).
Hiperpotasemia signi icativa (K > 5 mmol/L).
Hipotensin sintomtica o severa asintomtica (TAS < 90 mmHg).
Recomendaciones para su uso:
Monitorizacin de la PA antes de cada incremento de dosis.
Iniciar el tratamiento con dosis bajas e incrementarlas de forma progresiva
(doblar la dosis a intervalos de 2-4 semanas o ms rpido en pacientes
hospitalizados o bajo vigilancia estrecha). Intentar alcanzar las dosis
mximas utilizadas en los estudios o si no es posible las mximas toleradas.
Desaconsejar el uso prolongado de AINEs en combinacin con IECAs.
Monitorizacin regular de la funcin renal:
1. Antes del inicio del tratamiento, 1-2 semanas despus de cada
incremento de dosis y a intervalos de 3-6 meses tras alcanzar la dosis de
mantenimiento.
2. En los pacientes con disfuncin renal pasada o presente, con alteracin
de los electrolitos, se realizarn controles ms frecuentes.
3. Cuando se inician nuevos tratamientos que puedan afectar la funcin renal
(antialdosternicos, bloqueadores de los receptores de angiotensina).
4. Durante cualquier hospitalizacin.
Frmaco
Dosis de inicio
Dosis de mantenimiento
Captopril
Enalapril
Lisinopril
Quinapril
6,25 mg/8 horas

2,5 mg/12 horas
2,5 mg/da
5 mg/12 horas
5-10mg/da
25-50 mg/8 horas
10 mg/12 horas
20-40mg/da
68
2. BETABLOQUEANTES (BB)
Indicaciones:
IC con depresin de la funcin ventricular, en clase funcional II a IV, de
cualquier etiologa. Disfuncin ventricular izquierda post-IAM (FE < 40%).
Contraindicaciones:
Asma bronquial (el EPOC no es una contraindicacin).
BAV 2 y 3, enfermedad del nodo sinusal y bradicardia sinusal (< 50 lpm).
Precauciones especiales:
Presencia de signos congestivos (IVY, ascitis, edemas de MMII).
Hipotensin sintomtica o severa asintomtica (TAS < 90 mmHg).
Los pacientes deberan estar tratados con IECAs o ARA II, salvo
contraindicaciones.
Monitorizacin de la PA y la FC antes de cada incremento de dosis.
Iniciar a dosis bajas e incrementarlas de forma progresiva (doblar la dosis a
intervalos de 2-4 semanas). Intentar alcanzar las dosis mximas utilizadas
en los estudios o si no es posible las mximas toleradas
Control bioqumico 1-2 semanas tras el inicio y 1-2 semanas tras alcanzar
la dosis de mantenimiento.
Frmaco
Dosis de inicio (mg)
Incremento (mg)
Mantenimiento (mg)
Bisoprolol
Carvedilol
Nebivolol
Metoprolol succinato
1,25 c/24 h
3,125 c/12 h
1,25 c/24 h
12,5-25 c/24 h
2.5/3.75/5/7.5/10
6.25/12.5/25
2.5/5/10
25/50/100/150/200
10 c/24 h
25-50 c/12 h
10 c/24 h
200 / 24 h
3. DIURTICOS
Indicaciones:
Aparicin de signos/sntomas de retencin hidrosalina (disnea, ortopnea,
edemas, aumento de peso, ingurgitacin yugular, etc.)
Recomendaciones de uso:
Los diurticos de asa son ms e icaces que las tiazidas para restaurar un
estado de volumen normal.
Iniciar con una dosis baja e ir incrementando hasta que desaparezcan los
signos/sntomas congestivos. Vigilar la funcin renal y electrolitos.
En casos refractarios a dosis altas de diurticos de asa considerar asociar
tiazidas a dosis bajas. En caso de usar dosis altas o combinaciones de
69
II CARDIOLOGA
diurticos vigilar ms estrechamente funcin renal y electrolitos.

Es recomendable entrenar al paciente y a la familia en el autoajuste de los
diurticos guiado por control diario de peso (si ganancia de ms de 2 kg en
menos de 3 das, doblar la dosis de diurtico hasta volver al peso inicial).
Frmaco
Dosis mxima (mg)
Furosemida
Torasemida
Hidroclorotiazida
Indapamida
20-40
5-10
25
2.5
160-200
100-200
50-75
2.5
4. ANTIALDOSTERNICOS
Indicaciones:
Todos los pacientes con FE 35% e IC sintomtica (clase II-IV NYHA)
tratados con dosis ptimas de IECAs (o ARA II) y BB.
Insu iciencia cardaca postinfarto de miocardio y FE < 40%.
Contraindicaciones:
Hiperpotasemia signi icativa (K > 5 mmol/L).
Insu iciencia renal signi icativa (creat > 2.5 mg/dl).
Uso concomitante de IECA y ARA II.
Comenzar a dosis bajas (25 mg de espironolactona).
Considerar doblar la dosis a las 4-8 semanas (hasta una dosis mxima de
50 mg) siempre que no exista deterioro de funcin renal o hiperpotasemia.
Control estrecho de funcin renal y electrolitos (semanas 1 y 4; meses 2, 3
y 6; y cada 6 meses a partir de entonces).
Frmaco
Dosis de inicio
Dosis de mantenimiento
Espironolactona
12.5-25
25-50
5. ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE LA ANGIOTENSINA II (ARA-II)
Indicaciones:
IC con FE < 50% que persiste sintomtica, clase II a IV, a pesar del
tratamiento con IECAs y BB siempre que no estn recibiendo tratamiento
con antialdosternicos.
IC sintomtica con intolerancia a IECAs.
70
Contraindicaciones:
Las mismas que para los IECAs, salvo el angioedema.
Uso combinado de IECAs y anti-aldosternicos.
Las mismas que para los IECAs
Frmaco
Dosis de mantenimiento (mg)
Candesartan
Valsartan
Losartn
Irbesartan
4-8 c/24 h
20-40 c/12 h
25-50 c/24h
150 c/24 h
32 c/24 h
160 c/12 h
50-150 c/24 h
150-300 c/24 h
6. DIGOXINA
Mejora la funcin ventricular y reduce las hospitalizaciones, pero no tiene

efecto sobre la supervivencia.
Indicaciones:
IC y Fibrilacin auricular:
En pacientes con IC descompensada y FA rpida (FC >80 lpm) para
el control de la frecuencia ventricular antes del inicio del tto BB. En
combinacin con BB para el control de la FC a largo plazo (objetivos: FC
reposo < 80 y FC con ejercicio < 110-120) en pacientes con FE <40%
(la digoxina aislada es insu iciente para el control de la FC durante la
actividad sica).
IC y Ritmo sinusal:
Persistencia de sntomas (clase II a IV) a pesar de dosis ptimas de IECAs,
BB y antialdosternicos.
Contraindicaciones:
Bradicardia (< 50 lpm). Bloqueo auriculoventricular de segundo y tercer
grado.
Enfermedad del nodo sinusal. Sndrome del seno carotdeo.
Sndromes de pre-excitacin (Wolff-Parkinson-White).
Miocardiopata hipertr ica obstructiva.
Alteraciones del potasio (hipo-hiperpotasemia).
La dosis de digoxina oral diaria suele ser de 0.125-0.25 mg si la creatinina
srica se encuentra en el rango normal (en los pacientes ancianos y con
insu iciencia renal deben usarse dosis menores: 0.0625- 0.125 mg).
71
II CARDIOLOGA

Descompensacin sin causa clara.
Insu iciencia cardaca refractaria al tratamiento, o de di cil control.
Efectos secundarios graves del tratamiento, di icultad para el ajuste o
titulacin de frmacos.
Arritmias sintomticas.
Manifestaciones de disnea severa, anasarca, enfermedad concomitante
grave, sospecha de intoxicacin digitlica.
Alteraciones bioqumicas graves: hiponatremia menor de 126 mEq/l y
sntomas a pesar de restriccin hdrica, hipo o hipercalemia con traduccin
electrocardiogr ica.
Deterioro de la funcin renal sin causa aparente.
Embarazo.
1. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure. (Circulation. 2013; 128: 000000)
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710 721
72
Dermatitis atpica
CIE 10: L20

Dr. Jaime Hurtado Gamero
DEFINICIN
Es un proceso in lamatorio de la epidermis y dermis super icial, caracterizado

por la alteracin de la super icie cutnea que produce prurito, excoriacin,
exudacin y costri icacin.
Este estado de hiperactividad que ocurre en una piel seca, llamada tambin
atpica, adems de pruriginosa, es una dermatitis crnica y recidivante que
tiene una variada expresividad clnica. En muchos casos est asociada a otras
manifestaciones de atopia como rinitis o asma.
Antecedentes personales o familiares de atopia, como rinitis alrgica o asma,
existen en un buen porcentaje de pacientes.
La sequedad de la piel es condicin fundamental para que ocurra dermatitis
atpica, la que predispone al prurito e isomr icamente desencadena el
eczema.
El prurito es sntoma obligatorio y es considerado el nico criterio mayor
para el Grupo Britnico.
73
III DERMATOLOGA
EXAMEN FSICO
Buscar los criterios diagnsticos de Hani in y Rajka (Tabla 1). Considerar que
los hallazgos varan segn la edad.
Tabla 1. Criterios diagnsticos de Hanifin y Rajka.
Criterios menores
Criterios mayores
Prurito
Piel seca
Morfologa y distribucin caracterstica:

reas facial y extensora; reas flexurales
Queratosis pilar
Curso crnico recurrente
Inicio a edad temprana
Antecedentes personales
o familiares de atopia
Dermatitis de manos y pies
Elevacin de Ig E srica
Pitiriasis alba
Eczema del pezn
Curso orientado por factores ambientales/
emocionales.
Conjuntivitis
Pliegue de Dennie-Morgan
Queratocono
Diagnostico: 3 criterios mayores y 3 criterios menores.
Dermatitis atpica clsica

DERMATITIS ATPICA DEL LACTANTE O INFANTIL
Se presenta entre los dos a tres meses de edad y los dos aos. Hay placas
eritematoescamosas muy pruriginosas, recurrentes y, a veces, exudativas y
costrosas. Compromete las mejillas, pero respeta el rea periori icial. Puede
afectar las zonas extensoras de las extremidades, el tronco y el cuero cabelludo.
El nio se vuelve irritable e insomne. Al inal del segundo ao el cuadro tiende a
mejorar espontneamente; sin embargo, 40% puede continuar como dermatitis
atpica de la niez.
DERMATITIS ATPICA DE LA NIEZ
Se inicia a los dos aos de vida y se extiende hasta los 12 aos. Puede ser la
continuacin de la forma infantil o puede aparecer de nuevo. Hay brotes
de ppulas eritematosas localizadas en el tronco y las extremidades. El
compromiso facial es mnimo. En los nios menores las lesiones predominan
en las zonas extensoras de las extremidades, mientras que en los nios mayores
la distribucin es lexural y se asemejan a la forma del adulto. El prurito severo
torna al nio ansioso e hiperactivo.
Este cuadro puede remitir espontneamente entre los ocho y los doce aos. Una
minora de casos se mantiene ininterrumpidamente hasta la adultez.
74
7 Dermatitis atpica
DERMATITIS ATPICA DEL ADOLESCENTE Y DEL ADULTO
Se inicia despus de los 12 aos. Compromete caractersticamente super icies

lexoras como las zonas antecubital y popltea. Es frecuente la localizacin en la
cara sobre todo en los prpados y la frente. Pero tambin puede comprometerse
otras reas del tronco y extremidades.
En la mayora hay una resolucin espontanea despus de los 20 aos pero la
piel mantiene su caractersticas atpicas con tendencia a desarrollar variantes
eccematosas como las que ms adelante se mencionan.
Otras variantes clnicas

DERMATOSIS PALMO PLANTAR JUVENIL
Aparece antes de la pubertad y compromete mayormente ambas plantas y

en algunos casos las palmas. Son placas eritematosa con descamacin seca y
a veces isuracin, sin afectar los espacios interdigitales. Casi no hay prurito.
Algunos la consideran una forma localizada de dermatitis atpica.
DERMATITIS DEL CUERO CABELLUDO
Ocurre aisladamente o forma parte de un espectro clnico. Hay placas con

escamas secas, pulverulentas o compactas que cursan con prurito severo. Para
algunos la dermatitis seborreica infantil o costra lctea de los lactantes puede
ser la manifestacin inicial de dermatitis atpica en algunos casos.
ECZEMATIDE
Conocido como pitiriasis alba y considerado criterio menor de la dermatitis

atpica, puede, sin embargo, existir por s solo. Son mculas hipocromiantes
inamente descamativas en mejillas, en brazos y antebrazos. Tienen un espectro
clnico que a veces van desde lesiones eritematosas descamativas hasta lesiones
hipercrmicas. Se pre iere el trmino eczemtide hipocromiante, eritematosa o
pigmentante segn sea el caso.
DERMATITIS NUMULAR
Es considerada una variante de dermatitis atpica. Son placas

eritematodescamativas, a veces exudativas, caractersticamente en forma
de moneda que pueden tener diferentes dimetros y se localizan en tronco y
extremidades; el curso es crnico con exacerbaciones peridicas.
LIQUEN SIMPLE CRNICO
Tambin es considerada una forma localizada de dermatitis atpica. Son placas

ovaladas, liqueni icadas, de super icie seca y muy pruriginosa. A mayor rascado
75
III DERMATOLOGA
mayor engrosamiento de la lesin. Las localizaciones preferenciales son: nuca,

piernas, dorso de pies, escroto y vulva.
EXMENES AUXILIARES
HEMOGRAMA: aumento de eosin ilos.
DOSAJE DE INMUNOGLOBULINA E: aumentada.
BIOPSIA DE LESIN: patrn inmunohistoqumico caracterstico.
Dermatitis seborreica infantil.

Escabiosis.
Sndrome de Wiskott-Aldrich.
Sndrome de hiperinmunoglobulinemia E.
Sndrome de Netherton.
TRATAMIENTO
Evitar factores desencadenantes
ALIMENTACIN. Algunos infantes pueden ser alrgicos a algunos alimentos y
mejoran su cuadro al suspenderlos. La lactancia materna exclusiva no reduce
el riesgo de desarrollar DA.
ROPA. Debe ser holgada, de algodn, de trama ina y de colores claros. No
debe usarse detergentes sino jabones neutros. No ropa de lana, seda, ni
ibras sintticas.
MEDIO AMBIENTE. Ambientes ventilados y evitar cambios bruscos de
temperatura. Tratar las altas concentraciones de polvos con caros con
el uso de permetrina; la impregnacin en la ropa de cama que da buenos
resultados.
ASPECTOS PSICOLGICOS. Todo lo que contribuya al bienestar de los nios
ayuda en su tratamiento, por ejemplo el contacto sico de los masajes
corporales potencia el resultado de los tratamientos tpicos.
AGENTES MICROBIANOS. El aumento de la lora de Staphylococcus aureus
puede desencadenar exacerbaciones de DA.
Cuidados de la piel
Uso de syndets o sustitutos de jabn.
Uso de hidratantes y emolientes.
76
7 Dermatitis atpica
Baos cortos y limitados.

Evitar esponjas, talcos, lociones y el secado por friccin.
Uso de compresas hmedas, para lesiones exudativas.
FARMACOLGICO
Corticoides tpicos
Constituyen la primera lnea en la terapia tpica en DA.
En nios se recomienda, hidrocortisona, prednicarbato, mometasona y
aceponato de metilprednisolona que se usan una vez al da.
Tambin se recomienda usar al inicio corticoides de potencia intermedia, como
betametasona valerato, mometasona furoato o luticasona propionato, por tres
a siete das; luego, se pasa a un rgimen intermitente alternado con corticoides
de menor potencia, que pueden ser usados por periodos ms largos, para luego
reemplazarlos por emolientes o hidratantes.
Antihistamnicos
Son la segunda lnea en el esquema teraputico.
En los infantes se pre ieren los de primera generacin como clorfeniramina a
razn de 0,35 a 0,50 mg/kg/d, la sedacin es mnima y contribuye a tranquilizar
al infante.
En los nios mayores de dos aos se pueden usar los de segunda generacin
como cetirizina 0,25 mg/kg/dosis dos veces por da o loratadina 0,2 mg/kg/d
que tiene efectos antiin lamatorios adicionales al efecto antihistamnico.
Actualmente, se cuenta con dos antihistamnicos nuevos, la desloratadina y la
levocetirizina, de uso muy amplio en la DA.
Antibiticos
Estn indicados en las lesiones impetigenizadas y aun en aquellas clnicamente
no infectadas pero resistentes al tratamiento convencional, ya que se asume
que estn colonizadas por S. aureus hasta en 90%.
Se recomienda cefalexina, 40 a 50 mg/kg/d, por siete das.
Otra alternativa es la eritromicina, 30 a 50 mg/kg/d, por siete das.
Corticoides sistmicos
En casos severos o refractarios puede darse prednisona, de 1 a 2 mg/kg/d,
durante tres a cinco das, en forma de pulso.
Inmunosupresores
Son el tercer nivel del esquema teraputico de la DA. Indicados en casos
seleccionados de gran severidad que no responde a tratamientos previos.
77
III DERMATOLOGA
Estn, la fototerapia en todas sus modalidades, la ciclosporina A, el metotrexato,

la azatioprina y el micofenolato mofetil. Su uso en nios es bastante restringido.
La droga ms usada y mejor estudiada es la ciclosporina, que ejerce un efecto
inmunomodulador sobre el linfocito T. Se inicia con 2 a 3 mg/kg/d, se aumenta
gradualmente hasta 5 mg/kg/d, durante un mes, y luego disminuir 1 mg/kg/d,
cada mes, en los siguientes cinco meses.
Terapia fisiopatognica
Es la terapia actual y est dirigida a regular los mecanismos isiopatognicos de
la DA. Intenta actuar a nivel de las anomalas de la fosfodiestearasa del AMP o la
regulacin de la sobreestimulacin alrgica.
Entre los inmunomoduladores que regulan la sobreestimulacin alrgica se
encuentra el interfern gamma, que acta sobre la IL-4. Dosis, 50 pg/m2/d, va
SC, durante dos aos.
El inmunomodulador ms usado es el tacrolimus, un potente inhibidor del
linfocito T, usado en forma de ungento en concentraciones de 0,03%, para
nios, y 0,1%, para adultos, dos veces al da, por tres a cuatro semanas, y luego
un mantenimiento de dosi icacin alternada.

No aplica.

Los casos severos o crnicos debern ser tratados por el dermatlogo.

Algunos nios podran ser hospitalizados en Servicios de Dermatologa
Peditrica si la severidad lo requiere.
1.
2.
3.
4.
5.
Adkinson NF Jr et al. Middletons Allergy: Principles and Practice, 7th ed. 2009, Elsevier Inc. UK
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78
Acn vulgar
CIE 10: L70.0
Dra. Miluska Aquije Pmez
DEFINICIN
El acn es una enfermedad multifactorial que afecta la unidad pilosebcea. La

estructura y la funcin de esta ltima altera, lo que clnicamente se caracteriza
por el desarrollo de comedones, ppulas, pstulas, ndulos, quistes, abscesos y
lemones, lesiones que a veces pueden tener lesiones cicatrizales.
Se localizan en reas de la piel en las que abundan los folculos pilo sebceos
y con sensibilidad particular a los andrgenos, como la cara, y en algunas
oportunidades el tronco, el rea central del trax anterior y la parte superior
de la espalda. Su espectro clnico vara desde formas no in lamatorias hasta
in lamatorias bien severas, que pueden comprometer el estado general, como
el acn fulminans.
Lesiones in lamatorias y no in lamatorias, en la que estn involucrados diversos
factores, como alteraciones en la queratinizacin epidrmica, as como en la
secrecin, excrecin y composicin del sebo, la colonizacin de la luz folicular
por la micro lora y el desarrollo de fenmenos in lamatorios.
79
III DERMATOLOGA
EXAMEN FSICO
Lesiones de retencin
ACN COMEDNICO. Comedones abiertos (puntos negros), comedones
cerrados (puntos blancos).
Lesiones inflamatorias
ACN PAPULOPUSTULOSO. Papulopstulas de 1 a 5 mm de dimetro. De
acuerdo al nmero y extensin de las lesiones determinan el grado de
severidad: Leve, moderado y severo.
ACN NODULOQUSTICO. Lesiones in lamatorias profundas de ms de 5 mm
de dimetro, que constituyen los ndulos y quistes. Puede ser moderado y
severo.
FORMAS ESPECIALES. Acn conglobata y fulminans.
VARIANTES. Acn excoriado, acn neonatal, acn infantil, acn ocupacional,
acn cosmtico y acn por corticoides.
EXMENES AUXILIARES
Si existe sospecha de hiperandrogenismo (mujeres mayores de 20 aos), dosaje
hormonal: testosterona, androstenediona, DHEA-S, LH/FSH.
Roscea.
Dermatitis seborreica.
Sicosis de la barba.
Enfermedad de Favre-Racouchot. o Foliculitis.
Dermatitis perioral.
TRATAMIENTO
RGIMEN DIETTICO. Se deber dejar de consumir los alimentos o bebidas
que ocasionan exacerbaciones (generalmente licor, picantes).
RGIMEN DE HIGIENE. Limpieza diaria de la zona afectada con jabones
neutros.
FARMACOLGICO
Tpico
RETINOIDES. Actividad comedoltica. cido retinoico en crema o gel, 0,025%
80
8 Acn vulgar
o 0,05%; y el adapaleno en gel o crema, 0,1% y 0,3%.

ANTIMICROBIANOS. Actividad antimicrobiana, antiin lamatoria, queratoltica:
Perxido de benzolo, 2,5%, 4%, 5% y 10%.
Antibiticos tpicos:
- Eritromicina, 2% y 4%, dos veces al da, en gel o locin.
- Clindamicina, 1%, en solucin o gel.
Sistmico
ANTIBITICOS. Accin doble antimicrobiana y antiin lamatoria. Entre los
ms usados estn las tetraciclinas y derivados y los macrlidos. Tabla 1.
Tabla 1. Antibioticoterpia sistmica.
Nombre genrico
Dosis
Tetraciclina
500 mg. cada 12 horas
6 a 8 semanas
Doxiciclina
100 mg. cada 12 horas
6 a 8 semanas
Minociclina
100 mg/d
6 a 8 semanas
Limeciclina
300 mg/d
6 a 8 semanas
ISOTRETINONA. Agente sebosupresor, reservado para casos severos.

- Acn noduloqustico.
- Papulopustuloso que no mejora con tratamientos convencionales.
- Papulopustuloso severo en adolescentes.
- En mujeres con hiperandrogenismo.
- Fulminante o acn in lamatorio muy severo.
Dosis: 120 a 150 mg/kg dosis total administrada en un perodo de 6 a 8 meses.
Dosis diaria de 0,5 a 1 mg/kg de peso.
Monitoreo: funcin heptica y prueba de embarazo en mujeres en edad frtil
por los efectos teratognicos.

No aplicable.

Diagnstico incierto.
Respuesta insatisfactoria al tratamiento.
81
III DERMATOLOGA

Cuadros de acn asociados a alteraciones sistmicas: mialgias, artralgias,
miositis, artritis.
Cuadros de acn con compromiso del estado general: iebre, malestar,
astenia, anorexia, prdida de peso y adenopatas.
1. Bloch B. Metabolism, endocrine glands and skin diseases with special reference to acne vulgaris and
xanthoma. Br J Dermatol. I93I; 43:77-87.
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82
Onicomicosis
CIE 10: B35.1

Dra. Roco Machicao Mestas
DEFINICIN
La onicomicosis es una infeccin de la placa ungueal causada por un grupo de

hongos llamados dermato itos los cuales son parsitos de la queratina, y puede
afectar a uas de los pies y/o manos. Es causada generalmente por especies del
gnero Trichophyton, Microsporum y Epidermophyton.
En la onicomicosis tipo blanca super icial, descartar inmunode iciencias.
Puede iniciarse por autoinoculacin a partir de tias crnicas de otras reas
corporales.
Factores predisponentes: el uso de zapatos cerrados y de plstico y personas
que usan baos comunitarios, como soldados, deportistas, obreros, etc.
Es ms frecuente en adultos que en nios y segn el sexo el ms afectado es
el masculino 2:1.
No da sntomas. Podra dar dolor y sensibilidad en caso de sobreinfeccin
bacteriana, o la presencia de otros hongos no dermato itos.
83
III DERMATOLOGA
EXAMEN FSICO
Se caracteriza por el cambio en la tonalidad de la placa ungueal a amarillenta o
blanquecina, se divide en patrones en funcin de la puerta de entrada del hongo
y segn el grado de afectacin.
ONICOMICOSIS SUBUNGUEAL DISTAL Y LATERAL (OSDL). Presentacin clnica
ms frecuente. Clnicamente existen cambios en el color de la placa ungueal,

hiperqueratosis subungueal y oniclisis. La invasin se inicia en el hiponiquio
y se extiende hasta afectar las porciones lateral y proximal, cerca de la matriz
ungueal.
ONICOMICOSIS BLANCA SUPERFICIAL (OBS). Con invasin directa de la lmina
ungueal, que da un aspecto de manchas color blanquecino. Puede afectar una
parte y luego la totalidad de la ua, la que se torna quebradiza.
ONICOMICOSIS SUBUNGUEAL PROXIMAL (OSP). En esta forma clnica se
evidencian manchas blanquecinas al iniciar la infeccin en el pliegue

ungueal proximal. Es menos comn en personas sanas, y es ms frecuente en
pacientes inmunodeprimidos.
ONICOMICOSIS DISTRFICA TOTAL (ODT). Se re iere a la destruccin total de la
lmina ungueal donde se muestra hiperqueratsica, abultada, con cambios
en la coloracin con oniclisis parcial o total de la ua. Es la evolucin en
aos de las presentaciones clnicas anteriores.
EXMENES AUXILIARES
La sospecha clnica deber con irmarse con estudio directo para hongos y
cultivo.
Examen directo para hongos en uas

Solicitar estudio micolgico directo con KOH (hidrxido de potasio, 40%), el
que deber reportar positivo. Reporte inmediato. Con el raspado de la ua, se
obtiene el material queratinceo de la zona afectada de la placa ungueal.
Cultivo para hongos en uas

Se reportar positivo, adems permitir la determinacin del agente etiolgico
espec ico Epidermophyton, Trichophyton, Microsporum.
Se toma la muestra del rea de la placa ungueal afectada mediante raspado con
hoja de bistur o una fresa, se coloca en una caja Petri en medio agar dextrosa de
84
9 Onicomicosis
Saboraud, cloranfenicol y ciclohexidina. Visible a los 10 a 14 das. Generalmente,

reportado a los 30 das.
Indicacin de cultivo en los siguientes casos:
Para con irmar sospecha clnica.
Si hay sospecha de onicomicosis mixta.
Para identi icar grmenes no dermato itos.
En caso de resistencia a tratamiento.
En algunos casos, para con irmar la e icacia del tratamiento antes del alta, y
si an existe distro ia ungueal a pesar del tratamiento.
Estudio anatomopatolgico
Se solicita con tincin PAS. Realizar en caso de alta sospecha y al no haber sido
detectado por examen directo ni cultivo.
Psoriasis
Es una enfermedad crnica, caracterizada por lesiones en piel a tipo placa
Eritematoescamosas, y tiene varios tipos de expresin clnica. En pacientes
con psoriasis es frecuente observar cambios ungueales (psoriasis ungueal),
en 50% de estos, a modo de oniclisis distal, onicodistro ia o tipo piqueteado
(pits ungueales). Su simetra podra diferenciar a la onicomicosis. Sin embargo,
pueden coexistir ambas afecciones, por lo que se recomienda realizar estudio
micolgico directo y cultivo.
Liquen plano
Es una dermatosis in lamatoria, que afecta la piel y/o mucosas, caracterizada por
lesiones papulares, poligonales y pruriginosas, las uas son afectadas en 10%
de los pacientes con liquen plano, incluso en ausencia de afectacin cutnea, al
afectar el lecho ungueal provoca oniclisis, hiperqueratosis subungueal distal,
incluso la prdida total del placa ungueal. Puede afectar ambas manos y pies.
Onicomicosis por cndida

Se inicia con edema, eritema, y dolor en pliegue ungueal (paroniquia proximal
y luego lateral), de manera secundaria la ua se torna distr ica, con reas de
cambio de coloracin a blanca, amarilla, verde o negruzca, y surcos transversales.
Onicomicosis por hongos no dermatofitos

Caso infrecuente. Se re iere a la infeccin por hongos ilamentosos que son
85
III DERMATOLOGA
comnmente hallados en la naturaleza como sapro itos del suelo y patgenos

de las plantas.
Clnicamente la afectacin es a los primeros dedos de los pies, hay oniclisis,
leuconiquia y cambios de coloracin (amarronadas-verdosas).
Entre las especies de mohos ms comnmente descritas son Scopulariopsis
brevicaulis, Fusarium sp., Acremonium sp., Aspergillus sp., Scytalidium sp. y
Onychocola canadienses.
Para establecer el diagnstico de initivo, se requiere el diagnstico micolgico
(examen directo, el cultivo y la identi icacin morfolgica y/o bioqumica).
Algunos autores proponen incluso efectuar biopsias de uas para certi icar la
infeccin. La biopsia puede ser til en caso de infecciones por hongos de dudosa
patogenicidad. Lo ideal, en estos casos, sera repetir una segunda muestra y
con irmar el diagnstico.
Leuconiquia
Se re iere a la aparicin de puntos blancos en la ua, podra asociarse a
traumatismos ungueales.
Onicogrifosis
Mltiples traumatismos leves acaban inter iriendo con el crecimiento de
las uas y provocan su crecimiento en direccin lateral. Las uas aparecen
engrosadas, con una curvatura en forma de garra. Afecta, generalmente, a los
primeros dedos del pie (dedo gordo).
Paquioniquia congnita
Alteracin hereditaria caracterizada por el engrasamiento de las uas de manos
y pies. Los pacientes se presentan al nacimiento o durante el primer ao de
vida, con hipertro ia y coloracin amarillenta-marrn de las uas.
En algunos casos, se asocia con hipertricosis e hiperhidrosis de las palmas y
plantas, hiperqueratosis folicular de codos y rodillas, alopecia y leucoplasia oral
sin degeneracin maligna. Hay variantes clnicas.
Paroniquia bacteriana
La infeccin por pseudomonas con iere un color verdoso a la lmina ungueal,
que ocurre en el borde cuando la infeccin se produce en los surcos ungueales,
y en toda la lmina ungueal cuando est infectado tambin el lecho ungueal.
Es menos frecuente que la paroniquia candidisica.
86
9 Onicomicosis
Tumores del lecho ungueal

Los tumores que aparecen en el lecho ungueal pueden producir oniclisis o
desprendimiento de la lmina ungueal sobre el lecho y por tanto, en algunos
casos deben distinguirse de la onicomicosis, mediante exresis o biopsia de los
mismos.
Figura 1. Flujograma de diagnstico.
Realizar preparacin con KOH o tincin de PAS

de fragmentos de ua
Cultivo
Cultivo e iniciar tratamiento

de onicomicosis
+
Tratar onicomicosis
Tomado del texto Dermatologia. Bolognia J. et al.
TRATAMIENTO
Lavado de pies diario con agua y jabn. Secado interdigital adecuado.

Uso de zapatos adecuados; evitar zapatillas, botas y los de material sinttico.
Uso de sandalias para el bao diario.
Tratar tias en caso existieran en otras reas corporales.
Uso personal de cortaas.
FARMACOLGICO
Terbinafina
Presentacin: Tabletas de 250 mg.

En adultos y nios con peso mayor a 40 kg
Nios mayores de dos aos con peso de 20 a 40 kg
Nios mayores de dos aos y con menos de 20 kg
87
250 mg/d.
125 mg/d.
62,5 mg/d.
III DERMATOLOGA
Aproximadamente, de dos a cuatro meses en uas de manos, y de cuatro a seis

meses en uas de pies.
CONTRAINDICACIN ABSOLUTA. Hipersensibilidad a la droga o sus excipientes.
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS. Son enfermedad heptica preexistente o
renal. Su prescripcin en gestantes es de categora B.
Itraconazol
Presentacin: Cpsulas de 100 mg.
TRATAMIENTO CONTINUO. Una cpsula de 100 mg, dos veces al da. Durante
12 semanas aproximadamente en ua de pies, y seis semanas en uas de
mano.
TRATAMIENTO EN PULSOS. Un pulso es tomar dos cpsulas de 100 mg, dos
veces al da por una semana y descansa tres semanas. (tomar una semana
por mes).
- Para uas de mano puede requerir dos pulsos.
- Para uas de pie puede requerir tres pulsos.
CONTRAINDICACIN. Hipersensibilidad al frmaco o excipientes, embarazo y
lactancia. Enfermedad heptica o renal.

INTERACCIN FARMACOLGICA:
Eleva los niveles de: cisaprida, sinvastatina, lovastatina, midazolam, amlodipino,
digoxina, nifedipino, ciclosporina, hipoglicemiantes orales, warfarina, quinidina,
benzodiazepinas.
Baja los niveles de: itraconazol, rifampicina, isoniazida, carbamazepina,
fenobarbital y fenitona.
Fluconazol
Presentacin cpsulas de 150 mg.
Tratamiento: 150 mg, una vez por semana, cada mes. Durante tres a doce meses.
Antimicticos tpicos
Se usa como monoterapia en onicomicosis super iciales, que no afectan la
matriz ungueal y afectan menos de 50% de la lmina ungueal, y en aquellos que
est contraindicada la terapia sistmica.
AMOROLFINA EN LACA, 5%. Aplicar dos veces a la semana, por aproximadamente
seis meses en onicomicosis de manos y de 9 a 12 meses en onicomicosis de
pies.
TIOCONAZOL, 20% EN LACA DE UAS. Previo a la aplicacin, limar la ua con las
limas desechables que vienen en el empaque, aplicar dos veces por semana.
88
9 Onicomicosis
Duracin del tratamiento, de 9 a 12 meses.

CICLOPIROXOLAMINA, 8%, EN LACA DE UAS. Aplicar cada 48 horas el primer
mes; dos aplicaciones por semana el segundo mes; luego, una vez por
semana hasta completar seis meses, retirar la laca con quitaesmalte, cada
semana, antes de la nueva aplicacin.
Avulsin qumica
Indicada como tratamiento adyuvante junto al tratamiento sistmico en caso de
onicomicosis distr ica total.
BIFONAZOL, 1% ms urea 40%, laca de uas. Aplicacin diaria, tpica.
UREA, 40%. Cura oclusiva diaria, en la noche.
Tratamiento combinado
Se re iere al manejo con tratamiento tpico y sistmico.
Resultados ms favorables que el tratamiento sistmico solo.
Indicado en:
- Placas ungueales con afectacin de la matriz ungueal.
- Placas ungueales con afectacin de ms de 80% de la placa ungueal.

Se realizar la avulsin quirrgica de la placa ungueal solo en caso de fracaso
teraputico sistmico.
1. Bolognia J, et al. Dermatologa. Elsevier; 2004.

2. Del Palacio A, Garau M, Cutara MS.Tratamiento actual de las dermato itosis. Rev Iberoam Micol. 2002;I9:
68-71.
3. Asbati M, Bell Smythe A. Cavallera E. Onicomicosis por hongos no demato itos: Estudio retrospectivo
en 4 aos. Rev Soc Ven Microbiol. 2002;22:147-152.
4. Arenas R. Micologa mdica ilustrada. Interamericana/McGraw-Hill; 1993.
5. Fitzpatrick T, et al. Dermatologa en medicina general. 6.a edicin. Buenos Aires: Ed. Panamericana;
2005.
6. Escobar ML, Carmona J. Examen directo y cultivo en onicomicosis. Piel. 2001;16:63-68.
7. Hart, R.; Bellsyer, S.E.M.; Crawford, I. Systematic review of topical treatments for fungal infections of the
skin and nails of the feet. British Medical Journal 1999 Vol 319 N 7202 Pgs. 79 82F.
89
Diabetes mellitus
10
CIE 10: E10, E11

Dr. Alberto Allemant Maldonado
Dra. Edth Jacquelne Luque Cuba
DEFINICIN
Enfermedad metablica crnica caracterizada por alteracin en el metabolismo

de los carbohidratos, lpidos y protenas.
Requiere cuidado mdico continuo y educacin del paciente para el autocuidado
y as prevenir complicaciones agudas y reducir el riesgo de complicaciones a
largo plazo.
Criterios diagnsticos
Glicemia en ayunas mayor o igual a 126 mg/dL en dos oportunidades.
Sntomas de diabetes (poliuria, polidipsia, prdida de peso no explicada por
otras causas) y glicemia tomada al azar mayor o igual de 200 mg/dL.
Glicemia a las 2 horas mayor o igual a 200 mg/dL luego de la realizacin del
test de tolerancia oral a la glucosa (de acuerdo a las recomendaciones de la
OMS, sobrecarga de 75 g de glucosa).
HbA1c mayor o igual a 6,5% (solo para anlisis realizados por centro que
utilizan mtodos certi icados por el Centro Nacional de Estandarizacin de
Hemoglobina Glicosilada de EE UU).

Edad del paciente y caractersticas del inicio de diabetes.
90
10 Diabetes mellitus
Registros previos de HbA1c.

Patrones alimentarios, estado nutricional e historia del peso.
Historia de educacin en diabetes.
Revisin de esquemas de tratamiento previo.
Tratamiento actual de diabetes, que incluye medicacin, plan diettico,
resultados del automonitoreo de glucosa.
Actividad sica.
Frecuencia de episodios de cetoacidosis, severidad, causa.
Episodios de hipoglicemia.
Complicaciones microvasculares.
Complicaciones macrovasculares.
Otros: disfuncin sexual, gastroparesia.
EXAMEN FSICO
Presin arterial.
Fondo de ojo.
Palpacin de tiroides.
Examen de piel (acantosis nigricans, sitios de aplicacin de insulina).
Examen neurolgico.
Examen de los pies: inspeccin, palpacin de pulsos.
Evaluacin de re lejos patelares, aquilianos.
Determinacin de propiocepcin, vibracin.
Evaluacin con mono ilamento.
EXMENES AUXILIARES
Glicemia.
Hemoglobina glicosilada (HbA1c).
LDL colesterol.
HDL colesterol.
Triglicridos.
Creatinina, depuracin de creatinina.
Transaminasas (glutamiltransferasas): TGO y TGP.
Microalbuminuria.
Hormona tirotropina (TSH).
Diabetes inspida.
Tirotoxicosis, puede cursar con baja de peso, sed moderada, cansancio, y
glicemias discretamente elevadas.
91
IV ENDOCRINOLOGA
TRATAMIENTO
La educacin individualizada o grupal del paciente diabtico ha resultado
ser la piedra angular del tratamiento.
El automonitoreo de glucosa puede ayudar a mejorar el control glicmico
del paciente.
Evitar el uso de tabaco.
Mantener:
- La presin arterial menor o igual a 130/80 mmHg.
- LDL colesterol menor o igual a 100 mg/dL.
- HDL colesterol mayor o igual a 40 mg/dL.
- Triglicridos menor o igual a 150 mg/dL.
- HbA1c menor o igual a 6,5% o 7% de acuerdo a criterio mdico.
FARMACOLGICO
Se recomienda iniciar farmacolgicamente con sensibilizadores de insulina
tipo pioglitazona o metforminas. Cuando se trata de pacientes mayores de 65
aos es ideal empezar con incretinas (inhibidores de DPP-IV tipo sitagliptina o
vildagliptina en monoterapia o combinado con metformina, tambin pueden
emplearse anlogos de GLP-1, tipo exenatida). Si el paciente debuta con
glicemias muy elevadas es indispensable detener la glucotoxicidad sobre las
clulas beta pancreticas y se puede usar insulina de inicio.
Metformina
Considerado el tratamiento de primera lnea.
Dosis recomendada: 500 a 2 500 mg.
Evitar su uso si el paciente tiene riesgo de acidosis lctica:
Creatinina mayor o igual a 1,4 mg/dL en mujeres o mayor o igual a 1,5 mg/
dL en varones.
Sospecha de hipoxia.
Suspender metformina hasta tres das despus del uso de sustancias de
contraste y reiniciarla si el paciente tiene adecuada funcin renal.
Puede ser usado en pacientes sin sobrepeso.
La intolerancia gstrica es comn, por lo que es conveniente iniciar con dosis
bajas y titular.
Secretagogos de insulina
De eleccin solo si la metformina no es tolerada, est contraindicada o el
paciente no tiene sobrepeso.
92
10 Diabetes mellitus
Tratamiento combinado es ideal para alcanzar adecuado control glicmico.

Se debe informar al paciente sobre el riesgo de hipoglicemia.
Dosis usuales:
- Glibenclamida, 2,5 a 20 mg, al da.
- Glimepirida, 1 a 8 mg/d.
Inhibidores de alfa-glucosidasa
Alternativas de tratamiento en pacientes que no pueden usar otro
tratamiento oral.
Iniciar dosis bajas y titular.
Glitazonas
Tratamiento como monoterapia o terapia combinada
Evaluar riesgo de insu iciencia cardiaca, coronariopata y osteoporosis.
Efecto en control de glicemia a las seis semanas de tratamiento.
Dosis usuales: pioglitazona, 15 a 45 mg/dL.
Inhibidores de DPP-4
Incrementan las concentraciones postprandiales de incretina activa.
Aumentan la secrecin de insulina (dependiente de glucosa).
Disminuyen la secrecin de glucagn (dependiente de glucosa).
No ocasionan hipoglicemia, son bien tolerados.
Se utilizan solas o en combinacin con metformina.
Dosis usuales:
a) Sitagliptina 100 mg al da.
b) Vildagliptina 50 mg. dos veces al da.
Analogos de los receptores de GLP 1

Activar los receptores de GLP - 1.
Aumentan la secrecin de insulina (dependiente de glucosa).
Elentecen el vaciado gstrico e incrementan la saciedad.
Mejoran la glucosa postprandial, disminuyen el peso.
Efectos gastrointestinales como efecto colateral (nuseas y vmitos).
Puede causar hipoglicemia al ser usado con insulina.
Se aplica va inyectable a dosis frecuentes.
Dosis usuales:
a) Exenatide 5 a 10 microgramos dos veces al da
Insulina
En pacientes con inadecuado control glicmico.
Como monoterapia o terapia combinada.
93
IV ENDOCRINOLOGA
Se debe informar al paciente por el riesgo de hipoglicemia.

Usualmente se inicia con dosis nica o agregada a tratamiento oral.
Tratamiento agresivo usado dos veces al da.
Es importante educar al paciente sobre el uso de insulina.

Evaluacin de fondo de ojo, presin intraocular, cataratas; interconsulta con
oftalmologa, por lo menos una vez al ao.
Microalbuminuria positiva, interconsulta con nefrologa.
Pulsos en miembros inferiores alterados, interconsulta con ciruga vascular.
Mujeres en edad frtil, interconsulta con ginecologa.
Diabetes mellitus, interconsulta con educadores.
Tratamiento podolgico.

Hospitalizar en casos de crisis agudas: hiperglicemias severas, con signos de
cetoacidosis o de hiperosmolaridad, y en casos de hipoglicemia con signos
de neuroglucopenia severa.
Hospitalizar en casos de complicaciones crnicas, como en pie diabtico
infectado o con necrosis.
1. American Diabetes Association: Standards in medical care in diabetes 2011. Diabetes Care. 20ll;34
(Supp 1),
2. Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, Ferrannini E, Holman RR, Sherwin R, Zinman B, american. Diabetes
Association, European Association for Study of Diabetes. Medical management of hyperglycemia in
type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy: a consensus
statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes.
Diabetes Care. 2009; 32:193-203.
3. Inzuchi SE, Bergenstal RN, Buse JB. Et al Management of hiperglucemia in type- 2 diabetes: a patientcentered approach. Position statement of the American Diabetes Association for the study of diabetes
(EASD). En Diabetologa (2012) 55:1577 1596.
94
11
Obesidad
CIE 10: E66
Dr. Humberto Caldern Andreu
DEFINICIN
La obesidad es una entidad clnica de causa multifactorial, que se caracteriza

por un incremento de la grasa corporal y se relaciona con diversos trastornos
patolgicos o factores de riesgo. Esto condiciona una elevada tasa de
morbimortalidad, lo que constituye un problema de salud pblica.
El porcentaje normal de grasa corporal en hombres es entre 12% y 25% y en
mujeres entre 20% y 30%. Se considera obeso en hombres cuando el porcentaje
es mayor de 26% y en mujeres cuando es mayor de 31%.
El mtodo ms utilizado para de inir y clasi icar la obesidad es la determinacin
del ndice de masa corporal (IMC), el que resulta de dividir el peso del paciente,
expresado en kg, entre el cuadrado de la talla expresado en metros. La OMS
de ine sobrepeso y obesidad en base al IMC. Tabla 1.
Es importante determinar la distribucin de la grasa corporal, por la repercusin
que tiene sobre el desarrollo de los factores de riesgo. La distribucin de la grasa
corporal preferentemente abdominal o visceral tambin llamada central tiene
Tabla 1. Clasificacin de la obesidad, segn el ndice de masa corporal (IMC)
IMC (kg/m2)
Normopeso
18,5 a 24,9
Sobrepeso
25 a 29,9
Obesidad grado I
30 a 34,9
Obesidad grado II
35 a 39,9
Obesidad grado II
mayor de 40
95
IV ENDOCRINOLOGA
un mayor riesgo que la distribucin de la grasa gluteofemoral, por que cursa

asociada con insulinorresistencia y desarrollo de patologas cardiovasculares.
El ndice cintura-cadera permite determinar la distribucin de la grasa a
predominio abdominal, en hombres debe ser no mayor de 1 y en mujeres no
mayor de 0,9 y el dimetro de la cintura en hombres no debe ser mayor de 102
cm y en mujeres no mayor de 88 cm.
En cuanto a la patogenia del desarrollo de la obesidad, el balance energtico
debe ser mayor de uno, lo que representa que la ingesta energtica es mayor
que el gasto energtico.
La alteracin del gasto energtico es causado por diversos factores:
GENTICO.
AMBIENTALES. Bajo peso al nacer, obesidad infantil, uso de frmacos que
promueven el sobrepeso, dejar el hbito de fumar.
NEUROENDOCRINOS. Regulados por la leptina y el neuropptido Y (NPY), con
expresin a nivel hipotalmico.
La obesidad y el sobrepeso presenta tasas elevadas de morbimortalidad, las
cuales se acentan cuanto mayor es el grado de obesidad. Esta situacin se
debe a la asociacin con otras enfermedades que tienden a desarrollarse en
la obesidad y que constituyen factores de riesgo que agravan el pronstico de
estos pacientes.
Entre las entidades que constituyen factores de riesgo estn: diabetes
mellitus tipo 2, dislipidemia, hipertensin arterial, hiperuricemia, sndrome
metablico (distribucin de la grasa a predominio abdominal, hipertensin
arterial, hiperglicemia mayor de 110 mg/dL, disminucin de HDL colesterol y
triglicridos mayor de 150 mg/dL e hiperinsulinismo); as como, alteraciones
respiratorias (hipoventilacin y apnea del sueo), enfermedad cerebrovascular,
cardiopata coronaria, insu iciencia cardiaca, trastornos digestivos como
litiasis vesicular, cncer (colon, mama, prstata), artrosis, sndrome de ovario
poliqustico, infertilidad e insu iciencia venosa de miembros inferiores.
La diabetes mellitus 2 y la enfermedad cardiovascular constituyen las
complicaciones ms frecuentes.

Cronologa del peso corporal, edad de inicio, respuesta a tratamientos
anteriores, estilo de vida (hbitos alimentarios, que incluya, nmero de
96
11 Obesidad
comidas diarias, tiempo que dedica a comer, tipo de alimentos que ingiere,
cantidades y si ingiere alimentos entre comidas), actividad sica que realiza,
hbitos nocivos (tabaco y alcohol).
Historia familiar: obesidad, diabetes mellitus, hipertensin arterial, etc.
Uso de frmacos.
Presencia en el paciente de enfermedades concomitantes; diabetes,
hipertensin arterial, apnea del sueo, etc.
EXAMEN FSICO
Determinacin del peso y talla.
Clculo del IMC y del ndice cintura-cadera.
Examen clnico por rganos y sistemas.
EXMENES AUXILIARES
Hemograma, glucosa, per il de lpidos, per il heptico, electrolitos, cido
rico, pruebas de funcin renal, examen de orina. Composicin corporal por
DEXA (para determinar el porcentaje de grasa corporal y la distribucin de
la grasa corporal).
Exmenes complementarios segn la presuncin diagnstica: test de tolerancia
a la glucosa, tolerancia a la insulina, per il tiroideo, cortisol plasmtico, per il
andrognico, ecogra a abdominal, polisomnogra a, pruebas funcionales
respiratorias, gases en sangre arterial, electrocardiograma.
Hipotiroidismo.
Sndrome metablico.
Sndrome de Cushing.
Sndrome edematoso (cirrosis, sndrome nefrtico, insu iciencia cardiaca
congestiva).
Sndrome de ovario poliqustico.
TRATAMIENTO

El tratamiento est indicado en pacientes con IMC mayor de 30 o con
IMC entre 25 y 29,9 pero que presenten dos o ms factores de riesgo o
enfermedades concomitantes ya mencionadas.
El objetivo general del tratamiento es: disminuir el peso en forma progresiva,
mantener el peso lo ms bajo posible por el tiempo ms prolongado y evitar
que gane peso.
97
IV ENDOCRINOLOGA
El objetivo inicial es disminuir el peso en 10%, en un lapso de seis meses.

Para alcanzar este in, se debe actuar sobre el estilo de vida: conducta
adecuada con la alimentacin; incremento de la actividad sica en forma
personalizada y progresiva, lo ideal es realizar actividad sica 30 minutos al
da, por cuatro a cinco das a la semana; tratamiento conductual, que motive
al paciente a mantener el rgimen diettico y la actividad sica programada.
En relacin a la alimentacin, se debe: disminuir el aporte de grasas a
menos de 30% del aporte calrico; reducir el aporte de carbohidratos, con
preferencia al consumo de carbohidratos complejos y evitar los azcares
simples, que son de rpida absorcin.
Los regmenes dietticos hipocalricos habitualmente empleados son de
800 a 1 500 kcal al da o de 12 a 20 kcal por kg de peso. Con una reduccin del
aporte calrico diario entre 500 y 1 000 kcal, el peso disminuye un promedio
de 500 a 1 000 mg semanal, durante seis meses.
FARMACOLGICO
Orlistat
Acta inhibiendo en forma parcial a la lipasa pancretica, lo que produce un
bloqueo parcial en la digestin de las grasas ingeridas. As, se disminuye la
absorcin de las grasas en 30%. La dosis diaria es de 120 mg, tres veces al da,
despus de la ingesta alimentaria. El tratamiento se mantendr si se consigue
disminuir 5% o ms del peso corporal al cabo de 12 semanas de tratamiento. El
tratamiento se puede mantener hasta por dos aos.
Los efectos secundarios son de tipo digestivo, por la no absorcin de las grasas,
lo que ocasiona meteorismo, deposiciones grasas y urgencia para defecar, entre
otros.
Metformina
Se emplea en la obesidad concomitante a insulinorresistencia o sndrome
metablico. Acta disminuyendo la insulinorresistencia. Se obtiene una buena
respuesta asociada con dieta y actividad sica. Se inicia con 850 mg diarios y la
dosis de mantenimiento es variable, segn la respuesta del paciente.

El tratamiento quirrgico de la obesidad est indicado en la obesidad severa,
con IMC mayor de 40 o entre 35 y 39,9 con factores de alto riesgo.
El objetivo es reducir el peso corporal, mediante la modi icacin de
la anatoma del aparato digestivo, para reducir la capacidad gstrica
nicamente o asociada con mala absorcin intestinal de grado variable, con
el in de disminuir el ingreso de aporte energtico en forma continua.
98
11 Obesidad

Obesidad con enfermedades concomitantes que agravan cuadro de fondo:
- Hipertensin arterial severa.
- Insu iciencia cardiaca descompensada.
- Insu iciencia coronaria aguda.
- Apnea del sueo.
- Hipoventilacin.
- Accidentes cerebrovasculares.
- Diabetes mellitus.

Obesidad asociada a las enfermedades concomitantes indicadas, severamente
descompensadas, que origina un alto riesgo morbimortalidad del paciente.
1. Arrizabalaga JJ, et al, Gua de prctica clnica para el manejo del sobrepeso y la obesidad en personas
adultas. Sociedad Espaola de Endocrinologa y Nutricin. 2003.
2. Fernndez-Real JM,Vayreda M, et al. Indice de masa corporal (IMC) y porcentaje de masa grasa: un IMC
mayor de 27,5 kg/m2 podra suponer obesidad en la poblacin espaola. Med Clin (Barc). 200I;II7:68I-4.
3. National institutes of Health. Clinical guidelines on the identi ication, evaluation and treatment of
overweight and obesity in adults- The evidence report. Obes Res. l998;6: S5I-209.
4. Noel PH, Pugh JA. Management of overweight and obese adults. BMJ. 2002; 325:757-6I.
5. Waden TA.Treatment of obesity by moderate and severe caloric restriction. Results of clinical research
trials. Ann intern Med. I993;II9:688-93.
99
Hipotiroidismo
12
CIE 10: E03.9

Dr. Alberto Teruya Gibu
DEFINICIN
Estado tiroideo caracterizado por una alteracin en la produccin, secrecin y

accin de las hormonas tiroideas producidas por la glndula tiroides.
Los sntomas de hipotiroidismo depende de la duracin, de la severidad del
hipotiroidismo, la rapidez con que ocurre el hipotiroidismo y las caractersticas
psicolgicas del paciente. Los sntomas atribuibles a hipotiroidismo pueden
ser: Fatiga, aumento de peso por retencin hdrica, piel seca, intolerancia al fro,
cada de cabello, constipacin, alteracin mental y de la memoria, disminucin
de la concentracin, depresin, menstruaciones irregulares o abundantes,
infertilidad, mialgias.
EXAMEN FSICO
En el hipotiroidismo se puede evidenciar: bradipsiquia, piel amarillenta y seca,
voz ronca, bocio difuso o nodular, re lejo retardado en la fase de relajacin,
ataxia, bradicardia, hipotermia, mixedema.
100
12 Hipotiroidismo
Coma mixedematoso, es el estadio inal del hipotiroidismo sin tratamiento o

diagnstico oportuno. Se caracteriza por alteracin del sensorio que puede
llegar al coma, mixedema, bradicardia, hipotermia, hipotensin severa que no
responde a inotrpicos, usualmente coexiste una condicin precipitante como
neumona, sepsis que no evoluciona favorablemente a pesar del tratamiento
instaurado.
En caso de sospecha de coma mixedematoso, el caso debe ser referido a
emergencia, para su diagnstico y manejo emprico precoz, hasta obtener los
resultados con irmatorios de la funcin tiroidea.
EXMENES AUXILIARES
Cuando el cuadro clnico es sospechoso o sugerente, el mtodo ms costosensible es la medicin de los niveles de TSH.
Si los valores de TSH estn elevados, se trata de un hipotiroidismo primario
y, para con irmar el diagnstico, se debe solicitar adicionalmente T4 total o
T4 libre.
Si la TSH es normal o incluso baja y existe una fuerte sospecha de
hipotiroidismo, se debe solicitar T4 total o T4 libre, para descartar
hipotiroidismo secundario. Puede evidenciarse anemia, dislipidemia,
elevacin de enzimas musculares (CPK), hiponatremia.
Una vez establecido el estado tiroideo se debe solicitar ultrasonogra a de
tiroides y anticuerpos antitiroideos, para de inir las causas probables del
hipotiroidismo.
Insu iciencia renal crnica (sndrome nefrtico).

Nefritis crnica.
Insu iciencia cardiaca congestiva.
Demencia de otras causas.
Depresin.
Sndrome de eutiroideo enfermo.
Neurastenia.
Amiloidosis primaria.
TRATAMIENTO

Informacin y soporte psicolgico de ser necesario.
101
IV ENDOCRINOLOGA
FARMACOLGICO
TRATAMIENTO DE ELECCIN. Para el hipotiroidismo, el tratamiento de eleccin
es la levotiroxina sdica. La decisin para iniciar tratamiento con levotiroxina

depende de los niveles de TSH.
HIPOTIROIDISMO SUBCLNICO. Si los valores de TSH se encuentran elevados
con niveles de T4 y T3 normales debe considerarse el diagnstico de
hipotiroidismo subclnico. El inicio de la dosis depende de los rangos de TSH:
Si la TSH se encuentra entre 4,0 y 10,0,el tratamiento en estos casos es
opcional y depender de la presencia de tiroiditis autoinmune (anticuerpos
Ac TPO y/o Ac Tg positivos), la presencia de bocio, factores de riesgo
cardiovascular, embarazo e infertilidad. En este caso se recomienda iniciar
una dosis baja de levotiroxina de 25 mg/d, con controles de TSH y T4 libre
a las cuatro semanas, para reevaluar la dosis, la que se puede aumentar o
disminuir en 25 mg, segn los niveles hormonales.
Si la TSH se encuentra por encima de 10,es muy probable que el hipotiroidismo
subclnico sea progresivo y se puede iniciar tratamiento con levotiroxina
segn lo detallado anteriormente.
HIPOTIROIDISMO CLNICO. Si los valores de TSH se encuentran elevados y los
valores de T4 y T3 disminuidos en presencia de sintomatologa, se est ante
un hipotiroidismo clnico. Se puede iniciar levotiroxina, a una dosis entre 50
y 100 mg/d, segn la severidad.
En caso de hipotiroidismo clnico severo o ante la sospecha de hipotiroidismo
secundario (origen hipotlamo-hipo isiario), se recomienda uso previo
de corticoides (prednisona,7,5 mg/d,tres a cinco das antes del inicio de
levotiroxina), para evitar la precipitacin de una crisis adrenal por consumo
acelerado del cortisol endgeno, inducida por el tratamiento con hormona
tiroidea. En este caso, , para un manejo adecuado, es mejor derivar a un
especialista.
METAS DE TRATAMIENTO. La meta de tratamiento es mantener los niveles de
TSH y de hormonas tiroideas en el rango normal.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS. La levotiroxina debe tomarse en ayunas
porque su absorcin disminuye con los alimentos. Los suplementos de calcio

y ierro deben tomarse en horarios diferentes a la levotiroxina, para evitar
alteraciones en su absorcin.
EFECTOS ADVERSOS Y COLATERALES DEL TRATAMIENTO. Levotiroxina sdica
puede ocasionar: temblor en los dedos, palpitaciones, sudoracin excesiva,
102
12 Hipotiroidismo
diarrea, reduccin de peso o nerviosismo, arritmia cardiaca, angina pectoris,

cefalea, insomnio, intolerancia al calor o iebre.
MANEJO DE EFECTOS ADVERSOS Y COLATERALES. La suspensin o reduccin
de la dosis del medicamento usualmente corrigen los efectos adversos o

colaterales. El manejo sintomtico de la sobredosis puede realizarse con
beta-bloqueadores.

En caso de bocio nodular, para con irmar o descartar cncer tiroideo, se debe
considerar el estudio bipsico.

Se debe referir a un especialista cuando:
Menores de 18.
Falta de respuesta al tratamiento.
Embarazo.
Pacientes cardiacos.
Presencia de bocio, ndulo u otros cambios estructurales en la glndula
tiroides. Presencia de otras enfermedades endocrinas.
Tratamiento con los siguientes medicamentos: amiodarona, litio, bexaroteno,
citocinas (interfern alfa, interleucina 2), inhibidores de la tirosinacinasa
(sunitinib).

Se debe referir y hospitalizar a pacientes con sospecha de coma mixedematoso.
1. American Association of Clinical Endocrinologists. Medical guidelines for clinical practice for the
evaluation and treatment of hyperthyroidism and hypothyroidism. Endocr Pract. 2002; 6:459.
2. Almandoz JP et al. Hypothyroidism: etiology, diagnosis and management. Med Clin N Am 96
(2012) 203-221. Elsevier Inc.
3. Bope, ET. Kellerman, RD. Conns curent therapy. 65th edition. Elsevier Inc. 2013
4. Devdhar M, Ousman YH, Burman KD. Hypothyroidism. Endocrinol Metab Clin N Am. 2007; 36:595-6I5.
5. Kronenberg.Williams Textbook of Endocrinology, IIth ed. 2008.
103
13
Gastritis
CIE 10: K29.0 - K29.7
Dr. Vctor Parra Prez
DEFINICIN
Es una enfermedad in lamatoria aguda o crnica de la mucosa gstrica

producida por factores exgenos y endgenos que puede o no producir
sntomas disppticos atribuibles a la enfermedad y cuya existencia se sospecha
clnicamente, se aprecia por endoscopia y requiere una con irmacin histolgica
va la biopsia endoscpica. Pero es bueno aclarar que no existe una correlacin
estrecha entre los sntomas del paciente, los hallazgos endoscpicos y la
presencia de in lamacin microscpica en la biopsia.
Las gastritis pueden ser totalmente asintomticas y en caso de existir sntomas
estos no son patognomnicos sino atribuibles a ella, como es la presencia de
ardor, dolor o molestias posprandiales en epigastrio, distensin abdominal,
llenura precoz, vinagreras, nuseas. Se debe interrogar acerca del consumo de
frmacos, y cuando sea posible hay que suspender frmacos asociados a gastritis
o enfermedad acidopptica, como la aspirina, antiin lamatorios no esteroideos
(AINE), inhibidores COX-2 o corticoides. Tambin se debe investigar seales
de alarma: prdida de peso no intencionada (3,5 kg como mnimo), disfagia
progresiva, vmitos prolongados, hemorragia digestiva mani iesta (melena,
hematemesis) u oculta, anemia injusti icada.
104
13 Gastritis
EXAMEN FSICO
Suele encontrarse dolor a la palpacin en epigastrio o mesogastrio y timpanismo.
Se evaluar la presencia de palidez o ictericia, linfadenopatas, masa abdominal,
que pudieran hacer sospechar la presencia de un cncer.
EXMENES AUXILIARES
Se puede solicitar:
Hemograma.
Bioqumica heptica.
Parasitolgico seriado.
Ecogra a abdominal.
En los pacientes mayores de 40 aos, o con seales de alarma, para estudiar la
presencia de Helicobacterpylori.
lcera pptica (gstrica o duodenal).
Cncer gstrico.
Parasitosis.
Litiasis vesicular.
Disfuncin del es nter de Oddi.
Gastroparesia (diabtica, posvagotoma)
Pancreatitis crnica.
Sndrome de intestino irritable.
TRATAMIENTO
Se indican medidas para aliviar los sntomas del paciente, como una dieta sin
sustancias irritantes (caf, t, chocolate, aj, alcohol, tabaco).
De igual manera, se recomienda comer en horarios adecuados.
FARMACOLGICO
Presuncin clnica de gastritis
Mientras se lleva a cabo la endoscopia y la con irmacin histolgica, se pueden
prescribir frmacos que contrarresten la agresin de la mucosa gstrica, tales
como:
ANTICIDOS ORALES. Magaldrato, hidrxido de aluminio/hidrxido de
magnesio).
CITOPROTECTORES DE LA MUCOSA GSTRICA. Sucralfato, bismuto.
ANTAGONISTAS DE RECEPTORES H2. Ranitidina.
105
V GASTROENTEROLOGA
INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES (IBP). Omeprazol, lansoprazol,
pantoprazol, esomeprazol, etc..

PROCINTICOS. Metoclopramida, domperidona, mosaprida, cinitaprida,
levosulpirida. Si existe sospecha de trastornos de motilidad esofagogstrica

o gastroduodenal, se puede aadir procinticos.
Gastritis por AINE

Los sntomas pueden mejorar con el retiro, reduccin de dosis o administracin
de la medicacin con los alimentos. Aquellos pacientes en quienes persisten los
sntomas, se les debe someter a endoscopia alta y estudio histolgico.
Si el paciente es usuario crnico de AINE, est indicada la erradicacin de la
bacteria H. pylori, pues son factores de riesgo independientes para la aparicin
de lcera pptica.
El tratamiento de eleccin es misoprostol (anlogo de la prostaglandina E1),
200 mg, cuatro veces por da.
Alternativas: IBP, en una dosis diaria, o sucralfato, 1 g, va oral, cuatro veces por
da, alejado de los medicamentos.
Gastritis por estrs

Despus de un traumatismo sico o trmico importante, choque, sepsis o lesin
ceflica, pueden producirse erosiones en la mucosa gstrica.
Se indica la pro ilaxis farmacolgica con el uso endovenoso de antagonistas de
receptores H2, o IBP, o sucralfato por va oral. Se evidencia una reduccin de la
incidencia de hemorragia digestiva hasta en 50%.
Gastropata por hipertensin portal

Aparecen hasta en 65% de los cirrticos.
El tratamiento es con propranolol, que reduce la incidencia de sangrado agudo
recurrente, por reduccin de la hipertensin portal. En caso de falla, se puede
recurrir a mtodos de descompresin portal quirrgicos.
Gastritis asociada a H. pylori

Muchas veces confundida con la dispepsia no ulcerosa. La naturaleza cclica de
la actividad ulcerosa hace que una endoscopia normal no permita descartar con
certeza una enfermedad ulcerosa en fase inactiva, y es posible que el bene icio
sintomtico de la erradicacin de H. pylori en pacientes disppticos dependa en
parte de contaminacin inadvertida con ulcerosos no detectados.
ESQUEMA TRIPLE. El tratamiento erradicador con mejores resultados, aunque
con una e icacia cada vez menor (menos de 80% en los ltimos reportes), es
el esquema triple en el que se utilizan un IBP, amoxicilina y claritromicina por
106
13 Gastritis
10 a 14 das. La causa ms frecuente de falla del tratamiento es la resistencia

antibitica y la no adherencia. En algunos grupos de pacientes es ms di cil
la erradicacin, entre los que se encuentran los fumadores y los que tienen
endoscopia normal (sin lcera).
ESQUEMA CUDRUPLE. Como tratamiento de segunda lnea est la terapia
cudruple, que incluye bismuto (240 mg, cada 6 horas), ms IBP, ms
tetraciclina (500 mg, cada 6 horas), ms metronidazol (500 mg, cada 8
horas), por 10 a 14 das.
TERAPIA SECUENCIAL DE 10 DAS. En los ltimos aos, debido a las bajas tasas
de erradicacin alcanzadas con la terapia triple estndar, se ha evaluado el

uso de una terapia secuencial de 10 das, consistente de cinco das de terapia
dual (IBP ms amoxicilina), seguido por terapia triple de cinco das (IBP ms
claritromicina ms tinidazol). Se obtienen tasas de erradicacin de ms de
90% en la mayora de estudios.
En Per, un estudio piloto llevado a cabo en el Hospital Cayetano Heredia con
31 pacientes, encontr una tasa de erradicacin de solo 73%. Para evaluar
su utilidad en nuestro medio, ser necesario realizar estudios con muestras
ms amplias.
Gastritis especficas
En otras gastritis espec icas, el tratamiento va dirigido a la enfermedad de
fondo. As por ejemplo:
INFECCIONES BACTERIANAS (gastritis lemonosa). El tratamiento consiste en
la reseccin o el drenaje del estmago, combinado con antibiticos.
INFECCIN POR CITOMEGALOVIRUS. El tratamiento sera con ganciclovir o
foscarnet.
TUBERCULOSIS GSTRICA. Generalmente se asocia con tuberculosis pulmonar
y el tratamiento es con tuberculostticos.
ENFERMEDADES GASTROINTESTINALES GENERALIZADAS. Como la enfermedad
de Crohn, la gastroenteritis eosino lica, la gastroenteritis colgena y gastritis
como parte de una enfermedad sistmica (sarcoidosis, enfermedad de
injerto contra husped gstrica, vasculitis). Se puede utilizar adicionalmente
corticoides, con resultados variables.

En pacientes mayores de 40 aos con sntomas asociados a gastritis, o que
presenten seales de alarma, est indicada la endoscopia alta.
107
V GASTROENTEROLOGA
En la gastropata por hipertensin portal que curse con hemorragia que

no responda a tratamiento mdico/endoscpico, est indicado el uso de
procedimientos de descompresin portal, como el shunt intraheptico
transyugular (TIPS), o shunts quirrgicos, como el porta-cava.

En pacientes con gastropata por hipertensin portal que cursen con
hemorragia activa el paciente ser referido a una institucin que cuente con
hospitalizacin y banco de sangre.
En la gastritis erosiva aguda que cursa con hemorragia activa, se tendr
similar conducta.

Aparte de las mencionadas en el tem anterior, se indicar hospitalizacin en
aquel paciente que curse con dolor abdominal severo que no cede al tratamiento
convencional, o en aquellos que cursen con intolerancia oral.
1. Feldman M, Friedman L, Brandt L, Sleisenger M. Gastrointestinal and Liver Disease. 8.a Ed. Madrid:
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108
Sndrome de
intestino irritable
14
CIE 10: K58

Dr. Juan Pinto Snchez
DEFINICIN
Segn los criterios de Roma III (2006), el sndrome de intestino irritable (SII) se
de ine como dolor o malestar abdominal crnico, recurrente al menos tres das
por mes en las ltimas 12 semanas, que tiene dos o ms de estas caractersticas:
Alivio con la defecacin.
Cambio en la frecuencia de las deposiciones.
Cambio en la consistencia de las deposiciones. L.
Los criterios deben de cumplirse durante los ltimos tres meses y los sntomas
haber comenzado un mnimo de seis meses antes del diagnstico.
Si la mayora de los siguientes sntomas (no esenciales) estn presentes, el
diagnstico es ms con iable:
Frecuencia anormal de deposiciones (ms de tres al da o menos de tres a la
semana).
Forma anormal (duras o lquidas).
Pasaje anormal (esfuerzo, urgencia o sensacin de evacuacin incompleta).
Mucosidad y/o hinchazn o sensacin de distensin abdominal.
Segn el sntoma predominante, el SII se puede clasi icar en cuatro subtipos: SII
109
V GASTROENTEROLOGA
predominio diarrea, SII predominio constipacin, SII mixto y SII indiferenciado.

Es ms frecuente en mujeres que en varones.
Los sntomas pueden variar entre uno y otro paciente, el clnico debe sospechar
el diagnstico frente a un paciente con dolor abdominal recurrente asociado a
alteraciones del trnsito intestinal. Otros sntomas frecuentemente observados
son: latulencia, distensin, alternancia entre constipacin y diarrea, sensacin
de evacuacin incompleta, exceso de gas, y re lejo gastroclico. El patrn de
sntomas de un paciente puede variar a lo largo del tiempo.
La caracterizacin de un subtipo determinado puede ser til para guiar el
estudio y la terapia a recibir.
EXAMEN FSICO
La exploracin sica en general es normal, pueden presentar sensibilidad
abdominal a la palpacin.
La presencia de signos de alarma (Tabla 1) hace necesario un estudio
exhaustivo de los pacientes.
EXMENES AUXILIARES
No existe una prueba diagnstica espec ica para el diagnstico. Los estudios
diagnsticos son tiles para descartar otras patologas (Tabla 2). Deben de ser
utilizados con discrecin, segn la edad, la historia, el patrn sintomtico y la
presencia de signos de alarma.
Tabla 1. Signos de alarma.
Antecedentes
Examen fsico
Laboratorio
Baja de peso
Anemia
Thevenon + en heces
Mayor de 50 aos
Masa palpable
Leucocitosis
Historia familiar de cncer de colon
Hepatoesplenomegalia
VSG o PCR elevados
Historia familiar de enfermedad

inflamatoria intestinal
Adenopatas
Anormalidades bioqumicas
o de hormonas tiroideas
Rectorragia
Dolor abdominal noctuno
110
14 Sndrome de intestino irritable
Tabla 2. Exmenes diagnsticos tiles para el estudio.

Exmenes de sangre
- Hemograma
- VSG
- Perfil bioqumico
- Pruebas tiroideas
- Anticuerpos antiendomisio y antitransglutaminasa
Pruebas en heces
- Thevenon
- Parasitolgico seriado
- Toxina de C. difficile
Estudios endoscpicos
- Colonoscopia
Estudios de imgenes
- Rayos X de abdomen
- Ecografa
- Tomografa abdominal
Prueba de H2 en aire espirado
- Con lactosa
El diagnstico diferencial del SII involucra la mayor parte de las

enfermedades gastrointestinales, e incluso trastornos metablicos,
endocrinos, ginecolgicos, etc. Es necesario tomar atencin a los llamados
signos de alarma.
Se debern tomar en cuenta:
FACTORES DIETTICOS. Malabsorcin de hidratos de carbono, malabsorcin
de fructosa-sorbitol, cafena/alcohol, alimentos grasos/ latulentos.
FRMACOS. Antibiticos, AINE, quimioterapia.
INFECCIONES. Bacterianas, protozoos,VIH, sobrecrecimiento bacteriano.
MALABSORCIN. Posgastrectoma, enfermedad celiaca, insu iciencia pancretica.
ENFERMEDADES INFLAMATORIAS. Colitis ulcerativa, enfermedad de Crohn,
colitis microscpica/colgeno.
MISCELNEA. Cncer de colon, hiperparatiroidismo, colitis isqumica,
endometriosis.
TRATAMIENTO
La terapia est orientada a la mejora de los sntomas, no existe una terapia

espec ica.
111
V GASTROENTEROLOGA
Establecer una buena relacin mdico-paciente, educar al paciente, explicar

que se trata de una enfermedad benigna, ensearle a identi icar factores
desencadenantes, considerar modi icaciones dietticas individuales y promover
estilos de vida sana.

Brindar informacin adecuada que explique la importancia de la autoayuda
en el manejo efectivo de su enfermedad. Se incluir el estilo general de vida,
la actividad sica, la ingesta dietaria y la medicacin dirigida a los sntomas.
La terapia cognitiva-conductual y los programas educativos multidisciplinarios podran ser e icaces en al tratamiento del SII.
Tener comidas regulares y tiempo para su ingesta, evitar olvidar las comidas
largos periodos sin comer; beber ocho vasos de lquido por da; restringir el
consumo de t y caf; reducir el consumo de alcohol, bebidas efervescentes y
almidones resistentes a la digestin, limitar la fruta fresca a tres porciones
por da; los pacientes con diarrea evitarn el sorbitol.
FARMACOLGICO
Las decisiones del manejo estarn basadas en la naturaleza y severidad de los
sntomas, la eleccin de un frmaco depender de los sntomas del paciente.
ANTIESPASMDICOS/ESPASMOLTICOS. Indicados cuando el dolor es el sntoma
predominante, son tiles pero no logran una mejora global de los sntomas.
Deberan evitarse en los pacientes que presentan estreimiento. Bromuro
de butilescopolamina, de 10 a 20 mg, 3 a 5 veces/d; mebeverina, de 100 a
200 mg, cada12 h; trimebutina, de 100 a 200 mg, cada 8 a 12 h; bromuro de
otilonio, 40 mg, cada 8 a 12 h; bromuro de pinaverio, 50 a 100 mg, cada 8 a
12 h.
LAXANTES. Usados en constipacin severa, en los que la dieta no se mostr
til; se recomiendan laxantes osmticos e hiperosmticos como el sulfato de

magnesio o fosfato de sodio, polietilenglicol. No usar catrticos ni cscara
sagrada, ni fenolftalena. Lactulosa, 15 a 30 mL, cada 12 a 24 h; sulfato de
magnesio, 5 a 10 mL, cada 24 h; polietilenglicol, 500 mL, cada 8 a 24 h.
ANTIDIARREICOS. Es til el uso de loperamida, 5 a 10 mg, cada 24 h, para el
manejo sintomtico, administrada en forma rigurosa o segn necesidad. Las

resinas de intercambio aninico pueden mejorar la diarrea asociada al SII:
colestiramina, 8 a 24 g, cada 24 h; colestipol, 5 g, cada 12 a 24 h.
112
14 Sndrome de intestino irritable
FORMADORES DE MASA FECAL. La ibra soluble (ispagula, psilio) es apropiada

para el tratamiento sintomtico del SII, aunque no para la mejora global del
mismo. Ispagula, 3 a 20 g, cada 24 h.
ANTIDEPRESIVOS. Considerados cuando el dolor es el sntoma predominante,
son su icientes dosis pequeas, inferiores a las empleadas en la depresin;

los ms empleados son los tricclicos, que tambin ayudan a disminuir la
diarrea. Dosis: amitriptilina, 12,5 a 50 mg/d; imipramina, 25 a 50 mg/d, por
8 a 12 semanas.
ANTIBITICOS. Su uso es controversial, se ha empleado rifaximina, 400 mg,
cada 8 h, por 10 a 14 dias.

PROBITICOS. Estudios preliminares han mostrado resultados alagadores
pero aun su uso no est claro. Como las presentaciones disponibles en el
mercado son mltiples y variadas, deben escogerse aquellas que contengan
cepas que hayan demostrado efectividad (B. infantis, S. boullardii, S. boucardi,
L. casei, L.plantarum, L. rhamnosus, S. cerevisiae).

Debern ser hospitalizados los pacientes:
Con signos de alarma.
Con diagnstico incierto o dudoso.
Que no han sido adecuadamente controlados.
Con falta de respuesta al tratamiento debern de ser hospitalizados.
1. Feldman M. Sleisenger and Fordtrans Gastrointestinal and liver disease . 9th edition. Elsevier Inc 2010
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enfermedades digestivas. Santiago; 2008.
113
lcera pptica
15
CIE 10: K25, K26.

Dr. Gerardo Uehara Miyagusuku
DEFINICIN
La lcera pptica (UP) es un dao de la mucosa gstrica o duodenal de

profundidad ms all de la muscularis mucosae (lmite de la mucosa), es
ocasionada por el disbalance entre los factores protectores y varios mecanismos
de dao de mucosa. El trmino pptica se atribuye a la pepsina, enzima
proteoltica, que en medio cido juega el mayor rol en el dao de la mucosa a
pesar del mecanismo desencadenante.

Antecedentes
Entre los factores de riesgo se remarcan:
HELICOBACTER PYLORI. Bacilo gramnegativo, adaptado para la vida en el
estmago, responsable de 70% de las lceras duodenales. En pases en va
de desarrollo afecta a ms del 80% de los adultos, contrastando con el 20%
al 50% en pases desarrollados. En todos los infectados produce gastritis
crnica, pero slo el 20% de ellos presenta manifestaciones clnicas. Del
10 al 20% de los infectados tendrn riesgo de desarrollar lceras ppticas,
1 al 20% de tener cncer gstrico, 1% presentar dispepsia y 1/100,000
desarrollar linfomas MALT (Tejido Linfoide asociado a mucosa).
114
15 lcera pptica
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINE). La aspirina, ampliamente usada
en la prevencin de enfermedad cardiovascular. El uso de AINE incrementa

en cinco a seis veces el riesgo de padecer de sangrado gastrointestinal.
La copresencia de H. pylori incrementa el riesgo de padecer enfermedad
ulceropptica (EUP).
CORTICOIDES. El riesgo de EUP cuando se administran solos no existe o es
pequeo, pero en combinacin con un AINE, aumenta.

TABAQUISMO. Su rol es incierto. Sin embargo, incrementa el riesgo de padecer
EUP en pacientes coinfectados con H. pylori. Una vez erradicado el H. pylori,
no incrementa el riesgo de recurrencia.
FACTORES PSICOLGICOS. Estrs emocional, tipos de personalidad y per iles
psicolgicos juegan un rol gatillo, especialmente en individuos predispuestos

(p. ej. pacientes infectados con H. pylori).
OTROS. Drogas (cocana, metanfetaminas), sndrome de Zollinger-Ellison,
mastocitosis sistmica.
Sntomas
DOLOR URENTE EPIGSTRICO. Es un sntoma clsico atribuido a la EUP, que
calma con anticidos. Sin embargo, su presencia en pacientes sin evidencia

endoscpica y lceras asociadas a AINE, frecuentemente sin dolor, hacen que
los sntomas clsicos no sean sensibles ni espec icos para la EUP.
DISPEPSIA. Trmino inespec ico que denota molestia abdominal que se
origina en el tracto gastrointestinal alto. Se presenta en 10% a 40% de la
poblacin general, y 5% a 15% de personas con dispepsia tienen EUP.
EXAMEN FSICO
Por lo general, es normal en la EUP no complicada. La resistencia epigstrica no
es sensible ni espec ica para lcera.
EXMENES AUXILIARES
ENDOSCOPIA. Es actualmente el examen estndar de eleccin para el
diagnstico de EUP. La decisin para su realizacin depende de un nmero
de factores (signos de alarma, complicaciones como sangrado), que amerite
un diagnstico preciso o terapia endoscpica. Figura 1. Signos de alarma:
edad mayor a 55 aos, historia familiar de cncer gastrointestinal, sangrado
115
V GASTROENTEROLOGA
116
15 lcera pptica
gastrointestinal agudo o crnico, de iciencia de hierro inexplicable, ictericia,

linfadenopata supraclavicular izquierda (ganglio de Virchow), masa
abdominal palpable, vmitos persistentes, disfagia progresiva y prdida de
peso no intencional.
BIOPSIAS. Deben ser tomadas de los bordes de las lceras gstricas por el
riesgo de malignidad. Un pequeo nmero de lceras gstricas crnicas
pueden identi icarse como malignas en el seguimiento del paciente an
si la biopsia inicial no revel malignidad. Hasta 4% de lceras gstricas
aparentemente benignas en la endoscopia inicial pueden encontrarse
malignas en el examen subsecuente.
RADIOGRAFA CONTRASTADA DEL TRACTO GASTROINTESTINAL SUPERIOR. Puede
mostrar lcera pptica. La desventaja es la exposicin a la radiacin. La

endoscopia ofrece la ventaja de tomar biopsias de la mucosa, no solo para
diagnosticar H. pylori sino para descartar malignidad. Por esto, su uso es
limitado en la prctica moderna.
Enfermedad por re lujo gastroesofgico.
Colecistitis crnica calculosa.
Pancreatitis.
Gastritis.
Dispepsia no ulcerosa.
Neoplasia (carcinoma gstrico, linfoma, carcinoma pancretico).
Angina pectoris, infarto de miocardio, pericarditis.
Aneurisma disecante.
Otros: obstruccin alta de intestino delgado, neumona, absceso subfrnico,
apendicitis temprana.
TRATAMIENTO
Suspensin del factor agresor: aspirina, AINE, corticoides entre otros.
Modi icar hbitos predisponentes: tabaquismo, estrs psicolgico.
Modi icar los hbitos alimentarios: evitar perodos prolongados de ayuno,
alimentos grasos o condimentados, caf, bebidas gasi icadas y alcohlicas.
117
V GASTROENTEROLOGA
FARMACOLGICO
Anticidos
Neutralizan el cido gstrico. A pesar de su superioridad al uso de placebo,
su e icacia es limitada. Un estudio mostr una tasa de curacin de 67% en
el grupo de anticidos y 25% en el grupo placebo, luego de seis semanas de
seguimiento. Su uso puede provocar diarrea (por el magnesio) o constipacin
(por el aluminio). Se debe tener precaucin en pacientes con insu iciencia renal
crnica.
Antagonistas de los receptores H2 de histamina

Disminuyen la secrecin cida basal as como la estimulada por los alimentos.
Su absorcin no es afectada por los alimentos. Administrados en la noche,
son especialmente efectivos en suprimir la secrecin cida nocturna. Tras
la administracin oral su eliminacin es renal y por metabolismo heptico,
mientras que luego de la administracin endovenosa es principalmente por va
renal.
No se requiere la reduccin de la dosis en falla heptica a no ser que se acompae
de insu iciencia renal crnica (si la depuracin es menor a 50 mL/ min debe
reducirse su dosis a la mitad).
Existe desarrollo de tolerancia del efecto antisecretor, por lo que no es
recomendable su uso prolongado.
La ranitidina y cimetidina se unen al citocromo P-450, por lo que pueden
inhibir la eliminacin de drogas como teo ilina, fenitona, lidocana, quinidina
y warfarina.
Inhibidores de bomba de protones (IBP)

Inhiben la bomba H+K+-ATPasa de la clula parietal, con lo que disminuyen
la secrecin cida gstrica. Se recomienda que los IBP se administren
inmediatamente antes del desayuno.
No se ha observado desarrollo de tolerancia del efecto antisecretor a diferencia
de los antagonistas del receptor H2.
No se requiere su ajuste de dosis en pacientes con falla heptica o renal. Puede
causar cefalea y diarrea.
Los IBP y otros agentes antisecretores causan hipergastrinemia al inhibir la
secrecin cida. No se recomienda su uso conjunto con ketoconazol, debido a
que este necesita de la acidez gstrica para absorberse, se sugiere el uso de otro
antimictico.
118
15 lcera pptica
Puede incrementar los niveles de digoxina, al facilitar su absorcin, por lo que

el monitoreo plasmtico de la digoxina debe considerarse para evitar toxicidad.
Los IBP se metabolizan en el sistema citocromo, pero solo el omeprazol parece
disminuir la depuracin de warfarina, diazepam y fenitona.
Protectores de mucosa
SUCRALFATO. Ha demostrado e icacia en la curacin de la lcera duodenal
a dosis de 1 g, 4 veces/d. Tambin se ha demostrado su e icacia en el
tratamiento de la lcera gstrica pero aun no es aprobado por la FDA para esta
indicacin. Al exponerse al cido gstrico, los aniones sulfatos pueden unirse
electrostticamente a las protenas cargadas positivamente del tejido daado
y forman una barrera protectora que previene la agresin acidopptica.
Adems, incrementa el nivel de prostaglandinas, lo que estimula la secrecin
de moco y bicarbonato, se une a las sales biliares (irritantes de la mucosa
gstrica) y promociona la angiognesis. Menos de 5% es absorbido, por lo
que su eliminacin es fecal. Debido al contenido de aluminio, se recomienda
evitar su uso en pacientes con insu iciencia renal crnica. Puede reducir la
absorcin de fenitona, warfarina y otras drogas, por lo que se sugiere su
empleo separado de otros medicamentos.
SUBCITRATO DE BISMUTO Y SUBSALICILATO DE BISMUTO. Tambin son e icaces
al formar complejos con el mucus y cubrir las lceras, incrementa las
prostaglandinas y secrecin de bicarbonato. Solo trazas se absorben en el
tracto digestivo, por lo que su eliminacin es fecal. Las bacterias transforman
el bismuto en sulfato de bismuto que torna las heces de color negro. Puede
causar neurotoxicidad si se emplea por tiempos prolongados y especialmente
en pacientes con insu iciencia renal.
MISOPROSTOL. Anlogo de la prostaglandina El. Es la nica aprobada por la
FDA para la prevencin de la enfermedad ulcerosa por AINE. No solo mejora
los mecanismos de defensa de la mucosa sino tambin inhibe la secrecin
cida. No tiene efecto en el citocromo P-450 heptico y no es necesaria su
correccin de dosis en pacientes con insu iciencia renal. La diarrea es el
efecto ms comn. Se contraindica en gestantes por su efecto estimulante de
la musculatura lisa uterina.
Tratamiento de Helicobacter pylori

El uso de los inhibidores de la bomba de protones (IBP), permite elevar el pH
gstrico con lo que se logra:
Disminucin de la produccin de cido clorhdrico, con disminucin del
119
V GASTROENTEROLOGA
lquido intragstrico, aumentando la concentracin de los antibiticos en el

lmen y en el moco.
Disminucin de la concentracin mnima inhibitoria (CMI) de la
claritromicima y amoxicilina, mejorando la estabilidad de estas molculas,
que son afectados por el pH cido.
Replicacin del helicobacter pylori, permitiendo los efectos bactericidas
(amoxicilina) o bacteriostticos (claritromicina).
Inhibir el sistema enzimtico de ureasa, disminuyendo la capacidad de la
bacteria de neutralizar el cido gstrico.
La e icacia de otros antibiticos como las sales de bismuto, la tetraciclina y el
metronidazol no es in luenciada por el cido.
INDICACIONES
lceras gstrica y/o duodenal pasada o actual con o sin complicaciones.

Despus de reseccin de cncer gstrico.
Linfoma gstrico MALT (tejido linfoideo asociado a la mucosa).
Gastritis atr ica.
Dispepsia.
Pacientes con parientes de primer grado con cncer gstrico.
Deseo del paciente.
REGMENES DE TRATAMIENTO DE PRIMERA LNEA

TERAPIA TRIPLE: IBP + dos antibiticos (amoxicilina, 1 g, bid, +
claritromicina, 500 mg, bid, o metronidazol, 500 mg, tid, + claritromicina,

500 mg, bid). Mnimo por 7 das y mximo por 14 das.
TERAPIA CUDRUPLE: IBP + bismuto + dos antibiticos (amoxicilina +
claritromicina o metronidazol + tetraciclina).
REGMENES DE RESCATE
IBP, bid, + tetraciclina, 500 mg, tid, + bismuto, qid, + metronidazol, 500 mg,
tid, por 10 das.
IBP, bid, + amoxicilina, 1 g, bid, + levo loxacino, 500 mg, bid, por 10 das.

Tratamiento endoscpico
Actualmente la recomendacin es el empleo conjunto de dos de los
siguientes mtodos: inyeccin de solucin de adrenalina, escleroterapia,
clips endoscpicos, argn plasma, probeta caliente, entre los ms accesibles.
120
15 lcera pptica
La endoscopia est contraindicada ante la sospecha de perforacin visceral.
Tratamiento quirrgico
Fracaso de la terapia endoscpica para controlar la hemorragia.
Resangrado luego de repetidos tratamientos endoscpicos. No se ha
determinado el nmero de intentos pero se considera ms de dos.
lcera perforada con evidencia radiolgica o tomogr ica o durante el
examen endoscpico.
Estenosis cicatricial que condicione obstruccin intestinal (sndrome
pilrico).

Falta de respuesta al tratamiento mdico.
Sospecha de EUP complicada (dolor agudo, hemorragia, perforacin,
obstruccin).

Sospecha de EUP complicada (dolor agudo, hemorragia, perforacin,
obstruccin).
Si se encuentra una lcera con riesgo de resangrado por su ubicacin
(curvatura menor, pared posterior del bulbo) o por sus hallazgos (sangrado
a chorro, en napa, vaso visible o cogulo adherido) y luego del tratamiento
endoscpico, se recomienda la observacin del paciente por 72 horas.
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121
Infeccin del
tracto urinario en
el adulto mayor
16
CIE10: N39.O
Dr. Johnny Uyene Nakamatsu
DEFINICIN
Las infecciones del tracto urinario (ITU) son una de las infecciones adquiridas
en la comunidad ms comunes en los adultos mayores. Su prevalencia aumenta
con la edad en ambos sexos. Hay muchos factores implicados en la presencia de
ITU, entre los que se incluyen: edad, sexo, estado funcional, lugar de residencia,
incontinencia,funcin vesical,presencia de catter vesical,procesos debilitantes
y enfermedades mdicas.
En los adultos mayores, la ITU tiene una presentacin clnica atpica, una mayor
prevalencia de comorbilidades y un riesgo aumentado de interaccin entre
frmacos y entre enfermedades (comparados con poblacin ms joven).
Adems, existe un mayor riesgo de infeccin por patgenos clsicamente
considerados nosocomiales (probablemente relacionado con los tratamientos
antibiticos repetitivos) y de bacteriemia y otras complicaciones spticas
asociadas a la ITU.
El manejo de la ITU es ms complicado en este grupo de edad, puesto que
el envejecimiento lleva consigo una disminucin del aclaramiento de los
antimicrobianos, lo que produce un aumento de efectos secundarios. Adems,
hay que destacar el creciente aumento de resistencias bacterianas a los
antibiticos.
122
16 Infeccin del tracto urinario en el adulto mayor
BACTERIURIA. Presencia de bacterias en la orina.
BACTERIURIA SIGNIFICATIVA. Hallazgo de un nmero de bacterias que indique
que existe una ITU y no solo la pequea contaminacin que puede producirse
al obtener la muestra: 100 000 UFC/mL.
PIURA. Presencia de leucocitos en la orina (10 leucocitos/mm3 o ms campo
en el sedimento). Indica respuesta in lamatoria del tracto urinario.

PIURA ESTRIL. Piuria que no se acompaa de bacteriuria. Aparece en ITU
producida por microorganismos no detectados en el urocultivo mediante
las tcnicas habituales o en procesos in lamatorios no infecciosos del tracto
urinario.
BACTERIURIA ASINTOMTICA. Bacteriuria signi icativa (en mujeres, dos
muestras consecutivas con ms de 100 000 UFC/mL; en varones, una sola
muestra con ms de 100 000 UFC/mL; en portadores de sonda urinaria,
una sola muestra con ms de 100 UFC/mL) con o sin piuria en ausencia de
sntomas urinarios.
INFECCIN URINARIA. Los criterios para el diagnstico de ITU son la presencia
de sintomatologa, alteraciones en el examen de orina y cultivo positivo.

Otros sntomas que se presentan son delirios, cadas, anorexia, nuseas, etc.
En ancianos institucionalizados se deben cumplir tres de los siguientes:
iebre, dolor en fosa renal o suprapbico, cambios en las caractersticas de la
orina y deterioro del estado funcional o mental.
CISTOURETRITIS. Clsicamente producen disuria, urgencia miccional, tenesmo
vesical y polaquiuria. En adultos mayores estos sntomas tradicionales

pueden no estar presentes o ser debidos a otras causas. Sin embargo,
puede aparecer dolor abdominal, suprapbico, disminucin del volumen de
diuresis o incontinencia urinaria.
PIELONEFRITIS (PN). Se mani iesta por iebre, escalofros, dolor en fosa
renal y decaimiento. Estos sntomas pueden estar alterados o ausentes en
los adultos mayores. La aparicin de alteracin del nivel de conciencia, la
ausencia de iebre o la letargia son frecuentes.
123
VI GERIATRA
SNDROME SPTICO. Puede aparecer un sndrome sptico caracterizado por
alteracin del estado mental, iebre, taquicardia y taquipnea.

BACTERIEMIA. La PN aguda es la causa ms frecuente de bacteriemia en
ancianos y si es portador de sondaje vesical, aumenta marcadamente el

riesgo de que se produzca.
ITU EN ADULTO MAYOR PORTADOR DE CATTER VESICAL. El diagnstico es ms
complejo, debido al valor limitado que puede tener el hallazgo de piuria en el
sedimento y su menor relacin con la presencia de bacteriuria, con respecto
al paciente que no es portador de catter vesical. Es recomendable mantener
una vigilancia clnica estrecha en ancianos portadores de catter vesical. En
ese sentido, una actitud adecuada sera la de tener identi icada (mediante
cultivo de orina previo), la lora microbiana presente en la orina del anciano,
as como su sensibilidad, y mantener una conducta expectante. En caso
de que apareciera cualquier cambio clnico en el estado general (malestar
general, anorexia, astenia, delirio, febrcula, iebre, hipotensin, etc.) o local
(molestias abdominales, dolor lumbar, cambio en las caractersticas de la
orina), no explicadas por otra causa, se debe pensar en ITU asociada a catter
vesical.
RECIDIVA. Recurrencia de la ITU por el mismo microorganismo con una
separacin en el tiempo inferior a seis semanas. Las causas ms frecuentes

son tratamientos cortos o inadecuados y anomala renal subyacente (litiasis,
obstruccin, prostatitis crnica).
REINFECCIN. ITU recurrente por un microorganismo diferente o el mismo
con una separacin superior a seis semanas. No requieren estudio urolgico,

excepto mujeres que presenten pielonefritis o infeccin por Proteus (se debe
descartar litiasis).
EXAMEN FSICO
Se realiza la observacin, palpacin, puopercusin; puede ser totalmente
negativo, a pesar de lo cual, es necesario buscar dirigidamente algunos
signos.
En el abdomen se debe buscar la presencia de masas abdominales, puntos
abdominales sensibles, globo vesical y fecaloma.
A nivel de tronco y columna, la presencia de puo percusin y defectos a nivel
de columna lumbosacra, como aumento de volumen, cambios de coloracin,
pueden orientar hacia patologa neurolgica de vejiga.
124
Se debe examinar tambin la zona genital, para descartar vulvovaginitis,

sinequia de labios, imosis, epispadia o hipospadia.
La movilidad y sensibilidad de extremidades inferiores tambin es necesario
examinar, para buscar alteraciones neurolgicas que orienten a defecto
medular.
Control de la temperatura y presin arterial en todo paciente que consulta
por ITU.
EXMENES AUXILIARES
Hemograma.
Examen completo de orina.
Urotest y/o urocultivo: el Urotest utiliza tiras reactivas para el examen de
orina; el urocultivo se solicita ante la sospecha de ITU.
Litiasis renal.
Hernia inguinal.
Abdomen agudo.
TRATAMIENTO
Educacin a la poblacin general en relacin a los sntomas y signos de ITU.
Educacin al cuidador en higiene cuidados de la salud y estilo de vida
saludable.
Hidratacin adecuada de acuerdo a comorbilidad (insu iciencia cardiaca,
desnutricin, etc.) y consumo de alimentos ricos en ibras.
Acidi icacin urinaria. Vitamina C y arndanos (cranberry).
Educacin en el adecuado uso y mantenimiento de catter uretrovesical
(sonda Foley), cateterismo intermitente y colector urinario, evitar la
colocacin permanente de catteres, utilizacin de un sistema cerrado,
cambiar el catter en casos de obstruccin.
Higiene genital y perineal adecuada, cambio oportuno de paal.
Observacin de medidas higinicas en el personal que preste la atencin al
paciente en los procedimientos: lavado perineal, manejo de sonda vesical,
limpieza y cambio de la bolsa colectora de orina.
Control de temperatura (indicacin de antipirticos y analgsicos).
125
VI GERIATRA
FARMACOLGICO
MUJERES ADULTAS MAYORES CON BACTERIURIA ASINTOMTICA. No deben
recibir tratamiento antibitico.

MUJERES ADULTAS MAYORES CON ITU. Se recomienda un ciclo de siete das de
tratamiento: TMP-SMX, 160/800 mg, cada 12 h, o cipro loxacino, 250 a 500
mg, cada 12 h, o nor loxacino, 400 mg, cada 12 h, por va oral.
PIELONEFRITIS LEVE. Se puede indicar el tratamiento con antibiticos por va
oral, durante 7 a 14 das.

PIELONEFRITIS GRAVE, POSIBLE UROSEPSIS. Requiere hospitalizacin. Se indica
antibiticos por va parenteral. Quinolona, gentamicina ( ampicilina),

ceftriaxona o aztreonam, por va parenteral, hasta la mejora; despus,
quinolona o cefalosporina o TMP-SMX, por va oral, durante 14 das.
HOMBRES ADULTOS MAYORES. Se recomienda un ciclo de 10 a 14 das. En
varones con recada de ITU sintomtica, infeccin prosttica, se recomienda

un ciclo ms largo (de 6 a 12 semanas) de retratamiento.
El tratamiento emprico debe ser modi icado cuando se conozca la
sensibilidad del microorganismo causal.
ADULTOS MAYORES CON SONDA VESICAL
EN ITU BAJO. El tratamiento antibitico debe prolongarse durante al menos
10 das, para evitar la resistencia bacteriana.

EN ITU ALTO (PIELONEFRITIS) Y/O BACTERIEMIA. El tratamiento debe ser por
14 das. Iniciar antibitico terapia emprica por va parenteral de cobertura

amplia basada en la lora bacteriana ms comn segn el nivel asistencial y
las caractersticas del paciente.
CON SONDA VESICAL PERMANENTE MS DE DOS SEMANAS Y CON BACTERIURIA
ASINTOMTICA. No deben recibir tratamiento antibitico.
RECIDIVAS SECUNDARIAS A TRATAMIENTOS INADECUADOS. En caso de tratamientos
cortos o por ciclos con antibiticos inadecuados, antibioticoterapia segn el
antibiograma, durante 14 das.
REINFECCIONES EN HOMBRES. Tratamiento con base en el nmero de
infecciones anuales:
Menor de tres al ao: tratar cada infeccin en particular.
Mayor de tres al ao: considerar pro ilaxis; higiene postevacuacin
intestinal.
126

Imposibilidad de realizar pruebas adicionales de valoracin diagnstica.
Complicaciones durante el tratamiento.
Necesidad de frmacos de uso hospitalario.

Todo paciente con sospecha de sepsis.
Intolerancia oral a lquidos o frmacos.
Dudas en las posibilidades de seguimiento o control estricto.
Comorbilidad, especialmente si est descompensada.
Mala situacin clnica.
Inestabilidad hemodinmica.
Escasa mejora tras 24 horas de observacin.
Sospecha de etiologa poco frecuente o resistente.
Tratamiento antimicrobiano reciente.
Inmunosupresin.
ITU complicada.
ITU de repeticin.
Dudas en el diagnstico.
Deterioro funcional o cognitivo moderado o grave agudo.
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127
17
Sndrome
vertiginoso
CIE 10: H81
Dr. Johny Uyene Nakamatsu
DEFINICIN
Vrtigo
Sensacin alucinatoria de movimiento que incluye a los movimientos rotatorios

y aquellos que no tienen componente giratorio, sensaciones de que el techo
se cae, el suelo se hunde o las paredes se desploman. Es siempre afeccin del
sistema vestibular.
Vrtigo verdadero
Falsa sensacin de movimiento de uno mismo (vrtigo subjetivo) o del ambiente
(vrtigo objetivo). Aproximadamente 25% de los pacientes con mareos
presenta vrtigo verdadero. Su origen est a nivel del sistema vestibular, desde
el laberinto hasta los ncleos vestibulares en el tronco cerebral.
Las preguntas dirigidas en los casos que el paciente no pueda describir su
problema son:
tiene sensacin de movimiento o de rotacin de su cabeza o de su cuerpo?
siente que usted da vueltas o las cosas dan vueltas alrededor de usted?
Las diferencias entre vrtigos central y perifrico son presentadas en la Tabla 1.
128
17 Sndrome vertiginoso
Tabla 1. Distincin clnica entre vrtigo perifrico y vrtigo central.

Vrtigo perifrico
Vrtigo central
Describir ubicacin de la lesin
Describir ubicacin de la lesin
Sensacin vertiginosa rotatoria intensa
Mareo con sensacin de inestabilidad
Aparicin sbita
Aparicin lenta
Se presenta en crisis paroxsticas
Mareos continuos y permanentes
Se acompaa de manifestaciones vegetativas
No suele haber manifestaciones vegetativas
Aumenta el vrtigo al cerrar los ojos
No se modifica o disminuye al cerrar los ojos
Puede haber sordera de percepcin
Normoacusia o prebiacusia
Nistagmos horizontales con componente

rotatorio, simtrico, agotable
Nistagmos verticales, asimtricos, no agotables
Aumenta al mover la cabeza
No se altera al mover la cabeza
Romberg y Unterberger presentan lateropulsin
Romberg y Unterberger oscilantes,

con nteropulsin y retropulsin
Ausencia de alteraciones neurolgicas.
Puede haber otros sntomas neurolgicos

(ej. dficit de otros pares craneales)
Los sntomas orientarn a estas condiciones clnicas:
ENFERMEDAD DE MENIERE. Crisis de vrtigo, disacusia y tinnitus. En 60% de
casos ocurre un signo premonitorio que precede a la crisis (aura).
NEURINOMA DEL ACSTICO. Disminucin unilateral de la audicin. Incremento
de los signos homolaterales de lesin cerebelar, V y VII pares craneales y los
dos ltimos (IX,X,XI,y XII) y del tronco cerebral.
SORDERA Y/O VRTIGO SBITO. Sospechar de stula perilinftica del laberinto
vestibular o coclear.
SNDROME CERVICAL. Muy comn, principalmente en pacientes ancianos y
mujeres. Vrtigos posturales, tinnitus y ms raramente disacusias, con un
cortejo de sntomas de compromiso de la columna cervical.
VRTIGO PAROXSTICO POSICIONAL BENIGNO (VPPB). Muy frecuente. Aparece
un vrtigo tpico en determinadas posiciones de la cabeza o a la movilizacin
de la posicin ceflica. Generalmente no se acompaa de sntomas auditivos.
NEURONITIS VESTIBULAR. Aguda o recurrente. No hay sntomas auditivos
y las crisis pueden ser rotatorias o no, generalmente no relacionadas con
modi icaciones en la posicin de la cabeza.
129
VI GERIATRA
DISTONA NEUROVEGETATIVA. Vrtigo y otras crisis, acompaadas o no de
zumbidos, disacusia, cefalea, tremores, agitacin, ansiedad, depresin,

fobias, hipocondra, etc. Las crisis se agravan cuando empeoran los sntomas
psiconeurticos.
EXAMEN FSICO
CONTROLES VITALES
PRESIN ARTERIAL. La hipertensin arterial puede indicar compromiso
cerebrovascular asociado y la hipotensin puede deberse a un trastorno
secundario a algn frmaco o por un bajo gasto cardiaco. Controlar la
presin arterial en decbito y de pie, para evaluar posible ortostatismo
(cada de la sistlica 20 mmHg o ms, tras estar de pie durante dos minutos).
FRECUENCIA CARDIACA. Taquicardias y bradicardias pueden relacionarse
con sncope y mareos.
FRECUENCIA RESPIRATORIA. Un aumento del ritmo respiratorio se observa
en las crisis de pnico.
TEMPERATURA. El aumento de la temperatura sugiere infeccin sistmica,
otolgica o del sistema nervioso central.
CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO. Buscar vesculas (sndrome de Ramsay-Hunt)
cerumen, rotura timpnica u odo medio ocupado (otitis media, colesteatoma,

tumor del glomus, etc.).
AUDICIN. Con un diapasn o mediante el cuchicheo o la frotacin del pelo
cerca del pabelln auricular.
REFLEJOS PUPILARES y MOVIMIENTOS OCULARES. Pesquisar nistagmos
(oscilacin ocular involuntaria) que consta de dos componentes, uno lento

y uno rpido. Este ltimo cali ica al nistagmos (ej. nistagmos derecho,
izquierdo, etc.).
Evaluar los cambios que se producen en el nistagmo ante la ijacin,
posicin ocular y posicin ceflica, clasi icndolo en espontneo,
evocadopor la mirada (aparece con determinados movimientos oculares)
y/o posicional (se desencadena a partir de ciertas posiciones ceflicas, por
ejemplo el nistagmo del VPPB.
El nistagmo espontneo puede ser de origen central o perifrico (Tabla 2)
y se evidencia cuando el paciente dirige su mirada hacia el frente, arriba,
abajo y a ambos costados, pero sin desviar la misma ms de 30 grados de
la lnea media. La presencia de nistagmo espontneo debe considerarse
patolgica.
130
Tabla 2. Diferencias entre nistagmo espontneo perifrico y central.

Aparicin
Fijacin
Mirada
Localizacin
Perifrico
Combinada
torsional-horizontal
La inhibe
Unidireccional
Laberinto o
nervio vestibular
Central
Pura vertical,
horizontal o torsional
Poca o nula
inhibicin
Cambiante
SNC, tronco o
cerebelo
Es importante solicitarle al paciente que realice los movimientos oculares

espontneamente, ya que si los hace siguiendo el dedo del examinador
puede suprimirse el nistagmo, por la ijacin.
Tambin se puede tratar de observar los movimientos oculares del paciente
con sus ojos cerrados, o sea a travs de los prpados.
La presencia de nistagmo en mirada extrema suele carecer de signi icado
patolgico.
En el vrtigo perifrico hay nistagmo espontneo que mantiene su direccin
an con los movimientos oculares.
Cuando el trastorno es central el nistagmo espontneo cambia de direccin
con cada movimiento ocular. Una excepcin a esto es la presencia de
nistagmo vertical puro no fatigable, que suele asociarse con un compromiso
central.
EVALUACIN MOTORA Y SENSITIVA. Evaluar la marcha y examinar los pares
craneanos, la motilidad general, la fuerza, la sensibilidad y la coordinacin.
REFLEJOS VESTIBULOESPINALES. Mediante la prueba de confrontacin de
ndices, la de Romberg, y la de Romberg sensibilizado, con los pies en tndem
(suele observarse una tendencia a caer en la direccin del componente lento
del nistagmo). El test de Unterberger cumple la misma funcin (se solicita
al paciente que marche en el lugar con los ojos cerrados y puede observarse
que rota hacia el odo hipovalente).
TEST DE HALMAGYI O DE SACUDIDA CEFLICA BRUSCA. Se utiliza para evaluar
los re lejos vestibulooculares y consiste en provocar un pequeo y rpido
movimiento ceflico horizontal luego de haberle solicitado al paciente que ije
su mirada en la nariz del examinador. Normalmente los ojos permanecern
ijos en el punto indicado, en el caso de hipofuncin vestibular se observar
que sufren un desplazamiento en la direccin del movimiento que es
corregido inmediatamente con un movimiento sacdico rpido.
131
VI GERIATRA
MANIOBRA DE DIX HALLPIKE O DE NYLEN BRNY. Primero hacia un lado
y luego hacia el otro, con el in de chequear el odo interno opuesto. La

aparicin luego de una breve latencia de un nistagmo geotrpico (hacia el
suelo) rotatorio, agotable y fatigable con irman el diagnstico de VPPB del
canal semicircular posterior del odo evaluado. Figura 1.
Sentar al paciente en la camilla de manera que, a! acostarlo, su cabeza
cuelgue fuera del borde de la misma. Con el paciente sentado, rotarle la
cabeza 45 y pedirle que mire siempre hacia adelante sin ijar la mirada
en ningn objeto y que no cierre los ojos, ya que se buscar la respuesta
nistgmica en ellos.
Recostar rpidamente al paciente. La cabeza debe mantenerse rotada y
que cuelgue 30 por debajo de la lnea de la camilla.
Observarlo durante por lo menos 30 segundos. Debe evaluarse el tiempo
que tarda en aparecer el nistagmo, su direccin y duracin. Tambin es
importante considerar si aparecen sntomas y si el nistagmo tiende a
desaparecer al repetir la maniobra (fatigabilidad).
El nistagmo asociado a sndromes de fosa posterior

Relacionados con tumores, infecciones y procesos degenerativos.
BULBAR. Nistagmo espontneo generalmente rotatorio.
BULBOPROTUBERANCIAL. Nistagmo espontneo generalmente horizontal.
DEL PISO DEL IV VENTRCULO. Nistagmo espontneo horizontal o alternante.
MESENSEFLICO. Nistagmo espontneo frecuentemente vertical u oblicuo.
CEREBELAR. Al lado de dos signos neurolgicos de compromiso cerebelar
(dismetra, diadococinesia, tremor intensional, astenia, etc.). Al examen, una
dismetra e inestabilidad de movimientos oculares, hiperre lexia y disritmia
del nistagmo provocado.
132
NGULO PONTOCEREBELAR. Disacusia neurosensorial unilateral

(raramente bilateral) intensa.
SUPRATENTORIAL. Frecuente disminucin del nistagmo optocintico, sin
nistagmo espontneo o direccional. Audicin normal, excepcionalmente
alterada.
DEL
EXMENES AUXILIARES
HEMOGRAMA, HEMATOCRITO. Se debe pedir en todos los pacientes.
RADIOGRAFA DE ODO (STENVERS). Para descartar asimetra de los
conductos auditivos internos producto de tumores intracraneales, como el
neurinoma del acstico.
RADIOGRAFA DE COLUMNA CERVICAL. En caso de sospecha de alteracin
de columna cervical.
PRUEBAS AUDIOMTRICAS. Tonos puros, transmisin area y sea. Pruebas
de discriminacin del lenguaje. Pruebas de degeneracin tonal, Nivel de
sonoridad molesta, ndice de sensibilidad a pequeos incrementos).
ELECTRONISTAGMOGRAFA. Comprende pruebas de calibracin y estudio
optocintico de la MT.
MAREOS FISIOLGICOS. Mareo de altura, mareo posrotatorio, mareo por
movimiento (p. ej. viaje en barco, avin).

INESTABILIDAD O DESEQUILIBRIO. Es el trastorno ms comn en los pacientes
mayores. Es inespec ico y generalmente multifactorial. No es un cuadro

agudo y lo que predomina es la sensacin de inseguridad en la bipedestacin
o durante la marcha y el temor a una posible cada. Suele ser debido a un
d icit sensorial mltiple; por ejemplo, por neuropata diabtica, cataratas y
alguna disfuncin cerebral.
Las preguntas dirigidas podran ser: tiene una sensacin de ligereza,
movilidad o inestabilidad en sus pies?, se encuentra inseguro y piensa que
puede caer?, al caminar siente adecuadamente el suelo (irregular, irme,
blando, etc.)?
SNCOPE O PRESNCOPE. Prdida sbita y transitoria del conocimiento o
sensacin de desvanecimiento inminente consecutivo a una inadecuada
perfusin cerebral: hipotensin ortosttica, presncope cardiaco, arritmias,
sncope vasovagal o neurognico. Preguntas deberan ser: Al levantarse
bruscamente de la cama despus tiene sensacin de que va a desvanecerse?
Se le oscurece la visin?
133
VI GERIATRA
SNTOMAS INESPECFICOS Y SENSACIN DE CABEZA VACA. Predomina en

pacientes ms jvenes en los que el mareo es un sntoma acompaante de un
cuadro psiquitrico (crisis de ansiedad, depresin, etc.). Pueden describirlo
como una sensacin de debilidad sica, sensacin de cabeza vaca o de
caminar sobre algodones. El examen de estos pacientes no demuestra
alteraciones en el examen sico ni en la estabilidad.
OTROS. Jaqueca, hipertensin, hipoglicemia, psicgeno (hiperventilacin).
TRATAMIENTO
Fase aguda
Reposo absoluto en decbito dorsal a 30 grados.
Dieta blanda fraccionada baja en sal.
Tratamiento de la enfermedad de fondo.
Tratamiento de la descompensacin hidroelectroltica por vmitos.
Fase postaguda
Para estimular la compensacin central, se recomiendan ejercicios de
rehabilitacin vestibular. Tabla 3.
Tabla 3. Medidas fisioteraputicas
Das
Medidas fisioteraputicas
1-2
Reposo en cama, inmovilizacin de cabeza y cuerpo, ojos cerrados
3-5
Ejercicios de movilizacin de la mirada hacia los lados, ejercicios de fijacin de

la mirada hacia un punto. Movilizacin de la cabeza hacia los lados y hacia atrs
y delante. Intentos de levantarse y caminar
6-10
Ejercicios estticos y dinmicos en posicin de sentado, de rodillas y de pie
Ms de 10
Movimientos forzados y rpidos de la cabeza

Incremento de los ejercicios. Pararse en un pie, saltos
Rehabilitacin vestibular
Programa dirigido a mejorar el trastorno del equilibrio, disminuir el riesgo
de cada, eliminar el vrtigo y aumentar la funcionalidad global del paciente.
La rehabilitacin vestibular se basa en la confrontacin del paciente con
estmulos que le desencadenan mareos y vrtigo, lo que promueve una
134
compensacin del sistema nervioso central para conseguir as, nuevamente

balancear el funcionamiento entre ambos odos internos. Existen algunos
protocolos que pueden ser implementados por personal de enfermera.
Maniobra de Epley para reposicionar los cristales del odo interno. Figura 2.
Esta maniobra de reposicionamiento se inicia igual a la de Dix-Hallpike,
pero una vez en el decbito (a), se rota al paciente 45 hacia el odo
contralateral (b).
Luego, se gira horizontalmente la cabeza y el cuerpo 135 (c). Finalmente,
con la cabeza mantenida girada se sienta al paciente y se baja la barbilla
unos 20 respecto a la horizontal (d).
Se recomienda:
Priorizar los programas que incluyan ms de una intervencin.
Intervenir sobre los factores espec icos siguientes:
- Correccin de hipotensin postural.
- Reduccin y racionalizacin de los frmacos cuando sea posible.
- Intervenciones para mejorar el equilibrio y la marcha.
Utilizar la maniobra de reposicin canalicular para conductos semicirculares posteriores en pacientes con VPPB.
Utilizar la maniobra de Semont para el VPPB, como una alternativa a la
maniobra de reposicin canalicular.
No se recomienda:
Ninguna maniobra para el VPPB de canal anterior y lateral.
La vibracin mastoidea para el tratamiento del VPPB de canal posterior.
El autotratamiento, mediante la utilizacin de la maniobra de Semont la
autorreposicin canalicular.
No es necesario restringir de actividad sica posmaniobras de reposicin
canalicular.
135
VI GERIATRA
FARMACOLGICO
Pueden indicarse por va oral si no hay vmitos, o en su defecto por va rectal,
sublingual o parenteral.
Supresores vestibulares
Solo son efectivos para causas vestibulares y tambin presentan cierta accin
antiemtica.
El efecto adverso comn de todo el grupo es la sedacin, por lo que puede
aumentar signi icativamente el riesgo de cada de nuestro ya inestable paciente.
A mayor efecto antivertiginoso mayor sedacin.
PARA CUADROS SEVEROS. Como el estadio inicial de una laberintitis, algunas
crisis de Mnire o el infarto laberntico, se debe usar una medicacin

potente como prometazina intramuscular a una dosis de 12,5 mg, cada seis
u ocho horas, que tiene tambin accin antiemtica. El lorazepam sublingual
puede ser de utilidad.
PARA CUADROS MODERADOS CON BUENA TOLERANCIA ORAL. Se utilizan
medicamentos como el clonazepam oral o sublingual (0,5 a 2 mg, cada seis
u ocho horas) el dimenhidrinato oral (50 mg, cada cuatro a seis horas) o la
meclizina oral (25 a 50 mg, cada cuatro a seis horas). Las benzodiazepinas,
adems de su efecto antivertiginoso, pueden ser tiles por su accin
ansioltica.
Antiemticos
METOCLOPRAMIDA. Puede administrarse por va sublingual, endovenosa u
oral y es buena opcin para casos moderados.

ONDASENTRN O GRANISETRN. Son muy efectivos para los casos severos con
vmitos incoercibles. Se administran por va parenteral.
CONDICIONES ESPECIALES
Vrtigo paroxstico posicional benigno
El VPPB cuenta con un tratamiento espec ico que consiste en maniobras de
reposicionamiento (de Epley) de los cristales del odo interno, que hace que los
cristales anormalmente ubicados en el canal semicircular se desplacen hacia el
utrculo y, as, el problema se solucione de initivamente.
136
Ningn frmaco es efectivo para el tratamiento de este problema. Se recomienda

sugerirle al paciente que tome un comprimido de 50 mg de dimenhidrinato
dos horas antes de realizar las maniobras. No se recomienda el uso de
benzodiazepinas.
Laberintitis
Al inicio del cuadro, el tratamiento sintomtico mediante antiemticos y
antivertiginosos resulta til para mejorar al paciente. Su duracin de este debe
estar controlada por el mdico, ya que los medicamentos antivertiginosos
inter ieren con la recuperacin de la funcin vestibular. Ni bien el paciente
comienza a deambular y ceden los vmitos, se debe indicar un esquema de
rehabilitacin vestibular.
Enfermedad de Mnire
Existe un tratamiento sintomtico durante el ataque, similar para todo
sndrome vertiginoso agudo.
Entre las crisis pueden utilizarse diurticos (hidroclorotiazida) o betahistina.
Se recomienda dieta baja en sodio y evitar excitantes.
Otros
TOXICIDAD POR DROGAS. Ante toxicidad por drogas debe suspenderse el
frmaco siempre que sea posible, luego evaluar el grado de afectacin del
paciente y comenzar con rehabilitacin vestibular.
CINETOSIS. Dar consejos para prevenir o aminorar los sntomas, como alinear
la cabeza y el cuerpo con la direccin del movimiento (ej. viajar mirando

hacia adelante), obtener una visin estable del horizonte real y controlar la
respiracin. De no ser efectivas estas medidas, utilizar antivertiginosos, que
deben ser ingeridos una hora antes de la exposicin al estmulo.
ISQUEMIA O INFARTO DEL TRONCO CEREBRAL. Se procede de manera similar
al enfoque del paciente con accidente isqumico transitorio o accidente
cerebrovascular. Se tratar con control estricto de los factores de riesgo
cardiovascular, se asume que se trata de un paciente con enfermedad
cardiovascular instalada, eventual anticoagulacin y, en algunos casos,
abordaje endovascular o quirrgico.

Si se sospecha un neurinoma del acstico debe consultarse al especialista.
137
VI GERIATRA

Persistencia de crisis vertiginosas a pesar de tratamiento mdico.
Presencia de signos neurolgicos.
Descompensacin hidroelectroltica por vmitos.
1. Gibson WP. Hypothetical mechanism for vertigo in Menieres disease. Otolaryngol Clin North Am. 2010
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138
Anemia
por deficiencia
de hierro
18
CIE 10: D50

Dr. Arturo Tokeshi Shirota
DEFINICIN
La anemia es la fase inal de los estados de de iciencia de hierro (EDH), en la que

ya hay cuadro clnico y alteraciones en los exmenes auxiliares que caracterizan
esta patologa.
Las fases de la EDH son:
De iciencia sin anemia (asintomtica).
Alteracin de la eritropoyesis (oligosintomtica).
Anemia.
La anemia por de iciencia de hierro (ADH) en la mayora de casos obedece a
aumento de las prdidas isiolgicas o sangrado patolgico. La ADH carencial
pura (d icit en la ingesta) es un factor determinante en las etapas de la lactancia
y la escolaridad inicial y en los adultos mayores. Por tanto, al evaluar un paciente
con ADH implica desarrollar un plan de trabajo para localizar e identi icar la
prdida de sangre.
LACTANTES. Alimentados solamente con leche de vaca, este alimento produce
lesiones en la mucosa gstrica.

ADOLESCENTES NIAS. Indagar la duracin de la menstruacin y calcular la
prdida por la cantidad de toallas usadas.
139
VII HEMATOLOGA
MUJERES EN EDAD REPRODUCTIVA. Igual indagacin y adems el sangrado

intermenstrual. Tambin, preguntar los antecedentes obsttricos (nmero
de gestaciones, intervalo intergensico, duracin de la lactancia. Uso de
dispositivos intrauterinos.
VARONES. Caractersticas de la defecacin (frecuencia, cambios como
estreimiento y diarrea), antecedentes familiares de neoplasias digestivas,
rectorragia o melena, hbitos alcohlicos.
FRMACOS. Agentes esteroideos y no esteroideos, anticoagulantes orales
(warfarina).
EXAMEN FSICO
Palidez cutnea y de mucosas internas (conjuntivas, lechos ungueales).

Signos carenciales: coiloniquia, depapilacin lingual, queilosis.
Intolerancia progresiva al esfuerzo sico hasta llegar a los signos de
descompensacin cardiaca y respiratoria: disnea, palpitaciones, taquicardia,
etc.).
EXMENES AUXILIARES
HEMOGRAMA. Anemia hipocrmica, microctica y con ndice reticulocitario
disminuido. Trombocitosis moderada (hasta 700 000 o 800 000). En

ocasiones, se presenta leucopenia moderada, pero se conserva la frmula
diferencial.
FROTIS DE SANGRE PERIFRICA. En la foto se nota glbulos rojos con marcada
hipocroma, microcitosis y anisocitosis.
FERRITINA. Disminuida, pero esta puede estar normal e incluso aumentada en
la fase de reagudizacin de in lamaciones crnicas, debido a que la ferritina
es un reactante de fase aguda.
RECEPTORES DE TRANSFERRINA SOLUBLES. Est aumentada, tiene la ventaja de
no alterarse como la ferritina en la reactivacin de in lamaciones crnicas.
SATURACIN DE TRANSFERRINA. Disminuida, menor de 20%.
MIELOGRAMA. Hipercelularidad de la serie eritroide, maduracin con
moderado predominio de estadios iniciales. Depsitos de hemosiderina
ausentes; su hallazgo de ine el diagnstico.
UREA Y CREATININA. Pacientes con insu iciencia renal crnica pueden tener
sangrado digestivo oculto como factor agravante de la anemia renal.
ENDOSCOPIA. Digestiva alta y baja.
SANGRE OCULTA EN HECES. Con mtodo de inmunocromatogra a que goza de
mayor sensibilidad y especi icidad que el mtodo tradicional de Thevenon.
No requiere preparacin diettica previa ni la suspensin de hematnicos.
COPROPARASITOLGICO SERIADO. Deteccin de helmintos hemosuccionadores
y de infestacin masiva de Giardia lamblia, que opera como limitante en la
absorcin de hierro alimentario.
140
18 Anemia por deficiencia de hierro
Con patologas que cursan con anemias hipocrmica y microctica.

HEMOGLOBINOPATAS. Anemia falciforme, talasemias. La electroforesis de la
hemoglobina es el examen de initivo, ya que es normal en cualquier fase de
los EDH.
ANEMIA DE ENFERMEDAD CRNICA. Hay microcitosis e hipocroma, pero los
depsitos de hemosiderina son normales o aumentados, y los receptores de
transferrina son normales.
ANEMIA SIDEROBLSTICA. La tincin con hemosiderina de ine el diagnstico,
ya que est ausente en la ADH.
INTOXICACIN CRNICA POR PLOMO. Hay aumento de los depsitos de
hemosiderina.
TRATAMIENTO
Promover el consumo de alimentos ricos en hierro hemnico como las carnes
rojas y vsceras. El hierro no hemnico contenido en los vegetales no se absorbe
adecuadamente debido a la presencia de sustancias quelantes ( itatos, fosfatos,
tanatos, etc.), por lo que se aconseja el consumo acompaado de una porcin
de alimentos con hierro hemnico. De otro lado, el aporte de hierro alimentario
141
VII HEMATOLOGA
solo no reemplaza de ninguna manera al tratamiento farmacolgico, as mismo,

se recomienda solicitar la consejera de la nutricionista.
FARMACOLGICO
Existen dos vas de administracin, la oral y la parenteral. Es de primera eleccin
la va oral, por ser la de mejor adherencia por el paciente.
Va oral
Se usan los preparados a base de sales ferrosas (gluconato, fumarato, sulfato).
Estos tienen la ventaja de ser econmicos, y la desventaja de efectos adversos
digestivos debido a que eliminan iones libres de hierro trivalente. La dosis se
calcula con base en el contenido de hierro elemental entre 50 y 120 mg por
comprimido, y se recomienda no administrar ms de 200 mg diarios.
La otra preparacin disponible es con hierro polimaltosado, que tiene la ventaja
de no desprender hierro libre y as se aminora e impide la presentacin de
los sntomas digestivos como en la preparacin anterior. Adems que puede
administrarse junto o despus de las comidas. La preparacin es de 100 mg de
hierro elemental y su dosis es una diaria.
Por ltimo, existe la preparacin con hierro bisglicinato quelado, que es el
hierro unido al aminocido glicina. Este enlace impide la salida de hierro libre
y los efectos desagradables descritos. Contiene 30 mg de hierro elemental y se
administra una dosis diaria.
Considerar: tratamiento de primera eleccin y alternativas.
La va inyectable es por lo general de alternativa en los casos de contraindicacin
de la va oral (patologa gastroduodenal activa, intolerancia, vmitos). La otra
opcin sera en los casos de anemia muy severa con el paciente clnicamente
deteriorado.
Va parenteral: intramuscular y la intravenosa

La primera cada vez en desuso debido a los efectos indeseables como la
pigmentacin cutnea y reacciones de hipersensibilidad, por lo que se aconseja
la va intravenosa en infusin.
HIERRO SACAROSA. Se presenta en ampollas de 100 mg. Para su administracin,
se diluyen dos ampollas de 100 mg en 100 mililitros de una solucin de cloruro
de sodio al 0,9% y se hace pasar en una hora. Se aplican tres dosis en das
alternados durante la primera semana e inmediatamente se pasa a la terapia
por va oral.
142
18 Anemia por deficiencia de hierro

Localizado el origen de la prdida derivar al especialista del caso (ginecologa,
nefrologa, etc.).

Paciente con descompensacin clnica evidente que requiera monitorizacin
(signos de falla cardiaca, respiratoria, renal).
1.
2.
3.
4.
5.
Anemia Working Group Latin American. Gua Latinoamericana, Anemia por de iciencia de hierro. 2006.
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Hussein M. Approach to anemia. Dis Mon 2010; 56: 449-455
Sans Sabrafen, Vives Corrons JL Hematologa clnica. 5ta Ed. Elsevier; 2006.
143
Anticoagulacin
ambulatoria
19
CIE 10: Z92.1

DEFINICIN
Los anticoagulantes orales estn indicados en la prevencin a largo plazo de

la enfermedad tromboemblica, es decir, en todas aquellas situaciones clnicas
que llevan asociada una alta incidencia de tromboembolismo y en aquellos casos
en los cuales el primer sntoma de la enfermedad es el accidente trombtico o
emblico, para prevencin de un segundo episodio. Tambin se utilizan a corto
plazo tras un primer episodio de trombosis venosa profunda o embolismo
pulmonar.
La mayor complicacin que puede derivarse de un tratamiento con
anticoagulantes orales (TAO) es la hemorragia, ya que para evitar trombosis
hay que conseguir hipocoagulabilidad de la sangre.
Los eventos cardiovasculares son cada da ms frecuentes, por lo que la
prevencin de los mismos tiene una gran importancia, debido a la gran
morbimortalidad que puede evitar.
De este modo, la proporcin de pacientes anticoagulados se ha ido engrosando
progresivamente, el aumento de las indicaciones, sobre todo en pacientes con
ibrilacin auricular sin valvulopatas, se ha incorporado mucha poblacin
mayor, con una baja incidencia de complicaciones hemorrgicas, con niveles de
144
19 Anticoagulacin ambulatoria
riesgo relativamente bajos e, incluso, experiencias positivas dirigidas hacia el

autocontrol por parte de los propios pacientes.
Antecedentes personales (con especial detalle los antecedentes de sangrado
previos y fenmenos tromboemblicos).
EXAMEN FSICO
Evaluacin en bsqueda de evidencias de sangrado.
EXMENES AUXILIARES
Hemograma (plaquetas).
Pruebas plasmticas de coagulacin: tiempo de protrombina (TP), tiempo
parcial de tromboplastina activada (TPTa).
Funcin renal y heptica.
La prueba de laboratorio utilizada como control del TAO es el TP, prueba que
ha sido estandarizada internacionalmente desde el ao 1983 en forma del
denominado International Normalized Ratio (INR) o cociente normalizado
internacional, que permite comparar los resultados obtenidos por diferentes
laboratorios con distintos reactivos: INR = (TP paciente/TP control) ISI.
El parmetro ISI (ndice de sensibilidad internacional) debe ser lo ms
prximo posible a 1. Los mrgenes o rangos del INR han sido establecidos
por la experiencia acumulada con la observacin clnica de los pacientes.
No aplica.
TRATAMIENTO
Para conseguir la homogeneizacin del TAO y el control correcto del mismo,

desde el inicio debe ser responsabilidad directa del hematlogo clnico.

Debe comer de todo de forma variada y equilibrada. Los nicos alimentos
prohibidos son los que se le haya restringido por otras causas.
Algunos preparados de herboristera pueden interferir de forma importante,
de modo que se desaconseja su uso. En caso de diarrea deber hacer una
145
VII HEMATOLOGA
dieta lquida astringente y consultar.
FARMACOLGICO
Las indicaciones, los niveles teraputicos y duracin del TAO son presentados
en las Tablas 1-3.
Derivados cumarnicos
ACENOCUMAROL. Actan inhibiendo la accin de la vitamina K en los
factores de coagulacin II,VII, IX,X y en la protena C,sin la cual no puede
desencadenarse la coagulacin sangunea. Debido a que estos frmacos
no alteran el catabolismo de los factores de coagulacin, los efectos
anticoagulantes solo aparecern cuando se alcance un descenso su iciente
de los niveles de dichos factores que dependern de su tasa individual de
degradacin.
WARFARINA. Su mecanismo de accin es igual al explicado para acenocumarol
pero su accin es ms prolongada, unas 40 horas comparadas con las ocho
horas del acenocumarol.
Dosi icacin inicial de warfarina: 5 mg fraccionables.
Primer y segundo da: 1 tableta; tercer da: control analtico de protrombina
(TP) y ajustar la dosis en funcin del resultado.
Das siguientes: seguir con controles cada 24 a 48 horas hasta conseguir la
estabilizacin.
Se suministrar al paciente la tarjeta de anticoagulacin a in de que el
mdico que lo controle de forma ambulatoria est perfectamente orientado
en el momento de atenderle.
Alcanzada la dosis deseada, se harn controles de INR cada seis a ocho
semanas. Los cambios en la dosis tardarn 36 horas en re lejarse en el INR.
Por esto, los ajustes de dosis deben basarse en la dosis total semanal (DTS),
se modi ica solo algn da de la semana, ya que pequeas variaciones en la
DTS pueden corregir el INR.
Si el INR no est en rango teraputico hay que buscar la causa, corregirla,
ajustar provisionalmente ese da y despus mantener la dosis anterior; se
adelanta el prximo control. Si el descontrol es pequeo, es mejor mantener
la dosis y adelantar el prximo control.
Cuando se introduzca un nuevo frmaco es necesario adelantar el control o
introducirlo tres das antes del control pendiente.
Si en el momento de ser dado de alta el INR, estaba estabilizado, la primera
cita ambulatoria ser al cabo de 7 a 15 das.
Si en el momento del alta no se ha alcanzado la estabilizacin del INR, el
146
Tabla 1. Indicaciones y duracin del tratamiento anticoagulante oral (TAO).

INR 2-3 y duracin de 3 a 6 meses en primer evento.
- Trombosis venosa profunda y embolismo pulmunar.
- Factores de riesgo reversibles o limitados en el tiempo y un primer evento trombtico.
- Resistencia a la protena C activada (RPCA) por factor V Leiden heterocigoto,
y primer evento gen de la protrombina 20210 y primer evento infarto agudo de miocardio.
- Infarto agudo de miocardio anterior extenso + trombo o aneurisma IV.
INR 2-3 y a largo plazo (por recurrencia)
- Enfermedad tromboemblica.
- Enfermedad maligna activa.
- RPCA por factor V Leiden homocigoto.
- Factor V Leiden heterocigoto o gen PT 20210, con localizacin atpica
- Factor V Leiden heterocigoto, asociado a PT 20210.
- Dficit de antitrombina, protena C. o protena S.
- Antifosfolipido primario (o secundario no resuelto).
- Prtesis valvulares cardiacas mecnica.
INR 2,5-3,5 y a largo plazo
- Si dilatacin VI, o FA menor de 35% o, insuficiencia cardiaca
- Miocardiopatia dilatada con FE menor de 35%, o con insuficiencia cardiaca.
- Valvulopata mitral.
- Fibrilacin auricular crnica.
- Embolismo sistmico previo.
- Aurcula mayor de 55 mm en ecografa.
- Insuficiencia ventricular izquierda grave.
- Prolapso de la vlvula mitral.
- Accidente de isquemia transitoria en tratamiento con cido acetilsaliclico.
- Tras embolismo sistmatico
- con fibrilacin auricular crnica.
- con aurcula izquierda mayor de 55mm por ecografa.
- Fibrilacin auricular no valvular crnica o paroxistica
- en pacientes menores de 75 aos, con factores de riesgo emblico.
- en caso de embolismo previo.
- en todos los pacientes mayores de 75 aos.
- Fibrilacin auricular y cardioversin electiva de tres semanas antes a cuatro semanas despus.
147
VII HEMATOLOGA
148
primer control ser a las 72 horas.

Una vez conseguida la estabilizacin de forma ambulatoria, se realizarn
controles cada seis a ocho semanas si no hay incidencias.
Si se olvida de tomar una dosis a la hora habitual, pero se acuerda a lo
largo del da, debe tomarla en ese momento. Si no se acuerda hasta el
da siguiente, debe prescindir de la dosis que no tom y tomar la que
corresponde al da en el que est.
Riesgo de lesiones o traumatismos

SANGRADOS PEQUEOS. Compresin intensa y continuada. Si la lesin no es
muy importante esto bastar para detener la hemorragia.

HERIDAS MS IMPORTANTES. Como las que necesitan puntos de sutura, o
limpieza y vacunacin, o que no dejen de sangrar. Interconsulta a emergencia.

GOLPES IMPORTANTES, LUXACIONES O FRACTURAS. Si no ha recibido la dosis del
da, prescindir de ella.
GOLPE DE MENOR IMPORTANCIA. Si despus de un golpe de menor importancia
aparece un edema importante, podra tratarse de un hematoma interno.
Interconsulta a emergencia.
HEMORRAGIAS MAYORES. Siempre interconsulta a emergencia.
Hemorragias que requieren asistencia urgente

Son aquellas que por su localizacin o cantidad de sangre perdida pueden
comprometer la vida del paciente o requieren una transfusin de sangre.
Frecuentemente obligan a la suspensin del tratamiento anticoagulante.
Prdida brusca de visin.
Sangrado nasal que no se puede detener.
Cefalea intensa, con vmitos.
Sangrado por va respiratoria o digestiva.
Dolor abdominal muy intenso.
Melena.
Ginecorragia severa.
Indicaciones clnicas en ciruga de urgencia en pacientes anticoagulados

Determinar el tiempo de protrombina, porcentaje e INR, al ingreso.
Si la ciruga puede esperar 12 horas o ms:
Administrar vitamina K: un mnimo de 10 mg. En 50 mL de suero isiolgico,
pasar en 30 min.
Determinar el tiempo de protrombina antes de la intervencin.
Si el tiempo de protrombina es menor de 65%, es preciso administrar un
149
VII HEMATOLOGA
producto de complejo protrombnico, de 600 a 1 200 UI.

Si la intervencin es del SNC u oftlmica, se deber conseguir un tiempo
de protrombina igual o superior al 80%, mediante la administracin del
producto de complejo protrombnico.
Si la ciruga no puede esperar, urgencia vital:
Administrar directamente el producto complejo protrombnico (dosis de
10 a 20 U/kg de peso, hasta conseguir el tiempo de protrombina deseado,
segn el tipo de la intervencin quirrgica (niveles superiores al 65% o al
80%).
La administracin de cualquier vacuna debe ser valorada por su mdico.
La va de administracin no tiene contraindicacin, ya sea va oral o
la subcutnea. La inyeccin de la vacuna antitetnica debe ser puesta
preferiblemente en el brazo.
Recientemente se ha aprobado el uso de dabigatrn (inhibidor de
trombina) y de rivaroxaban (inhibidor de factor Xa) en pro ilaxis de ciruga
electiva de cadera y rodilla. Estos medicamentos no requieren control de
laboratorio.
Interacciones de los anticoagulantes con otros frmacos

Los medicamentos que pueden ser indeicados junto con ACO son presentados
en la Tabla 4.
Durante el tratamiento con anticoagulantes orales, existen medicamentos que
estn contraindicados, as como hay unos medicamentos que potencian a los
anticoagulantes orales y otros que inhiben. Tabla 5.
No estn contraindicados con el uso de anticoagulantes orales los medicamentos
de administracin por va tpica (ocular, nasal, bucal, anal, vaginal o
dermatolgica).
150
151
VII HEMATOLOGA
1. Fitzmaurice DA, Hobbs FDR, Murria ET, et al. Oral anticoagulation management in primary care with the
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152
Anemia
megaloblstica
20
CIE 10: D51.0

DEFINICIN
Anemia megaloblstica (AMB) es un grupo heterogneo de trastornos que

comparten caractersticas morfolgicas comunes.
La eritropoyesis megaloblstica tiene una expresin perifrica a travs de
alteraciones morfolgicas y bioqumicas.
La AMB presenta alteraciones morfolgicas, como macrocitosis, ovalocitosis,
inclusiones intraeritrocitarias, eritroblastos circulantes y neutr ilos hipersegmentados.
Entre las alteraciones bioqumicas de la AMB destacan el aumento de la lactato
deshidrogenasa y de la bilirrubina no conjugada. Tambin hay expresin de
eritropoyesis ine icaz y desaparicin precoz de los precursores eritroblsticos
antes de alcanzar la maduracin. Asimismo, hay alteracin en clulas no
hematopoyticas con aparicin de lesiones tr icas o in lamatorias de piel y
mucosas. Por esta razn, en la anemia perniciosa, la administracin parenteral
del factor vitamnico, incluso en presencia de factor intrnseco, no suele ser
efectiva hasta que se produce la regeneracin de la mucosa con terapia previa
con cobalamina.
153
VII HEMATOLOGA
ETIOLOGA. La etiologa es diversa, pero lo comn es la sntesis de ADN
alterada. Las causas ms comunes de anemia megaloblstica son d icit de
vitamina B12, d icit de folato, d icit combinado de vitamina B12 y folato.
La causa de d icit de vitamina B12, es anemia perniciosa, falla de absorcin
de cobalamina en leon terminal y efecto de medicamentos, eritroleucemia,
etc.
ANTECEDENTES. De iciencia de folato es usual por dieta, esprue tropical,
gastritis, ingesta de antifolatos (metotrexato, azatioprina), otros como
hidroxiurea, luorouracilo, fenitona, anticonceptivos.
MANIFESTACIONES CLNICAS. Incluyen las de toda anemia, con caractersticas
debidas a la edad, hbitos alimenticios, alcoholismo, cirrosis, hipertiroidismo
o neoplasias. La aparicin en el periodo neonatal debe orientar el diagnstico
al d icit congnito de transcobalamina II. En un adulto mayor, la anemia
perniciosa es ms probable.
Algunos pacientes pueden ser asintomticos. Desarrollan la enfermedad
en forma insidiosa, por lo que el organismo puede ir adaptndose a la
disminucin de la hemoglobina.
MANIFESTACIONES NEUROLGICAS. Son caractersticas del d icit de vitamina
B12, consisten en neuropata perifrica con alteracin de la sensibilidad
super icial o profunda, independiente de la presentacin de anemia.
EXAMEN FSICO
Manifestaciones de palidez. Puede encontrarse ictericia, queilitis, glositis,
gingivorragia, neuropata perifrica, incluso trastornos psiquitricos y
demencia.
EXMENES AUXILIARES
Hemograma completo.
Recuento de reticulocitos.
Observacin de frotis perifrico.
Estudio de medula sea.
Determinacin de folato y cobalamina en sangre.
DHL.
Bilirrubina total y fraccionada.
154
20 Anemia megaloblstica
Hipotiroidismo.
Sndrome mielodisplsico.
Hipoplasia medular.
Sndrome paraneoplsico.
Enfermedad heptica.
Gestacin.
Neoplasia maligna.
TRATAMIENTO
Dieta que incluya nutrientes con contenido de vitamina B12 y cido flico como
frutas cereales y productos de origen animal.
FARMACOLGICO
El tratamiento consiste en administrar vitamina B12, para corregir la anemia
y las alteraciones epiteliales, reducir los trastornos neurolgicos y normalizar
los depsitos de vitamina B12. Debe administrarse cianocobalamina o
hidroxicobalamina, va parenteral, mediante primera dosis de 1 000 pg, cada
da, durante una semana, y una dosis de mantenimiento de 1 000 pg, cada
dos meses.
La administracin del cido flico se realiza por va oral, a dosis diaria de 50 a
100 pg, hasta que desaparezcan las manifestaciones clnicas y hematolgicas
de la megaloblastosis. De no haber respuesta a la va oral, se debe intentar la
va parenteral con cido flico, 5 mg/mL.
El tratamiento preventivo del d icit de folato es recomendable, sobre todo
en situaciones que cursan con hiperconsumo, con dosis pro ilcticas de cido
flico, entre 0,2 y 0,4 mg/d.
El suplemento de folato es recomendado para prevenir la aterosclerosis, los
eventos tromboemblicos por reduccin de niveles de homocistena y, en
gestacin, para prevenir defectos en el feto.

PROCEDIMIENTOS INVASIVOS.
No aplica.
155
VII HEMATOLOGA

En caso de falla en la respuesta teraputica, interconsulta con el hematlogo.
Ante sospecha de problema oncolgico gastroenterolgico, interconsulta
con el gastroenterlogo.

Diagnstico de pancitopenia severa, determinada por cualquiera de los
siguientes parmetros: leucocitos, menores de 1 500/pL; hematocrito,
menor de 20% y plaquetas menores de 45 000/pL.
1. Schick P.Anemia megaloblastica.Thomas Jefferson University Medicine College Wynnewood, PA,

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2. Prez LA, Romasanta F, Calvo M. Gua Teraputica. Barcelona; 2004.
3. Sans-Sabrafen J. Hematologa clnica. Espaa; 2008
4. El Manual Merck, S.A. Elsevier Espaa; 2009
5. Harrison Principios de medicina interna, 17.a edicin. McGraw-Hill.
156
Chequeo mdico
21
CIE 10: Z00.0

Dr. Jorge Reyes Higa
DEFINICIN
Los chequeos mdicos pueden detectar problemas antes que ocurran. As

tambin se pueden encontrar problemas, que tratados a tiempo tendrn
posibilidades de cura mayor. La realizacin de una revisin general est indicada
tanto en personas con algn sntoma, como en las personas aparentemente
sanas.
As, un examen general de salud permite diagnosticar enfermedades en fases
iniciales, cuando todava no han dado sntomas, como es el caso de problemas
articulares, seos, enfermedades degenerativas, etc. Adems, un chequeo
mdico es la nica forma de diagnosticar precozmente el cncer.
La evaluacin mdica deber adaptarse a cada individuo, con base en la edad y el
sexo del paciente, la historia familiar de enfermedades, los hbitos y costumbres
(hbitos alimenticios, uso de tabaco, licor, ejercicios, estilo de vida, etc.) o las
circunstancias laborales. La presencia de estas variables pueden determinar la
realizacin de ciertos exmenes espec icos, adems de los rutinarios.
La periodicidad de los controles mdicos depende de la edad y el sexo. Puede

ser anual, bienal o trienal. Tabla 1.
157

Preguntar y anotar cronolgicamente todas las enfermedades importantes
sufridas anteriormente, complicaciones, medicacin, vacunaciones, alergia a
frmacos y sustancias, uso de alcohol, tabaco y drogas, hbitos alimenticios.
Preguntar sobre la historia mdica familiar, enfermedades hereditarias
o contagiosas en padres, hermanos, abuelos, hijos, primos, cardiopatas,
cncer, etc.
Identi icar factores de riesgo biolgicos o del entorno.
Preguntar si tiene un malestar sico actualmente, que mani ieste y detalle los
sntomas espec icos, dolor, iebre (intensidad, duracin, caractersticas...),
etc.
EXAMEN FSICO
Controlar las funciones vitales (temperatura, pulso, presin arterial y
frecuencia respiratoria), medicin de peso, talla y permetro abdominal.
Se realizar el examen sico con las tcnicas de exploracin: inspeccin,
palpacin, percusin y auscultacin.
El examen sico es en orden cefalocaudal (cabeza a pies).
CABEZA. Crneo, cara, agudeza visual, agudeza auditiva, nariz, boca,
garganta, cuello, trquea, glndula tiroides. Ganglios linfticos.
TRONCO. Piel, patrn respiratorio, pulmones, abdomen, columna vertebral,
genitales.
EXTREMIDADES. Articulaciones, msculos, irrigacin sangunea.
158
21 Chequeo mdico
EXMENES AUXILIARES
General (de 16 aos a ms, en hombres y mujeres).
Hemograma completo.
Glucosa
Examen de orina.
Examen de heces.
Creatinina (a partir de los 30 aos).
Colesterol, triglicridos (a partir de los 30 aos).
TGO,TGP (a partir de los 30 aos).
Radiogra a de trax.
Electrocardiograma (a partir de los 30 aos).
Otros exmenes (a solicitud del mdico).
Mayores de 40 aos.
Los exmenes anteriormente mencionados.
Creatinina.
Per il coronario.
Per il heptico: bilirrubinas totales y fraccionadas, aminotransferasas (AST
o TGO, ALT o TGP), fosfatasa alcalina, protenas totales y fraccionadas).
Mamogra a (mujeres).
Papanicolaou (mujeres).
Densitometra (hombres mayores 50 aos y con factores de riesgo; mujeres
mayores de 45 aos y con factores de riesgo). Si hay osteoporosis el control
es anual.
Antgeno prosttico (PSA) (hombres).
Endoscopia (hombres mayores de 45 aos y con factores de riesgo; mujeres
mayores de 55 aos y con factores de riesgo).
No aplica.
TRATAMIENTO
Recomendaciones en relacin a estilos de vida.
Rgimen diettico.
Rgimen higinico.
Recomendacin de realizarse el chequeo mdico anualmente.
159
FARMACOLGICO
El profesional prescribir de acuerdo al diagnstico establecido.

De acuerdo al diagnstico.

El mdico en razn a la evaluacin clnica que realice y de los resultados de los
exmenes solicitados referir al paciente a la especialidad correspondiente.

De acuerdo al diagnstico.
1. http://www.aim4media.com
2. http://www.sanitas.es/sanitas/seguros/hospital_moraleja/unidades_especiales/chequeos_medicos
3. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/healthcheckup.html
160
Dislipidemias
22
CIE 10: E78.0 - E78.4

Dra. Susana Oshiro Kanashiro
DEFINICIN
Es el conjunto de patologas caracterizadas por alteraciones en las

concentraciones de los lpidos sanguneos y de los componentes de las
lipoprotenas circulantes, a un nivel que implica un riesgo para la salud, como
por ejemplo las concentraciones anormales de colesterol total (CT), HDL, LDL
o triglicridos (TG).
ANAMNESIS
Es una enfermedad silente hasta producir dao vascular.
EXAMEN FSICO
HIPERCOLESTEROLEMIA (HCT) PRIMARIA o GENTICA. Se evidencian
niveles muy altos de lpidos (CT mayor de 300 mg/dL o TG mayor de 400
mg/dL) o niveles muy bajos de HDL (menor de 25 mg/dL), generalmente
con TG normales. Puede manifestarse con depsitos de lpidos (arco corneal,
xantomas tuberosos y xantomas tendinosos).
DISBETALIPOPROTEINEMIA. donde se pueden presentar los xantomas
palmares.
161
EXMENES AUXILIARES
Per il lipdico completo.
Ecogra a de cartidas.
El diagnstico de las dislipidemias se basa en los niveles sricos de CT, LDL,
HDL y TG, y en la de inicin del riesgo cardiovascular total.
Para el clculo del LDL, principal objetivo del control de lpidos, se puede utilizar
la formula de Friedewald: LDL = (CT - HDL - TG)/5). Tener en cuenta que la
interpretacin de este clculo vara con el valor de los TG (mayor o menor de
200 mg/dL) y que no debe utilizarse para valores de TG por encima de 400 mg/
dL.
Definicin del riesgo cardiovascular global (RCVG)

El RCVG se puede de inir por la ausencia o presencia de alguna manifestacin
clnica de enfermedad vascular aterosclertica (coronaria, cerebral o perifrica),
y por la presencia de factores de riesgo cardiovascular.
FACTORES MAYORES DE RCV
Factores de riesgo (FR) positivos

EDAD. Hombres de 45 aos o mayores, mujeres de 55 aos o mayores.
COLESTEROL HDL BAJO. Menor de 40 mg/dL.
TABAQUISMO.
HIPERTENSIN ARTERIAL (HTA). Presin arterial mayor de 140/90 mm Hg o
la toma de medicamentos antihipertensivos.
HISTORIA FAMILIAR DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR (ECV) PREMATURA.
ECV en hombres en primer grado de relacin en menores de 55 aos o en
mujeres en primer grado de relacin menores de 65 aos.
Factores de riesgo negativos
COLESTEROL HDL ALTO. Mayor de 60 mg/dL. La presencia de este factor de
riesgo remueve un factor de riesgo de la cuenta total.
Categoras de riesgo cardiovascular individual

RIESGO BAJO. Presencia de ninguno o de solo un FR.
RIESGO MODERADO. Dos o ms FR, un riesgo menor de 10% de ECV a 10 aos.
RIESGO MODERADAMENTE ALTO. Presencia de dos o ms FR, riesgo de 10% a
20% de ECV a 10 aos.

RIESGO ALTO. Presencia de ECV establecida o equivalente coronarios. Riesgo
mayor de 20% de ECV a 10 aos.

RIESGO MUY ALTO. En esta categora tambin se encuentran los pacientes
con ECV ya establecida, asociada a mltiples factores de riesgo mayores,
principalmente la diabetes mellitus; a factores de riesgo pobremente
162
22 Dislipidemias
controlados, especialmente el tabaquismo; a mltiples factores de riesgo

para sndrome metablico (principalmente TG mayores de 200 mg/dL,
colesterol no-HDL mayor o igual a 130 mg/dL y HDL menor de 40 mg/dL) y
los pacientes con sndrome coronario agudo.
Las metas del colesterol LDL dependen del RCV. Tabla 1.
Complicaciones
El aumento excesivo de los triglicridos (TG) por encima de 11,3 mmol/L
incrementa las probabilidades de pancreatitis aguda, caracterizada por un
intenso dolor abdominal con vmitos que constituye una urgencia mdica.
Pacientes especiales
DIABTICO. La diabetes mellitus ubica al paciente en una condicin de alto
riesgo. Generalmente estos pacientes desarrollan enfermedad cardiovascular

en un periodo de 10 aos. Ha sido demostrada la efectividad de la terapia
hipolipemiante en estos pacientes.
PACIENTE DIABTICO CON ECV. Son pacientes con muy alto RCV. En trminos
de reduccin absoluta de riesgo, estos pacientes se bene ician con la terapia
con estatinas. La meta de LDL es menor de 70 mg/dL.
PACIENTE DIABTICO SIN ECV. Los estudios demostraron que estos pacientes
tienen igual riesgo para ECV que las personas no diabticas con ECV
establecida. La meta del LDL es menor de 100 mg/dL.
ADULTOS MAYORES (AM). Considerando nicamente la edad, a los AM no se
les debe negar el bene icio de una terapia hipolipemiante. Varios estudios
163
epidemiolgicos encontraron que los niveles elevados de CT con ieren un

pequeo riesgo relativo en AM comparados con los jvenes, pero el riesgo
atribuible al aumentar los niveles de CT contina siendo alto.No se ha
establecido una edad lmite de evaluacin, es importante tener en cuenta que
en el AM son di ciles los cambios en el estilo de vida, por lo que puede ser
necesario el inicio precoz los de medicamentos hipolipemiantes. Siempre se
debe individualizar cada caso y tener en cuenta la calidad y expectativa de
vida de cada persona.
TRATAMIENTO
DIETA. Reducir la ingesta de grasas a menos de 30% de las caloras totales
diarias principalmente las grasas saturadas (animales de origen terrestre

principalmente el cordero, los lcteos enteros, mantequillas, cremas, quesos,
embutidos, aceites de coco, de palma y de semilla de palma) y los cidos grasos
trans (margarinas hidrogenadas, alimentos fritos, productos comerciales
horneados, alimentos procesados y margarinas). Consumir frecuentemente
pescado (de una a tres veces a la semana), cereales, legumbres, frutos secos
(man, almendras, pistachos o nueces), frutas, verduras, aceites de oliva y
canola (no reutilizar) y margarinas y yogur con suplemento de estanoles (los
estanoles ayudan a disminuir la absorcin de colesterol.
INCREMENTO DE LA ACTIVIDAD FSICA. Aumenta niveles de HDL y disminuye
los TG.
CESACIN DE TABAQUISMO. Es uno de los pilares fundamentales del
tratamiento de las dislipidemias. El tabaco disminuye los niveles de HDL y
produce disfuncin endotelial, que se considera evento inicial en el proceso
aterognico.
MANTENER UN PESO ADECUADO. Evitar, principalmente, la obesidad central.
TRATAMIENTO DE PATOLOGAS PRIMARIAS. Hipotiroidismo, diabetes mellitus.
RETIRAR O SUSTITUIR MEDICAMENTOS CAUSANTES DE DISLIPIDEMIA. Estrgenos
orales.
TERAPIA FARMACOLGICA
Dentro de los frmacos que modi ican el metabolismo de las lipoprotenas, se
encuentran las estatinas, los secuestradores de cidos biliares (colestiramina,
colestipol y colesevelam), el cido nicotnico y los derivados del cido brico
(gen ibrozilo, feno ibrato, clo ibrato).
164
22 Dislipidemias
Segn las indicaciones del ATP III, se debe iniciar la terapia farmacolgica
cuando:
El riesgo cardiovascular (RCV) es moderado y el LDL es de 160 mg/dL o
mayor.
El RCV es alto y el LDL de 130 mg/dL o mayor, y opcional, segn criterio
mdico, si LDL es mayor de 100 mg/dL.
CON RCV MUY ALTO. Iniciar estatinas con LDL de 100 mg/dL o mayor y
opcional, con LDL de 70 mg/dL o mayor segn criterio mdico.
EN HIPERTRIGLICERIDEMIAS. Cuando los niveles son menores de 200 mg/
dL, iniciar dieta estricta con aumento de la actividad sica. Con niveles entre
200 y 499 mg/dL el uso de frmacos es opcional. Cuando los niveles estn
sobre 500 mg/dL, se debe iniciar tratamiento inmediato con un ibrato o
cido nicotnico.
Estatinas
La reduccin del LDL es el efecto ms importante de las estatinas sobre el per il
lipdico. Tabla 2.
Es importante, al iniciar el manejo farmacolgico con estatinas, tener en cuenta
el porcentaje de reduccin del LDL esperado de acuerdo con la dosis instaurada,
segn la evidencia establecida con mltiples estudios.
EFECTOS ADVERSOS O COLATERALES DEL TRATAMIENTO Y SU MANEJO
Las estatinas son frmacos seguros utilizados a largo plazo, pero tiene dos
efectos adversos, la miotoxicidad y la hepatotoxicidad, que aunque son
reacciones infrecuentes pueden ser graves.
MIOTOXICIDAD
Puede presentarse con manifestaciones clnicas inespec icas. Los dolores

musculares son la principal causa de consulta. Entre los diferentes trminos
utilizados para referirse a la miotoxicidad, se encuentran mialgias, miositis y
rabdomilisis.
165
MIALGIAS. Puede de inirse como dolor y debilidad muscular sin elevacin

de la creatincinasa (CK). Se presenta aproximadamente en 5% de los
pacientes en tratamiento con estatinas.
MIOSITIS. Asociacin de dolor muscular y elevacin de la CK. Es grave
cuando la CK supera 10 veces su valor normal. Tiene una incidencia de
solo 0,08%.
RABDOMILISIS. Es una patologa fulminante y potencialmente letal. Se
caracteriza por la presencia de sntomas musculares, mioglobinemia,
mioglobinuria, Elevacin de la CK (por encima de 100 veces su valor
normal) y afectacin orgnica, principalmente insu iciencia renal. Solo
ocurre en uno de cada milln de pacientes que reciben estatinas.
Se sugiere realizar:
PERFIL LIPDICO. CT, LDL, HDL y TG.
AMINOTRANSFERASAS. Antes llamadas transaminasas (AST o TGO y ALT o
TGP).
CREATINA CINASA (CK). Si se presentan sntomas musculares o situaciones
que aumentan el riesgo de miopatas.
Con la siguiente periodicidad:
Entre 1,5 y 3 meses despus del inicio de tratamiento con estatinas y
posteriormente cada seis o doce meses.
Siempre que se aumente la dosis de estatinas, o se concurra en una de las
condiciones que incrementan el riesgo de miopatas.
Recomendaciones ante reacciones adversas de miotoxicidad con estatinas
Si aparecen sntomas musculares asociados a elevacin de la CK por encima
de diez veces su valor normal: suspender tratamiento.
Ante sntomas (dolor o debilidad muscular) y valores de CK normales o
elevados de tres a diez veces su valor normal: descartar otras causas
(ejercicio, trabajo sico intenso, hipotiroidismo).
Paciente con situaciones que eleven el riesgo de miopata: realizar
seguimiento semanal de CK.
HEPATOTOXICIDAD
La elevacin de las enzimas hepticas por encima de tres veces sus valores
normales solo ocurre en 0,5% a 2% y est relacionada directamente con
la dosis de estatinas. Se trata de una hipertransaminemia reversible. La
progresin hacia una insu iciencia heptica es muy rara.
Se sugiere retirar el frmaco si se presenta una elevacin por encima de tres
veces lo normal de las enzimas hepticas. La presencia de enzimas hepticas
166
22 Dislipidemias
elevadas antes de instaurar el tratamiento son una contraindicacin para

iniciar manejo con estatinas.
Resinas (colestiramina, colestipol, colesevelam)

Las resinas producen su efecto a travs del atrapamiento de sales biliares, la
estimulacin de la degradacin del colesterol a sal biliar y la reduccin del CT
heptico. Se utilizan principalmente para la reduccin del LDL, que disminuye
en 15% a 30%. Aumentan el HDL de 3% a 5%.
Estn contraindicadas en la disbetalipoproteinemia familiar y si los TG son
mayores de 400 mg/dL. Sus principales efectos adversos son gastrointestinales.
cido nicotnico
Inhibe la lipasa celular, reduce el lujo de cidos grasos al hgado y la sntesis y
secrecin de VLDL; as, disminuye los niveles de TG. Tiene un efecto sobre LDL
y HDL superior a los ibratos. Disminuye el LDL en 5% a 25% y los TG en 20%
a 50%.
Est contraindicado en pacientes con enfermedad heptica crnica, con gota
severa, hiperuricemia o altas dosis en diabetes mellitus tipo 2. Posee una baja
tolerancia.
Fibratos (genfibrozilo, fenofibrato, ciprofibrato)

Su principal uso es en la hipertrigliceridemia y en la dislipidemia aterognica.
Disminuye el LDL de 5% a 20% y los TG de 20% a 50%. El gen ibrozilo tiene
mayor e icacia sobre TG y HDL, mientras que el cipro ibrato y el feno ibrato
tienen mayor efecto sobre el LDL. Contraindicados en la insu iciencia heptica
y la insu iciencia renal.
Ezetimiba
Es un inhibidor de la absorcin del CT a nivel intestinal. La dosis nica de 10 mg
no produce una reduccin signi icativa del LDL ni del HDL, pero combinado con
cualquier estatina, produce una reduccin muy signi icativa del LDL.
Una dosis de 10 mg de ezetimiba asociada a una estatina (40 a 80 mg) produce
una reduccin de ms de 25% del obtenido al utilizar nicamente una estatina,
por lo que permite utilizar dosis ms bajas de estatinas.
El estudio de sinvastatina y ezetimiba en la estenosis artica (SEAS) plante la
hiptesis de que aadir ezetimiba a la terapia con estatinas para la reduccin
del LDL, puede incrementar la incidencia de cncer. Sin embargo, otro estudio
compar esta hiptesis, con los resultados de dos grandes estudios en curso:
el estudio de proteccin cardiaca y renal (SHARP) con 9 264 pacientes
167
(seguimiento de 2,7 aos), y el estudio internacional de la e icacia de ezetimiba/

sinvastatina (IMPROVE-IT), con 11 353 pacientes (seguimiento de un ao).
Concluyeron que los resultados de estos tres estudios no arrojaron evidencia
creble sobre ningn efecto adverso del ezetimiba en las tasas de cncer. Un
seguimiento de mayor duracin permitir balancear los riesgos y bene icios
con mayor iabilidad.
1. Masson D, Jiang XC, Lagrost L, Tall AR.The role of plasma lipid transfer proteins in lipoprotein metabolism
and atherogenesis. J Lipid Res. 2009;50 (Suppl):S20l-6.
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further reduce cardiovascular risk. Vasc Health Risk Manag. 2009;5:793-9.
168
Insuficiencia
renal crnica
23
CIE 10: N18

Dr. Jos A. Castro Kikuchi
DEFINICIN
La insu iciencia renal crnica (IRC), segn los manuales DOQI de la National
Kidney Foundation, se considera actualmente como componente de
enfermedad renal crnica (ERC). Se de ine a la ERC como la disminucin de la
funcin renal expresada por un iltrado glomerular (FG) o por un aclaramiento
de la creatinina menores a 60 mL/min/1,73 m2, o por la presencia de dao
renal persistente por al menos tres meses. La IRC implica la incapacidad,
generalmente progresiva del rin, para eliminar sustancias nitrogenadas y,
en consecuencia, se caracteriza por la retencin en el organismo de sustancias
nitrogenadas, as como por anemia, alteracin del equilibrio cido-bsico, y del
metabolismo hidroelectroltico, y enfermedad sea derivada de la alteracin del
metabolismo del calcio y el fsforo. El diagnstico de la ERC puede establecerse
sin conocimiento de causa de inida, pues solo requiere de marcadores de dao
renal o de la determinacin de la tasa de iltracin glomerular. La clasi icacin
de los estadios de la ERC, segn la NATIONAL KIDNEY FOUNDATION (K/DOQI
2002) se presenta en la Tabla 1.
La progresin de la insu iciencia renal conduce a un estadio terminal,
antiguamente conocido como uremia, que hace imprescindible el reemplazo de
la funcin de los riones daados por procedimientos de dilisis. La causa ms
169
IX NEFROLOGA
frecuente en el mundo, de insu iciencia renal terminal es la diabetes mellitus.

Otras causas son las glomerulopatas primarias, la nefrolitiasis, la enfermedad
hipertensiva y las colagenopatas.
La importancia de la insu iciencia renal como problema de salud pblica reside no
solo en su creciente prevalencia sino tambin en el hecho, incuestionablemente
demostrado, de que ella incrementa notablemente el riesgo cardiovascular y
ocasiona una mayor morbimortalidad por eventos cardiovasculares.
ANTECEDENTES FAMILIARES. Nefrolitiasis, enfermedad renal poliqustica,
hipertensin arterial (HTA).
ANTECEDENTES PERSONALES. Diabetes, HTA, amigdalitis, otitis, infecciones del
tracto urinario (ITU) a repeticin, colagenopatas, nefrolitiasis, eclampsia,
etc.
SNTOMAS ACTUALES. Malestar general, decaimiento, hiporexia, nuseas,
cansancio, nicturia, orinas espumosas, edema, HTA.
170
23 Insuficiencia renal crnica
EXAMEN FSICO
Palidez de piel y mucosas.
Color de piel amarillo pajizo.
Edema.
Hipertensin arterial.
Cardiomegalia.
Derrame pleural o pericrdico.
Ascitis.
EXMENES AUXILIARES
Hemograma,hemoglobina,glucosa,urea,creatinina,depuracin de creatinina,
cido rico, electrolitos, gases en sangre arterial, calcio, fsforo, protenas
totales y fraccionadas, ierro, ferritina, examen de orina, microalbuminuria o
proteinuria de 24 horas, urocultivo.
Insu iciencia renal aguda.
TRATAMIENTO
El tratamiento se realiza de acuerdo con el estadio de la IRC. En los estadios
iniciales, el tratamiento es fundamentalmente diettico, junto con estrategias
para frenar la progresin de la enfermedad: control de la glicemia en diabticos
y control de la HTA con inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina
(IECA) y antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II). Figura 1
y Tabla 2.
FARMACOLGICO
A medida que la enfermedad progresa debe adicionarse tratamiento sustitutivo
de las carencias que van apareciendo (v. gr. eritropeyetina, ierro, cido flico,
calcio, quelantes de fsforo). El estadio de fallo renal requiere de tratamiento de
dilisis o de trasplante renal.
Cuando se llega al estadio de la insu iciencia renal terminal la dieta y el
tratamiento medicamentoso resultan insu icientes y solo quedan como
alternativas el tratamiento sustitutivo por hemodilisis o peritoneodilisis y el
trasplante renal.
171
IX NEFROLOGA
172
23 Insuficiencia renal crnica

Cuando la insu iciencia renal crnica lleva a una tasa de iltracin glomerular
de 15 mL/min se recomienda la implantacin de una stula arteriovenosa
para posibilitar el tratamiento de hemodilisis.

Referencia al nefrlogo cuando se establece la retencin nitrogenada.

Complicaciones intercurrentes durante los estadios 3 y 4 de la IRC o llegada
al estadio 5 de fallo renal.
1. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney diseases: evaluation, classi ication and
strati ication. Kidney Disease Outcome Quality Initiative. Am Kidney Dis. 39 (suppll): Sl-266, 2002.
2. Soriano Cabrera S. De inicin y clasi icacin de los estadios de la enfermedad renal crnica. Prevalencia.
Claves para el diagnstico precoz. Factores de riesgo de la enfermedad renal crnica. Nefrologa.
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A. Saleem. Nature Reiews Nephrology 8; 14-21 (January 2012).
173
Infecciones
del tracto urinario
24
CIE 10: N13.6

Dr. Jess Chirinos Cceres
DEFINICIN
Las infecciones del tracto urinario (ITU) son procesos in lamatorios

ocasionadas por la invasin y multiplicacin de cualquier microorganismo,
desde la uretra hasta el rin y determinadas por las diferencias anatmicas
gnero espec icas, por las exposiciones antibacterianas previas y la presencia
de dispositivos urinarios.
EVALUACIN Y DIAGNSTICO(1-4,6)
ANAMNESIS
Disuria, urgencia o incremento de frecuencia al miccionar, la iebre est a
menudo ausente, a menos que haya pielonefritis.
Las ITU son favorecidas por el re lujo vesicouretral, la litiasis urinaria, la
obstruccin urinaria, las instrumentaciones urolgicas, los malos hbitos
higinicos, las stulas vesicointestinales y la inmunosupresin.
Las ITU son un problema de salud frecuentes (6% de las consultas mdicas)
y su incidencia vara segn la edad y el sexo.
En la mujer la incidencia es mayor en los perodos de actividad sexual y el
embarazo. Aproximadamente, 50% de la poblacin femenina adulta ha
tenido algn episodio de ITU durante su vida.
En varones es raro e implica litiasis infectada, prostatitis o retencin urinaria
crnica.
174
24 Infecciones del tracto urinario
De 1% a 4% de los pacientes con ITU desarrollan bacteriemia, con una tasa

de mortalidad de 13% a 30%.
La ITU es la infeccin nosocomial ms frecuente (40%) y es el origen ms
importante de sepsis por gramnegativos entre los pacientes hospitalizados.
EXAMEN FSICO
En mujeres, puede haber irritacin vulvar.
En varones buscar lesiones de ITS, lceras o secrecin uretral, lesiones
vesiculares o signos de prostatitis.
En pielonefritis aguda, hay iebre, dolor en lanco (puntos renouret erales
positivos) y lumbar.
EXMENES AUXILIARES
EXAMEN DE ORINA COMPLETO. Se caracteriza por nitritos, piuria y bacteriuria.
OROCULTIVO. Este examen permite detectar el germen causante de la
infeccin y obtener el antibiograma que muestra la sensibilidad o resistencia
antibitica. Se recomienda en casos de ITU no complicada en mujeres, o para
pacientes diabticos o aquellos que son sintomticos por ms de siete das,
ITU recurrente, mujeres que usan diafragma e individuos mayores de 65
aos.
Urocultivo pretratamiento y postratamiento en casos de ITU complicada y
en infeccin urinaria baja recurrente o reinfecciones. En pielonefritis aguda,
urocultivo y hemocultivo son necesarios.
Interpretacin: ms de 95% de las ITU no complicadas son causadas por
bacilos gramnegativos, principalmente las enterobacterias (Escherichia
coli) y, ocasionalmente, por grampositivos (Staphylococcus saprophyticus
y enterococos).
En pielonefritis aguda que es una enfermedad in lamatoria infecciosa
del parnquima y la pelvis renal. Grmenes gramnegativos como E. coli,
Klebsiella, Enterobacter y Pseudomonas, raro Proteus sp. y grampositivos
como Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus (este ltimo por va
hemtica) o S. saprophyticus.
Cuadros clnicos de ITU

INFECCIN URINARIA BAJA. El hallazgo incidental de bacteriuria asintomtica
es de signi icancia clnica limitada, excepto en mujeres embarazadas o en

pacientes en ciruga urolgica.
CISTITIS AGUDA. Sntomas irritativos de vaciamiento (frecuencia, urgencia,
disuria), sin iebre y urocultivo positivo usualmente.
175
IX NEFROLOGA
CISTITIS AGUDA COMPLICADA O NO DE ACUERDO A LA PRESENCIA O NO DE

ALTERACIONES ANATOMOFUNCIONALES DEL TRACTO URINARIO O SISTMICO.
Se recomienda urocultivo en los casos de ITU no complicada en mujeres,

pacientes diabticos, pacientes sintomticos por ms de siete das, ITU
recurrente, mujeres que usan diafragma e individuos mayores de 65 aos.
El tratamiento debe ser de siete das en estos casos.
ITU COMPLICADA. La anormalidad puede ser anatmica, funcional, metablica
o inmunolgica, embarazo, catteres permanentes o patgenos inusuales.
Urocultivo pretratamiento y postratamiento, inicialmente de amplio espectro
por diez a catorce das. Cuerpos extraos deben ser removidos.
INFECCIN URINARIA BAJA RECURRENTE. La ITU es recurrente cuando se
producen tres o ms episodios en un ao. Por lo general, los episodios de
ITU repetitivos son reinfecciones (grmenes diferentes, asociadas a una
anomala subyacente), ms que recurrencias o recadas (mismo germen,
dentro de las dos semanas siguientes al tratamiento). Las reinfecciones son
debidas a factores de riesgo dependientes del husped, los que varan en
mujeres jvenes, mujeres posmenopusicas saludables y mujeres mayores
que estn institucionalizadas. Tratamiento pro ilctico.
ITU EN VARONES. Cistitis es rara en varones jvenes. No necesariamente
indican una anormalidad urolgica, pero las ITS deben ser consideradas
como diagnstico alterno. Factores de riesgo son relacin anal y falta de
circuncisin. Prostatitis crnica es una causa frecuente.
INFECCIN URINARIA ALTA (pielonefritis aguda). Usualmente iebre, dolor
en lanco y lumbar, sntomas irritativos y urocultivo positivo. Urocultivo y

hemocultivo son necesarios.
EN ITU BAJA. Los procesos infecciosos en mujeres como vulvovaginitis y
enfermedad in lamatoria plvica pueden ser distinguidas con examen

plvico y anlisis de orina. En varones, la uretritis y la prostatitis pueden ser
distinguidas con el examen sico (descarga uretral y sensibilidad prosttica).
Causas no infecciosas de sntomas tipo cistitis incluyen irradiacin plvica,
quimioterapia (ciclofosfamida), carcinoma vesical, cistitis intersticial,
desrdenes de vaciamiento disfuncional, malacoplaquia y sicosomticos.
EN PIELONEFRITIS AGUDA. Con procesos como diverticulitis, apendicitis aguda
176
(retrocecal ascendente, el anlisis de orina puede tener microhematuria o

piuria estril), colecistitis y pancreatitis deben distinguirse. En estos casos
la orina es normal, pruebas hepticas alteradas o amilasa incrementada.
Neumona del lbulo inferior se distingue con placa de trax. En varones
diferenciar de epididimitis, prostatitis o cistitis agudas por el examen sico
y la localizacin del dolor. Distinguir de absceso perirrenal o renal, litiasis
renal o pielonefritis xantogranulomatosa.
TRATAMIENTO
Objetivos: erradicar los sntomas, prevenir las recidivas, evitar la cronicidad y

esterilizar la orina.
MEDIDAS GENERALES
Ingesta de lquidos (seis a ocho vasos por da) y favorecer el vaciamiento
adecuado de la vejiga.
Correccin de las anomalas anatomofuncionales asociadas.
La higiene perineal y el adecuado vaciamiento de la vejiga despus del
contacto sexual.
Los estrgenos intravaginales en la posmenopausia pueden reducir las
infecciones recurrentes.
TERAPUTICA ESPECFICA
TRATAMIENTO INICIAL EMPRICO. Prescribir el tratamiento inicial con
antibiticos empricamente en los casos primarios y no complicados. Si

persisten los sntomas, hacer el cambio respectivo de acuerdo a! urocultivo
y antibiograma.
Antes del tratamiento emprico, realizar urocultivo en: ITU adquirida en el
hospital, hombres con sntomas urinarios obstructivos bajos o cateterismo,
embarazo, presencia o sospecha de anomalas del tracto genitourinario,
uso de antibiticos recientes, cateterismo uretral prolongado, presencia de
sntomas por ms de siete das, diabetes mellitus, inmunosupresin y nios
de ambos sexos.
PACIENTES GRAVES. Se requiere tratamiento parenteral intravenoso (IV) y
pasar a la va oral cuando su situacin clnica mejore o est sin iebre de 24

a 48 horas.
CISTITIS AGUDA NO COMPLICADA. En mujeres, curso de tres das de terapia
antibitica emprica en sintomticas con piuria. No usar monodosis. Usar
177
IX NEFROLOGA
trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMX, no olvidar alergia a medicamentos

y no usar en ancianas), luoroquinolonas o nitrofurantona. En mujeres
embarazadas usar nitrofurantona, cefalexina o cefuroxima y tratar todas las
bacteriurias asintomticas.
CISTITIS RECURRENTE EN MUJERES. Los regmenes para cistitis aguda simple
son exitosos para muchas recurrencias. Las recadas deben ser tratadas por
dos semanas e indican una anormalidad urolgica.
TRATAMIENTO PROFILCTICO EN REINFECCIONES FRECUENTES. Deben iniciarse
una vez completada la esterilizacin de la orina con un tratamiento estndar.

Cambio de anticonceptivo disminuye la reinfeccin en mujeres que usan
diafragma y/o espermicida. La pro ilaxis puede ser continua (TMP-SMX),
poscoital (TMP-SMX, cipro loxacino o nitrofurantona) o autoiniciada (TMPSMX, nitrofurantona o cipro loxacino)
ITU EN VARONES. Tratamiento con un rgimen para cistitis en mujeres debe
ser continuado por siete das. Si la respuesta es rpida no requiere evaluacin
urolgica. Estudios urolgicos cuando no se identi ica un factor de riesgo
subyacente, cuando el tratamiento falla, en infecciones recurrentes o cuando
ocurre pielonefritis.
PIELONEFRITIS AGUDA. En los casos leves a moderados usar la va oral y de
manera ambulatoria. En los casos severos y con nuseas y vmitos y mujeres
embarazadas deben ser hospitalizados y usar terapia parenteral. En el
paciente ambulatorio usar quinolonas de segunda generacin inicialmente,
o con ampicilina (no olvidar alergia a medicamentos) ms aminoglucsido
antes de los resultados de sensibilidad. Luego se ajusta de acuerdo a la
sensibilidad. Fiebre puede persistir hasta 72 horas. Si falla el tratamiento se
necesitar TAC y ecogra a. Uso de catter urinario si hay retencin urinaria
y nefrostoma para drenaje si hay obstruccin ureteral.
En hospitalizados, quinolonas de segunda generacin o aminoglucsido o
ampicilina-sulbactam o cefepima o cefalosporinas de tercera generacin o
carbapenem o piperacilina-tazobactam o, considerar incluir vancomicina
(por diseminacin de esta ilococo va hemtica). En mujeres embarazadas
cefazolina o ceftriaxona o piperacilina. La terapia IV se contina 24 horas
luego de que la iebre cay y se dan antibiticos orales hasta completar 14
o 21 das. Urocultivo de seguimiento es necesario al completar tratamiento.
En pacientes mayores o que no pueden usar aminoglucsidos, se podr
usar cefalosporinas, cefepima o cefalosporinas de tercera generacin o
carbapenem.
178
INDICACIONES DE HOSPITALIZACIN
En ITU complicada severa o pielonefritis aguda severa o en casos moderados
que ocurre en pacientes diabticos o inmunocomprometidos o en la
sospecha de sepsis, absceso perinfrico que requiere drenaje o pielonefritis
xantogranulomatosa que requiere espcimen para anatoma patolgica. En
mujeres embarazadas con iebre alta que ponga en riesgo al feto.
1. Rods J. Guardia J. El manual de medicina. Parte Xl-Urologa. Barcelona: Masson-Salvat Medicina;

1993. p. 27-35, Citado en Cires, M, et al. Gua para la prctica clnica en infecciones del tracto urinario.
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179
Asma bronquial
25
CIE 10: J45

DEFINICIN
El asma bronquial (AB) es una condicin crnica in lamatoria de las vas areas.
Es un proceso complejo que compromete muchas de las clulas in lamatorias
y estas, a su vez, interactan y producen mediadores de in lamacin, que
perpetan la sintomatologa y la hacen variable con el tiempo, generan sntomas
recurrentes, obstruccin de lujo areo e hipersecrecin bronquial.
El AB afecta en el Per a 17% de la poblacin peditrica, y en algunas zonas
supera el 25%, segn un ltimo estudio de prevalencia realizado por la sociedad
peruana de neumologa. Los casos severos pueden ocasionar una letalidad
cercana al 4%.
El AB produce una profunda alteracin en el rbol bronquial. En primer lugar,
la existencia de la in lamacin produce una gran actividad de las clulas propias
y el epitelio bronquial se convierte el iniciador del proceso: activa a las clulas
sanguneas, especialmente eosin ilos, para agruparse o in iltrar las estructuras
adyacentes. En algunas ocasiones de mayor severidad, el neutr ilo posee un rol
protagnico importante.
El msculo liso bronquial se hipertro ia al igual que las glndulas mucosas
bronquiales, la capa submucosa tambin sufren una transformacin importante,
180
25 Asma bronquial
lo que ocasiona un cambio estructural de la va area, fenmeno conocido como

remodelamiento (caracterstica histopatolgica del AB). Se reconoce adems
que el AB tiene un fondo alrgico, que est relacionada a factores genticos
y ambientales, estos factores se denominan alrgenos o sustancias proteicas
extraas que organizadamente provocan una respuesta orgnica con la
produccin recurrente de la inmunoglobulina E (IgE).
Lo ms importante para realizar el diagnstico de AB es la historia clnica que

re iere el paciente, interrogar sobre sntomas espec icos de la enfermedad y
realizar un adecuado examen sico.

Manifestaciones tpicas: tos, di icultad respiratoria, sibilantes, opresin
torcica, que pueden ser ocasionales o persistentes.
La tos es irritativa, preferentemente productiva de di cil expulsin sobre
todo en nios, que se presentan fundamentalmente en las noches, que
aumenta con el esfuerzo sico y los cambios bruscos ambientales.
El empeoramiento nocturno del AB es frecuente,tpicamente la sintomatologa
ocurre entre las 22:00 h y las 07:00 h del da siguiente, con un pico a las
04:00h. Esto trae consigo alteraciones potenciales riesgosas del ritmo del
sueo, despertares frecuentes, que indicaran el mal control de los sntomas
asmticos o pobre medicacin.
Carcter episdico y variable con el tiempo.
EXAMEN FSICO
Muchas veces el trax es normal. En las reagudizaciones, lo ms llamativo
es la di icultad para respirar. Se utilizan numerosos msculos respiratorios
adicionales para poder alcanzar el envo de volmenes de aire su iciente a
nivel pulmonar.
Los sibilantes audibles sugieren lujos areos turbulentos en vas areas
disminuidas de calibre. Muchas veces, en crisis severas, se puede apreciar un
silencio respiratorio, que impide el paso de este lujo turbulento y no est
indicando un posible arresto respiratorio en breve tiempo si no se acta en
forma adecuada.
EXMENES AUXILIARES
ESPIROMETRA.
Prebroncodilatacin y posbroncodilatacin,
informacin del estado clnico funcional actual del paciente.
181
darn
X NEUMOLOGA
TEST DE PROVOCACIN CON METACOLINA, y/o MANITOL. Si a pesar de la prueba
anterior an persiste dudas sobre el diagnstico. Se veri icar la disminucin

porcentual de su funcin pulmonar.
CONTEO DE EOSINFILOS EN ESPUTO y/o CONCENTRACIN DE XIDO NTRICO
EN EL AIRE EXHALADO. Son indicadores de in lamacin bronquial, tambin
podran contribuir sus resultados a! diagnstico.
El diagnstico diferencial en AB, depende del grupo segn su edad: infantes,

nios mayores, adultos jvenes y adultos mayores.
Nios menores de cinco aos

Siempre ha sido el grupo ms di cil en hacer el diagnstico de AB, ya que debe
ser diferenciado de otras causas de sibilantes; por tal motivo se ha subdividido
en este grupo como:
SIBILANTES TRANSITORIOS PRECOCES. Sobre todo si hay padres fumadores y
antecedente de prematuridad.
SIBILANTES PERMANENTES DE INICIO PRECOZ. En menores de tres aos, se
asocian a procesos virales sin atopia. Pueden perdurar hasta la edad de doce
aos o hasta la pubertad.
SIBILANTES DE INICIO TARDO/ASMA. Por lo general, asociados a atopia y
eczema.
OTRAS CAUSAS DE SIBILANTES RECURRENTES: rinosinusitis crnica, re lujo
gastroesofgico, ibrosis qustica, aspiracin de cuerpo extrao, displasia

broncopulmonar, enfermedad congnita cardiaca.
Adultos jvenes y mayores

Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), fundamentalmente, y
embolia pulmonar, neumotrax, edema agudo de pulmn, hernia hiatal y
neumona. No olvidar el cncer de pulmn.
TRATAMIENTO
El rol de la medicina complementaria y alternativa en el tratamiento de AB
en el adulto es limitado, estas terapias no han sido validadas.
Evitar los desencadenantes internos (en la casa: peluches, mascotas,
182
25 Asma bronquial
polvo, etc) y desencadenantes externos (visita a granjas, contaminacin

atmosfrica, los polvos industriales, etc).
La persona que padece de AB, mientras est controlado y recibiendo su
tratamiento oportuno, puede ingerir todo tipo de alimento y practicar
cualquier deporte.
FARMACOLGICO
Los medicamentos para tratar el AB deben ser clasi icados en controladores
y aliviadores. Los primeros son medicamentos que se usan diariamente y
logran mantener un control clnico a travs de sus efectos antiin lamatorios.
Y los segundos son usados a demanda, actan rpidamente y alivian el
broncoespasmo.
Para el tratamiento del AB pueden usarse varas rutas, fundamentalmente la
ruta inhalada es de eleccin, seguida de las rutas parenteral y oral.
La dosi icacin de los medicamentos depende da la gravedad, edad y episodios
de la enfermedad.
Los glucocorticoides inhalados son los medicamentos controladores ms
efectivos disponibles actualmente.
Los beta-agonistas inhalados de accin rpida son de eleccin para aliviar
el broncoespasmo agudo. Es notoria su ayuda en los pacientes que tienen
antecedentes de asma inducida por ejercicio. El uso diario y no controlado
de los aliviadores es perjudicial y deteriora el control del AB, de ah su uso es
actualmente restringido.
Glucocorticoides inhalados (GCI)

Los GCI son los medicamentos ms efectivos antiin lamatorios para el
tratamiento del asma persistente. Diversos estudios han demostrado que los
GCI son efectivos en reducir los sntomas asmticos, mejora la calidad de vida,
mejora la funcin pulmonar, disminuye la hiperreactividad bronquial, controla
la in lamacin, reduce la frecuencia y severidad de las exacerbaciones y reduce
la mortalidad por AB.
Los GCI ms usados son dipropionato de beclometasona, budesonida y
propionato de luticasona. La posologa de estos medicamentos vara segn la
severidad del cuadro asmtico.
Beta-agonistas de accin prolongada (LABA)

Estos medicamentos deben combinarse siempre con los GCI. No deben usarse
como monoterapia. Los LABA en combinacin son mucho ms efectivos, aun
cuando se incrementa la dosis del GCI.
183
X NEUMOLOGA
Los LABA tienen accin sinrgica y sus efectos son potenciados.As, mejoran
la sintomatologa asmtica, disminuyen los puntajes de sntomas, mejoran el
asma nocturna, mejoran la funcin pulmonar y disminuyen el uso de los betaagonistas de accin rpida.
La terapia combinada disminuye el nmero de exacerbaciones y disminuye el
riesgo de hospitalizaciones relacionadas a AB. Su e icacia en el control clnico
del AB ha llevado a la creacin de formulaciones ijas de LABA-GCI: formoterol/
budesonida y salmeterol/ luticasona.
Modificadores de leucotrienos
Son molculas que actan como antagonistas de receptor y en nuestro
medio actualmente solo se cuenta con montelukast. Los estudios clnicos
han demostrado, que estas sustancias tienen un pequeo rol de bene icio, en
comparacin con los LABA/GCI. Pueden usarse como terapia alternativa en
pacientes adultos asmticos leves persistentes y en pacientes que tienen asma
inducida por aspirina. Los modi icadores de leucotrienos no sustituyen el uso
de GCI y/o LABA/GCI.
Teofilinas
La teo ilina es un broncodilatador y en dosis pequeas pueden tener un efecto
antiin lamatorio. Actualmente, existen formulaciones de liberacin sostenida
que se pueden usar una o dos veces por da. Su uso es limitado, por los efectos
adversos gastrointestinales muy frecuentes.
Anticuerpo monoclonal anti-Ig E

Es un tratamiento de opcin limitada para pacientes con elevados niveles de
IgE, su indicacin fundamental es en pacientes con asma severa alrgica, que no
se controlan con altas dosis de GCI o terapia combinada.
Anticolinrgicos
Los broncodilatadores anticolinrgicos usados en AB en nuestro medio es el
bromuro de ipratropio, el cual es menos efectivo como medicacin aliviadora,
su utilidad tal vez es su uso en combinacin con un beta-agonista de accin
corta (SABA), su uso a largo plazo no se ha establecido un bene icio para los
pacientes asmticos.

No aplica.
184
25 Asma bronquial

Cuando el AB no se controla con el tratamiento farmacolgico indicado, debe
pasar con el especialista.

EXACERBACIN ASMTICA O ATAQUE DE ASMA O ASMA AGUDA
Estos se caracterizan por ser episodios progresivos de disnea, tos, sibilantes,

expectoracin aumentada y sensacin de rigidez torcica. Estos procesos
generalmente tiene un carcter progresivo pero en ocasiones en los adultos
el inicio es brusco, donde la di icultad respiratoria es comn y a eso se
denomina distrs respiratorio.
Las exacerbaciones se caracterizan por disminucin del pico lujo respiratorio
(PEFR) o una disminucin del volumen forzado al primer segundo (VEF1),
estas mediciones se convierten en el verdadero indicador de la condicin del
paciente, ms que el grado de sus sntomas, estos ltimos pueden ser ms
sensibles como un indicador cuando se inicia el proceso, ya que esto precede
a la cada del PEFR.
Asma fatal o asma cerca a la muerte
Existe un grupo minoritario de pacientes que tienen pobre percepcin de
sus sntomas aun con una marcada disminucin de su capacidad funcional
pulmonar, esto fundamentalmente se presenta en varones con asma fatal o
asma cerca a la muerte. Como pacientes con asma fatal deben considerarse a
aquellos que tienen las caractersticas siguientes:
Episodios asmticos que necesitaron ventilacin mecnica.
Hospitalizados por emergencia y requirieron cuidados en UCI el ao
anterior.
Han retirado recientemente la terapia con GCO.
No usan GCI, que requieren ms de un inhalador al mes de los SABA.
Antecedente de enfermedad psiquitrica o trastorno de comportamiento
que requiere uso de sedantes.
No siguen el tratamiento indicado por el especialista.
Los criterios para hospitalizacin en un paciente asmtico descompensado
depende de la evaluacin clnica y del tratamiento protocolizado seguido.
El paciente con un PEFR o VEF1 entre 25% y 40% debe ser hospitalizado.
El paciente con un VEF1 entre 40% y 60% despus de su tratamiento puede
seguir control ambulatorio y asegurarse que continuarn y cumplirn con
el esquema indicado. Deber usar GCO (siete das en adultos y de tres a
cinco das en nios) y broncodilatadores, sobre todo, de accin prolongada
185
X NEUMOLOGA
de efecto rpido y uso concomitante de GCI.

El bene icio de los SABA no ha sido comprobado.
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186
Bronquitis aguda
26
CIE 10: J20

Dr. Antonio Tokumoto Kishaba
DEFINICIN
El trmino bronquitis est referido a la bronquitis aguda para diferenciarlo de

la bronquitis crnica, fenotipo de enfermedad pulmonar obstructiva crnica
(EPOC). In lamacin de las vas areas grandes aunque puede comprometer
tambin las vas pequeas, a menudo autolimitado, caracterizado principalmente
por tos que puede ser productiva o no. Ocurre en 5% de la poblacin adulta
y mucho mayor en la poblacin infantil. Las estaciones predominantes son
en invierno y otoo. Los virus son los causantes ms frecuentes pero su
aislamiento es di cil. Se han identi icado en orden de frecuencia: in luenza
A y B, parain luenza, virus sincitial respiratorio, coronavirus y rhinovirus.
Ente las bacterias ms comnmente encontradas estn: Bordetella pertussis,
Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae.
En las primeras 48 horas predominan los sntomas de las areas superiores:
congestin nasal, rinorrea, etc. Luego:
TOS. Exigente, seca o productiva, puede durar hasta tres semanas.
ESPUTO. Aproximadamente 40% de pacientes reportan esputo purulento.
Por lo general es clara.
FIEBRE. En los casos en que est presente, es en las primeras 48 horas de la
187
X NEUMOLOGA
enfermedad, habitualmente menor de 38 C, a menos que sea producido por

In luenza. Se acompaa de ligero malestar general.
EXAMEN FSICO
Las funciones vitales se mantienen dentro de lmites normales, excepto cuando
hay iebre.
EXAMEN GENERAL. Por lo general, es normal, no hay cianosis.
EXAMEN DE APARATO RESPIRATORIO. El murmullo vesicular est presente, as
como la vibraciones vocales. Se auscultan roncantes, pero su ausencia no
descarta el diagnstico. En un pequeo porcentaje de pacientes se auscultan
sibilantes y tiempo espiratorio prolongado.
EXMENES AUXILIARES
HEMOGRAMA Y RADIOGRAFA DE TRAX. De haber signos de consolidacin
solicitar hemograma y radiogra a de trax. En ausencia de signos de
consolidacin, solo son necesarios en mayores de 70 aos, en los que la iebre
est ausente hasta en 35% de casos de neumona adquirida en la comunidad
y los signos de neumona pueden ser no muy claros.
ESPIROMETRA. En personas que presentan sibilancias no es necesaria una
espirometra a menos que duren ms de dos semanas.
ASMA Y BRONQUIOLITIS. Caracterizadas por tos progresiva, acompaada de
sibilancias, taquipnea, di icultad respiratoria e hipoxemia.

BRONQUIECTASIAS. Antecedentes de permanente produccin de esputo,
habitualmente purulento.
BRONQUITIS CRNICA. Tos y produccin de esputo en la mayora de das del
mes, en por lo menos tres meses al ao y durante dos aos consecutivos.
TRATAMIENTO

Solo se recomienda hidratacin adecuada y, en caso de malestar general, reposo.
FARMACOLGICO
ANTIPIRTICOS. En caso que la temperatura se eleva a ms de 38 C.
ANTITUSGENOS. No son recomendados en forma rutinaria. Pueden ser
necesarios en caso de que la tos no productiva interrumpa el sueo, di iculte
188
26 Bronquitis aguda
la alimentacin o el trabajo. Codena fosfato es el tratamiento de eleccin, de

15 a 30 mg, cada 8 horas.
BRONCODILATADORES B-2 AGONISTAS INHALADOS. Pueden ser usados en casos
las sibilancias con ms de dos semanas de duracin. Su uso rutinario no es
recomendado.
FLUIDIFICANTES. No existe evidencia que su uso facilite la expectoracin.
ANTIBITICOS. Dado que la mayora de procesos bronquiales agudos son
virales, el uso de antibiticos solo est indicado cuando se evidencia
invasin bacteriana. Su uso en forma rutinaria no es recomendado. Cuando
se evidencie invasin bacteriana.
Tratamiento de eleccin: azitromicina 500 mg, VO, cada 24 h, por cinco
das.
Alternativas:
- Claritromicina, 500 mg, VO, cada 12 h, por siete das.
- Trimetroprima-sulfametoxazol, 800/160 mg, VO, cada 12 h, por siete das.

La persistencia de sntomas por ms de dos semanas.
La presencia de complicaciones como di icultad respiratoria o hipoxemia.
La presencia de signos de consolidacin pulmonar.

Por lo general, no se requiere hospitalizacin.
1. Albert RH. Diagnosis and treatment of acute bronchitis. Am Fam Physician. 2010; 82 (11). 1345-50
2. Braman SS. Chronic cough due to acute bronchitis: ACCP evidence-based clinical practice guidelines.
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189
Cefalea de
tipo tensional
27
CIE 10: G44.0

Dr. Liliana Rodrguez Kadota
DEFINICIN
La cefalea de tipo tensional (CTT) es la cefalea ms prevalente en la poblacin
general. Los reportes dan cifras entre 30% y 78%. Existen dos formas de
presentacin de CTT, la episdica y la crnica, la diferenciacin entre ellas es
basada en el nmero de crisis.
La presentacin tpica de un ataque de CTT en de intensidad leve a moderada,
bilateral no pulstil sin otros signos asociados.
En la nueva clasi icacin internacional de cefaleas, se sealan las variantes
clnicas siguientes de la CTT:
I. CEFALEA DE TIPO TENSIONAL EPISDICA, CON CRISIS DOLOROSAS INFRECUENTES
(con o sin hiperestesia pericraneal). Ocurren en promedio una vez por mes
o menos.
II. CEFALEA DE TIPO TENSIONAL EPISDICA, CON CRISIS DOLOROSAS FRECUENTES
(con o sin hiperestesia pericraneal). Ocurren en promedio ms de una vez al
mes, pero menos de 15.
190
27 Cefalea de tipo tensional
III. CEFALEA DE TIPO TENSIONAL CRNICA (con o sin hiperestesia epicraneal).

Ocurren ms de 15 das al mes, cuando menos en los ltimos tres meses.
IV. PROBABLE CEFALEA DE TIPO TENSIONAL.
CEFALEA DE TIPO TENSIONAL EPISDICA (I Y II)
Cuando menos 10 episodios que cumplen los criterios segundo y cuarto. Uno
al mes o menos (infrecuente I). Ms de uno y hasta 15 al mes (frecuente II).
Cefalea de 30 minutos a siete das de duracin.
Cuando menos dos de las caractersticas siguientes:
- Presin/opresin (no pulstil).
- Leve a moderada intensidad.
- Localizacin bilateral
- No agravada por subir escaleras o similares actividades rutinarias.
Las dos siguientes:
- No nusea o vmitos (puede ocurrir anorexia)
- Ausencia de fotofobia y sonofobia, puede presentarse uno de ellos pero no
el otro.
Descartar cefalea secundaria.
Hecho el diagnstico precisar una de dos posibilidades:
- Hay en asociacin hiperalgesia de los msculos pericraneales.
- No hay tal asociacin.
CEFALEA DE TIPO TENSIONAL CRNICA (III)

Frecuencia promedio mayor a 15 por mes (180/ao) por ms de tres meses,
con los criterios sealados (segundo y cuarto).
La cefalea puede durar varias horas o a ser veces continua o El dolor tiene
cuando menos dos de las caractersticas siguientes:
- Tipo comprensivo u opresivo (no pulstil)
191
XI NEUROLOGA
- Severidad leve a moderada (puede limitar pero no suprimir la actividad).

- Localizacin bilateral.
- No agravado por subir escaleras o actividades sicas similares.
Las dos siguientes:
- No vmitos ni nausea severa.
- No ms de uno de los siguientes: nusea leve, fotofobia o sonofobia.
Hecho el diagnstico de cefalea crnica de tipo tensional, precisar una de las
dos posibilidades siguientes:
- La cefalea est asociada a hiperalgesia de los msculos pericraneales.
- La cefalea no presenta tal asociacin
EXAMEN FSICO
Hiperalgesia de cuero cabelludo.
No existen signos de focalizacin neurolgica. Examen neurolgico normal.
EXMENES AUXILIARES
EXMENES DE NEOROIMGENES. No son necesarios de la clnica ha
permanecido estable por seis meses con examen neurolgico normal. Solo
solicitar exmenes de neuroimgenes cuando el examen clnico neurolgico
es anormal y cuando no llega a cumplir los criterios anteriormente
mencionados.
Migraa sin aura.

Cefalea cervicognica.
Sinusitis con cefalea.
Cefalea crnica diaria.
Hemicrnea continua.
Cefalea secundaria: tumores cerebrales.
Cefalea por exceso de medicacin.
TRATAMIENTO
Calor.
Hielo.
192
27 Cefalea de tipo tensional
Masajes.
Descanso.
Biofeedback.
FARMACOLGICO
Forma episdica
La CTT episdica es ms frecuente que la CTT crnica. Ocurre mayormente en
jvenes de ambos sexos, con predominio femenino. Los episodios dolorosos
que renen los criterios de diagnstico, descritos anteriormente, casi
invariablemente se desencadenan en asociacin a situaciones estresantes.
Los sntomas son de leve a moderados en la CTT episdica con crisis poco
frecuentes, pero algo mayores en la variante frecuente, y desde luego constituyen
un serio problema de salud en las personas con cefalea tipo tensional crnica.
En consecuencia, se deduce que la CTT episdica es una manifestacin somtica
reactiva que tiene algunas personas, cuya caracterstica afectiva bsica es su
nimo proclive a la ansiedad, depresin o a ambos trastornos.
LEVE A MODERADO. Cualquiera de las alternativas siguientes, va oral:
Ibuprofeno, 200 o 400 mg.

Naproxeno, 375, 550 mg.
Ketoprofeno, 25 o 50 mg.
Paracetamol, 1 000 mg, si son alrgicos a los AINE.
MODERADO-SEVERO. Paciente internados.

- Ketorolaco, 60 mg, IM.
FRACASO DE MONOTERAPIA. Se sugiere el uso de cafena combinado con
analgsicos en los casos que fracasan la monoterapia con AINE o paracetamol.
EN CASOS DE LCERAS o FALLA RENAL. Combinacin de butalbital u

opioides con paracetamol, los AINE estn contraindicados en estos casos.
Agregar un relajante muscular en dosis bajas: diazepam, 2 mg, u orfenadrina,
50 mg.
Tratar por nueve das al mes y dos dosis al da.
Forma crnica
La CTT crnica es ms comn en adultos mayores que en jvenes, con ms
probabilidad se asocia a hiperalgesia del tejido pericraneal, que incluye los
193
XI NEUROLOGA
msculos subyacentes. Adems, los sntomas afectivos, especialmente la

depresin severa, son un acompaante frecuente.
Se recomienda:
ANTIDEPRESIVOS. Tricclicos o inhibidores selectivos de la recaptacin de
serotonina.
ANTIEPILPTICOS ESTABILIZADORES DEL NIMO. Topiramato, gabapentina.
RELAJANTES MUSCULARES. Tizanidina, 8 a 24 mg/d.
TOXINA BOTULNICA.
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6. Silberstein SD. Practice parameter: evidence based guidelines for migraine headache (an evidence based
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Neurology. 2000; 55:754.
194
28
Migraa
CIE 10: G43
Dr. Lus Tudela Vlchez
DEFINICIN
Es la cefalea vascular ms frecuente (80%). Recurrente pulstil, generalmente

intensa, hemicraneana alternante o generalizada y asociada a fotofobia,
sonofobia, nuseas y vmitos. Algunos episodios son antecedidos por sntomas
sensoriales (auras), visuales, olfatorios u otros. Llamada tambin jaqueca,
cefalea vascular, cefalalgia, hemicrnea o cefalea deslumbrante. Existen varios
tipos de migraas:
Migraa con aura.
Migraa sin aura.
Migraa hemipljica familiar.
Migraa vertebrobasilar.
Aura migraosa sin cefalea.
Migraa oftalmopljica.
Migraa retiniana.
Migraa complicada (estatus migraoso, migraa oftalmopljica, infarto
migraoso).
No tiene etiologa de inida. Puede ser de presentacin familiar (gentica),
en estos casos, se han encontrado mutaciones en el ADN que in luyen en los
canales de calcio. Est mediada por factores neurovasculares iniciados en el
nervio trigmino, que desencadenan una cascada neuroqumica que causa una
dilatacin dolorosa de los vasos extracraneales. Se presenta en 4% a 6% en los
varones y en 13% a 17% en las mujeres. El pronstico es benigno en la mayora
de casos.
195
XI NEUROLOGA
Factores endgenos y exgenos disparadores de ataques de migraa
1. Condiciones psicosociales y estilos de vida con stress continuo o recurrente.
2. DIETA. La ingesta de alimentos que contengan los siguientes componentes:
tiramina (vino, queso), fenilentilamina (chocolate), glutamato monosdico,
nitrito de sodio, aspartato (conservantes), alcohol por su efecto vasodilatador.
3. CLIMA. Se ha identi icado que la exposicin prolongada al sol desencadena
crisis de migraa
4. ESTRGENOS. En relacin a los periodos menstruales o al uso mdico
de frmacos que contengan estrgenos.
Cuadro clnico
Cefalea crnica y recurrente predominantemente en mujeres jvenes,
Suele iniciarse entre la primera y segunda dcada (80% a 85%), luego su
inicio es menos frecuente, aunque es posible que debute a cualquier edad.
Caractersticamente pulstil, generalmente en migraa con fotofobia y/o
sonofobia asociada frecuentemente a nuseas y vmitos. Puede ir precedida de
prdromos sensoriales (auras).
Los prdromos a su vez pueden ser:
PRDROMOS EMOTIVOS. Cambios repentinos del humor, euforia, irritabilidad,
labilidad emocional somnolencia.
PRDROMOS VISUALES. Escotomas luminosos, centelleantes deformacin
de imgenes centelleo de colores, agrandamiento y disminucin de las
imgenes.
PRDROMOS OLFATORIOS. Sensacin de olores desagradables o agradables.
OTROS SNTOMAS ASOCIADOS. Palidez de cara, parestesias de cara y manos,
intolerancia a la luz, parestesias de miembros.
MIGRAA SIN AURA O SIMPLE
Cuando menos tres ataques, que cumplen los tres primeros criterios
siguientes.
Cefalea de 4 a 72 horas.
Cefalea que tiene cuando menos dos de las caractersticas siguientes:
- Localizacin unilateral.
- Cefalea de tipo pulstil.
- Intensidad moderada a severa.
- Agravada por la actividad sica rutinaria.
196
28 Migraa
Cuando menos la presencia de uno o dos de los siguientes:

- Nuseas y o vmitos.
- Fotofobia y sonofobia.
Descartar cefalea secundaria (ausencia de signos neurolgicos)
MIGRAA CON AURA O CLASICA
Cuando menos dos episodios que cumplen al menos dos de las caractersticas
siguientes:
Uno o ms sntomas de aura totalmente reversibles, que indican disfuncin
local cortical o de tronco enceflico.
Cuando menos un sntoma de aura, que evoluciona gradualmente en ms de
cuatro minutos o dos a ms sntomas que ocurren sucesivamente.
El aura no dura ms de 60 minutos.
La cefalea sigue al aura con un intervalo libre menor de 60 minutos (tambin
puede comenzar antes o simultneamente con el aura.
Cefalea con las caractersticas descritas en migraa simple.
EXAMEN FSICO
No signos de focalizacin neurolgica. Sin embargo, tener en cuenta los
siguientes equivalentes de migraa:
Escotoma centellante.
Parestesias.
Afasia.
Disartria.
Hemiplejia.
Visin borrosa.
Hemianopsia.
Ceguera monocular transitoria.
Oftalmoplejia.
Parlisis oculosimptica.
Midriasis.
Confusin o estupor.
Vmito cclico.
Convulsiones.
Diplopa.
Mareos.
D icit motor recurrente.
Corea.
197
XI NEUROLOGA
EXMENES AUXILIARES
El cuadro tpico de migraa no requiere exmenes complementarios. Sin
embargo, se realizar tomogra a cerebral en los siguientes casos:
Se trata del peor evento de dolor de cabeza de su vida.
Cefalea de inicio sbito e intenso.
Migraa complicada (estatus migraoso, migraa con focalizacin o infarto
migraoso, migraa oftalmopljica).
Hemorragia subaracnoidea que es una cefalea de inicio sbito y 10/10 de
intensidad.
Cluster o cefalea en racimos,
Cefalea secundaria
TRATAMIENTO
Actividad sica frecuente rutinaria.
Manejo adecuado del estrs.
Evitar alimentos desencadenantes de migraas.
FARMACOLGICO
Tiene los siguientes objetivos:
Disminuir o eliminar el dolor severo
Disminuir o eliminar los sntomas asociados como nauseas, vmitos y
fotofobia.
Disminuir la duracin del ataque
Retornar al paciente a su funcin normal
No inducir efectos adversos.
La eleccin del tratamiento abortivo (tratamiento de una crisis) o pro ilctico
es de acuerdo a cada caso, en el que se valoran la severidad y la frecuencia de
crisis. La severidad se valora con la escala visual anloga (EVA), que va de 0 sin
dolor a 10 como el peor dolor que haya tenido (Tabla 1).
Tratamiento abortivo de la crisis

Crisis de migraa leve a moderada: menos de 7/10 de EVA (Tabla 2).
Crisis de migraa severa: Ms de 7/10 de EVA.
- Ketorolaco, 60 mg, + dimenhidrinato, 50 mg, en bolo lento.
198
28 Migraa
- Ketorolaco, 60 mg, + metoclopramida, 10 mg, EV, pasar en 6 minutos.

En casos de migraas refractarias se puede usar:
- Haloperidol, 5 mg, EV pasar en volutrol en 10 minutos.
- Clorpromazina, 25 mg, IM o supositorio.
199
XI NEUROLOGA
Tratamiento profilctico de la migraa
Decisin del tratamiento pro ilctico se har en relacin a la frecuencia de

episodios de migraa.
Los frmacos utilizados y las dosis mximas recomendadas son presentadas en
la Tabla 4.
200
28 Migraa

No aplica.

Las migraas leves y moderadas de presentacin infrecuente pueden ser
manejadas en niveles 1 y 2 de atencin
Las migraas leves a moderadas de presentacin frecuente.
Presencia de signos de alarma en migraa: cambio de patrn en su tipo
de cefalea habitual, cefalea intensa de inicio sbito, cefalea con signos
neurolgicos, cefalea que no cede a tratamiento habitual, cefalea con
presencia de iebre.
Crisis severa de migraa o en migraa complicada: Status migraoso (mas
de 72 h de duracin y no remite a tratamiento habitual), crisis severas en
migraa en gestantes, Migraa complicada con infarto cerebral, migraa
oftalmopljica (compromiso de pares craneales).

No aplica.
1. Davidoff RA. Migraine: manifestations, pathogenesis, and management, Second Edition. 2002. Oxford
University Press.
2. Headache Classi ication Subcommittee. The International Classi ication of Headache Disorders. 2nd
edition. Cephalalgia 2004;24(suppl 1):9-160.
3. Kaniecki RG. Migraine and tension-type headache: an assessment of challenges in diagnosis. Neurology.
2002;58:515-520.
4. Neuhausse H, Leopold M, von Brevern M, et al. The interrelations of migraine, vertigo and migrainous
vertigo. Neurology. 2001;56:436-441.
5. Tfelt-Hansen P, Olesen J. Ergotamine, dihydroergotamine: current uses and problems. Curr Med Res
Opin. 2001;17:530-534.
6. Williams LA, Allen LV Jr. A concise discussion of headache types, Part 3: Migraine. Int J Pharm Compd.
2012 Jul-Aug;16(4):270-4.
7. Williams LA. A concise discussion of headache types, part 2: migraine. Int J Pharm Compd. 2012 MayJun;16(3):182-8.
201
29
Epilepsia
CIE 10: G40-G41
Dr. Jorge Coello Vsquez
DEFINICIN
Es un importante problema de salud pblica y se considera una enfermedad

crnica cuyas manifestaciones clnicas son intermitentes y paroxsticas,
caracterizada por uno o varios trastornos neurolgicos que deja una
predisposicin en el cerebro para generar convulsiones recurrentes, que suele
dar lugar a consecuencias neurobiolgicas, cognitivas y psicolgicas. Una
convulsin o crisis epilptica o comicial es un evento sbito y de corta duracin,
caracterizado por una anormal y excesiva o bien sincrnica actividad neuronal
en el cerebro. Las crisis epilpticas suelen ser transitorias, con o sin disminucin
del nivel de consciencia, movimientos convulsivos y otras manifestaciones
clnicas.
Existen diversas clasi icaciones, as de acuerdo a su etiologa se consideran:
Epilepsia post traumtica, Epilepsia por procesos expansivos intracraneales,
Convulsiones por enfermedad cerebro-vascular, Convulsiones febriles, etc.
Sin embargo la clasi icacin ms utilizada y aceptada es la de Kioto (Japn)
establecida por la Liga Internacional de lucha contra la Epilepsia (ILAE) (ver
Tabla 1):
202
29 Epilepsia
Tabla 1. Clasificacin Internacional de las Convulsiones Epilpticas (ILAE)

I. Crisis generalizadas (simtricas en ambos lados y sin inicio local)
A. Tnicas, clnicas o tnico-clnicas (gran mal).
B. De ausencia (pequeo mal).
1. Solo con prdida de la conciencia
2. Complejas: con movimientos clnicos, tnicos o automticos leves
C. Sndrome de Lennox-Gastaut.
D. Epilepsia mioclnica juvenil.
E. Espamos infantiles (sndrome de West).
F. Atnicas (astticas, acinticas) (a veces con sacudidas mioclnicas).
II. Crisis parciales o focales (las crisis inician en forma local)
A. Simples (sin prdida del estado de alerta o alteracin en la funcin psquica)
1. Motoras originadas en el lbulo frontal (tnicas, clnicas, tnico-clnicas: jacksonianas;
epilepsia benigna de la infancia; epilepsia parcial continua)
2. Somatosensoriales o sensoriales especiales (visuales, auditivas, olfatorias, gustativas,
vertiginosas)
3. Vegetativas
4. Psquicas puras
B. Complejas (con trastorno de la conciencia)
1. Inician como crisis parciales simples y progresan hasta afectar el estado de conciencia
2. Con trastorno de la conciencia desde el principio
III. Sndromes epilpticos especiales

A. Mioclono y crisis mioclnicas
B. Epilepsia refleja
C. Afasia adquirida con trastorno convulsivo
D. Crisis febriles y de otras clases de la lactancia y la infancia
E. Crisis histricas
Una segunda clasi icacin planteada por la ILAE considera:

Epilepsias sintomticas, la mayor parte de las epilepsias, segn su etiologa,
son epilepsias residuales, esto es epilepsias como secuela, como residuo, de
un trastorno cerebral anterior ya concluido. Estas pueden ser consecuencia
de una enfermedad infecciosa durante el embarazo (por ej. la rubeola), por
falta de oxgeno durante el nacimiento, por una encefalitis o meningitis
padecida durante la niez o por una contusin cerebral sufrida a causa de un
accidente o trauma craneal.
Epilepsias criptgenas (criptgena = origen oculto), se presume un origen
orgnico, pero que an no puede ser probado
Epilepsias idiopticas son aquellas que tienen un origen hereditario y su
cuadro clnico y hallazgos electroencefalogr icos siguen un patrn rgido.
stas ltimas pueden aparecer en varios miembros de una familia.
203
XI NEUROLOGA
Antecedentes
Antecedentes de traumatismos craneales, secuelas de meningitis, tumores,
etc., as como antecedentes familiares de sndromes convulsivos. Sin embargo
puede no haber ningn antecedente familiar, ni traumtico, ni infeccioso.
Se debe interrogar si hay antecedentes de enuresis nocturna, o historia de haber
rechinado los dientes, o haber tenido episodios de ausencias, o episodios de
conducta violenta con o sin consumo de alcohol y con amnesia posterior de
lo sucedido.
Sntomas
Una crisis epilptica o convulsin ocurre cuando una actividad anormal
elctrica en el cerebro causa un cambio involuntario de movimiento o funcin
del cuerpo, de sensacin, de la capacidad de estar alerta o de comportamiento.
La crisis puede durar desde unos segundos hasta varios minutos, e incluso en
algunas crisis parciales pueden llegar a ser continuas, durando das, semanas
o meses.
Los sntomas que experimenta una persona durante una crisis epilptica
dependen del lugar en el cerebro en el cual ocurre la alteracin de la actividad
elctrica. Por lo tanto, el cuadro clnico vara dependiendo del tipo de sndrome
epilptico causante de las crisis.
Crisis tnico-clnicas (grand mal), aquellas en el que el paciente pierde el
sentido y se desploma, se pone rgido y tiene espasmos musculares.
Crisis parciales complejas, el paciente puede parecer confundido o aturdido
y no podr responder a preguntas ni a instrucciones.
Crisis o ataques muy leves (petit mal), los cuales apenas pueden ser
percibidos por las personas de alrededor, siendo la nica manifestacin de la
crisis epilptica un parpadeo rpido o algunos segundos de mirada perdida
con desconexin del medio; a este tipo de crisis epilpticas se les denomina
ausencias y son relativamente frecuentes durante la infancia.
EXAMEN FSICO
El examen sico debe incluir un examen neurolgico completo, pudiendo
encontrarse asimetras en el sistema motriz, sensitivo, en los pares craneales
o en los re lejos. De igual manera podrn encontrase cicatrices en el cuero
cabelludo ocasionadas por crisis convulsivas anteriores que han producido un
traumatismo craneal en el momento de la presentacin de la crisis convulsivas.
El examen sico fundamental es durante las crisis convulsivas, sean crisis
parciales o generalizadas, con inicio focal, con o sin aura, describir si el
204
29 Epilepsia
paciente desva la mirada y hacia qu lado (lateralizacin o focalizacin), si

tiene relajacin de es nteres o no, si pierde la conciencia y por cuanto tiempo, si
se muerde la lengua, si hace d icit motor (lateralizacin), si cursa con sntomas
alucinatorios o delusivos (generalmente paranoides), si hay amnesia post ictal,
si presenta sialorrea intensa. En las crisis convulsivas generalizadas pueden
llegar a presentarse hasta fracturas por la intensidad de las convulsiones.
EXAMEN FSICO
Electroencefalograma (EEG) que corrobora el diagnstico.
Evaluacin neuropsicolgica.
Tambin forman parte del diagnstico estudios TAC, RMN, PET y SPECT.
La Magneto Encfalo Gra a es una tecnologa avanzada que se utiliza para
localizar y mapear de una manera no invasiva las reas normales y anormales
del cerebro.
Una crisis convulsiva no es necesariamente epilepsia, pues puede ocurrir

por hipoglucemia o por iebre alta en un nio (convulsin febril) o por una
intoxicacin o envenenamiento, etc.
TRATAMIENTO
Los cuidados generales que deben tener los pacientes con epilepsia son: No
ingerir bebidas alcohlicas, no fumar, no hacer ejercicios o esfuerzos sicos
intensos, no bucear (dejar de respirar ocasiona hipoxemia y predisposicin
a convulsionar), no manejar vehculos motorizados (en casos no controlados
o con mala respuesta al tratamiento indicado), dormir de 6 a 8 horas diarias,
evitar el stress intenso o prolongado.
FARMACOLGICO
70% de pacientes se controlan con tratamiento adecuado, 20% se controlan
parcialmente y un 5 a 10% son refractarios al tratamiento. No existe el
anticonvulsivante ideal, que tenga una accin prolongada, que sea til para
todas las formas clnicas de epilepsia, que no tenga efectos colaterales y que
normalice en su totalidad el EEG por lo que el frmaco antiepilptico concreto
debe ser individualizado en funcin del sndrome epilptico, tipo de crisis,
205
XI NEUROLOGA
edad del paciente, otras patologas que sufra el paciente, interaccin con
otros medicamentos, caractersticas espec icas del paciente (mujer en edad
gestacional, embarazo, peso, etc.) y preferencias del paciente (per il de efectos
secundarios, nmero de tomas al da, etc.). (Ver tabla 2)
Si un paciente llega convulsionando o presenta una crisis convulsiva en
momentos que espera una consulta o en plena consulta, se debe atender al
paciente para evitar que se lesione, cuidando su va area, evitando que se
muerda con un Tubo de Mayo o un bajalengua, evitar que se traumatice, y
esperar que cesen las convulsiones. De prolongarse la crisis convulsiva o
repetirse, mas aun si son subintrantes, se puede colocar Diazepan endovenoso
lento diluido, media o una ampolla de 10 mgs.
Si se presenta ms de una crisis convulsiva consecutiva se indicara tratamiento
endovenoso en un Servicio de Emergencia con Fenitoina 15 mgs./Kg de peso
corporal en volutrol con Cl Na al 0.9% EV lento en una hora.
Tabla 2: Medicamentos anticonvulsivantes
MEDICAMENTO
DOSIS
NIVEL SRICO
Carbamacepina
Fenitoina
Fenobarbital
Acido Valproico
Primidona
Etosuccimida
Clonazepan
Vigabatrin
Gabapentin
Oxacarbazapina
Lamotrigina
Topiramato
Tiagabin
Levetiracetam
Clobazam
Zonizamida
600-1,400 mg./da.
200-400 mg/da
2-3 mg/Kg/da
10-60 mg/Kg/da
500-1,500 mg/da
500-1,500 mg/da
1.5-6.0 mg
2-3grs o 50-100 mg/Kg
1,200 a 1,800 mg/da
900-1,800 mg/da
300-500 mg/da
200-600 mg/da
30-45 mg/da
1,000-3,000 mg/da
10-30 mg/da
300-700 mg/da
6-12 mcg %
10-20 mcg %
15-40 mcg %
50-100 mcg%
5-15 mcg%
40-100 mg/l
0.03 mcg/ml.

La neurociruga est indicada cuando la epilepsia es resistente a los AEDs.
206
29 Epilepsia
INDICACIONES CLNICAS PARA REFERIR PACIENTES.

En caso de tener crisis convulsivas consecutivas que pudieran llegar a un
Status Epilptico, por tener alta mortalidad.
Cuando es una primera crisis convulsiva, debe tratarse al paciente y
despus referirlo para sus estudios especializados a un neurlogo o centro
especializado.

Convulsiones generalizadas subintrantes que no responden a los tratamientos
convencionales, podra requerirse tener Unidad de Cuidados Intensivos para
establecer un Tratamiento Endovenoso, intubacin, monitoreo intensivo y
ventilacin asistida.
1. Uzcati Vielma, Antonio Jos; Morela Rojas, Carmen et al. Hallazgos electroencefalogr icos en nios con
trastornos del aprendizaje. Arch Venez Puer Ped. 2009; 72 (1): 13 - 19
2. Ropper, Allan H; Brown, Robert H. Epilepsia y otros trastornos convulsivos. Principios de Neurologa de
Adams y Victor. Mxico: McGraw-Hill Interamericana. Octava Edicin 2007.
3. Juan Gmez-Alonso, Paula Bellas-Lamas Nueva clasi icacin de las epilepsias de la Liga Internacional
contra la Epilepsia (ILAE): un paso en direccin equivocada? Rev Neurol 2011; 52 (9): 541-547
4. The Epilepsy Foundation of America. La Gentica y la Epilepsia. Consultado el 14 de mayo de 2010.
5. Valdivia lvarez I, Aguilar Fabr L y Caraballo Pupo M. Epilepsia de ausencia de inicio precoz: a propsito
de un caso. Rev Cubana Pediatr. 2007;79(3)
6. J.J. Ortega, J. Escudero, C. Gonzlez, M. Gil, P. Alfonso, N. Rodrguez, A.L. Serrano. Epilepsia del lbulo
frontal nocturna autosmico dominante. Rev Neurol 1999; 28 (2):
7. Tavares S, Almeida, RM, Figueiroa SM, Temudo T. Epilepsia rolndica. Anlisis de las caractersticas
clnicas, electro isiolgicas, tratamiento y pronstico en 87 pacientes. Rev Neurol 2005; 41: 327-30
207
Trastorno
de ansiedad
generalizada
30
CIE 10: F41.1

Dr. Vctor Cceres Portugal
DEFINICIN
Presencia de un comportamiento o de un grupo de sntomas identi icables en

la prctica clnica acompaados por la sensacin de malestar y por cualquier
grado de interferencia con el desempeo habitual del individuo, sin reconocerle
una causa etiolgica precisa. El sntoma fundamental es la presencia de
ansiedad libre y lotante que surge de manera espontnea e independiente de
situaciones particulares.
La presencia de los sntomas y la gravedad de los mismos deben de ser evaluados

en una entrevista clnica y el empleo de escalas. Las ms utilizadas: las escalas
de ansiedad de Zung y de Hamilton.

La caracterstica esencial es un sentimiento de desazn y desasosiego
generalizados y persistentes. Los sntomas predominantes son muy variables,
pero los ms frecuentes son:
208
30 Trastorno de ansiedad generalizada
SNTOMAS AUTONMICOS. Palpitaciones, golpeo del corazn o ritmo cardiaco

acelerado, sudoracin, temblor o sacudidas de cualquier parte del cuerpo,
sequedad de boca.
SNTOMAS FSICOS. Di icultad para respirar, sensacin de ahogo, dolor o
malestar en el pecho, nauseas o malestar abdominal.
SNTOMAS RELACIONADOS CON EL ESTADO MENTAL. Sensacin de mareo,
inestabilidad o desvanecimiento, miedo a morir, miedo a perder el control,

a volverse loco o perder la conciencia, sensacin de que los objetos son
irreales (desrealizacin) o de que uno mismo est distante o no realmente
aqu (despersonalizacin).
SNTOMAS GENERALES. Sofocos de calor o escalofros, aturdimiento o
sensaciones de hormigueo, tensin, dolores o molestias musculares,
inquietud o incapacidad para relajarse, sentimiento de estar al lmite o bajo
presin o tensin mental, sensacin de nudo en la garganta o di icultad para
tragar.
SNTOMAS NO ESPECFICOS. Respuestas exageradas o sobresaltos, di icultad
para concentrarse o de mente en blanco, irritabilidad, di icultad para

conciliar el sueo.
Para realizar el diagnstico, el paciente debe de presentar estos sntomas de
ansiedad en forma continua la mayor parte de los das, durante varias semanas
seguidas (ms de seis meses).
EXAMEN FSICO
Del estado general del paciente y sico (cardiovascular, pulmonar, digestivo,
neurolgico, endocrinolgico), con el objetivo de descartar una probable
patologa orgnica.
EXMENES AUXILIARES
Los de rutina, si el caso lo amerita (hemograma completo, glicemia, per il
tiroideo, electrolitos en sangre, etc.).
En funcin del cuadro clnico.
Electroencefalograma.
Electrocardiograma.
Tomogra a cerebral, en funcin del cuadro clnico y si se sospecha patologa
orgnica.
209
XII PSIQUIATRA
Trastornos relacionados con sustancias psicoactivas o medicamentosas

(supresin de alcohol o benzodiazepinas, marihuana, cocana, teo ilina,
hormonas tiroideas, simptico mimticos).
Trastornos orgnicos
Enfermedades cardiovasculares: arritmia, insu iciencia cardiaca, enfermedad
coronaria, edema pulmonar.
Enfermedades respiratorias: asma, enfermedad pulmonar obstructiva
crnica, embolismo pulmonar, neumotrax, hiperventilacin.
Trastornos metablicos o endocrinos: hipertiroidismo, hipotiroidismo,
hipoglicemia, anemia, hipercalcemia, hipocalcemia, hiperpotasemia,
hiponatremia, sndrome de Cushing, carcinoide, insulinoma.
Enfermedades neurolgicas: epilepsia (lbulo temporal), vrtigos,
tumores, acatisia.
Trastornos psiquitricos: ataque de pnico, fobia social, trastorno obsesivo
compulsivo, trastorno de somatizacin, trastorno de estado de nimo,
trastorno de adaptacin, psicosis, trastorno de estrs postraumtico,
trastorno mental orgnico (trastorno de ansiedad orgnico).
TRATAMIENTO
Psicoeducacin.
Tcnicas de relajacin muscular y respiracin.
Psicoterapia de apoyo.
Psicoterapia cognitivo-comportamental.
FARMACOLGICO
Benzodiazepinas asociadas de preferencia a antidepresivos
Utilizar benzodiazepinas de vida media prolongada, como el clonazepam, de 2
a 6 mg, y limitar su uso de seis a ocho semanas y luego disminuir lentamente la
dosis hasta suspenderla. Su utilizacin en terapia nica no se recomienda.
Otros: hidroxicina 50 mg/d; prebagalina, 75 a 150 mg/d.
Antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina

Paroxetina, sertralina, escitalopram, luvoxamina.
La dosis inicial recomendada es la mitad de la dosis usual para la depresin.
Venlafaxina (antidepresivo inhibidor selectivo de la recaptacin de
serotonina y de la norepinefrina)
210
30 Trastorno de ansiedad generalizada
En dosis de 75 a 150 mg, existe el riesgo de producir una hipertensin

arterial, razn por la que se la tiene que monitorear.
Antidepresivos tricclicos
Clomipramina, de 25 a 150 mg, o amitriptilina, de 25 a 75 mg. Poco utilizados
por sus efectos secundarios.

No aplica
INDICACIONES CLNICAS PARA REFERIR PACIENTES Y PARA

HOSPITALIZACIN
No aplica.
1. Organizacin Mundial de la Salud. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales.

Barcelona: Masson; 1995.
2. American Psychiatryc Association. Directrices para la prctica clnica en el tratamiento de pacientes con
trastornos de angustia. Barcelona: Educacin Mdica Continua; 2000.
3. D.S.M. IV TR. Manual Diagnstico y Estadstico De Los Trastornos Mentales. Texto revisado. Masson.
Barcelona 2005.
4. Pollack M.M. The Pharmacotherapy of Panic Disorder. J. Clin. Psychiatry. 2005, 66 Suppl 4: 23-7.
5. Simon N, Fishmann D. The Implications of Medical and Psychiatric Comorbility with Panic Disorder. J.
Clin Psychiatry 2005; 66 Suppl. 4: 8 15.
211
Trastorno mixto
ansioso-depresivo
31
CIE 10: F41.2

Dr. Jorge Kishimoto Kishimoto
DEFINICIN
Esta categora debe usarse cuando estn presentes sntomas de ansiedad y
depresin, pero ninguno de ellos predomina claramente ni tiene la intensidad
su iciente para justi icar un diagnstico por separado.
Una ansiedad grave acompaada de depresin de intensidad ms leve hace
que deba utilizarse cualquier diagnstico de la categora de trastorno de
ansiedad o de ansiedad fbica. Cuando ambas serie de sntomas, depresiva y
ansiosa, estn presentes y sean tan graves como para justi icar un diagnstico
individual deben recogerse ambos trastornos y no debera usarse esta
categora. Si por razones prcticas de codi icacin solo puede hacerse
un diagnstico, debe darse prioridad al de depresin. Algunos sntomas
vegetativos (temblor, palpitaciones, sequedad de boca, molestias epigstricas,
etc.) deben estar presentes aunque solo sea de modo intermitente.
No debe utilizarse esta categora si solo aparecen preocupaciones respecto
a estos sntomas vegetativos. Si sntomas que satisfacen las pautas de este
trastorno se presentan estrechamente relacionados con cambios biogr icos
signi icativos o acontecimientos vitales estresantes, debe utilizarse la
categora F43.2 trastorno de adaptacin.
212
31 Trastorno mixto ansioso-depresivo
Este tipo de enfermos con una mezcla de sntomas comparativamente leves

se ven con frecuencia en atencin primaria y su prevalencia es aun mayor
en la poblacin general, pero la mayora de los afectados rara vez demandan
cuidados mdicos o psiquitricos.
- Incluye: depresin ansiosa (leve o no persistente).
- Excluye: depresin ansiosa persistente (distinta F34.1).
Poblacin sospechosa de padecer un trastorno mixto de ansiedaddepresin en atencin primaria
Pacientes con conductas extraas.
Sntomas somticos inespec icos y duraderos: fatiga, cefaleas, dolor
precordial o abdominal o con ms de cuatro sntomas inespec icos.
Consumidores habituales de benzodiazepinas o hipnticos.
Consumidores de alcohol o drogas.
Pacientes pluriconsultantes.
Antecedentes familiares de patologa psiquitrica o somatizaciones.
Existencia de acontecimientos vitales problemticos, como el estrs laboral,
familiar o social: con lictos de pareja, desempleo, enfermedad sica crnica,
soledad, entre otros.
Cualquier patologa que no responda incomprensiblemente al tratamiento.
Sntomas depresivos
Bajo estado de nimo, tristeza, apata, desinters por las cosas.
Anhedonia (incapacidad para disfrutar con las cosas).
Trastornos de sueo (insomnio de inicio o despertar precoz).
Trastornos del apetito: anorexia o bulimia.
Prdida del inters sexual.
Astenia, fatiga inmotivada y persistente.
Falta de concentracin, problemas de memoria.
Pensamiento pesimista, lenti icado, minusvala personal.
Sntomas de ansiedad acompaantes

Temblores, calambres musculares o tics.
Mareos inespec icos, sensacin de inestabilidad.
Tensin muscular, nucalgias, cefaleas tensionales, etc.
Intranquilidad general, prisa inmotivada.
213
XII PSIQUIATRA
Sensacin de disnea subjetiva o de falso ahogo, necesidad de suspirar.

Sensacin de opresin en el pecho, nudo en boca de estmago o al tragar.
Palpitaciones, extrasstoles, sensaciones de vuelcos del corazn.
EXAMEN FSICO
No aplica.
EXMENES AUXILIARES
No aplica.
DEPRESIN MAYOR. Es grave e incapacitante. En personas con tristeza los

niveles de angustia y funcionalidad son proporcionales al evento vital
desencadenante. Entre la informacin de importancia que distinguen la
depresin, se incluyen: haber sufrido un episodio depresivo previo o intento de
suicidio; una historia familiar de alteraciones del comportamiento; ausencia
de apoyo social; haber atravesado situaciones de la vida estresantes; abuso
del alcohol u otras sustancias adictivas; y, la concurrencia de enfermedad
crnica, dolor o discapacidad.
TRASTORNO ADAPTATIVO CON ESTADO DE NIMO DEPRESIVO. Surge
desencadenado por un estrs claramente identi icable que ha tenido lugar en
las ltimas semanas. La reaccin desaparece bien por desaparecer el suceso
desencadenante o por alcanzar el paciente un nuevo nivel adaptativo en su
funcionamiento.
DUELO NO COMPLICADO. Se trata de una reaccin normal frente a una prdida
afectiva importante. A veces pueden aparecer sntomas semejantes a la
depresin mayor, principalmente ideas de culpa (centradas en no haber
hecho lo su iciente por la persona fallecida; nunca tienen caractersticas
delirantes). Tambin ideas de muerte, ms como deseo de reunirse con la
persona fallecida, que, como deseo de quitarse la vida. Solo si se prolonga
un tiempo superior a seis meses o alcanza una intensidad invalidante se
considera que se ha complicado con depresin y se tratar como tal.
ENFERMEDADES Y CONDICIONES QUE PUEDEN TENER SEMEJANZA CON UN
TRASTORNO DEPRESIVO.
FARMACOLGICAS. Corticosteroides, anticonceptivos, reserpina, metildopa,
anticolinesterasas, insecticidas, abstinencia anfetamnica, cimetidina,
214
31 Trastorno mixto ansioso-depresivo
indometacina, fenotiazinas, talio, mercurio, cicloserina, vincristina,

vinblastina.
INFECCIOSAS. Sida, neumona viral, hepatitis Viral, mononucleosis
infecciosa, tuberculosis
ENDOCRINAS. Hipotiroidismo, hipertiroidismo, hiperparatiroidismo,
posparto, enfermedad de Cushing (hiperadrenalismo), enfermedad de
Addison (insu iciencia adrenal), diabetes mellitus.
INMUNOLGICAS. Lupus eritematoso sistmico, artritis reumatoidea.
NEUROLGICAS. Esclerosis mltiple, enfermedad de Parkinson, trauma
encefalocraneano, crisis convulsivas parciales complejas (epilepsia del
lbulo temporal), tumores cerebrales, enfermedad cerebrovascular,
demencia, apnea del sueo.
NUTRICIONALES. De iciencias vitamnicas (B12, C, cido flico,niacina,
tiamina).
NEOPLSICAS. Cncer de cabeza de pncreas, carcinomatosis diseminada.
TRATAMIENTO

El tratamiento est orientado a obtener la completa reincorporacin a la vida
productiva.
Cumplimiento de la medicacin prescrita.
Explicar al paciente y a los familiares de la enfermedad que padece.
FARMACOLGICO
ANTIDEPRESIVOS
ESCITALOPRAM: 10 mg; se inicia con 5 mg por las maanas, con una
duracin de seis meses.
FLUOXETINA:20 mg, dosis nica por las maanas, con una duracin
aproximada de seis meses.
PAROXETINA: 20 mg, dosis nica por las maanas, con una duracin
SERTRALINA: 50 mg, dosis nica por las maanas, con una duracin
MIRTAZAPINA: 15 a 30 mg, dosis nica por las noches, con una duracin
Se sugiere iniciar con dosis mnimas, tener cuidado con los adultos mayores.
ANSIOLTICOS
ALPRAZOLAM: 0,5 mg a 1 mg.
215
XII PSIQUIATRA
LORAZEPAM: 1 mg a 2 mg.
CLONAZEPAM: 0,5 mg a 2 mg.
Se sugiere administrar no ms de tres meses de uso, para evitar adiccin.

No aplica.

HOSPITALIZACIN
No aplica.
1. Bond DJ, Hadjipavlou G, Lam RW, McIntyre RS, Beaulieu S, Schaffer A, Weiss M; Canadian Network
for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) Task Force. The Canadian Network for Mood and Anxiety
Treatments (CANMAT) task force recommendations for the management of patients with mood
disorders and comorbid attention-de icit/hyperactivity disorder. Ann Clin Psychiatry. 2012
Feb; 24(1):23-37.
2. Cova F, Melipilln R, Valdivia M, Bravo E, Valenzuela B. Sintomatologa depresiva y ansiosa en estudiantes
de enseanza media. Rev Chil Pediatr 2007;78(2):I5I-I59.
3. Montejo Gonzlez AL. El trastorno mixto ansiedad-depresin. http://www.faes.es/cursos/
cursoansiedadAP/ curso/entrega3/desarrollo2/index2.html
4. Organizacin Mundial de la Salud. CIE-10 Trastornos mentales y del comportamiento: descripciones
clnicas y pautas para el diagnstico. Madrid: Meditor.1992.
216
Sndrome del
manguito rotador
32
CIE 10: M75.1

Dr. Carlos A. Arce Gonzales
DEFINICIN
La omalgia o dolor del hombro es una de las principales causas de dolor

osteomioarticular en la prctica clnica cotidiana y es relevante por la
discapacidad funcional que condiciona.
La patologa in lamatoria o degenerativa del manguito rotador (MR) es
trascendental, por ser responsable de hasta 65% de casos del sndrome del
hombro doloroso en el adulto. Estas lesiones son vistas con ms frecuencia en
varones entre los 40 y 50 aos, que realizan trabajos manuales sobre el plano
de los hombros. El tendn del supraespinoso es el ms comnmente afectado.
Estudios imagenolgicos revelan lesiones del MR en personas asintomticas
hasta 30% en mayores de 60 aos y 65% en mayores de 70 aos.
La patologa del MR es producida, en un alto porcentaje de casos, por factores
extrnsecos de naturaleza mecnica, dado por el rozamiento del MR contra el
margen anterolateral del acromion y/o ligamento coracoacromial (sndrome
de rozamiento coracoacromial, sndrome del pinzamiento subacromial,
sndrome del pellizcamiento -impingement- subacromial), o por factores
intrnsecos como la hipovascularizacin y/o degeneracin del tendn per se.
Otros factores que se pueden mencionar son el disbalance muscular regional,
la hiperlaxitud ligamentaria y la inestabilidad glenohumeral. En una revisin
217
XIII REHABILITACIN
sistemtica del sndrome del pellizcamiento subacromial en relacin a los

patrones de activacin del complejo muscular del hombro se concluye que
existen diferencias signi icativas en la actividad electromiogr ica en algunos
msculos, en particular el trapecio superior e inferior entre sujetos sanos y
pacientes portadores de esta patologa. Por lo tanto, la intervencin clnica
sobre estos factores, puede ser uno de los objetivos para el manejo integral de
estos pacientes.
El MR est constituido por los cuatro msculos escapulohumerales cortos:
supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular. El supraespinoso
es abductor, el infraespinoso y el redondo menor son rotadores externos y se
insertan en el troquter; mientras que el subescapular es rotador interno y se
inserta en el troqun. Aparte de sus acciones como abductores y rotadores,
cumplen una funcin crucial en la coaptacin del caput humeral con respecto
al labrum glenoideo, durante los movimientos realizados en los diversos planos
(sagital, frontal y transversal).
El trayecto de los msculos mencionados desde su origen hasta su insercin
ocurre en el estrecho espacio subacromial y est asociado a la morfologa
acromial (tipos I-II-III). Cuando se produce un aumento de la presin en forma
brusca o repetitiva (posicin de abduccin-rotacin externa), se produce
un fenmeno de pellizcamiento, que desencadena un proceso in lamatorio
que, cuando es persistente, deriva en fenmenos de naturaleza degenerativa
que incluso pueden condicionar lesiones disruptivas de estas estructuras
tendinosas.
Existe poca congruencia entre los componentes de la articulacin glenohumeral
(enartrosis), lo que permite un mayor rango de movimiento, pero esto es
tambin factor condicionante de inestabilidad articular. La cpsula articular
muy laxa y extensa facilita la mayor amplitud de los movimientos, por lo que
las estructuras msculo-tendinosas que participan en la movilidad del caput
humeral deben proporcionarle estabilidad intrnseca.
El sndrome del MR es una entidad clnica caracterizada por una variedad

de signos y sntomas. Son signos clnicos sugerentes el dolor a la palpacin,
debilidad y d icit de movimiento del hombro afectado. A menudo el dolor
se exacerba con el movimiento de abeduccin y habitualmente es nocturno,
especialmente si el paciente est apoyado sobre el hombro afecto.
218
32 Sndrome del manguito rotador

El inicio del dolor puede ser abrupto si es debido a una lesin traumtica o
insidioso si se debe a un proceso de desarrollo gradual, tal como ocurre en los
procesos degenerativos. Tener en cuenta los antecedentes de subluxacin o
luxacin, que sugiere un problema de inestabilidad articular.
Se debe elaborar una historia clnica detallada, que considere los antecedentes
patolgicos mdicos o quirrgicos. El conocimiento de los aspectos
sociolaborales y/o deportivos tienen gran importancia por la implicancia
que pueden tener los microtraumatismos repetitivos (lesiones por esfuerzo
repetitivo -LER- o lesiones por trauma acumulativo -LTA-) en la patologa del
hombro. Tambin es necesario determinar cmo se instaur el cuadro clnico
(progresivo o brusco), as como el tiempo de evolucin del proceso. Considerar
la dominancia manual (diestro o zurdo) y el tratamiento instaurado hasta la
actualidad y la respuesta al mismo.
EXAMEN FSICO
El examen clnico posee una sensibilidad de 91% y una especi icidad de 75%
para predecir la presencia de desgarro del MR, y una sensibilidad de 76,4%
para distinguir entre desgarros pequeos o medianos (menos de 5 cm) de un
desgarro masivo (ms de 5 cm). Esta informacin estara relacionada con el
mecanismo lesional, debe diferenciar una lesin traumtica accidental o por
sobreuso de una lesin atraumtica. Aporta informacin importante para el
diagnstico.
A la inspeccin permite identi icar hipotro ia deltoidea en casos crnicos,
atro ia del supraespinoso e infraespinoso que orienta a una ruptura del MR o
patologa neurolgica (neuropata del supraescapular).
La evaluacin de los rangos de movilidad (pasiva y activa) da las pistas para
descartar una capsulitis adhesiva. En la movilidad activa, pacientes con
pellizcamiento no logran realizar movimientos en abduccin y rotacin
externa, tanto por dolor, como por una ruptura tendinosa. El dolor se produce
principalmente entre los 70 y 120 de abduccin (arco doloroso), que coincide
con la disminucin del espacio subacromial y el pellizcamiento mximo.
Existen tests, pruebas o maniobras espec icas, los denominados test
provocativos o signos de compresin del MR (Neer, Hawkins, Yocum, Job y
Patte). Estn basados en la ejecucin de ciertos movimientos pasivos o activos
en posiciones determinadas que desencadenan dolor en el hombro afecto por
compresin, rozamiento o pellizcamiento de las estructuras afectas.
219
XIII REHABILITACIN
EXMENES AUXILIARES
IMAGENOLOGA. til para corroborar la sospecha clnica y descartar patologas
asociadas. En casos sin evidencia de trauma, se deben emplear las tcnicas
imageneolgicas cuando no se obtenga una respuesta apropiada al manejo
conservador, tras un periodo variable, de entre cuatro y ocho semanas.
EVALUACIN RADIOGRFICA CONVENCIONAL. Se considera la primera tcnica
de eleccin.
Incidencias: radiogra as anteroposteriores; axial de escpula; lateral
de escpula con inclinacin caudal de 10 (outlet view), para delimitar
el borde anterior y la morfologa acromial (Tipo I-II-III); incidencia AP
verdadera, para evaluar el espacio glenohumeral.
Se busca: depsitos clcicos en el espacio subacromial (tendinitis
clcica); cambios degenerativos en las articulaciones glenohumeral y
acromioclavicular; migracin superior de la cabeza humeral que sugiera
una ruptura del MR (distancia acromio-humeral menor de 6 mm).
ECOGRAFA DE PARTES BLANDAS (EPB). Es una tcnica cmoda, rpida y de
bajo costo, por lo que puede considerarse como un mtodo de tamizaje
en los pacientes candidatos a tratamiento conservador. Permite delimitar
adecuadamente los cambios iniciales e intratendneos, as como las rupturas
parciales o totales, pero no permite evaluar patologas ms profundas y
algunas roturas parciales pueden pasar inadvertidas. Se seala que tiene
85% de sensibilidad y 92% de especi icidad.
RESONANCIA MAGNTICA NUCLEAR (RMN) Y ARTRORRESONANCIA (artro-RM).
Permiten precisar en detalle las caractersticas de las lesiones de partes
blandas, articulares y periarticulares. Se estudian tres proyecciones: axial,
coronal y oblicua sagital. Se considera 92% de sensibilidad y 97% de
especi icidad.
ARTRO-TC. Puede suplir a la RM cuando esta no es factible, como en los casos
que existen implantes metlicos.
Considerar las causas intrnsecas de omalgia de carcter mecnico; tales como

capsulitis retrctil, tendinopatas calci icantes, inestabilidad glenohumeral,
bursitis subacromial y ciertos cuadros neurolgicos como la neuropata del
supraescapular y el sndrome del des iladero costoescalnico. Para esto se
220
32 Sndrome del manguito rotador
considerar la anamnesis detallada, el estudio clnico preferencial (incluye las

pruebas espec icas y la valoracin neurovascular) y los mtodos de diagnstico
por imagen y otros exmenes auxiliares pertinentes.
TRATAMIENTO
Medidas generales
Modi icacin de todas las actividades que se desarrollan, con mantenimiento
de la posicin del brazo por sobre la cabeza.
Evitar la sobrecarga mecnica regional (ejemplo, levantar cargas pesadas).
El reposo articular mediante cabestrillo est indicado en la fase aguda del
proceso o en las etapas iniciales de la rehabilitacin postoperatoria.
Manejo rehabilitador
Controlar el dolor y el proceso in lamatorio subyacente, mediante el uso de
los agentes sicos (crioterapia, termoterapia, ultrasonoforesis, electroterapia
y laserterapia - efecto analgsico, anti logstico, biotrofoestimulante).
Restaurar el rango de movimiento (ROM) multiplanar del hombro, a travs de
diversas tcnicas kinesiteraputicas pasivas/activas (ejercicios isomtricos,
isotnicos e isocinticos), efectuados inicialmente en el plano escapular y
posteriormente el empleo de los diversos mtodos teraputicos orientados a
mantener el ritmo escapulo-humeral (ejercicios pendulares de Codman), y
la movilidad (mtodo de Kaltenborn y mecanoterapia).
Optimizar la funcionalidad segmentaria mediante la utilizacin de tcnicas
basadas en cadenas cinticas (cerradas y abiertas), facilitacin muscular
propioceptiva (FNP), estiramiento (streching), estabilizacin rtmica,
entrenamiento pliomtrico, balance-potenciacin muscular y ejercicios de
resistencia progresiva mediante el empleo de bandas elsticas tensoras y
mancuernas. Todo esto con el objetivo de recuperar la independencia en las
AVD (actividades de vida diaria) bsicas e instrumentales.
FARMACOLGICO
Los analgsicos (paracetamol, ketorolaco, tramadol) y/o diversos AINE, se
prescribirn considerando la intensidad del dolor (escala VAS). La in iltracin
con corticosteroides de depsito en el espacio subacromial asociado a un
221
XIII REHABILITACIN
anestsico local (nos sirve tambin como prueba diagnstica) controlan la

sintomatologa aguda o recurrencia y deben utilizarse con precaucin en
pacientes con osteoporosis o diabetes mellitus.
INDICACIONES CLNICAS PARA TRATAMIENTO QUIRRGICO

El manejo quirrgico estar determinado por la refractariedad al manejo
conservador, la persistencia de la sintomatologa, el disconfort y el compromiso
de la calidad de vida del paciente por la discapacidad concomitante (Arce,2011).
Uno de los principales objetivos del tratamiento quirrgico es la reparacin de
la ruptura del MR con la inalidad de establecer su continuidad de modo que se
pueda recuperar su funcin inherente. Las opciones para el manejo quirrgico
de los desgarros parciales del MR se basan en la clasi icacin de Ellman, de
acuerdo a la localizacin y el grado de compromiso de las mismas.

Persistencia del proceso, implica derivar al paciente al reumatlogo.
Manejo conjunto con el alglogo.
Tratamiento quirrgico, implica derivar al cirujano ortopdico.

Trauma regional de gran magnitud o si el dolor es muy severo y persistente.
Respuesta inapropiada al tratamiento conservador.
Si las caractersticas del proceso determinan que es tributario de manejo
operatorio, de preferencia mediante tcnicas artroscpicas.
1. Chester R, Smith T, Hooper L, Dixon J. The impact of subacromial impingement syndrome on muscle
activity patterns of the shoulder complex: a systematic review of electromyographic studies. BMC
Musculoskeletal Disorders. 20I0;II:45.
2. Bigliani LU, Levine WN. Subacromial impingement syndrome. J Bone Joint Surg Am. I977;79:I854-I868.
3. Calis M, Akgun K, Birtane M, et al. Diagnostic values of clinical tests in subacromial impingement
syndrome. Ann Rheum Dis. 2000;59:44-47.
4. Kibler WB. Shoulder rehabilitation: Principles and practice. Med Sci Sports Exerc. I998;30:S40-50.
5. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Optimizing the management of rotator cuff problems
guideline and evidence report. AAOS; 20I0.
222
33
Cervicalgia
CIE 10: M54.2
Dr. Rmulo Alcal Ramrez
DEFINICIN
Dolor que afecta la regin del cuello. Si el dolor se extiende al brazo, se utiliza
el trmino cervicobraquialgia. Puede ser: estructural (rotacin atlas-axis,
occipitalizacin del atlas, agenesia del odontoides, tortcolis), in lamatoria
(tuberculosis, artritis reumatoidea, viral), traumtica (esguince, latigazo,
compresin), degenerativa (discopata, artropata, espondilosis), neoplsica
(primaria o metastsica) y postural.
Dolor cervical desencadenado por movimiento determinado o esfuerzo.
Dolor posterior a traumatismo directo o indirecto (latigazo).
Dolor que se intensi ica con el tiempo y movilidad cervical.
Necesidad de posicin antlgica.
Limitacin para movilizar el segmento cervical.
Debilidad, parestesias y dolor en uno o ambos miembros superiores.
Otros sntomas: cefalea, mareos, tinnitus, nuseas.
223
XIII REHABILITACIN
EXAMEN FSICO
Dolor a la palpacin de la regin cervical.
Presencia de espasmo muscular.
El rango de movilidad cervical (activo y pasivo) est limitado o abolido.
Alteracin de la fuerza muscular en el cuello y los miembros superiores.
Alteracin de la sensibilidad cutnea en el territorio de raz nerviosa afectada.
Alteracin de los re lejos osteotendinosos.
Alteracin de la temperatura, humedad y coloracin de la piel.
Hipotro ia muscular y rigidez articular en los casos crnicos.
EXMENES AUXILIARES
RADIOLOGA. Columna cervical anteroposterior, lateral y oblicuas. Radiogra as
funcionales, incidencia lateral en hiper lexin e hiperextensin, en casos de

etiologa estructural y degenerativa.
LABORATORIO. Velocidad de sedimentacin, protena C reactiva, hemograma
completo.
EXMENES ADICIONALES (a criterio del especialista). Resonancia magntica
nuclear, tomogra a axial computarizada, electromiogra a y gammagra a

sea.
Sndrome del escaleno.
Tumor de Pancoast.
Neuritis perifrica (alcoholismo, avitaminosis).
Costilla cervical.
Alteraciones vasculares (arterias cartida y vertebral).
TRATAMIENTO
Reposo absoluto en posicin antlgica, de ser necesario utilizar inmovilizacin
externa (collarn cervical).
MEDICINA FSICA
Calor hmedo o fro, mediante compresas.
224
33 Cervicalgia
Aplicacin de agentes sicos (ultrasonido, electroterapia analgsica,

laserterapia).
Kinesioterapia: ejercicios de Wilson.
Otros procedimientos mdicos: in iltraciones, bloqueo metamrico (tcnica
de Travell), bloqueo de puntos gatillos (tcnica de Fisher) y estimulacin
intramuscular (mtodo de Chan-Gunn).
FARMACOLGICO
Los analgsicos no narcticos se utilizarn para controlar el dolor como
medicacin de eleccin (ketorolaco, clonixinato de lisina, etc.).Pueden utilizarse
AINE (diclofenaco, piroxicam, meloxicam, ibuprofeno, entre otros), en especial
cuando se reconocen procesos degenerativos (espondilosis, discoartrosis y
otros).
A los analgsicos, cuando exista espasmo, se puede agregar un relajante
muscular (ciclobenzaprina, orfenadrina, clorzoxazona, tizanidina, etc.).

Dolor moderado o severo no controlable.
Sospecha de hernia discal.
Sospecha de tumores intramedulares.
Presencia de infeccin.
Progresin de sintomatologa neurolgica.
Deformidad vertebral progresiva.
Sospecha o presencia de fractura cervical.

Dolor moderado o severo que no cede a tratamiento conservador (medicacin
y/o isioterapia).
Cuadro clnico que indique sospecha de compresin radicular por tumor,
infeccin, deformidad, traumatismo.
Deterioro neurolgico severo o progresivo.
Inestabilidad cervical.

Dolor muy incapacitante.
Ausencia de mejora con tratamiento habitual.
Causa no determinada de cervicalgia.
Traumatismo agudo y sus complicaciones.
225
XIII REHABILITACIN
1. Guas para el Tratamiento Ambulatorio, Tomo II, Sunasa, 20I0.

2. De Lisa JA. Rehabilitation medicine principles and practice. Second Edition. J.B. Lippincott Company,
Philadelphia, I993.
3. Gunn CC. Approach to the treatment of chronic pain: intramuscular stimulation for myofascial pain of
radiculopathic origin. Churchill Livingstone; I996.
4. Fischer AA. Trigger point injections can be performed painfree using preinjection block (PIB). J
Musculoske Pain. I995;3(Suppl I):I40.
5. Simons DG. Myofascial pain syndrome: one term but two concepts; a new understanding. (Editorial). J
Musculoskeletal Pain. I995;3(I):7-I3.
6. Travell JG, Simons DG. Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual. Vols. I and 2.
Baltimore: Williams & Wilkins, Baltimore; I992.
226
Osteoporosis
34
CIE 10: M81

Dr. Csar R. Cefferino Hidalgo
DEFINICIN
Enfermedad esqueltica caracterizada por una resistencia sea disminuida que

predispone a una persona a un riesgo aumentado de fractura. La resistencia
sea re leja la integracin de densidad y calidad seas. La densidad sea
se determina por el pico de masa sea y por la cantidad de prdida sea. La
calidad sea se re iere a la arquitectura, recambio, cmulo de microfracturas y
mineralizacin. La osteoporosis es un factor signi icativo de riesgo de fractura.
Mayores:
Edad mayor de 65 aos.
Fractura vertebral.
Fractura por fragilidad luego de los 40 aos.
Historia familiar de fractura por osteoporosis (especialmente fractura de
cadera en la madre).
Tratamiento con corticoides sistmicos por ms de 3 meses.
Sndromes de mala absorcin.
Hiperparatiroidismo primario.
Propensin a las cadas.
Osteopenia aparente en estudios radiolgicos.
Hipogonadismo.
Menopausia temprana (antes de los 45 aos).
227
XIV REUMATOLOGA
Menores:
Artritis reumatoide.
Historia pasada de hipertiroidismo.
Terapia crnica con anticonvulsivantes.
Baja ingesta de calcio.
Tabaquismo, excesiva ingesta de alcohol.
Excesiva ingesta de cafena.
Peso menor a 57 kg.
Prdida de peso mayor de 10% a la edad de 25 aos.
Terapia crnica con heparina.
EXAMEN FSICO
La osteoporosis no produce sntomas y puede ofrecer una exploracin sica
normal. Las manifestaciones clnicas se asocian exclusivamente a la presencia
de fracturas por fragilidad, provocadas por lesiones que seran insu icientes
para fracturar un hueso normal, pero que en la osteoporosis causan fracturas
vertebrales (deformidades por aplastamientos o acuamientos), fracturas de
cadera, fracturas de Colles y otras. Se sospecha de osteoporosis en todo paciente
mayor de 70 aos que presente una fractura por fragilidad.
EXMENES AUXILIARES
Laboratorio
Con irma las causas ms comunes de osteoporosis y descarta causas
secundarias: Hemograma, velocidad de sedimentacin globular, calcio srico,
fosfatasa alcalina, fsforo, transaminasas hepticas, glucosa, urea, creatinina,
calcio en orina de 24 horas, N-telopptido urinario, TSH, PTH, 25-OHcolecalciferol, estrgenos (mujeres) y testosterona (varones).
Densitometra sea (DMO)

El mtodo utilizado ms ampliamente es la absorciometra radiolgica de doble
energa (DXA), validado como predictor del riesgo de fractura. Por convencin,
la DXA se acepta como patrn oro. Las zonas de medicin ms habituales son la
columna lumbar (promedio lumbar), el cuello de fmur y cadera total.
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha establecido una de inicin
densitomtrica de osteoporosis, considera su existencia cuando el paciente
presenta un valor de DMO en el score-T, en columna lumbar (promedio lumbar)
y/o en cuello de fmur y/o cadera total inferior a - 2,5 desviaciones estndar,
que son las regiones seas de inters (ROI) que se pre ieren para el diagnstico,
segn los lineamientos de la Sociedad Internacional de Densitometra Clnica
(ISCD).
228
34 Osteoporosis
INDICACIONES PARA DENSITOMETRA SEA
Mujeres mayores de 65 aos.

Mujeres posmenopusicas menores de 65 aos con factores de riesgo de
fractura.
Mujeres durante la transicin menopusica con factores clnicos de riesgo de
fractura, como bajo peso corporal, fractura previa, o medicamentos de alto
riesgo de uso.
Hombres mayores de 70 aos de edad y mayores.
Hombres menores de 70 aos con riesgo clnico factores de fractura.
Adultos con una fractura de fragilidad.
Adultos con una enfermedad o condicin asociada con una masa sea baja
o prdida de masa sea. o Adultos que toman medicamentos asociados con
una masa sea baja o prdida sea.
Cualquier persona que est siendo considerada para terapia farmacolgica.
Cualquier persona en tratamiento, para supervisar efecto del tratamiento.
Cualquier persona que no reciba tratamiento en los que hay evidencia de la
prdida de hueso que conducira al tratamiento.
Las mujeres con interrupcin de estrgeno deben ser considerados para
las pruebas de densidad sea de acuerdo a las indicaciones mencionadas
anteriormente.
Deformidades isiolgicas en la columna dorsal.

Epi isitis juvenil idioptica o cifosis del adolescente (enfermedad de
Scheerman).
Neoplasias benignas.
Neoplasia maligna metastsica.
Mieloma mltiple.
Espondilodiscitis spticas.
Fracturas traumticas.
Osteomalacia.
Enfermedad de Paget del hueso.
Hiperparatiroidismo primario.
TRATAMIENTO
Tanto en la poblacin general como en los sujetos de riesgo.
229
XIV REUMATOLOGA
En las mujeres posmenopusicas se recomienda:

- Aumento de la actividad sica.
- Cese del hbito de fumar.
- Aumento en la ingestin de alimentos ricos en calcio y vitamina D.
FARMACOLGICO
Calcio y vitamina D
En mujeres posmenopusicas, se recomienda la ingesta de al menos 1 500
mg/d de calcio, para conseguir un balance metablico equilibrado.
La vitamina D, al menos 800 UI/d, asociada a calcio, disminuye la incidencia de
fractura de fmur y no-vertebral.
Terapia hormonal sustitutiva

La terapia hormonal sustitutiva reemplaza la deprivacin hormonal por el cese
de actividad ovrica. Cuando se inicia el tratamiento antes de los 60 aos de
edad tiene e icacia en la reduccin de fracturas no vertebrales.
Raloxifeno
Es un modulador selectivo del receptor estrognico (SERM). Tiene efectos
positivos sobre la masa sea lumbar y femoral as como sobre el riesgo de
fractura vertebral.
Tibolona
Acta de forma similar a los estrgenos de administracin oral sobre el tejido
seo. Es e icaz para prevenir la prdida sea. No existen datos de e icacia
sobre fracturas. Es e icaz en el control de los sofocos, por lo que puede ser una
alternativa para mujeres en que las prdidas menstruales cclicas con terapia
de reemplazo hormonal (TRH) son mal toleradas.
Bisfosfonatos
Son agentes no hormonales que han demostrado reducir las fracturas
vertebrales y las perifricas. Los bifosfonatos reducen el recambio seo y
disminuyen el nmero de lugares de remodelado activo donde tiene lugar la
resorcin excesiva, lo que inhibe la actividad osteoclstica.
El etidronato un bisfosfonato no aminado que tiene efecto positivo sobre
la DMO lumbar y de fmur. Disminuye el riesgo de fractura vertebral sin
mostrar e icacia sobre fractura no vertebral.
El alendronato es un aminobisfosfonato que tiene efecto positivo sobre
230
34 Osteoporosis
la DMO lumbar y femoral. Disminuye el riesgo de fractura vertebral, no

vertebral y de fmur.
El risedronato es un aminobisfosfonato que tiene efecto positivo sobre
las DMO lumbar y femoral. Disminuye el riesgo de fractura vertebral y no
vertebral en mujeres con osteoporosis establecida.
El Ibandronato reduce el riesgo de fracturas vertebrales. Tambin se ha
evidenciado reduccin signi icativa de fracturas no vertebrales. Se usa una
dosis de 150 mg mensuales Va oral 3 mg trimestrales endovenoso.
El Zolendronato reduce el riesgo de fracturas vertebrales y de cadera. La
dosis es de 5 mg anuales endovenoso.
Otros agentes inhibidores de la resorcin

CALCITONINA. Hormona que inhibe reversiblemente la actividad osteoclstica.
Tiene un dbil efecto positivo sobre las DMO lumbar y femoral. Administrada
por va transnasal es e icaz en la reduccin de fracturas vertebrales, en un
efecto no dependiente de dosis.
Agentes promotores de la formacin

PARATHORMONA. Administrada intermitentemente tiene efectos positivos
sobre la DMO. El fragmento 1-34 de la hormona (Teriparatide, PTH
recombinante) ha demostrado e icacia sobre la DMO y disminucin de la
incidencia de fractura vertebral y no vertebral administrada en inyeccin
subcutnea diaria.
RANELATO DE ESTRONCIO. Reduce las fracturas vertebrales, no vertebrales y de
cadera. Estimula los precursores de osteoblastos y reduce la diferenciacin
de osteoclastos. Se usa diariamente 2 gr. Va oral.
Terapia biolgica
El denosumab se une al receptor celular RANKL e impide su activacin, lo que
ocasiona una inhibicin en la formacin de osteoclastos. Se ha comprobado la
reduccin de fracturas vertebrales y de cadera tras su administracin. Se usa 60
mg subcutneo cada 6 meses

No aplica.
231
XIV REUMATOLOGA

HOSPITALIZACIN
No aplica.
1. Watts NB, Bilezikian JP Camacho PM, Greenspan SL, Harris ST, Hodgson SF, et al. AACE Osteoporosis
Task Force. American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for
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232
Osteoartrosis
primaria
generalizada
35
CIE 10: M15.0

Dr. Manuel Ferrndiz Zavaler
DEFINICIN
La osteoartrosis (OA) primaria generalizada es una enfermedad articular

caracterizada por degeneracin y ibrosis de los cartlagos articulares,
principalmente en aquellas articulaciones que han experimentado estrs
mecnico o lesiones previas. La OA se debe a presiones biomecnicas que
afectan el cartlago articular y el hueso subcondral, y a los cambios bioqumicos
que ocurren en el cartlago y en la membrana sinovial.
Los sntomas de la artrosis pueden ser muy variables. En algunas personas,
el dolor es el peor sntoma, en tanto que en otros lo son la rigidez articular
y la deformidad. Es posible, incluso, que algunas personas con evidencias
radiogr icas de artrosis no muestren ningn sntoma.
MANIFESTACIONES MS COMUNES. Dolor, rigidez, calor articular y disminucin
del rango de movimiento en una o ms de las articulaciones afectadas. En
ocasiones pueden escucharse pequeos crujidos con el movimiento articular.
Las personas con artrosis a veces sufren rigidez articular matutina o rigidez
posreposo, o sea despus de mantener las articulaciones en la misma
posicin durante mucho tiempo. En los pacientes con enfermedad avanzada,
el grado de in lamacin puede alcanzar a veces el observado en pacientes
con artritis reumatoide.
233
XIV REUMATOLOGA
La mayora de los pacientes notan que tanto el dolor como la rigidez se

modi ican con los cambios del clima; caractersticamente los sntomas se
agravan en un clima hmedo o fro, lo que se ha atribuido a variaciones de la
presin intraarticular asociada a cambios de la presin atmosfrica.
FORMAS CLNICAS MS FRECUENTES. Adems de la artrosis primaria
generalizada:
NDULOS DE HEBERDEN: aumento del tejido capsular sinovial y seo en las
articulaciones interfalngicas distales (IFD) de las manos).

NDULOS DE BOUCHARD: aumento del tejido capsular sinovial y seo en las
articulaciones interfalngicas proximales (IFP) de las manos). Los ndulos

de Heberden y de Bouchard causan deformaciones progresivas.
COXARTROSIS (artrosis de cadera).
GONARTROSIS (artrosis de rodilla).
ESPONDILOARTROSIS (artrosis de la columna vertebral).
RIZARTROSIS (artrosis de la articulacin del primer metacarpiano con el
hueso trapecio).
EXAMEN FSICO
Los hallazgos al examen sico se localizan generalmente en las articulaciones
sintomticas y varan con la severidad de la enfermedad.
CRECIMIENTO SEO. Es frecuente, causa dolor a la presin en los mrgenes de
la articulacin, en las inserciones tendinosas y en la cpsula articular.
LIMITACIN DEL MOVIMIENTO. Se relaciona en general con la formacin de
osteo itos o con la prdida del cartlago que lleva a incongruencia de las
super icies.
INESTABILIDAD ARTICULAR. Puede detectarse por el movimiento exagerado.
CREPITACIN. Se siente durante la movilidad articular pasiva, se debe a
irregularidad de las super icies opuestas del cartlago. Este sntoma est
presente en 90% de los pacientes con OA de rodillas y casi 50% de pacientes
con OA de la rodilla tienen un mal alineamiento de la articulacin, con
frecuencia deformacin en varo, por la prdida de cartlago en el
compartimiento medial interno.
EXMENES AUXILIARES
Hallazgos de laboratorio
El diagnstico de OA puede establecerse casi siempre con la historia clnica y la
exploracin sica. Los resultados de las pruebas de rutina del laboratorio son
normales y, por lo tanto, son tiles para descartar trastornos asociados y para
tener una base para monitorizar el tratamiento. Por ejemplo, en los pacientes
con evidencia radiogr ica de condrocalcinosis se deben determinar niveles
234
35 Osteoartrosis primaria generalizada
235
XIV REUMATOLOGA
sricos de calcio, fsforo y magnesio. Las determinaciones de hemoglobina,

creatinina, potasio y transaminasas pueden obtenerse antes de iniciar
tratamiento con antiin lamatorios no esteroideos (AINE). Usualmente se
ordena factor reumatoideo (FR) y velocidad de sedimentacin globular (VSG);
sin embargo, la FR ni la VSG excluyen el diagnstico de OA en pacientes de edad
avanzada, 20% de individuos sanos de este grupo etario tienen FR positivo
a ttulos bajos y la VSG tiende a aumentar con la edad., no obstante una VSG
bastante elevada debe hacer sospechar de polimialgia reumtica, neoplasias o
infeccin crnica, por eso es importante tener siempre en cuenta el diagnstico
diferencial.
Hallazgos imagenolgicos
RADIOGRAFA. El diagnstico clnico de OA generalmente se con irma con
radiogra as de la articulacin afectada. El hallazgo radiogr ico clsico es la

proliferacin sea en el margen de la articulacin, por ejemplo la formacin
de osteo itos. Al progresar la enfermedad se desarrolla una disminucin
asimtrica del espacio articular y esclerosis del hueso subcondral. La
disminucin del espacio articular puede ser resultado de la prdida de
cartlago articular.
Debido a que la desmineralizacin sea (osteoporosis paraarticular) y
las erosiones marginales no son caractersticas radiolgicas de la OA, su
presencia sugiere el diagnstico de AR o de otra artropata in lamatoria.
RESONANCIA MAGNTICA. Muestra imgenes tridimensionales de alta
resolucin de las principales estructuras articulares tales como el cartlago,

la membrana sinovial, el menisco y el hueso subcondral. Por lo tanto, tambin
es til para valorar la prdida de cartlago y los cambios en la in lamacin
asociada a la artrosis, ya que permite observar el volumen y grosor sinovial.
El mdico debe tener las siguientes consideraciones en el diagnstico diferencial

de la OA:
Diferenciar a los pacientes con OA de los que tienen trastornos in lamatorios
como AR y polimialgia reumtica e identi icar a los pacientes que tienen una
forma secundaria de OA.
En pacientes con OA y afeccin de articulaciones atpicas (MCF, muecas,
codos, hombros o tobillos) debe descartarse enfermedad por depsito de
cristales de pirofosfato o hemocromatosis.
236
La OA generalizada se asocia frecuentemente a crecimiento seo de las IFD y de

las IFP llamados ndulos de Heberden y de Bouchard respectivamente. La OA
generalizada afecta con ms frecuencia a mujeres de edad mediana o avanzada
y se hereda en forma autosmica dominante. Los pacientes con OA generalizada
sin ndulos tienen a menudo una enfermedad articular in lamatoria. La OA
generalizada puede distinguirse de la AR por el patrn de afeccin articular de
las manos. La AR afecta tpicamente las articulaciones MCF e IFP, pero respeta
la base del pulgar y las IFD.
Los pacientes con OA del esqueleto axial que tienen sntomas de dolor muscular
en el cuello, en la cintura escapular y en la parte baja de la espalda y en la cintura
plvica, deben ser evaluados en busca de polimialgia reumtica. Los pacientes
con polimialgia reumtica generalmente tienen rigidez matutina prolongada,
VSG marcadamente elevada y anemia normoctica normocrmica.
TRATAMIENTO
Los principios del manejo de los pacientes con OA son:

Aliviar los sntomas.
Mantener o mejorar la funcionalidad.
Mejorar la incapacidad sica.
Evitar la toxicidad de los frmacos.
Existen numerosas opciones de tratamiento que deben basarse en la
distribucin y severidad de la afeccin articular, as como en la presencia de
trastornos concomitantes.

Educacin
Se recomiendan varias actividades para educar al paciente, como: formar grupos
para dar a conocer la historia natural de la OA; incluir al paciente en algn
programa educativo dentro de los seis meses inmediatos al diagnstico; y/o
promover la formacin de grupos de ayuda, para el intercambio de experiencias
sobre el manejo de la enfermedad.
Hbitos
La reduccin de cinco a ocho kilos, produce por s sola un alivio del dolor y otros
sntomas. Algunos autores sostienen que es fundamental mantener una dieta
equilibrada con muchas frutas, verduras, granos integrales, pescados y menos
protena de origen vacuno. Existen algunos estudios que con una base terica
237
XIV REUMATOLOGA
han aconsejado la suplementacin diettica con antioxidantes (vitaminas C, E y

carotenos) y vitaminas del complejo B, A o D.
Fisioterapia
El ejercicio es bene icioso para los pacientes con osteoartrosis, no solo como
tratamiento sino tambin como prevencin. La inactividad prolongada
incrementa el riesgo de obesidad y de enfermedad cardiovascular.
Estn indicados tres tipos de isioterapia: ejercicios para mejorar rangos de
lexibilidad y movilidad; acondicionamiento muscular; ejercicio cardiovascular
aerbico. El masaje teraputico ayuda a reducir el dolor y mejora la movilidad
de los pacientes.
Otras tcnicas isioteraputicas empleadas son la electroterapia y termoterapia
antlgicas con ondas cortas, ultracortas y ultrasonidos.
OTROS TRATAMIENTOS. Se incluyen en este grupo la hidroterapia, la aplicacin
de calor hmedo para el alivio del dolor crnico y de fro en los episodios
agudos. Tambin es e icaz el automasaje de los msculos que rodean
la articulacin afectada. Los estiramientos suaves son interesantes para
fortalecer los msculos y aliviar parcialmente el dolor.
PREVENCIN. Como medida preventiva importante para disminuir la carga de
peso en la articulacin afectada, se debe considerar la utilizacin de bastn,
muletas o andador. Se debern explicar al paciente las pautas a seguir, por
ejemplo que eel bastn se debe utilizar con apoyo en la mano contraria al lado
afectado. Adems, se evitarn las posiciones forzadas (cuclillas, sentadillas),
las marchas prolongadas repetidas y los ascensos y descensos de escaleras.
FARMACOLGICO
El alivio del dolor es la principal indicacin del tratamiento farmacolgico en
pacientes con OA.
ANALGSICOS SIMPLES (paracetamol). Son los frmacos de primera eleccin.
Las dosis mximas de 4 g diarios han demostrado ser bastante seguras, si
bien deber vigilarse la potencial toxicidad, sobre todo a nivel heptico y
hematolgico. La posologa se recomienda de 500 a 1 000 g, cada 8 horas,
durante seis semanas.
CREMAS TPICAS ANALGSICAS O ANTIINFLAMATORIAS. Dos a tres veces al da,
pueden ser prescritos conjuntamente con isioterapia.
238
OPIOIDES, AINE Y OTROS. Si las medidas anteriores son insu icientes, algunos
autores administran:
Tramadol, dipirona o dosis bajas de AINE, como el meloxicam o el
diclofenaco.
Inhibidores de la ciclooxigenasa (COX-2), como el celecoxib, de 200 a 400
mg, cada 24 horas.
Analgsicos opioides (codena o propoxifeno), en ltimo trmino, aunque
se deben utilizar solo durante cortos perodos de tiempo.
ESTEROIDES INTRAARTICULARES. Se ha demostrado evidencia en lo que
se re iere a la e icacia de los esteroides intraarticulares, sobre todo en la
rodilla y en sujetos con afeccin mono-articular y con proceso in lamatorio
secundario. Sin embargo, los corticoides solo pueden utilizarse de forma
espordica, debido a sus efectos sistmicos y mltiples eventos adversos.
GLUCOSAMINA Y DEL CIDO CONDROITN SULFRICO. Existe cierta controversia
acerca de la e icacia de la glucosamina y del cido condroitn sulfrico.
Algunos estudios clnicos han mostrado cierta e icacia del condroitn
sulfrico, en particular en las sinovitis de la rodilla. Se especula que este
frmaco reducira la apoptosis del condrocito al inhibir algunas de las
citocinas (IL-1b y TNF-a) y como consecuencia algunos de los mediadores
bioqumicos (tirosinas cinasas y NF-kB) que participan en el proceso de
destruccin del cartlago.
DULOXETINA (Cymbalta). Para el dolor musculoesqueltico crnico incluso el
producido por la OA; tambin se utiliza este medicamento para neuralgias y

ibromialgia.
Las inyecciones intraarticulares de cido hialurnico pueden brindar meses
de alivio en OA y retrasar en aos la necesidad de prtesis.

Los pacientes que no mejoran con tratamiento mdico y tienen dolor
moderado o severo y di icultad funcional son candidatos para ciruga
ortopdica.
La artroplastia total ha mejorado notoriamente la calidad de vida de
los pacientes con OA de la rodilla y de la cadera, siempre proporcionan
alivio signi icativo del dolor. Sin embargo, la funcin se restablece menos
consistente a lo normal.La mortalidad perioperatoria es menor de 1% y las
239
XIV REUMATOLOGA
complicaciones, incluidas las infecciones y la tromboembolia, ocurren en

menos de 5% de los pacientes.
Aunque algunos de los cambios son irreversibles. La mayora de pacientes no
necesitan someterse a artroplasta.
1. Kellys, Textbook of rheumatology, 2-Volume. 8th Edition. 2008.

2. Hochberg M, Altman R, Brandt K, Clark B, Dieppe P, Grif in M. Guidelines for the medical management
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8. Hochber G, Altman R, Toupin K, et al American College of Rheumatology 2012 recommendations for the
use of nonpharmacologic and pharmacologic therapies in osteoarthritis of the hand, hip and knee.
Arthritis & Care Vol 64 N4 April 2012 pp 465-474.
240
Artritis
reumatoidea
36
CIE 10: M06.9

Dr. Hctor Quevedo Solidoro
DEFINICIN
Enfermedad autoinmune, in lamatoria, sistmica, crnica, que afecta

predominantemente las articulaciones y lleva al dao articular en los dos
primeros aos.
INICIO. Los datos de una poliartritis simtrica que dura ms de seis semanas,
puede ser clave para sospechar en el inicio de una artritis reumatoidea (AR).
La mayora de pacientes debutan en la cuarta y quinta dcada de la vida, pero
puede haber casos en jvenes y en adultos mayores.
SEXO. La AR es ms comn en mujeres que hombres, en una proporcin de
2:1.
RIGIDEZ MATUTINA. Aunque la rigidez matutina (RM) no es espec ico de
AR, una RM que dura ms de una hora es considerado un signo de una
enfermedad articular in lamatoria.
SNDROME DE SJGREN ASOCIADO. Es la manifestacin extraarticular ms
comn de la AR.
MANIFESTACIONES INFRECUENTES. Lesiones vasculticas, derrame pleural o
pericrdico, escleritis y uvetis.
241
XIV REUMATOLOGA
EXAMEN FSICO
ARTICULACIONES MS COMNMENTE AFECTADAS. Las ms comnmente
afectadas son las metacarpofalngicas, las interfalngicas proximales y las

metatarsofalngicas, se las encuentran con signos de logosis y dolorosas a la
movilizacin. Estn tambin afectadas, las muecas, los codos y los tobillos.
NDULOS SUBCUTNEOS. Aproximadamente 25% de los pacientes presentan
ndulos subcutneos, que suelen aparecer en super icies de presin como
codos, tendn de Aquiles, dedos, cuero cabelludo, etc. Su presencia signi ica
que la enfermedad est activa.
EXMENES AUXILIARES
FACTOR REUMATOIDE. Es encontrado en el suero de 75% a 80% de los
pacientes con AR, pero puede encontrarse en otras enfermedades, como

hepatitis C, endocarditis bacteriana y lupus eritematoso sistmico. Cuando
ms elevados son sus valores, ms espec ico es de la enfermedad.
ANTICUERPOS ANTIPROTENA CITRULINADA CCLICA (ANTI-CCP). Son positivos
en 70% a 80% de los casos. Es til en los pacientes que tienen el factor
reumatoide negativo, estar presentes en pacientes con enfermedad temprana
y predecir el desarrollo de una enfermedad severa. Los anti-CCP tienen una
especi icidad de 95% por AR.
VELOCIDAD DE SEDIMENTACIN (VSG) Y PROTENA C REACTIVA (PCR). Son
buenos indicadores del estado de in lamacin y son usados para monitorizar
la respuesta al tratamiento.
RADIOLOGA. Cuando se presentan lesiones tpicas, estas empiezan en los
mrgenes de la articulacin, parte del hueso no cubierta por cartlago,

posteriormente afecta al cartlago y causa pinzamiento del espacio articular.
Las radiogra as son solicitadas al inicio y luego anualmente para monitorizar
la progresin de la enfermedad. Desafortunadamente las erosiones se
presentan tardamente en la enfermedad y su presencia indica pobre
pronstico, pero no son tiles para decidir inicio de tratamiento.
INDICADORES DE LA ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD
En la AR, es necesario determinar el nivel de actividad de la enfermedad, la

medida ms comnmente usada es el DAS-28 (Disease activity score) que
incluye el nmero de articulaciones dolorosas, articulaciones in lamadas en
un total de 28 articulaciones, adems, VSG y la evaluacin global del paciente
de su enfermedad (EVA), estos dos ltimos parmetros se ponderan en una
242
36 Artritis reumatoidea
escala del 0 al 100. El DAS 28 se estrati ica en:(2)

< 3,2.
- ACTIVIDAD BAJA:
> 3,2 a < 5,1.
- ACTIVIDAD MODERADA:
> 5,1.
- ACTIVIDAD ELEVADA:
CRITERIOS DE CLASIFICACIN DE ARTRITIS REUMATOIDEA

2010- ACR/EULAR
Es necesario un puntaje igual o mayor de 6/10 para clasi icar a un paciente con
el diagnstico de AR de inida.
COMPROMISO ARTICULAR
1 articulacin grande
2 a 10 articulaciones grandes
1 a 3 articulaciones pequeas
4 a 10 articulaciones pequeas
Ms de 10 articulaciones (al menos una articulacin pequea)
0
1
2
3
5
SEROLOGA
Al menos un resultado es necesario para la clasi icacin.

- Factor reumatoide negativo y anti-CCP negativo
0
- Factor reumatoide positivo a titulo bajo o anti-CCP positivo a titulo bajo 2
- Factor reumatoide positivo a titulo alto o anti-CCP positivo a titulo alto 3
REACTANTES DE FASE AGUDA
Al menos un resultado es necesario.

- PCR normal y VSG normal
0
- PCR anormal o VSG anormal 1
DURACIN DE SNTOMAS
- Menos de seis semanas

- Seis o ms semanas
0
1
El diagnstico diferencial debe hacerse principalmente con:

LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO. Esta enfermedad puede originar poliartritis
en las pequeas articulaciones de las manos y pies, la principal diferencia es
que no es deformante. La presencia de anticuerpos antinucleares a ttulos
elevados en lupus ayuda a diferenciar estas dos entidades.
ESCLERODERMIA, POLIDERMATOMIOSITIS Y VASCULITIS SISTMICA. Pueden
243
XIV REUMATOLOGA
presentarse con una poliartritis, pero ellos desarrollarn posteriormente sus

manifestaciones tpicas.
GOTA. Una proporcin pequea de pacientes con gota se presentan con
poliartritis que puede semejar a una AR. La presencia de altos niveles de cido
rico srico y/o en orina y tofos inclinan el diagnstico. En la radiogra a las
erosiones de gota son ms grandes y se presentan sin asociarse a pinzamiento
del espacio articular a diferencia de AR.
ARTRITIS REACTIVAS. Una poliartritis simtrica puede verse despus de
infecciones tales como rubola, hepatitis B o C y usualmente se limitan

dentro de las primeras seis semanas y no dejan secuelas.
ARTRITIS PSORITICA. Se puede presentar con poliartritis, pero usualmente no
es simtrica y, a diferencia de la AR, compromete a menudo las articulaciones
interfalngicas distales.
TRATAMIENTO

EDUCACIN. Educar al paciente a travs de la explicacin del riesgo y bene icio
de las opciones de tratamiento. Ofrecer informacin verbal y escrita a los

pacientes que les permita mejorar la comprensin de su enfermedad y
tratamiento.
MANEJO MULTIDISCIPLINARIO. Los pacientes deberan tener acceso a un equipo
multidisciplinario. Este debera proveer la oportunidad de evaluaciones

peridicas del efecto de la enfermedad en la vida del paciente y colaborar
en el manejo de esta condicin. El equipo multidisciplinario debe incluir
un especialista en isioterapia, para que mejore el estado sico general y
estimule la prctica cotidiana de ejercicios, los cuales pueden ser para la
lexin articular, fortalecimiento muscular y el tratamiento de funciones
sicas daadas.
TERAPIA OCUPACIONAL. Pacientes con AR que tienen di icultades en algunas
de sus actividades diarias deberan tener acceso a un especialista en terapia
ocupacional.
INTERVENCIONES PSICOLGICAS. Ofrecer, por ejemplo, relajacin, manejo
del estrs y entrenamiento en la adaptacin cognoscitiva, esto ayudar al
paciente a vivir con su enfermedad.
244
36 Artritis reumatoidea
FARMACOLGICO
CORTICOTERAPIA. Para el manejo de la enfermedad activa en pacientes con
enfermedad de reciente inicio o ya establecida, indicar corticoides por corto
plazo.
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINE). Deben ser usados en la menor
dosis efectiva y por el menor tiempo posible. Cuando se indica un AINE

tradicional o un inhibidor de la COX-2 deberan indicarse como coterapia un
inhibidor de la bomba de protones. El especialista debera de considerar los
factores de riesgos gastrointestinales, cardiovasculares, renales, hepticos
del paciente al indicar un AINE.
DROGAS MODIFICADORAS DE LA ENFERMEDAD
BIOLGICAS 6
DMARD
SINTTICAS Y
El tratamiento con una DMARD sinttica debera ser empezado tan pronto
como el diagnstico de AR es hecho.
El tratamiento debera tener como objetivo alcanzar la remisin o una
enfermedad con baja actividad tan pronto como sea posible.
METOTREXATO. Es la DMARD de primera eleccin al iniciar el tratamiento.
OTRAS DMARD SINTTICAS. Cuando metotrexato est contraindicado o
existe intolerancia, las siguientes DMARD son las alternativas: le lunomida,
sulfasalazina o sales de oro parenteral.
Si el objetivo no es alcanzado con la primera estrategia:
En ausencia de factores de pobre pronstico: cambiar a otra DMARD
sinttica.
En presencia de factores de pobre pronstico: adicin de una DMARD
biolgica debera ser considerada.
DMARD BIOLGICA. En pacientes que responden insu icientemente a
metotrexato o una DMARD sinttica, debera empezarse una DMARD
biolgica.
En la prctica actual, se empieza con un antifactor de necrosis tumoral
(anti-TNF): adalimumab, certolizumab, etarnecept, golimumab, in liximab.
Los anti-TNF deberan combinarse con metotrexato. En los pacientes que
fracasa un anti-TNF, se debera cambiar a otro anti-TNF, como abatacept,
rituximab o tocilizumab.

Dolor persistente debido a dao articular.
Empeoramiento de la funcin articular.
245
XIV REUMATOLOGA
Deformacin progresiva.
Sinovitis localizada persistente.
Ruptura de tendn.
Neuropata de atrapamiento.
Fractura por estrs.
Paciente sospecha de artritis sptica.
Pacientes con signos o sntomas que sugieren luxacin atlanto-axial.(5)

El reumatlogo es el especialista que debera asumir los cuidados primarios del
paciente con AR.
Los pacientes deberan ser referidos, cuando:
Articulaciones pequeas de las manos o pies son afectados.
Ms de una articulacin es afectada.
Ha habido un retardo de tres meses o ms entre la instalacin de los sntomas
y la asistencia mdica.
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246
Tuberculosis (TB)
Pulmonar y
Extrapulmonar
37
TB Pulmonar CIE 10: A15, A 16

TB Extrapulmonar CIE 10: A17 A19;
TB VIH CIE 10: B10
DEFINICIN
Enfermedad infecciosa usualmente de evolucin crnica producida por el M.

tuberculosis.
El M. tuberculosis ingresa por va respiratoria a los pulmones donde produce
una primo infeccin. Esta infeccin puede evolucionar a enfermedad o quedarse
latente de por vida. A partir de este foco la infeccin puede activarse y desarrollar
enfermedad en cualquier momento de la vida, especialmente si la persona tiene
alguna condicin de inmunosupresin (VIH, diabetes, insu iciencia renal, etc).
En el proceso de control mundial de la TB, se han generado cepas resistentes,
de inindose cepa monoresistente (resistente a una droga antituberculosa),
TB MDR (resistente a isoniacida y rifampicina), TB XDR (adems de TB MDR,
resistente a alguna quinolona + algn inyectable).
El Per posee una elevada endemia tuberculosa, siendo Lima y Callao las
regiones donde se diagnostican el 54% de los casos de TB, 82% TB MDR, 89%
TB XDR. Los entornos de pobreza favorecen su mayor transmisin, retraso en
el diagnstico, y mayores tasas de abandono al tratamiento.
Si bien la TB Pulmonar es la ms prevalente, cada vez es ms frecuente la TB
Extrapulmonar, la cual se ve favorecida por la mayor prevalencia de poblacin
inmunosuprimida en la comunidad.
247
XV INFECTOLOGA
ANAMNESIS (ANTECEDENTES)
Dada la endemia en el pas, puede no existir ningn antecedente de contacto
TB. Sin embargo, es importante determinar en los antecedentes: Infeccin VIH
u otra condicin de inmunosupresin, personas en alcoholismo o usuarios de
drogas, personas Privadas de la Libertad, personas en hacinamiento o personas
sin hogar, enfermedad TB previa, contacto domiciliario o extradocimiliario TB.
Sntomas
Sintomtico respiratorio: Persona con tos y expectoracin por 2 semanas
Sntomas constitucionales: prdida de peso, iebre y sudoracin
preferentemente vespertina, anorexia, decaimiento.
Hemoptisis
Insu iciencia respiratoria
Sntomas extrapulmonares, en relacin al rgano afectado.
Signos
Presencia de signos anormales en examen de aparato respiratorio.
En TB extrapulmonar puede o no haber sntomas respiratorios
En inmunosuprimidos, la presencia de TB diseminada, puede ser sospechada
por: Sndrome febril prolongado, Sd. Consuntivo, Sd. Anmico, asociados
o no a compromiso pulmonar, diarrea crnica que no revela etiologa,
linfadenopatas intraabdominales.
En TB Pulmonar: Asma bronquial, EPOC, Neumona adquirida en la comunidad,

Micosis pulmonar, Neumona por Pneumosistis jirovecii.
En TB extrapulmonar: Forma ganglionar: micosis, nocardiosis, linfoma.
Forma menngea: MEC por criptococosis, toxoplasmosis, MEC bacteriana,
neoplasia cerebral. Forma diseminada: Micosis sistmica, linfoma, enfermedad
inmunolgica, neoplasia oculta. Cuando la persona con infeccin VIH tiene < 50
cls CD4, la TB tiende a ser generalizada.
EXAMENES AUXILIARES
Baciloscopas en esputo x 2 (con solicitud para cultivo para M. tuberculosis
en todo inmunosuprimido, ya que en ellos las baciloscopias negativas no
descartan TB).
Las pruebas de sensibilidad que demuestran la presencia de cepas sensibles,
248
37 Tuberculosis (TB) Pulmonar y Extrapulmonar
resistentes, TB MDR o cepas TB XDR, sern procesadas por defecto en los

laboratorios regionales.
Rx de trax:
a. Localizacin apical, presencia de cavidades (paciente no inmunosuprimido
o > 200cls CD4 en VIH).
b. Localizacin hilio basal (bilateral), ausencia de cavidades, o Rx de trax
normales hasta en el 15% (paciente inmunosuprimido o < 200cls CD4
en VIH).
ELISA para VIH.
Forma abdominal (forma parte usual de la TB diseminada): Ecogra a o
de preferencia TAC abdominal: Presencia de ganglios intraabdominales o
retro peritoneales, liquido en cavidad abdominal, engrosamiento de pared
intestinal o de epipln.
MODS: Prueba rpida fenotipica para el Dx de TB y TB MDR (7 a 30 das).
GenoType: Prueba de biologa molecular que se procesa en INS, determina
resistencia a H y R, el procesamiento dura < 1 da. GeneXpert MTB/RIF
determina resistencia para R (90% de los casos son TB MDR, en reas donde
la prevalencia TB MDR es alta), el procesamiento dura 2 hs, an no est
disponible.
Adenosina desaminasa (ADA) para las muestras de lquidos corporales.
En anatoma patolgica: si es paciente inmunosuprimido o < 200cls CD4 en
VIH, siempre solicitar coloracin de Zielh Nielsen, pues pueden no formar
granulomas.
TRATAMIENTO
Explicar adecuadamente al paciente el signi icado del diagnstico, y la
importancia de cumplir el tratamiento.
Garantizar la adherencia a travs de un equipo multidisciplinario, buscando
identi icar tempranamente criterios de potencial abandono. Es muy
importante el apoyo psicolgico.
Ofrecer consejera y seguimiento nutricional, as como consejera en
plani icacin familiar.
Explicar al paciente la posibilidad de presentar reacciones adversas durante
el tratamiento, que sin embargo son superables en su mayora, y siempre
estarn bajo el compromiso de cuidados de su mdico tratante.
Si se ha enviado muestra a cultivo, estar pendiente de los resultados de la
sensibilidad, para decidir cambios de los esquemas de manera oportuna.
249
XV INFECTOLOGA
De demostrarse TB MDR, se debe continuar con el proceso de pruebas de

sensibilidad a las drogas de 2da lnea.
Toda Persona con TB, debe estar en condiciones de aislamiento en el hospital.
Un paciente con VIH, o con cualquier condicin de inmunosupresin nunca
debe de compartir una misma habitacin con una persona con TB.
FARMACOLGICO
Caso nuevo o si sus pruebas de sensibilidad muestran ser TB pansensible:
Esquema 1: 2HRZE/4H3R3.
Caso TB MDR (documentado por Genotype, GeneXpert MTB/RIF, MODS o
Gries): Esquema Emprico
Caso de sospecha TB MDR, que amerita iniciar tratamiento, esperando luego
los resultados de pruebas de sensibilidad: Esquema estandarizado.
La duracin del tratamiento debe evaluarse segn la condicin de cada
paciente: Localizacin de la enfermedad, diseminacin de la enfermedad,
grado de inmunosupresin. Si la baciloscopa es positiva la inal del segundo
mes, se puede considerar prolongar la 1ra fase.
En Pacientes con Infeccin VIH y TB:
La segunda fase del esquema 1 es diaria y deber extenderse hasta
completar un ao.
La TARV, deber iniciarse dentro de los 15 das del diagnstico, en especial
en pacientes con CD4 menor de 50 cls. Si el CD4 es mayor de 200 cls puede
esperarse para iniciar TARV al trmino de la primera fase.
Estar pendientes del Sd. de reconstitucin Inmune, en las primeras 6
semanas (especialmente entre la 2da a 4ta semana).
INDICACIONES CLNICAS PARA REFERIR PACIENTES PARA

HOSPITALIZACIN
Insu iciencia respiratoria, hemoptisis masiva, RAFAS severos.
Signos de descompensacin de comorbilidades: Diabetes, Insu iciencia renal.
Sd. Confusional, puede sugerir MEC TB.
Abdomen agudo o Sd. Obstruccin intestinal, puede sugerir TB abdominal,
en los cuales la ciruga est contraindicada.
Otras que el mdico tratante del 1er nivel las considere y amerite una
evaluacin especializada.
PREVENCIN
Pro ilaxis con Isoniacida en contactos menores de 19 aos (Segn esquema
de la Estrategia).
Si algn contacto tiene VIH o es inmunosuprimido debe recibir Pro ilaxis con
isoniacida independientemente de la edad.
250
37 Tuberculosis (TB) Pulmonar y Extrapulmonar
En pacientes con infeccin VIH, que no se puede descartar TB activa, pero hay
sospecha de ella, se recomienda no iniciar pro ilaxia con INH hasta un mes
despus de iniciado TARV (estar atentos al Sd in lamatorio de reconstitucin
inmune).
1. Treatment of tuberculosis guidelines 4th ed. Geneva, World Health Organization 2010
2. Blanc FX, et al; CAMELIA (ANRS 1295CIPRA KH001) Study Team. Earlier versus later start of
antiretroviral therapy in HIV-infected adults with tuberculosis. N Engl J Med. 2011 Oct 20;365(16):147181
3. Norma Tcnica de Salud para la atencin integral de las personas afectadas por tuberculosis. RM
215- 2013/MINSA. 8 de Noviembre 2013. Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de la
Tuberculosis. Ministerio de Salud.
4. Ministerio de Salud del Per. Norma Tcnica Atencin Integral del adulto con Infeccin por el VIH.
Nro 097 MINSA/DGSP-V 01- 2012.
251
Infeccin por
VIH/SIDA
38
CIE 10: B24

DEFINICIN
Enfermedad infecciosa crnica producida por el Virus de la Inmunode iciencia

Humana (VIH), retrovirus perteneciente a la familia lentiviridae.
El VIH se transmite por va sangunea, el semen y secreciones genitales (sexual),
y a travs de la leche materna. Las relaciones sexuales sin proteccin con una
persona seropositiva es la forma ms comn de transmisin de este virus.
El virus ataca y destruye los linfocitos T CD4 del sistema inmunitario. La prdida
de estos linfocitos di iculta la lucha del sistema inmune contra las infecciones y
algunos tipos de cncer.
Aunque los sntomas de la persona infectada tardan muchos aos en hacerse
mani iestos, el virus puede propagarse en cualquier fase de la infeccin, por ello
se recomienda realizarse el diagnstico de la infeccin cuando existe la sospecha
ante comportamiento de riesgo para iniciar el tratamiento en el momento
oportuno y as lograr una mejor calidad de vida, mayor supervivencia y menos
transmisibilidad del VIH. La prueba diagnstica es obligatoria en gestantes,
pues en caso de ser seropositiva debe iniciarse pro ilaxis para disminuir la
transmisin del VIH durante la gestacin o el parto, del mismo modo se evitara
la lactancia materna.
252
38 Infeccin por VIH/SIDA
El sndrome de inmunode iciencia adquirida o SIDA, es la fase ms avanzada de

la infeccin por el VIH.
Si bien es cierto que el avance en el tratamiento de la infeccin por el VIH ha
sido vertiginoso, la sobrevida se ha incrementado de manera considerable,
tambin lo es que la resistencia a los antiretrovirales di iculta el manejo de
estos pacientes. Por otro lado el efecto adverso de las drogas, especialmente a
largo plazo, es otro de los problemas que enfrenta el mdico en el manejo de
los casos.
Por la forma de transmisin, es necesario indagar sobre transfusiones de sangre,
relaciones sexuales sin proteccin, infeccin de transmisin sexual previa, y en
caso de mujer gestante desarrollar la prueba de diagnstico obligatoriamente.
Sntomas (alguno o varios de ellos)

El paciente con infeccin aguda puede presentar sntomas semejantes a un
resfro, una mononucleosis o ninguno: iebre, mialgias, cefalea
Conforme avanza el tiempo y especialmente si los linfocitos T CD4 caen
por debajo de 200 (Valores normales: 500 a 1200), aparecen los sntomas
constitucionales: prdida de peso, iebre y diarrea. Ocasionalmente cefalea
y tos.
Luego se hacen presentes los sntomas relacionados a las infecciones
oportunistas o tumores que adquiere el paciente debido a la
inmunode iciencia. Son sntomas en relacin al rgano afectado.
Signos
En infeccin aguda ausencia de signos o los relacionados a mononucleosis:
adenopatas cervicales, ictericia, faringitis, hepatomegalia.
Puede haber un periodo de linfadenopata persistente.
Finalmente cuando se presentan las infecciones oportunistas o tumores se
aprecian los signos dependientes de estos y de los rganos afectados. As,
mucosa oral y lengua blanquecinas (cndida oral, leucoplaquia), ulceras
orales. Signos respiratorios asociados a neumona por Pneumocystis
jerovecii (antes carinii), o TBC pulmonar, entre otros. Signos dermatolgicos
asociados a Kaposi (manchas violceas de diferente tamao y tonalidad,
incluso proliferativas), ppulas perladas como en molusco, criptococosis o
histoplasmosis que pueden manifestarse como pequeas ulceras, lesiones de
253
XV INFECTOLOGA
herpes zoster en ms de un dermatoma, o ms frecuentemente herpes tipo

II en genitales y ano. Signos neurolgicos desde cefalea hasta focalizacin
dependiendo del rea afectada como en toxoplasmosis, criptococosis, o tbc
del sistema nervioso.
Por iebre, baja de peso, suele confundirse con cncer de diverso origen.
Parasitosis intestinal como causa de diarrea crnica, as como enfermedades
intestinales
Tuberculosis pulmonar o extra pulmonar
EXAMENES AUXILIARES
Pruebas diagnsticas y relacionadas al VIH.
Test de ELISA para VIH, de alta sensibilidad, en nuestro medio se cuenta con
pruebas de ltima generacin que pueden detectar el antgeno viral para
hacer el diagnstico ms temprano (2 semanas). El test de ELISA se conoce
como prueba de tamizaje.
Las pruebas de con irmacin, son el Western Blot (WB), Inmuno luorescencia
(IFA), de alta especi icidad. Estas se procesan en el INS de manera gratuita,
luego que los laboratorios de los hospitales o laboratorios regionales envan
las muestras.
Recuento de CD4, crucial para establecer el inicio de pro ilaxis y terapia
antiretroviral
Carga Viral tanto para inicio de terapia como evaluacin de respuesta al
tratamiento.
Otras pruebas
Dependern del objetivo: diagnosticar una infeccin oportunista (cultivos,
serologa, examen directo), o un tumor (biopsia). Establecer el compromiso
de algn rgano y el dao causado (pruebas hepticas, creatinina, recuento de
plaquetas) o los efectos colaterales de alguna de las drogas antiretrovirales
(Hb. Hcto., glucosa, amilasas, colesterol, lpidos totales y fraccionados, calcio
y fosforo, pruebas hepticas)
ESTUDIO DE IMGENES
Se efectan para determinar compromiso de determinado rgano o sistema.
Radiogra a simple, ecogra a, tomogra a axial computarizada (TAC), resonancia
magntica (RMN). Especialmente cuando hay compromiso pulmonar (TBC,
neumocistosis, u otro), neurolgico (toxoplasmosis, TBC, criptococo) o
abdominal (hgado graso, amebas, tumores).
254
38 Infeccin por VIH/SIDA
TRATAMIENTO
Explicar adecuadamente al paciente el signi icado del diagnstico, y la
importancia de cumplir el tratamiento.
Garantizar la adherencia al tratamiento antirretroviral a travs de un
equipo multidisciplinario, buscando identi icar tempranamente criterios de
potencial abandono. Es muy importante el apoyo psicolgico.
Ofrecer consejera y seguimiento nutricional, as como consejera en
plani icacin familiar, evitar el contacto sexual sin proteccin.
Explicar al paciente la posibilidad de presentar reacciones adversas durante
el tratamiento, que sin embargo son superables en su mayora, y siempre
estarn bajo el compromiso de cuidados de su mdico tratante.
FARMACOLGICO
Terapia antiretroviral de gran actividad (TARGA): Es el tratamiento espec ico
contra el virus, debe ser efectuado por personal entrenado pues requiere
seguimiento con pruebas de laboratorio relacionadas a la carga viral y el
recuento de CD4, as como la interpretacin de los efectos colaterales, tanto
clnicos como de laboratorio.
Las drogas que se emplean son los inhibidores de transcriptasa reversa
(ITR), inhibidores de proteasa (IP), Bloqueantes de receptores (CXCR4,
CCR5, CD4) Inhibidores de Integrasa (II), dependiendo si es paciente virgen
de tratamiento o tiene algn grado de resistencia viral.
En el Per, hay centros de tratamiento que ofrecen TARGA en el MINSA y
Essalud, en casi todas las regiones del pas.
Terapia pro ilctica de infecciones oportunistas: Es fundamental, pro ilaxis
contra TBC en todo paciente con infeccin por VIH, como se seala en el
captulo de tuberculosis de este mismo manual. Adicionalmente, dependiendo
del recuento de CD4 se establecer la medicacin ms apropiada.
Paciente con menos de 200 CD4: cotrimoxazol forte una vez al da, para
evitar Pneumocistosis, como alternativa Dapsona 100mg da o 50mg c/12h.,
tambin puede emplearse pentamidina aerosol o Atovaquona 1500mg da
con alimentos.
Pro ilaxis para criptococosis o histoplasmosis pos tratamiento (pro ilaxis
secundaria), se recomienda continuar con luconazol (cripto) o itraconazol
(Histo), hasta recuperacin de los CD4.
Pro ilaxis Hepatitis: Vacunar con doble dosis de hepatitis A si son anti HA
negativos y son hepatitis C positivos. Del mismo modo, doble dosis de vacuna
para hepatitis B, a los susceptibles anti HBc negativos
255
XV INFECTOLOGA
Tratamiento de las infecciones oportunistas:

Tener presente que suelen presentar cndida oral, esofgica, genital, para
lo cual debe emplearse luconazol, clotrimazol o incluso nistatina tpica,
dependiendo el grado de afectacin.
En caso de herpes simple se empleara Aciclovir desde 200 mg 5 veces al da
hasta 800mg 5 veces al da, alternativa fanciclovir o valaciclovir no menos de
siete das, dependiendo del grado de afectacin.
Para pacientes con herpes zoster, Aciclovir 800mg 5 veces al da o
fanciclovir 500 mg c/8hs o valaciclovir 1 gr c/8hs. Puede requerir terapia
EV hospitalizado.
El manejo de Pneumocystis, Toxoplasma, Criptococcus, Histoplasma,
hepatitis B o C, suele requerir hospitalizacin para mejor determinacin del
esquema.
INDICACIONES CLNICAS PARA REFERIR PACIENTES PARA

HOSPITALIZACIN
Insu iciencia respiratoria (Pneumocystis, tuberculosis, citomegalovirus,
neumotrax) hemoptisis masiva, RAFAS severos.
Compromiso del Sistema nervioso central: Focalizacin, puede ser
toxoplasmosis, ciptococoma, tuberculoma. Sd. Confusional, puede sugerir
MEC TBC o criptococosis. Cefalea persistente: criptococosis por meningitis
incluso sin rigidez de nuca ni otros signos menngeos.
Diarrea incontrolable. Abdomen agudo o Sd. Obstruccin intestinal,
puede sugerir TB abdominal, u otro compromiso en el cual la ciruga est
contraindicada.
Sndrome de emaciacin, intolerancia oral.
Otras que el mdico tratante del 1er nivel las considere y amerite una
evaluacin especializada.
1. Ministerio de Salud del Per. Norma Tcnica Atencin Integral del adulto con Infeccin por el VIH.
Nro 097 MINSA/DGSP-V 01- 2012.
2. John Bartlett, Joel E. Gallant, et al. 2012 Medical Manegement of HIV Infecion. Johns Hopkins University,
School of Medicine.
3. Merle A. Sande y Paul A. Volberding. The Medical Manegement of AIDS, 1992.
4. Raphael Dolin, Henry Masur, Michael S. Saag. AIDS Therapy. Churchill Livingstone, 2008
256
Loxoscelismo
39
(Mordedura de Araa casera)

CIE 10: B24
DEFINICIN
El Loxocelismo representa el 38% de accidentes reportados por mordedura

de araa anualmente por el Ministerio de Salud. En el mundo existen ms de
100 especies del Loxosceles, en Amrica Latina la especie ms difundida es
el Loxosceles laeta, otras son la L. arizonica, L. gaucho y la L. intermedia, esta
ltima es la ms letal: En Estados Unidos predomina la L. reclusa. Se conoce
como Loxoscelismo, al accidente causado por la mordedura producida por la
araa casera o araa de los rincones, el cual ocurre especialmente en las
casas o lugares cerca a ella. Las araas del gnero Loxosceles son nocturnas,
tmidas, solitarias. En ambientes silvestres, se encuentran debajo de las piedras,
troncos de rboles, cortezas En las casas se encuentran detrs de las camas,
los muebles, cuadros, computadoras. Los accidentes de esta araa ocurren
especialmente en la costa peruana y algunas reas de la sierra, no se ha descrito
en la selva. En el Per se reportan cada ao algunos casos fatales de la forma
visceral.
257
XV INFECTOLOGA
Los accidentes de esta araa ocurren generalmente en la casa, ocurren al
momento de vestirse o acostarse, adems se ha descrito en las maanas cuando
los nios juegan. Muchas veces los pacientes no recuerdan la ocurrencia,
sin embargo cuando logran identi icar la araa, puede apreciarse su tamao
pequeo, la hembra mide en promedio 8-15 mm de largo y 42 mm con las patas
extendidas; siendo su color amarillento pardo o marrn oscuro; y el abdomen
es ms oscuro que el cefalotrax, algunas veces se identi ica la presencia de un
violn en la super icie dorsal del cefalotrax .
Sntomas y Signos
La mayora de los pacientes sealan en las primera horas la presencia de
un dolor tipo hincada o lancetazo, que puede ser leve a severo, en ocasiones
aparece prurito o rash drmico, es raro tener edema del rea afectada, algunos
presentan insomnio, mialgias, lictenas (a partir del da dos), eritema local,
necrosis o lcera cutnea (pasado los 7 das). La tpica lesin plida equimtica
(placa liveloide) no se observa el primer da. En algunos pacientes, a partir de
las 4 horas, pueden presentar que la orina es de color oscuro (hemoglobinuria)
o ictericia en las escleras. Es bueno recordar que los sntomas sistmicos
progresan rpidamente llevando a la falla multiorgnica y causar la muerte en
dos a tres das.
FORMAS CLINICAS
Existen dos cuadros clnicos principales: cutneo y cutneo-sistmico o

viscerohemoltico.
El cuadro cutneo, la lesin frecuentemente se localiza en los miembros,
seguidos del tronco y cara. En la cara el edema puede ser extenso y severo
luego de pocas horas, pudiendo causar obstruccin de las vas areas causa
edema severo hasta llegar a edema de glotis. Luego del primer da un
signo muy importante es la aparicin de una mcula de apariencia plida,
equimtica-violcea, de bordes bien delimitados. En ocasiones, al segundo o
tercer da de la picadura aparecen lictenas o ampollas seroamarillentas, que
se infectan. Es posible que el paciente presente una erupcin cutnea local
o sistmica con prurito. En los das posteriores, la lesin puede progresar a
una costra super icial o una escara negruzca de tamao variable, pudiendo
desarrollarse una lcera. La lesin puede sobreinfectarse. La evolucin de
estas lesiones dura entre 6 a 12 semanas.
El cuadro clnico ms grave es el cutneo-sistmico (tambin llamado
258
39 Loxoscelismo (Mordedura de araa casera)
vscero-hemoltico), asociado a una alta mortalidad (18%) Las mordeduras

en trax y abdomen tienen mayor riesgo de presentar este cuadro clnico. Se
presenta generalmente a las 12-36 horas de la picadura. Adems de la lesin
cutnea, el paciente puede presentar: iebre, escalofros, palidez progresiva
(por hemlisis), orina oscura (hemoglobinuria), ictericia, coagulacin
intravascular diseminada (CID) y falla multiorgnica (pulmonar, heptica,
gstrica). Las complicaciones ms frecuentes, entre nios fallecidos, son
anemia hemoltica (100%), insu iciencia renal aguda (67.4%) y sepsis
(55.5%). En el caso de no tratarse la falla renal aguda lleva al paciente a un
estado de hipercatabolia y posteriormente causa la muerte del paciente.
EXAMENES AUXILIARES
En el primer da del accidente, en emergencia se deber solicitar: examen de
orina, hemograma, urea, creatinina; estos anlisis se podrn repetir cada 8 o
12 horas segn la evolucin a in de observar anemia o dao renal.
De la forma cutnea involucra: celulitis causada por el Staphylococcus aureus,

las diversas urticarias o alergias, herpes zoster, trauma o golpe cutneos,
picadura de otros insectos y menos frecuentemente diversas formas de
vasculitis, el carbunco cutneo, fasceitis necrotizante, lipoidosis diabtica,
eritema nodoso, erisipela (Streptococcus grupo A), entre otros.
TRATAMIENTO
Depender de la forma de presentacin y de la gravedad de los signos, la
mayora de casos son lesiones leves, y el tratamiento es solo conservador
(descanso, elevacin de la zona lesionada y compresas fras sobre la lesin, no
debe emplearse hielo).
FARMACOLGICO
Para calmar el dolor el uso de paracetamol y si es fuerte, el uso de opiceos
tipo tramadol. No debe usarse en ninguna ocasin AINES, debido a que
esta sustancias daan el rin y pueden complicar el cuadro clnico, los
antihistamnicos solo se emplea en un 25% de los pacientes, los antibiticos
(cefalosporinas de primera o clindamicina), se usan en solo algunos casos
especialmente cuando presentan lictenas o ampollas que usualmente
259
XV INFECTOLOGA
se infectan. Adems existen diversas terapias controversiales tales como

oxigeno hiperbrico, dextrano, glucocorticosteroides, vasodilatadores,
heparina, shock elctrico, escisin quirrgica precoz.
El uso del suero antiloxosceles es controversial. En nuestro pas, se
recomienda aplicar al antiveneno slo si la picadura ocurri en las primeras
24 horas. El antiveneno debe aplicarse va endovenosa, lenta (30-60
minutos), diluido en 500 mL de cloruro de sodio 0.9% o dextrosa al 5%, y el
paciente bajo observacin; en el caso de pacientes peditricos se debe usar
100-200 mL. La dosis en adultos es 10 mL y en nios 5 mL. El uso del suero
no protege el 100% de las complicaciones, tal como se demostr en estudio
donde la e icacia fue de un 66%.
La dapsona, causara un efecto modulador de la respuesta in lamatoria,
minimizando la lesin local. Se recomienda su uso para las formas cutneas,
luego de 72 horas de no existir compromiso sistmico. La dosis recomendada
es 100 mg/da en adultos y 1 mg/kg en nios por 5-7 das. A dosis mayores,
la dapsona, puede causar metahemoglobinemia.
El uso de corticosteroides tambin es controversial. Su uso disminuira la
respuesta in lamatoria local, reduciendo el dao. Se ha utilizado en la forma
cutnea de cara y de manos y en el cuadro vscero-hemoltico. Se deberan
administrar de forma precoz.
Otras medidas a ser consideradas son, la pro ilaxis antitetnica, limpieza
peridica del rea lesionada, uso de antibiticos si existe sobreinfeccin,
remocin quirrgica de la escara (en casos severos, luego de 6-8 semanas,
cuando el tejido alrededor de la lesin se ha recuperado y ha empezado la
cicatrizacin), azcar tpico para ulceras secundarias, implante de colgeno
bovino para estimular la granulacin de la lcera.
INDICACIONES CLNICAS PARA REFERENCIA Y HOSPITALIZACIN

Cuadro cutneo en cara.
Cuadros cutneos severos (extensos y/o infectados) de cualquier localizacin.
Todo cuadro viscero-hemoltico. En los que se debe solicitar electrolitos en
sangre, pruebas hepticas, de coagulacin, radiogra a de trax, CPK, DHL
EKG y segn la gravedad ser internado en la UCI y/o necesitar dilisis
precoz ante la presencia del sndrome de hipercatabolia.
1. Mangiante RM. loxoscelismo en nios: estudio retrospectivo de pacientes hospitalizados entre 1970 y
1990 en los Servicios de Pediatra del Hospital Cayetano Heredia e Instituto Nacional de Salud del Nio.
Tesis de Bachiller UPCH 1991; 59 pp
2. Malaque CM, Castro Valencia JE, Cardoso J et al. Clinical and epidemiological features of de initive and
presumed loxoscelism in Sao Paulo, Brazil. Rev Inst. Med. Trop S. Paulo 2002; 44(3): 139-143.
260
39 Loxoscelismo (Mordedura de araa casera)
3. Maguia C, Hinojosa J, Gutirrez R, Henrquez C, Ugarte-Gil C. Enfermedades por Artrpodos. Parte I:

Loxocelismo Cutneo y Cutneo-Visceral en el Per. Dermatol Peru. 2004;14 (2):134-9.
4. Schenone H. A propsito del Loxocelismo en Chile. Rev Md Chile. 2004;132: 121-2.
5. Maguia C, Hinojosa JC, Gutierrez R, Guerra O, Tello A. Uso de azcar granulada en lcera cutnea
moderada a severa por loxoscelismo. Folia Dermatolgica Peruana 2004;15(2): 87-93
6. Ministerio de Salud P. El 30% de Mordeduras por Arcnidos fue Provocada por Araa Casera
Loxosceles. Ministerio de Salud, Per; 2006 [updated 26 May 2009; cited 2009 26 Mayo 2009];
Available from: http://www.minsa.gob.pe/portal/ogcminsa/Notasprensa/spv-notadeprensa.asp?np_
codigo=3873&mes=8&anio=2006.
7. Swanson, David L., Vetter, Richard S. Bites of Brown Recluse Spiders and Suspected Necrotic Arachnidism
N Engl J Med 2005; 352: 700-707.
8. Ros JC, Paris E, Apt W, Ristori L, Ramrez G. Gua clnica para el manejo de la mordedura de araa de
rincn. Loxosceles laeta. Disponible en: www.cituc.cl/LoxoscelesLaeta.pdf. (Consultado el 20 de abril de
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9. Manrquez JJ, Silva S. Loxoscelismo cutneo y cutneovisceral: Revisin sistemtica. Rev Chil 2009; 26 (5):
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10. Camille Mara Webb Camminati , Ciro Maguia Vargas, Elsa Gonzlez Lagos
11. Factores asociados a la presentacin vscero-hemoltica de loxoscelismo en el Hospital Nacional
Cayetano Heredia, entre el 2000 y 2008 . Acta Med Per 27(1) 2010 29, 29-35
261
40
Dengue
CIE 10: A 90
Dr. Leonardo Rojas Mezarina.
DEFINICIN
Infeccin ocasionada por el virus dengue el cual tiene 4 serotipos (DEN1,
DEN2, DEN3, DEN4) -recientemente se ha identi icado un quinto seriotipo- y es
transmitido por picadura de mosquitos Aedes aegypti. Los 4 serotipos circulan
en el Per (En Lima se han identi icado el DEN 3 en Comas y DEN 1 en San Juan
de Lurigancho y Villa Mara del Triunfo). Los serotipos 2 y 3 han sido asociados
a la mayor parte de casos graves y fallecidos. La infeccin con un serotipo
humano no solo con iere inmunidad espec ica de por vida, sino inmunidad
cruzada entre serotipos de corta duracin. El reservorio es el ser humano.
Las condiciones para la aparicin y expansin de casos de dengue estn
relacionados a la densidad del vector, cambio de las condiciones ambientales
como la temperatura, lluvia, humedad; malos hbitos y presencia de personas
infectadas no diagnosticadas oportunamente, crecimiento poblacional
con urbanizacin no controlada ni plani icada, coordinacin intersectorial
de iciente; suministro de agua insu iciente, ine iciente disposicin de residuos,
viviendas con piso de tierra; trnsito urbano, interprovincial y areo intenso y
creciente, entre otros.
262
40 Dengue
Despus de un perodo de incubacin de 5 a 7 das (3 14 das), los sntomas
comienzan repentinamente y siguen tres fases. Sin embargo es necesario
precisar que una gran proporcin de personas infectadas cursarn de manera
asintomtica.
FASE FEBRIL: Caracterizado por temperatura 38,5 C, cefalea, vmitos, mialgia
y dolor de las articulaciones, a veces con una rash macular transitorio. Pueden
aparecer manifestaciones hemorrgicas leves como petequias y pequeos
hematomas. Al inal del 4 a 7 da, cuando cae la iebre, es el momento en que
los enfermos pueden presentar complicaciones, ya que la extravasacin de
plasma se hace ms intensa y es capaz de conducir al shock por dengue; por ello
es un momento crucial, en dnde el mdico debe estar alerta para identi icar
los signos de alarma que indica inicio de la siguiente fase.
El cuadro clnico, durante la epidemia de Iquitos (2011) evidenci iebre, cefalea,
dolor muscular, dolor abdominal, nauseas, prurito, vmitos, rash, lumbalgia
y diarrea; hepatomegalia, ascitis, esplenomegalia, adenopatas cervicales y
edema facial. Los factores de riesgo para hacer dengue grave fueron: ser menor
de 15 aos, tener antecedentes de dengue y retornar al establecimiento de salud
para recibir atencin por el mismo cuadro de dengue. Los signos de alarma
que motivaron hospitalizacin fueron dolor abdominal y vmitos persistentes
y sangrado de mucosas; las causas de gravedad fueron hipotensin, sangrado
grave y extravasacin de plasma con di icultad respiratoria.
FASE CRTICA: Se caracteriza por la extravasacin de plasma que puede llevar
al shock hipovolmico (piel fra, pulso dbil, taquicardia, hipotensin). No es
necesario esperar hasta que se produzca la hipotensin para diagnosticar el
shock. La presin sistlica puede permanecer normal o incluso elevada en este
momento, y el paciente puede aparecer engaosamente bien. Se debe vigilar la
presin arterial media, y si esta disminuye, o si la presin diferencial disminuye
en 20 mm Hg constituyen indicadores iniciales de la evolucin a shock. En
esta fase puede presentar complicaciones tales como hemorragias masivas,
falla multiorgnica, coagulacin intravascular diseminada, y inalmente el
fallecimiento. Debido a la extravasacin de plasma el hematocrito sube, lo
que constituye un mtodo con iable para el monitoreo de la fuga de plasma.
De otro lado, las plaquetas pueden descender progresivamente desde la etapa
febril, pero este descenso se hace ms intenso en la etapa crtica lo que expresa
una progresin de enfermedad; y cuando las plaquetas comienzan a elevarse,
indican que el paciente ha iniciado su mejora.
FASE DE RECUPERACIN: Luego del cuadro sintomtico (ya sea leve, moderado
o severo de 48 a 72 hrs), generalmente se hace evidente la mejora del paciente
263
XV INFECTOLOGA
pero, en ocasiones, existe un estado de sobrecarga de volumen, as como alguna

infeccin bacteriana agregada y un exantema tardo entre el 6 y 9 hasta incluso
el 15 da que, con frecuencia, afecta las palmas de las manos y las plantas de los
pies, asociado a un intenso prurito.
CRITERIOS DIAGNSTICOS
El Dengue involucra un amplio espectro clnico, que va desde casos asintomticos

hasta formas graves. Para ines de diagnstico y manejo clnico, se ha clasi icado
en dengue sin signos de alarma, dengue con signos de alarma y dengue grave.
1. DENGUE
Dengue sin signos de alarma:
Antecedentes: Persona de cualquier edad y sexo que presenta iebre, de menos
de siete das de duracin, sin un foco infeccioso aparente, que estuvo dentro de
los ltimos 14 das en rea con transmisin de dengue o se encuentre infestada
por Aedes aegypti.
Sintomas y Signos: Adems se acompaa de dos o ms de los siguientes:
Cefalea y/o dolor retroocular, malestar general, mioartralgias, diarrea, vmitos,
anorexia y nuseas, erupciones cutneas (rash), petequias o prueba del
torniquete positiva, leucopenia, plaquetopenia, (solo si est disponible).
A estas personas evaluar la presencia de algn factor de riesgo para hacer
formas graves de dengue: Extremos de edad (menores de 15 aos, ancianos);
Embarazo, Morbilidad concomitante (Obesidad, Diabetes mellitus, Asma,
Cardiopata, Anemia); Serotipo del virus, Infeccin secundaria; Reingreso a la
consulta mdica.
Dengue con signos de alarma:
Se trata cuando al cuadro clnico anterior, se agrega uno o ms signos de alarma.
SIGNOS DE ALARMA
Dolor abdominal intenso y continuo
Vmitos persistentes
Dolor torcico y/o disnea
Derrame seroso (intrabdominal, pleural, pericardico) detectado por clnica, por laboratorio
(hipoalbuminemia) o por imgenes (rayos X, ecografa)
Sangrado de mucosas
Somnolencia y/o irritabilidad
Hepatomegalia y/o ictericia
Hipotermia
Incremento de hematocrito y disminucin simultnea de plaquetas.
264
40 Dengue
2. DENGUE GRAVE
Cuadro clnico de dengue con signos de alarma, en el que se identi ica lo
siguiente:
Signos de shock hipovolmico
Sndrome de di icultad respiratorio por acumulacin de lquidos
Sangrado grave
Dao importante de rganos (encefalitis, miocarditis, hepatitis, insu iciencia
renal)
EXAMENES AUXILIARES
En muestra de suero obtenida ANTES del 5 da de evolucin de los sntomas:
Deteccin de Antgeno NS1: Si resultado es positivo es caso probable de
dengue; pero es necesario realizar Aislamiento viral/deteccin de genoma
o detectar anticuerpos en una nueva muestra de ms das de evolucin.
Si resultado es negativo no se descarta el diagnstico y se debe solicitar
nueva muestra de suero luego del 5 da (preferible a los 10 a 15 das) de
evolucin para su con irmacin.
Aislamiento del virus y/o deteccin del genoma viral: Si resultado es positivo
se con irma el dengue. Si es negativo, no se descarta el diagnstico, y se
debe solicitar una nueva muestra de suero del paciente con ms de 5 das
de iniciados los sntomas para realizar bsqueda de anticuerpos espec icos.
En muestra de suero obtenida DESPUES del 5 da de evolucin de los sntomas:
Se realiza deteccin de anticuerpos IgM espec icos para virus de dengue.
Positivo: Dengue caso probable, de todas maneras se requiere una segunda
muestra para con irmar mediante prueba de Neutralizacin:
Si el resultado es negativo se descarta el caso de dengue
Si el resultado es constante se considera un caso de dengue anterior
Si el resultado es positivo se con irma el caso de dengue por laboratorio
Negativo: se descarta el diagnstico de dengue. Sin embargo, si el cuadro
clnico es muy sugestivo de Dengue, considerar la toma de una segunda
muestra para deteccin de Ig G.
Durante fase febril se debe diferenciar de Sarampin, Rubola, Infecciones por

enterovirus, Infecciones por adenovirus, In luenza.
Segn la evolucin del cuadro clnico se debe diferenciar de Fiebre tifoidea,
Leptospirosis, Hepatitis viral, Enfermedades por rickettsias, Sepsis bacteriana,
Malaria, Enfermedad de Carrin.
265
XV INFECTOLOGA
TRATAMIENTO
No se dispone de medicamentos antivirales. El manejo puede ser ambulatorio

u hospitalario.
DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA NI FACTORES DE RIESGO:

MANEJO AMBULATORIO (GRUPO A)
Reposo relativo.
Medios sicos para la iebre.
Ingesta de abundantes lquidos (2 o ms litros al da): pueden ser sales de
rehidratacin oral, jugo de fruta, leche, agua de cebada, de arroz y otros. El
agua sola puede causar desequilibrio hidroelectroltico
Brindar educacin sanitaria al paciente y familia enfatizando la identi icacin
temprana de Signos de Alarma para inmediata bsqueda de atencin.
Proteger de la picadura de mosquitos.
Se deber serguir diariamente al enfermo y evaluar presencia de signos de
alarma en cada visita, hasta 48 hrs, despus que desaparece la iebre.
FARMACOLGICO
Paracetamol condicional a iebre o dolor: En adultos mximo 4 grs en 24 hrs.

En nios, segn peso.
No utilizar AINES ni corticoides.
No utilizar intramusculares.
DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA CON FACTORES DE RIESGO:

SEGUIMIENTO ESTRICTO AMBULATORIO U HOSPITALIZACIN (AB)
Igual que en el caso anterior, considerando la condicin espec ica o factor de

riesgo pre existente.
Durante el seguimiento se deber realizar:
Control de funciones vitales y balance hdrico.
Hemograma basal, en 24 hrs a 48 hrs segn evolucin clnica.
Evaluar presencia de signos de alarma en cada visita, hasta 48 hrs, despus
que desaparece la iebre.
Si hay deterioro clnico o sus factores coexistentes no permiten el manejo
del Dengue, hospitalizar al paciente.
FARMACOLGICO
Paracetamol condicional a iebre o dolor: En adultos mximo 4 grs en 24 hrs.

En nios, segn peso.
266
40 Dengue
No utilizar AINES ni corticoides. No utilizar intramusculares.

Si no tolera va oral, iniciar hidratacin intravenosa con suero isiolgico 2
3 ml/ Kg de peso, de acuerdo a su condicin clnica pre existente.
Control y terapia espec ica de acuerdo a su condicin clnica pre existente.
DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA

Referencia urgente a un Hospital.
Antes y durante el traslado el paciente debe recibir expansin intravenosa
con Solucin Fisiolgica 10 ml l/ Kg de peso en una hora, posteriormente,
mantener la dosis o disminuirla de acuerdo a la respuesta clnica del paciente,
y de acuerdo a su condicin clnica pre existente.
En nios expandir volumen plasmtico con solucin isiolgica a 20 ml/kg,
a pasar en no menos de 20 minutos. No debe administrarse dextrosa para la
expansin vascular.
Si es posible procesar hematocrito, tomar una muestra de sangre antes de
iniciar el tratamiento.
DENGUE GRAVE
Referencia urgente a un Hospital.
Iniciar con suero isiolgico 20 ml/kg en 15 a 20 minutos. Si mejora, reducir
progresivamente el volumen de infusin (10, 5, 3 ml/kg por hora).

Paciente con signos de alarma, en la primera evaluacin o durante el
seguimiento.
Intolerancia oral.
Deterioro clnico progresivo.
Signos de descompensacin de morbilidad coexistente.

Paciente con o sin factores de riesgo que presenten signos de alarma.
Intolerancia oral.
Deterioro clnico o sus factores de riesgo no permiten el manejo ambulatorio
del Dengue.
Cuadro clnico de dengue grave.
Descompensacin de morbilidades coexistente
PREVENCIN
Suministrar agua de forma adecuada las 24 horas del da al 100% de la
poblacin.
267
XV INFECTOLOGA
Mantener los depsitos de agua limpios y bien cerrados.

Eliminar los inservibles (botellas, llantas, latas, tapas de botella, etc.)
Trabajo coordinado de las autoridades locales, regionales y los sectores
salud, educacin, vivienda, medio ambiente, etc.
Participacin activa de los pobladores y las organizaciones sociales de base
en el cuidado de su propia salud.
La promocin de cambios de comportamientos de la poblacin en relacin
al Dengue.
No hay vacuna disponible contra el Dengue.
1. Enrique Mamani, Mara Garca, Victoria Gutirrez, Csar Cabezas, Eva Harris. Tipi icacin molecular del
Virus Dengue 3 durante el brote epidmico de Dengue Clsico en Lima, Per, 2005. Rev Peru Med Exp
Salud Publica 22(3), 2005.
2. Ministerio de Salud, Direccin General de Epidemiologa. Alerta Epidemiolgica AE DEVE N 001
2013; Abril, 2013.
3. Organizacin Mundial de la Salud. Programa Especial para Investigacin y Capacitacin en Enfermedades
Tropicales. DENGUE: Guas para el Diagnstico, Tratamiento, Prevencin y Control. Nueva edicin. 2009.
4. Cameron P. Simmons, Ph.D., Jeremy J. Farrar, M.D., Ph.D., Nguyen van Vinh Chau, M.D., Ph.D., and Bridget
Wills, M.D., D.M. Current Concepts Dengue. N Engl J Med 2012; 366:1423-32.
5. Direccin de Epidemiologa - Ministerio de Salud de la Nacin. Enfermedades infecciosas. Dengue. Gua
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6. Jos Jurez S, Pamela Soto P, Gladys Bernuy M, Elmer Alejo C, Mario Valdivia G, Jos Cosser G, Javier Vargas
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2005. Rev Peru Med Exp Salud Publica 22(3), 2005.
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de Iquitos, 2010 2011. Revista Peruana de Epidemiologa. RPEonline. http://rpe.epiredperu.net/rpe_
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8. Vctor Fiestas, Moiss Sihuincha, Fernando Donaires, Salomn Durand, Mara Garca, Enrique Mamani,
Juan Gmez de la Torre. Caractersticas clnicas de pacientes internados en el Hospital de Apoyo de
Iquitos Csar Garayar Garca durante la epidemia de dengue, enero-febrero de 2011. Rev Peru Med Exp
Salud Publica 28(1), 2011.
268
Enfermedad
de Carrin
41
CI 10:
A 44.0: Bartonellosis anmica

A 44.1: Bartonellosis eruptiva
DEFINICIN
La Enfermedad de Carrin (EC), conocida tambin como bartonellosis, iebre

de la Oroya o verruga peruana, es una enfermedad infecciosa producida por la
bacteria Bartonella bacilliformis, transmitida por un mosquito lebtomino del
gnero lutzomyia (especies verrucarum y peruensis), conocidas como titira o
manta blanca.
Las personas susceptibles son todas aquellas que estn o han estado expuestas
a la picadura del mosquito hembra infectada al menos en el ltimo ao, antes
del inicio de la sintomatologa.
Las reas de transmisin abarcan por lo menos 18 regiones del pas; en Lima las
reas endmicas son las cuencas de Yauyos, Huarochir, Canta, Huaral y Oyon; la
ms cercana es Santa Eulalia.
La Enfermedad de Carrin en su evolucin presenta tres formas clnicas: aguda

anemizante, crnica verrucosa y bacteriemia asintomtica. Suele preceder,
la forma aguda a la forma verrucosa; sin embargo es frecuente encontrar
269
XV INFECTOLOGA
verrucosos sin dicho antecedente. La asintomtica se encuentra indistintamente

antes o despus de presentar las formas clnicas sintomticas.
FORMA AGUDA ANEMIZANTE

Esta forma clnica denominada Fiebre de la Oroya, es de presentacin ms
grave; puede llegar a una letalidad del 90% cuando no se realiza un diagnstico
y tratamiento en forma precoz o ste es inadecuado. Se han determinado
algunos factores que sugeriran evolucin a formas graves (Tabla N1)
Antecedentes
Paciente residente o procedente de zonas endmicas o de nuevas reas de
transmisin de EC
Ser un familiar o persona que vive en el mismo lugar de residencia de un
enfermo de EC en cualquiera de las formas clnicas.
En la mayora de casos se tiene un perodo de incubacin de 3 a 6 semanas,
con un extenso rango que va de 72 hrs a ms de un ao, luego del cual se
presenta un cuadro de evolucin progresiva.
Sntomas y signos
Inicia con manifestaciones generales como hiporxia, malestar, decaimiento
y progresivamente se agrega dolor osteomuscular y artralgias.
Cuando la iebre se instala es moderada e intermitente, salvo que debute
conjuntamente con una complicacin, situacin que evidencia iebre
elevada. Asimismo presenta cefalea de regular intensidad, nauseas, vmitos,
distensin y dolor abdominal.
Entre 10 a 15 das luego de iniciado el cuadro clnico aparece palidez de
progresin rpida en relacin a la instalacin de anemia aguda, acompaada
de vrtigo, disnea, ictericia y posteriormente puede presentar postracin y
trastornos del sensorio.
Evolucin clnica
La evolucin hacia formas graves responde a dos problemas principales: la
instauracin de un cuadro sptico y la co-infeccin con otros patgenos. Se
pueden observar anemia severa, trastornos neurolgicos como convulsiones,
agitacin psicomotriz, deterioro del sensorio hasta llegar al coma; asimismo
hay edema agudo de pulmn, pericarditis efusiva que en algunos casos
puede llevar al taponamiento cardiaco, insu iciencia cardiaca, anasarca,
insu iciencia renal aguda, hemorragia digestiva alta, prpura, distensin y
dolor abdominal, especialmente en nios.
La evolucin puede ser progresiva, insidiosa, o en algunos casos abrupta,
en pocas horas, incluso despus de haberse instaurado el tratamiento
270
41 Enfermedad de Carrin
antimicrobiano, desarrollando cuadros clnicos que se corresponden con un

sndrome sptico hasta llegar a falla orgnica mltiple, llevando al paciente a
una disonancia inmunolgica, shock y muerte.
De igual forma se asocian infecciones que suelen agravar el cuadro clnico,
siendo las ms frecuentes la iebre tifoidea y otras salmonelosis, leptospirosis,
tifus, hepatitis viral, shiguellosis, s ilis secundaria, tuberculosis,
histoplasmosis, neumonas, infecciones de vas urinarias, toxoplasmosis,
pneumocistosis, entre otros.
La anasarca, coma, prpura e hipotermia, son factores asociados a la
mortalidad, por lo que pacientes con estos signos son de extremo cuidado.
Tabla N1. FACTORES DE RIESGO PARA EVOLUCIONAR A FORMAS GRAVES
Extremos de la edad
Gestacin
Infecciones concurrentes
Enfermedades pre existente: anemia crnica, parasitosis, diabetes, alcoholismo
Indice parasitemia muy elevada
Falta de oportunidad en el tratamiento
Intolerancia gstrica moderada a severa
Reaccin Adversa Medicamentosa (RAM) moderada a severa
Recada en menos de dos meses
FORMA VERRUCOSA
Antecedentes
La forma crnica verrucosa de la EC, denominada tambin Verruga Peruana,
suelen presentarse luego de uno a tres meses posteriores a la presentacin
de la forma aguda.
Existen numerosos casos que no reportan antecedente de haber tenido la
forma aguda, o en su defecto han sido oligosintomticos.
Sntomas y signos
Las verrugas, en la mayor parte de casos inician con pequeas lesiones
papulares, eritomatosas, levemente pruriginosas, indoloras,
Distribuidas primordialmente en miembros inferiores, aunque pueden estar
presentes en todo la super icie corporal, incluido las mucosas visibles como
boca, fosas nasales, conjuntiva ocular.
Luego de 3 a 5 das las lesiones se tornan de color rojo vinoso, posteriormente
marrones y hacia la segunda semana se necrosan formando un delgada
cicatriz negrusca y inalmente caen y desaparecen sin dejar cicatriz.
Pueden coexistir verrugas en diferentes estadios de evolucin.
271
XV INFECTOLOGA
El tamao de las lesiones pueden ser desde puntiformes, casi imperceptibles

y muy numerosas, hasta lesiones tumorales de 2 a 3 cm de dimetro y 1 a 2
cm de altura.
Tambin existe la presencia de ndulos subcutneos con localizacin
predominante en los codos y rodillas, aunque igualmente se pueden
encontrar en diferentes partes del cuerpo. El tamao de estos ndulos van
desde medio centmetro hasta 3 a 4 cm de dimetro, y se caracterizan por
ser mviles, consistencia semidura, super icie liza, indoloros y sin signos de
in lamacin.
En algunos pacientes se encuentran signos y sntomas asociados, tales
como sangrado de las verrugas, dolores articulares, infeccin drmica
sobreagregada, iebre leve, mialgia, prurito, palidez, linfoadenomegalia,
entre otros.
Sin tratamiento puede remitir entre dos a seis meses, pero el riesgo de
convertirse en reservorio asintomtico es elevado, por lo que en ningn caso
se dejar de administrar el tratamiento correspondiente.
BACTERIEMIA ASINTOMTICA
Esta forma de presentacin de la Bartonelosis, se caracteriza por la ausencia de
signos y sntomas. Se ha logrado detectar mediante exmenes auxiliares durante
las actividades de vigilancia, seguimiento, e investigaciones de prevalencia. Se
puede encontrar en casos en los cuales no existe antecedente de enfermedad, en
pacientes que se recuperaron del cuadro agudo anemizante o crnico eruptivo,
as hayan recibido tratamiento con los esquemas actuales. Se considera que
pueden servir como reservorios en las reas endmicas.
EXAMENES AUXILIARES
A todo caso con el diagnstico presuntivo de EC, se deber tomar muestras para
el diagnstico etiolgico, teniendo los siguientes exmenes:
1. Extendido o frotis de sangre perifrica con tincin Giemsa. Resulta positivo
cuanto ms sintomtica y grave es la enfermedad, llegando en los casos
agudos entre el 50 a 90 % de sensibilidad. En los cuadros clnicos ms leves
y en crnicos eruptivos, esta prueba ayuda poco ya que su sensibilidad no
supera el 10 %.
2. Hemocultivo en un medio apropiado (F1 modi icado + RPMI), caracterstico
a 28 C observado por 8 semanas. (Tomar muestra de Sangre total 2 cc en
tubo con citrato). Tiene alta sensibilidad y especi icidad, especialmente en
la forma aguda, siendo el gold estndar. Sin embargo no es muy til para
el manejo clnico de caso, porque sus resultados demoran das a semanas,
tiempo que no se puede esperar para iniciar la terapia.
272
3. Reaccin en cadena de Polimerasa (PCR). Mtodo molecular disponible para

genotipi icacin utilizados mayormente en investigacin.
4. Serologa. Los exmenes de Inmuno luorescencia indirecta, ELISA, Western
blot y otros, no se encuentran debidamente estandarizados, teniendo
grandes variabilidad en la sensibilidad y especi icidad.
Exmenes complementarios necesarios:
5. Hemograma completo, en el que se veri icar el nivel de hemoglobina y
hematocrito, adems de otras variables in lamatorias.
6. Grupo sanguneo y factor RH, ya que todos son real o potencialmente
susceptibles de recibir transfusin de paquete globular.
7. Bioqumicas, para veri icar dao y funcin heptica y renal.
8. Serologa y cultivos para otros daos microbiolgicos.
9. Otras pruebas segn necesidad de acuerdo a la evolucin clnica.
En la formas aguda anemizante

Infecciones prevalentes en cada lugar, tales como Malaria, dengue, iebre
amarilla, tifus, leptospirosis, hepatitis viral.
Infecciones comunes como salmonellosis, brucelosis, iebre tifoidea,
meningitis, sepsis por otras bacterias comunes, neumona bacteriana, TBC
multisistmica, e infeccin VIH/SIDA.
Enfermedades no infecciosas como anemia aplsica, leucemias especialmente
linfoctica linfoblstica, prpura trombocitopnica idioptica, entre otros.
En la forma crnica verrucosa
Angiomatosis bacilar, varicela, molusco contagioso, granuloma pigeno
Hemangioma epitelioide, carcinoma de piel, ibrosarcoma, Sarcoma de
Kaposi, lipomas, psoriasis puntata
Gangliones, linfomas cutneos, lepra nodular, entre otros.
TRATAMIENTO
El tratamiento antimicrobiano precoz y apropiado es la conducta ms importante

para evitar la evolucin a formas graves y complicadas. Una vez identi icado
un probable caso de Enfermedad de Carrin, se debe tomar muestras para
frotis y en lo posible muestras para hemocultivo, e inmediatamente iniciar
el tratamiento indicado. En el uso de las drogas indicadas deber tomarse en
consideracin las dosis adecuadas, las precauciones y contraindicaciones de
cada una de ellas.
273
XV INFECTOLOGA
FORMA AGUDA ANEMIZANTE

General (No Farmacologico)
En lo posible, mantener la va oral.

Reposo relativo
Dieta blanda con restriccin de grasas saturadas
Control de funciones vitales cuando menos cada 12 hrs en casos no graves.
Evaluacin mdica por lo menos cada 24 hrs hasta que tenga signos de
mejora clnica.
Farmacolgico
Nios y adolescentes menores de 14 aos (< 45 kg):

La droga eleccin es amoxicilina / cido clavulnico a la dosis de 40 a 60
mg/kg peso/da (en base a la amoxicilina) dividido cada 8 horas. Como
alternativa se tiene el cipro loxacino a 10 mg/kg peso/da dividido cada 12
horas; o cloranfenicol cada 8 horas a 50 mg/kg/da los 3 primeros das, y
luego 30 mg/kg/da hasta completar 14 das.
En los casos graves utilizar asociaciones de dos antimicrobianos entre
cipro loxacina, ceftriaxona, cetazidime, cloranfenicol, amikacina. Todas ellas
a las mximas dosis permisibles segn edad y peso.
Adolescentes mayores de 14 aos y adultos (> 45 kg):
La droga de eleccin es Cipro loxacino 500 mg cada 12 horas por 14 das.
Como alternativas podr administrarse amoxicilina / cido clavulnico 1 g
(875 mg a 1 g de amoxicilina) cada 12 horas por 14 das; cloranfenicol cada
8 horas a 50 mg/kg/da los 3 primeros das, y luego 30 mg/kg/da hasta
completar 14 das.
cipro loxacina, ceftriaxona, cetazidime, cloranfenicol, amikacina. Todas ellas
a las mximas dosis permisibles.
Gestantes:
El tratamiento de eleccin es amoxicilina / cido clavulnico a la dosis de 1
gr (875 mg a 1 g de amoxicilina) cada 12 hrs por 14 das. Como alternativas
se podrn administrar cloranfenicol cada 8 horas a 50 mg/kg/da los 3
primeros das, y luego 30 mg/kg/da hasta completar 14 das amoxicilina
1 gr cada 8 horas.
ceftriaxona, cetazidime, cloranfenicol, amikacina. Todas ellas a las mximas
dosis permisibles.
274
FORMA CRNICA VERRUCOSA

General (No farmacologico)
Limpieza con agua y jabn
No aplicar ningn frmaco tpico
Paracetamol u otro anti in lamatorio no esteroideo slo si hay dolor asociado
Antihistamnico para el prurito
Drenaje en los casos complicados con absceso
Farmacolgico
Nios, adolescentes y adultos:
Como tratamiento de primera lnea se administrar Azitromicina por va oral
en la siguiente dosis:
Nios 10 mg/Kg/da en una sola toma al da por siete das continuos; nios
con ms de 45 Kg. de peso corporal reciben dosis de adultos.
Adolescentes y adultos 500 mg/da (una tableta de 500 mg) en una sola
toma por da por siete das continuos. En el caso de que la respuesta no sea
del todo ptima, se ampla la terapia con 1 gr el da 14 de haber iniciado
el tratamiento.
En gestantes 1 gr/da (2 tabletas de 500 mg) una vez por semana por 3
semanas continuas.
En el tratamiento de segunda lnea se utiliza lo siguiente:
Rifampicina en nios a la dosis de 10 mg/kg. En adolescentes y adultos,
incluido gestantes, 600 mg/da. En todos los casos en una sola toma diaria
por 21 a 28 das.
Eritromicina en nios a la dosis de 30 a 50 mg/kg/da dividido en 2 4
tomas. Adolescentes y adultos, incluido gestantes, reciben 500 mg cada 6
horas por va oral por lo menos 14 das.
Cipro loxacino en nios 10 mg/kg/ y en adolescentes y adultos 500 mg. En
ambos casos cada 12 horas y por 14 das. Este frmaco no se administra a
gestantes ni lactantes.
INDICACIONES CLINICA PARA REFERIR

Presencia de uno o ms factores de riesgo para hacer formas graves.
Presencia de signos y sntomas que expresen deterioro clnico a pesar del
tratamiento instalado.
Diagnstico de enfermedad de Carrin aguda grave
Reaccin Adversa al Medicamento (RAM) moderada a severa.
Necesidad de ingreso a una Unidad de Terapia Cuidados Intensivos (UTI/
UCI).
Signos de descompensacin de morbilidad coexistente.
275
XV INFECTOLOGA

Presencia de manifestaciones clnicas de EC Aguda Grave
Gestante con o sin feto viable a quien se le encuentre uno o ms signos de
alarma.
Menores de un ao de edad y de la tercera edad.
Presencia de enfermedad crnica previa o enfermedad subyacente.
Anemia con Hb menor o igual a 9 gr/dl en cualquier edad.
ndice parasitario mayor a 80% an sin complicaciones evidentes.
Intolerancia gstrica moderada a severa.
Reaccin Adversa Medicamentosa moderada a severa.
Deterioro clnico a las 48 72 horas, a pesar del tratamiento antimicrobiano
ambulatorio.
Para observacin y diagnstico diferencial.
Imposibilidad de cumplir tratamiento ambulatorio.
PREVENCIN DE LA ENFERMEDAD DE CARRIN

Evitar el contacto con mosquitos aproximadamente a partir de las 18 hrs, en
las reas donde se ha registrado presencia del vector (lugares endmicos).
Uso de repelentes, mangas largas y mosquiteros.
Informarse sobre la situacin de la EC en las reas endmicas.
Acudir al establecimiento de salud cuando existe sntomas iniciales: astenia,
iebre.
VACUNA: no disponible.
1. Pal Pachas Chvez. Nuevos paradigmas en la Epidemiologa, clnica, diagnostico y control de la

Enfermedad de Carrin. Direccin General de Epidemiologa. Lima, 2007.
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276
Segunda Parte
CIRUGIA
277
278
Enfermedad
arterial perifrica
42
CIE 10: 170.2

Dr. Necemio Aranda Pretell
DEFINICIN
Manifestacin clnica de la aterosclerosis, que afecta la aorta abdominal y
sus ramas terminales y se caracteriza por estenosis u obstruccin de la luz
arterial. La estenosis es debida a placas de ateroma originadas en la ntima, que
proliferan hacia la luz arterial, lo que se traducen en disminucin de la presin
de perfusin e isquemia de los tejidos. La isquemia es consecuencia de un lujo
sanguneo insu iciente para cubrir las necesidades metablicas del tejido en
reposo o sometido a esfuerzo.
EPIDEMIOLOGA
Los principales factores de riesgo para el desarrollo de enfermedad arterial
perifrica (EAP) incluyen: edad, sexo, tabaquismo, diabetes mellitus,
dislipidemia, hiperhomocisteinemia e hipertensin arterial sistmatica.
SEXO. La prevalencia de EAP es mayor en las mujeres que los hombres.
TABAQUISMO. Si el consumo es mayor de 10 cigarrillos al da aumenta cuatro
veces el riesgo de EAP y la intesidad de la enfermedad. El diagnstico de EAP

es hecho una dcada antes en lso fumadores que en los no fumadores.
DIABETES MELLITUS. En pacientes diabticos, el riesgo de EAP es dos veces
mayor que en los no diabticos. Se considera que por cada 1% de incremeto
279
de las cifras de hemoglobina glucolisada (HbA1c), el riesgo de EAP aumenta

26%. La resistencia a la insulina es un factor de riesgo aun sin evidencia
clnica de diabetes mellitus.
HIPERTENSIN ARTERIAL SISTMICA. Se ha asociado a toda enfermedad
cardiovascular, incluida la EAP, pero con una intensidad menor que la
diabetes mellitus y el tabaquismo.
DISLIPIDEMIA. La relacin entre colesterol total y lipoprotenas de alta
densidad (HDL) es el mejor predictor de EAP. Asimismo, existe relacin entre
hipertrigliceridemia y EAP.
HIPERHOMOCISTEINEMIA. La prevalencia de hiperhomocisteinemia es
elevada en la EAP. La hiperhomocisteinemia y los estados hipercoagulables
e hiperviscosidad son factores de mal pronstico en la evolucin clnica de
pacientes con EAP.
La claudicacin intermitente, uno de los principales problemas del paciente,
es el dolor que ocurre en msculos espec icos de las extremidades inferiores,
debido a isquemia inducida por el ejercicio, remite con el reposo y su localizacin
anatmica es de acorde a las arterias afectas. La enfermedad oclusiva de las
arterias iliacas puede producir dolor en las caderas, las nalgas, el muslo y las
pantorrillas, y la enfermedad oclusiva de las arterias femorales y poplteas
usualmente se asocia a dolor en las pantorrillas.
En pacientes asintomticos la presencia de EAP est en relacin 1:3 a 1:4 a los
pacientes asintomticos.
EXAMEN FSICO
EN LA INSPECCIN. Cambios tr icos en las extremidades (ausencia de vello,
piel delgada y brillante, uas engrosadas o atro ia muscular en los distintos

compartimientos) los que pueden correlacionarse con el grado de estenosis.
La elevacin de la pierna produce palidez y la posicin en declive, hiperemia.
Fuerte evidencia de EAP es encontrar gangrena (o tejido necrtico) o lceras
en sacabocado. La gangrena es excavada, con fondo necrtico, bordes secos
o hmedos, localizada en las partes dstales de la extremidad o en toda ella.
Las lceras en sacabocado son de localizacin talar, en los dedos y el dorso
del pie, excavadas con fondo necrtico, bordes secos, con dolor intenso a
predominio nocturno.
280
42 Enfermedad arterial perifrica
EN LA PALPACIN. Se debe considerar la disminucin de la temperatura
y el llenado capilar y la comparacin con el lado contralateral. La accin

exploratoria ms importante es la palpacin metdica, cuidadosa y rutinaria
de los pulsos articos, femorales, tibiales posteriores y pedios. Se considera
cuatro categoras: 0, ausente; 1, disminuido; 2, normal y 3, aumentado.
EN LA AUSCULTACIN. La identi icacin de soplos y frmito sobre la regin
explorada (lnea media supraumbilical, fosas iliacas, regiones inguinales)
orienta a estenosis de la luz arterial.
EXMENES AUXILIARES
Prueba ndice tobillo o ndice tobillo-braquial (ITB)
Es el cociente que se obtiene al dividir la presin sistlica medida a nivel del
tobillo entre la presin sistlica medida a nivel braquial. En un individuo en
reposo y decbito supino tiene un valor medio de 1,1. En la EAP, el ITB se
encuentra elevado de dos a siete veces.
Un ITB normal siempre es mayor de 0,9. En los pacientes con claudicacin,
los valores esperables son de 0,4 a 0,8; en el dolor en reposo, de 0,2 a 0,4 y
en casos de gangrena francos, menor de 0,2. En algunos pacientes, los vasos
tibiales y del tobillo estn calci icados y no llegan a ser compresibles, lo que
da una falsa elevacin de este ndice (diabetes mellitus, insu iciencia renal,
hiperparatiroidismo).
Angiografa
Mtodo invasivo que consiste en introducir en las arterias, catteres, guas
y medios de contraste, para de inir las condiciones de la luz arterial. Es
considerado el estndar de oro para de inir la patologa de initiva y la evaluacin
anatmica de la EAP.
ANGIOGRAFA CON SUSTRACCIN DIGITAL. Est recomendada para estudios
angiogr icos contrastados porque permite captar imgenes con mayor
detalle.
ANGIOTOMOGRAFA. Valora la EAP en su extensin y presencia de estenosis
signi icativa. Es til para el manejo endovascular o la revascularizacin
quirrgica y en casos de aneurismas, atrapamiento poplteo y enfermedad
qustica adventicia.
ANGIOGRAFA POR RESONANCIA MAGNTICA. Detecta imgenes de estenosis
mayores de 50%. Es muy til en pacientes para el manejo endovascular y/o
para el manejo quirrgico.
281
lceras isqumicas y dolor en reposo.

Enfermedades que ocasionan dolor en la extremidad inferior:
- Oclusin venosa severa.
- Sndrome compartamental crnico.
- Enfermedades lumbares y estenosis espinal.
- Osteoartritis.
- Enfermedades in lamatorias de los msculos.
lceras provocadas por enfermedades hematolgicas, complicacin de
patologa venosa de causa traumtica o neuropata por diabetes mellitus.
NEUROPATA PERIFRICA. Ocasiona lesin isqumica o dolor en las
extremidades, disminucin de los re lejos osteotendinosos y prdida
progresiva de la fuerza muscular.
DISTROFIA SIMPTICA REFLEJA O CAUSALGIA. Generalmente de causa vascular,
se caracteriza por lesin nerviosa condicionada por isquemia a nivel de las
races nerviosas o por lesin traumtica perifrica; presenta dolor urente e
hipersensibilidad en un dermatoma o raz nerviosa espec ica y desequilibrio
autonmico vasomotor; mejora con el bloqueo simptico.
COMPRESIN DE UNA RAZ NERVIOSA A NIVEL ESPINAL. Dolor continuo en el
sitio de inervacin que se proyecta en la extremidad inferior a partir de L4
y Si.
CALAMBRES NOCTURNOS EN LAS EXTREMIDADES. Provocan confusin
diagnstica, se considera de patologa desconocida o se relaciona con
patologa venosa.
ENFERMEDAD DE BUERGER. Puede causar dolor en reposo y lceras isqumicas,
pero se debe considerar su origen en una tromboangitis obliterante de origen
inmunolgico.
TRATAMIENTO
Una vez establecido el diagnstico de claudicacin intermitente se debe

indicar el tratamiento del paciente. El tratamiento comprende el inicio de un
programa de ejercicios supervisados, la educacin del paciente en el cese del
hbito de tabaco, medidas farmacolgicas, tanto para el control de los factores
de riesgo (diabetes mellitus, hiperlipidemia) como para la prevencin de
eventos isqumicos mayores (infarto agudo de miocardio, EVC) y, inalmente, el
tratamiento farmacolgico espec ico para la claudicacin intermitente.

EJERCICIOS. Supervisados, en una banda, en sesiones de 30 a 60 minutos, tres
282
42 Enfermedad arterial perifrica
veces por semana, durante tres meses.

TABAQUISMO. Insistir en forma repetitiva sobre la conveniencia de suspender
el consumo de tabaco (uso de sustitutos de nicotina y/o programa de apoyo
para suspender el hbito).
HIPERLIPIDEMIA. Inicialmente, dieta, uso de ibra diettica o niacina, para
elevar niveles sricos del HDL y disminuir los niveles de triglicridos. Las
estatinas son el primer agente para disminuir los niveles de LDL.
HIPERTENSIN ARTERIAL SISTMICA. Mantener la presin arterial entre
140/90 mmHg y 130/80 mmHg.
DIABETES MELLITUS. Mantenimiento estricto de los niveles de hemoglobina
glucosilada, si es posible, menor de 7% o 6%.
FARMACOLGICO
ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS. El cido acetilsaliclico es efectivo a dosis
de 80 a 150 mg/d en pacientes que adems tienen otra patologa vascular

asociada (enfermedad carotdea o coronaria).
CILOSTAZOL. Inhibidor de la fosfodiestearasa III, con actividades
vasodilatadora, metablica y antiagregante plaquetaria, que mejora la
calidad de vida. No debe administrarse en pacientes con insu iciencia
cardiaca congestiva.
CARNITINA y PROPIONIL L-CARNITINA. Actan por aumento directo de la
generacin de ATP en el msculo; mejoran el metabolismo aerbico del
msculo estriado.
ESTATINAS. Muchos estudios han con irmando los efectos favorables de las
estatinas relacionados con la realizacin de ejercicio.
PENTOXIFILINA. Los estudios realizados no muestran bene icio clnico
concluyente.
CLOPIDOGREL. Antiagregante plaquetario, indicado en intolerancia o alergia
a los salicilatos.
PROSTAGLANDINA E1. Su limitacin teraputica es su accin transitoria.

El objetivo de la ciruga es la eliminacin de las manifestaciones clnicas de la
EAP severa de la extremidad inferior, como dolor en reposo, lceras isqumicas
o gangrena distal, y disminuir el riesgo de prdida de la extremidad.
SIMPATECTOMA LUMBAR. Indicada en la distro ia simptica re leja, la lesin
por congelamiento, las lceras isqumicas en tromboangitis obliterante sin
posibilidad de revascularizacin y en las lceras isqumicas sin posibilidad
283
de revascularizacin.
REVASCULARIZACIN. Procedimiento que se realiza con un cuidadoso anlisis
de las lesiones del paciente y de los riesgos asociados a la intervencin
espec ica.
CIRUGA. Actualmente existen diferentes alternativas de tratamiento
quirrgico: los procedimientos endovasculares y la interposicin de
puentes arteriales (by-pass). Los procedimientos endovasculares incluyen
la colocacin de una frula interna (stent), la tromblisis y la trombectoma
mecnica percutnea. Los procedimientos ms frecuentes realizados de
puentes arteriales son: aorto-biiliaco, aorto-bifemoral, femoro-poplteo
supragenicular e infragenicular, distales a las arterias tibiales anterior y/o
posterior, extraanatmicos (subclavio-iliaco o subclavio-femoral), crossover (iliaco-iliaco o iliaco-femoral).

Incremento de la claudicacin a pesar de manejo farmacolgico.

Presencia de gangrena y/o tratamiento quirrgico.
1. Diagnstico y tratamiento de la enfermedad arterial perifrica. Mxico: Secretara de Salud; 2008.

http://www.imss.gob.mx/NR/rdonlyres/42F43E7D-F66A-4C8F-A592-A8BF352B38A4/0/GE_ENF_
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2. ACC/AHA 2005 guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease
(lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic). Circulation 2006, 113:e463-e465.
3. Atheroesclerosis 2004; 175: 131-8 consenso intesocietario para el tratamiento de la enfermedad arterial
prifrica (TASC II) EVR. J. Endovasc Svrg 2007.
284
Insuficiencia
venosa crnica
43
CIE 10: I87.2

Dr. Necemo Aranda Pretell
DEFINICIN
La insu iciencia venosa crnica (IVC) es una condicin patolgica del sistema
venoso que se caracteriza por la incapacidad funcional adecuada del retorno
sanguneo debido a anormalidades de las paredes venosa y valvular, que lleva
a una obstruccin o re lujo sanguneo en las venas. La Unin Internacional de
Flebologa de ine la IVC como los cambios producidos en las extremidades
inferiores debidos a los resultados de la hipertensin venosa prolongada.
Normalmente, con la bipedestacin prolongada, las venas se distienden para
permitir la apertura de las vlvulas y eventualmente incremento de la presin,
la que est directamente relacionada al peso de la columna de sangre. Por esto,
la incidencia de la IVC se relaciona con una actividad laboral mayoritariamente
de pie (90,4%).
La incompetencia venosa se incrementa con la obesidad y el nmero de
embarazos. Frecuentemente, aparece en el primer embarazo y empeora con
los subsecuentes.
Los factores de riesgo para IVC son: edad avanzada, historia familiar de
vrices, profesin que obligue a un estado de bipedestacin prolongado o
permanecer sentado por ms de cinco horas y vida sedentaria.
285
Considerar la existencia de IVC ante la presencia de los siguientes datos:

Dolor en las extremidades inferiores de predominio vespertino. Dolor
como dato nico no es indicativo diagnstico de IVC.
Dilatacin de las venas.
Edema vespertino, que disminuye con el reposo.
Hiperpigmentacin de la piel localizada en la regin maleolar medial.
La IVC se mani iesta con uno o varios de los siguientes sntomas de las
extremidades inferiores: pesantez, dolor, prurito, cansancio y calambres
musculares. Estos sntomas empeoran con el ortostatismo o con el calor y
mejoran con el decbito, el fro y mediante la elevacin de las extremidades
inferiores.
EXAMEN FSICO
Debe incluir una evaluacin, con el paciente en posicin de pie, lo que permite
la mxima distensin de las venas.
PALPACIN. No solo de los trayectos venosos sino tambin de los pulsos
arteriales, ya que es un factor importante para planear un tratamiento

venoso adecuado.
DETERMINAR LA GRAVEDAD DEL EDEMA. La primera manifestacin puede
ser aumento en la perimetra de la extremidad a nivel de la pantorrilla. Un

edema de larga evolucin puede perder la caracterstica de compresibilidad
(godete) y convertirse en edema duro.
EXPLORACIN DEL PACIENTE DE PIE. Palpacin de los trayectos venosos con

el paciente de pie, en busca de re lujo, defectos aponeurticos y procesos
trombticos.
MEDICIN DEL PERMETRO DE LA PIERNA. Debe ser bilateral y comparativa,
para establecer la presencia de edema.Una diferencia mayor de 1 cm es

signi icativa.
LESIONES CUTNEAS. Bsqueda en la super icie de la piel de los siguientes

datos clnicos:
- Telangiectasias y venas reticulares (signos tempranos).
- Irregularidades o abultamientos que sugieran venas varicosas.
- Hiperpigmentacin.
- Atro ia blanca.
- Lipodermatoesclerosis.
- lceras.
286
43 Insuficiencia venosa crnica
PRUEBAS CLNICAS DE TRENDELEMBURG Y MANIOBRA DE PERTHES. Son de

utilidad para demostrar la distribucin de la IVC. Sin embargo, no brindan
ayuda para determinar la severidad de la enfermedad ni para identi icar
la causa. Estas pruebas deben hacerse como parte de la evaluacin clnica
diagnstica.
La IVC puede presentarse con sntomas en ausencia de signos clnicos, y

puede haber signos clnicos evidentes de IVC sin sntomas asociados.
Se recomienda realizar el diagnstico de IVC con base en los datos clnicos
obtenidos durante el interrogatorio y la exploracin sica del paciente.
EXMENES AUXILIARES
La manifestacin ms caracterstica de la IVC es la hipertensin venosa con o
sin re lujo. Por lo tanto, la prueba de oro para el diagnstico y cuanti icacin de
la insu iciencia venosa es la medicin cruenta de la presin venosa en una vena
del dorso del pie.
En la actualidad los estudios no invasivos son los recomendados:
ULTRASONIDO DOPPLER DPLEX. Es el estudio de exploracin no invasivo
que aporta mayor informacin sobre IVC, su papel principal es: identi icar
la localizacin de las vlvulas incompetentes o de las venas obstruidas
(diagnstico preciso) debe usarse en pacientes candidatos a tratamiento
quirrgico.
DOPPLER CONTINUO. Puede usarse durante la evaluacin sica del paciente
con IVC, ya que proporciona datos cualitativos de la funcin venosa.
FLEBOGRAFA. Modalidad de estudio que est siendo desplazada por la
ultrasonogra a dplex. Se recomienda su uso en pacientes: con anomalas

anatmicas, candidatos a ciruga del sistema venoso profundo y con vrices
recidivantes.
TCNICAS PLETISMOGRFICAS. Como ayuda en el diagnstico de IVC estn en
desuso.
TRATAMIENTO
En la eleccin del tratamiento en la IVC se recomienda tener en cuenta los

datos siguientes: factores de riesgo, sntomas, presencia de enfermedad venosa
287
profunda, estado venoso de la enfermedad, disponibilidad de recursos mdicos

y capacitacin del mdico.

CONTROL DEL PESO. Para evitar o corregir el sobrepeso y la obesidad.
EVITACIN DEL ORTOSTATISMO PROLONGADO. Evitar situaciones que supongan
perodos prolongados de bipedestacin inmvil.
MEDIDAS FSICO POSTURALES. Para evitar la estasis venosa y favorecer el
retorno venoso: reposo con elevacin de los miembros inferiores sobre
el nivel del corazn, durante 15 a 30 minutos, varias veces al da; masajes
de abajo hacia arriba; compresin elstica diaria; hidroterapia (duchas y
masajes con agua fra o con alternancia de agua tibia con fra).
USO DE PRENDAS Y CALZADO CMODOS. El taco no debe ser mayor de 3 cm de
altura.
NATACIN Y DEAMBULACIN. Durante 30 minutos al da.
EJERCICIOS. En personas con sedestacin de ms de cinco horas, ejercicios de
compresin de los msculos de la pantorrilla, con lexin y extensin de los
tobillos, y movimientos circulares del pie.
CORRECCIN DEL ESTREIMIENTO.
EVALUACIN GINECOLGICA. A las mujeres con IVC que soliciten tratamiento
hormonal anticonceptivo.
COMPRESIN TERAPUTICA Y PREVENTIVA DE MIEMBROS INFERIORES. Debe ser
individualizada para cada paciente con IVC. La comprensin de uso ms

comn es el uso de medias o calcetines elsticos, sin dejar de tener en cuenta
sus contraindicaciones establecidas (isquemia arterial de extremidades con
un ndice tobillo/ brazo menor o igual a 0,6, dermatitis, artritis reumatoidea
en fase aguda, hipersensibilidad o alergia al tejido). La teraputica compresiva
ha demostrado reduccin del porcentaje y la intensidad de la sintomatologa
de la IVC.
FARMACOLGICO
Flebotnicos
No hay pruebas su icientes para apoyar en forma global el uso de los lebotnicos
288
43 Insuficiencia venosa crnica
para la IVC. Se ha sugerido que los lebotnicos tienen cierta e icacia sobre el
edema pero su relevancia clnica es incierta.
Aunque la evidencia no es su iciente para apoyar el uso de lebotnicos puede
usarse en los siguientes casos:
Pacientes con IVC en los que la ciruga no est indicada.
Manejo de los sntomas subjetivos y funcionales de la IVC (fatiga, calambres
nocturnos, piernas cansadas, pesantez, tensin y edema).
Como terapia coadyuvante en pacientes sometidos a tratamiento quirrgico
con persistencia de sntomas subjetivos.

Aunque la ciruga ha sido el tratamiento ms conocido para las venas varicosas,
la evidencia no apoya a la ciruga como una opcin teraputica de initiva. Sin
embargo, es recomendable seleccionar las opciones quirrgicas teraputicas
de forma individual para cada caso, conforme las caractersticas clnicas estn
presentes.
Indicaciones
Vrices con sintomatologa de IVC, con afectacin de venas safenas y venas
perforantes.
Vrices poco sintomticas, pero muy evidentes, con potencial de riesgo de
complicaciones (varico lebitis, varicorragia).
Vrices recidivantes.
Contraindicaciones
Linfedema.
Vrices secundarias a angiodisplasias o stulas arteriovenosas postraumticas.
Obesidad mrbida.
Ciruga por motivos estticos o por clnica atribuida a otra patologa
(osteoarticular, radicular).
Enfermedad arterial perifrica.
Tcnicas quirrgicas ms frecuentemente usadas

FLEBOEXTRACCIN PARCIAL O COMPLETA DE LA VENA SAFENA. Asociada a
la ligadura de las venas perforantes incompetentes. Muestra los mejores
resultados en cuanto al alivio de los sntomas y ayuda en la cicatrizacin de
las lceras.
ESCLEROTERAPIA. Es ms efectiva en venas pequeas (de 1 a 3 mm) y medianas
289
(de 3 a 5 mm). Se recomienda tener en cuenta las indicaciones siguientes:

varicosidades reticulares y venas reticulares, telangiectasias, varicosidades
por debajo de la rodilla, varicosidades recurrentes y/o residuales a la ciruga.
LASERTERAPIA Y/O RADIOFRECUENCIA. En telangiectasias y en el tratamiento
endovenoso de vrices. Aunque estn en proceso de validacin, puede ser
realizadas en unidades cali icadas y por cirujanos previamente capacitados.

Incremento de la estasis venosa, a pesar del manejo no farmacolgico.

Presencia de lcera sangrante, infectada y/o tratamiento quirrgico.
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4. Pedro Pablo Komls. Edison Capp. Ivansio Meclo. Jos Ben-Hur, Parente. Vrices y Telangiectadias. 2007
(Pg. 249 263)
290
Cicatriz queloide
44
CIE 10: L91.0

Dr. Antono Paredes Arcos
DEFINICIN
Forma de cicatrizacin patolgica prominente e irregular por el crecimiento

excesivo de tejido de reparacin en el sitio de trauma o menos frecuentemente
en forma espontnea.
Edad, sexo, raza y ocupacin.
Grupo sanguneo.
Historia familiar de queloide.
Estado emocional del paciente.
Evolucin de la cicatriz.
Antecedentes de:
- Vacunaciones, intervenciones quirrgicas.
- Heridas traumticas, quemaduras.
- Acn o foliculitis, varicela.
- Uso de metales, como aretes o piercings.
- Tatuajes.
Sntomas: prurito, dolor y, segn la localizacin, di icultad para movimientos.
291
XVI CIRUGA PLSTICA
EXAMEN FSICO
Lesin de aspecto tumoral, color rojo rosado o prpura y a veces
hiperpigmentada; los contornos estn bien delimitados, pero son irregulares,
sobrepasan los mrgenes iniciales de la herida. El epitelio que la cubre es
delgado, con tendencia a presentar microulceraciones.
Localizacin de la cicatriz.
EXMENES AUXILIARES
Biopsia de piel (solo en casos de duda diagnstica).
CICATRIZ HIPERTRFICA. Son elevadas, eritematosas, ibrosa pruriginosa
pero permanecen en los lmites de la lesin. Tienden a regresar de manera

progresiva, desaparece con terapia compresiva con frecuencia, poca
tendencia a la recidiva pos extirpacin local.
La cicatriz queloide no tiende a regresar de manera progresiva ni desaparece
con terapia compresiva y tiene tendencia a recidiva posextirpacin local.
Dermato ibroma.
Sarcomas.
TRATAMIENTO
Tratamiento preventivo
Evitar intervenciones quirrgicas en rea de mayor incidencia de
cicatrizacin quelodea, como por ejemplo hombros, dorso, regin pectoral.
Cuidados especiales en paciente morenos o de raza negra.
Incisiones cutneas orientadas segn las lneas de fuerza de la piel.
Manipulacin de la piel en forma atraumtica.
Evitar o disminuir el nmero de electrocoagulaciones.
Sutura de incisiones con el mnimo de tensin posible.
Evitar todos aquellos elementos que favorezcan la in lamacin: cuerpos
extraos, material de sutura inadecuado, etc.
Prevencin de la infeccin quirrgica, mediante todas las medidas posibles.
Tratamiento compresivo de las cicatrices de riesgo (presoterapia):
- Ropa compresiva.
- Geles de silicona.
- Clips auriculares.
292
44 Cicatriz queloide
Tratamiento curativo
Se debe considerar:
El tamao del queloide.
Existencia de sntomas.
Si alteran la funcionalidad.
Si existe alguna alteracin emocional en el paciente.
FARMACOLGICO
Tratamiento de primera eleccin
In iltraciones intralesionales, con corticoides (triancinolona).
Tratamientos alternativos
Bleomicina intralesional.
5- luorouracilo intralesional.
Interfern alfa intralesional.
Terapia oclusiva con silicona gel.
Colchicina.
D-penicilamina.
cido retinoico.
Crioterapia.
Laserterapia: lser CO2, lser Nd-Yag.
Radioterapia.

La ciruga, siempre asociada a otros regmenes teraputicos, est indicada en:
Fracaso de otros tratamientos.
Queloides de gran tamao.
293
XVI CIRUGA PLSTICA
Tcnicas usadas
Exresis - sutura extraquelodea.
Exresis - sutura intraquelodea.
Exresis - injerto del queloide.
Otros mtodos, como colgajos locales, expansin cutnea o zetaplastias
mltiples no se aconsejan, pues pueden ocasionar nuevos queloides.

En casos de intervenciones quirrgicas grandes.
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294
Tumor maligno
de labio
45
CIE 10: C44.0

Dr. Roberto wak Chvez
DEFINICIN
Los tumores malignos del labio representan hasta 30% de los tumores malignos
de la cavidad oral. Estn en relacin a la exposicin a los rayos solares, son ms
frecuentes en el sexo masculino y en mayores de 50 aos. Su localizacin es
mucho ms frecuente es en el labio inferior (89%), en contraste con el superior
(7%) y la comisura (4%).
El labio presenta dos super icies: una externa, cubierta por la piel de la cara, y
una interna, recubierta por la mucosa oral; entre ellas, una porcin intermedia,
el bermelln o rojo del labio. Segn el tipo histolgico, 90% de los cnceres
labiales es del tipo epidermoide y se asienta principalmente en la mucosa y el
bermelln, y 10% es del tipo basocelular y se origina en la piel del labio.
El paciente con frecuencia acude con un tiempo de enfermedad prolongado (de
meses a incluso aos de evolucin), re iere un inicio insidioso, caracterizado por
una lesin ulcerada o rea indurada de crecimiento progresivo, acompaada
295
XVI CIRUGA PLSTICA
de prurito, dolor y, eventualmente, sangrado al lesionarse incidentalmente la

lcera. Es frecuente que el paciente se haya aplicado una variedad de cremas
o lquidos, para remitir los sntomas; sin embargo, la lesin va aumentando de
tamao indefectiblemente.
EXAMEN FSICO
Lesin ulcerada o ulcerohipertr ica, con bordes indurados e irregulares,
algunas veces con pigmentacin melnica o de presentacin proliferante y
exo tica (Figura 1).
Inicialmente, compromete a la piel labial pero con el tiempo se extiende al
bermelln, mucosa oral, comisura y planos musculares profundos.
La extensin a ganglios cervicales es frecuente en el carcinoma epidermoide
y rara en el basocelular.
Figura 1. Tumor maligno de labio.
EXMENES AUXILIARES
Los estudios radiolgicos no suelen estar indicados para los tumores en
estadio precoz. Sin embargo, los estadios avanzados pueden presentar
compromiso seo, para el que estn indicadas la radiogra a panormica de
maxilares o la tomogra a axial computarizada.
El estudio histolgico, a partir de una muestra por una biopsia incisional,
con irmar el diagnstico.
Hiperqueratosis labial.
Ulceras orales de origen infeccioso.
Queilitis crnica.
Quistes salivales.
296
45 Tumor maligno de labio
TRATAMIENTO
Limpieza de la lesin con solucin jabonosa, una vez al da.
FARMACOLGICO
Paracetamol, 500 mg, condicional a dolor, cada 12 horas.

El tratamiento de primera eleccin es el quirrgico. La extirpacin del tumor
en su totalidad que incluye los bordes de seguridad (0,5 a 1 cm adicional a
los bordes aparentes de la lesin, tanto en extensin como en profundidad)
disminuye la probabilidad de recurrencias.
Asociado a la extirpacin quirrgica es mandatorio la reconstruccin de la zona
cruenta; esta se realiza mediante colgajos cutneos o miocutneos de avance o
rotacin, con el in de restituir la anatoma y funciones del labio.
La radioterapia es una alternativa en los pacientes con riesgo quirrgico alto o
en los tumores que por su extensin no es posible la extirpacin quirrgica del
tumor en su totalidad.
Extensin de la enfermedad a los huesos y el piso de boca, para tratamiento con
radioterapia.

Sobreinfeccin con riesgo de sepsis.
Sangrado profuso de la lesin.
1.
2.
3.
4.
Avello A. Cirugia de cabeza, cuello y maxilofacial. Lima, MAD Corp; 2002.

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297
Nevo melanoctico
46
CIE 10: D22

Dr. Karen Rojas Prez Palma
DEFINICIN
Son neoplasias benignas, habitualmente pigmentadas, derivadas de la

proliferacin de melanocitos, que casi siempre se originan en la unin
dermoepidrmica y que, a medida que evolucionan, tienen tendencia a penetrar
en la dermis.
La mayora de los nevos melanocticos (NM) son adquiridos. Estos aumentan
en nmero desde la infancia y a lo largo de la vida, en la adultez permanecen
estables o regresionan.
Los NM congnitos estn presentes en el momento del nacimiento y son mucho
menos frecuentes que los adquiridos, ocurren en 1% de la poblacin general.
Los NM congnitos se clasi ican en gigantes cuando miden ms de 20 cm en
su dimetro mayor y en pequeos cuando miden menos de 1,5 cm. Los NM
gigantes tienen mayor riesgo de desarrollar melanoma.
Antecedentes
Establecer la edad de aparicin, para determinar si se trata de un NM
congnito o adquirido.
En cuanto al nmero de NM, no parecen existir diferencias entre sexos, pero
298
46 Nevo melanoctico
s est claro que los individuos de piel clara, ojos azules o verdes y que se
queman fcilmente tras la exposicin solar presentan mayor nmero de NM
adquiridos.
Preguntar por antecedente personal o familiar de nevo displsico o
melanoma. Los nevos displsicos (nevo de Clark) se presentan con gran
frecuencia en las personas con melanoma cutneo familiar y en 30% a 50%
de las que padecen melanoma espordico no familiar.
Sntomas
Preguntar por cambios en el tamao y la morfologa de la lesin consultada.
Los nevos son asintomticos. El prurito puede ser un sntoma de
transformacin maligna.
EXAMEN FSICO
Los NM de la unin se presentan como mculas con grados variables de
pigmentacin sobre la piel sana adyacente.
A medida que la lesin evoluciona, los melanocitos ya no estn situados solo
en la unin dermoepidrmica, sino que se extienden a la dermis super icial.
Entonces, la lesin se vuelve un NM compuesto, que se presenta clnicamente
como ppulas simtricas con pigmentacin homognea y bordes regulares y
lisos.
Cuando los melanocitos neoplsicos se encuentran ya situados en el espesor
de la dermis y el componente juntural se pierde, los NM intradrmicos
se presentan como ppulas de mayor tamao, que a veces adquieren una
morfologa pediculada.
Existen NM adquiridos que poseen algunas caractersticas clnicas y/o
histopatolgicas distintivas, como para ser considerados individualmente:
NEVO DISPLSICO O DE CLARK. Se presenta como mculas hiperpigmentadas o
ppulas ligeramente elevadas y, a veces, con una morfologa en huevo frito,

debido a la existencia de una zona central papulosa hiperpigmentada y un
halo perifrico maculoso menos pigmentado. Los bordes son ms irregulares
que en otros NM adquiridos y, con frecuencia, la distribucin del pigmento
melnico no es homognea en toda la lesin.
NEVO DE MIESCHER. Suele ser un NM de largo tiempo de evolucin que
adopta una morfologa de lesin papulosa, hemisfrica, ligeramente

hiperpigmentada o del color de la piel normal, super icie lisa y que asienta
299
XVI CIRUGA PLSTICA
preferentemente en la cara de personas de edad avanzada. Es ms frecuente

en mujeres que en hombres y, a veces, contiene gruesos folculos pilosos.
NM DE UNNA. Lesin exo tica, pediculada y de consistencia blanda, de
super icie papilomatosa, que recuerda a un acrocordn o un ibroma pndulo

de pequeo tamao. Se localiza preferentemente en grandes pliegues
cutneos y se presenta en adultos y personas de edad avanzada.
NEVO DE SPITZ. El menos frecuente de los NM adquiridos. Es una lesin que
se presenta sobre todo en nios, como una ppula hemisfrica, de tamao

ligeramente mayor que otros NM, de coloracin sonrosada y super icie
hiperqueratsica o papilomatosa. La localizacin ms frecuente es en la cara
y con frecuencia se confunde con un pequeo angioma o una verruga vulgar.
Su importancia es que aunque se trata de una lesin absolutamente benigna,
a veces es muy di cil de diferenciar histopatolgicamente de un melanoma.
NEVOS DE SUTTON. NM adquiridos que en su evolucin se rodean de un halo
hipocrmico y muestran grados variables de regresin. La regresin puede

llegar a ser completa.
NEVOS AZULES. Desde su inicio son exclusivamente intradrmicos y carecen
de componente juntural. Son ppulas hemisfricas de super icie lisa,

coloracin azul oscura o negruzca, de consistencia irme y que se localizan
preferentemente en el cuero cabelludo, frente, cara, dorso de manos y pies,
regin gltea y tobillos.
NM CONGNITOS. Lesiones de mayor tamao que los NM adquiridos; a
veces, afectan grandes reas de la super icie corporal con una distribucin
vestimentaria. La super icie suele ser rugosa o papilomatosa y con frecuencia
se observan gruesos tallos pilosos terminales en su interior.
EXMENES AUXILIARES
En caso de duda diagnstica o ante caractersticas sospechosas de malignidad:
Dermatoscopia.
Biopsia de piel.
Queratosis seborreica.
Melanoma.
Carcinoma basocelular pigmentado.
300
46 Nevo melanoctico
TRATAMIENTO
Tratamiento preventivo
FOTOPROTECCIN. Uso de bloqueador solar, sombrero y gafas, para prevenir
la aparicin de nevos displsicos. Evitar quemaduras solares.
AUTOEVALUACIN DE LESIONES CUTNEAS PIGMENTADAS. Ante la sospecha de
malignidad, es recomendable una evaluacin por el mdico especialista.
Tratamiento curativo
Se debe considerar la biopsia escisional ante una lesin pigmentada
sospechosa de malignidad.
Se puede considerar la extirpacin quirrgica con ines cosmticos.
FARMACOLGICO
Tratamiento de primera eleccin
No aplica.
Tratamientos alternativos
LASERTERAPIA. Debido al espectro de absorcin de melanina amplio (500
a 1 100 nm), muchos sistemas de lser son efectivos en la remocin de
lesiones pigmentadas. Estos incluyen el lser de luz pulsada (510 nm), el
lser Q-switched de rub (694 nm), el lser Q-switched de alexandrita (755
nm) y el lser Q-switched Nd:YAG (1 064 nm). El bene icio cosmtico de los
sistemas de lser resulta mayor al tratamiento quirrgico clsico porque
no deja cicatriz residual. Sin embargo, en los NM congnitos su uso es
controvertido, por el gran nmero de clulas nvicas, las que podran no ser
erradicadas, sobre todo en las capas ms profundas.

BIOPSIA ESCISIONAL. En NM adquiridos con cambios morfolgicos sospechosos
de malignidad (asimetra, bordes irregulares, color heterogneo, tamao

mayor a 5 mm).
EXTIRPACIN QUIRRGICA
En NM gigantes, por el riesgo aumentado de melanoma.

Con ines cosmticos, se puede considerar la extirpacin quirrgica de NM
adquiridos previamente evaluados, cuando sea sugerido por el paciente.
301
XVI CIRUGA PLSTICA

Paciente con NM gigantes.
Pacientes con diagnstico histopatolgico de inido de melanoma.

En casos de intervenciones quirrgicas extensas, como en los NM congnitos
gigantes.
Diagnstico de inido de melanoma para estadi icacin y tratamiento
especializado.
1. Yu SS, Pai S, Neuhaus IM, Grekin RC. Diagnosis and treatment of pigmentary disorders in Asian skin.
Facial Plast Surg Clin North Am. 2007;l5(3):367-80
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melanocytic nevi. Dermatol Surg. 2006;32(2):256-60.
302
Examen
odontolgico
47
CIE 10: Z01.2

Dr. Arturo Kubokawa Koga
DEFINICIN
El examen clnico es una parte de la historia clnica donde se evalan todo

los sistemas del paciente. El examen clnico odontolgico a su vez es una
parte del examen clnico, donde se evalan las estructuras del sistema
estomatogntico (SEG): maxilares, dientes, sistema neuromuscular, articulacin
temporomandibular (ATM), tejidos blandos, etc. Es de suma importancia, dado
que hay muchas patologas que se mani iestan a nivel de la mucosa bucal y los
maxilares, como las lesiones traumticas, infecciones, trastornos del desarrollo,
enfermedades sistmicas y muchos sndromes.
Antecedentes
FAMILIARES. Indagar sobre algunas enfermedades que puedan heredarse o
que el paciente sea propenso a contraer.

PERSONALES. Indagar sobre patologas sistmicas que pueden condicionar el
tratamiento odontolgico: diabetes mellitus, hipertensin arterial, infeccin

por VIH, hepatitis, neoplasias benignas y malignas, nefropatas, hemorragias,
enfermedades autoinmunes, alergias medicamentosas, etc. Tambin sobre
tratamientos odontolgicos anteriores, fracasos odontolgicos, motivos
303
XVII ODONTOLOGA
de prdidas dentarias, enfermedades de los tejidos blandos y hbitos

(apretamiento dental, rechinamiento dental, succin de dedo, interposicin
lingual, onicofagia, tabaquismo, alcoholismo).
EXAMEN FSICO
Se evalan todos los componentes del SEG.
TEJIDOS DUROS. Maxilar superior, maxilar inferior, ATM y dientes (caries
dental).
TEJIDOS BLANDOS. Paladar blando, mucosa que recubre paladar duro, encas
(enfermedades gingivales y/o periodontales), carrillos, lengua, sistema
neuromuscular, ganglios cervicofaciales, glndulas salivales y piso de la boca.
OCLUSIN. Esttica mandibular, dinmica mandibular, movimientos parafun-
cionales.
SIGNOS DE HBITOS. Apretamiento dental, rechinamiento dental, succin de
dedo, interposicin lingual, onicofagia, entre otros.
EXMENES AUXILIARES
EXMENES DE LABORATORIO. Hemograma, tiempo de coagulacin, tiempo de
sangra, etc.
304
47 Examen odontolgico
Radiovisiogra a, radiogra as periapical,

panormica, oclusal, de mordida y de ATM, tomogra a axial computarizada,
entre otros.
EXMENES IMAGENOLGICOS.
TRATAMIENTO
Luego de haber realizado una evaluacin odontolgica rigurosa, con ayuda

de los exmenes auxiliares disponibles. El paciente puede ser derivado a las
diferentes especialidades o reas odontolgicas, para la realizacin de los
diferentes tratamientos odontolgicos.
PERIODONCIA. Se encarga del diagnstico, tratamiento y mantenimiento de
las patologas de los tejidos de soporte del diente: enca, hueso alveolar y
ligamento periodontal.
OPERATORIA DENTAL. Realiza el tratamiento de las lesiones cariosas de
pequea o mediana magnitud, mediante las diferentes tcnicas y materiales
disponibles.
CIRUGA BUCOMAXILOFACIAL. Lleva a cabo los tratamientos quirrgicos de
pequea, mediana y alta complejidad de los tejidos blandos y duros del SEG.
ENDODONCIA. Realiza el tratamiento de las lesiones pulpares (nervio).
ODONTOPEDIATRA. Se encarga del diagnstico, tratamiento y prevencin de
los dientes deciduos, porque los pacientes peditricos requieren un manejo

de conducta diferente.
REHABILITACIN ORAL. Encargada de la rehabilitacin del SEG (dientes,
sistema neuromuscular y oclusin).
IMPLANTOLOGA. Realiza el diagnstico, tratamiento y mantenimiento de
los implantes dentales, que se usan como opcin de tratamiento en la

rehabilitacin oral.
PREVENCIN. Se encarga del desarrollo de diferentes tratamientos o
conductas para evitar la aparicin de lesiones o patologas en el SEG.
ODONTOLOGA GERITRICA. Encargada del tratamiento dental de las personas
adultas mayores, que requieren un tratamiento diferenciado por las
patologas y de iciencias corporales que aquejan a este grupo etario.
305
XVII ODONTOLOGA
ODONTOLOGA PACIENTES ESPECIALES. Lleva a cabo el diagnstico y el

tratamiento del SEG de los pacientes con aspectos especiales, en los que
puede variar la morfologa estomatogntica convencional y, por tanto,
requieren un manejo diferente.
ORTODONCIA. Se encarga de corregir la malposicin dentaria, mediante la
utilizacin de aparatologa ija o removible.

En los exmenes clnico general y bucal podra encontrarse alguna particularidad
sica, psicolgica y/o mdica, que pondra en riesgo la salud del paciente
durante la realizacin del tratamiento dental,sobre todo en la utilizacin
de la anestesia dental, las medicaciones preoperatoria y postoperatoria y
procedimientos invasivos, como ciruga bucomaxilofacial y endodoncias.
Si se encuentra algunos de estos casos, se recomienda la interconsulta a las
diferentes especialidades mdicas para su evaluacin y/o tratamiento.
1. Cabezas Snchez C. Gua para una historia clnica. Quinta edicin. Lima: Universidad Peruana Cayetano
Heredia; l999.
2. Jaramillo E. Medicina estomatolgica I. Semiologa general. Gua de trabajos. Lima: Universidad San
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306
Caries limitada
al esmalte
48
CIE 10: K02.0

Dra. Fanny Yamamoto Umezak
DEFINICIN
La formacin de la cavidad cariosa es un signo de la enfermedad de la caries

dental y el producto de una serie de cambios ocurridos por el desequilibrio
inico en el proceso dinmico de desmineralizacin y remineralizacin de los
tejidos duros del diente, resultado del metabolismo de los carbohidratos, por
parte de las bacterias de la placa. Este proceso, en el tiempo puede provocar
una prdida neta de minerales que podra culminar en la formacin de una
cavidad sino se inter iere a tiempo.
En odontologa, se ha usado el trmino caries a travs del tiempo para describir
un signo, la cavidad, que es un estadio avanzado de destruccin del tejido; es
decir, es una secuela de la enfermedad. Cuando la enfermedad se inicia (caries
inicial), el proceso ocurre a nivel subclnico, porque la enfermedad se establece
en la boca mucho tiempo antes de que aparezcan las primeras manifestaciones
clnicas.
Fejerskov, se re iere a la caries, como una enfermedad que no se puede prevenir,
pero si se puede evitar su progresin. Es decir, se puede interferir el proceso
antes que la lesin inicial se transforme en un hecho irreversible (la cavidad
franca). La caries no es una situacin aislada, se la considera una enfermedad
infecciosa y multifactorial, que resulta del cmulo de una serie de eventos en el
tiempo. Por lo tanto, es obvio que un tratamiento dirigido solo a los signos ataca
el efecto mas no la causa y la simple extirpacin de la lesin no implica el in de
la enfermedad.
307
XVII ODONTOLOGA
El motivo de consulta de los pacientes que presentan caries del esmalte es
netamente esttico, es decir re ieren tener manchas y puntos blancos en los
dientes, sin presentar sintomatologa alguna.
EXAMEN FSICO
La lesin inicial de caries, denominada mancha blanca, puede producirse
tanto a nivel de fosas y isuras como de las super icies lisas del esmalte y las
super icies radiculares. La primera manifestacin macroscpica que se puede
observar en el esmalte es la prdida de su translucidez, que da como resultado
una super icie opaca, de aspecto tizoso y sin brillo.
La ubicacin de la mancha blanca est determinada por la distribucin de los
depsitos microbianos sobre las super icies dentarias. Generalmente, se ubica
paralela al margen gingival en las caras vestibulares, en las zonas perifricas a
la relacin de contacto en las caras proximales y en las paredes laterales a la
isura en las caras oclusales.
Durante ms de 10 aos ha habido controversias concernientes al uso del
explorador en el diagnstico de caries. Histricamente, el explorador se
consider como una herramienta para el diagnstico de caries. No obstante, a
la luz de los conocimientos actuales en relacin a la lesin inicial, una pequea
fuerza ejercida con este instrumento de punta aguda podra provocar un dao
al tejido de la zona super icial y, como consecuencia, una mancha blanca se
convierte en una lesin cavitada. En conclusin, el explorador de punta aguda
no debe ser usado para el diagnstico de lesiones iniciales de super icie lisas
y de puntos y isuras. En su lugar, para remover restos alimenticios antes de
iniciar el examen clnico, se podra utilizar un explorador de punta redondeada
o una sonda periodontal, y luego, sin realizar ningn tipo de presin, se puede
chequear la textura de la super icie sin penetrarla.
EXMENES AUXILIARES
Examen radiogrfico
Las radiogra as coronales son un complemento para el diagnstico de caries
interproximales y permiten observar la progresin de la lesin. No obstante,
cuando histolgicamente la lesin de caries involucra solo la mitad del espesor
del esmalte, usualmente, no se puede detectar la lesin con la radiogra a
coronal, debido a que la profundidad de la lesin desde el punto de vista
308
48 Caries limitada al esmalte
histolgico es ms avanzada que la apariencia radiogr ica. Por lo expuesto, no

se recomienda la radiogra a coronal para el diagnstico de las lesiones iniciales
que involucran menos de la mitad del espesor del esmalte, pero es una buena
alternativa para determinar la progresin de la lesin despus de una terapia
de remineralizacin en una etapa de reevaluacin. Los mtodos explicados
anteriormente son los ms conocidos por la mayora de los odontlogos, sin
embargo, tomando en cuenta la di icultad de diagnosticar la lesin inicial, se han
desarrollado una serie de mtodos que facilitan su deteccin, a continuacin se
explican algunos de ellos.
Mtodo de transiluminacin
Este mtodo est basado en la transmisin de la luz a travs del diente. La luz es
afectada por los ndices de refraccin y el grado de turbidez dentro del medio.
Durante muchos aos los odontlogos han utilizado este mtodo ayudados
del espejo bucal. En la actualidad, se est usando la transiluminacin por ibra
ptica.
Mtodo de luz fluorescente

El principio de este mtodo es la luorescencia del esmalte y la dentina. Los
dientes al iluminarse con luz azul violeta emiten luz verde amarillenta y cuando
existe caries, la luorescencia se pierde.
El lser luorescente es un nuevo mtodo para el diagnstico de la lesin de
caries, basado en la luorescencia de la estructura dentaria, la que ocurre
cuando el diente se ilumina con un dispositivo que emite una luz verde-azul
con una longitud de onda de 488 nm. Esta longitud de onda permite detectar
ms fcilmente las lesiones iniciales que no podran ser detectadas con la
radiogra as.
No aplica.
TRATAMIENTO
La caries inicial debe tratarse con criterio preventivo. El xito est en la deteccin
temprana de la lesin de caries, abrasin o erosin cuando an pueden tratarse
con mtodos no traumticos. Por esto es importante la evaluacin odontolgica
anual. Los tratamientos utilizados son: remineralizacin del esmalte,
ameloplastia y restauracin sin preparacin cavitaria.
309
XVII ODONTOLOGA
REMINERALIZACIN
Es un proceso que tiende a neutralizar las lesiones de caries incipiente. Con el
in de lograr la remineralizacin arti icial, se debe actuar sobre los factores del
medio bucal, modi icndolos para que la precipitacin de fosfatos y otras sales
en el esmalte se haga en forma ms intensa, y para que el pH se modi ique y
alcance la neutralidad.
Para remineralizar la caries del esmalte, primero se debe instruir al paciente
sobre higiene bucal y dieta baja en carbohidratos. Luego, se realiza una
pro ilaxis, para lo que se procede a aplicar lor-fosfato acidulado, luoruro
de sodio o barnices luorados, entre otros, con la recomendacin de no tomar
lquidos ni enjuagarse, por lo menos durante una hora.
AMELOPLASTIA
Consiste en modi icar levemente la super icie del esmalte con inalidad
preventiva, teraputica o mixta, mediante el desgaste por pulido de la super icie
rugosa del esmalte y la aplicacin de lor.
RESTAURACIN SIN PREPARACIN CAVITARIA

Se pueden realizar con dos inalidades: la preventiva y la teraputica.
Con inalidad preventiva, se modi ica levemente la anatoma dentaria de los
surcos y isuras, mediante la obturacin con sellantes.
La restauracin con inalidad teraputica se realiza cuando hay caries
inicial y tambin por erosin, traumatismos, malformaciones congnitas.
La restauracin puede hacerse sin preparacin cavitaria o con mnima
preparacin cavitaria, mediante el uso de resinas luidas y de ionmeros.
1. Barrancos Mooney J. Operatoria dental restauraciones. Buenos Aires: Panamericana; 1988. p. 678.
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310
Gingivitis
inducida por placa
49
CIE 10: K05

Dra. Marela Sano Ychcawa
DEFINICIN
La aceptacin de que la gingivitis no representa una enfermedad nica, sino un

espectro de enfermedades que son el resultado de una variedad de procesos
diferentes, es creciente. Es verdad, que la in lamacin de la enca inducida
por bacterias es la forma ms comn de gingivitis; sin embargo, esto ha
creado un sesgo para nombrar a todas las manifestaciones que afectan a los
tejidos gingivales (ej. atr ica, descamativa, neoplsica, etc.) como gingivitis.
Actualmente, se utiliza el trmino enfermedades gingivales para abarcar
las diferentes entidades patolgicas iniciadas por la placa dental y que estn
restringidas a los tejidos gingivales.
Se de ine a la gingivitis inducida por placa (GIP) como la in lamacin de la enca
resultante de la presencia de bacterias localizadas en el margen gingival.
Existen cuatro tipos principales de enfermedades gingivales asociadas a placa.
La forma ms comn es la GIP o in lamacin de la enca resultante solo de la
placa dental. Los otros tres tipos de enfermedades gingivales asociadas a placa
son las modi icadas por: 1) factores sistmicos, 2) medicacin, o 3) malnutricin.
311
XVII ODONTOLOGA
Los datos epidemiolgicos muestran que la GIP es prevalente en todas las

edades de la poblacin dentada y es considerada la forma ms comn de
enfermedad periodontal.
Historia mdica
Debe ser tomada y evaluada para identi icar condiciones predisponentes que
pueden afectar el tratamiento, el manejo del paciente y los resultados. Estas
condiciones incluyen la diabetes, hipertensin arterial, embarazo, fumar, abuso
de substancias y medicacin u otras condiciones existentes que causan impacto
en la terapia dental tradicional. Cuando existe una condicin que a juicio del
odontlogo requiere evaluacin adicional, se debe obtener la interconsulta con
la especialidad mdica correspondiente.
Historia dental
Debe incluir:
Queja principal o motivo de la consulta.
Informacin acerca de tratamientos dentales y periodontales previos,
incluidas las radiogra as de los tratamientos anteriores.
Informacin acerca de los hbitos de higiene oral del paciente (frecuencia
de cepillado, uso de elementos auxiliares de limpieza como hilo dental,
enjuagatorios orales).
Signos y sntomas indicativos de la presencia de enfermedad periodontal
(sangrado al cepillado dental, mal aliento, movilidad dental, causa de
prdida previa de dientes, di icultad para masticar, hbitos parafuncionales)
y la duracin de estos.
EXAMEN FSICO
Se debe examinar y evaluar:
ESTRUCTURAS EXTRAORALES. Incluidas el aparato temporomandibular y sus
estructuras asociadas.
ESTRUCTURAS Y TEJIDOS INTRAORALES. Incluidos la mucosa oral, los msculos
de la masticacin, los labios, el piso de boca, la lengua, las glndulas salivales,

el paladar y la orofaringe.
DIENTES Y SUS REEMPLAZOS. El examen debe incluir los dientes faltantes, la
condicin de las restauraciones, las lesiones cariosas, movilidad dentaria, la
312
49 Gingivitis inducida por placa
posicin de los dientes, las relaciones oclusales e interdentales, signos de

hbitos parafuncionales y estado pulpar.
PLACA DENTAL Y CLCULO. Determinar la presencia y distribucin de la placa
dental y el clculo.
TEJIDOS BLANDOS PERIODONTALES. Incluidos los tejidos periimplantarios. La
presencia y tipo de exudados deben ser determinados.
SONDAJE. Evaluar la profundidad al sondaje, la ubicacin del margen gingival
y la presencia de sangrado al sondaje.
RELACIONES MUCOGINGIVALES. Para identi icar de iciencias de tejido
queratinizado, inserciones anormales de los frenillos y otras anormalidades
en los tejidos, como recesin gingival clnicamente signi icativa.
COMPROMISOS DE FURCACIN. Presencia, ubicacin y extensin de
compromisos de furcacin.
EXMENES AUXILIARES
RADIOGRAFAS. Para la correcta evaluacin e interpretacin del estado
del periodonto y de los implantes dentales (si los hubiera), as como para
identi icar la presencia de anormalidades radiogr icas. Son necesarias
radiogra as de calidad diagnstica.
ANLISIS MICROBIOLGICOS Y PRUEBAS DE LABORATORIO. Segn la evaluacin
clnica del caso.
DIAGNSTICO
El diagnstico de la GIP se sustenta en:
PRESENCIA DE PLACA BACTERIANA. Para iniciar o exacerbar la lesin.
Inicio de la enfermedad en el margen gingival, puede extenderse a toda la
unidad gingival.
HALLAZGOS CLNICOS COMUNES. Eritema, edema, sangrado a la estimulacin,
sensibilidad, agrandamiento, temperatura sulcular y exudado gingival
aumentados.
AUSENCIA DE PRDIDA DE LOS TEJIDOS DE SOPORTE. Prdida de insercin y
prdida sea, al anlisis radiogr ico y/o sondaje.
REVERSIBILIDAD. Con la remocin de la placa bacteriana.
Los siguientes factores agravan o modi ican la GIP y deben ser diagnosticados
y tratados conjuntamente con esta.
Factores locales
Factores anatmicos del diente (ej. isuras, perlas del esmalte, etc.).
Restauraciones dentales y aparatos.
313
XVII ODONTOLOGA
Fractura radicular.
Reabsorcin radicular cervical.
Factores sistmicos
ASOCIADOS AL SISTEMA ENDOCRINO. Pubertad, ciclo menstrual, diabetes
mellitus.
ASOCIADOS A ENFERMEDADES HEMATOLGICAS. Leucemia.
Asociados a medicamentos. Anticonvulsivantes: fenitona; calcioantagonistas:

nifedipino, verapamilo; inmunosupresores: ciclosporina A; anticonceptivos
orales.
ASOCIADOS A MALNUTRICIN. De iciencia de cido ascrbico.
INFECCIONES DE ORIGEN BACTERIANO ESPECFICO. Por Neisseria gonorrhoeae,
Treponema pallidum y especies de estreptococos.

INFECCIONES DE ORIGEN VIRAL. Por herpes simplex virus 1 y 2 y varicela-
zster.
INFECCIONES DE ORIGEN FNGICO. Por especies de cndidas, eritema gingival
linear, histoplasmosis.
TRASTORNO DE ORIGEN GENTICO. Fibromatosis gingival hereditaria.
TRASTORNOS MUCOCUTNEOS. Liquen plano, pen igoide, pn igo vulgar,
eritema multiforme, lupus eritematoso, desrdenes mucocutneos inducidos
por drogas (azatioprina, metotrexato).
REACCIONES ALRGICAS. A materiales de restauraciones dentales (mercurio,
nquel, oro, zinc, cromo, paladio, acrlico), a productos de higiene oral (pastas
dentales, enjuagatorios), a alimentos (man, semillas de calabaza, polen,
pimienta roja, etc.), gomas de mascar.
INJURIAS TRAUMTICAS. Qumicas, sicas, trmicas.
Algunas de estas lesiones in lamatorias gingivales no inducidas por placa

presentan rasgos caractersticos, mientras que otras son clnicamente
indistinguibles unas de otras. El diagnstico diferencial en estos casos
debe realizarse mediante cuidadosa anamnesis, examen clnico, examen
histopatolgico, cultivo o pruebas de laboratorio.
314
49 Gingivitis inducida por placa
TRATAMIENTO
La meta teraputica es establecer la salud gingival mediante la eliminacin de

los factores etiolgicos (ej. placa, clculo y otros factores retentivos de placa).

La terapia activa para la GIP incluye:
INSTRUCCIN DE HIGIENE ORAL. Tcnicas de cepillado, uso de elementos
auxiliares de limpieza.
DESBRIDAMIENTO DE LAS SUPERFICIES DENTARIAS. Para remover placas y
clculos supragingival e infragingival.

INDICACIN DE AGENTES ANTIMICROBIANOS Y ANTIPLACA O DISPOSITIVOS PARA
HIGIENE ORAL. Agentes antiplaca, como el gluconato de clorhexidina, 0,12%.
Dispositivos , como cepillos elctricos, dispositivos de agua a presin, para

aumentar la e icacia de la higiene oral en pacientes con alguna limitacin
mental o sica.
CORRECCIN DE LOS FACTORES RETENTIVOS DE PLACA. Son factores retentivos
de placa las coronas sobrecont orneadas, los mrgenes de las restauraciones
de icientes o sobrextendidos, el espacio de troneras angosto, los contactos
abiertos, las dentaduras desadaptadas, las caries y la malposicin dentaria
severa.
FARMACOLGICO
No es usual en la GIP, sin embargo, en pacientes que presentan enfermedades
de fondo, como leucemia, debe ser considerada, por ejemplo, la pro ilaxis
antibitica de un da, con una combinacin de piperacilina y netilmicina antes y
despus del desbridamiento mecnico cuando los conteos de granulocitos son
bajos.

En casos seleccionados est indicada la correccin quirrgica de las
deformidades gingivales que di iculten la habilidad del paciente para realizar
un adecuado control de la placa.

Derivacin a otros profesionales de la salud cuando se ha detectado un
compromiso sistmico, y/o manejo conjunto del paciente.
315
XVII ODONTOLOGA

No aplica.
1. American Academy of Pediodontology. Parameter on comprehensive periodontal examination.

J Periodontol. 2000; 71:847-848.
2. American Academy of Periodontology. Parameter on plaque-induced gingivitis. J Periodontol. 2000;
7I:85I-852.
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6. Tatakis DN, Kumar PS. Etiology and pathogenesis of periodontal diseases. Dent Clin North Am. 2005 Jul;
49(3):491-516.
316
50
Lumbalgia
CIE 10: M54.5
Dr. Jos Cspedes Escobedo
DEFINICIN
Dolor localizado debajo de la primera vrtebra lumbar, por lo que el paciente

re iere molestia en la parte inferior del dorso. Ms de 40% de las consultas
corresponden a esta entidad y existe una relacin directa entre el tipo de
trabajo y el dolor lumbar, y se sabe que a mayor esfuerzo el riesgo de padecerlo
aumenta.
Realizar una buena historia clnica pensando en los antecedentes ms
importantes, tales como: modo y comienzo del dolor, horario del mismo,
repercusin de los esfuerzos sobre el dolor; fecha de inicio y evolucin del
mismo, si existi traumatismo previo.
Hubo lesin sea o ligamentaria.
Se present al realizarse un peso o realizar un esfuerzo.
Padece de este dolor en forma crnica o es portador de alguna variedad de
artritis.
Estuvo en tratamiento previo por un proceso infeccioso crnico sistmico
(tuberculosis).
El dolor se acompaa de algn otro sntoma, como iebre. O El dolor es
lumbar puro y rpido.
Se acompaa de irradiacin hacia otros segmentos como miembros
inferiores.
317
XVIII TRAUMATOLOGA
El dolor se incrementa al aumento de presin intraabdominal (tos, estornudo,

defecacin).
El dolor aumenta con la bpeda estacin y disminuye en el decbito.
EXAMEN FSICO
Debe ser general y completo. El examen se debe realizar en estacin bpeda,
posicin supina, posicin prona y posicin sentada.
EN ESTACIN BPEDA: evaluar postura, desnivel plvico, cifosis y escoliosis,
in lamacin local, contractura muscular ileocostal, grado de movimiento
( lexin, extensin, lateralizacin y rotacin).
EN POSICIN SUPINA: prueba del miembro estirado (Lasgue), sensibilidad,
grado de movimientos, re lejos y evaluacin sacroiliaca.
EN POSICIN PRONA: se evala la fuerza muscular, atro ia y espasmo.
EN POSICIN SENTADA: re lejos tendinosos, principalmente el rotuliano,
tibial posterior y aquiliano.
No se debe olvidar la presencia de tumoraciones paravertebrales lumbares,
duras o luctuantes (abscesos).
EXMENES AUXILIARES
Todo paciente portador de lumbalgia debe de ser sometido a los exmenes
auxiliares siguientes:
Radiogra a de columna lumbosacra (anteroposterior, lateral y oblicuas).
Resonancia magntica.
Tomogra a con reestructuracin tridimensional.
Gammagra a sea.
Electromiogra a.
Procedimientos radiolgicos con biopsia.
Laboratorio:
Examen de sangre completo, con velocidad de sedimentacin globular.
Examen completo de orina
Dosaje de calcio, fsforo, fosfatasa alcalina, fosfatasa cida en varones y
proteinograma electrofortico.
ESTRUCTURALES. Discopatas, espondilitis y artrosis, estenosis vertebral,
espondilolistesis, anomalas congnitas, fracturas.

INFLAMATORIAS. Espondilitis anquilosante, artritis reumatoide, infecciones.
NEOPLSICAS. Tumores primarios y metastsicos, mielomatosis.
METABLICAS. Enfermedad de Paget, osteoporosis, condrocalcinosis.
318
50 Lumbalgia
TRATAMIENTO
Reposo en cama obligado, colchn semirrgido. Posicin fetal de reposo, por
una semana, movilizacin solo para sus necesidades primarias.
Disminucin de peso.
Evitar esfuerzos.
Uso de compresas en zona afectada.
Alimentacin en base a productos ricos en ibra, para evitar estreimiento.
FARMACOLGICO
ANALGSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS
Los analgsicos y antiin lamatorios se administran por va intramuscular y

los ms utilizados son:
- Diclofenaco, 75 mg, IM, cada 12 h.
- Piroxicam, 40 mg, IM, cada 12 h.
- Parecoxib, 40 mg, IM, cada 12 h.
- Meloxicam, 15 mg, IM, cada 12 h.
Por lo general, se usan asociados y en las dosis siguientes:
- Diclofenaco ms orfenadrina, IM, cada 12 h, por tres a cuatro das.
- Piroxicam ms orfenadrina (60 mg), IM, cada 12 h, por 3 a 4 das.
- Parecoxib, 40 mg ms orfenadrina, IM, cada 12 h, por 3 a 4 das.
- Diclofenaco ms pridinol (relajante muscular), IM, cada 12 h.
- Diclofenaco ms orfenadrina, IM, cada 12 h.
- Meloxicam, 15 mg, ms pridinol, IM, cada 12 h. Luego, se pasa a la va oral.
- Diclofenaco, 50 mg, ms clorzoxazona, 250 mg, cada 12 h.
- Diclofenaco, 50 mg, ms pridinol, 4 mg, cada 12 h.
- Diclofenaco ms orfenadrina, cada 12 h.
- Meloxicam, 15 mg, ms pridinol, 4 mg, cada 12 h.
- Ciclobenzaprina, 5 mg, ms meloxicam, 15 mg, cada 12 h.
- Clozoxazona, 250 mg, ms paracetamol, 300 mg
RELAJANTES MUSCULARES, de musculatura voluntaria.
Los relajantes ms frecuentes que se usan son:
- Orfenadrina, 60 mg, IM, o 100 mg, VO, cada 12 h.
- Pridinol, 4 mg, cada 12 h.
- Clorzoxazona, 250 mg, cada 12 h.
- Ciclobenzaprina, 5 y 10 mg, cada 12 h.
Tener en cuenta que los relajantes musculares tienen efectos colaterales
indeseables de acuerdo a la idiosincrasia de los pacientes y es recomendable
que no manejen.
319
XVIII TRAUMATOLOGA
CORTICOIDES INTRAMUSCULARES
Algunas veces; las in iltraciones de corticoides en el lugar del dolor son

controversiales.
ANSIOLTICOS: algunas veces.
Si la lumbalgia es aguda, se pre iere la va intramuscular, con un intervalo de 12

horas, durante tres o cuatro das; luego, cuando el cuadro ha cedido, se pasa a la
va oral, durante cuatro a siete das.
Si la lumbalgia es crnica, se puede usar la va oral con los medicamentos
indicados, dos veces al da, y se le puede adicionar opiceos, como la codena:
diclofenaco, 50 mg, ms codena, 50 mg, cada 12 horas; al segundo o tercer
da, disminuir la dosis progresivamente, por sus efectos colaterales indeseables
(trastornos en el control de es nteres).

Cuadro doloroso rebelde al tratamiento farmacolgico.
Fractura desplazada con compromiso vertebromedular.
Discopata aguda con compromiso motor de miembros inferiores.
Son las mismas que las indicaciones clnicas para tratamiento quirrgico o
procedimientos invasivos.

Pacientes con antecedentes traumticos y de paresias y parestesias de
miembros inferiores.
Pacientes con discopata aguda sin compromiso radicular an.
1. DeSeze S. Diagnstico de las lumbalgias. Toray y Masson; 1980. p. 246-257.

2. Hughes SP, Freemont AJ, Hukins DW, McGregor AH, Roberts S. The pathogenesis of degeneration of the
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5. Vidal Neyra L. Bases y principios en Reumatologa. 2.a Ed. Lima: Boehringer Ingelheim; I999.
320
Dolor articular
51
CIE 10: M25.5

Dr. Julio Nakach Jga
DEFINICIN
Sensacin desagradable que afecta una articulacin (monoarticular) o ms

articulaciones (poliarticular) que se acompaa de limitacin funcional, puede
ser agudo o crnico. Se presenta en aproximadamente 90% de las personas
agultas mayores, en los cuales el dolor es crnico e incapacitante y di cil de
tratar.
Es importante una buena anamnesis. El dolor articular hay que diferenciarlo de
otros dolores de causa periarticular o extraarticular, ya que la informacin dada
por el paciente puede conducir a dudas y errores diagnsticos.
La anamnesis tambin debe incluir:
Los antecedentes de enfermedades anteriores o concomitantes.
Los medicamentos que ha tomado o toma en la actualidad.
El tiempo de enfermedad.
La sintomatologa agregada al dolor articular.
La actividad que realiza, entre otros.
321
XVIII TRAUMATOLOGA
EXAMEN FSICO
Debe evaluarse integralmente al paciente, el estado general, presencia o no
de iebre. El examen articular debe evaluar el rango articular, la presencia o
no de tumefaccin y de derrame, aumento de temperatura local, cambios de
coloracin en piel, etc.
En una articulacin lesionada o in lamada, la aplicacin de presin local leve
o moderada provoca dolor y la presin fuerte, dolor severo.
Durante la enfermedad articular, el dolor puede ser provocado por
movimientos pasivos en el rango de movimiento del trabajo o mediante la
elongacin de la articulacin, y el rango de movimiento puede estar limitado.
La articulacin puede estar edematizada, caliente o enrojecida.
En la enfermedad articular crnica puede haber deformacin de la
articulacin y/o agrandamiento seo.
El dolor articular puede acompaarse de una reduccin del rango de
movimiento o por movimiento ms all del rango normal (por ejemplo, en la
ruptura de ligamentos).
EXMENES AUXILIARES
IMAGENOLOGA. De acuerdo a la anamnesis, debe considerarse la solicitud
de exmenes como radiogra as, ecogra a, tomogra a computarizada y
resonancia magntica nuclear.
EXMENES DE LABORATORIO. Hemograma, velocidad de sedimentacin,
protena C reactiva, factor reumatoide, cido rico, cultivos, entre otros.
Las causas ms frecuentes de dolor articular se presentan en la Tabla 1.
TRATAMIENTO
OSTEOARTROSIS: reposo en dolor agudo, terapia sica y rehabilitacin.
GOTA y PSEUDOGOTA: reposo.
ARTRITIS REUMATOIDEA: reposo.
ARTRITIS REACTIVA: reposo.
ARTRITIS SPTICA: reposo.
FARMACOLGICO
OSTEOARTROSIS. Medicacin con analgsicos (paracetamol), antiin lamatorios
no esteroides (AINE) o inhibidores COX 2.
322
51 Dolor articular
323
XVIII TRAUMATOLOGA
POLIMIALGIA REUMTICA. Requiere tratamiento por especialista, puede

usarse prednisona (20 mg) en inicio de tratamiento.
GOTA Y PSEUDOGOTA. AINE como primera eleccin, como segunda eleccin se
puede usar colchicina. Si hay hiperuricemia se puede usar alopurinol en los
periodos asintomticos.
ARTRITIS REUMATOIDE. Uso de AINE y/o agentes de remisin (metotrexato).
ARTRITIS REACTIVA. Sintomticos y tratamiento de la enfermedad de fondo.
ARTRITIS SPTICA. Antibiticos, limpieza articular.

Osteoartrosis: derivacin para ciruga de reemplazo, osteotoma o artrodesis,
segn sea el caso.

Polimialgia reumtica.
Gota y pseudogota.
Artritis reumatoidea.

Artritis sptica.
1. Beers MH, Berkow R. Musculoskeletal disorders. The Merck Manual of Geriatrics. Edicin internet, 2000.
htpp://vvwvv.merck.com/pubs/mm geriatrics/contentshtm.
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3. Loese RF (ed). Musculoskeletal and conective tissue disorders. Clinic Geriatric Med. I998;I4(3):40I-667.
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5. Semanik PA, Chang RW, Dunlop DD. Aerobic activity in prevention and symptom control of osteoarthritis.
PM R. 2012 May;4(5 Suppl):S37-44.
6. Vincent KR, Conrad BP, Fregly BJ, Vincent HK. The pathophysiology of osteoarthritis: a mechanical
perspective on the knee joint. PM R. 2012 May;4(5 Suppl):S3-9.
324
Gonartrosis
primaria bilateral
52
CIE 10: M17.0

Dr. Juan Neyra Daz
DEFINICIN
Es una enfermedad crnica que se caracteriza por el deterioro paulatino del

cartlago articular de las rodillas. Por lo general, se inicia alrededor de la
quinta dcada de vida y se asocia a cuadros de obesidad o a sobreuso de estas
articulaciones (ej. deportistas). Ms frecuente en mujeres que varones.
Por lo general, el paciente re iere dolor al inicio de la marcha, cuando se
incorpora luego de estar mucho tiempo en reposo o en posicin de cuclillas.
Ms adelante, el dolor es al subir y bajar escaleras o al caminar, conforme
avanza la enfermedad aumenta la intensidad de los sntomas.
EXAMEN FSICO
Inicialmente, el rango articular es completo; luego, existe limitacin a la lexin.
Ms adelante puede haber sinovitis (derrame articular). Figura 1.
325
XVIII TRAUMATOLOGA
Figura 1. Artrosis de rodilla.
Figura 2. Exploracin radiolgica.
326
52 Gonartrosis primaria bilateral
EXMENES AUXILIARES
El examen de eleccin es la radiogra a de rodillas comparativas con apoyo (de
pie) donde se aprecia mejor la disminucin del espacio articular. Figura 2.
Es necesario de diferenciarla de la artritis reumatoidea de inicio tardo, de

artrosis secundarias a deformidades angulares (rodilla vara o valga) o de
artrosis postraumticas o secuelas de meniscectomas.
TRATAMIENTO
Se recomienda cambios de estilo de vida, tales como bajar de peso, utilizar
bastn de descarga (ms en ancianos), dejar actividades deportivas. Tambin
puede ayudar el uso de ortesis (rodilleras). Se usa tambin medios sicos, tanto
calor como fro.
FARMACOLGICO
Inicialmente y mientras hay dolor se usan analgsicos tipo paracetamol,
tambin pueden usarse AINE, en las mnimas dosis posibles que tengan
e icacia, por la posibilidad de efectos adversos.
Tambin se usan drogas que administradas intraarticularmente calman el
dolor: viscosuplementacin o, casi en desuso, los corticoides.
ltimamente, la viscosuplementacin en casos tempranos parece retardar el
deterioro del cartlago.

Cuando las molestias no ceden con tratamiento mdico y la calidad de vida se
ve afectada se pueden plantear el tratamiento quirrgico, como artroscopia,
para limpieza articular, y meniscectomas, por lo general en artrosis avanzadas
siempre hay lesin meniscal. Es un procedimiento paliativo que podra retrasar
la colocacin de prtesis de rodilla, que sera el tratamiento de initivo, aunque
ltimamente est cuestionada su utilidad.

Cuando las molestias no ceden al tratamiento mdico.
327
XVIII TRAUMATOLOGA
Figura 3. Radigrafia de prtesis total de rodilla.

Para tratamiento quirrgico.
1. Branson JJ, Goldstein WM. Sequential bilateral total knee arthroplasty. AORN J. 2001 Mar;73(3):610-35;
quiz 637-42.
2. Canale ST. Campbell Ciruga ortopdica. 10. Edicin. Elsevier-Masson: Saunder, Mosby, Harcourt Brace.
2004.
3. Pfeil J, Hhle P, Rehbein P. Bilateral endoprosthetic total hip or knee arthroplasty. Dtsch Arztebl Int. 2011
Jul;108(27):463-8.
4. SER. Sociedad Espaola de Reumatologa. Artrosis: isiopatologa, diagnstico y tratamiento. Editorial
Mdica Panamericana; 2010.
328
Hiperplasia
de la prstata
53
CIE 10: N40.X

Dr. Renn Otta Gadea
DEFINICIN
La hiperplasia prosttica benigna (HPB) es el agrandamiento de la glndula

prosttica en ausencia de cncer. La prevalencia aumenta con la edad.
Aproximadamente es 20% a los 40 aos, asciende a 50% en varones de 50 a 69
aos y a 85% en varones de 80 a 89 aos.
La etiologa de la HPB no est bien de inida. Existen varias teoras:
Sinergismo entre andrgenos/estrgenos.
Interaccin entre epitelio/estroma.
Expansin clonal de la clula madre.
Dehidrotestosterona (DHT).
Desde el punto de vista histolgico, aparece un verdadero proceso de
hiperplasia, consistente en un aumento en el nmero de clulas epiteliales, de
msculo liso y del tejido conectivo. La glndula prosttica se encuentra rodeada
por una estructura ibrosa (cpsula) y el crecimiento glandular produce una
transmisin de presin a la uretra, lo que genera resistencia al lujo de orina,
con la consiguiente respuesta del msculo vesical a la obstruccin. Esto, a su
vez, genera la aparicin de sntomas variados, agrupados tradicionalmente bajo
el trmino de prostatismo, denominado actualmente como sntomas del tracto
urinario bajo (LUTS).
329
XIX UROLOGA
Sntomas obstructivos
Chorro urinario dbil.
Intermitencia miccional.
Vaciado vesical incompleto.
Goteo posmiccional.
Hesitacin.
lncontinencia por rebosamiento.
Retencin urinaria aguda.
Sntomas irritativos
Urgencia urinaria
Polaquiuria.
Disuria.
Tenesmo.
Nicturia.
Incontinencia de urgencia.
Otros
Hematuria
EXAMEN FSICO
PIEL Y MUCOSAS: presencia de palidez; si hay palidez terrosa, puede tener
anemia e insu iciencia renal crnica.
TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO: presencia de edemas.
ABDOMEN: presencia de globo vesical.
TACTO RECTAL: tamao, consistencia, bordes, movilidad.
EXMENES AUXILIARES
Antgeno prosttico espec ico (PSA).
Estudio de PSA libre, cuando el PSA se encuentra aumentado.
ECOGRAFA RENOVESICOPROSTTICA
- Grado I: adenoma de 20 a 30 g.
- Grado II: adenoma de 30 e 50 g.
- Grado III: adenoma de 50 a 80 g.
- Grado IV: adenoma de ms de 80 g.
Examen de orina.
330
53 Hiperplasia de la prstata
Urea y creatinina.
CISTOSCOPIA. No se recomienda para de inir la necesidad de tratamiento. Se
realiza en la HPB sintomtica con historia de hematuria, estrechez uretral,
uretritis, trauma uretral, cncer de vejiga o ciruga prosttica previa. Es un
examen opcional, para que el cirujano de ina la mejor va de acceso quirrgica
o la aplicacin de otros tratamientos invasivos.
UROFLUJOMETRA. Es requisito fundamental para todo paciente que se va
a operar de prstata, pero en Per no se exige porque el procedimiento es
costoso.
Prostatitis.
Cncer de prstata.
Estrechez uretral.
Litiasis uretral.
Hipertro ia de cuello vesical.
Esclerosis de cuello vesical.
Litiasis vesical.
Cncer vesical.
Detrusor hipocontrctil.
Hiperre lexia del detrusor.
Neuropata diabtica.
Alteracin neurolgica.
Ciruga o trauma pelvico.
Frmacos que alteran la funcin miccional.
TRATAMIENTO
Tratamiento mdico diettico: no consumo de aj, alcohol, picantes.
FARMACOLGICO
Bloqueadores alfa-adrenrgicos
Actan bloqueando los receptores alfa-1 en las ibras musculares del cuello
vesical y al tejido prosttico con su consiguiente relajacin, lo que lleva a
un descenso de la resistencia al lujo urinario sin afectar negativamente a
la contractilidad del detrusor. Son capaces de conseguir un incremento del
lujo urinario y mejorar la sintomatologa en dos a tres semanas, por lo que
constituyen un tratamiento de primera eleccin.
331
XIX UROLOGA
Inhibidores de la 5alfa-reductasa
Induce una regresin del aumento del tamao prosttico y aumenta la velocidad
del lujo urinario mximo, con lo que mejora la sintomatologa del paciente.
Tiene una repercusin a largo plazo (mnimo seis meses) y disminuye los
valores sricos de PSA (50%) sin modi icar al porcentaje de PSA libre.
Fitoterapia
Se emplea extractos de Pygeum africanum y Serenoa repens. No se conoce
su mecanismo de accin, pero algunos estudios postulan que tienen efecto
superior al placebo e incluso se consigue mejoras urodinmicas.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Indicaciones
Sntomas severos de hiperplasia benigna de prstata.
Episodios repetidos de retencin urinaria.
Infecciones recurrentes de la prstata y la va urinaria.
Litiasis vesical.
Insu iciencia renal por obstruccin infravesical de va urinaria.
Hematuria macroscpica recidivante.
Tabla 1. Tipos de ciruga
Va abierta
Va endoscpica
Va retropbica (Millin).
Va transvesical (Freyer).
Reseccin transuretral de prstata.
Green Laser
Otras:
Puntuacin IPSS/calidad de vida que no mejora con tratamiento.
Valores crecientes de residuo posmiccional.
Tasa de lujo ( lujometra) baja.

Comorbilidad asociada que debe ser adecuadamente tratada antes de la
realizacin de una ciruga prosttica de cualquier tipo.

Hematuria macroscpica di cil de controlar.
Compromiso hemodinmico producido por la hematuria (anemia
sintomtica).
332
53 Hiperplasia de la prstata
Infeccin urinaria sintomtica y febril.

Orquitis u orquiepididimitis severa asociada.
Presencia de retencin nitrogenada.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
McNeal JE. Zonal anatomy of the prostate. Prostate. I98I;2:35.

Torpe A, Neal D. Benign prostatic hyperplasia. Lancet 2003;36I:I359-67.
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DAHM Evidence Board UROLOGY Wiley BLACKWELL
FITZPATRICK NEWCHONOLOGRES IN UROLOGY Springer 2010
Habib F the Prostate TAYLAR BERIS 2004
CAMPBELL WALSH- UROLOGY- 2010
333
54
Catarata
CIE 10: H25
Dr. Aparco Cceres Narrea
DEFINICIN
Prdida de la transparencia del cristalino, por degradacin de la calidad ptica,

con prdida de la agudeza visual para el examinado.
La prevalencia de ceguera en mayores de 50 aos encontradas en encuestas en
Per, Venezuela y Paraguay vara de 2,3% a 3%. En zona urbana de campias,
Brasil, y Buenos Aires, Argentina, es de cerca de 1,4%; lo que di iere de la
prevalencia encontrada en zonas rurales de Per y de Guatemala que es cercana
a 4%.
La proporcin de ceguera causada por cataratas en mayores de 50 aos vara
entre 39%, en zonas urbanas de Brasil y Argentina, y 65%, en zonas rurales de
Per y Guatemala. A travs de las encuestas nacionales se observa que cerca de
60% de la ceguera es causada por cataratas. La cobertura de servicios para las
personas con trastornos visuales severos es de cerca de 80% en zonas urbanas
bien desarrolladas y cerca de 10% en zonas rurales y remotas.
334
54 Catarata
Historia personal.
Disminucin progresiva de la visin del ojo afectado.
Sensacin que la visin disminuye con la luz intensa (deslumbramiento).
Factores asociados: senilidad, uso de frmacos cataratognicos, enfermedad
in lamatoria intraocular actual o previa, enfermedades congnitas,
enfermedades sistmaticos (p. ej. diabetes millitus).
EXAMEN FSICO
Historia personal.
Agudeza visual y refraccin: disminucin de la agudeza visual (< 20/50 en
cartilla de Snellen).
Examen externo (prpados, pestaas, sistema lacrimal).
Alineamiento ocular y motilidad.
Funcin pupilar.
Presin intraocular.
Biomicroscopia con lmpara de hendidura del segmento anterior: leucocoria.
Fondo de ojo, con oftalmoscopio directo o indirecto.
Evaluacin de aspectos relevantes del estado mental y sico del paciente.
EXMENES AUXILIARES
No son necesarios para el diagnstico. El examen sico es su iciente.
Retinoblastoma, en nios con leucocoria.

Uvetis, vitretis.
Hemorragia vtrea.
Desprendimiento extenso de retina.
TRATAMIENTO
No hay tratamiento general que mejore el estado de la catarata.
FARMACOLGICO
No existe tratamiento farmacolgico efectivo; cuando se necesita corregir la
condicin, el tratamiento es quirrgico.
335
XX OFTALMOLOGA
El manejo no quirrgico del paciente con catarata, en su mayora es un

manejo preventivo que busca retardar la progresin de la catarata. En
general, contempla la reduccin de los factores de riesgo. Tratamiento
orientado a la causa de fondo y un adecuado seguimiento de la funcin
visual en los pacientes con diabetes mellitus, hipertensin arterial, uso de
corticosteroides inhalados o sistmicos, consumo excesivo de alcohol e
historia familiar de catarata.
Se debe dar un adecuado seguimiento de la funcin visual en pacientes
mayores de 40 aos y con historia de uso de aspirina, uso de corticosteroides,
obesidad abdominal, alta exposicin a luz ultravioleta B, ojos color caf y
fumadores.
Hasta el momento no se ha encontrado evidencia sobre alguna intervencin
farmacolgica o nutricional que elimine o retarde la progresin de la catarata.

Pacientes con catarata que necesitan mejorar su agudeza visual.
Cuando se necesita medios oculares transparentes para tratamiento lser de
la retina.
Cataratas hipermaduras complicadas con hipertensin ocular (glaucoma
facognico).
Cataratas con severa in lamacin intraocular (uvetis facoana ilctica).
Nios con cataratas congnitas.
En la actualidad, la ciruga de la catarata se realiza mediante la tcnica de
facoemulsi icacin, mediante la utilizacin de energa de ultrasonidos o de
lser. El cristalino se disuelve en pequeos fragmentos con el terminal de
facoemulsi icacin y se extrae a travs de una apertura que suele medir entre
1,5 y 3,2 milmetros.
Posteriormente, se introduce el lente intraocular plegado, que ser desplegado
en el interior del ojo, para sustituir las dioptras del cristalino y corregir el
defecto diptrico (miopa, astigmatismo, hipermetropa) que presentaba
el paciente. Tambin, segn el caso, pueden implantarse lentes capaces de
corregir la presbicia.
Al tratarse de una tcnica mnimamente invasiva, debido al pequeo tamao de
la apertura y a la leve manipulacin quirrgica, puede realizarse con anestesia
tpica (colirio) Las molestias son insigni icantes y no se precisa el vendaje
336
54 Catarata
ocular postoperatorio. El paciente comienza a recuperar la visin al inalizar la

ciruga.

Para tratamiento quirrgico, al especialista

Cirugas complicadas, en anticoagulados, nefrpatas, en dilisis, diabticos
descompensados, cardipatas.
1. Alberta Clinical Practice Guidelines Program. Guideline for surgical and non surgical management in
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337
55
Conjuntivitis
CIE 10: H10
Dr. Francsco Chvez vila
DEFINICIN
In lamacin de la conjuntiva caracterizada por dilatacin vascular, in iltracin

celular y exudacin.
Tipos:
Segn la causa
- Bacteriana: leve, grave
- Viral
- Alrgica
- Txica (medicamentosa)
- De inclusin /tracoma
Segn la duracin
- Aguda
- Crnica
Las manifestaciones oculares dependen del tipo de conjuntivitis:
338
55 Conjuntivitis
Bacteriana
Leve
Comienzo agudo en uno o ambos ojos.
Edema palpebral mnimo.
No hay linfadenopata preauricular.
Secrecin mucopurulenta moderada.
Cornea normal.
Grave
Comienzo agudo unilateral o bilateral.
Intenso edema palpebral asociado.
Abundante secrecin purulenta.
Intensa hiperemia conjuntival a menudo con hemorragias subconjuntivales.
Puede haber compromiso corneal, linfadenopatas regionales o formacin
de membranas.
Viral
Unilateral o bilateral. Enrojecimiento moderado, lagrimeo, adenomegalia
preauricular, hipertro ia folicular en conjuntiva tarsal, secrecin blancoamarillenta.
Puede asociarse a cuadro viral sistmico sobre todo respiratorio.
Alrgica
Escozor, quemazn, lagrimeo, secrecin acuosa, quemosis y enrojecimiento
leve a moderado. Hipertro ia papilar en conjuntiva tarsal.
Muchas veces se asocia a rinitis alrgica y/o asma.
Txica
Antecedente de frmaco aplicado en forma tpica. Hipertro ia folicular en
conjuntiva tarsal, enrojecimiento leve a moderado, casi no hay secrecin.
De inclusin /tracoma
Enrojecimiento leve a moderado, unilateral o bilateral secrecin mucopurulenta
hipertro ia folicular conjuntival, linfadenopata preauricular. Transmitida
sexualmente.
EXAMEN FSICO
Referido en el tem anterior.
EXMENES AUXILIARES
El diagnstico de la conjuntivitis leve suele hacerse mediante la observacin
339
XX OFTALMOLOGA
clnica, los sntomas y los signos, sin estudios de laboratorio.

En la conjuntivitis severa o crnica, deben realizarse los siguientes exmenes:
Raspado conjuntival y tincin con Gram y Giemsa.
Cultivos de secrecin conjuntival. Resultados:
BACTERIANA. La tincin de Gram y el cultivo podrn determinar el tipo
de bacteria y su sensibilidad antibitica. El frotis muestra generalmente
polimorfonucleares.
VIRAL. El frotis conjuntival muestra linfocitos sobretodo en fases tardas.
ALRGICA. Los raspados muestran eosin ilos y grnulos eosin ilos junto
con clulas in lamatorias agudas (polimorfonucleares). La presencia de
un solo eosin ilo o grnulo es muy indicativa de conjuntivitis alrgica.
TXICA. Los raspados conjuntivales muestran una celularidad mixta, es
decir polimorfonucleares y mononucleares.
DE INCLUSIN /TRACOMA. En el frotis se pueden observar polimorfonucleares
o clula mononucleares. Pueden verse adems inclusiones citoplasmticas.
UVETIS. Ojo rojo, dolor, visin borrosa, no hay secrecin precorneal. Al
examen se encuentran precipitados sobre el cristalino o pegados a la cornea,

y turbidez en la cmara anterior.
GLAUCOMA AGUDO. Dolor intenso, ojo rojo, visin borrosa, crnea opaca, pupila
en semimidriasis que no reacciona a la luz. No hay secrecin precorneal y al

examen se encuentra la presin ocular sumamente elevada.
TRATAMIENTO
Segn la etiologa: Bacteriana

LEVE
Colirio antibitico (tobramicina, gentamicina, cipro loxacino, cloranfenicol,

moxi loxacino o gati loxacino) 4 v /da por 1 semana.
GRAVE
Requiere tratamiento tpico (colirios antibiticos) y sistmico (1 g de

ceftriaxona o cefotaxima, espectinomicina y nor loxacino.
Otras alternativas orales son ce ixima (400 mg), cipro loxacino (750 mg) y
o loxacino (400 mg).
En el caso de N. meningitides se usa penicilina parenteral (300 000 U/
kg/d).
340
55 Conjuntivitis
Tambin deben hacerse irrigaciones con suero salino, para eliminar

secrecin purulenta y limpiar las toxinas. Adems, puede usarse pomada
tpica de eritromicina o bacitracina.
Viral
Evitar el contagio. Puede ocurrir hasta 2 semanas de iniciado el cuadro.
Se pueden usar corticoides tpicos en casos moderados y severos y cuando
se haya descartado conjuntivitis por herpes simple.
Compresas fras, lgrimas arti iciales, vasoconstrictores tpicos y
antiin lamatorios no esteroideos.
Alrgica
Eliminar el alrgeno (di cil).
Compresas fras.
TRATAMIENTO MDICO
Medicacin sistmica
ANTIHISTAMNICOS.
Medicacin tpica
ANTIHISTAMNICOS. Antazolina o feniramina, cuatro veces al da.
ESTABILIZADORES DE MASTOCITOS. Cromoglicato de sodio (tres a cuatro
veces al da, por 14 d) nedocromilo sdico, 2%, dos veces al da.

ANTAGONISTAS DE RECEPTOR HISTAMNICO. Levocabastina o emedastina,
tres a cuatro veces al da.
ESTABILIZADORES DE MASTOCITOS Y ANTIHISTAMNICOS. Olopatadina,
ketotifeno (dos veces al da).
CORTICOIDES TPICOS. Fluormetolona o prednisolona (cuatro veces al da).
Txica
Descontinuar el medicamento.
Lgrimas arti iciales sin preservantes varias veces al da.
De inclusin /tracoma
Evitar contacto sexual con infectados y evitar contacto mano-genitales-ojo.
Medicamentos orales
- DOXICICLINA, 100 mg, dos veces al da, por una semana.
- AZITROMICINA, 1 g, dosis nica.
- ERITROMICINA, 500 mg, cuatro veces al da, por una semana.
- UFLOXACINO, 300 mg, dos veces al da, por una semana.
341
XX OFTALMOLOGA
- SULFIZOXASOL, 500 mg, cuatro veces al da, por una semana.

Medicamentos tpicos
- Ungento de tetraciclina, cuatro veces al da, por una semana.
- Corticoides, segn severidad del cuadro.
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342
56
Glaucoma
CIE 10: H40.1
Dra. Dora Chui Padilla
DEFINICIN
Neuropata ptica progresiva, que tiene cambios morfolgicos espec icos,

resultando en prdida de las clulas ganglionares y sus axones. Tambin es
caracterizado por prdida de los campos visuales.
Puede o no acompaarse de presin intraocular (PIO) elevada.
Aumento de la PIO mayor de 21 mmHg.
Aumento de la excavacin del nervio ptico (>1:3).
Prdida del campo visual.
El glaucoma representa la segunda causa de ceguera a nivel mundial, solo
superado por la catarata.
El glaucoma ocupa el primer lugar mundial cuando se consideran casos de
cegueras irreversibles.
Factores de riesgos
Presin intraocular alta.
Historia familiar.
343
XX OFTALMOLOGA

Trauma.
Ametropas.
Enfermedades sistmicas (diabetes, hipertensin arterial).
Sexo femenino
Migraa
Razas negra y latina
Miopa
Crnea de espesor delgado
Sntomas
Al principio, el glaucoma no presenta sntomas. No causa dolor y la visin se
mantiene normal. Sin embargo, si el glaucoma no es atendido, los pacientes
empiezan a notar que ya no ven como antes. Pueden presentar cefalea, dolor
ocular, mareos y/o sensaciones nauseosas acompaado de visin borrosa.
Glaucoma extremo
Glaucoma avanzado
Glaucoma temprano
Visin normal
Fuente: Carriazo Centro Oftalmolgico
344
56 Glaucoma
EXAMEN FSICO
Examen oftalmolgico completo.
Agudeza visual.
Biomicroscopa.
Toma de la presin intraocular.
Valoracin del nervio ptico.
Estudios estructurales y funcionales.
Paquimetra.
EXMENES AUXILIARES
Fondo de ojo.
Campimetra computarizada.
Tomogra a de coherencia ptica (OCT).
Gonioscopia, uso de unos lentes especiales, para observar los canales
colectores del ngulo.
Tipos de glaucoma de acuerdo a etiologa

Glaucoma primario de ngulo abierto.
Glaucoma primario de ngulo cerrado.
Glaucoma congnito.
Glaucoma secundario y especial.
Glaucoma absoluto.
Con cualquier neuropata ptica.
TRATAMIENTO
Neuroproteccin: La presin intraocular, an a niveles considerados como

normales est involucrada en el proceso glaucomatoso. Su reduccin
de initivamente mejora el curso de la enfermedad.
En la actualidad todas las terapias se dirigen a disminuir la PIO.
Disminuir la produccin del humor acuoso.
Aumentar la salida del humor acuoso.
TRATAMIENTO MDICO FARMACOLGICO

En el tratamiento mdico farmacolgico, se utilizan:anlogos de prostaglandinas,
beta-bloqueadores no selectivos, beta-bloqueadores selectivos, b-1 agonistas
adrenrgicos e inhibidores de la anhidrasa carbnica.
345
XX OFTALMOLOGA
TRATAMIENTO QUIRURGICO
El tratamiento quirrgico est indicado en los pacientes que:
Con terapia completa mdica, no han logrado mejorar la presin intraocular.
A pesar de mantener una presin intraocular dentro de lmites normales,
el seguimiento con el campo visual, muestra progresin de la enfermedad.
El tratamiento quirrgico incluye:
TRATAMIENTO CON LSER. Iridoplastia lser, trabeculoplastia lser y
ablacin del cuerpo ciliar con lser.
TRATAMIENTO QUIRRGICO PROPIAMENTE DICHO. Trabeculectoma, iridectoma
quirrgica, colocacin de vlvulas de drenaje.

El manejo debe estar a cargo del especialista.

Para el manejo quirrgico.
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346
Rinofaringitis
crnica
57
CIE 10: J31.1

Dr. Lus Cano Jon
DEFINICIN
Enfermedad in lamatoria prolongada de la mucosa rinofarngea, de etiologa

multifactorial, que provoca estornudos, rinorrea, obstruccin nasal,
faringodinea y odinofagia persistentes o recurrentes.Los cambios en la mucosa
se caracterizan por edema, in iltrado crnico, hipertro ia e hiperplasia de
glndulas mucosas, nasal y farngea, y a nivel farngeo extendido a submucosa
con hiperplasia de los componentes farngeos del anillo de Waldeyer.
Las rinofaringitis crnicas se clasi ican en alrgicas, no alrgicas e infecciosas.
Tabla 1.
El diagnstico es eminentemente clnico.
Faringodinea, odinofagia, sensacin de cuerpo extrao, tos en accesos y en
las reagudizaciones pueden presentarse febrcula, artralgia, astenia. Tambin
estornudos, rinorrea, obstruccin nasal, prurito nasal y farngeo, cefalea.
EXAMEN FSICO
MUCOSA OROFARNGEA. Congestiva en forma difusa, cubierta de secrecin
densa, pilares anteriores congestivos o violceos, hiperplasia de masas

laterales. Mucosa plida en las formas atpicas seniles.
347
CAVIDAD NASAL. Bsqueda de factores causantes de obstruccin respiratoria,

desviacin septal, hipertro ia de cornetes. Mucosa nasal plida o congestiva.
EXMENES AUXILIARES
ENDOSCOPIA NASOFARNGEA. Evaluacin de vas respiratorias.
ENDOSCOPIA GASTROESOFGICA, PH-METRA ESOFGICA. Interconsulta al
gastroenterlogo.
CULTIVO DE SECRECIN FARNGEA
En caso de sospecha de portador de estreptococo beta-hemoltico.

Descarte de portadores de esta ilococo dorado en faringe en personal de
neonatologa y nurseras.
Respuesta inadecuada a tratamiento mdico convencional.
TRATAMIENTO
MEDIDAS HIGINICAS. Para evitar las causas que la provocan, y si es necesario,
tratamiento mdico inespec ico de los sntomas. Una vez desaparecidos los
sntomas, se puede considerar resuelto el problema.
Tratamiento de todas las causas que la provocan.
Cambio de hbitos.
EVITAR EL ALRGENO. Si es alrgica, evitar el alrgeno causante de la rinitis,
incluidos los caros domsticos.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO. De acuerdo con la sintomatologa del paciente,
348
57 Rinofaringitis crnica
que puede ser con antihistamnicos, anticolinrgicos, vasoconstrictores

nasales o corticoides.
SEGUIMIENTO. De los pacientes con rinitis persistente y sinusitis intermitente
grave.
FARMACOLGICO
Tratamiento inespecfico
COLUTORIOS. Con solucin salina, bicarbonatada o salicilada.

SOLUCIN DE MANDEL. Yodo, 0,25; yoduro de potasio, 0,50; agua de mentol,
2,5 mL; glicerina, c.s.p. 50 mL). Toques en faringe dos a tres veces al da.
Pincelaciones de nitrato de plata, 5%, o cido tricloroactico, 30%.
SOLUCIONES YODURADAS. Como yodopovidona asociada a otros componentes.
AINE.
Tratamiento en las reagudizaciones
SINTOMTICOS. Diclofenaco o ibuprofeno, oral.

ANTIBITICOS. A criterio del especialista, mayormente innecesarios.

CORRECCIN DEL PROBLEMA ESTRUCTURAL. Incluye la ciruga de la obstruccin

nasal, por ejemplo en la desviacin septal, espolones seos, u otros.
CIRUGA DE CORNETES. Con conservacin de la isiologa nasal, ciruga con
lser, o radiofrecuencia.
CIRUGA ENDOSCPICA NASOSINUSAL. En caso de plipos.
ADENOIDECTOMA. Si el caso reuniese los criterios quirrgicos.
AMIGDALECTOMA. Si el caso reuniese los criterios quirrgicos.
INDICACIONES CLNICAS PARA REFERIR PACIENTES. NIVELES

DE ATENCIN
Niveles I-II: diagnstico, tratamiento ambulatorio y control de

reagudizaciones.
Nivel III: estudios varios en caso de sintomatologa que no cede a tratamiento
convencional.
INDICACIONES CLNICAS PARA HOSPITALIZACIN. CRITERIOS DE ALTA,

CONTROL, REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
ALTA. Desaparicin o limitacin de los sntomas.

CONTROL MDICO. Una vez por semana por cuatro semanas.
REFERENCIA. Ninguna
CONTRARREFERENCIA. Para continuar el control ambulatorio con indicaciones,
en su nivel de origen.
349
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350
Sinusitis
(rinosinusitis)
58
CIE 10: JO1

Dr. Jorge Hung Yep
DEFINICIN
La rinosinusitis (incluidos los plipos nasales) se de ine como:

In lamacin de las fosas nasales y los senos paranasales caracterizada por dos
o ms sntomas, uno de los cuales debe ser bloqueo, obstruccin, congestin
nasal o secrecin nasal (goteo nasal anterior/posterior):
Dolor/presin facial.
Disminucin o prdida de olfato.
Y algunos de los siguientes signos endoscpicos de:
Plipos
Secrecin mucopurulenta, principalmente de meato medio, y/o edema/
obstruccin mucosa, principalmente en el meato medio y/o alteraciones en
la TC.
Alteraciones mucosas en el complejo osteomeatal o de los senos.
Aguda: menos de 12 semanas, resolucin completa de los sntomas.
Crnica: ms de 12 semanas con sntomas, sin resolucin completa de los
sntomas.
Obstruccin nasal.
Rinorrea purulenta.
Dolor facial.
351
Cefalea.
Rinorrea posterior.
Tos.
Menos comunes: iebre, malestar, fatiga, halitosis, dolor de garganta. Otras
segn pueda existir o no complicaciones: alteraciones orbitarias, proptosis,
etc.
EXAMEN FSICO
Rinoscopia anterior.
Puntos faciales dolorosos (Valleux).
Endoscopia nasal (opcional).
EXMENES AUXILIARES
Solo como con irmacin diagnstica ocasional o cuando no hay respuesta al
tratamiento antibitico al cuarto da.
RADIOGRAFA DE SENOS PARANASALES. Incidencias de Waters, Hirtz, Caldwell
y lateral en posicin supina.
CULTIVO Y ANTIBIOGRAMA. Muestra por puncin de seno maxilar en caso de
falla teraputica, al stimo da.
TOMOGRAFA. Sospecha de complicaciones.
Rinitis alrgica y no alrgica.

Infecciones virales del tracto respiratorio superior.
Plipos nasales.
Tumores nasosinusales.
Tumor nasofarngeo, granulomas, infecciones dentales.
Hipertro ia de adenoides o adenoiditis en nios.
TRATAMIENTO
Reposo, hidratacin.
Inhalaciones con vapor de agua y aromticos.
FARMACOLGICO
Considerar: tratamiento de primera eleccin y alternativas.
Antibioticoterapia
AMOXICILINA
Nios: 40 mg/kg/d, divididos en dos a cuatro dosis, por 10 a 14 das,
352
58 Sinusitis (rinosinusitis)
primera eleccin siempre y cuando el paciente no tenga antecedentes de

uso inadecuado de antibiticos (resistencia) o alergia al frmaco.
Adultos: 500 a 875 mg, cada 8 a 12 horas.
AMOXICILINA/CIDO CLAVULNICO: (*en funcin a amoxicilina):
Nios: 25* a 45* mg/kg/d, divididos en dos a tres dosis.
Adultos: 500* a 875* mg, cada 8 a 12 horas.
SULTAMICILINA
Nios: 25 a 50 mg/kg/d, dividido en dos dosis.

Adultos: 375 mg, cada 12 horas.
AZITROMICINA
Nios: 10 mg/kg/d, por tres das, cada 24 horas.

Adultos: 500 mg, cada 24 horas, o 2 g, dosis nica.
AXETIL CEFUROXIMA
Nios: 20 a 30 mg/kg/d, repartidos en dos dosis.

Adultos: 250 a 500 mg, cada 12 horas.
OLARITROMICINA
Nios: 15 mg/kg/d, repartidos en dos dosis, por 10 das.

Adultos: 250 a 500 mg, cada 12 horas, por 10 das.
Si hay hipersensibilidad a beta-lactmicos:
CEFACLOR: 30 a 40 mg/kg/d, repartidos en dos a tres dosis.
CIPROFLOXACINO: 500 mg, cada12 horas, por 10 das.
LEVOFLOXACINO: 500 a 750 mg, cada 24 horas, por siete das.
Descongestionantes
ORALES
PSEUDOEFEDRINA: 60 a 120 mg, cada 8 a 12 horas, asociado a un

antihistamnico (evitar su uso en hipertensos o pacientes con alteraciones
cardiovasculares, glaucoma, prostticos).
VASOCONSTRICTORES TPICOS
UXIMETAZOLINA: 0,05%, gotas, cada 6 a 8 horas, por tres a cinco das.

FENILEFRINA: 0,25%, gel o gotas, cada 6 a 8 horas, por tres a cinco das.
Antiinflamatorios tpicos corticoides

FLUTICASONA: 1* a 2** inhalaciones nasales a! da (nios*- adultos**).
MOMETASONA: 1* a 2** inhalaciones nasales al da (nios*- adultos**).
BUDESONIDA: 32 pg, 1* a 2** inhalaciones nasales al da (nios*-adultos**).
Sintomticos
ANALGSICO. Paracetamol, ibuprofeno o loxoprofeno sdico a criterio mdico.
CORTICOIDE. VO, en ciertos casos a criterio mdico.
353
Puncin de seno maxilar

Previa radiogra a de senos paranasales.
Indicada en:
Respuesta inadecuada a los antibiticos, luego del stimo da de
administracin.
Dolor intenso y progresivo, por lo menos 24 horas despus del inicio del
tratamiento antibitico.
Tratamiento quirrgico por:

Cronicidad y fracaso a la antibioticoterapia.
Infeccin recurrente.
Sospecha de patologa tumoral.
Complicaciones.

Tratamiento de complicaciones: referencia a niveles III y IV (evaluacin y
hospitalizacin).
Tratamiento quirrgico.
Progresin a formas crnicas.

Por complicaciones:
Craneales o intracraneales: osteomielitis, meningitis, absceso cerebral,
trombosis de seno cavernoso.
Orbitarias: celulitis orbitaria.
Para tratamiento quirrgico:
Formas crnicas de sinusitis.
Mucocele o mucopiocele.
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354
59
Tapn
ceruminoso
CIE 10: H61.2
Dr. Rosaluz Arstegui Snchez
DEFINICIN
El cerumen es una sustancia de color marrn, producto de la secrecin de

las glndulas sebceas y ceruminosa del conducto auditivo externo, unida a
restos epiteliales y partculas de suciedad, que por la migracin del epitelio
cutneo del conducto auditivo externo sigue una direccin desde el centro
de la membrana timpnica hacia los mrgenes y desde la profundidad del
conducto hasta el meato externo, todos estos productos son expulsados al
exterior de modo espontneo.
El tapn ceruminoso es el cmulo de cerumen, restos epiteliales y partculas
de suciedad en el conducto auditivo externo, que produce una oclusin del
conducto auditivo externo.
En el mecanismo de produccin del tapn, generalmente, se describen tres
factores:
La hipersecrecin de las glndulas ceruminosas.
La existencia de un obstculo o estrechez en el conducto que di iculta la
salida.
La descamacin epitelial, que sirve de ncleo para sucesivas capas
ceruminosas.
355
HIPOACUSIA. El sntoma principal es la hipoacusia la cual puede iniciarse
en forma brusca (con la entrada de agua, o la manipulacin) o ser de inicio
paulatino; la hipoacusia no solo est en relacin con el volumen, sino con
la ubicacin del cerumen (pequeos cmulos adheridos al tmpano son
capaces de disminuir la audicin).
OTODINIA. Es rara y generalmente se presenta debido a la manipulacin
constante del conducto lo que puede producir laceraciones o in lamaciones

del mismo, adems, por lo general, el paciente se queja de sensacin de
plenitud o aturdimiento.
AUTOFONA (escuchar la propia voz).
TINNITUS O ACUFENOS. Sntoma que puede acompaar en algunos casos,
como cuando el tapn est impactado sobre el tmpano.

VRTIGO. Otro sntoma que se presenta con poca frecuencia, generalmente en
los tapones que estn impactados sobre el tmpano.

En algunas ocasiones puede estar el paciente libre de sntomas objetivos
apreciables y constituir un hallazgo en el curso del examen auditivo.
ANTECEDENTES
Anomalas congnitas o adquiridas del conducto como estenosis, exostosis.
La riqueza pilosa del conducto.
La frecuencia en la autolimpieza inadecuada con hisopos (bastoncillos de
algodn), porta algodones o limpia odos.
Personas que desempean su actividad en medios con atmsfera de
partculas cargadas de polvo (albailes, mineros) son ms propensos a
presentar masas de cerumen.
EXAMEN FSICO
Se realiza el examen de odos, mediante el otoscopio, el que permite
evidenciar el conducto ocupado en forma total o parcial por una masa
356
59 Tapn ceruminoso
amarilla, marrn o negra, coloracin que corresponde a los tapones alojados

desde mayor tiempo atrs.
La descamacin epitelial los recubre de una capa blanquecina cuando son
antiguos y duros; en cambio la cera reciente es de consistencia blanda.
EXMENES AUXILIARES
No son necesarios.
OTITIS EXTERNA DESCAMATIVA - TAPN EPIDRMICO. Afeccin cutnea que

provoca una descamacin epidrmica exagerada, es frecuente encontrarlo
recubierto de una capa de cera (tapn ceroepidrmicos).
CUERPOS EXTRAOS. Los que pueden ser causa de cmulos de cerumen.
TUMORES BENIGNOS. Tales como condromas, papilomas y ibromas, cuya

nica sintomatologa es por lo general la hipoacusia.
TRATAMIENTO
Lavado de odos
Procedimiento que permite la extraccin del tapn ceruminoso. Se realiza
con agua hervida y entibiada, a temperatura corporal (37 C), con el in de
evitar re lejos labernticos. Si durante el examen clnico, se encuentra el
conducto con proceso in lamatorio o laceraciones, primero se debe brindar
tratamiento farmacolgico; despus, recin se realizar el procedimiento de
lavado de odos. Este procedimiento se realiza con una dilucin en partes
iguales de agua hervida y cido actico, 4%, siempre entibiada a temperatura
corporal.
Eliminar el tapn ceruminoso es un procedimiento aparentemente de fcil
realizacin. Sin embargo, son numerosas las complicaciones algunas de
bastante gravedad derivadas de maniobras intempestivas e inadecuadas.
Si el cerumen es blando, se puede proceder inmediatamente a realizar el
procedimiento, mediante una jeringa para lavado de odos. En los nios
357
pequeos se puede utilizar una jeringa descartable de 10 mL, con una cnula
endovenosa N 18.
El paciente sentado con una toalla en el hombro o pecho, la cabeza
sostenida por un ayudante y algo reclinada hacia el lado por lavar y una
cubeta arrionada debajo del lbulo auricular sostenida por el ayudante. El
operador, provisto de una fuente de luz directa al conducto auditivo, con una
mano tracciona el pabelln auricular hacia arriba y atrs, como para realizar
un examen, y con la otra mano dirige el extremo de la jeringa hacia la pared
superior del conducto, sin tocar el mismo. El propsito es hacer actuar un
chorro suave, pero su iciente, contra las paredes y no directamente sobre el
tmpano.
Durante el procedimiento, es importante no ocluir el meato auditivo externo
con el extremo distal de la jeringa, pues, en tal caso, al comprimir el liquido
aprisionado en el conducto se ejerce una violenta presin sobre la membrana
timpnica y la caja timpnica, capaz de producir estados vertiginosos o la
perforacin de la membrana timpnica.
El nmero mximo de irrigaciones es tres. Si no se logra extraer el tapn
ceruminoso, se indicar al paciente el uso de gotas ticas.
CONTRAINDICACIONES PARA LAVADO DE ODOS
Otitis media o externa activa hasta que se resuelva.

Sospecha de perforacin timpnica.
Historia de otitis media crnica o supuraciones.
Ciruga otolgica previa.
Lesiones reciente del tmpano y conducto auditivo externo.
Existencia de tubos de drenaje implantados en los nios.
Figura 1. Lavado de odos.
358
59 Tapn ceruminoso
FARMACOLGICO
Se realiza, sobre todo, cuando se aprecia:
Cerumen duro o compacto
Cerumen impactado en la membrana timpnica
Procesos in lamatorios o infecciosos del conducto auditivo que acompaan
a un tapn de cerumen.
Se emplea:
GLICERINA. Tres a cinco gotas, mantener la cabeza inclinada al lado contrario
de la aplicacin, por espacio de 10 minutos, con el in de evitar que las gotas
se retiren pronto del conducto. Aplicar cada 12 horas, por cinco a seis das.
No poner algodones en el meato externo despus de la aplicacin de gotas.
AGUA OXIGENADA, 10%. La aplicacin de tres a cuatro gotas de agua oxigenada,
10%, con la cabeza inclinada al lado contrario de la aplicacin, por espacio de

10 minutos, con el in de evitar que las gotas se retiren pronto del conducto.
Aplicar cada 12 horas, por espacio de cinco das.
ANTIBITICOS TPICOS. Si durante el examen clnico se enuentra el conducto
con cuadro in lamatorio, laceraciones o secreciones es preferible antes de
realizar el procedimiento de lavado de odos indicar tratamiento de gotas
ticas que contengan antibiticos como neomicina, bacitracina, lidocana y
dentro de sus excipientes glicerina, tres gotas, cada 12 horas, por seis das.
Evitar la manipulacin, evitar el ingreso de agua durante el aseo personal
e indicar que despus de la aplicacin de gotas ticas no deben ponerse
algodones tapando el conducto, ya que este absorbera las gotas y no se
lograra el propsito de ablandar el cerumen.
Es aconsejable en nios pequeos antes de realizar un lavado de odos la
aplicacin de gotas ticas preferible con antibiticos, durante cinco a seis
das, as estuviese el cerumen blando. Esto facilita el procedimiento que debe
ser rpido y con delicadeza.

La perforacin de la membrana timpnica requiere tratamiento quirrgico:
miringoplastia.

Otalgia intensa despus del procedimiento.
359
Vrtigos posteriores a un lavado de odos a pesar de usar agua a temperatura

correcta.
Hemorragia evidente en el conducto auditivo.
Si el paciente nota que llega agua a la garganta durante el procedimiento.
1. Abell P, Traserra J. Tratado de otorrinolaringologa. Barcelona: Ed. Doyma S.A.; 1992.

2. Clegg AJ, Loveman E, Gospodarevskaya E, Harris P, Bird A, Bryant J, Scott DA, Davidson P, Little P, Coppin
R. The safety and effectiveness of different methods of earwax removal: a systematic review and
economic evaluation. Health Technol Assess. 2010 Jun;14(28):1-192.
3. Levy Pinto S. Otorrinolaringologa peditrica. Tercera edicin. Ed. Interamericana; 1992.
4. Loveman E, Gospodarevskaya E, Clegg A, Bryant J, Harris P, Bird A, Scott DA, Davidson P, Little P, Coppin
R. Ear wax removal interventions: a systematic review and economic evaluation. Br J Gen Pract. 2011
Oct;61(591):e680-3.
5. Protocolo de Extraccin de tapones de cerumen mediante lavado tico en atencin primaria. Servicio
Madrileo de Salud. Comunidad de Madrid. http://www.ampap.es/profesion/pdf/protocolo_tapones.
pdf
6. Tapn de cerumen. Medline Plus enciclopedia. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/
article/000979.htm
7. Thompson V Bertelli J, Zubizarreta J, Robbio Campos J. Tratado de otorrinolaringologa. El Ateneo; 1992.
360
Tercera Parte
GINECOLOGA
361
362
Estados menopusicos
y climatricos
femeninos
60
CIE 10: N.95

Dr. Carlos Miranda Madge
DEFINICIN
MENOPAUSIA. Cese completo de la menstruacin por 12 meses consecutivos.

CLIMATERIO. Fase transicional de la mujer entre la madurez reproductiva y la
prdida gradual de la funcin ovrica.

PERIMENOPAUSIA. Tiempo de transicin de hasta seis aos o ms,
inmediatamente antes de la menopausia natural, cuando comienzan los

cambios, ms un ao despus de la menopausia.
MENOPAUSIA PREMATURA. Menopausia natural o inducida que ocurre antes
de los 40 aos.
MENOPAUSIA QUIRRGICA. Cese abrupto de la funcin ovrica por ciruga,
radiacin u otro procedimiento, que precipita la menopausia, se mani iesta
frecuentemente por sntomas de intensidad y severidad atpicas.
Sntomas agudos
Bochornos.
Insomnio.
Cefalea.
363
XXII GINECOLOGA
Ansiedad.
Irritabilidad.
Irregularidad menstrual.
Prdida de la memoria.
Depresin.
Llanto inmotivado.
Decaimiento.
Sntomas intermedios
Sequedad vaginal.
Dispareunia.
Prdida de la libido.
Sndrome uretral.
Incontinencia urinaria.
Sntomas tardos
Osteoporosis.
Enfermedad cardiovascular.
EXAMEN FSICO
General.
Mamario.
Pelvicorrectovaginal.
EXMENES AUXILIARES
Laboratorio
Estradiol.
FSH.
Hemograma.
Glucosa.
Creatinina.
Examen de orina.
Colesterol total.
HDL.
LDL.
Triglicridos.
Marcadores de resorcin sea: N-telopptido.
Imagenologa
Mamogra a.
Ecogra a mamaria.
364
60 Estados menopusicos y climatricos femeninos
Ecogra a plvica transvaginal.

Densitometra sea.
Patologa
Papanicolaou de crvix.
Biopsia de endometrio.
Amenorrea secundaria.
Hipertiroidismo.
Feocromocitoma.
Trastornos psiquitricos.
TRATAMIENTO

Las siguientes son opciones que pueden ayudar en la prevencin y el tratamiento
de sntomas vasomotores
Ejercicio sico.
Disminucin de peso.
Evitar el uso de alcohol, tabaco y caf.
FARMACOLGICO
Tratamiento no hormonal
VERALIPRIDA. Ha demostrado moderada e icacia y podra ser una alternativa
de segunda lnea en el tratamiento de sntomas vasomotores al igual que los

antidepresivos tipo venlafaxina, paroxetina y luoxetina.
Tratamiento hormonal
El tratamiento de sntomas moderados a severos (bochornos, cefalea, etc.)
sigue siendo la indicacin primaria de los estrgenos con o sin progesterona.
En pacientes histerectomizadas se puede indicar estrgenos solos y en
pacientes con tero se debe aadir progestgenos.
En ambos casos se preferir iniciar el tratamiento con las dosis ms bajas.
Los estrgenos solos disponibles son:
ESTRGENOS CONJUGADOS: 0,03 mg, va oral, diario.
VALERATO DE ESTRADIOL: 1 y 2 mg, va oral, diario.
ESTRADIOL TRANSDRMICO: 25 mg, va transdrmica, dos veces por semana.
ESTRADIOL PERCUTNEO: 1,5 mg, aplicacin diaria en la piel.
365
XXII GINECOLOGA
En las presentaciones con ambas hormonas (estrgenos y progestgenos),

existen:
ESTRGENOS CONJUGADOS MS MEDROXIPROGESTERONA: 0,3 mg y 1,5 mg,
respectivamente, va oral, diario.
VALERATO DE ESTRADIOL MS DROSPIRENONA: 1 mg y 2 mg, respectivamente,
va oral, diario.
Otras alternativas son:
TIBOLONA: 2,5 mg, diario; se puede indicar en pacientes con y sin tero.
FITOESTRGENOS: a dosis de 35 mg, cada 12 horas, va oral, podran utilizarse
como terapia alternativa en los bochornos de intensidad leve.
ESTRIOL EN CREMA VAGINAL Y VULOS: es til en la vaginitis atr ica.

No aplica.

No aplica.
1. Sociedad Peruana de Climaterio. Gua de Prctica Clnica. Lima: Revistas Especializadas Peruanas; 2008.
2. The North American Menopause Society. Treatment of menopause associated vasomotor symptoms
position statement of the North American Menopause Society. Menopause. 2004;11:11-33.
3. Siseles N. El climaterio en Latinoamrica. Estado actual y tendencias futuras. Buenos Aires: Asociacin
Argentina para el Estudio de Climaterio; 2005.
4. Palacios S. Funcin del especialista en ginecologa en la atencin de la menopausia. Congreso Nacional
de la Asociacin Espaola para el estudio de la Menopausia. Cdiz; SEGO: 2002.
5. Recomendaciones actualizadas de la IMS sobre TRH en la postmenopausia y estrategias preventivas en
la edad media, Sociedad Internacional de Menopausia publicada en al revista Climateric 2011; 14:
302-20
366
Examen
ginecolgico
61
CIE 10: Z01.4

Dr. Percy Pral De La Pea
DEFINICIN
Evaluacin de paciente que acude por chequeo preventivo y/o alguna molestia
ginecolgica.
Objetivo establecer una comunicacin adecuada.

Para dar con ianza a la paciente, se puede indagar primero los antecedentes
ginecolgicos o ir a la queja principal.

Antecedentes ginecolgicos
Edad, menarquia, gestaciones y paridad, edad de inicio de relaciones sexuales
y de primer embarazo, lactancia, rgimen catamenial, fecha de ltima regla
(FUR), anticoncepcin, fecha ltima de Papanicolaou (PAP) y, si aplican, las
ltimas mamogra a y densitometra.
Conseguidos los datos adecuados, se debe pasar a la queja principal,
motivo de la consulta. Una vez obtenidos los sntomas, deben ser valorados
con preguntas directas sobre cada sntoma. Cuando se considera que la
valoracin de la queja de la paciente ha sido satisfactoria, se debe buscar
367
XXII GINECOLOGA
espec icamente sntomas negativos, como dispareunia, dismenorrea y otros,

en relacin al diagnstico presuntivo del que ya se debe tener idea.
Continuar con los antecedentes de la enfermedad actual.
Eventos previos o en curso y resolucin de dichos eventos, antecedentes
epidemiolgicos al respecto, satisfaccin con los prestadores anteriores, etc.
A continuacin, indagar sobre antecedentes medicoquirrgicos, alergias,
reacciones adversas medicamentosas, hospitalizaciones previas y, muy
importante, la medicacin actual, en alerta por posibles interacciones
medicamentosas.
Indagar por factores de riesgo para cnceres ms frecuentes:
CNCER DE CRVIX. Edad de inicio relaciones sexuales, promiscuidad,
anticoncepcin, cauterizaciones, verrugas genitales en ella y su pareja,
infecciones de transmisin sexual (ITS), vacunacin para papilomavirus
humano.
CNCER DE MAMA. Antecedente familiar cercano de cncer de mama,
obesidad, edad del primer embarazo, lactancia por cuanto tiempo,
menarquia temprana, menopausia tarda, mamogra as con densidad
mamaria alta, BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) 0,
densitometra mineral sea alta.
Revisin de sistemas
GENERAL. Debilidad, fatiga, apetito, escalofros, iebre.
Especial inters por su relacin con el ciclo menstrual y la fertilidad, indagar
por cambio de peso, dietas, ejercicios, hbitos de sueo, viajes, cambios de
trabajo, de residencia o de actividad u otros estresores sociales, econmicos
y anmicos.
HEMATOPOYTICO. Anemia, sangrado anormal, adenopata, hematomas
excesivos.
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL. Cefaleas, sncope, convulsiones, vrtigo,
parestesias, paresias, debilidad muscular.
MAMAS. Fibroqusticas, bultos, dolor, secreciones.
GASTROINTESTINALES. Nuseas, vmitos, diarrea, estreimiento, sangrado,
hemorroides, intolerancia a los alimentos, meteorismo, indigestin, dolor
abdominal, uso anticidos, laxantes.
URINARIO. Disuria, hematuria, polaquiuria, poliuria, nicturia, urgencia,
incontinencia, litiasis, infecciones.
368
61 Examen ginecolgico
ENDOCRINO. Bocio, intolerancia al calor, fro, poliuria, polidipsia, polifagia,

hirsutismo, palpitaciones.
PSIQUITRICO. Nerviosismo, insomnio, mana, hipomana, libido, erotismo,
depresin.
GINECOLGICO. Dismenorrea, dispareunia, miomas, infertilidad, prolapso,
mamas ibroqusticas, ovarios poliqusticos, ibromas, prolapso, terapia de
reemplazo hormonal posmenopusica. En este momento, se investiga los
factores de riesgo para las neoplasias ms frecuentes de la mujer en Per, las
neoplasias ginecolgicas.
PACIENTES EN CLIMATERIO. Indagar por factores de riesgo cardiovascular.
Dislipidemia, sndrome metablico, hipertensin arterial, enfermedad
venosa -vrices-, tabaquismo, sedentarismo, diabetes mellitus, familiares
con enfermedad cerebrovascular, infarto de miocardio.
EXAMEN FSICO
CONTROL DE FUNCIONES VITALES. Siempre se debe incluir peso, talla e ndice
de masa corporal.
CUELLO. Bultos, tiroides, ganglios supraclaviculares.
PIEL Y TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO. Coloracin, tatuajes, vrices,
turgencia, edemas, hiperpigmentacin de pliegues, acantosis, signos de
hiperandrogenismo, piel grasa, acn, hirsutismo, distribucin de grasa,
alopecia difusa. Verrugas, diferenciar el molusco contagioso (ppula perlada,
de 1 a 3 mm, lisa, umbilicada, a la presin sale contenido aspecto sebceo)
y el condiloma (super icie dura, rugoso, tamao vara de milmetros a
centmetros).
MAMAS. asimetra, bultos, sensibilidad, secreciones, axilas, adenopatas
axilar y supraclavicular.
La mama normal a la palpacin presenta nodularidad difusa, son sensibles,
mviles y, a la presin, puede haber secrecin de unas gotas de leche.
El tumor de cncer mamario suele ser nico, no doloroso, de consistencia
irme aumentada y bordes irregulares, puede estar ijo a la piel y/o a planos
profundos.
ABDOMEN. Permetro, cicatrices, tumor, sensibilidad, visceromegalia, signos
de irritacin peritoneal, ruidos hidroareos.

VULVA. Monte de Venus, vello pbico caractersticas (rasurado, depilado),
labios mayores; la separacin de los labios mayores expone los labios
369
XXII GINECOLOGA
menores y de arriba abajo, cltoris, meato uretral, al lado los ori icios de las
glndulas de Skene, introito y el vestbulo.
Las glndulas de Bartholino se encuentran en la parte inferior de los labios
mayores.
Se debe ver el perineo y luego el ano; con la maniobra de Valsalva, observar
prolapsos y escape de orina.
ESPECULOSCOPIA
CRVIX. En la edad reproductiva se debe observar normalmente la mucosa
endocervical expuesta en la vagina (ectropin); tambin son frecuentes

los plipos, que en su mayora estn conformadas por tejido endocervical
in lamatorio, muy rara vez neoplasias. Identi icar la zona de transformacin
-zona donde el ectropin es reemplazado por epitelio escamoso- y el borde
escamocolumnar, lugares donde se presentan las neoplasias de crvix y
donde se debe tomar el frotis para el PAP. Una citologa PAP negativa, en
presencia de lesin evidente, no desecha la necesidad de una biopsia. En
presencia de una lesin sospechosa, incluso con citologa PAP negativa,
siempre se debe realizar una biopsia.
FLUJO VAGINAL. Describir color, consistencia, luidez y olor. Las caractersticas
normales son color blanco grisceo (como avena cocida), consistencia
grumosa heterognea, espeso (no luye en el espculo); si la paciente est
ovulando, adems, ser mucoso, ilante y de olor acre no ofensivo.
Un lujo luido blanco homogneo o con grumos tipo requesn, con espuma
o sin ella, y que se desliza en el espculo es anormal.
VAGINA. Describir la vagina. En la edad reproductiva es rugosa, opaca y
elstica y en la menopausia, rojiza, lisa, brillante y poco elstica.
TACTO VAGINAL
Se usa la mano ms hbil; se introducen los dedos ndice y medio. Se evala

el tono y la sensibilidad, se identi ica el crvix y se moviliza el tero, en busca
de sensibilidad.
Es importante no indagar por dolor durante el examen, pues la respuesta ser
engaosa.El dolor debe ser manifestado por la paciente espontneamente.
Luego, se procede a la palpacin bimanual,tratando que la mano en
abdominal ponga al alcance de los dedos de la vagina los rganos a examinar,
tero, parametrios.
Al palpar los anexos, se debe tratar de aproximar lo ms posible la punta
de las dos manos y deslizar entre ellas los tejidos atrapados entre ambas.
Si se palpa una tumoracin, se describe su sensibilidad, movilidad y otras
caractersticas. Describir el fondo saco de Douglas.
370
61 Examen ginecolgico
Al retirar la mano, se palpa la pared anterior (vejiga y trgono vesical).

TACTO RECTAL
Evaluar el tono es nteriano y buscar hemorroides, sangrado, bultos.

Como se logra un buen acceso a los parametrios, describir sus
anormalidades.
Se debe tener cuidado de no confundir los repliegues cutneos del ano con
hemorroides.
EXMENES AUXILIARES
PAPANICOLAOU. A todas las pacientes.
ECOGRAFA PLVICA. Si hay sospecha clnica de tumor.
ECOGRAFA DE MAMAS. Si hay sensibilidad mamaria y tumores.
COLPOSCOPIA. Si hay lesin clnica sospechosa, PAP anormal, previo a una
biopsia.
DENSITOMETRA MINERAL SEA. Si hay factores de riesgo para osteoporosis.
MAMOGRAFA. A partir de los 40 aos; si hay sospecha de cncer, en menores
de 40 aos. Deben ser referidas al mastlogo para su manejo, es importante
que la paciente tenga claro que la mamogra a no es un examen para prevenir
el cncer de mama si no para diagnosticar un cncer de mama incipiente. No
es como el Papanicolaou que si puede ayudar a prevenir un cncer de crvix.
RESONANCIA MAGNTICA. En dolor plvico crnico de di cil tratamiento,
se busca ndulos endometrisicos u otros tumores. En mamas con implantes
mamarios.
Periodicidad de las evaluaciones

VISITA PREVENTIVA A GINECOLOGA. En todas las edades, una visita anual.
PAPANICOLAOU. Anual en la edad reproductiva; durante el climaterio, en las
mujeres que tienen pareja estable, puede espaciarse a cada tres aos.
MAMOGRAFA. La primera a los 40 aos; luego, cada dos aos hasta los 50
aos; despus de los 50 aos, cada ao.

DENSITOMETRA MINERAL SEA Y ECOGRAFA PLVICA. Segn los hallazgos
clnicos.
MARCADORES TUMORALES. Como el Ca 125. No son pruebas de pesquisa ni de
371
XXII GINECOLOGA
tamizaje, solo son para seguimiento, no tienen ningn valor como chequeo
preventivo.
No aplica.
1. Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas. www.inen.sid.pe

2. Suros Bello A. Semiologa mdica y tcnica exploratoria. 8.a edicin. Masson; 2001.
3. Robbins Patologa Humana. 8.a edicin. 2008.
372
Vaginitis aguda
62
CIE 10: N76,

Dra. Enrqueta Shmabukuro Teruya
DEFINICIN
Vaginitis (infeccin de la vagina) es la condicin ginecolgica ms comn

encontrada en el consultorio. Se de ine como el espectro de condiciones que
causa sntomas vulvovaginales tales como prurito, ardor, irritacin y lujo
vaginal anormal.
La principal manifestacin es la secrecin vaginal, que puede estar asociada
a sntomas de mal olor, prurito o ardor.
Buscar antecedentes de episodios previos, identi icando frecuencia y
tratamiento. As como datos de mtodos anticonceptivos, hbitos de higiene,
uso de productos de higiene ntima, cuerpos extraos, ropa interior sinttica
e infecciones por parsitos.
373
XXII GINECOLOGA
Buscar factores predisponentes de inmunosupresin que facilite infecciones

por patgenos inusuales (por ejemplo: diabetes, tratamiento con antibiticos
de amplio espectro administrados en el ltimo mes, radioterapia local o
quimioterapia antineoplsica.
Identi icar riesgo de infecciones de transmisin sexual (ITS):
Pareja sexual con secrecin uretral o vaginal y/o lcera en genitales, actual
previa.
Paciente menor de 21 aos.
Paciente soltera con vida coital activa.
Ms de una pareja sexual en el ltimo ao.
Pareja sexual con mltiples parejas sexuales.
Pareja sexual nueva en los ltimos tres meses.
Otras prcticas sexuales de riesgo (oral-anal).
Trabajadores sexuales y sus clientes.
EXAMEN FSICO
INSPECCIN DE GENITALES EXTERNOS
Enrojecimiento, escoriaciones de labios mayores y menores, introito

vaginal, cltoris, regiones inguinales.
Anotar signos de traumatismos, tumefaccin, hematomas, desgarros,
petequias y equimosis.
ASPECTO DE LA SECRECIN. Puede ser clave:
Profuso, claro o mal oliente: tricomoniasis y/o vaginosis bacteriana.

Blanco con aspecto de leche cortada: candidiasis.
Mucopurulenta en el crvix: gonorrea y/o clamidia.
Asociada a in lamacin de la glndula de Bartholino y secrecin uretral:
gonorrea o clamidiasis.
Escasa, mucosa, con ardor intenso, con o sin lesiones vesiculares a nivel
vulvar o vaginal: herpes.
CRVIX. Buscar:
Eversin
Eritroplasia cervical.
ANEXOS. Buscar:
Patologa anexial.
Dolor en los parametrios.
374
62 Vaginitis aguda
EXMENES AUXILIARES
Los siguientes exmenes estn indicados siempre que sea posible realizarlos:
EXAMEN DIRECTO DE LA SECRECIN EN SOLUCIN SALINA. Para identi icar
tricomonas o presencia de clulas clave.
EXAMEN EN SOLUCIN DE HIDRXIDO DE POTASIO. Para buscar pseudohifas, que
indican infeccin por cndida; en casos de vaginosis bacteriana, se produce

olor caracterstico a pescado.
TINCIN DE GRAM DE SECRECIN ENDOCERVICAL. Para identi icar Neisseria o
presencia de polimorfonucleares y otros patgenos.
Cncer cervical.
Enfermedad in lamatoria plvica.
Hiperestimulacin estrognica por hormonoterapia de reemplazo.
Presencia de exceso de moco cervical.
Ovulacin.
TRATAMIENTO
Identi icar fecha de ltimo Papanicolaou (PAP). Tomarlo si nunca ha tenido
uno o si existe evidencia de lesin cervical. No es necesario si el crvix est
sano y tiene un PAP con menos de un ao de antigedad.
Realizar propuesta de las 4C (consejera, contactos, cumplimiento y
condones)
CONSEJERA. Brindar informacin relacionada a infecciones de transmisin
sexual (ITS) y promover conductas sexuales sin riesgo o de menor riesgo
para adquirir ITS.
CONTACTOS. Fomentar la referencia y tratamiento de los contactos sexuales;
ofrecer toda la ayuda necesaria para informar a los contactos sobre su
exposicin y probabilidad de ITS.
CUMPLIMIENTO. Fomentar el cumplimiento del tratamiento indicado y del
seguimiento.
CONDONES. Promover el uso del condn y ensear a usarlo correctamente.
375
XXII GINECOLOGA
FARMACOLGICO
Infeccin por Trichomonas vaginalis
METRONIDAZOL: 2 g, oral, en una sola dosis.
TINIDAZOL: 2 g, oral, en una sola dosis.
METRONIDAZOL: 500 mg, cada 12 horas, por siete das.
Las mujeres gestantes pueden ser tratadas con 2 g de metronidazol en

dosis nica.
El tratamiento con metronidazol est indicado tanto para pacientes
inmunocompetentes como inmunocomprometidos.
Las mujeres lactantes deben suspender la lactancia por 12 a 24 horas despus
de la ltima dosis de metronidazol y tres das en el caso de tinidazol.
Vaginosis bacteriana
METRONIDAZOL: 500 mg, cada 12 horas, por siete das.
Las pacientes deben evitar el consumo de alcohol durante y 24 horas despus

del tratamiento con metronidazol.
METRONIDAZOL: gel, 0,75%, un aplicador (5 g) intravaginal, una vez al da,
por cinco das.

CLINDAMICINA: crema, 2%, un aplicador (5 g) intravaginal, antes de acostarse,
por siete das.

RGIMEN ALTERNATIVO
CLINDAMICINA: 300 mg, oral, cada 12 horas, por siete das.
CLINDAMICINA: vulos, 100 mg, intravaginal, antes de acostarse, por tres
das.
Los regmenes para mujeres gestantes incluyen:
METRONIDAZOL: 500 mg, oral, cada 12 horas, por siete das.
METRONIDAZOL: 250 mg, oral, cada 8 horas, por siete das.
CLINDAMICINA: 300 mg, cada 12 horas, oral, por siete das.
Recurrencias
La tasa de recurrencia es de 20% a 40%.
El metronidazol gel, dos veces por semana, por seis meses, puede reducir
recurrencias.
376
62 Vaginitis aguda
Candidiasis vulvovaginal
Candidiasis vulvovaginal no complicada, espordica o infrecuente y leve o
moderada causada por Candida abicans y mujeres no inmunocomprometidas.
Los regmenes recomendados son:
BUTOCONAZOL, 2%, crema, 5 g, intravaginal, por 3 das.
BUTOCONAZOL, 2%, crema, liberacin sostenida, 5 g, intravaginal, en
aplicacin nica.
CLOTRIMAZOL, 1%, crema, 5 g, intravaginal, por 7 a 14 das.
CLOTRIMAZOL, 100 mg, tabletas vaginales, por 7 das.
CLOTRIMAZOL, 100 mg, tabletas vaginales, 2 tabletas, por 3 das.
MICONAZOL, 2%, crema, 5 g, intravaginal, por 7 das.
MICONAZOL, 100 mg, intravaginal, 1 vulo, por 7 das.
MICONAZOL, 200 mg, intravaginal, 1 vulo, por 3 das.
MICONAZOL, 1 200 mg, intravaginal, 1 vulo, por 1 da.
NISTATINA, 100 000 unidades, intravaginal, 1 tableta vaginal, por 14 das.
TERCONAZOL, 80 mg, intravaginal, 1 vulo, por 3 das.
FLUCONAZOL, 150 mg, oral, en una sola dosis.
Los pacientes debern ser instruidos para retornar si los sntomas persisten
o recurren dentro de los dos meses de iniciados los sntomas.
Candidiasis vulvovaginal complicada, recurrente o severa, por cndidas noalbicans o mujeres inmunocomprometidas.
Vulvovaginitis candidisica recurrente: si se presentan cuatro o ms
episodios sintomticos en un ao.
Se recomienda 7 a 10 das de terapia tpica o 100 a 150 mg de luconazol oral,
cada tres das, por un total de tres dosis (das 1, 4, y 7). El mantenimiento es
luconazol, oral, 100 a 150 mg, semanal, por seis meses.
Vulvovaginitis candidisica severa:
Fluconazol: 7 a 14 das de terapia tpica o 150 mg, oral, repetidos en 72
horas.
Aadir nistatina crema puede ser bene iciosa.
En mujeres gestantes: agentes tpicos, por siete das. El luconazol est
contraindicado.

Infeccin asociada a enfermedad crnica inmunosupresora descompensada.
Falla de tratamiento bien cumplido.
Ms de dos episodios en el ltimo ao.
Mujeres menores de 15 aos o posmenopusicas.
Lesiones macroscpicas en el crvix o resultado de PAP anormal.
377
XXII GINECOLOGA
1. Ministerio de Salud: Mdulo de manejo de las Enfermedades de Transmisin Sexual. Guas Nacionales de
Atencin en Salud Reproductiva. 1997.
2. Pacheco Romero J. Ginecologa, Obstetricia y Reproduccin. 2.a edicin. Lima: REP SAC; 2007.
3. Clnicas Obsttricas y Ginecolgicas. Ginecologa ambulatoria/ Trastornos plaquetarios en el embarazo.
I999;42(2).
4. Gor H. E Medicine. Mayo 19, 2010.
5. Barry L. Hainer MD and Maria V. Gibson. American Family Physician 2011. Apr. 1; 83(7): 807-815.
Vaginitis: Diagnoses and Treatment.
6. E. J. P. Perea.Medicine 2010; 10 (57): 3910-4. Infecciones del Aparato genital femenino: Vaginitis,
vaginosis y Cervicitis.
378
Hemorragia Uterina
Anormal (HUA)
63
CIE 10: N93.8

Dra. Jeannette Marchena Arias
DEFINICIN
Sangrado procedente del tero que es anormal en volumen, regularidad y / o

tiempo de presentacin en una mujer NO embarazada. Se estima que la HUA
afecta de un 10 a 30 % de las mujeres, las mismas que pierden en promedio 3.6
semanas de trabajo al ao. Es el motivo de consulta ms comn en el consultorio
ginecolgico.
Clasificacin
Por su causa se clasi ican en:
Estructurales: causados por entidades de identi icacin anatmica que
pueden ser visualizadas a travs de tcnicas de imagen o tener un diagnstico
histopatolgico. Se les conoce con las siglas de PALM: Plipo, Adenomiosis,
Leiomiomas y Malignidades e Hiperplasias.
No estructurales: cuya causa no pueden ser de inida en tcnicas de imagen ni de
histopatologa. Se les conoce con las siglas de COEIN: Coagulopatas, Ovulacin
disfuncional, Endometriales, Iatrognicas y No clasi icadas an.
Por su forma de presentacin se clasi ican en Agudas y Crnicas.
379
XXII GINECOLOGA
Antecedentes: Indagar sobre desarrollo puberal, historia menstrual completa
(calendario menstrual), vida sexual, posibilidad de gestacin y uso de
contraceptivos orales, dispositivos intrauterinos (DIU) y medicamentos,
indagar sobre cambios en el peso, estado de nimo e intensidad de actividad
sica, evaluar factores de riesgo para neoplasias del tracto genital, presencia
de galactorrea, alteraciones en citologa crvico-vaginal, enfermedades de
transmisin sexual, abuso sexual, indagar por Dismenorrea, preguntar por
antecedentes familiares de HUA, preguntar si hay uso de medicacin: Warfarina,
Heparina, Antiin lamatorios No Esteroides (AINEs), digital, dilantin, hormonas,
ansiolticos o por consumo de itofrmacos como Ginko o Ginseng.
Sntomas: Preguntar por las caractersticas del sangrado, indagar por el nmero
de toallas o tampones necesarios durante una menstruacin; preguntar si hay
presencia de cogulos y veri icar que corresponde a un sangrado cuyo volumen
es de ms 80 cc. durante todo el ciclo, con un intervalo de presentacin menor
de 23 das o mayor de 33 das y una duracin mayor de 7 das. (Ver Tabla 1).
Tabla N1. Escala de Higham
Puntos
Estimacin semiobjetiva del sangrado menstrual (tomada de Higham y cols.)
1
5
10
Por cada tampn vaginal ligeramente manchado

Por cada tampn vaginal moderadamente manchado
Por cada tampn vaginal completamente manchado
1
5
20
Por cada compresa ligeramente coloreada

Por cada compresa manchada
Por cada compresa completamente empapada
1
5
Por un pequeo cogulo

Por un gran cogulo
La escala de Higham tiene una sensibilidad de 86% y una especificidad del 89% para diagnosticar en forma semiobjetiva una menorragia.
El mdico debe preguntar a la paciente cuantas toallas higinicas de tamao regular o cuntos tampones usa la paciente durante los das
que dura el sangrado vaginal y sumar el puntaje acumulado, igualmente si hay cogulos sumara tambin los puntos con lo cual se obtendr
un resultado, el mismo que si es mayor a 100 puntos ser diagnstico de menorragia
EXAMEN FISICO
Tomar signos vitales -evaluar taquicardia- pesar y medir a la paciente, buscar
signos de anemia, tambin buscar sobrepeso, signos de Sndrome de Ovario
Poliqustico (acn, hirsutismo), insulinoresistencia, acantosis nigricans en
cuello, ndulo tiroideo, signos de alteracin de la coagulacin (hematomas,
petequias, livideces, equimosis).
Colocar espculo ginecolgico si ya la paciente ha tenido relaciones sexuales,
para evaluar la vagina y el crvix en busca de lesiones, practicar un tacto
vaginal evaluando tamao, consistencia y super icie del tero, as como
tamao y movilidad de los anexos.
380
63 Hemorragia Uterina Anormal (HUA)
EXAMENES AUXILIARES
Pruebas en sangre: Hemograma Completo, Grupo y Rh., Glucosa, Per il
Heptico, Hormona Estimulante de la Tiroides (TSH), Test de Chlamydia,
Pruebas de coagulacin, Papanicolaou, Gonadotro ina Corinica.
Ecogra a de tero y ovarios de preferencia va transvaginal. El grosor
mximo del endometrio debe ser 16 mm. en la pre menopausia y de 5 mm
en la post menopausia.
Estudios Diagnsticos Especiales: Biopsia de Endometrio obligatoria en
mujeres mayores de 35 aos o ms de 90 kg. de peso y en aquellas cuyo
endometrio mide ms de 12 mm. Tambin debe hacerse biopsia a aquellas
mujeres menores de 35 aos que no responden al tratamiento mdico. Otros
exmenes: Endosonogra a, Resonancia Magntica Nuclear plvica.
El diagnstico de Hemorragia Uterina Anormal es un diagnstico de exclusin

y se establece cuando se han excluido otras causas de sangrado, descartar
embarazo inicial, enfermedades de Trofoblasto, endocrinopatas (hipo o
hipertiroidismo, hiperprolactinemia.
TRATAMIENTO
GENERAL (NO FARMACOLOGICO)

Colocar va endovenosa con catter N 18 con Cloruro de Sodio al 9 o/oo.
Considerar transfusin de paquete globular o sangre total en pacientes con
menos de 6 gr/dl. de Hemoglobina, sangrado activo profuso o signos vitales
alterados: taquicardia o hipotensin.
FARMACOLOGICO
Los Anticonceptivos orales combinados diarios por 21 das reducen el
sangrado en un 43%.
Los AINEs reducen el sangrado en un 49%, los ms usados son el Ibuprofeno
600 mg. dos veces al da o Naproxeno 250 mg tres veces al da o Acido
Mefenmico 500 mg tres veces al da durante los das de la hemorragia.
Pueden usarse combinados con los Anticonceptivos Orales Combinados.
Acido Tranexmico 500 mg. cada 8 horas los primeros cinco das de la
menstruacin.
Progestgenos: Acetato de Medroxiprogesterona 10 mg. dos veces al da
desde el da 16 de iniciado el ciclo menstrual y por 10 das.
Danazol 100 mg. diarios por tres meses. Evaluar los efectos colaterales
adversos.
381
XXII GINECOLOGA
Anlogos de Gn RH 3.6 mg subcutneo una vez al mes.

Los tratamientos mdicos anteriormente mencionados se realizarn mximo
por tres meses luego de los cuales se deber utilizar otro tratamiento o
considerar referencia.
El DIU con Levonorgestrel es la alternativa ms e icaz, mejor aceptada y
mejor costo efectiva para las pacientes, reduce hasta en un 95% el sangrado,
obtenindose el mejor resultado al sexto mes de insercin. Debe ser usado
por un ao antes de decidir otro tratamiento.
INDICACIONES CLNICAS PARA TRATAMIENTO QUIRURGICO O

Legrado Uterino Bipsico Hemosttico
Ablacin Endometrial.
Histerectoma.
INDICACIONES CLINICAS PARA REFERIR PACIENTES

tero con ibromas palpables al examen bimanual, tero mayor de 12 cm.
por ecogra a debern referirse al segundo nivel de atencin.
Se deben referir a un tercer nivel de atencin a aquellas mujeres con sospecha
para Cncer de Endometrio, persistencia de sangrado luego de tres meses de
tratamiento mdico regular, anemia refractaria al tratamiento, sospecha de
dao en rganos subyacentes o riesgo quirrgico elevado.
INDICACIONES CLNICAS PARA HOSPITALIZACION

Anemia severa.
Sangrado profuso.
Indicacin Quirrgica.
1. Oehler MK, MacKenzie I, Kehoe S, Rees MC.Assessment of abnormal bleeding in menopausal women: an
update. J Br Menopause Soc. 2003 Sep; 9(3):117-20, 121.
2. Liu Z, Doan QV, Blumenthal P, Dubois RW. A systematic review evaluating health-related quality of life,
work impairment, and health-care costs and utilization in abnormal uterine bleeding. Value Health. 2007
May-Jun;10(3):183-94.
3. Cote I, Jacobs P, Cumming DC. Use of health services associated with increased menstrual loss in the
United States. Am J Obstet Gynecol. 2003;188: 343348.
4. Munro MG, Critchley Hilary, Broder Michael, Fraser Ian; for the FIGO Working Group on Menstrual
Disorders. FIGO classi ication system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in
nongravid women of reproductive age. Intern J Gynecol Obstet 2011; 113, 313.
5. Guas de Prctica Clnica 2008, Diagnstico y Tratamiento de la Hemorragia Uterina Disfuncional.
Colegio Mexicano de Ginecologa y Obstetricia A.C. Editorial COMEGO. 2008. pag. 215 233.
6. Ginecologa y Obstetricia Basadas en las Nuevas Evidencias, Rodrigo Cifuentes, Editorial Distribuna
2009, Bogot Colombia. Cap. 79. Pgs. 551 555.
382
Cuarta Parte
PEDIATRA
383
384
Trastornos
hipercinticos
en la niez
64
CIE 10: F90

Dr. Carlos Bjar Vargas
DEFINICIN
Trastorno del comportamiento infantil con base gentica, que implica

diversos factores neuropsicolgicos que involucran alteraciones atencionales,
impulsividad y sobreactividad motora. Se caracteriza por su inicio temprano
(en los primeros cinco aos), inconstancia en actividades que requieren de la
participacin de funciones intelectuales y tendencia a pasar de una actividad a
otra sin completar las tareas, junto a actividades desorganizadas, mal reguladas
y excesivas. Lo que repercute negativamente en el desarrollo, en la capacidad de
aprender y en el ajuste social.
Su prevalencia mundial es de 5%, con variaciones segn las evaluaciones,
factores biolgicos y contextales. En la niez es ms frecuente en varones
(49:1), se equipara con el gnero femenino en adolescentes (1:1). Se asocia a
variadas condiciones, trastornos comrbidos y patologas neurolgicas.
Existen tres subtipos de presentacin:
Trastorno hipercintico de tipo combinado (perturbacin de la actividad y
de la atencin).
Trastorno hipercintico a predominio de inatencin.
Trastorno hipercintico a predominio de hiperactividad.
385
XXIII PEDIATRA
Los trastornos hipercinticos son de etiologa multifactorial, desde la propuesta

de alteraciones neuroanatmicas hasta los resultados de distintos modelos de
investigacin que tratan de explicar su isiopatogenia. Destacan el modelo de
la corteza prefrontal y el modelo comportamental de Barkley. Existen estudios
enfocados a medir metabolitos de catecolaminas a nivel perifrico y en el
lquido cefalorraqudeo, que tratan de conciliar los diversos modelos existentes.
Estos concluyen en que el ncleo del problema es la desregulacin de la
noradrenalina, que sera responsable de la disrupcin del sistema de atencin
de la corteza superior por disfuncin de las aferencias dopaminrgicas, lo que
condicionara alteraciones en la funciones ejecutivas frontalmente mediadas;
desequilibrio adrenrgico que disminuira las funciones psicolgicas necesarias
para responder apropiadamente a los estmulos ambientales.
Los factores de riesgo asociados incluyen a los prenatales (tabaco, alcohol,
drogas) y perinatales (complicaciones en el parto). Se sospecha tambin de
toxinas ambientales, como la exposicin a altos niveles de plomo en la infancia
temprana, y algunos estudios, no muy concluyentes, apuntan a colorantes
empleados en la industria alimentaria.
Se deben tener en cuenta factores del entorno como familias desorganizadas
o cuadros psicopatolgicos de los padres, as como el manejo educativo
inadecuado.
Varios estudios sealan porcentajes variables de desaparicin (20% a 50%)
de la hiperactividad en la adolescencia y en la adultez, con persistencia en las
di icultades atencionales y la impulsividad.
Se ha descrito tambin la aparicin de di icultades sobreaadidas como
ausentismo e inadaptacin escolar y laboral, di icultades en la adaptacin al
grupo de edad, riesgo de marginacin progresiva, escasa autoestima y con ianza
en sus posibilidades y mayor incidencia de trastornos de conducta y abuso de
sustancias.
La anamnesis y el examen sico establecen el cuadro clnico de trastorno por
d icit de atencin con hiperactividad (TDAH) teniendo en cuenta los siguientes
criterios para el diagnstico.
386
64 Trastornos hipercinticos en la niez
Seis o ms de los siguientes sntomas de desatencin que persistan al menos

por seis meses, con intensidad desadaptativa e incoherente en relacin al
nivel de desarrollo:
No atiende a detalles o falla por descuido en tareas escolares u otras
actividades.
Di icultad para mantener la atencin en tareas o juegos.
Parece no escuchar cuando se le habla.
No sigue instrucciones, no termina lo que empieza.
Di icultad para organizar tareas o actividades.
Disgusto ante tareas que requieren esfuerzo mental.
Pierde tiles y herramientas.
Se distrae fcilmente.
Descuido en las actividades diarias.
Seis o ms de los siguientes sntomas de hiperactividad-impulsividad
que persistan al menos por seis meses con intensidad desadaptativa e
incoherente en relacin al nivel de desarrollo:
Mueve excesivamente manos y pies.
Abandona su asiento en clase.
Corre o salta excesivamente.
Di icultad para permanecer quieto.
Est en marcha siempre, tiene motor.
Habla excesivamente.
Responde antes de terminar la pregunta.
Di icultad para esperar su turno.
Interrumpe a otros.
En el TDAH tipo combinado, se satisfacen los criterios I y II durante los
ltimos seis meses.
En el TDAH tipo con predominio del d icit de atencin, se satisface solo el
criterio I durante los ltimos seis meses.
En el TDAH tipo con predominio hiperactivo, se satisface solo el criterio II
durante los ltimos seis meses.
EXAMEN FSICO
Tal como se ha descrito en la anamnesis.
EXMENES AUXILIARES
Evaluacin psicopedaggica.
387
XXIII PEDIATRA
Valoracin del coe iciente intelectual.

Evaluacin social.
Evaluacin de recursos educativos, visita domiciliaria, informe escolar, visita
al centro educativo.
Con una variedad de problemas mdicos y psiquitricos que pueden parecer

trastornos hipercinticos. Entre ellos, problemas de visin o audicin, epilepsia,
secuelas de traumatismo encefalocraneano, enfermedad mdica aguda o
crnica, malnutricin, sueo insu iciente (por trastorno del sueo o problemas
ambientales), trastorno de ansiedad o miedo real y depresin infantil (produce
falta de inters); as como, secuelas de abuso o abandono de las necesidades del
nio, medicacin como fenobarbital o carbamazepina, alcohol y drogas, retardo
mental leve o nios fronterizos y enfermedad bipolar de inicio temprano.
Ciertos nios en la parte alta del espectro normal de actividad o con
temperamento di cil pueden parecer trastorno hipercintico.
TRATAMIENTO
La primera eleccin es el tratamiento conservador, por al menos seis meses.
Este es con enfoque multidisciplinario e incluye recomendaciones sobre
estrategias educativas y desarrollar una relacin con la familia que permita un
dilogo continuo sobre los tipos de intervencin que se hayan probado e icaces.
Se considera el contexto familiar y el ambiente que rodea al nio. Se requiere
tambin una evolucin continua que permita conocer los progresos y determine
si son necesarias modi icaciones en el plan de tratamiento:
Terapia psicopedaggica.
Terapia psicomotriz.
Orientacin psicopedaggica.
Terapia de modi icacin de conducta.
Orientacin psicolgica.
FARMACOLGICO
De acuerdo a las consideraciones previas, se decide previa informacin a los
padres o tutores.
Metilfenidato (frmaco estimulante). Se ha observado incremento de la
persistencia de la atencin, mejor control inhibitorio e incremento de la
388
64 Trastornos hipercinticos en la niez
motivacin. Algunos autores observan tambin incremento de la adquisicin

del aprendizaje y de las capacidades sociales.
Existen otros frmacos de di cil acceso en nuestro medio en los que se debe
tener en cuenta sus efectos secundarios (tics, detencin del crecimiento) y el
control preciso de la prescripcin por los profesionales y familiares.

No aplica.

Ausencia de avances en un periodo razonablemente establecido segn cada
caso.
Sospecha de complicaciones.

No aplica.
1. Caylak E. Biochemical and genetic analyses of childhood attention de icit/hyperactivity disorder. Am J

Med Genet B Neuropsychiatr Genet. 2012 Sep; 159B(6):613-27.
2. Clasi icacin estadstica internacional de enfermedades y problemas relacionados con la salud, dcima
revisin, volumen 1, OPS/OMS.
3. Gua de prctica clnica del Departamento de Investigacin, Docencia y Rehabilitacin Integral en
Discapacidades del Aprendizaje, Instituto nacional de Rehabilitacin Dra. Adriana Rebaza Flores, 2006
4. Nelson A, Galon P. Exploring the relationship among ADHD, stimulants, and substance abuse. J Child
Adolesc Psychiatr Nurs. 2012 Aug;25(3):113-8.
389
Trastornos del
desarrollo del habla
y del lenguaje
65
CIE 10: F80

Dra. Ins Caro Kahn
DEFINICIN
Trastorno congnito o adquirido que afecta el habla o el lenguaje. Puede ser en

forma expresiva o receptiva y vara desde lo ms leve hasta lo ms profundo.
Antecedentes
El diagnstico debe realizarse antes de los 36 meses de edad.
Debe alertar al mdico antecedentes como: prematuridad, as ixia perinatal,
infecciones intrauterinas congnitas, historia familiar de sordera,
antecedentes de meningitis bacteriana, defectos auriculares, episodios
recurrentes de otitis media, ambiente familiar poco estimulante.
Sntomas
Clasi icacin diagnstica de los trastornos del habla y del lenguaje:
Trastornos de la voz.
390
65 Trastornos del desarrollo del habla y del lenguaje
Trastornos de la produccin de sonido y el habla.

- Secundarios a anomalas estructurales orofaciales.
- Secundarios a anomalas de la motoneurona (bulbar o espinal)
Trastornos del habla y del lenguaje
- Secundarios a afeccin cognitiva
- Secundarios a trastornos de la audicin
- Secundarios a factores ambientales externos
Trastornos primarios del desarrollo del lenguaje
- Disfasias del desarrollo
- Sndrome fonolgico
- Sintctico
- Dispraxia verbal del desarrollo Sndrome lxico- sintctico
- Agnosia auditiva verbal
- Sndrome de d icit de programacin fonolgica
- Sndrome semntico-pragmtico
- Autismo
- Trastornos de la lectura
- Incoordinacin articulacin-grafomotora
- Trastorno visoespacial perceptual
Trastornos adquiridos del habla y del lenguaje
Trastornos mixtos
EXAMEN FSICO
Lactantes: mala respuesta visual o falta de reaccin ante sonidos elementales,
di icultad para deglutir, o desnutricin.
Escuchar el habla o la voz para determinar problemas perifricos.
A los tres aos debe determinarse si el paciente padece de retraso mental,
prdida de audicin o autismo.
EXMENES AUXILIARES
Puede evaluarse el caso individualmente para solicitar exmenes auxiliares si
se sospecha de retraso mental, prdida de audicin o autismo.
Estudios de neuroimagen morfolgica o funcional como resonancia
magntica (RMN) cerebral o SPECT (tomogra a por emisin de fotn nico).
391
XXIII PEDIATRA
Estudios genticos o neuro isiolgicos.

EEG: en trastornos de la comunicacin de instauracin rpida o en regresiones
de las habilidades cognitivas y sociales para descartar punta onda continua
durante el sueo lento, o cuando existen crisis clnicas.
Potenciales evocados auditivos o timpanometra.
Varios trastornos neurolgicos conducen a problemas de lenguaje en nios,

por lo que es necesario descartarlos antes de hacer un diagnstico de trastorno
espec ico del lenguaje.
Sndrome de Landau-Kleffner. Deterioro progresivo del desarrollo
del lenguaje, alteraciones cognitivas, convulsiones, anormalidades
electro isiolgicas. Debe solicitarse EEG.
Retraso mental.
TRATAMIENTO
Rehabilitadores y terapeutas especializados:
Ante la sospecha del diagnstico, debe iniciarse tratamiento logopdico sin
demora.
Trastornos motores del habla: disartrias

Valorar los componentes de la respiracin, fonacin, articulacin, resonancia y
prosodia.
Control de la respiracin. Puede centrarse en la relajacin, soporte postural,
control de la frecuencia y el ritmo.
Resonancia: di cil de mejorar; puede requerir prtesis.
Fonacin: puede ser di icultosa.
Relajacin del habla espstica: prolongacin de vocales, ejercicios de
bostezar u suspirar.
Articulacin: ejercicios de fortalecimiento de labios, lengua y maxilares,
Prosodia: ejercicios para el tono, volumen, entonacin y acento.
Disfasias, afasias
Utilizar mecanismos paralelos a otros modos de comunicacin, como la
intervencin no verbal.
392
65 Trastornos del desarrollo del habla y del lenguaje
Dislalias
Tratamiento logopdico.
Tartamudeo
Tranquilizar a los padres acerca de la naturaleza benigna a los tres a cuatro
aos de vida.
Seguimiento clnico, si el tartamudeo persistente en la edad escolar.
Mejorar las condiciones de estrs.
Las formas graves y persistentes pueden generar discapacidad social y
requieren tratamiento logopdico.
Apoyo psicolgico: integrar modalidad expresiva en una personalidad sana.
FARMACOLGICO
Slo si hay actividad paroxstica en el EEG (Sndrome de Landau Klefner)
INDICACIONES CLNICAS PARA TRATAMIENTO QUIRRGICO 0

No aplica.

Puede evaluarse el caso individualmente para solicitar evaluacin por otros
especialidades:
Sospecha de retraso mental: por psicologa, para determinar coe iciente
intelectual, y por gentica.
Prdida de audicin: por otorrinolaringologa.
Autismo: evaluaciones por neurologa peditrica, psiquiatra, psicologa y
gentica.

No aplica.
1. Narbona J, Crespo Eguilaz N. Plasticidad cerebral par el lenguaje en el nio y el adolescente. Rev. Neurol
2012; 54 (supl1): S 127 S 130.
2. The impacto of early identi ication of permanent childhood hearing impairment on speech and language
outcomes. Pimperton H, Kennedy CR. Arch Dis Child 2012 Jul.
3. MONFORT I, Monfort M. Utilidad clnica de las clasi icaciones de los trastornos del desarrollo del
lenguaje. Rev. Neurol 2012; 54 (Supl 1): S147 S 154)
4. Extensions to the Speech Disorders Clasi ication System (SDCS) Lawrence D. Shirberg, Marios Fourakis,
Sheryl D. Hall, Heather B. Karlsson Heather L. Lohneier, Jane L. Mc Sweeny, Nancy L. Potter, Alison R.
Scheer Cohen, Edythe A. Strand, Christie M.Tilkens, David L. Wilson Clinical Linguistics & Phonetics
Oct 2012
393
Control de salud
de rutina del nio
66
CIE 10: Z00.1

Dr. Alex Abuid Ticona
DEFINICIN
Es el conjunto de actividades que se realizan peridicamente en todo nio

menor de cinco aos con la inalidad de:
Realizar un control adecuado de su estado nutricional, crecimiento y
desarrollo psicomotor.
Promover acciones saludables en su entorno familiar.
Inmunizarlo con las vacunas disponibles.
Identi icar oportunamente riesgos o problemas que ameriten su referencia
para tratamiento.
Periodicidad de los controles. Tabla 1.
394
66 Control de salud de rutina del nio
El examen debe iniciarse desde el ingreso del paciente al consultorio,

observando su actitud, postura, manera de relacionarse con los padres y
buscando algn signo de alarma. Si el nio ya habla es necesario incentivar
su participacin en la entrevista.
El ambiente de examen debe brindar comodidad y privacidad.

Preguntar sobre los hbitos y horario de alimentacin, las habilidades
motoras y de interaccin social adquirida y el tipo de actividad sica que
realiza, as como del bao e higiene del nio, vestimenta, salidas fuera de la
casa, viajes, etc., respetando las creencias y costumbres de los padres.
Identi icar factores de riesgos biolgicos, familiares o del entorno que
puedan afectar el desarrollo integral del nio.
Ocasionalmente, el nio que acude a control presenta alguna molestia
menor pero que preocupa a los padres. Las ms frecuentes son: tos (leve
y sin di icultad respiratoria), catarro nasal, erupciones cutneas (leves y
generalmente circunscritas) y apetito irregular. Luego del examen, para
corroborar que estas molestias no afectan la salud del nio, se tranquilizar
a los padres explicndoles que, por lo general, estas no requieren de
tratamiento alguno.
Veri icar el cumplimiento del calendario de vacunaciones (Tabla 2).
Informar a los padres y al paciente de los procedimientos a realizarse para
obtener su colaboracin.
395
XXIII PEDIATRA
Para la vacuna contra el neumococo, el MINSA propone tres dosis a los 2, 4

y 12 meses; desde el ao 2009 establece la vacunacin Universal contra la
Fiebre Amarilla a los 15 meses de edad.
EXAMEN FSICO
Signos vitales, peso y talla
Tomar los signos vitales y medir el peso con poca ropa y la talla sin zapatos
(con el infantmetro sobre la camilla o con el tallmetro vertical si el nio
puede pararse).
Permetro ceflico
Debe ser medido en cada control hasta los 36 meses de edad. Luego se
proceder con el examen sico general en direccin cefalocaudal, el cual
deber incluir bsqueda de signos indirectos de d icit auditivo, evaluacin
de la visin y deteccin de problemas de salud bucal. Se recomienda buscar
intencionadamente signos clnicos sugestivos de displasia de cadera desde
el nacimiento.
Peso-talla-nutricin
Las mediciones obtenidas deben gra icarse en las curvas de peso-edad, tallaedad, permetro ceflico-edad y peso-talla disponibles en el servicio y se
registrarn en el carnet de crecimiento del nio. La OMS ha elaborado nuevas
curvas a partir del estudio multicntrico sobre el patrn de crecimiento
realizado entre 1997 y 2003 con nios de diversas etnias y entornos
culturales.
Desarrollo psicomotor
Para la evaluacin, se utilizan diversas pruebas estandarizadas. El Minsa
recomienda el Test Peruano de Desarrollo del Nio, para el menor de 30
meses, y la Pauta Breve, para nios de tres y cuatro aos.
Dsarrollo
Se exploran cinco reas del desarrollo: el comportamiento adaptativo, las
habilidades personales y sociales, la comunicacin y el lenguaje, la habilidad
motora gruesa y ina y la capacidad cognitiva.
EXMENES AUXILIARES
Con irmar la realizacin de la prueba de tamizaje neonatal, para la deteccin
de enfermedades congnitas tales como: hipotiroidismo, hiperplasia
suprarrenal, ibrosis qustica, fenilcetonuria y galactosemia.
396
66 Control de salud de rutina del nio
Hemoglobina o hematocrito, control anual, a partir de los seis meses de edad.

Examen parasitolgico seriado y test de Graham anuales, a partir del ao de
edad.
No aplica.
TRATAMIENTO

Promover la lactancia materna exclusiva hasta los seis meses.
Iniciar la alimentacin complementaria a los seis meses de edad y continuar
la lactancia materna hasta los dos aos de edad.
La tendencia de la curva de ganancia de peso, talla y permetro ceflico debe
ser paralela a las curvas de referencia utilizadas.
Realizar un seguimiento mensual en los nios con una desviacin de este
patrn para identi icar las causas e instaurar las medidas para reestablecerlo.
Promover la estimulacin temprana, la actividad sica y una dieta saludable.
FARMACOLGICO
Suplementacin de hierro
Desde los seis meses, a una dosis de 1 mg/kg/d.
El nio de peso bajo al nacer recibir suplemento desde los dos meses hasta
el ao de edad, a una dosis de 2 mg/kg/d.
Vacunacin
Aplicar las vacunas segn calendario. Cada control del nio debe ser
aprovechado para actualizar su estado de inmunizacin. Cuando se
desconoce el estado de inmunizacin en un nio que acude por primera vez,
se recomienda iniciar la vacunacin desde el principio.
Las contraindicaciones para la inmunizacin de un nio incluyen estado
febril o enfermedad aguda, reaccin adversa a una administracin previa o
alergia a uno de los componentes de la vacuna.
Pobre ganancia de peso luego de corregir factores exgenos como patrones
inadecuados de alimentacin y cuidado general del nio.
Excesiva ganancia de peso que no responde a medidas primarias de control.
Talla corta o crecimiento longitudinal insatisfactorio.
397
XXIII PEDIATRA
Retraso en el desarrollo psicomotor.

Permetro ceflico consistentemente por fuera de los valores percentiles
aceptados para la edad.

Diagnstico de enfermedad que amerite hospitalizacin.
1. Norma Tcnica de Salud para el control del crecimiento y desarrollo de la nia y el nio menor de cinco
aos NTS N 087-MINSA/DGSP-V.OI. Lima: Minsa.
2. CDC 2010. Child & adolescent immunization schedules. http://www.cdc.gov/vaccines/recs/schedules/
child-schedule.htm
3. Control y seguimiento de la nutricin, el crecimiento y desarrollo del nio menor de 5 aos. Mxico D.F.:
Instituto Mexicano del Seguro Social; 2008.http://www.imss.gob.mx/
4. Control del Nio. Guas para el tratamiento ambulatorio. Guas Mdicas Volumen I. Sunasa publicaciones.
http://www.seps.gob.pe/publlcaciones/guias.htm
5. OMS. Patrones de crecimiento Infantil http://www.who.int/childgrowth/es/
398
Faringitis /
faringoamigdalitis
aguda
67
CIE 10: J02.0

DEFINICIN
Infeccin de las vas respiratorias altas que compromete la faringe y amgdalas.

Las causas ms frecuentes son el estreptococo beta-hemoltico del grupo A
o Streptococcus pyogenes (20 a 30%), virales (40%) como rhinovirus, virus
In luenza, coronavirus, virus sincitial respiratorio y menos frecuentemente,
virus de Epstein Barr, citomegalovirus y enterovirus. Otros estreptococos
hemolticos no A suponen el 5%, mientras que Mycoplasma pneumoniae,
Clamydia pneumoniae y otros agentes bacterianos son una causa poco frecuente.
Los sntomas principales son iebre, dolor de garganta espontneo o la
deglucin y compromiso del estado general de magnitud y duracin variable
(cefalea, malestar, dolor abdominal, vmitos y exantema).
La frecuencia de los diferentes agentes vara segn la edad, siendo los virus la
etiologa ms frecuentes en nios menores de 5 aos de edad y el Streptococcus
pyogenes en los mayores.
EXAMEN FSICO
Enrojecimiento faringoamigdalar con o sin exudado, ocasionalmente petequias
en paladar blando y adenopatas cervicales generalmente dolorosas a la
399
XXIII PEDIATRA
palpacin. La exploracin sica no es espec ica de ninguna etiologa, pues un

intenso exudado puede ser ocasionado por Streptococcus pyogenes como por
adenovirus o el virus de Epstein Barr.
La edad superior a 5 aos, la ausencia de catarro nasal y la presencia de
exantema escarlatiniforme son las caractersticas ms tpicas de la etiologa
estreptoccica. La presencia de catarro nasal, tos y conjuntivitis son propias de
la etiologa viral.
EXMENES AUXILIARES
La leucocitos con neutro ilia y protena C reactiva elevada es sugestiva de
etiologa bacteriana. La con irmacin de la etiologa bacteriana se puede realizar
mediante un test rpido de estreptococo (sensibilidad 90% y especi icidad
95%) y el cultivo farngeo que es ms sensible y espec ico pero el resultado
demora 48 a 72 horas. Una limitante de estas pruebas es que en un paciente
dado no permiten diferenciar el estado de infeccin aguda del de portador
nasofarngeo con una infeccin aguda de otra etiologa. Hay disponible tambin
test rpidos para la deteccin de virus, pero su uso es restringido por razones
econmicas y ausencia de tratamiento.
Rinofaringitis aguda viral.
Rinosinusitis aguda bacteriana.
Herpangina.
Mononucleosis infecciosa.
Absceso amigdalino.
Absceso retrofarngeo.
TRATAMIENTO
General (No farmacolgico).

Lquidos y alimentacin a tolerancia.
Reposo a demanda.
Farmacolgico
Paracetamol 12-15 mg/k/dosis o Ibuprofeno 5 a 10 mg/k/dosis condicional
a iebre o dolor
Antimicrobiano: Faringoamigdalitis con con irmacin o alta sospecha clnica
y/o laboratorial de Streptococcus pyogenes es:
Penicilina V oral 250 mg 2 a 3 veces por da por 10 das para nios que
400
67 Faringitis / faringoamigdalitis aguda
pesan < 27 kilos

Penicilina V oral 500 mg 2 a 3 veces por da por 10 das para nios que
pesan > 27 kilos, adolescentes y adultos
Amoxicilina 40 mg/kg/da va oral repartidos en 3 dosis por 10 das
Penicilina benzatnica 600,000 UI va IM en < 12 aos, dosis nica
Penicilina benzatnica 1200,000 UI va IM en > 12 aos, dosis nica
Cefalosporinas 1ra generacin: cefadroxilo, cefalexina
Cefalosporinas 2da generacin: axetil cefuroxima
Cefalosporinas de 3ra generacin: cefpodoxima proxetilo y cefdinir
Alergia tipo I a penicilina (ana ilaxia): macrlidos como eritromicina,
claritromicina y azitromicina o clindamicina.

Persistencia de iebre despus de las 48 horas de tratamiento antimicrobiano.
Faringoamigdalitis recurrente.

Sospecha de absceso amigdalino o retrofarngeo.
Sospecha de Difteria
Apariencia txica
1. Pickering et al. Infecciones por Estreptococo del grupo A. En Red Book Enfermedades Infecciosas en
Pediatra. Academia Americana de Pediatra 27 edicin, 2007. 358-368
2. Del Castillo F. Infecciones respiratorias de las vas areas altas: Faringoamigdalitis. En Enfermedades
Infecciosas en Pediatra. Delgado Rubio A. Mc GRAW HILL / INTERAMERICANA DE ESPAA A.U., 2009,:
603-604
3. Bisno et al. Acute pharyngitis. N Eng J Med 2001; 344:205-211
4. Casey JR, Pichichero ME. Meta-analysis of cepalosporin versus penicillin treatment og group A
Streptococcal tonsillopharyngitis in children. Pediatrics 2005;113:866-882
5. Kaplan EL, Chhatwal GS, Rohde M. Reduce ability of penicillin to erradcate ingested group A Streptococci
from epithelial cell, Clinical and pathogenetic implications. Clin Infec Dis 2006;43:1398-1406
6. Shulman ST, Gerber MA. So whats wrong with penicillin for strep throat?
401
Gastroenteritis
aguda en nios
68
CIE 10: A09

DEFINICIN
Cuadro clnico caracterizado por un inicio brusco de disminucin de la

consistencia de las heces (blandas o lquidas) y/o un incremento en la
frecuencia de evacuacin (4 o ms) con o sin iebre o vmitos de una duracin
habitualmente menor de 7 das y nunca mayor de 14 das.
La Gastroenteritis aguda (GEA) o Diarrea Aguda Infecciosa (DAI) es una de
las causas ms comunes de morbilidad peditrica, particularmente durante
los 2 primeros aos de vida. En esta edad la etiologa suele ser viral y cuando
ocurre en nios previamente sanos y bien nutridos es generalmente un
proceso autolimitado. El impacto en la salud esta principalmente relacionado
a la deshidratacin secundaria a la perdida de agua y electrolitos, y al
compromiso del estado de nutricin por la de iciente ingesta de nutrientes
durante el proceso.
La literatura reporta, que cuando la GEA es causada por Rotavirus hay mayor
riesgo de hospitalizacin, enfermedad grave y deshidratacin que cuando
no se asla este patgeno. Los adenovirus entricos, astrovirus y el agente
Norwalk suelen producir un cuadro clnico ms leve
La etiologa bacteriana representa menos del 10% de todos los episodios
de diarrea aguda en lactantes y nios de pases desarrollados. Los ms
frecuentes son Campylobacter jejuni, Shiguella spp, Salmonella, E. coli,
Aeromona y Yersinia spp.
402
68 Gastroenteritis aguda
La clnica se basa en el aumento del nmero de deposiciones, de consistencia
disminuida pudiendo contener moco o sangre. En ocasiones se acompaa de
vmitos, dolor abdominal tipo clico, iebre y deshidratacin. El mecanismo
patognico ms importante, independiente de su causa, es la alteracin en
la absorcin y secrecin de agua y electrolitos a travs de la mucosa intestinal
lo que conlleva al riesgo de desarrollar deshidratacin aguda. Esta situacin
clnica o el riesgo de desarrollarla debe ser el principal objetivo a la hora de
valorar clnicamente a un paciente con esta patologa, ver tabla 1.
En general, la mayora de diarreas son por transmisin va fecal oral. Algunos
agentes an con inculos pequeos (Rotavirus, Shiguela y Giardia) se pueden
trasmitir por contacto persona a persona, especialmente en guarderas.
El diagnostico clnico requiere evaluar y valorar los siguientes aspectos.
Historia de contactos con casos de GEA
Edad: en los lactantes el agente causal ms frecuente es el rotavirus
Antecedente de ingesta de alimentos posiblemente contaminados (Huevos,
pollo, carne o pescado sin cocinar, leche no pasteurizada, mariscos, verduras
no lavadas, etc.).
Contacto con animales
Antecedentes de ingesta de medicamentos (antibiticos, laxantes)
Caractersticas de las deposiciones: acuosa o disentrica (con moco y sangre)
Segn Gua Prctica Clnica: Gastroenteritis Aguda en Nio. Gua Multidisciplinaria SEGNHP-SEIP 2018
403
XXIII PEDIATRA
En la mayora de casos de GEA, se puede diferenciar por la clnica si se trata

de compromiso del intestino delgado o colon. En general en la afectacin
del intestino delgado las deposiciones son acuosas y abundantes (virus y
enterotoxinas bacterianas), con ms perdida de agua y electrolitos y por lo tanto
con mayor riesgo de deshidratacin. Por el contrario, la alteracin del colon
por mecanismo enteroinvasivo bacteriano (Campylobacter jejuni, Shiguella spp,
Salmonella, E. coli, Aeromona y Yersinia spp) se caracteriza por deposiciones
numerosas pero poco voluminosas, acompaadas habitualmente de moco y
sangre.
EXAMEN FSICO
En la exploracin sica se debe descartar la presencia de compromiso
hemodinmico (shock), con evaluacin del estado de conciencia, control de la
frecuencia cardiaca, relleno capilar, pulsos perifricos y presin arterial (tabla
1).
Criterios de Severidad
En pacientes con gastroenteritis aguda, son criterios de severidad: El llenado
capilar prolongado, el signo del pliegue positivo, hipotensin arterial, las
alteraciones del patrn respiratorio y del estado de conciencia
EXMENES AUXILIARES
En la mayora de casos no resulta imprescindible realizar bsqueda etiolgica,
realizando coprocultivo y deteccin de virus en heces en forma sistemtica
y rutinaria; pero si debe realizarse en caso de diarrea disentrica, diarrea de
ms de 14 das de duracin, menores de 3 meses de edad, inmunode iciencia,
exposicin comn a enfermedad bacteriana, apariencia txica (sospecha
de sepsis), brotes en hogares, guarderas y hospitales, y en los nios que
requieren hospitalizacin.
Cuando se decide solicitar exmenes, la lactoferrina fecal es el de mayor
rendimiento para determinar posible etiologa bacteriana invasiva; si no se
dispone de esta, una alternativa es la suma de leucocitos fecales, la sangre
oculta en heces o hemates fecales y el estado clnico del paciente.
El test de ELISA para antgeno fecal de Campylobacter en heces es un mtodo
de diagnostico rpido que ayuda a decidir el tratamiento mientras se procesa
el cultivo.
Se recomienda realizar coprocultivo en aquellos casos que se ha decidido
clnicamente la necesidad de tratamiento antibitico espec ico, por ejemplo
404
contra Shiguella o Campylobacter en caso de diarrea disentrica.

Cuando se sospecha de rotavirus, el examen de eleccin para la prueba de
elisa para antgeno viral.
En casos de deshidratacin modera-grave que requieren hospitalizacin se
debe evaluar la funcin renal (urea y creatinina), electrolitos, estado cido
base y examen de orina.
Virus: Rotavirus y otros como adenovirus entricos, astrovirus y el agente

Norwalk.
Enterotoxinas: Vibrio Cholerae, E. coli, Stailococo aureus, Salmonella.
Enteroinvasivos: Campylobacter jejuni, Shiguella spp, Salmonella, E. coli,
Aeromona y Yersinia spp.
Parasitos: Giardia, Entamoeba histoltica, Balatidium coli.
Frmacos: Antibiticos, laxantes.
TRATAMIENTO
El objetivo principal es reponer las perdidas fecales de agua y electrolitos,

restaurando la homeostasis.

Rehidratacin oral rpida (3 a 4 horas) con Soluciones de Rehidratacin Oral
(SRO) de 50 a 60 meq/lt de Sodio: Indicada en pacientes con deshidratacin
leve a moderada. Esta rehidratacin debe corregir la deshidratacin, cubrir
las prdidas concurrentes y prevenir la deshidratacin subsiguiente.
Continuar Lactancia Materna.
No interrumpir la alimentacin normal o realimentacin precoz con dieta
normal.
Reposo a demanda.
No administrar medicacin innecesaria.
Rehidratacin Oral:
Se debe iniciar al comienzo de los sntomas. Las SRO se administran en
volmenes pequeos y frecuentes, sin forzar y segn la demanda del nio.
Habitualmente son bien toleradas y se consigue normalizar el estado de
hidratacin en poco tiempo.
No se recomiendan los lquidos tipo Coca Cola, jugos de fruta, t, soluciones
rehidratantes para atletas, por su alta osmolaridad y bajo contenido en sodio.
405
XXIII PEDIATRA
Una alternativa casera son las soluciones a base de cocimiento de arroz para los
casos leves.
En situaciones de vmitos persistentes, puede ser necesario la administracin
de SRO fraccionando 5 ml cada 1 a 2 minutos y si no hay tolerancia a esta medida
puede ser necesario la administracin de SRO por sonda nasogstrica a dbito
continuo durante las primeras horas mientras se realiza la transferencia a un
centro de mayor complejidad de atencin para la rehidratacin endovenosa.
Actuacin recomendada segn el grado de deshidratacin es:

DESHIDRATACIN MNIMA O SIN DESHIDRATACIN:
Terapia de rehidratacin: no aplicable.

Reposicin de perdidas:
< 10kg de peso: 60 120 ml de SRO por cada deposicin diarreica o
episodio de vmitos.
10 Kg de peso: 120 240 ml de SRO por cada deposicin diarreica o
episodio de vmitos.
Nutricin: continuar con la lactancia materna o reiniciar la dieta normal para
la edad tras la rehidratacin, asegurando una ingestin calrica adecuada de
mantenimiento
DESHIDRATACIN LEVE O MODERADA:
Terapia de rehidratacin oral: SRO 50 a 100 ml/kg/ peso cada 3 a 4 horas.

Reposicin de perdidas igual que en A.
Nutricin igual que en A.
DESHIDRATACIN GRAVE TRIBUTARIA DE HOSPITALIZACIN:
Suero isiolgico o solucin de Lactato de Ringer, 20 ml por kilo de peso por

va endovenosa, repetido a la misma dosis hasta que mejore la perfusin; a
partir de entonces administrar SRO 100 ml /kg de peso.
Reposicin de prdidas: Igual que en A
Nutricin igual que en A.
En principio, la presencia de vmitos espordicos no contraindica la
rehidratacin oral.
Farmacolgico
En la actualidad su uso es controvertido en pediatra.
Racecadotrilo: No hay evidencia su iciente que sustente su uso rutinario
en pacientes con gastroenteritis aguda. Actualmente es discutido su uso en
la prctica cotidiana, aunque ha demostrado ser el nico tratamiento con
actividad antidiarreica que produce una disminucin del debito de heces del
406
50%. Su indicacin tiene mayor sustento como terapia complementaria a la

RHO en las diarreas acuosas secretoria y en las producidas por rotavirus en
los mayores de 3 meses.
Ondansetron: En nios con deshidratacin aguda, una sola dosis de
ondansetron puede reducir los vmitos, favoreciendo la rehidratacin oral
y reducir la necesidad de hidratacin endovenosa y hospitalizacin. Su uso
puede valorarse en las urgencias de pediatra.
Nitazoxamida: Algunos estudio evidencian una mejora en la duracin de
la diarrea por rotavirus con el tratamiento con nitazoxamida por 3 das en
pacientes hospitalizados, aunque su uso no se recomienda de forma rutinaria.
Antibiticos: Se deben administrar en situaciones especiales, como infeccin
por Salmonella typhi, Shiguella, Campylobacter jejuni, Vibrio cholera, E.
coli enterotoxigenica, Giardia, Entamoeba histoltica; y deben ser valorados
en situaciones de riesgo, como severidad de los sntomas, posibilidad de
bacteremia, compromiso neurolgico, shock sptico y diarrea disentrica
(invasiva). Tambin se deben considerar otros factores de riesgo como
malnutricin e inmunode iciencia.
La cipro loxacina est indicada como terapia emprica de primera lnea en
pacientes con sospecha de diarrea invasiva (Shigella) y adems, deterioro del
estado general. La azitromicina est indicada como terapia de segunda lnea.
La eritromicina es el antibitico macrlido de primera lnea en pacientes
con diarrea por Campylobacter (negativizacin del coprocultivo en menor
tiempo)
La azitromicina es el antibitico de primera lnea para pacientes con diarrea
por Vibrio cholerae.
No existe evidencia su iciente, para indicar de manera rutinaria, antibiticos
en diarrea por Salmonella no tiphy.
La terapia antibitica es controversial en pacientes con diarrea por
Escherichia coli enterohemorrgica
Prebiticos: Desde hace aos se estn realizando estudios sobre la utilidad
de los prebiticos en el tratamiento y prevencin de la GEA con resultados
esperanzadores, aunque no totalmente concluyentes. En los ltimos aos hay
mayor evidencia de su e icacia en el tratamiento de los cuadros de GEA en la
poblacin peditrica, con el uso de Lactobacillus GG, Lactobacillus reuteri
y Sacccharomyces boulardii. No son efectivos en caso de diarrea invasiva
407
XXIII PEDIATRA
bacteriana y la evidencia de su utilidad es ms convincente en los casos de

etiologa viral.
Gua Prctica Clnica: Gastroenteritis Aguda en Nios. Gua Multidisciplinaria SEGNHP-SEIP 2010

Neonatos e inmunocomprometidos.
Vmitos persistentes que limitan la RHO
Deshidratacin Severa, previa estabilizacin hemodinmica con
rehidratacin endovenosa rpida
Deshidratacin moderada con diarrea de lujo alto (10 ml/kg/hora) que no
se compensa con RHO
Apariencia txica o sospecha de sepsis
Cuando las circunstancias sociales requieran supervisin de los profesionales
de salud
Sospecha de otras condiciones: sndrome urmico hemoltico, invaginacin
intestinal, abdomen quirrgico, etc que requieren manejo hospitalario
Arbol de decisiones y criterios de referencia

Gua Prctica Clnica: Gastroenteritis Aguda en Nios.
Guia multidisciplinaria SEGNHP-SEIP 2010
408
PREVENCIN
Es importante interrumpir la transmisin fecal-oral a travs de medidas
higinicas, para evitar las infecciones gastrointestinales. Se debe destacar
la importancia del lavado de manos, cocimiento de los alimentos antes de
su consumo, uso de agua potable, lavado adecuado de frutas y verduras, y el
mantenimiento y conservacin de los alimentos, especialmente la cadena de
fro en lcteos, carnes y pescado.
Vacunas contra rotavirus (Rotarix, Rotateq): Han demostrado brindar
proteccin contra las formas de GAE con Deshidratacin Severa, reduciendo
el nmero de hospitalizaciones por esta etiologa. Su uso se recomienda
rutinariamente a partir de las 6 semanas de edad.
1. Pickering et al. Infecciones por Rotavirus. En Red Book Enfermedades Infecciosas en Pediatra.
Academia Americana de Pediatra 27 edicin, 2007. 634-636
2. Surez L, Agrimbau JD, Escobar H. Gastroenteritis aguda. En Enfermedades Infecciosas en Pediatria.
Delgado Rubio A. Mc GRAW-HILL/INTERAMERICANA DE ESPAA A.U., 2009,: 181-187
3. Costa I Pages J, Polanco Allu I, Gonzalo de Lira CR. Gua Prctica Clnica: Gastroenteritis Aguda en Nios.
Guia multidisciplinaria SEGNHP-SEIP 2010
4. Gonzales C y cols. Guia Clinica para el diagnostico y tratamiento de la diarrea aguda infecciosa en
Pediatria, Per 2011.
409
410
Quinta Parte
SALUD
PUBLICA
411
412
Uso racional de
antibiticos a nivel
ambulatorio
69
DEFINICIN
Los antibiticos se han constituido como una importante arma para el combate
y tratamiento de muchas dolencias infecciosas que en la era preantibitica
producan elevadas cifras de mortalidad. Por ello se pens que muchas de estas
dolencias iban a desaparecer. Hoy se dispone de un total de 142 antibiticos,
donde la mayora de los antibiticos en uso son antiguos y vigentes. Pero
lamentablemente el uso inadecuado de los mismos, el uso no controlado y
no racional, ha permitido que los diversos grmenes comenzaran a presentar
resistencia en forma lenta, inicialmente en los hospitales y luego a nivel
comunitario, lo que ha llevado a que la OMS declare la actual multiresistencia
de diversas grmenes como uno de los grandes problemas de salud pblica.
Muchas infecciones, especialmente en nios (EDA, IRA) son de tipo viral y por lo
tanto no requieren antibiticos. Por ello se hace perentorio, manejar en forma
adecuada los diversos antibiticos, siendo nuestro propsito contribuir a la
aplicacin racional de los diversos antibiticos que se usan a nivel ambulatorio.
Como consecuencia del uso incorrecto de los antibiticos se puede generar
desde los efectos adversos, diarrea por antibiticos, resistencia o incluso llevar
a la muerte. Felizmente la mayora de los viejos antibiticos siguen siendo tiles
y continuaran as, siempre que los usemos en forma adecuada y racional.
413
XXIIII SALUD PBLICA
PRINCIPALES INDICACIONES DE LOS VIEJOS ANTIBITICOS

PENICILINA
La penicilina (penicilina G, penicilina V, benzatnica), a pesar de tener ms de 60
aos de uso, es de eleccin para muchas infecciones como erisipela causado por
el estreptococo beta-hemoltico del grupo A, s ilis en pacientes VIH y no VIH,
celulitis recurrente, faringoamigdalitis aguda por estreptococo, gangrena por
Clostridium perfringens (penicilina G altas dosis), meningitis por neumococo y
meningococo en adultos y nios escolares, neumona comunitaria del adulto
por neumococo (penicilinas G, V, Penicilina clemizol). De las otras penicilinas
destacan las osoxazolipenicilina, por su importante actividad antiesta iloccica,
de estas destacan la cloxacilina, dicloxacilina, oxacilina, meticilina, nafcilina, etc.,
siguen siendo antibiticos de eleccin para el tratamiento de las infecciones
leves o moderadas como las celulitis, piodermitis, artritis pigena aguda,
osteomielitis aguda pigena causadas por el esta ilococo dorado coagulasa
positivo.
AMOXICILINA y AMOXICILINA- AC. CLAVULNICO

La amoxicilina (antibitico de amplio espectro) posee mayor absorcin que
la ampicilina, el doble del nivel circulante y mayor vida media. Por ello se
usa cada 8 horas e, incluso, se puede aumentar la dosis y usarla dos veces
al da, con ello los grmenes que tienen cierta resistencia (neumococos, por
ejemplo) responden adecuadamente. A pesar de su amplio uso, sigue siendo un
antibitico de importancia y eleccin para muchas infecciones comunitarias, se
le considera como droga de eleccin para el tratamiento de otitis media aguda
(dosis alta), de la uretritis y forma diseminada (artritis) por gonococo purulenta,
neumona de la comunidad (NAC) en husped immunocompetente, sin factores
de riesgo, sinusitis aguda, ITU no complicada (gestantes o no), meningitis
aguda purulenta del recin nacido combinado con gentamicina y/o amikacina,
infecciones abdominales con sospecha de enterococo en combinacin con
luoroquinolonas o aminoglicsidos (colangitis, etc) e infecciones por listeria.
La amoxicilina-cido clavulnico tiene las mismas indicaciones que la
amoxicilina y es til para pro ilaxis en ciruga y para algunas infecciones por
anaerobios en caso de mordeduras de humanos o animales, en patologa
odontoestomatolgica y tuberculosis multidrogorresistente, entre otras.
CLORAMFENICOL
Es una droga bacteriosttica que sigue siendo til en los tratamientos de
enfermedad de Carrin (fase aguda), neumona de la comunidad en nios,
iebre tifoidea (actualmente se pre iere a las luoroquinolonas), meningitis
414
69 Uso racional de antibiticos a nivel ambulatorio
aguda purulenta (combinado con ampicilina) y para algunas casos de sepsis

abdominal (combinada con otros antibiticos) y peste.
CLINDAMICINA
Es til en el tratamiento del acn; abscesos (pulmonar, cerebral, plvico y
abdominal), siempre combinado con otros antibiticos; tambin en los casos
de toxoplasmosis ocular y cerebral en VIH (combinada con sulfas), piodermitis
mixta por esta ilococo y estreptococo, pie diabtico (combinado con
cipro loxacina o levo loxacina), enfermedad in lamatoria plvica (combinado
con cipro loxacina u o loxacina).
TETRACICLINA
sigue siendo droga de eleccin en el tratamiento del acn, clera aguda,
balantidiasis, brucelosis (combinado con estreptomicina), clamidiasis,
linfogranuloma venreo, peste, neumona comunitaria leve a moderada,
enfermedad in lamatoria plvica (combinada con metronidazol o clindamicina).
RIFAMPICINA
Droga de eleccin en el tratamiento de la tuberculosis (junto con otros
antibiticos), es til en la brucelosis (combinada con tetraciclina), infecciones
severas por Staphylococcus aureus, endocarditis (combinado con oxacilina),
verruga peruana (usada anteriormente como monoterapia), quimiopro ilaxia
del meningococo (en caso de resistencia a las sulfas). Su uso tpico no se
recomienda y se pre iere siempre combinarla para evitar la resistencia. Hoy
es e icaz para el nuevo MRSA-CA, nueva cepa de esta ilococo resistente a los
betalactamicos y cefalosporinas.
COTRIMOXAZOL
De las sulfas, la ms usada es el cotrimoxazol, antibitico muy til para diversas
infecciones respiratorias, diarrea por shigelosis (resistencia en aumento),
infeccin por Pneumocystis jiroveci, infeccin urinaria baja no complicada
(alta resistencia), isosporidiasis, toxoplasmosis ocular y cerebral (combinado),
ltimamente para el MRSA-CA (esta ilococo meticilino resistente de la
comunidad).
MACROLIDOS . ERITROMICINA Y AZITROMCINA

La eritromicina, descubierta en 1952, se ha usado como droga de eleccin
para la tos convulsiva y como tratamiento alternativa en pacientes alrgicos
a la penicilina, alternativa al acn (en forma tpica), campylobacter jeyuni,
infecciones por grmenes atpicos, como el mycoplasma (poco frecuente en el
415
XXIIII SALUD PBLICA
Per) e infecciones en gestantes (no la forma estolato), y til en el tratamiento

de Campylobacter jejuni.
AZITROMICINA.
Este macrlido es un excelente antibitico para el manejo de NAC de la comunidad
(no complicada) pero en combinacin con el cefuroxime o ceftriaxone, iebre
tifoidea (no causa recadas), verruga peruana, araazo de gato (por 10 das),
uretritis no gonoccica, faringitis aguda por estreptococo, diarrea por shigella,
en una publicacin del NEJM del 2012 se report que el uso ambulatorio en
adultos podra causar arritmias que podran llevar a la muerte.
FLUORQUINOLONAS
Las todas las luoroquinolonas, destaca la cipro loxacina, potente antibitico
que se concentra muy bien en casi todos los tejidos del cuerpo (piel, huesos,
prstata, pulmn, bronquios), y por ello muchos recomiendan la cipro loxacina
como droga de eleccin en iebre tifoidea y parat ica (por 10 das), enfermedad
de Carrin (ambas fases). Otras indicaciones de las luoroquinolonas son:
osteomielitis crnica por Pseudomonas aeruginosa (solo cipro loxacina y
pe loxacina), ITU multirresistente, tuberculosis multidrogorresistente (hoy se
a cambiado por la levo loxacina o moxi loxacina), pie diabtico (combinado
con amoxicilina-cido clavulnico, metronidazol o clindamicina), otitis media
crnica (nios y adultos) y enfermedad ibroqustica pulmonar. Adems, en
gonorrea no complicada (dosis nica), clera (de segunda eleccin), diarrea
del viajero, pie diabtico, prostatitis aguda y crnica (similar efecto tiene la
nor loxacina, o loxacina y levo loxacina), enfermedad in lamatoria plvica
(combinado con otros), exacerbacin aguda de bronquitis crnica bacteriana
(cipro loxacina, levo loxacina). El uso en nios fue motivo de controversia
durante varias dcadas, revela que el uso de las clsicas luorquinolonas no
afecta el desarrollo articular y las complicaciones son similares a otros a viejos
antibiticos.
CEFALOSPORINAS
Las cefalosporinas comprenden una amplia gama de familias. Las cefalosporinas
de primera generacin de uso oral (cefadroxil, cefadrina, cefalexina) que
cubren bien a grmenes comunes de la prctica diaria y algunas infecciones
hospitalarias; son tiles en infecciones de piel causadas por esta ilococos y
estreptococos. De las cefalosporinas orales de primera generacin, el cefadroxil
tiene la ventaja de usarse dos veces al da y la ingesta de alimentos no inter iere
con su administracin; ha sido usado con gran xito en faringoamigdalitis
aguda (similar a la penicilina), celulitis comunitaria por Staphylococcus aureus
y estreptococo e ITU no complicada.
416
69 Uso racional de antibiticos a nivel ambulatorio
La cefazolina sigue siendo de eleccin en la pro ilaxis en ciruga (histerectoma,

ciruga valvular, ciruga cardiaca, reemplazo de articulaciones, cesrea,
colecistectoma). La cefadrina tambin ha demostrado gran xito en
pro ilaxis en ciruga y en el tratamiento de muchas infecciones abdominales
y ginecolgicas. La cefoxitina es la nica cefalosporina de segunda generacin
con accin contra los anaerobios y es til en la pro ilaxis de la apendicitis aguda.
Las cefalosporinas de segunda, tercera y otros antibiticos no son superiores a
la cefazolina en quimiopro ilaxia y, por tanto, no se justi ica su uso.
La cefuroxima y el cefaclor (cefalosporinas de segunda generacin) son tiles
en las infecciones en que est implicado el Haemophilus in luenzae. En general,
en las cefalosporinas de segunda generacin su efecto sobre los grmenes
grampositivos disminuye y no son superiores a los de primera generacin, pero
son tiles en infecciones como otitis media aguda, bronquitis aguda, Neumona
de la comunidad (NAC) no grave, infecciones urinarias.
Las cefalosporinas de tercera generacin parenterales (ceftriaxona, cefotaxima,
ceftazima) son antibiticos para infecciones moderadas a graves. Las dos
primeras son importantes en el manejo de la meningitis purulenta aguda
y la ceftazidima, en las infecciones por Pseudomonas aeruginosa (sepsis,
quemados). Lamentablemente, los dos primeros se han usado en diversas
infecciones comunitarias y nosocomiales (neumona, infecciones respiratorias,
ITU, sepsis) lo que ha generado una alta resistencia de muchos grmenes
gramnegativos. El uso de las cefalosporinas de tercera generacin no ha
disminuido la mortalidad ni las secuelas de la meningitis aguda; lo que si se
ha demostrado en la poblacin peditrica es que el uso precoz de corticoides
disminuye algunas secuelas, como la sordera. La ceftriaxona tiene la ventaja
de esterilizar rpidamente la meningitis entre 6 y 8 horas; por esto se emplea
con xito en la terapia de la meningitis bacteriana aguda; NAC (combinada con
azitromicina o claritromicina), en cambio, su uso en la iebre tifoidea no es
superior al cloranfenicol ni a las quinolonas, porque produce recadas.
METRONIDAZOL
Es til en amebiasis (absceso heptico, colitis amebiana), en terapia combinada
con tetraciclina se lo usa en el manejo de enfermedad in lamatoria plvica
no complicada, sirve en forma tpica para el acn roscea; debido a la buena
penetracin al sistema nervioso central se lo uso en terapia del absceso cerebral
pigeno, en combinacin con la penicilina.
BACTERIURIA ASINTOMATICA
Se de ine por la presencia de 100.000/UFC o ms, de 1 o ms microorganismos,
en 2 muestras consecutivas de orina y en ausencia de sntomas atribuibles a
infeccin urinaria (IU).
417
XXIIII SALUD PBLICA
La piuria, el aumento de citoquinas y anticuerpos contra uropatgenos en orina

y el aumento de los niveles de anticuerpos espec icos en suero, indican que hay
respuesta del husped, por lo que se considera ms correcto referirse a infeccin
urinaria asintomtica. Estudios comparativos hechos en adultos mayores
institucionalizados o ambulatorios, que presentaban bacteriuria asintomtica,
llevaron a la conclusin que la administracin de antibiticos iba seguida de
recada o reinfeccin en corto tiempo; de una mayor frecuencia de reinfecciones
por grmenes cada vez ms resistentes y de efectos adversos secundarios
a las drogas; sin obtenerse bene icios signi icativos en cuanto a morbilidad
y mortalidad atribuibles a una causa gnito-urinaria. Se considera que slo
puede obtenerse bene icio cuando hay un riesgo aumentado de complicaciones:
obstruccin de la va urinaria, si va a realizarse un procedimiento invasivo
como cistoscopia o reseccin transuretral de prstata (riesgo de complicacin
infecciosa al lesionar la barrera mucosa), re lujo vsicoureteral (riesgo de dao
renal), bacterias urolticas: Proteus mirabilis (riesgo de cristaluria y litiasis),
mujer embarazada, portador de prtesis o previo a su implantacin, neutropenia
severa , diabetes. Se cita que la prevalencia de la bacteriuria asintomtica en el
embarazo es de entre el 5% y el 10%. Los antibiticos son efectivos para el
tratamiento de bacteriuria asintomtica durante el embarazo y disminuyen la
incidencia de pielonefritis en las mujeres tratadas. El tratamiento antibitico
tambin parece reducir la incidencia de neonatos prematuros y de bajo peso al
nacer (Cochrane 2007).
1. Lelekis M, Economou E, Adamis G, Gargalianos P, Kosmidis J. Asymptomatic bacteriuria of pregnancy: do

obstetricians bother. Journal of chemotherapy 1994;6:58-60.
2. Smith R, Coast J. Antimicrobial Resistance: Aglobal response. Bull WHO. 2002;80;126-133.
3. Ochoa T. Resistencia de Streptococcus pneumoniae a penicilina en portadores nasofarngeos menores
de 2 aos. Rev Med Hered. 1998; 9(2): 56-62.
4. Mandell LA, Bartlett JG, Dowell SF, File TM Jr, Musher DM,Whitney C. Infectious Diseases Society
of America. Update of practice guidelines for the management of community acquired pneumonia in
immunocompetent adults. Clin Infect Dis. 2003;37:1405-1433.
5. Drugs 2004. Newer Treatment Options for Skin and Soft Tissue Infections. 2004, 2.64(15):1621-1642.
6. Swartz M. Cellulitis. NEJM. 2004; 350 (9): 904-911.
7. Maguia C. Uso racional de antibiticos, Fondo Editorial CMP, Segunda Edicin 2013 Lima, Per
8. Howes DS, Henry SM. Urinary Tract Infection, Female. 2005. Emedicine:http://www.emedicine.com/
EMERG/topic626.htm
9. Benjamin A. Lipsky, Ivor Byren, and Christopher T. Hoey. Treatment of Bacterial Prostatitis. Clinical
Infectious Diseases 2010; 50(12):1641-1652.
418
Seguridad y salud
ocupacional de
trabajadores en salud
70
Dra. Giuliana Crdenas Gamarra

Dr. Alfredo Riboty Lara
DEFINICIN
Los accidentes y enfermedades profesionales afectan el derecho a la vida y a

la salud de muchas personas y tienen un impacto negativo en la marcha de las
actividades productivas y en el desarrollo econmico y social del pas; por lo
que se ha promulgado la Ley N 29783 Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo,
y su reglamento respectivo, vigente desde el 2011, donde se reconoce la
importancia de promover una cultura de prevencin en materia de seguridad y
salud que garantice de manera progresiva un entorno laboral seguro y saludable
para todas las trabajadoras y trabajadores en el pas. Las obligaciones para la
prevencin son tanto de empleadores como de trabajadores.
ENFERMEDADES OCUPACIONALES
De acuerdo a la legislacin vigente, todo centro asistencial tiene obligacin de

noti icar las enfermedades ocupacionales al Ministerio de Trabajo.
La identi icacin de las enfermedades ocupacionales debe realizarse indagando
en todo paciente por la ocupacin que realiza y profundizando en la descripcin
del entorno y los factores de riesgos a los que se expone a lo largo del tiempo.
419
XXIIII SALUD PBLICA
En 1992, la OIT (Linz, Austria) estableci que las de enfermedades en los

trabajadores pueden ser:
a)Enfermedades profesionales (u Ocupacionales) (EP), reconocidas
segn lista estndar internacional. Son todo estado patolgico temporal,
permanente, o que provoque la muerte del trabajador, con relacin espec ica
al trabajo que desempea, y debido, por lo general, a un nico agente causal;
en el Per estn establecidas en la RM 480-2008/MINSA.
b)Enfermedades relacionadas con el trabajo (ERT), de etiologa compleja,
debidas a mltiples agentes causales, incluyendo factores no laborales, pero
en cuya evolucin pueden ser factores coadyuvantes las condiciones del
medio ambiente de trabajo.
c)Enfermedad que aquejan a la poblacin trabajadora, que carecen de un
nexo causal con el trabajo, pueden verse agravadas por los riesgos sanitarios
de origen laboral.
Factores de riesgo
Qumicos: humo, polvo, vapores, gases, nieblas, sustancias qumicas
Fsicos: ruido, radiaciones ionizantes y no ionizantes, vibraciones,
condiciones termo higromtricas, temperaturas extremas
Biolgicos: Virus , bacterias y hongos, parsitos, vectores
Ergonmicos (o disergonmicos): fuerza, postura, repeticin, levantamiento
o manipulacin de cargas, planos de trabajo, posturas prolongadas,
distribucin del trabajo, ritmo
Mecnicos: puntos de entrada a sistemas de rodillos o cilindros, gras o
vehculos elevadores de horquilla, maquinas en movimiento, proyecciones
de elementos
Elctricos: alta tensin, conexiones, tableros, cables expuestos
Locativos: lugares elevados, desniveles, escaleras, subniveles, andamios,
pisos resbaladizos, orden y limpieza insu icientes
Psicosociales: carga psquica, sobredemanda, estilo de jefatura, turnos,
contenido de la tarea, organizacin
Todos los trabajadores y trabajadoras que prestan servicio en el sector salud,
son objeto y sujeto de la Salud Ocupacional, debiendo asumir, en la medida
que a cada uno le compete, los derechos y obligaciones que la misma requiere,
entendiendo sta como esencialmente preventiva ms que correctiva. En esta
seccin se de inen los aspectos principales de la Salud Ocupacional que deben
abordarse en los trabajadores de salud:
ACCIDENTES DE TRABAJO
Con la aprobacin de la Ley 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo,
se establece en su art. 82, el deber de informar ante el Sector Trabajo, por
420
70 Seguridad y salud ocupacional de trabajadores en salud
parte del empleador, sea ste pblico o privado, de todo accidente de trabajo
mortal, Incidentes peligrosos y cualquier tipo de situacin que altere o ponga
en riesgo la vida, integridad sica y psicolgica del trabajador suscitado en el
mbito laboral. Los centros mdicos asistenciales que atiendan al trabajador
por accidentes de trabajo y enfermedades profesionales, estn obligados a
informar al Ministerio de Trabajo y Promocin del Empleo en cualquiera de sus
dependencias regionales a nivel nacional.
Accidente de trabajo (AT)

Es todo suceso repentino que sobrevenga por causa o con ocasin del trabajo y
que produzca en el trabajador una lesin orgnica, una perturbacin funcional,
una invalidez o la muerte.
Asimismo se considera accidente de trabajo:
a)El que sobrevenga al trabajador en la ejecucin de rdenes del empleador,
an fuera del lugar y las horas de trabajo.
b)El que sobrevenga antes, durante y en las interrupciones del trabajo, si el
trabajador se hallase por razn de sus obligaciones laborales, en el lugar de
trabajo de los locales de la Empresa.
c)El que sobrevenga por accin de tercera persona, o por accin del
empleador o del otro trabajador durante la ejecucin del trabajo.
Acto subestndar
Es toda accin o prctica incorrecta ejecutada por el trabajador que puede
causar un accidente, incluyen pero no se limitan a:
a) Error al manipular equipos, herramientas y materiales peligrosos.
b) No utilizar los equipos de proteccin personal.
c) No aplicar tcnicas de movilizacin de pacientes.
d) Re encapsular (re tapar) agujas.
Condicin subestndar
Es toda condicin en el entorno del trabajo que puede causar un accidente,
incluyen pero no se limitan a:
a) Mobiliario y diseo del puesto de trabajo inadecuados
b) Falta de orden y limpieza.
c) Ventilacin de iciente
d) Instalaciones, equipos e instrumentos defectuosos sin mantenimiento
Notificacin de Accidentes
Todo AT por ms leve que sea (p.e. puntura), ser noti icado por el trabajador
al Jefe inmediato superior y registrado segn algoritmo establecido en el centro
hospitalario.
421
XXIIII SALUD PBLICA
Ya registrado el AT y evaluado por el mdico de turno, el trabajador debe acudir

a la Unidad, Servicio o personal designado para el manejo post exposicin
de AT. El plazo mximo para reportar un AT es 24 horas luego de ocurrido el
accidente.
Todo AT debe ser noti icado al Ministerio de Trabajo por el personal designado
para este in, en la web www.ministerio.gob.pe (DS No 008-2010-TR y DS No
012-2010-TR)
Profilaxis pre exposicin

La prevencin primaria, prevencin pre-exposicin, contina siendo el mtodo
ms efectivo para prevenir una infeccin. La mejor forma de prevenir la
transmisin ocupacional es evitar/minimizar la exposicin. Para ello se debe
promover, en cada Centro:
La informacin y formacin de todo el personal en las medidas preventivas
que se deben seguir en cualquier situacin en que un trabajador pueda
entrar en contacto con sustancias potencialmente contaminadas, como
sangre, cualquier luido o tejido contaminado con sangre, semen, lujo
vaginal, lquido cefalorraqudeo, sinovial, pleural, peritoneal, pericrdico o
amnitico.
Disponibilidad de los medios necesarios para la implementacin correcta de
las medidas preventivas.
Eliminar, siempre que sea posible las agujas y materiales cortopunzantes en
las tcnicas sanitarias. Utilizacin de medidas de bioseguridad.
Vacunacin contra Hepatitis B

Las recomendaciones de vacunacin son:
Personal asistencial, incluido personal en formacin, que tenga contacto
frecuente con sangre o riesgo de herirse con instrumentos contaminados
con sangre.
Otro personal (limpieza, vigilancia) que trabaje en centros sanitarios, en
funcin de su grado de exposicin a materiales o productos potencialmente
infectados.
Personas que en su trabajo utilizan cualquier tipo de tcnicas que impliquen
puncin percutnea de piel o mucosas y que van desde tcnicas de medicina
alternativa como la acupuntura, hasta trabajadores de servicios personales
como tatuajes o piercing.
Personal que trabaja en Instituciones Penitenciarias.
Personal que trabaja en instituciones cerradas con de icientes mentales y/o
menores acogidos.
Trabajadores en servicios de emergencias (bomberos, policas, etc.).
Personal de limpieza de parques y jardines as como de recogida de basura.
422
Esquema de Vacunacin
Se vacunar a todos los trabajadores del mbito sanitario expuestos a riesgo
biolgico no inmunes al virus de la Hepatitis B, es decir trabajadores anti-HBc
negativos, y aqullos que, siendo anti-HBc positivos, sean AgHBs y anti-HBs
negativos. La pauta general de inmunizacin es de tres dosis de vacuna de adultos
a los 0, 1 y 6 meses (intramuscular en regin deltoidea y, excepcionalmente,
subcutnea en pacientes con trombocitopenia o alteraciones de la coagulacin).
Eficacia
Se considera que la vacunacin es protectora si se consiguen valores de antiHBs iguales o superiores a 10 mUI/ml. En el 90-95% de las personas sanas
se produce la seroconversin tras la administracin del esquema correcto. La
vacuna produce anticuerpos protectores en aproximadamente el 30-55% de
los adultos menores de 40 aos despus de la primera dosis, 75% despus
de la segunda dosis y superior al 90% tras la tercera dosis. La tercera dosis,
con iere el mximo nivel de seroproteccin al actuar como refuerzo y parece
que proporciona una proteccin a largo plazo ptima.
Los anticuerpos protectores disminuyen con el tiempo. Tras 10-15 aos de
la vacunacin, en un 10-50% de los casos se observan ttulos de AntiHBs por
debajo de 10 mUI/ml. Se recomienda administrarse dosis de recuerdo para
mantener ttulos de anticuerpos anti-HBsiguales o superiores a 10 mUI/ml.
Profilaxis post exposicin

Si un trabajador sanitario sufre una puntura con un objeto contaminado con
luidos biolgicos debe seguir el siguiente procedimiento bsico:
Veri icar su fecha de vacunacin y los ttulos de Ac HVB s Ag. Deben ser
mayores a 10 mU/mL si ha sido inmunizado con vacuna preventiva frente a
Hepatitis viral B.
Si no hubiese sido inmunizado debe tratarse de tomar una muestra de
marcadores virales (en especial Ag s HVB) del paciente. El trabajador deber
recibir la vacuna lo ms pronto posible y veri icar TGP, GGTP basal. Se realizar
seguimiento al mes, 6 meses y 12 meses despus. La inmunoglobulina
humana espec ica antihepatitis B (IGHB), en los casos que sea necesario, se
debe administrar lo antes posible tras la exposicin, preferiblemente en las
primeras 24 horas. No se ha demostrado su e icacia si se administra despus
de 7 das de la exposicin. La dosis a administrar es de 0.06 ml/kg (12-20
UI/kg) por va intramuscular. No existen datos sobre la efectividad de la
administracin de IGHB como PPE y, aunque el uso exclusivo de la vacuna
como PPE parece conseguir resultados similares a los de la vacuna junto con
IGHB, la mayora de los expertos recomiendan su administracin. Se puede
423
XXIIII SALUD PBLICA
administrar vacuna e inmunoglobulina simultneamente siempre que se

haga en lugares anatmicos separados.
En caso de fuente positiva a Hepatitis viral C, no hay evidencia que la
utilizacin de Gammaglobulina Hiperinmune sea efectiva en prevenir la
infeccin.
El riesgo de infeccin percutnea por Virus de Inmunode iciencia Humana
es muy bajo, y deber seguirse los protocolos del programa para valorar el
riesgo. Para prescribir una PPE frente al VIH hay que tener en cuenta los
siguientes factores: La PPE se recomienda nicamente en caso de exposicin
accidental y espordica de riesgo al VIH, la pro ilaxis debe interrumpirse si el
resultado de la serologa de la fuente es negativo y debido a la toxicidad de la
medicacin debe valorarse siempre el riesgo, interacciones medicamentosas
y otras patologas a la hora de pautar una pro ilaxis, por lo que el programa
debe ser el responsable del esquema a administrar.
TUBERCULOSIS PULMONAR
Enfermedad infecciosa producida por Mycobacterium tuberculosis y es
responsable de un serio problema de salud publica nacional. Se transmite
de una persona a otra a travs de gotitas infecciosas generadas en el aparato
respiratorio pacientes con enfermedad pulmonar activa, al toser, hablar o gritar.
Es reconocida como enfermedad ocupacional en el grupo de trabajadores de
salud.
Sintomtico respiratorio
Trabajador o paciente con tos productiva de ms de 15 das de duracin antes
de evaluacin.
Caso de Tuberculosis pulmonar (TBP)

Trabajador a quien se le detect bacilos cido alcohol resistentes
(Mycobacterium Tuberculosis) en esputo (baciloscopa); y/o cultivo positivo de
las siguientes muestras: esputo o lavado broncoalveolar o tejido pulmonar; y/o
hallazgo radiolgico compatible con tuberculosis activa en presencia de alguno
de los siguientes sntomas: tos por ms de 15 das, baja de peso, sensacin de
alza trmica y sudoracin nocturna.
Investigacin de Contactos
Procedimiento que se realiza frente a todo caso de trabajador TBP baciloscopa
positivo. Su objetivo es identi icar otros trabajadores con enfermedad activa al
momento de deteccin del caso.
424
Contacto cercano
Trabajador que permaneci en contacto con trabajador caso TBP baciloscopa
positivo, compartiendo turnos. Se considera como de mayor riesgo, si
compartan actividades conjuntas, en reas de trabajo o espacios con escasa
ventilacin, vestidores, lugares de alimentacin, dormitorios de descanso de
guardia u otras actividades.
MEDIDAS DE PREVENCIN
Identificacin de paciente sintomtico respiratorio (SR).
Todo paciente SR debe tener por lo menos 2 muestras de esputo de buena
calidad. Debe asegurarse la obtencin de una muestra con calidad y cantidad
adecuadas. La mejor muestra es la de primera hora, al despertar en casa. Indicar
tomar 3 inspiraciones intensas y toser al inalizar la ultima. Una muestra de
calidad es aquella que proviene del rbol bronquial y es obtenida despus de
un esfuerzo de tos. Sin embargo, es posible que una muestra con apariencia de
saliva o sangre pueda ser positiva. La muestra ser de una cantidad su iciente si
cuenta con un volumen no menor de 5 mL.
Aislamiento del Sintomtico Respiratorio.

Todo sospechoso de TBP activa debe aislarse lo ms pronto posible. Para ello se
designarn reas o salas de aislamiento con controles de ventilacin y presin
negativa. Se debe proveer mascarilla quirrgica a los SR a in de reducir la
emisin de gotitas infecciosas.
Examen mdico anual.

Todo trabajador de salud debe cumplir un examen mdico anual con nfasis
en esta infeccin. Incluye indagar por tos ms de 15 das, factores de riesgo,
radiogra a de trax y PPD cuyo resultado deber informarse en milmetros
(mm). Una induracin mayor a 10mm, obliga a buscar enfermedad en el nio.
En el caso de enfermedades con inmunosupresin este valor es positivo a partir
de 5 mm.
Educacin en TB Pulmonar.
Mdicos, enfermeras y todos los profesionales de salud deben actualizar su
conocimiento en diagnstico y manejo de TBP en forma peridica, enfatizando
en la prevencin.
Controles de ingeniera. Medidas de Control ambiental.

Tienen por objeto reducir el nmero de partculas infectantes en el ambiente.
Incluyen: ventilacin (natural y/o mecnica), direccin de lujo de aire, luz
425
XXIIII SALUD PBLICA
ultravioleta germicida, uso de iltros HEPA y diseo de reas de aislamiento. Las

medidas son aplicables a todo el hospital: emergencia, hospitalizacin, consulta
externa, salas de espera y reas donde se realizan procedimientos generadores
de aerosoles (p.e. bronco ibroscopia).
Proteccin respiratoria personal.

Los trabajadores deben usar respirador N95 en forma adecuada y consistente.
Requiere un programa de proteccin respiratoria que enfatice el entrenamiento
de los trabajadores y la supervisin.
RECOMENDACIONES
La prevencin de riesgos laborales es parte inherente a todas las actividades

de trabajo, considerndose integrada en un conjunto que engloba la atencin
de salud, establecindose su plani icacin, coordinacin y control, como un
elemento ms de la tarea a realizar, formando parte de las lneas estratgicas
del sector salud.
La proteccin de los trabajadores frente a los riesgos laborales exige como
objetivo prioritario el promover la mejora continua de las condiciones en las
que se desarrolla el trabajo, as como la prevencin de los accidentes laborales
y enfermedades profesionales, que en todos los niveles de nuestro proceso
asistencial se pudieran originar.
AGRADECIMIENTOS
Al equipo revisor para la priorizacin y de inicin de temas en Salud

Ocupacional en trabajadores de salud, donde participaron los doctores Cristian
Medina Plaza, Marco Guerrero Correa, Fernando Acevedo Espinoza y Milagros
Martnez Melndez.
1. Ley N 29873 Seguridad y Salud en el Trabajo

2. Reglamento de la Ley N 29783, aprobado por Decreto Supremo N 005-2012-TR
3. Department of Health and Human Services. Centers for Disease Control and Prevention. A Comprehensive
Immunization Strategy to Eliminate Transmission of Hepatitis B Virus Infection in the United States.
Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP ) Part II: Immunization
of Adults. MMWR December 8, 2006, Vol. 55, No. RR-16.
4. Thompson MA, Aberg JA, Cahn P, Montaner JS, Rizzardini G, Telenti A et al. Antiretroviral treatment
of adult HIV infection: 2010 recommendations of the International AIDS Society-USA panel. JAMA 2010;
304(3):321-333.
5. New York State Department of Health AIDS Institute. HIV prophylaxis following occupational exposure.
May 2010 Update. Disponible en: www hivguidelines org 2010; (Acceso: 19.10.2010).
426
Calidad en los
servicios de
atencin primaria
71
Imelda Leyton Valencia

Myriam Velarde Inchustegui
DEFINICIN
Segn la OMS, la atencin primaria de salud conlleva un conjunto de valores,

principios y enfoques destinados a mejorar el grado de salud de las poblaciones
desfavorecidas, y ha llegado a una conclusin paralela: muchas de las causas
bsicas de la mala salud y de la enfermedad escapaban al control del sector
de la salud y, que por lo tanto, deben ser vistos con un enfoque amplio que
involucre a toda la sociedad. Pero ello an no est siendo efectivo, pese a todos
los esfuerzos de los pases en desarrollo, y se debe a que en los pases una gran
proporcin de los recursos se destina a los servicios curativos, pasando por alto
las actividades de prevencin y promocin de la salud, que podran reducir en
un 70% la carga de morbilidad a nivel mundial.
Por otro lado, en los sistemas de salud y los programas de desarrollo de
la salud existira una excesiva especializacin de los pases ricos mientras
que paralelamente obran programas impulsados y centrados en una sola
enfermedad de los pases pobres. Esto determina que los sistemas de salud
sean injustos, inconexos, ine icientes y menos e icaces de lo que podran ser.
427
XXIIII SALUD PBLICA
LOS ESFUERZOS EN EL CAMINO

Las recomendaciones que la OMS emite para subsanar estos determinantes
de la situacin actual son: El desarrollo de Polticas pblicas saludables,
el Liderazgo para que cada pas declare como su poltica de gobierno este
propsito, la Cobertura universal, que en nuestro pas se encuentra en pleno
desarrollo, y que las actividades en los Servicios sean centrados en las personas.
Al perseguir estos cuatro objetivos de atencin primaria de salud, los sistemas
de salud pueden llegar a ser ms coherentes, ms e icientes, ms justos y mucho
ms e icaces.
Sistema de Gestin de la Calidad en Salud, Segn la Real Academia de
la Lengua Espaola, la calidad es la propiedad o conjunto de propiedades
inherentes a una cosa que permiten apreciarla como igual, mejor o peor que las
restantes de su misma especie. Avedis Donabedian, en 1980, de ine la calidad
en salud como la aplicacin de la ciencia y tecnologa mdicas en una forma que
maximice sus bene icios para la salud sin aumentar en forma proporcional sus
riesgos. El grado de calidad es, por consiguiente, la medida en que se espera
que la atencin suministrada logre el equilibrio ms favorable de riesgos y
bene icios.
En nuestro pas, se han de inido conceptos y polticas que estn orientadas a
mejorar la calidad de atencin en nuestros establecimientos de salud. Una de las
de iniciones primeras es la del Sistema de Gestin de la Calidad en Salud, como
el conjunto de principios, recursos, procesos, mtodos, tcnicas e instrumentos
diseados para dirigir a la organizacin en la gestin de su poltica de calidad y
sus objetivos, as como de los procesos que la integran. Su objetivo es claro, es
mejorar la calidad de los servicios, recursos y tecnologa del sector salud,
a travs de la generacin de una cultura de calidad, sensible a las necesidades
de los usuarios externos e internos. Si revisamos sus objetivos espec icos, son
el logro de la satisfaccin de los usuarios, fomentar una cultura de calidad
en todos los niveles de la organizacin, generar conocimientos de base y
experiencia en la conduccin del Sistema y con todo ello, lograr la satisfaccin
de las personas que brindan el servicio
Y, es que el enfoque de calidad en la atencin en salud se puede hacer desde
diferentes puntos de vista, as tenemos que para el usuario, ser satisfacer
sus necesidades como paciente,las de sus familias y como ciudadano. Otra
forma de ver el desarrollo de la calidad en los servicios, es como la ven los
profesionales de la salud, por ejemplo, est muy relacionada a los logros de la
competencia profesional, la actuacin con tica, la idoneidad de los procesos
428
71 Calidad en los servicios de atencin primaria
de atencin y la mejora continua de los mismos. Pero si la visin se vuelve

institucional, identi icaremos que los servicios prestados son de calidad cuando
los encontramos como primeros en el ranking de cali icacin. Cada uno de estos
tres enfoques tiene su propia respuesta: Para satisfacer al usuario ser necesaria
una buena organizacin y la mejora continua de los procesos asistenciales,
para sentir que los trabajadores de la salud hacemos las actividades bien,
necesitamos realizar todo el tiempo lo correcto y poder demostrarlo. Pero para
ser ganadores entre las instituciones de la competencia, tenemos que lograr
una Acreditacin y/o certi icacin.
LAS DIMENSIONES DE LA CALIDAD

Las dimensiones de la calidad son tres: la DimensinHumana: que est ligada
al aspecto interpersonal de la atencin, y que implica el contacto humano
entre el personal de salud y los usuarios, el respeto, la informacin que
brindamos respecto de su enfermedad, su tratamiento, y el trato cordial. La
segunda dimensin. es la Tcnico cient ica : que tiene relacin con todos los
aspectos tcnico cient icos de la atencin, aqu se debe tener en cuenta la
competencia del profesional para poner al alcance de los usuarios de manera
idnea todos los conocimientos ms avanzados y los recursos con los que
se dispongan para mejorar y producir salud generando satisfaccin en la
poblacin atendida. Finalmente, la Dimensin del entorno, es la que se re iere a
las caractersticas accesorias que estn presentes en el entorno de la atencin,
como son la comodidad, la limpieza, el orden, la privacidad que se brinda en
las instalaciones. Estas dimensiones se encuentran muy bien de inidas por
Donabedian, sin embargo en la ltima dcada, un aspecto importante de la
calidad de atencin es la Seguridad del Paciente, cali icada para ines prcticos,
como una dimensin ms , que busca, como parte de la iloso a de la calidad, la
seguridad de la atencin en salud, llegando a ser remarcada por la Organizacin
Panamericana de la Salud como una anotacin adicional al referirse a la calidad,
nominndosele como Calidad y Seguridad de la atencin, de inida sta ltima
como la prevencin de daos al paciente mediante la reduccin y mitigacin
de errores en el sistema de salud, a travs del uso de las mejores prcticas
que aseguren ptimos resultados para el paciente, es decir , la prevencin
de ocurrencia de eventos adversos. El evento o efecto adverso es el dao
involuntario causado al paciente, como producto de la atencin de salud , y no
derivado de la enfermedad del paciente.
As pues, con la visin de calidad y seguridad de la atencin, la evaluacin de
la calidad en la Atencin Primaria de Salud (APS) realizada en el 2008 por la
OMS, ha sido motivo de una revisin exhaustiva de sus factores predisponentes
429
XXIIII SALUD PBLICA
y se hizo fundamentndose en las siguientes premisas: (1) La focalizacin del

anlisis en el individuo en lugar de la enfermedad; (2) Los efectos adversos de
determinadas intervenciones mdicas; (3) El incremento de la variabilidad en
la provisin y forma de prestacin de los servicios sanitarios y (4) El inters por
la equidad., todas ellas, premisas que contienen los fundamentos de inidos en
relacin a las dimensiones de la calidad,
Segn reportes de la OMS, los crecientes peligros de las intervenciones mdicas
y la variabilidad en el uso de la tecnologa mdica en los pases industrializados
son extraordinarios. As mismo describe que el efecto en cascada del
diagnstico tecnolgico est bien documentado, pero es di cilmente admitido,
encontrndose que para cada intervencin diagnstica existen in inidad
de efectos adversos, incluida la muerte. Los problemas relacionados con la
medicacin constituyen uno de los ejemplos de efectos adversos evitables,
para los cuales un reciente trabajo de investigacin en nuestro pas corrobora
la informacin obtenida en otros pases, tanto desarrollados como pases en
desarrollo. Por tanto, es una de las tareas de gestin pblica, el abordaje de
mtodos para la prevencin de errores en la atencin primaria.
Otra aseveracin respecto de los problemas encontrados en esta revisin est en
el empleo de herramientas para la evaluacin de la efectividad de los servicios
sanitarios en la salud, las cuales deberan incluir variables importantes sobre
las caractersticas del tipo de servicio prestado ya que se discute la utilidad de
las actuales guas de prctica clnica en la Atencin Primaria de Salud.
FORTALECIENDO LA ATENCION PRIMARIA CON CALIDAD

Por tanto, hoy ms que nunca, el fortalecimiento de la atencin primaria,
debe apuntar hacia una mejor calidad de atencin, es decir, debe hacerse ms
humanizada, porque as tendremos mejor captacin de usuarios y mejores
niveles de prevencin, debe mejorarse el aspecto tcnico cient ico, debe
enfocarse en la seguridad del paciente, y debe disminuir su variabilidad de
atencin, mejorando para ello los instrumentos de valoracin de las guas de
atencin. No es exceso remarcar que el desarrollo de actividades orientadas
hacia la Acreditacin de los servicios de salud en la atencin primaria, son un
camino seguro de lograr todos los aspectos revisados en bene icio de la salud
nuestra poblacin. .
Debido a que nuestro pas enfrenta una transicin epidemiolgica en la cual
las enfermedades crnicas no transmisibles pudieran ser la principal causa
de muerte, en el futuro, se debe fortalecer el primer nivel de atencin. Por lo
tanto, debemos propiciar la mejora de la formacin de recursos humanos en
salud, de manera conjunta con las escuelas y facultades de medicina del pas,
430
71 Calidad en los servicios de atencin primaria
para mejorar esa dimensin tcnica cient ica buscada y tambin en aspectos
de calidad y seguridad de la atencin.
Las principales lneas de trabajo en calidad que los Centros de atencin primaria
debieran desarrollar a saber son:
La medicin de la satisfaccin del usuario externo e interno, porque har
posible conocer cul es la percepcin del usuario frente a lo que desea
recibir como servicio, logrando identi icar las brechas para superarlas
La Auditoria de la Calidad de atencin , que principalmente debe buscar
implementar sus recomendaciones para que contribuya a una mejora y haga
evidente el esfuerzo desarrollado
Evaluar la adherencia a las guas de prctica clnica, las que pueden ser
nacionales o adaptadas a la realidad del establecimiento.
La mejora de la informacin y del buen trato a los usuarios externos,
mediante talleres de capacitacin para obtener cambios que resulten visibles
para los usuarios.
La implementacin de indicadores de calidad trazadores que permitirn
medir las mejoras.
Iniciar la gestin de riesgos enfocada en la seguridad en la medicacin de los
pacientes ambulatorios, principalmente en la prescripcin y dispensacin de
los mismos.
Finalmente, realizar la Autoevaluacin de los servicios segn categora, a
in de que se constituyan equipos de mejora encargados de identi icar los
procesos que requieren ser mejorados, y ijarse metas a mediano y corto
plazo para lograr la acreditacin.
Es por eso, que siguiendo las recomendaciones de la OMS, respecto del
liderazgo, el Colegio Mdico del Per, a travs de su Comit de Calidad y
Seguridad de la Atencin viene desarrollando en los ltimos aos actividades
orientadas a llevar una mejor informacin sobre estos aspectos a los miembros
de la orden, hecho que pondr una cuota de esfuerzo para mejorar la salud
pblica de nuestro pas.
1. Donabedian A. (1966) Evaluating the quality of medical care. The Milbank Memorial Fund Quartely, Vol
44, N3, part 2 pp 166.203.
2. Organizacin Mundial de la Salud. Resumen del Informe sobre la salud en el mundo 2008 La atencin
primaria de salud, ms necesaria que nunca. Disponible en http://www.who.int/whr/2008/summary_
es.pdf
3. Star ield B. Organizacin Mundial de la Salud Selected bibliography by topic , Reducing Inequalities. La
calidad en la atencin primaria, Un reto para el Sistema de Salud. 2012-2003,
4. MINSA-Per R.M. 519-2006/ MINSA 30 de mayo del 2006. Sistema de Gestin de La Calidad en Salud.
431
432

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SEGUNDA EDICIN

PRESIDENTE DE LA ASOCIACIN PERUANO JAPONESA

Sr. Ernesto Oka Kurihara

DIRECTOR EJECUTIVO DEL POLICLNICO PERUANO JAPONS

Dr. Manuel Ige Afuso

Dra. Dora Makabe Momiy

Lic. Myriam Ching Kamt

Dr. Alberto Matsuno Fuchigami

Lic. Gladys Toykin Urbina

Dr. Eduardo Ticona Chvez

JEFE DE OFICINA DE CAPACITACIN,

COMIT EJECUTIVO NACIONAL

Dra. Myiriam Velarde Inchustegui

Dr. Jorge Escobar Chuquiray

Dra. Liliana Cabani Rabello

Dr. Ral Azpur Azpur

Dr. Dante Aaos Castilla

Dr. Ral Urquizo Arstegui

Dr. Miguel Palacios Celi

Dr. Jaime Moran Ortiz

Dra. Patricia Garca Funegra

Dr. Jos de Vinatea de Crdenas

JUNTA DIRECTIVA CONSEJO REGIONAL III

Hugo Rolando Juro Crdova

Jeannette Consuelo Marchena Arias

Victoria Celeste Armas Rodriguez

Augusto Magno Tarazona Fernndez

Tito Alfredo Chiln Quispe

Leonardo Ronyald Rojas Mezarina

Raquel Josefa Garcs Ghilardi

Martha Marcela Matos Tocasca

Jefe de la Oficina de Capacitacin, Investigacin y Docencia, Policlnico Peruano Japons

Rmulo Alcal Ramrez

Alberto Allemant Maldonado

Miluska Giovannna Aquije Pomez

Victoria Celeste Armas Rodrguez

Necemio Arnaldo Aranda Pretell

Carlos Alberto Arce Gonzles

Irma Gladys Arima Fujita

Rosaluz Arstegui Snchez

Carlos Anbal Bjar Vargas

Aparicio Reymundo Cceres Narrea

Vctor Manuel Cceres Portugal

Humberto Federico Caldern Andreu

Ex docente, Universidad Nacional Mayor de San Marcos

Jorge Luis Candela Herrera

Mdico, Servicio de Pediatra, Policlnico Peruano Japons

Luis Eduardo Cano Jon

Mdico, Servicio Otorrinolaringologa, Policlnico Peruano Japons

Giuliana Evelyn Crdenas Gamarra

Jefe de la Unidad de Salud Ocupacional y Medio Ambiente del HNGAI

Ines Caro Khan

Mdico neuropediatra, Servicio de Pediatra, Policlnico Peruano Japons

Jos Antonio Castro Kikuchi

Mdico, Servicio de Nefrologa, Policlnico Peruano Japons

Csar R. Cefferino Hidalgo

Jos Fernn Cspedes Escobedo

Francisco Jos Chvez vila

Jess Lorenzo Chirinos Cceres

Mdico Internista, Servicio de Medicina Interna, Policlnico Peruano Japons

Jos Manuel Choy La Riva

Dora Elisa Elvira Chui Padilla

Jorge Alberto Coello Vsquez