CODIGO DE FICHA: DP00045013

RESUMEN:
- Macro Regin:
- Regin:
- UGEL:
- Fecha de Reg:
- Categora:
- Gnero:
- Disciplina:
- Nm. Part. Registrados:
- Delegado:
- Pre-seleccionados:
- Fecha de actualizacin:

N 01
Cajamarca
UGEL Jaen
31-05-2016
CATEGORIA A
DAMAS
VOLEIBOL
9
SEGUNDO FELIPE ORTEGA SOPLAPUCO
9
2016-06-01

JDEN 2016 FICHA DE INSCRIPCION DE LA INSTITUCIN EDUCATIVA - ETAPA UGEL

I: DATOS GENERALES DE LA INSTITUCIN EDUCATIVA:
Cdigo Modular del nivel:

0555243

Nivel Educativo:

Primaria

Institucin Educativa:

16802

Gestin IE:

Pblica - Sector Educacin

DRE:

DRE Cajamarca

UGEL:

UGEL Jaen

Provincia:

Jaen

Distrito:

Bellavista

rea geogrfica:

Urbana

Direccin:

San Lorenzo

N Telfono Fijo/Celular:

978431726 / 076364512

Cdigo Modular del nivel:

1379981

Nivel Educativo:

SECUNDARIA

Institucin Educativa:

CPED - 16802

Gestin IE:

Pblica - Sector Educacin

DRE:

DRE Cajamarca

UGEL:

UGEL Jaen

Provincia:

Jaen

Distrito:

Bellavista

rea geogrfica:

Urbana

Direccin:

CALLE SAN CARLOS S/N

Telfono IE:

076364512 / 978431726

DATOS DEL DIRECTOR

Apellidos y Nombres

NEYRA PAZ JUAN AGUSTIN

Correo electrnico:

nueva16677alianza@hotmail.com

Nacionalidad:

PERUANA

N Telfono Fijo:

076364512

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjera:

40018831

N Celular:

975538053

II: REGISTRO DE DELEGACIN DEPRTIVA

Categora:

Disciplina deportiva

VOLEIBOL

Gnero:

DAMAS

Fecha de inscripcin:

31-05-2016

Nmero de estudiantes pre seleccionados para pertenecer a la seleccion de la IE:

III: DATOS DEL DELEGADO

Apellido paterno:

ORTEGA

Apellido materno:

SOPLAPUCO

Nombres:

SEGUNDO FELIPE

Nacionalidad:

PERUANA

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria:

16648100

Nivel Educativo:

Primaria

Perfil:

DOCENTE

Condicin laboral:

NOMBRADO

Genero:

MASCULINO

N Telfono Fijo:

074458513

N Celular

978431726

Correo Electrnico:

sefors_14@hotmail.com

Regin/Provincia/Distrito:

Lambayeque / Chiclayo / Pomalca

IV: DATOS DEL ENTRENADOR

CODIGO DE FICHA: DP00045013

Apellido paterno:

VALLEJOS

Apellido materno:

QUINTEROS

Nombres:

ERIBERTO

Nacionalidad:

PERUANA

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria:

16619959

Nivel Educativo:

Primaria

Cargo:

DOCENTE

Condicin laboral:

CONTRATADO

Genero:

MASCULINO

N Telfono Fijo:

076364512

N Celular:

951621754

Correo Electrnico:

koparito@hotmail.com

Regin/Provincia/Distrito:

Cajamarca / Jaen / Jaen

V: DATOS DE LOS ESTUDIANTES

PARTICIPANTE N 1
Apellido paterno:

RAMOS

Apellido materno:

RIVERA

Nombres:

SELENI YOSELI

Nacionalidad:

PERUANA

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria:

60160321

Fecha de nacimiento:
Gnero:

2005-02-01
FEMENINO

Nivel Educativo:

PRIMARIA

Grado:

SEXTO

Seccin:

Direccin:

CAS SAN LORENZO

Regin/Provincia/Distrito

Cajamarca / Jaen / Bellavista

Apellidos y Nombres del padre:

DAVID RAMOS MARTINEZ

Apellidos y Nombres de la madre:

ROSA NILA RIVERA MONTENEGRO

N Telfono fijo:
N Celular:

076364512
951621754

Tipo Participante:

TITULAR

PARTICIPANTE N 2
Apellido paterno:

RIVERA

Apellido materno:

PEREZ

Nombres:

SANTOS JORDANA

Nacionalidad:

PERUANA

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria:

75061712

Fecha de nacimiento:
Gnero:

2005-05-28
FEMENINO

Nivel Educativo:

PRIMARIA

Grado:

SEXTO

Seccin:

Direccin:

CAS SAN LORENZO

Regin/Provincia/Distrito

Cajamarca / Jaen / Bellavista

Apellidos y Nombres del padre:

TOMAS ABELINO RIVERA MONTENEGRO

Apellidos y Nombres de la madre:

SEGUNDA DELFINA PEREZ CASTILLO

N Telfono fijo:
N Celular:

076364512
932815258

Tipo Participante:

TITULAR

CODIGO DE FICHA: DP00045013

PARTICIPANTE N 3
Apellido paterno:

BERMEO

Apellido materno:

ALVERCA

Nombres:

MARIA LUZMILA

Nacionalidad:

PERUANA

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria:

75352341

Fecha de nacimiento:
Gnero:

2005-05-23
FEMENINO

Nivel Educativo:

PRIMARIA

Grado:

SEXTO

Seccin:

Direccin:

CASERIO SAN LORENZO

Regin/Provincia/Distrito

Cajamarca / Jaen / Bellavista

Apellidos y Nombres del padre:

SIXTO BERMEO HUAMAN

Apellidos y Nombres de la madre:

MAURA ALVERCA HUAMAN

N Telfono fijo:
N Celular:

076364512
951621754

Tipo Participante:

TITULAR

PARTICIPANTE N 4
Apellido paterno:

COLALA

Apellido materno:

FERNANDEZ

Nombres:

ANAGHELY

Nacionalidad:

PERUANA

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria:

75333417

Fecha de nacimiento:
Gnero:

2004-11-26
FEMENINO

Nivel Educativo:

PRIMARIA

Grado:

SEXTO

Seccin:

Direccin:

CAS SAN LORENZO

Regin/Provincia/Distrito

Cajamarca / Jaen / Bellavista

Apellidos y Nombres del padre:

MELECIO COLALA CORDOVA

Apellidos y Nombres de la madre:

BLANCA AIDE FERNANDEZ SAMANIEGO

N Telfono fijo:
N Celular:

076364512
951621754

Tipo Participante:

TITULAR

CODIGO DE FICHA: DP00045013

PARTICIPANTE N 5
Apellido paterno:

PEREZ

Apellido materno:

ORTIZ

Nombres:

ANGIE BRIGITTE

Nacionalidad:

PERUANA

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria:

74308178

Fecha de nacimiento:
Gnero:

2004-03-03
FEMENINO

Nivel Educativo:

PRIMARIA

Grado:

SEXTO

Seccin:

Direccin:

SAN LORENZO

Regin/Provincia/Distrito

Cajamarca / Jaen / Bellavista

Apellidos y Nombres del padre:

SEGUNDO RUPERTO PEREZ DELGADO

Apellidos y Nombres de la madre:

FRANCISCA ORTIZ MARTINEZ

N Telfono fijo:
N Celular:

076364512
951621754

Tipo Participante:

TITULAR

PARTICIPANTE N 6
Apellido paterno:

MORANTE

Apellido materno:

RODRIGUEZ

Nombres:

JUBALY ANTHONELLA

Nacionalidad:

PERUANA

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria:

61337159

Fecha de nacimiento:
Gnero:

2004-10-27
FEMENINO

Nivel Educativo:

PRIMARIA

Grado:

SEXTO

Seccin:

Direccin:

CAS SAN LORENZO

Regin/Provincia/Distrito

Cajamarca / Jaen / Bellavista

Apellidos y Nombres del padre:

ROBERT MORANTE NEIRA

Apellidos y Nombres de la madre:

JUANA RODRIGUEZ HUACCHA

N Telfono fijo:
N Celular:

076364512
951621754

Tipo Participante:

TITULAR

CODIGO DE FICHA: DP00045013

PARTICIPANTE N 7
Apellido paterno:

FLORES

Apellido materno:

CAMPOS

Nombres:

SAIRA SADITH

Nacionalidad:

PERUANA

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria:

75333415

Fecha de nacimiento:
Gnero:

2004-06-10
FEMENINO

Nivel Educativo:

PRIMARIA

Grado:

SEXTO

Seccin:

Direccin:

CAS SAN LORENZO

Regin/Provincia/Distrito

Cajamarca / Jaen / Bellavista

Apellidos y Nombres del padre:

DANIEL FLORES CAMIZAN

Apellidos y Nombres de la madre:

FREDESVINDA CAMPOS GARCIA

N Telfono fijo:
N Celular:

076364512
951621754

Tipo Participante:

TITULAR

PARTICIPANTE N 8
Apellido paterno:

TORRES

Apellido materno:

TONGOMBOL

Nombres:

YENIFER

Nacionalidad:

PERUANA

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria:

75321563

Fecha de nacimiento:
Gnero:

2004-06-16
FEMENINO

Nivel Educativo:

SECUNDARIA

Grado:

PRIMERO

Seccin:

Direccin:

SAN LORENZO

Regin/Provincia/Distrito

Cajamarca / Jaen / Bellavista

Apellidos y Nombres del padre:

ELIO FRANCO TORRES TROYA

Apellidos y Nombres de la madre:

JULIA ALICIA TONGOMBOL GARCIA

N Telfono fijo:
N Celular:

076364512
951621754

Tipo Participante:

TITULAR

CODIGO DE FICHA: DP00045013

PARTICIPANTE N 9
Apellido paterno:

DIAZ

Apellido materno:

CORTEZ

Nombres:

ANAIS FLORICELY

Nacionalidad:

PERUANA

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria:

75316818

Fecha de nacimiento:
Gnero:

2004-06-29
FEMENINO

Nivel Educativo:

SECUNDARIA

Grado:

PRIMERO

Seccin:

Direccin:

CP SAN LORENZO

Regin/Provincia/Distrito

Cajamarca / Jaen / Bellavista

Apellidos y Nombres del padre:

MATIAS DIAZ MEJIA

Apellidos y Nombres de la madre:

NICIDA NOEMI CORTEZ CHUGNAS

N Telfono fijo:
N Celular:

076364512
951621754

Tipo Participante:

TITULAR

Total de participantes:

FIRMA Y SELLO DEL DIRECTOR DE LA I.E

NEYRA PAZ JUAN AGUSTIN

FIRMA Y SELLO DEL DELEGADO

ORTEGA SOPLAPUCO SEGUNDO FELIPE

I.E.16802

I.E.16802

DNI 40018831

DNI 16648100