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-
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Estado Civil:
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Primer Nombre:
Pas de Nacimiento:
Pas de Nacionalidad:
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Avenida Calle:
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Zona Postal:
Trabaja?:
Condicin Laboral:
Parroquia:
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Telfono Celular:
Ocupacin / Cargo:
Profesin / Oficio:
Actividad Especfica:
Sub-Actividad Especfica:
Urbanizacin Sector:
Apartamento:
Municipio:
Avenida Calle:
Zona Postal:
Edificio Casa:
Oficina
Direccin de
Habitacin
Datos de
Empleo
Parroquia:
Habitacin
Piso:
Sub-Actividad Econmica:
Ciudad:
Datos
Personales
Actividad Econmica:
Estado:
Segundo Nombre:
Fecha de Nacimiento:
Municipio:
Urbanizacin Sector:
Nivel de Instruccin:
R.I.F. N:
Piso:
Direccin de
Oficina o
Empleo
Cifras Promedio
Antigedad de la cuenta
Nmero de Telfono
Antigedad de la relacin
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S
No
Verificada
S
No
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Cantidad
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Bancarias
Referencias
Personales /
Comerciales
Entrevista
Poltica
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Monto
Depsitos
Operaciones Electrnicas (Slo aplica Transferencias)
Promedio Mensual
Necesita enviar o recibir regularmente transferencias desde o al exterior de la Repblica:
No Aplica
No Aplica
Listado de pases donde enviar o recibir transferencias regularmente:
Quien suscribe, debidamente identificado en la presente solicitud, declaro que he ledo previamente, entiendo, acepto y me adhiero a las Condiciones Particulares de las
Cuentas en Moneda Extranjera as como a lo establecido en las Condiciones Generales de los Servicios de Cuenta Corriente y dems normas vigentes en la materia; as como,
aquellas que en el futuro las modifiquen o sustituyan total o parcialmente. Asimismo, expresamente declaro estar en conocimiento y acepto, por cuanto se me ha informado al
momento de la contratacin que (i) los fondos depositados en la Cuenta en Moneda Extranjera nicamente podrn tener su origen en la compra de divisas al Banco Central de
Venezuela (BCV) de conformidad con lo establecido en la Clusula Tercera de las referidas Condiciones Particulares; y, (ii) el nico medio de movilizacin de la cuenta ser a
travs de transferencias de conformidad con lo establecido en la Clusula Cuarta de dichas Condiciones Particulares. Finalmente, de conformidad con las "Normas Relativas a la
Administracin y Fiscalizacin de los Riesgos Relacionados con los Delitos de Legitimacin de Capitales y Financiamiento al Terrorismo" dictadas por la Superintendencia de las
Instituciones del Sector Bancario, y dems leyes que regulan la materia, declaro bajo fe de juramento no estar ni haber estado involucrado en actividades ilcitas, y que el origen
de los fondos depositados en Banesco Banco Universal, C.A., son de procedencia lcita, tanto en origen como en destino. En razn de lo anterior, autorizo expresamente al
Banco, a verificar por medios propios o contratados la informacin suministrada y exonero al Banco, de las responsabilidades a que hubiese lugar en caso de comprobarse la
procedencia ilcita de capitales o datos falsos y dar as cumplimiento a lo establecido en las Normas Legales".
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Firma de El Cliente
Fecha:
Pulgar Izquierdo
Pulgar derecho
Huellas dactilares del cliente
D.I. Nro.:
Firma Autorizada
y Sello de la Agencia receptora
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Cdigo y Nombre de la Agencia receptora
Perfil de la
Cuenta
Declaracin del
Cliente
Datos de
certificacin de
la solicitud