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FECHA
COMPROBANTE DE PAGO N
ITEM
AUTORIDAD FISCALIZADORA
SEXO
NACIONALIDAD
DOMICILIO PARTICULAR :
FONO :
PROVINCIA :
REGION
COMUNA
CATEGORA:
NOMBRE DEL EMPLEADOR
RUT.:
INSCRITO EN EL REGISTRO NACIONAL COMO :
CON EL N
CURSOS REALIZADOS SOBRE MANIPULACIN DE EXPLOSIVOS:
Declaro bajo juramento tener los conocimientos tcnicos necesarios en el uso de explosivos y estar apto para
desempearme en la categora solicitada.
Declaro adems que los datos proporcionados son verdicos, correspondiendo al suscrito y ante cualquier cambio
ste ser comunicado a la Autoridad Fiscalizadora dentro de 48 horas siguiente.
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FIRMA DEL SOLICITANTE