Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
FO-SEG-219
FECHA :
Pagina 1 de 2
EMPRESA (S)
Hora de inicio:
Vlido del da:
Hora de finalizacin:
al da:
PERMISO CONCEDIDO A:
Remocin
Limpieza
Sitio donde se realiza el trabajo:
Descripcin del trabajo:
SI
SI
SI
SI
SI
NA
NA
NA
NA
NA
Tragamiento
Incendio
Explosin
Vapores txicos
SI
SI
SI
SI
NA
NA
NA
NA
SI
SI
SI
SI
SI
NA
NA
NA
NA
NA
Las personas autorizadas para ejecutar la labor han recibido instrucciones y las normas de seguridad para realizar
la tarea?
SI NA
SI
SI
SI
SI
SI
SI
NA
NA
NA
NA
NA
NA
Valores de control
Oxgeno
Inflamabilidad L.E.L.
Temperatura ambiente
Otras:
Hora
lectura
Hora
lectura
Hora
lectura
Hora
lectura
Hora
lectura
Hora
lectura
CODIGO :
FO-SEG-219
FECHA :
Pagina 2 de 2
(2) __________________________________
Firma
Firma
Trabajador (3) __________________________________
(4) __________________________________
Firma
Firma
(5) Solicitado por _______________________________
Nombre:
Nombre:
Empresa:
__________________