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Gua deNacional
Prctica
(GPC)
Direccin
de Clnica
Normatizacin
Autoridades
Mag. Carina Vance Mafla, Ministra de Salud Pblica
Dr. Miguel Malo, Viceministro de Gobernanza y Vigilancia de la Salud
Dr. Francisco Vallejo, Subsecretario Nacional de Gobernanza de la Salud Pblica
Dra. Gabriela Aguinaga. Directora Nacional de Normatizacin MSP
Edicin general
Direccin Nacional de Normatizacin MSP
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Contenidos
1. Introduccin
2. Justificacin
3. Objetivo general
4. Objetivos especficos
5. Historia Natural, epidemiologa y pronstico del aborto
6. Definiciones
7. Deteccin de factores de riesgo de aborto espontneo
8. Diagnstico clnico de aborto espontneo
9. Tratamiento farmacolgico de aborto espontneo
10. Tratamiento quirrgico de aborto espontneo
11. Tratamiento psicolgico de aborto espontneo
12. Tratamiento del aborto recurrente
13. Seguimiento y vigilancia del manejo de aborto espontneo
14. Criterios de referencia y contra-referencia
15. Monitoreo de calidad
16. Anexos
17. Referencias
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Usuarios potenciales
de esta GPC
Clasificacin de la
enfermedad,
CIE- 10
Categora de la GPC
Organizacin
desarrolladora
Poblacin blanco
Fuente de
financiamiento
Intervenciones y
acciones
consideradas
Metodologa
Validacin
Conflicto de inters
Actualizacin
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Introduccin
El aborto realizado en condiciones de riesgo representa un grave problema de
salud pblica en los pases en desarrollo1-6. Para un gran nmero de mujeres el
aborto resulta de necesidades no satisfechas de planificacin familiar y pone de
relieve la falta de informacin sobre anticoncepcin, dificultades de acceso a
estos mtodos, fallas de los mismos o discontinuidad en la provisin por parte
de los programas. Afecta particularmente a las mujeres que, por su condicin
socio-econmica, tiene dificultad de acceder al sistema de salud. 1
Es difcil determinar la magnitud de abortos existentes en nuestro pas, ya que
factores culturales, religiosos y legales influyen en que las mujeres hablen
sobre este tema de forma abierta. El presente documento procura ilustrar a los
profesionales del equipo de salud en el manejo del aborto, con algunos
instrumentos que le permitan ofrecer a las mujeres una mejor calidad de
atencin desde una perspectiva integral, que va desde el tratamiento del
episodio mismo del aborto hasta poner en prctica asesora y alternativas
anticonceptivas, evitando maniobras inseguras y garantizando su salud sexual
y reproductiva actual y futura.7-8
El abordaje de la atencin del aborto debe enmarcarse en el respeto de los
derechos sexuales y derechos reproductivos, como parte fundamental de los
derechos humanos y como un deber de todo profesional de la salud9. En esta
GPC se presentan los principales puntos de diagnstico, tratamiento y
seguimiento del aborto incompleto, diferido y recurrente.
Por otro lado, es un paso necesario hacia la consecucin de los objetivos de
desarrollo nacional como el Plan del Buen Vivir, e internacional (Objetivos de
Desarrollo del Milenio-2015) planteados en el Plan Nacional de Reduccin
Acelerada de la Muerte Materna y Neonatal10 del MSP del Ecuador.
Justificacin
La presente GPC est elaborada con la mejor evidencia de prcticas clnicas y
recomendaciones disponibles para el manejo del aborto incompleto, diferido y
recurrente. El MSP como rector del Sistema Nacional de Salud ha diseado
como parte de una propuesta metodolgica un set de instrumentos que
incluyen:
Evidencia
Recomendacin
Punto de buena Prctica
R
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Prctica
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Objetivo general
Presentar la mejor evidencia mdica disponible para proveer una aproximacin
razonable al diagnstico, evaluacin y tratamiento del aborto incompleto,
diferido y recurrente que contribuya en forma temprana y adecuada a disminuir
la morbimortalidad materna y perinatal vinculada a estas circunstancias.
Objetivos especficos
1. Identificar en el primer contacto el aborto y determinar si se encuentra en
evolucin, completo o incompleto mediante exploracin fsica y con
ultrasonografa cuando sea necesario.
2. Disminuir en forma rutinaria el Legrado Uterino Instrumental (LUI) en los
casos de aborto espontneo, incompleto, diferido y recurrente,
incrementando la utilizacin de la Aspiracin Manual Endouterina (AMEU) y
el tratamiento farmacolgico del aborto.
3. Identificar los factores de riesgo para aborto en pacientes con aborto
recurrente y enviar a segundo nivel para complementar su valoracin y
tratamiento.
4. Informar a las pacientes y tratar los factores de riesgo modificables en las
pacientes con aborto recurrente antes de la referencia al especialista.
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Aborto
Amenaza de
aborto
Aborto en curso
(inevitable)
Aborto
incompleto
Aborto completo
Aborto diferido
Aborto sptico
Aborto
teraputico
Tabla 1. Definiciones
Interrupcin espontnea o provocada del embarazo antes de
las 20 semanas de gestacin y/o el feto pesa menos de 500
gramos. La tasa de prdida clnica es del 10 al 15% de las
gestaciones y ms del 80% de abortos ocurren antes de las 12
semanas.
Embarazo de producto vivo con contracciones uterinas, con o
sin sangrado genital y cuello cerrado.
Aumento progresivo del dolor, de las contracciones o de la
hemorragia, con modificaciones cervicales o ruptura de
membranas.
Expulsin parcial de tejidos fetales, placentarios o lquido
amnitico a travs de un cuello con modificaciones y sangrado
variable.
Expulsin completa del feto y anexos ovulares con cese
posterior de la hemorragia y del dolor.
Aborto caracterizado por la retencin en la cavidad uterina, de
un embrin o feto muerto (incluyendo el embarazo
anembrionado) o la detencin de la progresin normal del
embarazo, puede acompaarse o no de sangrado variable.
Infeccin de causa obsttrica que cursa con fiebre (temperatura
de 38C o ms) antes, durante o despus del aborto
espontneo o provocado acompaada de otros signos como
dolor uterino, mal olor o pus.
Terminacin mdica o quirrgica del embarazo para prevenir
lesiones graves o permanentes en la mujer embarazada.
Cuando hay riesgo grave para la vida de la madre, riesgo de
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Aborto
recurrente
Aborto inseguro
43,44
Fuentes:
- WHO (2007) Unsafe abortion: global and regional estimates of incidence of unsafe abortion
and associated mortality. World Health Organization, Geneva.
- Farquharson RG, Jauniaux E, Exalto N; ESHRE Special Interest Group for Early Pregnancy
(SIGEP). Updated and revised nomenclature for description of early pregnancy events.
Hum Reprod. 2005 Nov;20(11):3008-11.
Elaboracin: autores
Aborto diferido o
huevo muerto
retenido
Aborto sptico
44,45
Fuentes:
- Cameron MJ, Penney GC. Terminology in early pregnancy loss: what women hear and
what clinicians write. J Fam Plann Reprod Health Care. 2005 Oct;31(4):313-4
- Farquharson RG, Jauniaux E, Exalto N; ESHRE Special Interest Group for Early Pregnancy
(SIGEP). Updated and revised nomenclature for description of early pregnancy events.
Hum Reprod. 2005 Nov;20(11):3008-11.
Elaboracin: autores
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Evidencias y recomendaciones
Consideraciones generales 42
El aborto incompleto, diferido y retenido sin atencin es una condicin
mdica que puede poner en peligro o amenazar la vida de una paciente,
si no se realiza un procedimiento mdico calificado. Se asocian a aborto
inseguro.
Toda mujer debe ser informada que el tratamiento apropiado del aborto es
un procedimiento seguro, en el cual las complicaciones y la mortalidad
son raras en cualquier edad de la gestacin, siempre que se realice por
un profesional calificado. El asesoramiento debe ser voluntario,
confidencial, imparcial y brindado por una persona capacitada.
Toda mujer debe tener acceso al diagnstico y tratamiento adecuado,
oportuno y calificado del aborto incompleto, diferido y retenido en
cualquier establecimiento de salud del Sistema Nacional de Salud sin
ningn tipo de limitacin.
Todo establecimiento de salud del Sistema Nacional de Salud debe
garantizar el acceso a la atencin sin restricciones de ningn tipo
relacionadas a la edad, gnero, grupo tnico, creencias religiosas,
discapacidad, nivel de instruccin, condicin socio-econmica, situacin
de movilidad o preferencia sexual.
Todo establecimiento de salud del Sistema Nacional de Salud debe
garantizar el acceso a la atencin sin importar el estado civil de la
paciente o el nmero de abortos previos.
Los profesionales mdicos no deben diferir la atencin o la referencia de
la paciente a un establecimiento de mayor nivel en casos de aborto
incompleto, diferido y retenido, ya que la vida de la paciente puede estar
comprometida o amenazada por esta patologa.
El acceso a la atencin en casos aborto incompleto, diferido y retenido es
obligatorio en todos los establecimientos de salud, y debe ser priorizado
en todas las pacientes que tradicionalmente no han tenido acceso a estos
servicios.
Todo establecimiento de salud debe garantizar la presencia de un
profesional de la salud mujer durante la atencin, cuando sta sea
solicitada por la paciente.
Todo establecimiento de salud debe ser culturalmente sensible en el tema
del aborto incompleto, diferido y retenido.
Todo establecimiento de salud debe proveer informacin objetiva, basada
en evidencia cientfica, completa y actualizada sobre el aborto incompleto,
diferido y retenido, sus complicaciones y efectos adversos.
La informacin para las mujeres debe enfatizar el derecho a la
confidencialidad, el cual debe garantizarse en todo el proceso.
Todo establecimiento de salud debe ofrecer las siguientes
recomendaciones por escrito a las pacientes:
- Anticoncepcin despus del aborto
- Profilaxis antibitica
- Tamizaje de Infecciones de Transmisin Sexual (ITS)
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Tratamiento pre-aborto 42
Previo a referir, el embarazo debera ser confirmado por la historia clnica
y un test fiable de orina.
La evaluacin pre-aborto debe incluir un test de laboratorio para grupo
sanguneo y factor Rhesus.
Cuando est clnicamente indicado, o haya condiciones de riesgo
conocidas, se debe solicitar tambin: medicin de la concentracin de
hemoglobina, tamizaje de anticuerpos anti-eritrocitarios y test de
hemoglobinopatas. Y cuando se requiera evaluacin del riesgo venoso de
tromboembolismo.
No se recomienda el uso de rutina de ultrasonido pre-aborto.
El ultrasonido debe estar disponible en el establecimiento de salud en
caso necesario, y debe ser utilizado de manera sensible a la situacin
clnica de la paciente.
Se debe ofrecer tratamiento antibitico profilctico para Chlamydia
trachomatis y anaerobios para aborto quirrgico (evidencia tipo A) y
aborto farmacolgico (evidencia tipo C).
El esquema antibitico incluye42:
Tratamiento de eleccin: Azitromicina 1g va oral (PO) en el da del
aborto ms Metronidazol 750 mg PO.
Tratamiento alternativo: Doxiciclina 100 mg PO BID por 7 das ms
Metronidazol 750 mg PO el da el aborto.
En caso de que la paciente sea negativa para Chlamydia trachomatis slo
utilizar Metronidazol.
Todas las mujeres deberan ser tamizadas para Chlamydia trachomatis y
evaluar el riesgo para otras infecciones de transmisin sexual (ITS) como
HIV, gonorrea y sfilis.
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Fuente: Kaufman A. Counseling women on options for management of early pregnancy loss.
Am Fam Physician. 2012 Mar 15;85(6):547;
Elaboracin: autores
Aspiracin manual
endouterina (AMEU)
Legrado uterino
instrumental (LUI)
Descripcin
Mtodo por el cual a travs del crvix, el contenido uterino es
evacuado por aspiracin al vaco a travs de una cnula que se
introduce en el tero. Se lo puede realizar con anestesia
paracervical.
Procedimiento por el cual a travs del crvix y del uso de una
cureta de metal se evacan el interior del tero bajo anestesia
general.
46
Fuente: Kaufman A. Counseling women on options for management of early pregnancy loss.
Am Fam Physician. 2012 Mar 15;85(6):547;
Elaboracin: autores
Dilatacin cervical
Tipo de sedacin
Personal mnimo requerido
Estancia hospitalaria
Retorno al hogar
Mayor necesidad
Anestesia general
Equipo mdico con
anestesista
Ms prolongada
Ms demorado
semirrgida
Mnima necesidad
Bloqueo paracervical
Equipo mdico
Menos prolongada
Ms rpido
47
Fuente:
Saciloto MP, Konopka CK, Velho MT, Jobim FC, Resener EV, Murads RR, Nicolaou PK.
Manual vacuum aspiration uterine treatment of incomplete abortion to 12 gestational weeks: an
alternative to curettage. Rev Bras Ginecol Obstet. 2011 Oct;33(10):292-6
Elaboracin: autores
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Tratamiento quirrgico
Son indicaciones para AMEU:
a) Tratamiento del aborto en cualquiera de sus variedades siempre y
cuando se tenga una altura uterina menor a 11 cm. y dilatacin cervical
menor o igual a 1 cm.
b) Aborto sptico hasta 6 a 8 horas despus de iniciado el tratamiento
antibitico.
Son indicaciones para LUI:
a) Tratamiento del aborto en cualquiera de sus variedades con altura
uterina mayor o igual a 12 cm y dilatacin cervical mayor o igual a 1 cm.
b) Aborto sptico hasta 6 a 8 horas despus de iniciado el tratamiento
antibitico.
La realizacin rutinaria de LUI se implant por la creencia de que si no se
efectuaba se favoreca la retencin de tejidos, infecciones y sangrado.
Varios estudios demuestran que estas complicaciones afectan menos de
10% de los casos de mujeres con aborto espontneo.
El LUI est indicado cuando existe sangrado excesivo y persistente,
inestabilidad hemodinmica, evidencia de tejido retenido infectado o
sospecha de enfermedad trofoblstica gestacional.
El LUI debe ser valorado dentro de las primeras 24 horas del tratamiento
farmacolgico cuando el sangrado es abundante y persistente.
Existe evidencia que concluye que la AMEU es preferible al LUI en casos
de aborto incompleto o aborto diferido; disminuyendo significativamente la
cantidad de sangrado, el dolor plvico y el tiempo de duracin del
procedimiento.
El uso de oxitocina se relaciona con una disminucin significativa en la
cantidad de sangrado posterior a la realizacin de AMEU o LUI
Las complicaciones ms serias del LUI incluyen perforacin uterina, lesin
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forma posterior.
En pacientes con abortos recurrentes las malformaciones uterinas tienen
una prevalencia de 18 a 37.6%. La prevalencia es ms alta en mujeres
con abortos en semanas tardas del embarazo en comparacin con
mujeres con abortos a edades gestacionales tempranas.
Las pacientes sometidas a correccin abierta de las malformaciones
uterinas en contraste con las que son sometidas a correccin por
histeroscopa se asocian a mayor riesgo de infertilidad y de ruptura uterina
durante la gestacin.
El uso rutinario de histerosalpingografa est asociado con dolor, riesgo
de infeccin plvica y el riesgo de radiaciones, no es ms sensible que el
ultrasonido plvico bidimensional para el diagnstico de malformaciones
uterinas asociadas a aborto recurrente.
Todas las mujeres con aborto recurrente deben ser sometidas a
ultrasonido plvico para valoracin anatmica y morfolgica del teroSe recomienda la ciruga histeroscpica para pacientes que sern
sometidas a correccin de malformacin uterina.
La aplicacin del cerclaje cervical ha demostrado disminuir la presencia
de parto pretrmino y nacimientos de productos con bajo peso, con
mayores beneficios en mujeres con historia de tres o ms prdidas del
segundo trimestre o antecedente de nacimientos pretrmino.
Se debe realizar cerclaje cervical en pacientes con ms de tres prdidas o
antecedente de nacimientos pretrmino.
La prevalencia de Diabetes Mellitus (DM) y de disfuncin tiroidea en
mujeres con aborto recurrente es similar a la reportada que en mujeres
con aborto espontneo.
Mujeres con DM no controlada y con cifras elevadas de hemoglobina
glucosilada (>7%) en el primer trimestre, tienen mayor riesgo de aborto y
malformaciones fetales.
La DM controlada y la enfermedad tiroidea tratada no son factores de
riesgo para prdida repetida de la gestacin
No se deben realizar estudios de tamizaje para diagnstico de DM y
enfermedad tiroidea como rutina en pacientes con aborto recurrente.
Se debe mantener bajo control metablico estricto a embarazadas con
diagnstico de DM o enfermedad tiroidea
No existe evidencia que concluya que la suplementacin con
progesterona y HGC disminuya el riesgo de aborto recurrente y sus
beneficios son aun inciertos
No existe evidencia que determine que la hiperprolactinemia es un factor
de riesgo para aborto recurrente
No existe evidencia suficiente para recomendar el uso de suplemento de
progesterona, HGC y tratamiento de la hiperprolactinemia en todas las
pacientes con aborto recurrente.
Los anticuerpos antifosfolpidos estn presentes en 15% de las pacientes
con aborto recurrente. El sndrome de anticuerpos antifosfolpidos (SAAF)
y el lupus eritematoso sistmico tiene un pronstico adverso para el
embarazo, que incluye tres o ms prdidas antes de la semanas 10, una
o ms muertes fetales tardas sin anormalidades morfolgicas y uno o
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Monitoreo de calidad
El equipo de mejoramiento continuo de la calidad debe aplicar el Manual de
estndares, indicadores e instrumentos para medir la calidad de la atencin
materna y neonatal del MSP. 41
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Abreviaturas.
ACOG:
AGREE:
AMEU:
CIE 10:
Comp:
DM:
GPC:
ITS:
KOH:
Kg/m2:
mg:
LUI:
RM:
MSP:
OMS:
RM:
SAAF:
UNFPA:
VIH:
VO:
Glosario de trminos
Aborto completo: es la expulsin total del producto de la concepcin y que no
requiere evacuacin complementaria.
Aborto diferido: se presenta cuando habiendo ocurrido la muerte del producto
de la concepcin, no se expulsa en forma espontnea.
Aborto en evolucin: presencia de Hemorragia genital persistente, actividad
uterina reconocible clnicamente y modificaciones cervicales como borramiento
y dilatacin.
Aborto: es la terminacin espontnea o provocada de la gestacin antes de la
vigsima semana,
Aborto incompleto: cuando ha ocurrido expulsin de una parte del huevo y el
resto se encuentra an en la cavidad uterina.
Aborto inevitable: tipo de aborto en el que existe hemorragia genital intensa,
ruptura de membranas, sin modificaciones cervicales o actividad uterina
reconocible, complicaciones que hacen imposible continuar la gestacin.
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no. Existe otra terminologa que causa confusin, por lo que la describimos a
continuacin.
Sndrome de Asherman: presencia de adherencias intrauterinas posteriores a
la realizacin de legrado uterino instrumental vigoroso.
Referencias:
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Anexos
Anexo 1
Nivel de evidencia y grado de recomendacin
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por
un grupo de internistas y epidemilogos clnicos, liderados por Gordon Guyatt,
de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster de Canad. En
palabras de David Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y
juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones
sobre el cuidado de los pacientes individuales.
Existen diferentes formas de gradar la evidencia en funcin del rigor cientfico
del diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin
jerrquica de la evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse
recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado procedimiento
mdico o intervencin sanitaria. Aunque hay diferentes escalas de gradacin
de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.
La Escala Modificada de Shekelle y colaboradores clasifica la evidencia en
niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por
medio del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza
nmeros romanos de 1 a 4 y las letras a y b (minsculas). En la fuerza de
recomendacin letras maysculas de A a la D.
Categora
1a
1b
2a
2b
3
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Categora
A
B
C
D
Calidad de la evidencia
Evidencia para meta-anlisis de los estudios clnicos aleatorios
Evidencia de por lo menos un estudio clnico controlado aleatorio
Evidencia de por lo menos un estudio controlado sin aleatoriedad
Al menos otro tipo de estudio cuasi experimental o estudios de cohorte
Evidencia de un estudio descriptivo no experimental, tal como
estudios comparativos, estudios de correlacin, casos y controles y
revisiones clnicas
Evidencia de comit de expertos, reportes opiniones o experiencia
clnica de autoridades en la materia o ambas
Fuerza de la recomendacin
Directamente basada en evidencia categora 1
Directamente basada en evidencia categora 2 o recomendaciones
extrapoladas de evidencia 1
Directamente basada en evidencia categora 3 o en recomendaciones
extrapoladas de evidencias categoras 1 o 2
Directamente basadas en evidencia categora 5 o de
recomendaciones extrapoladas de evidencias categoras 2 y 3
48
Anexo 2
Algoritmo del tratamiento mdico del aborto espontneo.
Anexo 3
Algoritmo de evaluacin inicial del aborto recurrente
Anexo 4.
Medicamentos avalados por esta GPC
Misoprostol
ATC
Indicacin avalada
en esta gua
Forma
farmacutica y
concentracin
G02AD06
Tratamiento del aborto espontneo, incompleto, diferido y
recurrente
Tabletas de 200 g
Azitromicina
ATC
J01FA10
Indicacin avalada
en esta gua
Forma
farmacutica y
concentracin
Tabletas/cpsulas de 500 mg
Doxiciclina
ATC
J01AA02
Indicacin avalada
en esta gua
Forma
farmacutica y
concentracin
Tabletas de 100 mg
Uso en el
embarazo
Uso en la lactancia
Metronidazol
ATC
Indicacin avalada
en esta gua
Forma
farmacutica y
concentracin
P01AB01
- Uretritis por Trichomonas,
- Uretritis y vaginitis por Trichomonas,
Tabletas de 250 mg, 500 mg.
Uso en el
embarazo
Uso en la lactancia