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Algoritmos Clínicos en Medicina
Algoritmos Clínicos en Medicina
Algoritmos
clnicos
en Medicina
E D I T O R E S
Prlogos
Melchor lvarez de Mon Soto
Catedrtico de Medicina
Departamento de Medicina. Universidad de Alcal
Se han realizado los mximos esfuerzos para verificar la exactitud de las dosis
teraputicas recomendadas en este libro. An as, es posible que existan errores
inadvertidos en la transcripcin de las cantidades, unidades o intervalos, aunque
reflejan, en su mayora, pautas bien establecidas, las indicaciones y posologa de
ciertos frmacos, as como sus efectos secundarios, contraindicaciones e interacciones pueden cambiar conforme avanzan los conocimientos.
Por ello se recomienda, cuando corresponda, la consulta de textos especializados, ms amplios, as como las distintas publicaciones actuales sobre el tema.
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Julio, 2009
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que sea el medio ampleado electrnico, mecnico, fotocopia, grabacin, etc., sin
el premiso previo de los titulares de los derechos de la propiedad intelectual.
ISBN: 878-84-692-4374-9
NDICE DE CAPTULOS
13
Prlogos ......................................................................................................................................
23
1.
1.3.
27
37
37
41
49
55
61
67
83
93
101
117
123
CUIDADOS INTENSIVOS
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
2.5.
2.6.
2.7.
2.8.
2.9.
2.10.
2.11.
2.12.
2.13.
127
137
147
161
171
177
183
189
195
205
215
223
231
NDICE DE CAPTULOS
2.14.
2.15.
2.16.
2.17.
2.18.
2.19.
2.20.
2.21.
2.22.
2.23.
2.24.
2.25.
2.26.
3.
343
357
365
369
373
379
387
NEUMOLOGA
4.1.
4.2.
4.3.
4.4.
4.5.
4.6.
4.7.
5.
239
247
253
261
265
269
275
281
287
293
303
311
319
CARDIOLOGA
3.1.
3.2.
3.3.
3.4.
3.5.
3.6.
3.7.
4.
Disnea ....................................................................................................................
Tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica y de su reagudizacin ..
Crisis asmtica ........................................................................................................
Neumona ..............................................................................................................
Hemoptisis ..............................................................................................................
Derrame pleural .....................................................................................................
Test ........................................................................................................................
395
403
409
415
421
427
431
NEUROLOGA
5.1.
5.2.
5.3.
5.4.
5.5.
5.6.
5.7.
5.8.
5.9.
5.10.
5.11.
5.12.
5.13.
5.14.
5.15.
5.16.
5.17.
5.18.
5.19.
437
445
451
455
459
467
473
481
489
501
507
511
517
523
529
533
539
543
549
NDICE DE CAPTULOS
5.20.
5.21.
5.22.
5.23.
5.24.
5.25.
5.26.
5.27.
6.
621
633
639
647
655
661
667
673
681
687
699
703
709
713
721
727
733
739
MEDICINA INTERNA
7.1.
7.2.
7.3.
7.4.
7.5.
7.6.
7.7.
7.8.
7.9.
7.10.
7.11.
7.12.
7.13.
7.14.
8.
557
563
567
573
577
583
589
595
DIGESTIVO
6.1.
6.2.
6.3.
6.4.
6.5.
6.6.
6.7.
6.8.
6.9.
6.10.
6.11.
6.12.
6.13.
6.14.
6.15.
6.16.
6.17.
6.18.
7.
757
767
771
777
783
789
793
799
805
811
815
821
827
833
GERIATRA
8.1.
8.2.
8.3.
8.4.
8.5.
8.6.
847
855
861
865
871
881
NDICE DE CAPTULOS
8.7.
8.8.
8.9.
8.10.
8.11.
8.12.
9.
887
893
899
905
911
917
ENDOCRINOLOGA
9.1.
9.2.
9.3.
9.4.
9.5.
9.6.
9.7.
929
937
941
945
951
955
961
10. NEFROLOGA
10.1.
10.2.
10.3.
10.4.
10.5.
10.6.
10.7.
10.8.
10.9.
11. HEMATOLOGA
11.1.
11.2.
11.3.
11.4.
11.5.
11.6.
11.7.
11.8.
11.9.
11.10.
11.11.
11.12.
11.13.
Anemia ...................................................................................................................
Poliglobulia .............................................................................................................
Leucopenia y neutropenia........................................................................................
Linfocitosis ..............................................................................................................
Trombopenias..........................................................................................................
Trombocitosis ..........................................................................................................
Linfadenopatas........................................................................................................
Alteraciones de la hemostasia en el embarazo ...........................................................
Coagulopatas de consumo. .....................................................................................
Tratamiento anticoagulante oral ...............................................................................
Esplenomegalia ........................................................................................................
Transfusin de componentes sanguneos ..................................................................
Test ........................................................................................................................
1031
1037
1043
1051
1055
1059
1063
1067
1071
1075
1079
1085
1089
12. ONCOLOGA
12.1.
12.2.
12.3.
12.4.
12.5.
12.6.
12.7.
1101
1109
1117
1123
1131
1137
1143
NDICE DE CAPTULOS
13. REUMATOLOGA
13.1.
13.2.
13.3.
13.4.
13.5.
13.6.
13.7.
13.8.
1149
1155
1159
1163
1167
1177
1185
1191
14. PSIQUIATRA
14.1.
14.2.
14.3.
14.4.
14.5.
14.6.
14.7.
14.8.
1195
1201
1205
1205
1209
1213
1217
1217
1221
1225
1229
1229
1233
1237
1241
1245
1251
15. UROLOGA
15.1.
15.2.
15.3.
15.4.
15.5.
15.6.
15.7
Hematuria ...............................................................................................................
Cistitis hemorrgica.................................................................................................
Crisis renoureteral ...................................................................................................
Uropata obstructiva ................................................................................................
Sndrome escrotal agudo ..........................................................................................
Traumatismos genitourinarios ..................................................................................
Test ........................................................................................................................
1263
1271
1275
1279
1283
1289
1293
1299
1307
1311
1319
1323
1327
16. O.R.L
16.1.
16.2.
16.3.
16.4.
16.5.
16.6.
17. OFTALMOLOGA
17.1.
17.2.
17.3.
17.4.
1333
1339
1343
1347
10
NDICE DE CAPTULOS
18. CIRUGA
18.1.
18.2.
1351
1359
1363
1369
1373
1381
1385
1389
1395
1399
1403
1409
1413
1417
19. DERMATOLOGA
19.1.
19.2.
19.3.
19.4.
19.5.
19.6.
Prpuras ..................................................................................................................
Reacciones cutneas por medicamentos ...................................................................
Enfermedades ampollosas ........................................................................................
Eritrodermia o dermatitis exfoliativa ........................................................................
Exantemas ...............................................................................................................
Test .........................................................................................................................
1429
1435
1441
1447
1453
1459
20. ALERGIA
20.1.
20.2.
20.3
20.4.
Urticaria y anafilaxia................................................................................................
Angioedema ............................................................................................................
Urticaria .................................................................................................................
Test .........................................................................................................................
1465
1471
1475
1479
21. GINECOLOGA
21.1. Metrorragia ................................................................................................................. 1483
21.2. Test ............................................................................................................................. 1493
22. PEDIATRA
22.1.
22.2.
22.3.
22.4.
22.5.
22.6.
22.7.
22.8.
22.9.
22.10.
22.11.
22.12.
22.13.
22.14.
22.15.
22.16.
1495
1501
1507
1511
1517
1521
1527
1533
1539
1545
1549
1555
1559
1563
1569
1577
NDICE DE CAPTULOS
23. ANESTESIOLOGA
23.1.
23.2.
23.3.
24. FARMACIA
24.1.
24.2.
24.3.
24.4.
24.5.
24.6.
24.7.
24.8.
1669
1675
1679
1681
1687
1691
1695
1705
1713
26. RADIOLOGA
26.1.
26.2.
26.3.
1741
1747
1753
1757
1761
1769
1773
1777
1785
1791
1795
1799
1803
1815
1821
1827
1831
11
12
NDICE DE CAPTULOS
1835
1843
1851
1859
NDICE DE AUTORES
EDITORES
Antonio Yusta Izquierdo
Jefe de la seccin de Neurologa. Hospital Universitario de Guadalajara
Doctor en Medicina
Profesor Asociado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Alcal
Javier Mateos Hernndez
F.E.A. del servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de Guadalajara
Doctor en Medicina
Profesor Asociado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Alcal
Manuel Rodrguez Zapata
Jefe del servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de Guadalajara
Doctor en Medicina
Profesor Titular de la Facultad de Medicina de la Universidad de Alcal
AUTORES
CAPTULO 1
Gonzlez Casado, I
Mateos Herndez, J
Mateos Hernndez, M.A
CAPTULO 1B
Abejn Lpez, L
Aguado Barroso, P
lvarez de Frutos, V
Amors Paredes, A
Bernal Bello, D
Chacn Tstor, P
Herranz Antoln, S
Lzaro Lpez, A
Mateos Hernndez, J
Mndez Hernndez, R
14
N D I C E D E AU TO R E S
Prez-Hervada Pay, A
Ramrez Puerta, D
Snchez Blanque, R
Sols del Bao, S
Valiente Argudo, D
CAPTULO 2
Agurto Ribera, S.N
Albaya Moreno, A
lvarez Gmez, B
Armendriz Estrella, C
Balaguer Recena, J
Barrio Gordillo, J
Benito Puncel, C
Bernal Bello, D
Borrallo Prez, J.M
Chara Velarde, L.E
Chevarra Montesinos, J.L
De Vicente Collado, M
Domnguez, I
Estrella Alonso, A
Garca Garca, A.I
Laines Justo, S
Lozano Garca, M.P
Machn Lzaro, J.M
Maran Crespo, C
Martn Echevarra, E
Martn Romero, J
Martnez Lasheras, M.B
Martnez Peromingo, F.J
Mauleon Ladreo, MC
Mndez Hernndez, R.M
Miranda Moreno, M.J
Palomo, V
Pareja Sierra T
Pereira Juli, A
Prez del Valle, K.M
Prez-Prim Lpez, P
Quirs Oyagez, E
Ranera Garca, P
Rodrguez Couso, M
Snchez Artero, M.J
Taberna Izquierdo, M.A
Yez Parareda, E
Yusta Izquierdo, A
CAPTULO 3
Abejn, L
Barrio Gordillo, J
Bernal Bello, D
Chacn Tstor, P
Costa Cerd, A
N D I C E D E AU TO R E S
Dominguez Lpez, I
Espinosa Gimeno, A
Garca de Tena, J
Guerri Gutirrez, A
Hergueta Gonzlez, J
Martnez Lasheras, M.B
Megino Moreno, T
Mndez Hernndez, R
Ruiz Rodrguez, M.J
Snchez Martnez, L
Torralba Gonzlez de Suso, M
CAPTULO 4
Almonacid Snchez
Arnalich Jimnez, M.B
Carrillo Arias, F
Carvajal Carvajal, Y
Gallardo Carrasco, J
Guzmn Robles, E
Izquierdo Alonso, J.L
Marcos Alonso-Martnez, A
Martnez Martnez, A
Snchez Hernndez, I
CAPTULO 5
Alavena Bru, M.P
Andrs del Barrio, M.T
Bernal Bello, D
De la Higuera, L
Del Valle Loarte, M
Fernndez Carril, J.M
Garca Glvez, P
Guijarro Castro, C
Higes Pascual, F
Higes Pascual, H
Jaenes Barrios, B
Lpez Zuazo, A
Snchez Palomo, M.J
Snchez-Migalln, M.J
Sebastin Cambn, R
Serrano Gonzlez, C
Toderescu, P
Torcal Potente, A
Vzquez Miralles, J.M
Yusta Izquierdo, A
CAPTULO 6
Abejn Lpez, L
Carrera Alonso, E
Corella Malo, C
Del Ro Izquierdo, M
El Kadaoui Calvo, N
15
16
N D I C E D E AU TO R E S
Galindo Jimnez, T
Garca Garzn, S
Gmez Caturla, A
Gonzlez Mateos, F
Larrubia Marf il, J.R
Mar Silva, C
Martn Echeverra, E
Martn Matas, M.A
Megino Moreno, M.T
Miquel Plaza, J
Perna Medrano, M
Plaza Palacios, G
Roa-Granthon, P
Snchez-Tembleque Zarandona, M.D
Sanz de Villalobos, E
Tello Blasco, L
CAPTULO 7
Abejn Lpez, L
Barrio Gardielo, J
Bernal Bello, D
Chacn Nstor, P
Costa Cerd, A
Domnguez Lpez, I
Espinosa Gimeno, A
Fernndez Santos, A
Guerri Gutirrez, A
Hergueta Gonzalez, J
Lanez Justo, S
Machin Lzaro, J.M
Martn Echeverra, E
Martnez Lasheras, M.B
Megino Moreno, M.T
Mndez Hernndez, R.M
Morales Ballesteros, M
Prez Nicols, M
Rodrguez Zapata, M
Ruiz Rodriguez, M.J
Snchez Martnez, L
Tello Blasco, S
Torralba Gonzlez de Suso, M
CAPTULO 8
lvarez Gmez, B
Bassy Iza, N
Bassy Iza, N
Duarte Diguez, C
Esteban Dombriz, M.J
Hornillos Calvo, M.M
Jimnez Jimnez, M.P
Madrigal Lpez, M
Martnez Peromingo, F.J
N D I C E D E AU TO R E S
Maulen Ladrero, C
Pareja Sierra, T
Peromingo Martnez, F.J
Ranera Garca, P
Roa-Granthon Rodrguez, P.E
Rodrguez Couso, M
Rodrguez Solis, J
Snchez Artero, M.J
Seplveda Moya, D
CAPTULO 9
lvarez de Frutos, V
Costilla Martn, E
Gonzlez Snchez, R
Hernndez Garca-Alcal, P
Herranz Antoln, S
Martn Flores, A
Prada Arrondo, P.C
CAPTULO 10
Basterrechea Sanz, M.A
Chevarra Montesino, J.L
De Arriba de la Fuente, G
Gmez Navarro L
Prez del Valle, K.M
Snchez Heras, M
Talln Lobo, S
Torres Guinea, M
CAPTULO 11
Abejn Lpez, L
Arbeteta Juanis, J
Avila Miln, A
Bienvenido Villalba, M
Cisneros Gutirrez del Olmo, N
Colino Galian, B
Daz Morfa, M
Fernndez Surez, M.J
Fuertes Galvn, F
Golbano Lpez, N
Horcajo Aranda, P
Lpez San Roman, I
Lorenzo Lozano, M.C
Martnez Martnez, C
Maza Castillo, M.J
Morales Sanz, M.D
Muoz Jareo, M.A
Olmo Carrasco, S
Pinedo Albiz, B
Redondo Gonzlez, O
Tello Blasco, S
Wandosell Jurado, C
17
18
N D I C E D E AU TO R E S
CAPTULO 12
Arcediano del Amo, A
Berbal Bello, D
Cassinello Espinosa, J
De la Higuera Rodrguez, L
De Vicente Collado, M
Garca Castro, J
Garca-Castro, I
Pereira Juli, A
Toderescu, P.L
CAPTULO 13
Alvarez Rodrguez, L
Del Castillo Montalvo, M. R
Delgado Garca, M.J
Fernndez Prada, M
Hontanilla Calatayud, J
Puerta, J.L
Romn Marcos, H
Rosa del Castillo, R
Tornero Molina, J
Vidal Fuentes, J
Zafra Alonso, S
CAPTULO 14
Balanza Soriano, J
Bautista Ibez, S
Castel Bernal, B
Chamorro Garca, L
Darias Valenciano, S
Darias, S
Elices Urbano, N
Huertas Snchez, D
Lpez Cataln, A
Loro Lpez, M
Martn, M
Martnez Romero, A
Murias Fernndez, E.M
Nez Lloveres, M.A
Olivares Zarco, D
Olivas Gallego, O
Vicens Poveda, M
CAPTULO 15
Chicharro Almarza, J
Escolano Chamois, A
Leal Herndez, F
Merino Hernez A.C
Muoz Medina, A
Otero Tejero, I
Peregrn Abada, I
Prez Ortiz, M.G
N D I C E D E AU TO R E S
19
20
N D I C E D E AU TO R E S
CAPTULO 21
Martnez Martinez
Monte Mercado
Prez Ortega
CAPTULO 22
Adrados, I
Arriola Pereda, G
Blzquez Arrabal, B
Cuanca, V
Fidalgo Marrn, L
Galicia, G
Galindo Jimnez, T
Hernndez Bejarano, M.J
Jordan Jimnez, A
Molina Soares, M.J
Ortigado Matamala, A
Pangua Gmez, M
Ramos Snchez, N
Rubio Jimnez, M.E
CAPTULO 23
Amors Alfonso, B
Lafuente Alonso, L
Lpez Saa, J.A
Martnez Garca, J
Palomeque Castro, M
CAPTULO 24
Aguado Barroso, P
Amors Paredes, A
Blasco Guerrero, M
De Juan-Garca Torres, P
Horta, A
Lzaro Lpez, A
Marcos Prez, G
Martn Alcalde, E
Molina Alcntara, M.C
Morera Satorra, R
Rodrguez Llansola, B
Snchez Casanueva, T
Vilar Rodrguez, J
CAPTULO 25
Abejn Lpez, L
Agurto Rivera, N
Albaya Moreno, A
Almera Dez, I
Arnalich Jimnez, B
vila Miln, A
Borrallo, J.M
Chacn Testor, P
N D I C E D E AU TO R E S
21
22
N D I C E D E AU TO R E S
CAPTULO 29
Barrio Gordillo, J
Fernndez Santos, A
Hergueta Gonzlez, J
Horta Hernndez, A
Machn Lzaro, J.M
Ruiz Rodrguez, M.J
Snchez Casanueva, T
Torralba Gonzlez de Suso, M
Villar Rodrguez, J
24
P R L O G O S
por los doctores y profesores Antonio Yusta, Javier Mateos y ManoloRodrguez- Zapata aseguran la
juiciosa seleccin de contenidos y la difcil coordinacin entre autores en este tipo de obras. La lectura
ser de gran inters para la practica clnica de los profesionales de la medicina con ejercicio en entornos
hospitalarios o fuera de estas instituciones sanitarias. Los estudiantes de los ltimos aos de Medicina
tambin pueden encontrar en este libro una eficaz ayuda para organizar y aplicar los conocimientos
tericos de la Patologa y Clnica Mdica a la practica asistencial con enfermos. La dilatada experiencia
docente de calidad de los profesionales del Departamento de Medicina del Hospital Universitario de
Guadalajara avala la aplicacin a la asistencia de sus contenidos. Confo en que los lectores encuentren en
este libro ayuda para su eficiente labor clnica.
Director Gerente
26
P R L O G O S A L A S E G U N DA E D I C I N
uando hace 5 aos sali a la luz la primera edicin de Algoritmos Clnicos en Medicina, nos
propusimos mantener viva la ilusin por mantener actualizado el trabajo que supuso la realizacin del libro.
Los tiempos cambian y despus de esos 5 aos volvemos a proponeros un trabajo, que aunque con
el mismo ttulo, ha sido renovado en ms del 70% de los captulos, adems de la realizacin de otros
nuevos que no haban sido contemplados en la edicin anterior.
Tambin hay nuevos autores que han ayudado, con su ilusin, a generar este ingente trabajo que os
presentamos y que est constituido por casi 2000 pginas, casi 500 algoritmos y tablas, junto con cerca
de 1000 preguntas tipo test de autoevaluacin y el mismo nmero de citas bibliogrficas.
Se ha seguido fiel a la estructura de la primera edicin, el que a travs de un sntoma o signo
concreto se llegue al diagnstico ms probable, teniendo en cuenta los diversos diagnsticos diferenciales.
En un mudo tan tecnificado, donde las pruebas de imagen y de laboratorios estn tomando tanta
importancia, la clnica y la capacidad de anlisis partiendo de una queja del paciente o de un signo que
manifieste, todava es fundamental para llegar a un diagnstico correcto, aprovechando de manera
adecuada los medios que tengamos, en el orden y la cantidad precisa.
Al principio del libro se exponen una serie de captulos de gran utilidad para todo mdico que
tenga contacto con pacientes. En ellos se resumen cual es la responsabilidad legal y tica en la relacin
mdico-paciente, como debe de ser la actuacin ante enfermos que han sufrido agresiones o como
incluso rellenar de manera adecuada una hoja de tratamiento para evitar equvocos con otros escalones sanitarios.
Al final del libro se exponen preguntas tipo test relacionadas con los captulos, que a buen seguro,
ayudaran a un mejor recuerdo de cada uno de los temas y reforzar las ideas bsicas que se pretende
transmitir.
Entre medias los temas que hemos credo ms relevantes en la prctica clnica habitual, actualizados y resumidos a manera de algoritmos y tablas.
Con este libro queremos, adems, ayudar a protocolizar actuaciones entre los diferentes escalones
sanitarios, primaria-especializada, urgencias-hospitalizacin, con la nica meta de una mejor calidad
de atencin a nuestros pacientes, objeto y meta ltima de nuestro trabajo.
En todo trabajo humano hay errores. Espero que seis compresivos con nosotros. En este trabajo
que tenis en vuestras manos hemos puesto nuestra mxima ilusin, dedicacin y esfuerzo, si con ello
contribuimos a una mejor prctica clnica en el quehacer diario del mdico, habremos conseguido
otro de nuestros objetivos.
Antonio Yusta Izquierdo
Julio de 2009.
PA RTE 1
PRINCIPIOS
TICOS Y LEGALES
EN LA PRCTICA
CLNICA
CAP T U LO 1.1.
CAP T U LO 1.2.
CAPTULO
1.1.
Nadie fue tratado por m de modo distinto a como me hubiera gustado ser tratado de
haber contrado igual enfermedad.
Thomas Sydenham (1624-1689)
RESPONSABILIDAD Y PROFESIONALIDAD
Desde un punto de vista prctico podemos decir que la primera responsabilidad asistencial del
mdico es hacer bien su trabajo. Por eso, es mejor hablar de profesionalidad mdica, clsicamente
entendida como la base del contrato de la medicina con la sociedad, o bien profesional es aquel que
desborda el limite de su actividad asumiendo el trabajo como una autentica vocacin en el marco de
una funcin colectiva, de relacin con sus semejantes, y ms actual en palabras de Adela Cortina, La
tica de la profesin exige de los profesionales aspirar a la excelencia. Entre otras razones, porque su compromiso
fundamental, no es el que le liga a la burocracia, sino a las personas concretas, a las personas de carne y hueso, cuyo
beneficio da sentido a cualquier actividad e institucin social.
El cdigo de conducta universal que lleva por ttulo Profesionalidad mdica en el nuevo milenio,
suscrito en principio por ms de 30.000 internistas de Europa y Amrica y supone un nuevo contrato
social con los pacientes que pretende resaltar la importancia de humanizar la prctica mdica, mantener por encima de todo el bienestar y la autonoma del enfermo y asegurar la distribucin equitativa
de los limitados recursos sanitarios. Este breve documento, que es de lectura muy recomendada, se
basa en tres principios fundamentales y en una serie de responsabilidades profesionales:
PROFESIONALIDAD MDICA EN EL NUEVO MILENIO: UN FUERO MDICO
The ABIM Foundation, The ACP-ASIM Foundation y The European Federation of Internal Medicine (2.002)
Responsabilidades profesionales
Principios Fundamentales
Compromiso de
Primaca del Bienestar del paciente
Autonoma del paciente
Justicia Social
Competencia profesional.
Honestidad con los pacientes.
Confidencialidad.
Adecuada relacin mdico-paciente.
Calidad de la atencin.
Equidad (mejora del acceso a la atencin mdica).
Gestin racional y eficaz de los recursos finitos.
Conocimiento cientfico.
Mantener la confianza social mediante resolucin de los conf lictos
de intereses.
Autorregulacin y respeto mutuo entre colegas.
30
P R I N C I P I O S T I C O S Y L E G A L E S E N L A P R C T I C A C L N I C A
En resumen, la primera responsabilidad del mdico es basar su prctica clnica en criterios de evidencia cientfica, eficiencia, calidad, equidad, comunicacin y trabajo en equipo, atendiendo cumplidamente la documentacin mdico-legal pertinente:
1. Frente al paciente: trato digno, confidencialidad, informacin, historia clnica y los recogidos
en el artculo 10 de la Ley General de Sanidad.
2. Frente a la sociedad: gestin adecuada de recursos (equidad).
3. Frente a la institucin o empresa: respetando normas y procedimientos, dependencias jerrquica y funcional, participando de los objetivos institucionales y de la mejora continua de las
unidades clnicas.
Los rpidos cambios acaecidos en los ltimos 40 aos, han producido una transformacin de las
profesiones liberales:
1. Paciente: ya no es la beneficencia (hacer el bien) sino la autonoma (capacidad de autodirigirse) del paciente la que marca la relacin asistencial mdico-paciente.
2. Avances cientficos: multiplicacin del saber mdico a un ritmo difcil de seguir, tecnificacin de procesos diagnsticos y teraputicos, medicalizacin, tecnologas de la informacin,
implicaciones de la gentica, nuevos retos de la biotica, etc.
3. Equipos: especializacin y superespecializacin, equipos multidisciplinares, etc.
4. Institucin: prestacin de servicios, eficiencia, calidad, equidad, formas de gestin, sostenibilidad, crisis econmica, responsabilidad jurdica por asistencia sanitaria, etc.
Esta transformacin de las profesiones liberales que es ms estructural que coyuntural, nos obligar a redefinir nuestro fondo y nuestras formas, en palabras de Diego Gracia la profesin ya nunca
volver a ser lo que era. Ya no se puede ser paternalista, ya no se puede sostener que los profesionales tienen una
moralidad distinta de la moralidad comn.
RESPONSABILIDAD CORPORATIVA O DISCIPLINARIA DE LOS COLEGIOS
PROFESIONALES
Los Colegios Profesionales tienen consideracin de corporaciones de derecho pblico con personalidad jurdica propia y plena capacidad para cumplir sus fines, como son la ordenacin del ejercicio
de las profesiones, la representacin exclusiva de las mismas y la defensa de los intereses profesionales
de sus colegiados.
El Real Decreto 1018/1980, de 19 de mayo, por el que se aprueban los Estatutos Generales de la
Organizacin Mdica Colegial y del Consejo General de Colegios Oficiales de Mdicos, establece
que el ejercicio de la profesin mdica exige como requisito imprescindible la previa colegiacin del
profesional. Con ello, todos los mdicos quedan bajo el amparo de su colegio profesional al tiempo
que sujetos a su rgimen deontolgico y disciplinario.
Aunque parece prxima una breve reforma del Cdigo de tica y Deontologa Mdica (1999) del
Consejo General de Colegios de Mdicos, conviene su lectura para asumir el conjunto de principios
y reglas ticas que han de inspirar y guiar la conducta profesional del mdico (Deontologa Mdica),
en los aspectos relativos a principios generales (art. 4-6), relaciones del mdico con sus pacientes (art.
7-13), secreto profesional del mdico (art. 14-17), calidad de la atencin mdica (art. 18-22), sobre la
reproduccin humana (art. 23-26), sobre la muerte (art. 27), sobre el trasplante de rganos (art. 28),
de la experimentacin mdica sobre la persona (art. 29), de la tortura y vejacin de la persona (art. 30),
sobre relaciones de los mdicos entre s y con otros profesionales sanitarios (art. 31-34), sobre relaciones con la corporacin mdica colegial (art. 35-36), sobre el trabajo en las instituciones sanitarias (art.
37), en la publicidad (art. 38), en las publicaciones profesionales (art. 39), sobre los honorarios (art. 40)
y sobre mdicos peritos y funcionarios (art. 41).
R E S P O N S A B I L I DA D T I C A Y L E G A L D E L M D I C O E N L A P R C T I C A C L N I C A
31
32
P R I N C I P I O S T I C O S Y L E G A L E S E N L A P R C T I C A C L N I C A
Los tipos delictivos (recogidos en el Cdigo Penal aprobado por Ley Orgnica 10/1995, de
23 de noviembre) que pueden suponer una responsabilidad penal del facultativo son: homicidio culposo (art. 142), eutanasia (art. 143), aborto (art. 144), delito de lesiones (art. 152-156),
lesiones al feto (art. 157), delitos relativos a la manipulacin gentica (art. 159.1), omisin del
deber de socorro (art. 196), descubrimiento y revelacin de secretos (art. 197.2), la alteracin
de la paternidad: art. 220.5.
CMO EVITAR CASOS DE RESPONSABILIDAD SANITARIA
a) Nivel de relacin mdico-paciente:
La reclamacin es un procedimiento por el que la institucin brinda al paciente la posibilidad
de expresar su opinin favorable o desfavorable- respecto al servicio prestado. Es ms un
indicador de calidad asistencial. En cambio, la denuncia es la puerta de entrada a la va judicial. No siempre se llega a juicio, pero el juez ya interviene, aunque slo sea en diligencias
previas para decidir si procede seguir la va judicial o se archiva.
Los Servicios de Atencin al Usuario aseguran que la falta de trato personal y comunicacin a los pacientes es directamente proporcional al nmero de demandas. Es por
ello, por lo que desde un punto de vista prctico conviene tener siempre presente unas normas
de conducta que nos evitarn ms de un disgusto:
DECLOGO PARA EVITAR DEMANDAS MDICAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
b) Nivel cientfico-tcnico:
El constante desarrollo de la ciencia mdica obliga a sus profesionales a responder de la
diligencia de su trabajo de forma igualmente progresiva y exigente, ajustando su actuacin
a lo referido en la literatura cientfica, protocolos, guas clnicas y en las recomendaciones
oficiales. En este sentido, y dicho con las debidas reservas, la adecuacin del proceder mdico
a lo prescrito en estos medios genera la presuncin de haberse actuado diligentemente, al ser
considerados la plasmacin grfica de la lex artis, y serviran para conocer si una determinada
actuacin se ha realizado respetndola o no.
Ahora bien, un protocolo no es una norma rgida, sino una gua que debe adaptarse a cada
caso concreto. Si el facultativo decide apartarse de lo prescrito en el protocolo deber dejar
constancia razonada en la historia clnica y en el documento de consentimiento.
c) Seguro de responsabilidad profesional sanitaria:
Es obligatorio segn el artculo 46 de la Ley 44/2003, de Ordenacin de Profesiones Sanitarias, para cubrir las indemnizaciones que se puedan derivar de un eventual dao a las personas causado con ocasin de la prestacin de tal asistencia o servicios. Si el profesional recibe una reclamacin
con motivo del ejercicio de su actividad, su seguro, llegado el caso, responder por l.
R E S P O N S A B I L I DA D T I C A Y L E G A L D E L M D I C O E N L A P R C T I C A C L N I C A
La obligacin del aseguramiento, en caso de indemnizacin, pasa de ser una cuestin que
afecta a paciente y facultativo a constituir otra de seguridad y orden pblico. Si el profesional
sanitario presta sus servicios para una entidad o administracin pblica, no precisa legalmente
de ningn seguro de responsabilidad profesional. Los Servicios de Salud subscriben plizas de
seguro para responder a las posibles demandas a sus profesionales (responsabilidad patrimonial
de la administracin pblica).
Igualmente se entiende que el aseguramiento de la actividad profesional que en su nombre
haga su respectivo Colegio profesional, mediante la prctica generalizada de la suscripcin de
plizas colectivas, puede ser suficiente para cubrir el requisito legal.
En el caso de ejercicio privado de la medicina (que se desempea en un Centro privado al
que el profesional se vincula mediante un contrato mercantil, no laboral), se deber contratar
un seguro de responsabilidad civil. Deber estudiarse en profundidad la pliza colectiva que
le cubre (cuanta y riesgo cubierto) y valorar la necesidad de ampliar el importe de la cuanta
asegurada (sobre todo, teniendo en cuenta los riesgos propios de la actividad profesional). Es
recomendable que sea nicamente uno slo el seguro que cubra la responsabilidad civil del
profesional sanitario, pues la existencia de dos seguros que cubran un mismo inters, riesgo y
tiempo, no supone el aseguramiento acumulativo de sucesivas cantidades, sino el reparto en
cuotas entre los aseguradores. Si la indemnizacin excede de esa cantidad, habr de soportarla
el profesional asegurado.
Recordar que el asegurador puede reclamar al asegurado el importe satisfecho en calidad de
indemnizacin cuando el dao producido se haya debido a una conducta dolosa (engao o
fraude).
PREGUNTAS MDICO-LEGALES FRECUENTES DE LOS MIR
Los MIR tienen las mismas responsabilidades que un adjunto?
R.- Como mdicos que son deben cumplir los principios y reglas ticas que han de inspirar y
guiar la conducta profesional del mdico. Pero el MIR mantiene una doble dependencia:
a) Laboral o jerrquica, es decir, est sometido a las normas laborales y procedimientos de la
institucin (muy especialmente el Real Decreto 1146/2006, de 6 de octubre por el que se regula la
relacin laboral especial de residencia);
b) Docente o tutorial, puesto que tiene un contrato en formacin, se debe al criterio supervisado
de sus tutores, ms detallado en el captulo V Deber general de supervisin y responsabilidad progresiva
del residente del Real Decreto 183/2008, de 8 de febrero de 2008. Por tanto en la toma de decisiones,
como regla general, es una prctica tutelada y programada y segn el ao de residencia est vinculada
a la progresiva adquisicin de conocimientos y experiencia.
Quin supervisa al MIR de primer ao y los informes de alta?:
R.- RD 183/2008, art 15.3 La supervisin de residentes de primer ao ser de presencia fsica y se
llevar a cabo por los profesionales que presten servicios en los distintos dispositivos del centro o unidad por los que
el personal en formacin est rotando o prestando servicios de atencin continuada. Los mencionados especialistas
visarn por escrito las altas, bajas y dems documentos relativos a las actividades asistenciales en las que intervengan los residentes de primer ao.
Cules son los supuestos de responsabilidad del M.I.R. segn la jurisprudencia?.
Extralimitacin de funciones.
Incumplir las instrucciones del tutor.
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34
P R I N C I P I O S T I C O S Y L E G A L E S E N L A P R C T I C A C L N I C A
Salvo estos supuestos excepcionales vistos, el MIR no debera ser objeto de responsabilidad penal
cuando acta dentro de su mbito de actuacin, pues la responsabilidad de los daos derivados de su
intervencin en un proceso asistencial debe ser asumida ntegramente por la Administracin como
responsabilidad patrimonial.
En la prctica se reduce a consultar cuantas veces sea precisa y no hacer nada para lo que no estemos preparados. A esto se le aade el sentido comn y muchas ganas de aprender y trabajar.
Puedo atender pacientes que no sean de mi especialidad?
R.- nicamente es preciso ser mdico para atender pacientes. La cuestin est en el grado de
capacitacin cientfico-tcnica para atender a este paciente, independientemente de que sea o no de
mi misma especialidad. En cualquier caso, el sistema sanitario espaol garantiza que, en caso de no
disponer de la capacitacin o medios adecuados, pueda transferirse al paciente a un nivel asistencial
superior o si es una urgencia hospitalaria avisar al especialista o derivarle al centro de referencia.
Siempre hay una tutela especializada.
Son legalmente correctas las consultas telefnicas?
R.- No. Slo se acepta en caso de paciente ya visitado por este proceso como seguimiento o
aclaraciones teraputicas.
Es preceptivo el informe de urgencias? Qu datos debe contener?
R.- Es obligatorio. Pero ms que una obligacin deberamos verlo como un instrumento que
ayuda al paciente en su proceso patolgico (al ser valorado posteriormente por otros facultativos) y
como la prueba documental irrefutable de lo que hemos realizado. Tengamos siempre presente que la
justicia no es un enemigo, hay que darle lo que necesita y eso es la documentacin clnica. No olvidemos que, desde un punto de vista judicial, en principio, LO QUE NO EST ESCRITO NO SE
HA HECHO. Por eso, el informe debe contener la informacin necesaria y suficiente para justificar
nuestro proceder diagnstico y teraputico que, al menos ser:
Identificacin de los intervinientes: del mdico (nombre, colegiado y firma) y firma del personal de enfermera en los tratamientos administrados y procedimientos realizados.
Es muy importante incluir tambin signos y sntomas que sean normales o negativos. En este
sentido, es vlido cualquier informe predefinido, pero en caso de denuncia deberemos justificarlo
ante el juez. Toda la documentacin permanecer en poder del centro un mnimo de 20 aos (que es
la pena mxima a la que podra dar lugar su informacin en un caso de denuncia). El paciente tiene
derecho a informes y copias.
R E S P O N S A B I L I DA D T I C A Y L E G A L D E L M D I C O E N L A P R C T I C A C L N I C A
Si ha sido admitido administrativamente pero an no ha sido visto por nadie, la responsabilidad es de todo el equipo (con el mdico responsable a la cabeza) y de la institucin.
Si ya ha sido atendido por un mdico (aunque sea mnimamente), la responsabilidad es del mdico (aunque la institucin deber respaldarle).
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Bibliografa
1. STS de 28 de junio de 1997 sobre Ciruga Esttica, lifting y medicina satisfactiva.
2. STS de 25 de abril de 1994 que incluye la vasectoma dentro de la medicina satisfactiva.
3. STS de 2 de septiembre de 1999 sobre medicina de carcter voluntario y colocacin de
dispositivos intrauterinos anticonceptivos
4. STS de 2 de noviembre de 1999 sobre intervencin oftalmolgica.
5. STS de 28 de Junio de 1999 incluye la odontologa dentro de la medicina satisfactiva.
6. Larios Risco, D. y otros (obra colectiva). Marco Jurdico de las Profesiones Sanitarias, captulo
VI. Ed Lex Nova. 2007
CAPTULO
1.2.1.
El problema de la violencia domstica contra la mujer (tambin conocida como violencia de gnero, malos tratos domsticos o, sencillamente, malos tratos) no es nuevo, ha existido siempre, en todos
los tiempos y culturas. Ni los casos de malos tratos han aumentado ni se trata de una epidemia moderna. Sin embargo, se ha producido un hecho de sensibilizacin social frente a esta realidad que ha supuesto una mayor divulgacin del problema, una toma de conciencia y una actitud de rechazo por el
conjunto de la sociedad. As, el Consejo Interterritorial del Ministerio de Sanidad y Consumo aprob
en 1.999, dentro del I Plan contra la violencia domstica el Protocolo de actuacin sanitaria
ante los malos tratos domsticos y respaldado por diversas sociedades cientficas, comunidades
autnomas, el Instituto de la mujer, el Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales etc.... (Ver anexo 1).
Al actual II Plan de accin contra la violencia domstica 2.001-2.004 se destinan casi 80 millones
de euros, e incluye medidas como la puesta en marcha de los juicios rpidos, las bonificaciones fiscales
a los empresarios por emplear a mujeres que sufren malos tratos o la creacin del Observatorio sobre
Violencia Domstica. Ante la sospecha de malos tratos en el hogar, el mdico tiene la obligacin legal
de dar parte al juzgado de guardia. Adems, el nuevo protocolo crea un lenguaje comn y nos permite hacer un seguimiento de la mujer maltratada, derivarla en caso necesario a la atencin primaria o
especializada y ponerla en contacto con los servicios sociales por si requiere una casa de acogida u otra
ayuda. En sntesis y en lo concerniente a nuestra actuacin en tales casos conviene destacar:
1. Por Violencia Domstica o Malos Tratos se entiende todo acto de violencia basado en la pertenencia al sexo femenino que tenga o pueda tener como resultado un dao fsico, sexual o
psicolgico para la mujer, as como las amenazas para tales actos, la coaccin o la privacin
arbitraria de la libertad. La violencia domstica no es exclusiva del gnero femenino, aunque
s claramente mayoritaria.
2. Supone un problema en la convivencia de la pareja que transciende del mbito domstico al
social. Suele aparecer al inicio de la convivencia o del matrimonio, o en la poca de noviazgo.
Tambin puede manifestarse en el primer embarazo (por una frustracin en el hombre al no
poder desarrollar la relacin sexual como l quiere) o tras el nacimiento del primer hijo. Es
a partir de entonces cuando este tipo de hombre considera que tiene licencia para pegar y
lo habitual es que repita esta conducta con sucesivas parejas si las tuviere. Si los malos tratos
empiezan a darse despus de bastantes aos de matrimonio o convivencia, lo ms probable es
que nos encontremos ante un problema psiquitrico por demencia u otra causa.
3. Pero no es slo un problema de mbito social sino multidisciplinar en el que intervienen: polica,
magistrados y abogados, psiclogos, asistentes sociales... incluyendo tambin el nivel sanitario.
4. Afecta a todas las razas, niveles sociales, econmicos y culturales.
5. La mayora de los casos de malos tratos a mujeres quedan ignorados. Slo el 5-10% de ellos se
denuncian. Segn el informe 2.002 de La Caixa se han pasado de 16.378 denuncias en 1.996
a 24.158 en el ao 2001; pero se calcula que entre el 17 y 38 % de las mujeres son agredidas.
6. Se tarda una media de 7 aos en denunciar, pasando por sucesivas fases de construccin de la
violencia, de violencia en s misma y de luna de miel con promesas que no se cumplen. La
violencia reiterada produce en la mujer un proceso patolgico de adaptacin conocido como
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P R I N C I P I O S T I C O S Y L E G A L E S E N L A P R C T I C A C L N I C A
sndrome de la mujer maltratada, por el que asume las agresiones como un castigo merecido,
cree que las soluciones le son ajenas y llega a justificarlas.
7. La Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE 10) reconoce el maltrato como un problema de salud con su correspondiente cdigo T74. La violencia hace alusin no slo al
maltrato fsico (T74.1), incluye tambin la negligencia y abandono (T74.0), el ambiental,
social, financiero, religioso, verbal-emocional (T74.3), y abuso sexual (T74.2). Al producirse
la modificacin del artculo 153 del Cdigo Penal y tipificarse como delito los malos tratos
psquicos, se oficiarn como los fsicos.
8. La mujer maltratada, aparte del sufrimiento fsico que puede padecer cuando las lesiones son
graves, se siente horrorizada, angustiada, humillada, muerta de miedo y suele acudir a la consulta acompaada de algn vecino, amigo o familiar (en ocasiones del propio agresor en un
intento de controlar ste todo el proceso asistencial).
9. El mdico en Urgencias est en disposicin de sospechar (formas subclnicas como trastornos somticos o psicolgicos) y de detectar el maltrato en su fase aguda y debe prestar ayuda a travs de:
Adoptar una actitud de comprensin, sensibilidad, seriedad, intimidad y confidencialidad.
No hacer juicios de valor e intentar ofrecer una serie de recursos sociosanitarios sin olvidar
que el paciente es el que siempre tiene que tomar las decisiones.
Atencin preferente a la vctima y reconocimiento mdico completo en presencia de personal femenino (en caso de ser mujer). Las preguntas sencillas y directas sobre malos
tratos demuestran ser las ms eficaces.
CMO SOSPECHAR LOS MALOS TRATOS
SNTOMAS PSQUICOS:
Depresin
Confusin
Ansiedad
Comportamiento disociativo
Anorexia/bulimia
Somatizaciones
Sndrome de estrs postraumtico
Intentos de suicidio
ACTITUD DE LA PAREJA:
Excesivamente preocupado y solcito.
Excesivamente despreocupado, despectivo y/o
irnico (es habitual que el culpable acompae
a la vctima a la consulta para controlarle. Hay
que invitarle a salir de la consulta).
SNTOMAS FSICOS:
Patologas mal defi nidas (dolor de cabeza,
torcico, espalda, abdominal, plvico,
insomnio, palpitaciones, ahogo...).
Lesiones agudas en mltiples puntos
(traumatismo en la cabeza, cuello,
extremidades, pecho, abdomen... En forma
de magulladuras, erosiones, hematomas,
cortes o fracturas).
Discapacidades permanentes.
ACTITUD DE LA VCTIMA:
Temor, mirada huidiza, sensacin de
vergenza, sentimientos de culpa,
explicaciones vagas, contradictorias,
confusas.
V I O L E N C I A D O M S T I C A M A L O S T R ATO S
Procurar asistencia psicolgica: Escuchar y creer la experiencia de malos tratos que relata
el/la paciente, asegurarle que no est solo/a y que no es culpa suya, defender su derecho a
vivir sin el temor a la violencia, aplazar la prescripcin excesiva de medicaciones sedantes,
animarle a buscar servicios de apoyo a la comunidad, responder a sus necesidades de realizar
un plan de seguridad, apoyar y asistirle en sus decisiones, as como derivarle a otras instancias especializadas (recordemos que permitir que vuelva a su medio de vida habitual, puede
ser peligroso). Si el/la paciente se negase a todo tipo de ayuda, dejar una puerta abierta
(telfonos de contacto, mdico de atencin primaria...) salvaguardando en todo momento
la confidencialidad.
10. TELEFONOS DE INTERS:
Telfono de emergencias 24 h.: 112
Instituto de la Mujer para mujeres maltratadas y con problemas sociales: 900-19-10-10
Asistencia de mujeres violadas: 915740110. Tienen psiclogos, gabinete jurdico...
Grupo policial SAM (S de atencin a la mujer):
GRUME Grupo de Menores (la Guardia Civil tambin dispone de un grupo de atencin a la mujer):
39
CAPTULO
1.2.2.
INTRODUCCIN
El maltrato infantil se define como toda accin, omisin o trato negligente, no accidental, que prive al
nio de sus derechos y su bienestar, que amenacen y/o interfieran su ordenado desarrollo fsico, psquico y/o social,
cuyos autores pueden ser personas, instituciones o la propia sociedad. Esta definicin incluye lo que se hace
(accin), lo que se deja de hacer (omisin) o lo que se realiza de forma inadecuada (negligencia), ocasionando al nio un dao fsico, psicolgico-emocional y/o social.
El mdico tiene la obligacin de dar parte ante la autoridad correspondiente ante la sospecha de malos tratos en el nio, pudiendo incurrir en responsabilidad penal en caso contrario. El
delito est tipificado en los artculos 153, 229, 407 y 450 del nuevo Cdigo Penal, el artculo 262 de
la Ley de Enjuiciamiento criminal, el 13 de la Ley de Proteccin del Menor, en el artculo 30.2 del
Cdigo de Deontologa y Etica Mdica.
El Maltrato Infantil es una entidad con una especial dificultad para su identificacin, por ser muy
variable la forma de presentacin y su intensidad. As podemos hablar de:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Maltrato fsico.
Maltrato por omisin o negligencia. El mximo grado es el abandono fsico.
Maltrato psicolgico o emocional.
Abuso sexual.
Sndrome de Mnchausen por poderes (consiste en la simulacin o provocacin de sntomas
por los cuidadores del nio).
Maltrato institucional.
Maltrato prenatal.
Explotacin de nios: laboral, mendicidad, prostitucin.
Otros: vctimas del terrorismo, guerras, luchas raciales, ritos satnicos.
En Espaa se estima que son detectados el 10-20% de los casos y se confirma el maltrato en uno
de cada 2.500 nios. Las caractersticas que ref lejan los estudios espaoles son las siguientes:
Es algo ms frecuente en nios que en nias.
El maltrato se da en nios de todas las edades, siendo ms frecuente el maltrato fsico en menores de 2 aos y el abuso sexual a partir de los 9 aos, sobre todo entre los 12 y los 15.
En cuanto al tipo de maltrato, los chicos sufren ms maltrato fsico y negligencia; las chicas ms
abuso sexual y maltrato emocional.
Con respecto al abuso sexual, el 18,9% de los adultos manifiesta haber sufrido abusos sexuales
en la infancia (22% de las mujeres y el 15% de los varones).
Es muy frecuente y caracterstica la combinacin con otros tipos de maltrato y que ste sea reiterado.
En todos los casos hay una acumulacin de factores de riesgo y escasos recursos de apoyo,
as como caractersticas especiales de los nios (prematuridad, enfermedades, hiperactividad),
42
P R I N C I P I O S T I C O S Y L E G A L E S E N L A P R C T I C A C L N I C A
situaciones socio-familiares marcadas por el desempleo, desestructuracin, alcoholismo, drogadiccin, enfermedad mental, carencia de afecto o vivienda inadecuada.
La importancia, severidad y cronicidad de las secuelas fsicas o psquicas depende de factores tales
como: la intensidad y frecuencia del maltrato; las caractersticas del nio; el uso o no de la violencia
fsica; la relacin ms o menos directa con el agresor; el apoyo intra-familiar a la vctima infantil; el
acceso y competencia de los servicios de ayuda mdica, social y psicolgica. Diversos estudios sugieren que el maltrato contina de una generacin a la siguiente. Se estima que el riesgo de tentativa
de suicidio en adolescentes maltratados es cinco veces superior. Independientemente de las secuelas
fsicas que desencadena directamente la agresin producida por el abuso fsico o sexual, todos los
subtipos de maltrato dan lugar a diversos trastornos.
ALGUNAS CONSECUENCIAS DEL MALTRATO INFANTIL
Consecuencias fsicas:
Pesadillas y problemas del sueo
Cambio de hbitos de comida
Perdidas del control de esfnteres
Trastornos psicosomticos
Consecuencias conductuales:
Consumo de drogas y alcohol
Fugas del domicilio
Conductas autolesivas
Hiperactividad
Bajo rendimiento acadmico
Trastorno disociativo de identidad
Delincuencia juvenil
Consecuencias emocionales:
Miedo generalizado
Agresividad
Culpa y vergenza
Aislamiento
Depresin, baja autoestima
Rechazo al propio cuerpo
Sndrome de estrs postraumtico
Dificultad para expresar sentimientos
Fobias sexuales, disfunciones sexuales y alteraciones de la
motivacin sexual (en caso de vctimas de abuso sexual)
Consecuencias sociales:
Mayor probabilidad de sufrir revictimizacin, como victima de violencia por parte de la pareja
Mayor probabilidad de ser agresor en sus hijos
Problemas de relacin interpersonal
M A LT R ATO I N FA N T I L
intrafamiliar por lo que pasa desapercibido al profesional. Por eso, durante el primer contacto con los
padres o tutores del menor habr que tener presente:
Actitud
Asegurar la confidencialidad.
sociales.
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44
P R I N C I P I O S T I C O S Y L E G A L E S E N L A P R C T I C A C L N I C A
M A LT R ATO I N FA N T I L
3.
4.
5.
6.
de grmenes patgenos y otra para envio al laboratorio forense donde se investigue la presencia de semen y la naturaleza del ADN de aquel cuando existe). Si acude el mdico forense se
hace constar en la historia clnica y no se hace parte judicial.
Si el Mdico Forense no puede acudir, la exploracin ginecolgica la realizar el pediatra o
el gineclogo (o cirujano en caso de varones), segn edad o caractersticas del paciente. Si
no acude el Mdico Forense hay que hacer Parte de Lesiones. Cuando, siguiendo instrucciones del Juez de Guardia hagamos Parte Judicial, ste no se entrega a la Polica, sino al
Administrativo que lo cursar de manera precisa.
En todos los casos de abuso sexual o sospecha del mismo, se debe notificar a Servicios Sociales
o al GRUME Grupo de Menores.
Solicitar consentimiento del menor para el examen fsico. No se fuerza al paciente si
rechaza la exploracin.
En las nias tras la menarquia ofrecer anticoncepcin postcoital cuando sta ha ocurrido dentro de las 72 horas previas. En otros casos siempre hay que remitir a la paciente a las consultas
de Planificacin Familiar.
Telfono
FAX
BIBLIOGRAFA:
1. ICD-10. Geneva: World Health Organization; 1992
2. WHO. First Meeting on Strategies for Chid Protection EUR/ICP/FMLY/ 01.03.01 Padua, Italia 1998
3. WHO Regional Office for Europe. Report of the Consultation on Child Abuse Prevention WHO/HSC/
PVI/99.1 Ginebra, Suiza 1999
4. Consejo Interterritorial. Protocolo de actuacin sanitaria ante los malos tratos domsticos. Ministerio de
Sanidad y Consumo. 1999
5. Daz Huertas JA y cols. Maltrato infantil. Registro de casos detectados desde el mbito sanitario en la Comunidad de Madrid. Boletn Epidemiolgico de la Comunidad de Madrid Dic-2001. 12. (7);30-40.
6. Oorbe M, Garca M, Daz Huertas JA (dir). Maltrato infantil: prevencin, diagnostico e intervencin desde
el mbito sanitario. Documento de Salud Pblica n 22. Madrid: Consejera de Salud de la Comunidad de
Madrid. 1995
7. Daz Huertas JA, Casado Flores J, Garca Garca E, Ruiz Daz MA, Esteban Gmez J. Atencin al maltrato
infantil desde el mbito sanitario. Madrid: Consejera de Sanidad y Servicios Sociales de la Comunidad de
Madrid. 1998. ISBN 84-4511525.
45
46
P R I N C I P I O S T I C O S Y L E G A L E S E N L A P R C T I C A C L N I C A
MALTRATO INFANTIL
SOSPECHA de MT
EVIDENCIAS de MT
Fiscala de menores
Ingreso
Juzgado Urgente
Si ABUSO SEXUAL
Atencin psicolgica
Valorar ingreso
M A LT R ATO I N FA N T I L
47
CAPTULO
1.2.3.
En los aos sesenta se reconoca el abandono y el abuso infantil, y en los setenta el fenmeno del
maltrato conyugal sali a la luz pblica. De forma ms tmida, a lo largo de los ltimos veinte aos
se comenz a tratar del tema de los malos tratos y el abandono en los ancianos. En Espaa el reconocimiento de malos tratos en los ancianos se inici en 1990, en un Congreso realizado en Toledo.
Afortunadamente hoy da, aunque no exento de problemas, se reconoce en el contexto cientfico
internacional, que los ancianos tambin constituyen una poblacin susceptible de recibir malos tratos
y se considera este fenmeno como un grave problema social.
El Consejo de Europa define el maltrato como "Todo acto u omisin cometido contra una persona mayor, en el cuadro de la vida familiar, comunitaria o institucional, que vulnere o ponga en
peligro la seguridad econmica, la integridad fsica- psquica, su libertad o comprometa gravemente
el desarrollo de su personalidad o el resto de los derechos fundamentales del individuo, constatable
objetivamente, o percibido subjetivamente." Incluimos aqu no slo los abusos fsicos sino tambin
psicolgicos, sexuales, econmicos,... Se observan en todas las clases sociales y en cualquier nivel
socioeconmico. Habitualmente sucede en la propia familia, aunque puede ocurrir tambin
en instituciones. Dado que el anciano requiere numerosos cuidados, la capacidad de la familia para
asumirlos se ve rpidamente superada y el cuidador muestra su frustracin ante lo que considera una
prdida de control de la situacin con hostilidad, irritabilidad, estrs y abuso de frmacos, alcohol (e
incluso drogas).
Aunque muchos ancianos consideran normal que sean tratados despectivamente esto no es justificable. Es verdad que casi ninguno recibe daos fsicos intencionados pero en ciertos ambientes
familiares y residenciales se les falta al respeto con insultos, amenazas, desatencin, atndoles, con
desprecios, vejaciones, tratndoles como a nios..... y con los abusos econmicos o robos encubiertos.
En algunas residencias adems, se quejan de que les levantan muy temprano (porque tienen poco personal); no les ponen la calefaccin hasta la tarde (para ahorrar), no tienen terapia ocupacional y estn
aparcados delante la TV siempre. Es un insulto no darles la palabra y que opinen, ponerles a comer
aparte, recriminarle que se mancha, se orina, huele mal; gritarle sin ser sordo, malnutrirle, negarles
sus pequeos vicios, repartirse sus bienes sin su consentimiento, no llevarle a un geritrico cuando lo
necesita para no gastar su herencia... Estos abusos los suelen recibir personas muy mayores, dementes,
asistidos, incapaces, dependientes... incluso por las personas que ms les quieren: su familia y sus cuidadores que suelen considerar normal este trato.
Segn algunos estudios se da en un 5 a 8 % de nuestros mayores, pero es muy difcil saber la
frecuencia real. En muchas ocasiones el anciano no se queja, o en todo caso, no llega a denunciar
el problema por miedo a represalias de las personas que le atienden, incluso en algunos casos se dan
sentimientos de culpabilidad asociados. Adems los ancianos con demencia no entran en los grupos
de estudio, siendo un importante grupo de riesgo. Slo con una mejor informacin acerca de la
frecuencia del problema, esfuerzos multidisciplinares en la definicin e identificacin especfica de
cada caso, y acuerdos sobre tipos de intervenciones se podr lograr disminuir este problema tan real
como oculto.
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P R I N C I P I O S T I C O S Y L E G A L E S E N L A P R C T I C A C L N I C A
Abuso Psicolgico:
Agresiones verbales.
"Silencios ofensivos".
Aislamiento social provocado.
Amenazas de institucionalizacin o de abandono
Abuso Econmico:
Robos.
Mal uso o abuso del dinero.
Ocultar los bienes materiales.
Privacin al anciano de sus bienes propios para
aplicarles una finalidad inadecuada.
En algunos estudios se ha observado una asociacin estadstica entre maltrato y algunos factores
de riesgo y situaciones de mayor vulnerabilidad, de modo que podemos hablar de tres categoras: para
el anciano, para el agresor y para el ambiente en el que vive:
FACTORES DE RIESGO
Para el anciano:
Edad avanzada
Deficiente estado de salud
Incontinencia
Alteracin de las funciones cognitivas
Alteraciones de conducta
Dependencia fsica y emocional del cuidador
Aislamiento social
Antecedentes de malos tratos
Para el agresor (cuando es el cuidador):
Sobrecarga fsica y/o emocional (situaciones
de estrs, crisis vitales)
Padecer trastornos psicopatolgicos
Abuso de alcohol u otras toxicomana
Experiencia familiar de maltrato a ancianos
o violencia familiar previa.
Incapacidad del cuidador para soportar
emocionalmente los cuidados
En un intento por establecer pautas que nos lleven a un DIAGNSTICO PRECOZ del maltrato
se han elaborado diferentes baremos o escalas (SMA, H-S/EAST, Indicators of Abuse Screen, el
programa APS...). Sin embargo, an no se dispone de uno capaz de cuantificar y estandarizar la valoracin del riesgo. La Asociacin Mdica Americana (AMA) recomienda que los mdicos interroguen
rutinariamente a los ancianos con preguntas directas acerca del maltrato y la USTF (U.S. Preventive
Services Task Force) y la CTF (Canadian Task Force on Preventive Health Care) aconsejan estar alerta ante signos y sntomas clnicos y de conducta relacionados con maltrato y negligencia.
M A L O S T R ATO S E N E L A N C I A N O
Al realizar la historia clnica se preguntar por factores de riesgo y se investigarn signos de alerta
o indicios que nos hagan pensar en la posibilidad de maltrato por sus actitudes, comportamientos o
sntomas.
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P R I N C I P I O S T I C O S Y L E G A L E S E N L A P R C T I C A C L N I C A
Existe una serie de indicadores, tanto fsicos como psquicos, para reconocer posibles casos de
malos tratos en los ancianos:
Abuso Psquico:
Heridas.
Contusiones: Mltiples, en muecas, hombros o
abdomen, en brazos, de coloraciones diferentes, de
forma extraa, en la zona interior de los muslos o
brazos, en el rea genital, pequeas e irregulares
contusiones que indican pellizcos, en la boca.
Lesiones en el aparato genital.
Fracturas, luxaciones y esguinces recurrentes.
Abrasiones o laceraciones en diferentes estadios.
Lesiones en la cabeza o en la cara: fractura orbitaria, hematoma ocular en antifaz, alopecia errtica
por tirar de los pelos de forma agresiva y brusca.
Quemaduras: en lugar poco frecuente, producidas
por objetos, por lquidos muy calientes.
Araazos.
Negligencia Fsica:
Negligencia Psicolgica:
Malnutricin.
Deshidratacin
Mala higiene corporal
Ropa inadecuada para el tiempo actual o sucia
Cadas de repeticin
Impactacin fecal
Gafas rotas o ausencia de las mismas cuando son
necesarias
Hipotermia, hipertermia
Signos de intoxicacin medicamentosa o de incumplimiento.
Contracturas articulares por falta de movilidad
lceras por presin en mal estado
Depresin
Confusin, desorientacin
Ansiedad
Prdida de autoestima
Mnimas conversaciones entre la vctima y el
cuidador
Actitud de indiferencia hacia el anciano por
parte del responsable de los malos tratos
El cuidador niega al anciano la posibilidad de
relacionarse con otras personas
Prdida de la capacidad de toma de decisiones
por parte del anciano
Tras la exploracin y la valoracin clnicas se deber hacer un parte de lesiones si procede y remitir
al juez, ya que todo ciudadano tiene la obligacin tica y legal de notificar a las autoridades los
casos de sospecha.. El mdico debe informar al anciano de la situacin y de la posible evolucin del
problema, as como de las posibilidades de actuacin y los recursos; tambin debe darle la informacin
necesaria por si desea formular la denuncia. Con frecuencia nos vamos a encontrar con el rechazo del
anciano vctima de maltrato a formular la denuncia, ya que casi siempre el agresor es un miembro de
la propia familia. Esta situacin plantea con frecuencia un conf licto tico para el profesional con el
paciente y con la familia. Una vez valorado el riesgo inmediato para el anciano, las causas, la voluntad
del paciente y las posibilidades de intervencin el profesional deber tomar la decisin. En todo caso,
la prudencia, el conocimiento del contexto y tener en cuenta la voluntad del paciente (cuando conserva sus facultades) son factores importantes en la toma de decisiones.
M A L O S T R ATO S E N E L A N C I A N O
BIBLIOGRAFA:
1.
Ruiz Sanmartn A, Altet Torner J, Porta Mart N y col: Violencia domstica: prevalencia de sospecha de
maltrato en ancianos. Atencin Primaria 2001;(27): 331-334
2. Muoz F, Burgos ML, Rogero P y col. Deteccin de factores predictores de abandono de pacientes incapacitados en la zona bsica de salud. Atencin. Primaria.1995;15: 21-28
3. Jones J.S, Holstege C et Holstege H. Elder abuse and neglect: understanding the causes and potential risk
factors. Am. J. Emer.Med.1997; 15:579-583
4. Lachs M ,Williams C, OBrien S et al. Risk factors for reported elder abuse and neglect: a nine year observational cohort study. Gerontologist.1997;37: 469-474
5. American Medical Association: Diagnostic and treatment guidelines on elder abuse and neglect.. Chicago.
American Medical Association 1994;4-24
6. Marshall C.E, Benton D y Brazier J: Abuso del anciano. Cmo identificarlo. Modern Geriatrics. 2000; 12 (
6):190-196.
7. Kruger RM, Moon C H: Can you spot the signs of elder mistreatment? Postgrad Med. 1999 Aug;106(2):16973, 177-8, 183. Review.
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54
P R I N C I P I O S T I C O S Y L E G A L E S E N L A P R C T I C A C L N I C A
ANCIANO EN URGENCIAS
Identificacin de factores de
Riesgo o situaciones de mayor
vulnerabilidad para el maltrato
Tablas 1 a 4
Signos de alerta de MT
Tabla 6
NO
Anotar en la Historia Clnica
NO
Preguntar si es vctima de MT
(introducir preguntas dirigidas)
Tabla 5
Anotar en la Historia
Clnica. Remitir a AP
S
FSICO (gravedad de las lesiones)
PSQUICO (riesgo autoltico)
SOCIAL (amenaza para la vida o abandono)
AGRESIN SEXUAL
VALORACIN HOSPITALARIA
GINECOLGICA Y FORENSE
NO
Valoracin integral
Informar al paciente de sus derechos
Hacer PARTE de LESIONES
Contactar con Servicios Sociales
Valorar atencin psiquitrica
Valorar atencin especializada
Control de factores de riesgo vulnerables
Apoyo al cuidador (hablarle claro)
Remitirle a seguimiento en A.P.
Anotarlo en la Historia Clnica
CAPTULO
1.2.4.
Una agresin fsica es siempre un caso judicial. En Urgencias tendremos que atender pacientes que refieren haber sufrido una agresin y pacientes que parecen haberla sufrido, aunque lo
niegan. Hemos de recordar que no somos ni policas ni jueces, y que tenemos que actuar con los
datos que nos dan. El mdico no es responsable de la veracidad de los datos aportados por el paciente;
la ley entiende que su ocultacin o falsificacin por parte del paciente vicia la relacin contractual
que se establece, y libera al facultativo de responsabilidad. Todo quedar por escrito en el informe
clnico. Analicemos nuestra actuacin en diferentes supuestos.
PACIENTE QUE REFIERE HABER SIDO AGREDIDO
Debe tratarse como a cualquier paciente, si bien, emitiendo junto al informe detallado- el preceptivo parte judicial (ver Anexo 1). No es infrecuente que el paciente acuda a urgencias con lesiones mnimas o inexistentes, con el nico objeto de conseguir un informe para utilizar en la denuncia
que piensa interponer. Hay que explicar claramente al paciente que dicho informe no es preceptivo,
que en l se vierte un juicio clnico objetivo sin presumir culpabilidad alguna por parte de nadie, y
que es ms que posible que el forense intervenga en una segunda fase para valorar el alcance de las
lesiones, y que acudir a urgencias no implica el inicio del proceso de denuncia por nuestra parte. Del
mismo modo, conviene dejar muy clara la diferencia entre los pronsticos clnico y mdico-legal.
PACIENTE QUE NIEGA HABER SIDO AGREDIDO
El paciente puede presentar lesiones que nos hagan sospechar una agresin, pero niega tal extremo. Podemos encontrarnos ante dos circunstancias:
1. El paciente ha participado en una reyerta y no desea intervencin legal ni judicial. En
este caso, debemos trabajar con los datos que aporta el paciente, siempre que sean mnimamente congruentes con los datos exploratorios. Las contusiones pueden justificarse de muchas
formas, las heridas incisas pueden ser por un accidente con un vidrio; incluso algunas heridas
punzantes pueden ser accidentales. En caso de duda razonable debemos informar de ella al
paciente, as como del hecho de que tenemos obligacin de notificar al juzgado el hecho,
dejando bien claro que ello no supone denuncia por nuestra parte y que otro profesional, el
forense, valorar nuestra actuacin. Es muy peligroso para el facultativo no dar parte en caso
de sospecha de agresin, ya que lo que inicialmente no se quiso denunciar puede complicarse,
realizarse entonces la denuncia, y quedar bajo sospecha la actuacin en urgencias. Es cierto
que nos ampara el hecho de que el paciente facilitase informacin falsa, pero puede imputrsenos impericia por no haber sabido interpretar adecuadamente las lesiones.
2. El paciente niega haber sido agredido, pero parece actuar as por temor, y las lesiones son
imposibles de explicar por mecanismos accidentales, cuando no sugieren malos tratos o veja-
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AG R E S I N F S I C A Y S E X UA L . E L PA RT E J U D I C I A L
3.
4.
5.
6.
el sobre debe figurar siempre la identificacin de la paciente. En ningn caso se deben entregar
estos sobres a la paciente o a sus familiares. En la historia clnica debe constar siempre la persona a
la que se entregan estos materiales. Se consultar con otros especialistas cuando se considere indicado. Adems, se obtendrn muestras de sangre y orina segn procedimiento habitual (incluyendo
determinacin de embarazo, serologa hepatitis B y C, sfilis, VIH...-, muestras para cultivos,
etc...), en el momento o citndola para el da siguiente en consultas externas.
El gineclogo realizar el examen y tratamiento inmediato de posibles lesiones fsicas, la
valoracin de un posible embarazo o anticoncepcin postcoital, de enfermedades de transmisin sexual, etc. segn protocolos establecidos en el hospital. Corresponde al mdico forense
la obtencin de pruebas mdico-legales, la confeccin de una ficha legal y la proteccin de
pruebas para la polica judicial. Es conveniente que la paciente guarde la ropa u otro tipo de
posibles pruebas.
El informe clnico se limitar a consignar sospecha de agresin sexual o denuncia de agresin sexual", sin afirmar o negar la existencia de la misma, en una actuacin objetiva, descriptiva
y sin prejuicios. Si ha ocurrido o no una agresin sexual es un problema policial, legal y no
mdico. La ilegalidad, uso de fuerza y falta de consentimiento, deben ser demostradas para cada
caso, con arreglo a la ley. En el informe clnico ginecolgico se especificarn los hallazgos clnicos relevantes (presentes o ausentes), los procedimientos diagnsticos y teraputicos efectuados,
la conformidad escrita de la paciente para entregar a las autoridades los resultados de muestras
e historia clnica, la persona en su caso- a quien se entrega el informe, ropas o fotografas para
el forense y juez, as como nombres de testigos conocidos y cuantas observaciones considere
oportunas el facultativo. Siempre se consignar la hora de entrada y salida de la paciente y la hora
de aviso y llegada del mdico forense o, en su caso, las instrucciones judiciales. Se debe archivar
una copia del informe, pues todo caso de sospecha o denuncia de agresin sexual es un posible
caso legal y el mdico puede ser llamado a declarar en juicio, meses o aos despus.
Si el forense no acudiera, se mandar un fax al juzgado requiriendo la presencia del forense
y, si ste no acudiera, comunicar telefnicamente con el juez de guardia para que dicte, por
escrito, la conducta a seguir, as como quin se hace cargo de las muestras que correspondan a
la administracin de justicia (por ejemplo se pueden entregar a la polica de la misma forma
descrita anteriormente. Siempre nos deben dar su identificacin o su nmero de coche).
Pueden ser de inters, tanto para la paciente como para el facultativo, los siguientes telfonos
de ayuda:
Telfono de emergencias 24 h.: 112
Instituto de la Mujer para mujeres maltratadas y con problemas sociales: 900-19-10-10
Asistencia de mujeres violadas: 915740110. Tienen psiclogos, gabinete jurdico...
Grupo policial SAM (S de atencin a la mujer):
GRUME Grupo de Menores (la Guardia Civil tambin dispone de un grupo de atencin
a la mujer):
CONCLUSIONES:
Se requerir, la presencia del forense de guardia, a ser posible, durante el reconocimiento, quien se har cargo de las muestras o pruebas tiles para la administracin de justicia,
adems de las tomadas, si procede, para el correspondiente estudio en el hospital.
Es importante para la administracin de justicia que el mdico forense elabore un informe preciso de cada caso. El especialista colaborar con todo lo necesario, para que el informe contenga
todos los datos precisos y las muestras.
Es imprescindible elaborar un completo informe clnico de la actuacin en Urgencias y
custodiarlo adecuadamente.
Los nios requieren un trato diferenciado.
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BIBLIOGRAFA:
1.
Querol X. Signos guas de sospecha de malos tratos. Cmo actuar. Jano 1224;1999
2. Cuadernos de Derecho Judicial. Delitos contra la libertad sexual. Consejo General del Poder Judicial. 1997.
3.
Martnez-Pereda JM,de Lorenzo R. Los mdicos y el nuevo Cdigo Penal. Editores Mdicos. 1997.
(Anexo 1 )
EL PARTE JUDICIAL
Es aquella comunicacin escrita a la autoridad judicial en la que se manifiesta que se ha procedido
a la asistencia de una persona con signos de violencia o sospechosos de criminalidad. En la Ley de
Enjuiciamiento Criminal, en el artculo 262, se dice que "Los que por razn de sus cargos, profesiones
y oficios tuvieren noticia de algn delito pblico estarn obligados a denunciarlo inmediatamente
al Ministerio Fiscal, al tribunal competente, al juez de instruccin y, en su defecto, al municipal o al
funcionario de polica ms prximo al sitio, si se tratare de un delito f lagrante."
En la calificacin de las lesiones como falta o delito, el criterio que se establece es que se requiera
para su curacin tratamiento mdico o quirrgico. Si las lesiones precisan para su curacin una nica
asistencia facultativa, sin necesidad de tratamiento mdico o quirrgico, son lesiones que se califican
como falta; si, por el contrario, las lesiones requieren para su sanidad, adems de la primera asistencia
facultativa, tratamiento mdico o quirrgico, los hechos se califican como delito, con diferentes implicaciones legales para el autor de las mismas en cuanto a la pena. Por este motivo, es importante resear de forma lo ms exacta posible tanto el diagnstico establecido como el tratamiento instaurado.
Las lesiones deben catalogarse de acuerdo con los criterios ya establecidos por los patlogos: erosin, contusin, herida, equmosis, hematoma, f lictena, etc., adems deben describirse de acuerdo a
los criterios mdico-legales: incisa, inciso-contusa, contusa, etc.
AG R E S I N F S I C A Y S E X UA L . E L PA RT E J U D I C I A L
Con el fin de facilitar la cumplimentacin del parte judicial, es conveniente disponer de un formulario por triplicado (para el juez, la historia clnica y el interesado) como el siguiente:
Fecha y fi rma:
59
CAPTULO
1.3.
Test
62
P R I N C I P I O S T I C O S Y L E G A L E S E N L A P R C T I C A C L N I C A
Respuestas:
1.- b)
2.- c)
3.- d)
4.- b)
5.- e)
TEST
MALTRATO INFANTIL
1. Respecto al maltrato infantil en los estudios espaoles las siguientes afirmaciones son
correctas, excepto:
a. El maltrato infantil es ms frecuente en nios que en nias.
b. Hasta el 10% de los adultos manifiesta haber sufrido abusos sexuales en la infancia.
c. El maltrato fsico es ms frecuente en menores de 2 aos.
d. Es frecuente la combinacin de varios tipos de maltratos.
e. Los chicas sufren ms abuso sexual y maltrato emocional.
2. Las siguientes situaciones se consideran maltrato infantil, excepto:
a. Abuso sexual.
b. Abandono fsico.
c. Sndrome de Mnchausen por poderes.
d. Maltrato sociosanitario.
e. Maltrato institucional.
3. En caso de maltrato sexual a un menor, indique lo que no es correcto:
a. Se debe realizar inmediatamente una exploracin genital para confirmar si realmente ha
habido abuso sexual.
b. Se debe esperar al mdico forense para la realizacin de la exploracin geni-tal.
c. Si no acude el mdico forense hay que dar un parte de lesiones
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Respuestas:
1.- b)
2.- d)
3.- a)
4.- a)
5.- e)
TEST
Respuestas:
1.- b)
2.- a)
3.- c)
4.- e)
5.- d)
65
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P R I N C I P I O S T I C O S Y L E G A L E S E N L A P R C T I C A C L N I C A
e) Si el paciente parece actuar as por temor, y las lesiones son imposibles de explicar por
mecanismos accidentales, cuando no sugieren malos tratos o vejaciones (quemaduras de
cigarrillos, ataduras...), se realizar notificacin urgente al juzgado de guardia.
3. Respecto a la agresin fsica todo lo siguiente es cierto, excepto:
a) Si las Fuerzas de Orden Pblico (FF.O.P.) traen a un detenido con lesiones compatibles
con su versin de los hechos no es coincidente con la de las FF.O.P. como tal debemos
tratarla, y no hay por nuestra parte obligacin de emitir parte judicial alguno (no somos
jueces).
b) Ante la solicitud de pruebas o valoraciones a un paciente enviado por un Juez, siempre
habr que obedecer.
c) Ante la solicitud de pruebas o valoraciones a un paciente enviado por un Juez, ser requisito indispensable para ello el refrendo mediante oficio o notificacin escrita equivalente.
d) Ante la solicitud de pruebas o valoraciones a un paciente enviado por un Juez, y la negativa de este a su realizacin, se realizar muy a su pesar.
e) La eventual orden de ingreso en el hospital dictada por el juez deber ser valorada por el
facultativo con responsabilidad directa sobre el ingreso que en cada caso corresponda.
4. Los objetivos de la asistencia urgente ante una sospecha o denuncia de agresin sexual
son los siguiente, excepto:
a) Crear un clima de acogimiento y tranquilidad que le aporte seguridad y confianza.
b) Iniciar cuanto antes los trmites de la denuncia.
c) Toma de muestras.
d) Prevencin de embarazo e infecciones.
e) Cura de lesiones.
5. Respecto a la agresin sexual todo lo siguiente es cierto, excepto:
a) Se requerir, la presencia del forense de guardia, a ser posible, durante el reconocimiento,
quien se har cargo de las muestras o pruebas tiles para la administracin de justicia,
adems de las tomadas, si procede, para el correspondiente estudio en el hospital.
b) Es importante para la administracin de justicia que el mdico forense elabore un informe
preciso que contenga todos los datos precisos y las muestras de cada caso.
c) El especialista dejar de hacer sus funciones una vez que se persone el forense de guardia.
d) Es imprescindible elaborar un completo informe clnico de la actuacin en Urgencias y
custodiarlo adecuadamente.
e) Los nios requieren un trato diferenciado.
Respuestas:
1.- c)
2.- d)
3.- d)
4.- b)
5.- c)
PA RTE 1b
PRINCIPIOS
DEL TRATAMIENTO
CLNICO
CAP T U LO 1.1.
CAP T U LO 1.2.
CAP T U LO 1.3.
CAP T U LO 1.4.
CAP T U LO 1.5.
CAPTULO
1.b.1.
Palabras clave: Prescripcin, orden de tratamiento, insulinoterapia, medicacin, oxgenoterapia, dieta, sueroterapia.
CONSIDERACIONES PREVIAS
Escribir de forma adecuada las rdenes de tratamiento es un deber tico (beneficencia y no maleficencia), cientfico, de calidad, eficiencia y seguridad con nuestros pacientes.
El informe del Institute of Medicine Errar es humano de 1999, ref lej que cada ao en Estados
Unidos los errores mdicos pueden ocasionar la muerte entre 44.000 y 98.000 pacientes relacionados
con manejo de informacin, de ellos 7.000 muertes por mala interpretacin de recetas mdicas y de
ellas, un 25% por letra ilegible de los mdicos1.
No siempre podemos evitar las prisas, la falta de comunicacin o las condiciones inadecuadas en
nuestro trabajo, o encontrarnos espesos, pero s podemos minimizar ciertos tipos de errores mdicos (omisin, fallos de atencin) siendo sistemticos en el plan de tratamiento y en su escritura.
Toda orden de tratamiento debera cumplir las siguientes caractersticas:
Adecuado al diagnstico. Es esencial tener claro los problemas clnicos del enfermo. No
son aceptables diagnsticos sin el adecuado tratamiento, ni tratamientos que no respondan a un
diagnstico definido.
Claro, conciso y fcil de entender. El tratamiento debe expresarse en un lenguaje claro, con
objeto de evitar errores derivados de rdenes ambiguas o contradictorias, ilegibles o incomprensibles. Incluir el menor nmero de abreviaturas posible.
Identificacin correcta del paciente y fecha de prescripcin, adems de una numeracin
ordenada de las prescripciones.
Tratamiento integral. Debe ser mucho ms que un mero listado de frmacos, deben detallarse todos los aspectos del cuidado del paciente como son la dieta, sueros, oxgeno, la actividad
fsica permitida, si precisa aislamiento, cuidado de sondas y catteres, medidas de rehabilitacin, etc.
Actualizacin. La prescripcin se modificar conforme evolucione la situacin del paciente
dejando constancia oral y escrita. Si en la actualizacin no se transcribe el tratamiento completo, tras la modificacin aadir Resto del tratamiento igual (para evitar considerar la modificacin como el tratamiento completo).
Comprobacin peridica. Es fundamental comprobar que la orden facultativa se materializa
correctamente. Conviene verificar preguntando directamente al paciente o cotejar la historia
clnica mdica y de enfermera.
Identificacin del facultativo. Las rdenes de tratamiento estarn debidamente firmadas
y mostrarn de forma clara los datos bsicos que permitan el fcil reconocimiento del mdico
prescriptor.
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P R I N C I P I O S D E L T R ATA M I E N TO C L N I C O
A continuacin se muestra un esquema a modo de lista de comprobacin para facilitar estos requisitos. Los aspectos clnicos ms especficos se desarrollan en otros captulos del libro.
A) IDENTIFICACIN DEL PACIENTE
I. Nombre y Apellidos.
II. NHC (nmero de historia clnica), habitacin/cama.
III. Fecha de la prescripcin.
IV. Numeracin de la orden u hoja (si rdenes mltiples).
B) JUICIO CLNICO
I. Diagnstico/s principal/es (aunque sean provisionales hasta completar estudio). Esencial tener claro los problemas clnicos del enfermo, no slo aquellos que por su urgencia
o importancia vital ocupan el primer plano de nuestra mente, sino aquellos que nos parecen secundarios pero ocupan el primer plano de la mente de nuestros pacientes.
II. Diagnsticos previos (p. ej. tabaquismo, anticoagulacin) o enfermedades de base
de inters durante el tratamiento actual del paciente (p. ej. insuficiencia renal).
III. Aspectos relevantes para el personal sanitario (p. ej. No comprende bien).
IV. Alergias (subyace IgE) tanto farmacolgicas, alimentarias o ambientales (p.ej. gramneas,
ltex, tela adhesiva): especificar tipo de reaccin adversa (rinoconjuntivitis, urticaria, anafilaxia). Intolerancia a frmacos (efecto adverso, p. ej. tos por IECAs, hipertransaminasemia por estatinas, etc.).
C) ESTADO DEL ENFERMO
I. Estado vital: estable, grave, crtico (conviene avisar al mdico de guardia del rea de
hospitalizacin de la gravedad o de la existencia de pruebas pendientes).
II. Si PCR, No RCP (Si parada cardiorrespiratoria, no reanimacin cardiopulmonar).
Esta orden no supone la abstencin teraputica, sino la no iniciacin de maniobras de
reanimacin (debe ser justificada y revisada peridicamente).
III. Ha declarado voluntades anticipadas? (sobre LET- limitacin de esfuerzo teraptico-,
donacin de rganos o de cadver, etc).
D) TRATAMIENTO
I. MEDIDAS GENERALES
1. AISLAMIENTO Lo precisa el paciente para prevenir infeccin nosocomial?:
A. Respiratorio: evitar transmisin por aire o por las gotas que se generan con los
estornudos o la tos. Necesario si se sospecha meningitis bacteriana (meningoccica,
Haemophilus inf luenzae), enfermedades exantemticas (sarampin, rubola, parotiditis), varicela, TBC pulmonar activa, tosferina.
A. de Contacto: evitar transmisin por heridas, lesiones cutneas y tambin secreciones orales. Necesario en ETS, infecciones de la piel o quemaduras <25%
de la superficie corporal.
A. Entrico: evitar transmisin por contacto directo o indirecto con heces infectadas y, en algunos casos, por objetos contaminados. til en algunas diarreas, hepatitis A o sospecha meningitis vrica.
A. Estricto: evitar transmisin de enfermedades muy contagiosas o virulentas
capaces de propagarse por va area y por contacto. Necesario si se sospecha difteria, herpes zoster diseminado, infeccin por SAMR, neumonas estafiloccica y/o
estreptococica A, carbunco (forma neumnica) o fiebres hemorrgicas.
A. Protector o Inverso: evitar transmisin a pacientes inmunodeprimidos. Ordenarlo si se sospecha VIH inmunocomprometido, quemados >25%, trasplantados,
corticoterapia o neutropnicos.
Precaucin con fluidos corporales: evitar transmisin por la sangre o lquidos orgnicos u objetos contaminados. VIH inmunocompetente, hepatitis B y C.
C M O E S C R I B I R U N A H O J A D E T R ATA M I E N TO
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P R I N C I P I O S D E L T R ATA M I E N TO C L N I C O
Naturales: Albmina, otros hemoproductos: concentrado de hemates o de plaquetas, fraccin protenica del plasma, plasma fresco congelado, etc).
DIETA ORAL
DIETA ABSOLUTA
+ SUEROS
RTD (Requerimiento Total Diario de insulina): suma total de unidades de insulina (independientemente del tipo);
difcil de calcular inicialmente si tratamiento con esteroides, fiebre, infeccin, etc.
Por defecto, a partir de 140 mg/dl:
DM1> 1 UI extra por cada 50 mg/dl
DM2 > 1 UI extra por cada 30 mg/dl
C M O E S C R I B I R U N A H O J A D E T R ATA M I E N TO
CMO SE PAUTA
Come?: Glucemia capilar 30 minutos antes de De-Co-Ce-(3 a.m.) ms insulina rpida s.c segn
pauta (ver Tabla 3).
Absoluta?: Glucemia capilar al cambio de suero, y aumentar o disminuir insulina rpida segn
unidades en suero previo. Indicar de qu nmero de unidades se parte.
Cetonuria por turno si hiperglucemia importante.
1. UI insulina rpida
disminuye aprox. la
glucemia capilar:
DM1 > 50 mg/dl
DM2 > 30 mg/dl
Nivel de
glucemia
< 80
U.I. de Insulina
Rpida necesarias
para metabolizar:
G5% (500 cc) > 6 U.I.
G10%(500 cc) > 12 U.I.
G30%(500cc) > 36 U.I.
80-120
121-150
151-200
201-250
251-300
301-350
350-400
DM-1 o bajo
estrs
DM-2 o alto
estrs
DM-1
DM-2
5
10
10
20
30
40
60
INSULINA
Unidades/h
SG5%
(ml/h)
0,5
1
1,5
2
3
4
6
150
125
125
100
100
75
50
73
74
P R I N C I P I O S D E L T R ATA M I E N TO C L N I C O
Cantidad
SEGURIL
SEGURIL
SEGURIL
SEGURIL
40 mg
40 mg
20 mg
20 mg
POSOLOGIA (ejemplos)
(Principio activo)
-opcional(Furosemida)
(Furosemida)
(Furosemida)
(Furosemida)
Dosis
Va
Periodicidad
1 comp.
1 comp.
2 amp.
1 amp.
v.o.
v.o.
i.v.
i.v.
en De y Co
1-1-0
Dosis nica
a las 9h y 14h
1. Consideraciones previas:
Detallar qu, cmo y cundo administrar junto a una escritura legible es la mejor
medida para evitar errores. Concretar y asegurar la cantidad de cada preparado (es
la mayor fuente de errores).
Afinar en lo posible cundo administrar (por turno, De-Co-Ce, 6h-14h-22h, etc.)
segn nuestros criterios que no siempre son coincidentes con los de enfermera.
En pacientes graves indicar si es necesario empezar ya p. ej. un antibitico (aunque
no se ajuste a los turnos de administracin habitual).
Preguntarse: Hay en la Farmacia del Hospital?. Lo tiene el paciente?
2. Tto. del PROCESO URGENTE por el que se ingresa.
Fisiopatolgico: infeccin (antibiticos), agudizacin EPOC (broncodilatadores
corticoides), sangrado agudo (transfusin hierro), etc.
Sintomticos: dolor o fiebre (analgsicos, antipirticos), insomnio (hipntico),
estreimiento (laxante), etc.
3. Tto. de las ENFERMEDADES DE BASE
Valorar la idoneidad de tratamientos previos al ingresar
HTA, EPOC, C.Isqumica, Anticoagulacin...
4. Tto. PREVENTIVO: Precisa el paciente tto. profilctico / de rescate?
de lcera pptica: (inhibidor de bomba de protones, misoprostrol).
de enfermedad tromboemblica venosa: (heparinas de bajo peso molecular).
de sangrado: si paciente antiagregado o anticoagulado va a ser sometido a proceso
de PAAF o biopsia (quizs en el contexto de endoscopia).
de infeccin nosocomial: retirar todas las sondas y catteres no esenciales aislamientos.
de osteoporosis-fractura sea: ya presente tto esteroideo (calcio, vitamina D y
bifosfonatos).
de riesgo vascular: hipolipemiante (C.isqumica, vascular), aspirina, IECA
(C.isqumica, diabtico).
de endocarditis infecciosa: en caso de paciente con valvulopata que vaya a ser sometido a proceso estomatolgico, cateterismo urinario, endoscopia digestiva
de delirium, sd de abstinencia alcohlica: consumo habitual de alcohol, ancianos,
encefalopata hipxico-hipercpnica, heptica, urmica (neurolpticos, sedantes,
ansiolticos).
E) PETICIONES
I. Piensa que t tuvieses que seguir a este paciente: qu sera preciso tener para su control?:
perfil cardiaco + EKG seriados, comprobar oxigenacin en gasometra de control,
analtica de control al da siguiente
C M O E S C R I B I R U N A H O J A D E T R ATA M I E N TO
F) FIRMA
I. Servicio/Especialidad al del facultativo.
II. Firma legible.
III. N de colegiado.
BIBLIOGRAFA
1.
Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. To Err is Human. Building a Safer Health System. Committee on
Quality of Health Care in America. Institute of Medicine National. Washington, D.C.: Academy Press;
1999.
2. Gomilla LG, Haist SA. Referencia de bolsillo para mdicos. 10 ed. Mxico: McGraw-Hill Interamericana;
2004.
ABREVIATURAS.
Ce: Cena
Co: Comida
De: Desayuno
s.c: subcutneo
Sd: Sndrome
IgE: inmunoglobulina E
T: temperatura
i.v: intravenoso
TBC: Tuberculosis
Tto: tratamiento
U: Unidades.
mEq: miliequivalente
VMK: Ventimask
v.o: va oral
VVP: va venosa perifrica
75
Kcal / litro
g prot / litro
Va administracin
1500
1220
1000
1060
FORTISIP 200 ml
(fresa, caramelo, chocolate,
vainilla)
NOVASOURCE GI
CONTROL 500 ml (vainilla)
HIPERCALRICAS
1.5 kcal/ml
PEDITRICA
CON FIBRA
CON FIBRA
41
38
27
60
41
Oral / Sonda
Oral / Sonda
Oral / Sonda
Oral
Oral / Sonda
38
384 kcal/100g
DIETGRIF POLIPEPTDICO
500 ml
CON FIBRA
CON FIBRA
NORMOPROTEICAS
384 kcal/100g
58
1000
45
1060
DIETGRIF HIPERPROTEICO
500 ml (vainilla)
SIN FIBRA
Sonda
Oral / Sonda
Oral
Oral / Sonda
1050
ISOSOURCE ST 500 ml
(frutas, chocolate, caf, vainilla)
NOMBRE COMERCIAL
ISOCALRICAS
1 kcal/ ml
CARACTERSTICA
Sin lactosa
Contiene sacarosa,
lactosa (trazas). IRC en
predilisis
OBSERVACIONES
76
P R I N C I P I O S D E L T R ATA M I E N TO C L N I C O
Kcal/litro
HIPERPROTEICOS
Hipercalrico
Isocalrico
CARACTERSTICA
LCERAS POR
PRESIN
LCERAS POR
PRESIN
PROSURE 240 ml
(vainilla, pltano, naranja)
1250
1230
1200
93
66,5
60
46,5
38
93,8
39
70,3
g prot/litro
Oral
Oral
Oral / Sonda
Oral
Oral / Sonda
Oral / Sonda
Oral / Sonda
Oral / Sonda
Kcal / litro
g prot / litro
DIETGRIF PUDDING
125 g (caramelo, chocolate,
vainilla)
FORTIMEL 200 ml
(cacao, caf, fresa, vainilla)
150
200
11,3
20
NOMBRE COMERCIAL
Oral
Oral
Va administracin
OBSERVACIONES
Hiperproteico, rico en
prolina, arginina y zinc
Bajo contenido en H.
de carbono y alto aporte
calrico. No gluten ni lactosa
OBSERVACIONES
Textura pudding
Va
administracin
ESTRS /
INMUNODEPRESIN
ESTRS /
INMUNODEPRESIN
NOVOSOURCE DIABET
PLUS 500 ml
(vainilla)
890
GLUCERNA SR 230 ml
(chocolate, vainilla, fresa)
Hiperproteica
1000
SONDALIS ST DIABETES
500 ml (vainilla)
Normoproteica
DIABETES
1500
OXEPA 500 ml
INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA
INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA
1300
NUTRICOMP HEPA
500 ml
(chocolate)
INSUFICIENCIA
HEPATCA
INSUFICIENCIA
HEPATCA
2000
FORMULAS ESPECIALES
NOMBRE COMERCIAL
IRC (dilisis)
CARACTERSTICA
IRC (dilisis)
CARACTERSTICA
C M O E S C R I B I R U N A H O J A D E T R ATA M I E N TO
77
Proteico
H. de carbono
Lpidos
Proteico
H. de carbono
Lpidos
Kcal / litro
g prot / litro
Va administracin
384 kcal/100g
38
VEGENAT MED
PROTENA SOBRE 10 g
FANTOMALT 400 g
POLVO
33
VEGENAT MED
ESPESANTE SOBRE 9 g
384 kcal/100g
Oral
Oral / Sonda
Oral / Sonda
Oral / Sonda
NOMBRE COMERCIAL
70
150
50
200
53
40
5.5
21
SODIO (meq)
POTASIO (meq)
MAGNESIO (meq)
CALCIO (meq)
FOSFATO (mmol)
16
15
15
60
95
13.5
9.1
PERNOR
OLICLINOMEL
PERIFRICO
2.5 l.
N.P. PERIFRICAS
13
15
15
60
95
50
100
6.75
VOLRED
15
6.6
36
48
60
180
8.4
20
4.4
48
64
80
240
11.2
OLICLINOMEL OLICLINOMEL
N6-900
N6-900
1500 ml
2000 ml
25
10
20
60
80
75
250
16
STRUCTOKAVIBEN CON
ELECTROLITOS
N.P. CENTRALES
75
250
16
16
15
15
60
95
100
250
18
STRESS
Dextrinomaltosa
OBSERVACIONES
STRUCTOKAVIBEN SIN
ELECTROLITOS
Espesante
Espesante
CARACTERSTICA
78
P R I N C I P I O S D E L T R ATA M I E N TO C L N I C O
750
2515
OSMOLARIDAD
(mosmol/L)
VOLUMEN (ml)
2650
774
1650
165
90
1850
728
1075
120
90
1515
1148
1525
79
69
2015
1160
2030
106
92
2015
1500
2100
209
70
N.P. CENTRALES
OBSERVACIONES.
Todas las dietas llevan incorporado 1 vial de vitaminas (5 ml) + 1 vial de oligoelementos de adultos (10ml)
El aporte de electrolitos de todas las dietas puede ser modificado segn las necesidades del paciente en funcin de la estabilidad de la mezcla.
Las dietas OLICLINOMEL tienen aceite de oliva como aporte lipdico.
Las dietas STRUCTOKABIVEN tienen lpidos estructurados.
1520
76
ACETATO (meq)
CALORAS
TOTALES
83
CLORURO (meq)
N.P. PERIFRICAS
2015
1340
2100
2600
1119
240
185
90
C M O E S C R I B I R U N A H O J A D E T R ATA M I E N TO
79
MEDIDAS
GENERALES
DEL ENFERMO
J.C., ESTADO
Rehabilitacin
Piel
Vigilar signos
Aislamiento.
Constantes/ balance hdrico/
Medidas antropomtricas
Diagnstico principal
Diagnsticos previos o
enfermedades de base
Aspectos relevantes para
el personal sanitario
Alergias o intolerancias
r46&304UJQPBENJOJTUSBDJOJPOFTFOTVFSPT
PAUTA DE INSULINA
FLUIDOTERAPIA
r$0-0*%&4"MCNJOBZIFNPQSPEVDUPT
r/VUSJDJOFOUFSBMDPNQMFUB
r/VUSJDJOQBSFOUFSBMQFSJGSJDBDFOUSBM
r%*&5"UJQPDBMPSJBTGPSNB
r4VQMFNFOUPTDBMSJDPQSPUFJDPT
ALIMENTACIN
NUTRICIN
NUMERACIN
PACIENTE,
IDENTIFICACIN
FIRMA Y N
r4JOUPNUJDP
5UPEFENFERMEDADES DE BASE
FRMACOS
MEDICACIN
PETICIONES
COLEGIADO
Reevaluacin
ENFERMERA
ORAL A
CONSTANCIA
80
P R I N C I P I O S D E L T R ATA M I E N TO C L N I C O
C M O E S C R I B I R U N A H O J A D E T R ATA M I E N TO
ORDENES DE TRATAMIENTO
Lista de comprobacinn
IDENTIFICACIN DEL PACIENTE
JUICIO CLNICO
Diagnstico/s principal/es.
Diagnsticos previos o enfermedades de base.
Aspectos relevantes para el personal sanitario.
Alergias e intolerancias.
ESTADO DEL ENFERMO
Estado vital: estable, grave, crtico.
Aspectos relevantes para el personal sanitario.
Si PCR, No RCP.
Voluntades anticipadas.
TRATAMIENTO
I. MEDIDAS GENERALES
Aislamiento.
Constantes (tabla 1) Balance hdrico Medidas antropomtricas.
Cama y actividad del enfermo.
Respiracin: oxgeno, peak f lor (espirmetro), fisioterapia respiratoria, inspirmetro
incentivado, aspiracin de secreciones...
Sondas y catteres.
Piel.
Vigilar signos.
Rehabilitacin.
II. ALIMENTACIN, FLUIDOTERAPIA, Y CONTROL GLUCEMIA
1. ALIMENTACIN
A. Dieta: tipo/caloras/forma.
B. Suplementos calrico-proteicos (Anexo 2 ).
C. Nutricin enteral completa (Anexo 1A, 1B y 2 ).
D. Nutricin parenteral: Perifrica/Central (Anexo 3).
2. FLUIDOTERAPIA:
A. Coloides = albmina y otros hemoproductos
B. Cristaloides = SUEROS: tipo/administracin/iones en sueros.
3. PAUTA DE INSULINA (tabla 2)
III. MEDICACIN
1. Consideraciones previas (qu, cmo y cundo administrar
2. Tto. del PROCESO URGENTE por el que se ingresa.
Fisiopatolgico.
Sintomtico.
3. Tto. de las ENFERMEDADES DE BASE
4. Tto. PREVENTIVO: Precisa el paciente tto profilctico/de rescate?
PETICIONES
FIRMA: Servicio/Especialidad del facultativo/Firma legible/N de colegiado.
81
CAPTULO
1.b.2.
84
P R I N C I P I O S D E L T R ATA M I E N TO C L N I C O
B3 AISLAMIENTO ESTRICTO
Precauciones universales: obligatorio uso mascarilla, bata, guantes y calzas en la habitacin en toda persona que entre. El material debe estar preparado dentro de la habitacin, excepto la mascarilla que ha de colocarse antes de entrar en la misma. Slo entrar en la habitacin el personal sanitario estrictamente imprescindible. Habitacin
individual. No deben recibir visitas. Material contaminado de un solo uso tratarlos
como deshechos clnicos. Si son reutilizables, deben ser desinfectados o esterilizados
segn proceda.
B4 AISLAMIENTO INVERSO
Precauciones universales: bata, guantes, gorro, calzas y mascarilla antes de entrar en la habitacin. Al salir de la misma, depositar la ropa en contenedores preparados al efecto.No necesario
tratamiento especial del material usado.Habitacin individual
H I G I E N E Y M E D I DA S P R E V E N T I VA S E N M E D I C I N A D E U R G E N C I A S
Tabla 1: Medidas preventivas ante enfermedades infecciosas y/o situaciones clnicas especiales
SNTOMA/
SIGNO
Diarrea
SITUACIN CLNICA
Nios
Discapacitados psquicos
Aislamiento entrico
Aislamiento estricto
Sospecha
Difteria
ETS(*)
AISLAMIENTO
(B)
Gonococia
Herpes genital
Sfilis
Pediculosis pubis
Aislamiento contacto
Inmunocompetente
Precaucin f luidos
corporales
Inmunocomprometido
Aislamiento inverso
Erisipela
Gangrena gaseosa
Imptigo
Herpes simple diseminado
Heridas abiertas
Quemaduras < 25%
Infeccin estafiloccica sensible
a meticilina y estreptoccica
Aislamiento de contacto
Sospecha VIH
Infecciones de
la piel
Sarna
Ictericia con
fiebre
Sospecha de
Meningitis
Aislamiento estricto
Hepatitis A
Aislamiento entrico
Hepatitis B y C
Bacteriana:
Meningoccica
Haemiphilus Inf luenzae
Vrica
Enfermedades
exantemticas
Sarampin
Rubola
Parotiditis
Varicela
Enfermedades
respiratorias
Enfermos
inmunodeprimidos
Aislamiento
de contacto
Precaucin f luidos
corporales
Aislamiento
respiratorio
Aislamiento entrico
Aislamiento
respiratorio
Aislamiento
respiratorio/estricto
Aislamiento
respiratorio
Aislamiento estricto
Aislamiento inverso
PRECAUCIONES
UNIVERSALES (A)
Bata
Guantes
Bata
Guantes
Mascarilla
Bata
Guantes
Bata
Guantes
Bata
Guantes
Mascarilla
Bata
Guantes
Bata
Guantes
Habitacin individual
Bata
Guantes
Mascarilla
Habitacin individual
Bata
Guantes
Bata
Guantes
Bata
Guantes
Mascarilla
Habitacin individual
Bata
Guantes
Mascarilla
Habitacin individual
Bata
Guantes
Mascarilla
Habitacin individual
Bata
Guantes
Mascarilla
(*) ETS: Enfermedades de Transmisin Sexual (**) SAMR: Stafilococcus Aureus Meticilin Resistente (#) TBC: Tuberculosis
85
86
P R I N C I P I O S D E L T R ATA M I E N TO C L N I C O
H I G I E N E Y M E D I DA S P R E V E N T I VA S E N M E D I C I N A D E U R G E N C I A S
El tratamiento debe empezarse lo antes posible; mejor si es en las 2 primeras horas tras la exposicin.
Si se desconoce el estado de VIH de la fuente, mientras se realizan las pruebas al trabajador,
parece prudente comenzar con la 1 dosis de medicacin antirretroviral.
(G) DIFERENCIAS ENTRE RECOMENDACIN Y OFRECIMIENTO: Dependiendo del tipo
de fluido al que haya sido expuesto el personal accidentado, se debe recomendar, ofrecer o no las
distintas pautas, siempre tras informar de las ventajas e inconvenientes de las mismas.
(H) PAUTAS DE ANTIRRETROVIRALES POST-EXPOSICIN:
Zidovudina (AZT) 200mg/8h; Lamivudina (3TC) 150mg/12h; Indinavir (IDV) 800mg/8hs;
Si no se dispone de IDV se puede usar Saquinavir.
La profilaxis se dar durante 4 semanas. En caso de que se hubiera comenzado con la profilaxis
durante el estudio, y el resultado fuese (-) se suspender inmediatamente.
(I) TIPOS DE RIESGO ANTE EXPOSICIN ACCIDENTAL A SANGRE
Riesgo elevado: cuando existe exposicin a gran cantidad de sangre (aguja de gran
dimetro empleada en punciones de paciente fuente) y adems la sangre de ste presenta ttulos elevados de VIH (enfermedad aguda, SIDA terminal). No se justifica el
recuento de carga viral en paciente fuente para tomar medidas post-exposicin.
Riesgo incrementado: si se cumple una solo de las dos condiciones anteriores expuestas.
Riesgo no incrementado: si no se cumplen ninguna de las condiciones vistas en
riesgo elevado.
( J) FLUIDOS DE RIESGO EN LA EXPOSICIN ACCIDENTAL: Incluye semen, secreciones
vaginales, lquido cefalorraqudeo, sinovial, lquido pleural, peritoneal, pericrdico y lquido
amnitico.
(K) CARACTERSTICAS ESPECFICAS DE LA EXPOSICIN CUTNEA. Para la exposicin
cutnea el riesgo se incrementa cuando la exposicin implica ttulos altos de VIH, contacto prolongado,
reas extensas o reas en las que la integridad de la piel est visiblemente comprometida..
(L) ACTITUD POST-EXPOSICIN CON RIESGO DEL VHC:
El riesgo de infeccin tras una exposicin percutnea con sangre de un paciente con el VHC
oscila del 1 al 10 %.
Al no existir una profilaxis postexposicional efectiva, en aquellos casos en los que la fuente
origen del accidente fuera positiva frente al VHC, se realizar al trabajador accidentado un
control serolgico de anti VHC y transaminasas hepticas a las 6 semanas, 12 semanas y 6 meses
del accidente.
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P R I N C I P I O S D E L T R ATA M I E N TO C L N I C O
ACTITUD INMEDIATA
ACCIDENTES
PERCUTNEOS
(A)
SALPICADURAS
A PIEL
(B)
PROFILAXIS POSTEXPOSICIN
DECLARACIN LABORAL
(E)
SALPICADURAS
A MUCOSAS
(C)
RIESGO
DE VHB
(+)
RIESGO
DE VHC
(**)
RIESGO
DE VIH
(#)
TABLA
2
EXTRACCIN
SANGRE
(D)
TABLA
3
(*) VHB: Virus hepatitis B (**) VHC: Virus hepatitis C (#) VIH: Virus de la Inmunodeficiencia Humana
FUENTE
HBs Ag (+)
No vacunado y con
marcadores negativos
HBs Ag (-)
Desconocido
HBs Ag (+)
HBs Ag (-)
Desconocido
HBs Ag (+)
Vacunado completo o
incompleto sin valoracin
anti HBs
HBs Ag (-)
Desconocido
HBs Ag (+)
HBs Ag (-)
Desconocido
RECOMENDACIN
1 dosis de IGHB (*) (antes 24 hs)
1 dosis vacuna VHB (en momento accidente)
Continuar dosis vacunales (1, 2 y 6 meses)
1 dosis vacuna VHB
Continuar dosis vacunales (1 y 6 meses)
Actuar como si fuera HBs Ag (+)
Si Anti HBs protector o Ag HBs (+): ninguna
Si Anti HBs no protector: dosis vacunal de recuerdo
Ninguna
Ninguna/ valorar dosis vacunal de recuerdo
1 dosis de IGHB (*)(antes 24 hs), 2 dosis al mes
Dosis vacunal de recuerdo
Ninguna
Actuar como si la fuente fuera Ag HBs (+)
Extraccin de sangre y valorar anti HBs:
Si (-): aplicar 2 dosis de IGHB con un intervalo de
1 mes y dosis vacunal de recuerdo
Si (+): ninguna
Ninguna
Actuar como si la fuente fuera Ag HBs (+)
H I G I E N E Y M E D I DA S P R E V E N T I VA S E N M E D I C I N A D E U R G E N C I A S
FUENTE
Riesgo elevado
Riesgo incrementado
Riesgo no incrementado
Fluido con sangre u
otros f luidos infecciosos ( J)
Otros f luidos (ej. Orina)
Sangre
Fluido con sangre u otros
f luidos infecciosos ( J)
Otros f luidos (ej. Orina)
Sangre
Fluido con sangre u otros
f luidos infecciosos ( J)
Otros f luidos (ej. Orina)
Sangre
(I)
Percutnea
Mucosa
Cutnea
(K)
PROFILAXIS
RGIMEN
ANTIRRETROVIRAL ANTIRRETROVIRAL
(G)
(H)
Recomendar
ZDV+3TC+IDV
Recomendar
ZDV+3TC,IDV
Ofrecer
ZDV+3TC
Ofrecer
ZDV+3TC
No ofrecer
Ofrecer
ZDV+3TC,IDV
Ofrecer
ZDV3TC
No ofrecer
Ofrecer
ZDV+3TC,IDV
Ofrecer
ZDV3TC
No ofrecer
(B) Enfermedades de declaracin Individualizada. Declaradas de forma individualizada por su exigencia de control epidemiolgico. La declaracin por este procedimiento
no excluye la notificacin numrica. En la Comunidad de Castilla la Mancha se incluyen en esta forma de declaracin las que aparecen as reseadas en la tabla 4.
(C) Enfermedades de declaracin Urgente. Son aquellas que requieren una actuacin
epidemiolgica inmediata por sus potenciales repercusiones sobre la colectividad. La
declaracin urgente se realiza de forma inmediata y por el medio ms rpido posible,
normalmente por va telefnica, a Sanidad. La declaracin por este procedimiento
no excluye la notificacin individualizada ni numrica. Se incluyen dentro de las enfermedades de declaracin urgente las que se especifican en la tabla 4, adems de los
brotes de cualquier etiologa.
89
90
P R I N C I P I O S D E L T R ATA M I E N TO C L N I C O
PROCEDIMIENTO DE LA DECLARACIN
Los mdicos de urgencias del hospital, notificarn los casos de EDO atendidos durante la urgencia
Medicina Preventiva o Director Mdico. En caso de enfermedades de declaracin urgente, se pondrn en contacto directo, va telefnica con Sanidad.
Los Centros de Salud Pblica realizarn la vigilancia y control de las enfermedades sometidas a
declaracin en su rea de actuacin y remitirn la informacin a la Direccin General de Salud Pblica de la Consejera de Sanidad de Castilla la Mancha.
La Direccin General de Salud Pblica remitir la informacin al Ministerio de Sanidad y Consumo.
Tabla 4. Enfermedades de Declaracin Obligatoria en Castilla la Mancha
ENFERMEDAD
Botulismo
Enfermedades infecciosas
Fiebre tifoidea y paratifoidea
intestinales
Disentera bacilar
Hepatitis A
Hepatitis
Hepatitis B
Hepatitis vricas, otras
Tuberculosis respiratoria
Tuberculosis
Meningitis tuberculosa
Tuberculosis, otras
Rubola
Enfermedades exntemticas
Sarampin
Varicela
Brucelosis
Carbunco
Zoonosis
Fiebre Exantemtica Mediterrnea
Hidatidosis
Enfermedad meningoccica
Gripe
Neumona
Legionelosis
Otras enfermedades
Infeccin gonoccica
Parotiditis
Sfilis
Tos ferina
Clera
Difteria
Enfermedad invasiva por H. inf luenzae b
Fiebre amarilla
Peste
Enfermedades de baja inciPoliomielitis
dencia
Rabia
Tifus exantemtico
Triquinosis
Lepra
Paludismo
Rubola congnita
Sfilis congnita
Ttanos
Ttanos neonatal
TIPO DE EDO
A y C (urgente)
AyB
AyB
AyB
AyB
AyB
A y C (urgente)
A
AyB
A y C (urgente)
A
AyB
A y C (urgente)
AyB
H I G I E N E Y M E D I DA S P R E V E N T I VA S E N M E D I C I N A D E U R G E N C I A S
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de Donosita (en lnea) febrero 2000 (fecha acceso) 25 marzo de 2003. URL disponible en: www.enfermeria21.com/listametas/Proaccb2.doc
91
MEDIDAS
GENERALES
DEL ENFERMO
J.C., ESTADO
Rehabilitacin
Piel
Vigilar signos
Aislamiento.
Constantes/ balance hdrico/
Medidas antropomtricas
Diagnstico principal
Diagnsticos previos o
enfermedades de base
Aspectos relevantes para
el personal sanitario
Alergias o intolerancias
r46&304UJQPBENJOJTUSBDJOJPOFTFOTVFSPT
PAUTA DE INSULINA
FLUIDOTERAPIA
r$0-0*%&4"MCNJOBZIFNPQSPEVDUPT
r/VUSJDJOFOUFSBMDPNQMFUB
r/VUSJDJOQBSFOUFSBMQFSJGSJDBDFOUSBM
r%*&5"UJQPDBMPSJBTGPSNB
r4VQMFNFOUPTDBMSJDPQSPUFJDPT
ALIMENTACIN
NUTRICIN
NUMERACIN
PACIENTE,
IDENTIFICACIN
FIRMA Y N
r4JOUPNUJDP
5UPEFENFERMEDADES DE BASE
FRMACOS
MEDICACIN
PETICIONES
COLEGIADO
Reevaluacin
ENFERMERA
ORAL A
CONSTANCIA
92
P R I N C I P I O S D E L T R ATA M I E N TO C L N I C O
CAPTULO
1.b.3.
INTRODUCCIN
La enfermedad casi siempre conlleva una ruptura del equilibrio vital y metablico que mantiene
el adecuado estado nutricional. Si adems requiere ingreso hospitalario, la probabilidad de que este
equilibrio se altere es mucho mayor y en gran medida es responsable de la alta prevalencia de desnutricin en pacientes ingresados. Esta desnutricin est desencadenada por la propia enfermedad y
por el medio, pero que se pueda actuar precozmente y evitar las consecuencias va a depender en gran
medida del diagnstico precoz y de la deteccin de pacientes de riesgo.
Una valoracin ms profunda del estado nutricional tendr que correr a cargo de los especialistas
en nutricin, pero una valoracin sencilla que detecte a los pacientes de riesgo, es misin de todos los
profesionales de la salud.
1. Enfermedad: afecta de varias maneras, que a veces se superponen y que a veces agrava de forma muy significativa a la evolucin de la enfermedad.
a. Disminucin de ingesta: Por prdida de apetito, dificultades para comer, trastornos intestinales y por rdenes diagnstico-teraputicas: ayunos...
b. Aumento del consumo: Procesos de intenso estrs orgnico: politraumatizado, cncer y/
o pacientes que presentan enfermedades crnicas, metablicas o no.
c. Incremento de las prdidas: diarreas, vmitos, prdidas urinarias, fstulas, lceras, quemaduras
2. Hospitalizacin: Los factores previamente descritos se acentan de forma muy significativa en
el paciente hospitalizado (desnutricin hospitalaria), dado que el paciente est ms grave, los
tratamientos y pruebas diagnsticas son ms agresivos, mala adaptacin al medio hospitalario
de los hbitos alimentarios.
CONSECUENCIAS DE DESNUTRICIN
Consecuencias generales sobre el paciente:
Curacin ms lenta, peor cicatrizacin de heridas, que conlleva a un aumento de la estancia
hospitalaria.
Aumento de las complicaciones: infecciosas, retraso o inadecuada cicatrizacin, dehiscencia de
suturas, aparicin de lceras por presin
Prdida de masa muscular, sobre todo en ancianos: dificultad para moverse (tromboembolismos, cadas), empeoramiento de la funcin respiratoria
Mala respuesta o intolerancia a la quimioterapia en pacientes oncolgicos.
Aumento del ndice de reingresos.
Empeoramiento de la calidad de vida del paciente.
94
P R I N C I P I O S D E L T R ATA M I E N TO C L N I C O
Grado de desnutricin
Extremadamente grave
Desnutricin grave
Desnutricin Moderada
Desnutricin ligera
IMC
18.5-24.9
25-29.9
30-39.9
>40
Grado de desnutricin
Normopeso
Sobrepeso
Obesidad
Obesidad mrbida
PORCENTAJE DE PRDIDA DE PESO (PP): %PP = [(p habitual p actual)/ p habitual] x 100
La valoracin nutricional por prdida de peso es unos de los parmetros ms importantes utilizados en la valoracin nutricional es la prdida de peso no intencionada. La gravedad depende no slo
del peso perdido sino de la rapidez con que ocurre.
TIEMPO
DESNUTRICIN LEVE
1 SEMANA
1 MES
2 MESES
3 MESES
1- 2 %
<5%
5%
< 10 %
DESNUTRICIN
MODERADA
2%
5%
5- 10 %
10- 15 %
DESNUTRICIN
SEVERA
>2 %
>5 %
> 10 %
> 15 %
Tanto el IMC como la prdida de peso, no deberan faltar en la historia clnica de un paciente
(salvo los casos en los que no se pueden obtener.
VA L O R AC I N D E E S TA D O N U T R I C I O N A L
MTODOS DE CRIBAJE
VALORACIN SUBJETIVA GLOBAL (VSG)
Permite detectar y valorar cambios en el peso del individuo, cambios en la ingesta, presencia
de sntomas gastrointestinales, cambios en la capacidad funcional, y por ultimo valorar los requerimientos nutricionales en funcin del grado de la enfermedad. Es uno de los ms extendidos, permite
identificar los pacientes de riesgo de complicaciones que se sometern a ciruga gastrointestinal. Tambin existe una versin especfica para el paciente oncolgico. Es el recomendado por la Asociacin
Americana de Nutricin Enteral y Parenteral (ASPEN).
MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT (MNA)
Diseado especficamente para valorar la poblacin geritrica ingresada en hospital de agudos o
en institucin geritrica o de la comunidad. Las variables estudiadas se agrupan en cuatro grupos:
antropometra, parmetros globales, hbitos dietticos y percepcin de salud.
El MNA es el mtodo de cribado nutricional recomendado por la ESPEN en anciano frgil.
Es un test validado porque los pacientes detectados como de riesgo, presentaban resultados adversos de salud, de capacidades sociales, un mayor nmero de visitas al mdico de atencin primaria
y una mayor mortalidad.
Consta de 2 partes una inicial de cribado, y en caso de detectar riesgo habra que ampliar el test
y/ o derivar para valoracin
Una vez que se completa la primera parte si la puntuacin es >11 habr que reevaluar peridicamente, si es de 11 Hay que continuar con el test y en funcin del resultado hacer una valoracin
completa o reevaluar peridicamente.
24 puntos: buen estado nutricional
17-23.5: riesgo de desnutricin
< 17 puntos: malnutricin
NUTRICIONAL RISK SCREENING (NRS KONDRUP 2003)
Es el mtodo propuesto por la ESPEN en 2003 para la deteccin del riesgo nutricional en el mbito hospitalario. Se divide en 2 apartados, uno de pre-cribaje con 4 preguntas sencillas. Si la respuesta
es afirmativa a una de ellas, se pasa al siguiente paso de cribaje final, en el que se valoran tanto el IMC,
como la ingesta y la prdida de peso para valoracin nutricional, y la gravedad de la enfermedad.
Adems se aade un punto ms por edad 70 aos.
Puntuacin 3: el paciente est en riesgo nutricional y se aplicar un plan nutricional
Puntuacin < 3: reevaluacin semanal del paciente.
PALABRAS CLAVE
Cribaje o test de screening nutricional
Valoracin Subjetiva Global
Mini Nutricional Assesment
Nutricional Risk Screening
Valoracin nutricional
ndice de Masa Corporal
Riesgo Nutricional
95
96
P R I N C I P I O S D E L T R ATA M I E N TO C L N I C O
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5-27.
VA L O R AC I N D E E S TA D O N U T R I C I O N A L
POBLACIN AMBULATORIA
POBLACIN HOSPITALARIA
ANCIANOS
NO ANCIANOS
ANCIANOS
NO ANCIANOS
MNA
NRS
MNA
NRS
Primer cribaje
Precribaje
Primer cribaje
A
>11
>11
11
1 SI
Segundo cribaje
Cribaje final
24
11
SIN RIESGO
MALNUTRICIN
Segundo cribaje
11
17-23.5
SIN RIESGO
RIESGO
NUTRICIONAL
<3
24
RIESGO
NUTRICIONAL
11
17-23.5
SIN RIESGO MALNUTRICIN
RIESGO
NUTRICIONAL
SIN RIESGO
MALNUTRICIN
RIESGO
NUTRICIONAL
REPETIR
SCREENING
PERIDICAMENTE
VALORACIN
NUTRICIONAL
COMPLETA
DIAGNSTICO
NUTRICIONAL
DESNUTRICIN/RIESGO
NUTRICIONAL
SOPORTE
NUTRICIONAL
Sin riesgo en precribaje:
repetir en 30 das
Sin riesgo en 2 cribaje:
repetir en 7 das
97
98
P R I N C I P I O S D E L T R ATA M I E N TO C L N I C O
Prdida peso:
1.
En 6 meses: total.Kg, % perdido
2.
En las ltimas 2 semanas: no cambio; aumento; descenso
2.
Cambios alimentacin:
1. No cambio
2. Cambio.duracin.semanas
....tipo:subptima dieta slida; dieta lquida
.lquidos hipocalricos;ayuno
3.
4.
5.
VA L O R AC I N D E E S TA D O N U T R I C I O N A L
N. Forma de alimentarse
0= Necesita ayuda
1= Se alimenta con dificultad
2= Se alimenta solo sin dificultad
R. Circunferencia de la pantorrilla
( CP en cm):
0 31
1
31
99
100
P R I N C I P I O S D E L T R ATA M I E N TO C L N I C O
SI
NO
Gravedad de la enfermedad
Ausente
Puntos: 0
Ausente
Puntos: 0
Requerimientos nutricionales
normales
Leve
Puntos: 1
Leve
Puntos: 1
Moderada
Puntos: 2
Moderada
Puntos: 2
Grave
Puntos: 3
Grave
Puntos: 3
CAPTULO
1.b.4.
No ampollar: Streptococcus
pyogenes
Segn GRAM
Polimicrobiana mixta
Imptigo
TRATAMIENTO EMPRICO
penicilina
Staphylococcus spp.
amoxicilina-clavulnico 2g/8 h,
Streptococcus spp.
cefuroxima 750 mg-1.5 g/8h i.m. o i.v. o
N. gonorrhoeae, BGN (baci- cloxacilina 8-12g/24h + cefotaxima
los gram negativos)
1-2g/8h en 6 dosis
Artritis infecciosa
INFECCIONES OSTEOARTICULARES
ETIOLOGA
clindamicina 150-450 mg /8 h o
metronidazol 250-750 mg/8 h +
amoxicilina 1g/8h
moxifloxacino 400 mg/da.
si alrgico a penicilina: quinolona
400 mg/12 h + clindamicina 150-450
mg/8 h
TRATAMIENTO ALTERNATIVO
102
P R I N C I P I O S D E L T R ATA M I E N TO C L N I C O
P. aeruginosa
S.aureus, fl ora mixta
S.aureus, S.pyogenes
Flora mixta
Puncin en planta
del pie
Erisipela, Linfangitis
Celulitis y fascitis
necrosante
Polimicrobiana
lcera de decbito
S.aureus
BGN
ECN (Staphylococcus coagulasa
negativos)
Inoculacin hematgena
Osteomielitis
Dermatofitos, C.albicans
Onicomicosis
Flora mixta
Hidrosadenitis y
paroniquia
Intrtrigo
amoxicilina-clavulnico 1-2/0.2 g /6 h
i.v.
amoxicilina-clavulnico 500-125/8 h
S.aureus
Foliculitis y fornculo
Ampollar: S.aureus
T R ATA M I E N TO E M P R I C O D E L A S I N F E C C I O N E S
103
S.aureus
Enterococos
BGN
ECN (Staphylococcus coagulasa
negativa)
Infeccin prtesis
Sepsis
Endocarditis infecciosa
Nosocomial o
paciente nautropnico
Primaria o con foco secundario
vancomicina 30 mg/kg/da
piperazilina-tazobactam 4.5g/6 h +
gentamicina 1.5 mg/kg/8 h o imipenem,
meropenem 1 g/6-8h, cefepima 1-2 g/8h
+ gentamicina 1.5 mg/kg/8 h
Comunitaria en
paciente no neutro- Bacteriemia primaria
pnico
vancomicina 30 mg/kg/da o
ceftriaxona 2 g/12 h + vancomicina 1
g/12 h
S.aureus
Streptococcus
Pseudomona aeruginosa
ADVP
amoxicilina-clavulnico 2g-0.2g/8h o
clindamicina 600 mg/8h + linezolid
600 mg/12h
Staphylococo coagulasa
negativo>S.aureus
Streptococcus del grupo viridans
Enterobacterias
Infeccin precoz en
vv protsica o cable
de marcapasos
Bacteriemia secundaria
Polimicrobiana
Fractura abierta
104
P R I N C I P I O S D E L T R ATA M I E N TO C L N I C O
Situaciones especiales:
Meningitis aguda
SISTEMA NERVIOSO
S.aureus
Enterobacterias
Pseudomonas aeruginosa
Herida craneal
S.pneumoniae
Staphylococcus sp.
P. acnes
Fstula LCR
Derivacin LCR
S. pneumoniae
Enterobacterias
N. meningitidis
S. pneumoniae
H. influenzae
Enterovirus
10 aos-60 aos
<3 mes
Streptococcus grupo B
E.coli
aztreonam 2 g/8 h
N. meningitidis
H.influenzae
S. pneumoniae
Enterovirus
ADVP
Con factores de
riesgo
T R ATA M I E N TO E M P R I C O D E L A S I N F E C C I O N E S
105
INFECCIONES
OFTLMICAS
Empiema subdural:
Absceso cerebral:
Segn GRAM:
= Absceso cerebral
Adulto mayora
secundario a otitis
media, sinusitis
S. aureus
S. aureus
S. aureus
S. pneumoniae
H. influenzae
S. pyogenes
Simple
Absceso palpebral
Blefaritis:
S. aureus
= Meningitis
Nios<5 aos
Orzuelo
S. aureus
Enterobacterias
Polimicrobiano
H. influenzae
Enterobacterias
P. aeruginosa
N. meningitidis
Listeria monocytogenes
Neumococo
Posquirrgico o
postraumtico
Diplococos gram
positivos
antibiotico tpico:
bacitracina/ polimixina
eritromicina gotas/2-4 h o pomada 4-6
h (7 das)
calor local
antibitico tpico:
bacitracina o eritromicina
pomada durante 1-2 meses
= absceso cerebral
= meningitis
cefotaxima 50 mg/kg/6 h
colirio:
tobramicina
ciprofloxacino
cloranfenicol pomada
cloranfenicol pomada
cloxacilina 0.5-1 g/6h, amoxicilinaclavulnico amoxicilina-clavulnico
875/125 mg 1 comp/12 h, 7-10 das,
clindamicina 450 mg/6h v.o.
penicilina g 20-24 mu +
metronidazol 30 mg/kg/da + aztreonam 30-50 mg/kg/6-8 h
aztreonam 30 mg/kg/6 h
106
P R I N C I P I O S D E L T R ATA M I E N TO C L N I C O
Enterobacterias
Anaerobios
Enterobacterias
Anaerobios
Enterobacterias
Anaerobios
P. aeruginosa
Aguda simple
Enfi sematosa
Asociada a derivaciones
Tras CPRE
S. aureus
Enterobacterias
Rion
COLECISTITIS O
COLANGITIS
cefotaxima1-2g
Pancreatitis
Flora mixta
Enterobacterias
TRACTO GASTROINTESTINAL:
S. aureus
S. pneumoniae
limpieza
colirio antibitico: cefazolina 50 mg/ml
bacitracina 10.000 ui/ml
+ gentamicina 14 mg/ml o ciprofloxacino vancomicina 25 mg/ml
3 mg/ml
aciclovir tpico
VHS
Queratitis:
Actinomyces israel
Canaliculitis
S. aureus
S. pyogenes
H. influenzae
S. pneumoniae
Dacriocistis aguda
Dacrioadenitis
T R ATA M I E N TO E M P R I C O D E L A S I N F E C C I O N E S
107
TRACTO RESPIRATORIO
PERITONITIS
GASTROENTERITIS
AGUDA
<17 aos
SCN
S. aureus
S. viridans
Asociada a DPAC
Ceftriaxona 2 g/24h iv
Cefotaxima 1-2g/8h iv
Vancomicina 125mg/6h
v.o. 10 das
Secundaria
Enterobacterias
S. pneumoniae
Streptococcus grupo A
Anaerobios
Cotrimoxazol
160-800mg/12h v.o.
Primaria (PBE)
Si presenta
1) Fiebre+ escalofros, afectacin
del estado general, deshidratacin o sd. Disentrico.
>17 aos
2) >65 aos.
3) Inmunosupresin.
4) Enfermedad de base.
108
P R I N C I P I O S D E L T R ATA M I E N TO C L N I C O
NEUMONA ADULTO
Criterios de
ingreso
Rgimen
domiciliario
Broncopata
Inmunodepresin
Antibioticoterapia
previa
Pseudomonas aeruginosa
Augmentine1-2g/8h 3 semanas
Anaerobios
Neumona aspirativa
Cefalosporina
3generacin(cefotaxima 2g/8h iv o
ceftriaxona 2g/dia iv o im)
Streptococcus pneumoniae
Legionella pneumophila
Legionella pneumophila
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydophila pneumoniae
Streptococcus pneumoniae
UCI
sepsis grave
insuficiencia
respiratoria
grave
progresin de la
imagen radiologica
Neumona atpica
Neumona tpica
Clindamicina 600mg/8h
Amoxicilina-clavulnico
1-2gcon azitromicina
500mg/dia /8h
Trs mejora, elpaciente
puede pasar el tto a va oral
Levofloxacino en pacientes
alrgicos
Levofloxacino 500mg/da
v.o. Moxifloxacino 400
mg/dia vo
Amoxicilina 1g/8h +Azitromicina 500mg/dia o
con otro macrlido oral.
En alrgicos a beta lactmicos o cudro clnico
inespecfico: levofloxacino
500mg/da v.o. o moxifloxacino 400mg/da v.o.
T R ATA M I E N TO E M P R I C O D E L A S I N F E C C I O N E S
109
FARINGOAMIGDALITIS
BACTERIANA NIOS
Aguda
FARINGOAMIDDALITIS
BACTERIANA ADULTO
Recurrente
Aguda
Recurrente
Crnica ( Exacerbacin)
Grave
BRONQUITIS
NEUMONA NIO
No grave
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Virus respiratorios
Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Pseudomona aeruginosa
Chlamydophila pneumoniae
Clindamicina
150-300mg/8h v.o.
Cefuroxima axetilo
500mg/12h 7-10 das.
Levofloxacino 500mg/da
i.v. cada12horas v.o.
Amoxicilina-Clavulnico 500/125
mg/8h v.o. 7-10 das.
Amoxicilina 500mg/8h
1g/12h v.o. 7-10 das.
Amoxicilina-Clavulnico 875-125
mg/8h 7-10 das.v.o o 1g/8h i.v
110
P R I N C I P I O S D E L T R ATA M I E N TO C L N I C O
Nio
Adulto
Media aguda
Media crnica
(supurada)
Media aguda
Externa maligna
EPIGLOTITIS
SINUSITIS AGUDA
EXTRAHOSPITALARIA
OTITIS NIO
OTITIS ADULTO
Externa aguda
Localizada
Difusa
Otomicosis
Aspergillus spp.
Levofloxacino 500mg/24h
Moxifloxacino 400mg/da
Cefditoren 400mg/12h
durante 10 das.
Pseudomonas aeruginosa
Haemophilus parainfluenzae
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Amoxicilina-clavulnico 875-125
mg/ 8 h v.o. durante 7-14 das
Amoxicilina-clavulnico 80-90
mg/Kg/da
En nios: cefotaxima 50-180mg/
kg/da iv en 4-6 dosis o ceftriaxona
80-100mg/kg/dia en 2 dosis
En adultos: cefotaxima 2g/6h iv o
ceftriaxona 1-2g/dia iv. 10 das
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Coronavirus
Rinovirus
Gripe
Parainfluenza
VRS
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Aspergillus spp.
Ciprofloxacino
500-750mg/12h v.o. +
tobramicina 5-7mg/Kg/
da i.m. o i.v.
Staphylococcus aureus
Amoxicilina-clavulnico
875-125 mg/8h v.o. 7-10
das.
Herptica
Bacteriana
Pseudomonas aeruginosa
T R ATA M I E N TO E M P R I C O D E L A S I N F E C C I O N E S
111
CISTITIS
EMPIEMA
Peditrica
Adultos
Enterobacterias
Streptococcus faecalis
Staphylococcus aureus
Cloxacilina 1g/4h + ceftriaxona
2g/da i.v.
E. coli
Ampicilina 100-200mg/kg/
dia en 4 dosis iv o amoxicilinaclavulnico+gentamicina 5-7,5mg/
kg/dia en una dosis im o iv
Complicada:cefuroxima 250
mg/12h
Por contigidad
Microorganismos aerobios y
anaerobios de la flora orofarngea
Amoxicilina-clavulnico
100mg/kg/dia iv en
3-4 dosis+gentamicina
5-7,5mg/kg/dia iv o im
Cefi xima 8mg/kg/dia uno
dosis vo
Ceftibuteno 9mg/kg/dia
en una dosis vo
Nitrofurantona, 50mg/6h,
v.o., 7 das.
Teicoplanina 400-600mg/
da iv
Vancomicina 1g/12h iv
Linezolid 600mg/12h vo
o iv
Todo ello asociado a cefotaxima 2g/8h o ceftriaxona 2g/dia iv o cefepima
2g/12h iv
Amoxicilina-clavulnico
2-0.2g/6-8h o imipenem
1g/6-8h i.v. o piperacilinatazobactam 4-0.5g/8h i.v.
Ertapenem 1g/24h iv
112
P R I N C I P I O S D E L T R ATA M I E N TO C L N I C O
Enterobacteriaceae
S. aureus.
P. aeruginosa.
Cefuroxima 200-240mg/
Kg/da, cada 6 h, i.v.,
durante 8-10 das.
PIELONEFRITIS
AGUDA
Aminoglucsido
im en dosis nica
diaria(gentamicina o tobramicina 3 mg/Kg/da)
ciprofloxacino 500
mg/12h o levofloxacino
500 mg/da vo
T R ATA M I E N TO E M P R I C O D E L A S I N F E C C I O N E S
113
ENFERMEDAD
INFLAMATORIA
PLVICA (EIP)
Paciente hospitalizado
Paciente ambulatorio
Haemophilus influenzaee
Streptococcus agalactiae
Anaerobios
Neisseria gonorrhoeae
Chlamydia trachomatis
Infeccin polimicrobiana
Enterobacterias
Gardenella vagialis
Cefoxitina, 2g/6h, i.v., + doxiciclina, 100mg/12h, v.o., al menos 4
das y al menos 2 das tras defervescencia y mejora clnica. Continuar
con doxiciclina, 100mg/12h, v.o.,
hasta completar 14 das.
Clindamicina , 900mg/8h,
i.v. + gentamicina, 2mg/
Kg, i.v., dosis de carga;
despus slo administracin diaria 1,5mg/8h,
i.v., hasta 48h sin fiebre.
Continuar con doxiciclina,
100mg/12h, v.o., hasta
completar 14 das.
Levofloxacino 500mg/
dia iv +-metronidazol
500mg/8h iv, pasar a va
oral tras mejora y mantenerlo 14 das.
Levofloxacino, 500mg/24h +
Clindamicina, 450mg/8h o
Metronidazol,
500mg/12h.
Monoterapia con moxifloxcino 14mg/dia
Duracin del tratamiento:
14 das.
114
P R I N C I P I O S D E L T R ATA M I E N TO C L N I C O
VAGINITIS
Candida albicans
Candida sp.
URETRITIS
VAGINOSIS BACTERIANA
Metronidazol,
500mg/12h, v.o., 7 das.
Ante embarazo sustituir
por clotrimazol vaginal,
100mg/24h, 7 das.
Clindamicina,
300mg/12h, v.o., 7 das
(en forma tpica(crema
al 2% 5-7 dias) durante
gestacin).
Amoxicilina-clavulnico,
500 mg/8h, v.o., 7 das.
Si infeccin recidivante
evitar coito o usar preservativo mientras la mujer
est en tto.
Monoterapia com levofloxacino 500mg/dia 7d
(poco recomendable por la
alta tasa de resistncias de
N.gonorrhoeae a fluorquinolonas en nuestro mdio)
Polimicrobiana (Gardnerella
vaginalis, anaerobios)
Neisseria ghonorrhoeae
Chlamydia trachomatis
Miconazol, tiaconazol,
terconazol tpicos.
En embarazada: aplicacin
tpica de crema o tabletas
de un azol 7das.
Infeccin recurrente o
grave, ID o DM, pautas
de 7-14 das de tto tpico
com um azol o uma dosis
de fluconazol 150 mg vo y
repetirla a los 3 dias. Em
estos casos conviene realizar cultivo para confi rmar
el diagnstico.
No es necesario evitar el
coito durante el tto, ni
tartar a la pareja sexual si
no tiene sntomas.
T R ATA M I E N TO E M P R I C O D E L A S I N F E C C I O N E S
115
116
P R I N C I P I O S D E L T R ATA M I E N TO C L N I C O
BIBLIOGRAFA
J. Mensa, J. M. Gatell, M. C. Escofet, J. A. Martnez, F.Vidal, R. Serrano: Infecciones en urgencias. 18 ed.
Masson. Barcelona: Antares, 2008.
V. Ausina Ruiz, S. Moreno Guilln. Tratado SEIMC de enfermedades infecciosas y microbiologa clnica. 2 ed.
Madrid. Editorial Mdica Panamericana,S.A. 2006
Direccin Territorial del Insalud. Comunidad Autnoma de Castilla la Mancha: Gua de uso de antimicrobianos
en atencin primaria.Toledo: Instituto Nacional de Salud, 1999.
Comisin Clnica de Infecciones y Poltica antibitica. Manual de profilaxis quirrgica y terapia antimicrobiana.
Guadalajara:Hospital General Universitario del Insalud. Guadalajara, 1997.
CAPTULO
1.b.5.
Fluidoterapia
Aguado Barroso, P; Amors Paredes, A; Lzaro Lpez, A.
Servicio de Farmacia
Palabras clave: Fluidos intravenosos, requerimientos, soluciones electrolticas, soluciones energticas, soluciones acidificantes, soluciones alcalinizantes, soluciones diurticas-osmticas, soluciones sustitutivas del
plasma, complicaciones.
OBJETIVO PRINCIPAL:
Corregir el equilibrio hidroelectroltico alterado.
MONITORIZACIN EN FLUIDOTERAPIA:
Es fundamental una continua evaluacin de la situacin hemodinmica del enfermo valorando
principalmente la aparicin de signos de sobreaporte de agua o electrolitos. La monitorizacin puede
efectuarse con tres elementos:
a) Signos clnicos: diuresis, frecuencia cardaca, presin arterial, frecuencia respiratoria, temperatura, nivel del estado de alerta.
- Signos de hipervolemia: ingurgitacin yugular, crepitantes basales, aparicin de tercer
ruido cardaco, edemas.
- Signos de hipovolemia: sequedad de piel y mucosas, pliegue cutneo (+), ausencia debilidad pulsos distales, etc.
b) Datos de laboratorio: concentracin plasmtica de glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio,
cloro, gasometra arterial, relacin N ureico / creatinina, osmolaridad plasmtica.
c) Monitorizacin invasiva: presin venosa central (PVC), (valor normal: entre 3 7 cm de H2O).
INDICACIONES DE LA FLUIDOTERAPIA INTRAVENOSA:
Aquellas situaciones en las que existe una severa alteracin de la volemia, del equilibrio hidroelectroltico o ambos, y que requieren medidas de actuacin urgentes encaminadas a restaurar la volemia
y el equilibrio hidroelectroltico alterado.
CALCULO DE LOS REQUERIMIENTOS:
Shock Hipovolmico:
Hemorrgico
No hemorrgico (quemaduras, deshidratacin,
3er espacio)
Deplecin de lquido extracelular:
Vmitos
Diarreas
Fstulas
Ascitis (3er espacio)
leo
Trastornos renales
Deplecin Acuosa:
Reduccin ingesta: coma
a) Rango de edades:
De 25 a 55 aos: 35ml/kg
De 56 a 65 aos: 30ml/kg
> 65 aos: 25ml/kg
Aumento de prdidas
Sudoracin excesiva,
Diabetes inspida,
Ventilacin mecnica, etc.
Deplecin Salina:
Diurticos
Nefropatas
Prdidas digestivas
Insuficiencia suprarrenal aguda
Hipernatremia:
Causas renales
Causas extrarrenales
Diabetes inspida
118
P R I N C I P I O S D E L T R ATA M I E N TO C L N I C O
F L U I D OT E R A P I A
3.2. Soluciones acuosas de glucosa, cloruro sdico y otros electrolitos: Isolyte E con
dextrosa al 5 %.
Indicaciones: reposicin de lquidos extracelulares; acidosis leves y, prevencin y tratamiento de la deplecin salina en pacientes quirrgicos.
4. Soluciones diurtico-osmticas: soluciones acuosas de manitol al 10 % y al 20 %.
Indicaciones: oligurias de causa no renal, hipertensin craneal, edemas y ascitis e intoxicaciones
por txicos de eliminacin renal.
5. Soluciones para el tratamiento de desequilibrios cido-base: soluciones de agua e
iones capaces de modificar el pH sanguneo.
5.1. Soluciones acidificantes: cloruro amnico 1/6 M.
Indicaciones: alcalosis metablicas puras y estados de hipocloremia (vmitos y aspiraciones
gstricas). Velocidad mxima de infusin = 150 ml/h.
Contraindicaciones: insuficiencia renal y/o heptica.
5.2. Soluciones alcalinizantes:
a. Bicarbonato sdico 1/6 M.
Indicaciones: acidosis metablicas, depleciones de sodio, diarreas con prdidas de bicarbonato y situaciones donde se precise alcalinizar la orina.
b. Bicarbonato sdico 1 M.
Indicacin: acidosis metablica grave (pH<7.20). Se recomienda administrar la mitad
del dficit calculado en 12 horas (1/6 en la primera hora). En hiperpotasemia severa
(>7.5 meq/l), administrar 50-100 meq en 30-60 min.
Precauciones: posibilidad de producir hipopotasemia, hipocalcemia y arritmias si rpida
perfusin.
c. Soluciones sustitutivas del plasma: soluciones de sustancias coloidales que pueden ir
acompaadas de glucosa, sodio, cloro y otros electrolitos. Logran reposicin rpida del
volumen plasmtico. Importante controlar electrolitos, hematocrito y coagulacin.
Coloides naturales: albmina al 20 %.
Indicacin: restablecimiento y mantenimiento del volumen circulatorio cuando
exista dficit de volumen (shock, quemados, etc), hipoproteinemia (ascitis) y paracentesis (50ml de albmina al 20% por cada 1000-2000 ml evacuados). Sueros
compatibles: glucosado 5% y NaCl 0.9%.
Precauciones: hidratar bien al paciente.
Coloides artificiales:
- Gelatina f luida modificada (Gelafundina):
Indicaciones: estados hipovolmicos secundarios a shock de diferente origen
(hemorrgico, traumtico, sptico) y en aquellas situaciones en las que mediante reposicin de volumen se puede mejorar la perfusin tisular.
- Dextranos de bajo peso molecular (polisacridos) Rheomacrodex 10%
salino. Expansor plasmtico y antiagregante plaquetario.
Indicaciones: hipovolemia, trombosis de venas y arterias, peligro de gangrena,
trombosis en caso de injertos, profilaxis de trombosis postoperatorias y ciruga
vascular abierta.
Precauciones: si se asocia a heparina, la dosis debe reducirse al 10% de la volemia
plasmtica.
- Almidones modificados Voluven 6 %: hidroxietilalmidn en cloruro sdico al 0,9%.
Indicaciones: tratamiento de la hipovolemia y mantenimiento del volumen sanguneo circulante durante procesos quirrgicos. Dosis mxima = 50 ml/kg de peso.
Precauciones: los primeros 10-20ml deben administrarse lentamente ante la posibilidad de reaccin anafilctica. Adems, durante la administracin, puede
aumentar la alfa-amilasa srica e interferir en el diagnstico de la pancreatitis.
119
120
P R I N C I P I O S D E L T R ATA M I E N TO C L N I C O
Principio activo
g/100mL
Albmina
humana 20%
Plasmaproteinas
20
Electrolitos
(mEq/L)
Na+ K+ Cl130/ <2
160
Voluven 6%
Hidroxietilalmidn
154
154
308
500
Gelafundina
Gelatina
154
120
274
500
Rheomacrodex
10% salino
Dextrano PM
40.000
10
154
154
308
500
Rheomacrodex
10% glucosado
Dextrano PM
40.000
10
278
500
50
Na
K
mEq/l mEq/l
Cl
mEq/l
Ca
Mg
3- Glucosa Manitol Osmolalidad
mEq/l mEq/l HCO g/100 mL g/L
mOsm/l
Presentaciones
167
1000
334
2000
250 y 500 ml
250 ml
310
155(Cl/155
(NH4)
154
308
76,5
153
500 ml
10,50, 100, 250, 500
y 1.000 ml
100, 500 y 1.000 ml
342
684
Glucosado 5%
278
Glucosado 10%
Glucosado 20%
Glucosado 30%
Glucosado 50%
Glucosado 70%
Glucosalino 1/5
Glucosalino-H
(Baxter )
Glucosalino-I 1/3
(Baxter)
Isolyte E
con dextrosa4 5%
30,8
30,8
10
20
30
50
70
47
555
1110
1665
2775
3890
320
154
154
586
500 ml
56
56
390
500 ml
140
10
103
594
500 ml
Manitol 10%
Manitol 20%
10
20
555
1110
250 y 500 ml
250 y 500 ml
Ringer lactato
132,6
5,36
111,17
29
276
500 mL
F L U I D OT E R A P I A
BIBLIOGRAFA:
Ficha tcnica del Laboratorio en cada caso.
Muoz Alonso, J.A. y col. Fluidoterapia intravenosa en urgencias y emergencias. Hospital Clnico y Universitario
de Mlaga. Disponible en http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias%20
y%20Emergencias/f luido.pdf
Catlogo de Medicamentos del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacuticos. 2008.
Grant JP. Central venous hyperalimentation. En: Hyperalimentation, a guide for clinicians. Kaminsky MV(eds).
Marcel Dekeer. New York. 1985, pg 27-154.
121
CAPTULO
1.b.6.
Test
124
P R I N C I P I O S D E L T R ATA M I E N TO C L N I C O
Respuestas:
1.- b) en la pg 1
2.- a) en la pg 2
3.- e) en la pg 3
4.- a) en la pg 2
5.- c) en la pg 4 (algoritmo)
TEST
5. En un paciente en el que sospechas una neumona atpica, cul de los siguientes tratamientos empricos escogeras?
a) amoxicilina 1g/8h 7-10 das
b) amoxicilina 1g/8h +azitromicina 500mg/dia
c) ceftriaxona 2g/dia iv + levof loxacino 500mg/dia
d) levof loxacino 500mg/da v.o.
e) clindamicina 600mg/8h
Respuestas:
1.- d)
2.- a)
3.- b)
4.- c)
5.- d)
FLUIDOTERAPIA
1. Sealar cul de las siguientes soluciones electrolticas no estara indicada en un paciente en
shock hipovolmico cuya analtica nos informa unos niveles muy altos de GGT, ALT y AST:
a) cloruro sdico al 0,45%
b) cloruro Sdico al 2%
c) glucosa al 30%
d) ringer Lactato
e) bicarbonato sdico 1/6M
2. En cuanto a los requerimientos individuales en el aporte de f luidos, es cierto que: las
personas ancianas necesitan un mayor aporte de f luidos
a) el clculo de los requerimientos relaciona solo el peso y la superficie corporal de los pacientes
b) el clculo de los requerimientos relaciona la superficie corporal y edad de los pacientes
c) a los pacientes que intoxicados por salicilatos se les puede administrar sueros como el cloruro sdico 0,9% para facilitar la eliminacin del txico
d) el calculo de los requerimientos casi nunca requiere aportar la edad del paciente
3. Qu tipo de soluciones utilizaras ante un paciente que padece hipertensin craneal?
soluciones acidificantes como el cloruro sdico al 2%
a) soluciones diurtico-osmoticas como el bicarbonato 1/6 M
b) soluciones isotnicas como el Isolyte E.
c) soluciones diurtico-osmticas como el manitol al 10%
d) soluciones acidificantes como el Ringer Lactato
4. De las siguientes soluciones sustitutivas del plasma, cul presenta actividad antiagregante plaquetaria?
a) Albmina
b) Gelafundina
c) Rheomacrodex
d) Voluven
e) Ninguna de las anteriores
125
126
P R I N C I P I O S D E L T R ATA M I E N TO C L N I C O
PA RTE II
CUIDADOS
INTENSIVOS
CAP T U LO 2.1.
CAP T U LO 2.2.
CAP T U LO 2.3.
CAP T U LO 2.4.
CAP T U LO 2.5.
CAP T U LO 2.6.
CAP T U LO 2.7.
CAP T U LO 2.8.
CAP T U LO 2.9.
CAP T U LO 2.10.
CAP T U LO 2.11.
CAP T U LO 2.12.
CAP T U LO 2.13.
CAP T U LO 2.14.
CAP T U LO 2.15.
CAP T U LO 2.16.
CAP T U LO 2.17.
CAP T U LO 2.18.
CAP T U LO 2.19.
CAP T U LO 2.20.
CAP T U LO 2.21.
CAP T U LO 2.22.
CAP T U LO 2.23.
CAP T U LO 2.24.
CAP T U LO 2.25.
CAP T U LO 2.26.
Resucitacin cardiopulmonar.
Valoracin inicial y manejo del paciente politraumatizado.
Sndrome coronario agudo I.
Sndrome coronario agudo II.
Shock hipovolmico.
Shock sptico.
Shock anafilctico.
Sndrome de distress respiratorio del adulto.
Tratamiento geneal de las intoxicaciones agudas.
Intoxicaciones por frmacos no psicotropos.
Intoxicaciones por productos domsticos.
Intoxicaciones por productos agrcolas.
Intoxicaciones por productos industriales.
Intoxicaciones alimentarias por setas y botulismo.
Intoxicacin digitlica.
Envenenamiento por atrpodos y otros animales venenosos.
Golpe de calor.
Hipotermia.
Lesiones por electricidad.
Delirio del paciente crtico.
Polineuropata del enfermo crtico.
Sndrome artico agudo.
Terapias alternativas a la transfusin de sangre
en la hemorragia grave.
Muerte cerebral.
El proceso de Donacin de rganos y tejidos.
Test..
CAPTULO
2.1.
Resucitacin cardiopulmonar
Estrella Alonso, A*; Armendriz Estrella, C**; Benito Puncel, C*.
*Servicio de Medicina Intensiva (Hospital Universitario de Getafe. Madrid).
**Servicio de Medicina Intensiva (Hospital Universitario de Guadalajara).
Se define parada cardiorrespiratoria (PCR) parada cardiaca sbita (PCS) al cese de la actividad
mecnica cardiaca, ya sea por asistolia, fibrilacin ventricular/taquicardia ventricular (FV/TV) o
disociacin electromecnica (DEM).
Las causas de parada cardiaca respiratoria son mltiples (sndrome coronario agudo, alteraciones
electrofisiolgicas, enfermedades respiratorias, enfermedades neurolgicas, traumatismos alteraciones
hidroelectrolticas, enfermedades endocrinolgicas, tromoembolismo pulmonar, diseccin artica),
pero la PCS es responsable de ms del 60% de las muertes en adultos por enfermedad coronaria.
Debido a que la parada de una de estas funciones vitales conlleva la interrupcin de la otra, se
establece la necesidad del abordaje conjunto con una serie de acciones sucesivas que denominamos
Cadena de Supervivencia. Estas acciones incluyen el reconocimiento precoz de la situacin de
urgencia y la activacin de los servicios de emergencia, la resucitacin cardiopulmonar-precoz, desfibrilacin precoz y soporte vital avanzado.
Se pueden establecer dos fases en la citada cadena de supervivencia:
Soporte Vital Bsico en el que se diagnostica la PCR y se comienza la sustitucin de la funcin cardiaca mediante compresiones torcicas y la funcin respiratoria con insuf lacin de aire
espirado por el reanimador, sin disponer de otros medios.
Soporte Vital Avanzado en el que se continan y mejoran las maniobras iniciadas, ms el uso
de vas venosas, drogas vasoactivas, monitorizacin y tratamiento de las arritmias.
La cadena de supervivencia en lactantes y nios incluye la prevencin de situaciones que llevan a
la parada cardiorrespiratoria, RCP precoz, activacin precoz de los servicios de emergencia y soporte
vital avanzado precoz.
La hipoxia tisular que se produce en situacin de PCR, lleva a la muerte biolgica en pocos minutos si no se comienza precozmente la RCP. Se consigue una supervivencia cercana al 45% si se inicia
la RCP Bsica dentro de los primero 4 minutos de la PCR, y la RCP avanzada en 8 minutos; si se
retrasa el porcentaje de xito disminuye un 5-10% cada minuto transcurrido.
Es preciso tomar la difcil decisin de establecer la indicacin de comenzar y/o mantener la RCP.
No se realizar cuando la PCR sea consecuencia del final de una enfermedad terminal, cuando se
vaya a prolongar una situacin penosa y agnica para el enfermo y su familia, cuando existan signos
de muerte biolgica prolongada, cuando no se haya comenzado la RCP Bsica en menos de 10 minutos desde la PCR (excepto en situaciones especiales como ahogamiento, hipotermia o intoxicacin
por depresores del sistema nervioso central), cuando existan lesiones traumticas incompatibles con
la vida, cuando se de una situacin con mltiples enfermos, en la que la realizacin de RCP vaya a
demorar la asistencia a pacientes con mayores posibilidades de supervivencia; se cesarn las maniobras
de RCP cuando exista actividad cardiaca acompaada de pulso, cuando tras 15 minutos de maniobras
130
C U I DA D O S I N T E N S I VO S
persista la asistolia (nunca abandonar si hay FV/TV) y cuando entre el inicio de RCP Bsica y avanzada pasen ms de 30 minutos.
SOPORTE VITAL BSICO
Cerciorarse de que tanto el reanimador como la vctima y los que les rodean estn a salvo.
Buscar respuesta en la vctima y pedir ayuda. Si no responde colocar en decbito supino sobre
superficie dura y plana (fig. 1).
Figura 1.
Posicin decbito sobre superficie dura
Tomado de ERC Guideliness 2005
Figura 3.
Posicin de Recuperacin
Tomado de ERC Guidelines 2005
Figura 2.
Maniobra frente-mentn
Tomado de ERC Guideliness 2005
Coloque el taln de la mano en el centro del pecho de la vctima. Coloque el taln de la otra
mano encima de la primera. (fig. 4)
Figura 4
R E S U C I TAC I N C A R D I O P U L M O N A R
Entrecruce los dedos de las manos (fig. 5) y cercirese de no aplicar presin sobre las costillas
de la vctima. No aplique presin sobre la parte superior del abdomen o el extremo inferior
del esternn.
Figura 5.
Tomado de ERC Guideliness 2005
Colquese en posicin vertical sobre el pecho de la vctima, y con los brazos rectos. (fig. 6)
Figura 6.
Tomado de ERC Guideliness 2005
Tras cada compresin, libere la presin del trax sin perder el contacto entre sus manos y el
esternn de la vctima; repita a una frecuencia de 100 c/min. La compresin y la descompresin deben durar lo mismo.
Combine las compresiones torcicas con la ventilacin boca a boca. (fig. 7) Despus de 30
compresiones torcicas, abra de nuevo la va area utilizando la maniobra frente-mentn. Tape
la nariz de la vctima, cerrndola con el ndice y el pulgar y apoyando la mano en su frente.
Inspire una vez y coloque los labios alrededor de la boca de la vctima, sellndolos con fuerza.
Insuf le el aire en la boca de la vctima a un ritmo constante, mientras observa si se eleva el
pecho; esta insuf lacin ha de durar aproximadamente un segundo. Manteniendo la cabeza inclinada hacia atrs y la barbilla elevada, retire su boca y observe si el trax desciende al espirar
el aire. Repita otra insuf lacin y posteriormente contine las compresiones torcicas.
Figura 7.
Tomado de ERC Guideliness 2005
131
132
C U I DA D O S I N T E N S I VO S
Si hay ms de un reanimador, es conveniente el relevo cada 1-2 minutos. Estos relevos han
de ser lo ms rpidos posibles.
Est agotado
Previo al masaje cardiaco, se puede dar un golpe precordial (clase IIb) con la cara interna del
puo desde 20cm de altura en la zona de masaje cardiaco, lo que genera una energa de aproximadamente 1-5 julios capaz de resolver el 40% de las TV y el 2% de las FV. Este golpe es ms
eficaz cuanto ms precozmente se da (10 primeros segundos tras un colapso repentino).
Reduzca al mnimo las interrupciones en las compresiones torcicas.
SOPORTE VITAL AVANZADO
La necesidad de continuar el SVB con el avanzado lo ms rpido posible estriba en la escasa efectividad del masaje cardiaco externo, que genera presiones sistlicas entre 50-100 mm Hg, pero con
diastlicas cercanas a 0 mm Hg por lo que el f lujo coronario es casi inexistente. Por otra parte, la
ventilacin boca a boca ofrece una FiO2 de 0,18.
Garantizar la permeabilidad de la va area mediante cnula orofarngea, intubacin orotraqueal, mascarilla larngea o cricotiroidotoma. Proceder a la administracin de oxgeno con
la FiO2 ms alta que sea posible, bien con baln autoinf lable tipo Amb o con ventilacin
mecnica. Una vez permeable la va area se ha de ventilar al paciente con una frecuencia de
10 respiraciones/min.
Continuar masaje cardiaco externo.
Se canalizar una va venosa perifrica (gruesa en antebrazo) central. Por ellas se podr proceder a la administracin de frmacos, volumen y obtener muestras para analtica. En tanto
se consigue un acceso venoso si ste no es posible, se puede administrar medicacin por va
intratraqueal, a dosis 3 veces superiores y diluidas en 10 ml de suero fisiolgico.
Colocacin de monitor-desfibrilador, con monitorizacin de ECG, tensin arterial, pulsioximetra y presin venosa central si disponemos de acceso central. Adems nos permitir realizar
la cardioversin o desfibrilacin elctrica si son necesarias.
FRMACOS
Vasopresores
No existen estudios controlados con placebo que indiquen que el uso rutinario de cualquier
vasopresor en cualquier etapa de una parada cardiaca en humanos aumente la supervivencia al alta
hospitalaria. El objetivo principal en la RCP es restablecer el f lujo sanguneo a los rganos vitales
hasta la restauracin de la circulacin espontnea.
No obstante se siguen recomendando como medio para aumentar la perfusin cerebral y coronaria durante la RCP.
Adrenalina: Es el primer frmaco utilizado en la parada cardiaca de cualquier etiologa. Se administra a dosis de 1 mg repitiendo cada 3-5 minutos. No hay evidencia que respalde el uso de
dosis ms altas de adrenalina en pacientes en parada cardiaca refractaria.
Vasopresina: Su uso en PCR se public por primera vez en 1996. Se administra a dosis de 40 U
en dosis nica. Segn acuerdo de la Conferencia de Consenso 2005, se sigue respaldando a la
adrenalina como principal vasopresor en el tratamiento de la PCR en cualquier ritmo.
R E S U C I TAC I N C A R D I O P U L M O N A R
Antiarrtmicos
Ningn frmaco antiarrtmico administrado durante la PCR en humanos ha demostrado un
aumento en la supervivencia al alta hospitalaria, aunque la amiodarona ha demostrado aumentar la supervivencia hasta el ingreso hospitalario. A pesar de la falta de datos sobre los resultados en humanos a
largo plazo, el uso de frmacos antiarrtmicos en el manejo de arritmias en la PCR est establecido.
Amiodarona: Su uso est recomendado en:
FV/TV refractaria.
Dosis: Inicial de 100 m (1-1,5 mg/kg) en FV/TV sin pulso refractaria a tres choques. Bolo
adicional de 50 mg en caso necesario. No se deben superar los 3 mg/kg durante la 1 hora.
Torsades de pointes.
Toxicidad digitlica.
Otros frmacos
Atropina: La dosis recomendada en adultos con asistolia o disociacin electromecnica (DEM)
es de 3 mg en un solo bolo. En caso de bradicardia se administrar a dosis de 500 mg que se
puede repetir cada 3-5 minutos hasta un total de 3 mg.
Teofilina (aminofilina): Indicada en:
Hiperpotasemia.
Hipocalcemia.
Dosis: Cloruro clcico 10 ml al 10%, que se pueden repetir en caso necesario. En PCR se
podr administrar mediante inyeccin IV rpida; en presencia de circulacin espontnea,
se administrar lentamente. No se debe administrar por la misma va en que se estn infundiendo soluciones de bicarbonato sdico.
133
134
C U I DA D O S I N T E N S I VO S
Dosis: 50 mmol por va IV, que se puede repetir en caso necesario. Realizndose un exhaustivo control gasomtrico (arterial o venoso central).
BIBLIOGRAFA
N. Perales Rodrguez de Viguri; J.L. Prez Vela; A Bernat Adell et al.: La resucitacin cardiopulmonar en el
hospital: recomendaciones 2005. Med Intensiva 2005; 29(6):349-56.
Nolan JP, Baskett P.: ERC Guideliness. Resuscitation 2005; 67 (Suppl 1): S1-S190.
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Parr M. Critical care outreach: some answers, more questions. Intensive Care Med 2004; 30: 1261-2.
Dorian P, Cass D, Schwartz B, Cooper R, Gelaznikas R, Barr A. Amiodarone as compared with lidocaine for
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Abella Bs, Alvarado JP, Myklebust H, et al. Quality of cardiopulmonary resuscitation during in-hospital cardiac
arrest. JAMA 2005; 293:305-10.
R E S U C I TAC I N C A R D I O P U L M O N A R
NO RESPONDE?
Pedir ayuda
Abrir va area
Llamar al 112*
30 compresiones torcicas
2 insuflaciones de rescate
30 compresiones
135
136
C U I DA D O S I N T E N S I VO S
NO RESPONDE
ABRIR VA AREA
buscar signos de vida
Llamar al equipo
de reanimacin
RCP 30:2
Hasta que el desfibrilador/
monitor est conectado
Analizar
el ritmo
Descarga
aconsejada
(FV/TV sin pulso)
1 choque
150:30 J bifsico
360 J y monofsico
Descarga
no aconsejada
(Asistola/AESP)
DURANTE LA RCP
Corregir causas reversibles
Ver posicin y contacto de electrodos
Conseguir va iv, va area y O2
Dar compresiones ininterrumpidas
cuando se aisle va area
Dar adrenalina cada 3-5 mm.
Valorar amiodarona, atropina, magnesio
Inmediatamente reiniciar
RCP 30:2
durante 2 min.
Inmediatamente reiniciar
RCP 30:2
durante 2 min.
Causas Reversibles
Hipoxia
Neumotrax a tensin
Hipovolemia
Taponamiento cardiaco
Hipo/hiperkaliemia/metablicas
Txicos
Hipotermia
Trombosis coronaria o pulmonar
CAPTULO
2.2.
INTRODUCCIN:
Los traumatismos constituyen la primera causa de muerte en adolescentes y adultos jvenes
y la tercera para cualquier grupo de edad en los pases desarrollados. Los accidentes de trfico y
laborales causan una gran prdida de aos potenciales de vida productiva, siendo un importante
problema econmico y social para el sistema. El paciente politraumatizado es aquel que sufre ms de
una lesin traumtica grave con potencial riesgo vital. Aunque reservamos el concepto de inestable
para los pacientes que presentan un traumatismo grave con alteraciones de los signos vitales y alto
riesgo de deterioro inminente, en la prctica, deberamos de considerar inestable a todo paciente
susceptible de requerir una actuacin inmediata para prevenir un desenlace fatal. El Colegio Americano de Cirujanos con el ATLS (Advanced Trauma Life Support) estableci un algoritmo (regla
nemotcnica basada en las iniciales del alfabeto) de atencin al herido, para priorizar el tratamiento
inmediato dirigido al mantenimiento de la vida, que sigue siendo altamente recomendado. Es ms
importante identificar y priorizar el compromiso sistmico que confirmar diagnsticos especficos.
El control de la hemorragia es mucho ms importante que la f luidoterapia e implica un manejo
definitivo lo ms precoz posible. Son necesarias estrategias abreviadas para el control del dao
quirrgico en el paciente inestable. El politraumatizado con traumatismo craneoenceflico (TCE)
y lesiones intracraneales debera de beneficiarse del desarrollo de un Protocolo de actuacin para
priorizar los cuidados teniendo en cuenta las capacidades de cada hospital. Actualmente la ecografa
a pie de cama en el manejo inicial de estos pacientes debera de ser un complemento fundamental a
la exploracin fsica. Aunque en un futuro el desarrollo de frmacos procoagulantes, tecnologa de
imagen, tcnicas de circulacin asistida o moduladores inf lamatorios podran mejorar la atencin
en estos pacientes, sera fundamental la organizacin de sistemas de atencin al politraumatizado
grave que incluyesen la designacin de centros con una fuerte colaboracin multidisciplinaria y
unidades especializadas con el ms alto nivel de cuidados disponibles para maximizar los beneficios
de las intervenciones especificas.
RECONOCIMIENTO PRIMARIO:
Las causas de inestabilidad y amenaza vital deben ser reconocidas y corregidas con una actuacin
sistemtica en esta primera evaluacin. Comienza por comprobar si el paciente esta consciente y
asumiendo hasta que se demuestre lo contrario la presencia de lesin cervical (debe sospecharse en
pacientes inconscientes, con lesiones por encima de la clavcula, accidentes a gran velocidad o de
motocicletas y bicicletas, precipitados y ahogados).
138
C U I DA D O S I N T E N S I VO S
VA L O R AC I N I N I C I A L Y M A N E J O D E L PAC I E N T E P O L I T R AU M AT I Z A D O
139
140
C U I DA D O S I N T E N S I VO S
CLASE I
Hasta 750
Hasta 15%
< 100
Normal
Normal
14-20
>30 ml/h
CLASE II
750-1500
15-30%
> 100
Normal
Disminuida
20-30
20-30 ml/h
CLASE III
1550-2000
30-40%
> 120
Disminuida
Disminuida
30-40
5-15 ml/h
CLASE IV
> 2000
> 40%
> 140
Disminuida
Disminuida
>35
Mnimo
SNC-Estado
mental
Ansiedad leve
Ansiedad
moderada
Ansioso y
Confundido
Confundido y
letrgico
Aporte
Cristaloides
Cristaloides
Cristaloides y sangre
Cristaloides y
sangre
El control de las hemorragias externas se realizar con compresin externa directa, no se deben utilizar torniquetes o clamps que puedan producir dao o isquemia en los territorios distales (el
torniquete solo esta indicado en las amputaciones traumticas de los miembros exanguinantes). El taponamiento cardaco ha de sospecharse siempre ante la presencia de una herida penetrante anterior
o lateral izquierda, ingurgitacin yugular, disminucin de los tonos cardacos y pulso paradjico. Su
manejo no es sencillo y la pericardiocentesis no siempre va a resultar til (en ocasiones puede complicar la posterior asistencia); su tratamiento ira de la pericardiotoma a travs de una ventana subxifoidea
a una toracostoma anterolateral de emergencia o incluso externotoma media reglada en funcin de
los recursos y las circunstancias.
VA L O R AC I N I N I C I A L Y M A N E J O D E L PAC I E N T E P O L I T R AU M AT I Z A D O
APERTURA OCULAR
Espontnea ............... 4 puntos
A orden verbal...........3 "
Al dolor......................2 "
Ninguna..................... 1 "
141
142
C U I DA D O S I N T E N S I VO S
que puedan potencialmente comprometer la va area. El TAC craneal ser de gran utilidad ante estas
situaciones.
Cuello:
Se debe explorar en busca de heridas, laceraciones, contusiones, enfisema subcutneo -crepitacin- (obliga a descartar neumotrax o rotura traqueal), asimetra traqueal (en lesiones traqueales
o neumotrax a tensin), hematomas, puntos dolorosos, deformidades, pulsos carotdeos (indican
una presin sistlica de al menos 60 mmHg.), venas del cuello (colapso: hipovolemia; distensin:
neumotrax a tensin, taponamiento cardaco, embolismo areo, contusin miocrdica, sobrecarga
de volumen en la reanimacin). Al menos se debe realizar con urgencia una RX cervical lateral y si
existen dudas un TAC cervical.
Trax:
Inspeccin: asimetras, movimientos paradjicos de la caja sea, deformidades seas, volet costal (3
o ms fracturas costales con ms de un punto fracturado en cada arco), contusiones, heridas penetrantes (revisar el sellado de las soplantes). Palpacin: enfisema subcutneo, crepitacin, dolor. Percusin:
neumotrax (timpanismo), hemotrax (matidez). Auscultacin pulmonar: hipoventilacin, crepitantes, sibilancias, roncus, roce pleural. Auscultacin cardiaca: soplos, extratonos, roce pericrdico. Es
obligatorio en cualquier caso realizar una RX de trax (valorar neumotrax, hemotrax, contusin
pulmonar, ensanchamiento mediastnico, elevacin de las cpulas diafragmticas, fracturas, etc.) y un
EKG; en caso de sospecha de taponamiento cardiaco se har un ecocardiograma urgente; si existen
fracturas costales bajas se realizar una ecografa abdominal; y en el caso de ensanchamiento mediastnico mayor de 6-8 cm. se realizar una angiografa vs. ecografa transesofgica.
Abdomen y pelvis:
El objetivo principal es detectar lesiones que requieran ciruga urgente. Inspeccionar en busca de
equimosis, abrasiones, lesiones en banda por cinturn de seguridad, lesiones penetrantes, distensin
abdominal; palpar objetivando puntos dolorosos, defensa muscular, masas; y percutir (timpanismo y
matidez). Ante situaciones de hipovolemia, sin sangrado externo ni hemotrax, debemos descartar sangrado intraabdominal; en pacientes inestables ser necesaria una ecografa abdominal (realizada por un
experto) o de forma alternativa una puncin lavado peritoneal y en pacientes con una buena respuesta a
la reposicin de volumen, relativamente estables, el procedimiento de eleccin ser la TAC abdominal.
La presin sobre las palas iliacas para descartar inestabilidad plvica debe hacerse con extremo
cuidado, para evitar aumentar las lesiones; cuando sea posible se esperar a la RX. Se debe inspeccionar la regin perineal, realizar un tacto rectal (valorando el tono del esfnter -traumatismo medular-,
sangre, prstata) y en su caso un tacto vaginal. Es imprescindible la realizacin de una RX anteroposterior de pelvis. Una lesin a este nivel puede ser causa de shock hipovolmico y precisar una
fijacin externa y/o embolizacin selectiva.
Extremidades, espalda y sistema vascular:
Inspeccionar y palpar puntos dolorosos, crepitacin, deformidades, heridas,... para proceder a
su estabilizacin hasta una solucin definitiva. Se deben explorar posibles lesiones a nivel raqudeo
(dolor, crepitacin, movilidad anormal) y otras lesiones en la espalda. Se realizarn las RX seas
pertinentes en funcin de las sospechas diagnosticas. Se valorar el pulso (ritmo, simetra, frecuencia,
intensidad) y posibles soplos en los principales vasos. Ante sospecha de lesin vascular se realizar un
ecodoppler arteriovenoso.
VA L O R AC I N I N I C I A L Y M A N E J O D E L PAC I E N T E P O L I T R AU M AT I Z A D O
RADIOLOGA DE URGENCIA:
RX antero-posterior de trax (obligatoria en todo paciente)
RX antero-posterior de pelvis
RX lateral de columna cervical
TAC craneal (en caso de TCE, focalidad neurolgica, signos de hipertensin intracraneal, otros)
Ecografa abdominal (valorar presencia de lesiones de vsceras macizas o liquido libre) -FASTOtras (dependiendo de las sospechas diagnsticas)
TRATAMIENTO DEFINITIVO:
Aplicacin de las intervenciones medicas y quirrgicas precisas que se planificaron en la evaluacin anterior. Es precisa la inmunizacin antitetnica. Proceder al traslado en UVI mvil al centro
de referencia si fuese el caso. Reevaluacin continua del ABC. Evaluacin de la situacin mediante
ndices pronsticos (como el trauma score).
Respuesta verbal
Respuesta motora
4
3
2
1
0
>89
76-89
50-75
1-49
sin pulso
4
3
2
1
0
Espontnea
A orden verbal
Al dolor
Ninguna
Orientado
Confuso
Palabras inapropiadas
Palabras incomprensibles
Ninguna
Obedece rdenes
Localiza dolor
Retirada (dolor)
Flexin (al dolor)
Extensin (al dolor)
Ninguna
4
3
2
1
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
Suma:___
Total
Total A:____
Total B:____
Entre
13-15.....4
9-12.....3
6- 8......2
4- 5......1
3......0
Total C:_____
Trauma Score
A+B+C
143
144
C U I DA D O S I N T E N S I VO S
CIRUGA URGENTE:
NEUMOTRAX A TENSIN:
Traumatismo torcico con disnea y taquipnea
progresivas, shock, ingurgitacin yugular, asimetra
torcica y timpanismo en hemotrax afectado
TORACOTOMA INMEDIATA:
Parada cardiaca o deterioro agudo y sospecha de
herida cardiaca, de grandes vasos o embolismo areo
TAPONAMIENTO PERICRDICO:
Herida penetrante entre lnea medioaxilar izquierda
y medioclavicular derecha con triada de Beck
(hipotensin, tonos cardiacos apagados y xtasis
yugular)
LAPAROTOMA INMEDIATA:
Traumatismo abdominal penetrante y alta sospecha
de lesin de tronco arterial
Traumatismo abdominal cerrado y shock hipovolmico con abundante liquido intraperitoneal
BIBLIOGRAFA:
Kirkpatrick AW, Ball CG, D'Amours SK, Zygun D. Acute resuscitation of the unstable adult trauma patient: bedside
diagnosis and therapy. Can J Surg. 2008 Feb; 51(1):57-69.
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35(2):173-90.
GUEDEL
CONTROL DE LA
HEMORRAGIA
ANLISIS Y P. CRUZADAS
ELEVACIN DE MANDBULA
VALORAR SHOCK
DOS VAS PERIFRICAS
VENTILACIN
C) CIRCULACIN
INMOVILIZACIN CERVICAL
A & B) RESPIRACIN
POLITRAUMATIZADO
REPOSICIN
DE VOLUMEN
ESCALA DE GLASGOW
EXPLORACIN NEUROLGICA
D) NEUROLGICO
VA L O R AC I N I N I C I A L Y M A N E J O D E L PAC I E N T E P O L I T R AU M AT I Z A D O
145
CAPTULO
2.3.
INTRODUCCION
El Sndrome Coronario Agudo (SCA), es la expresin clnica de un espectro continuo y dinmico
con un mismo mecanismo fisiopatolgico Inestabilidad y rotura de una placa de ateroma vulnerable, formacin de un trombo local intracoronario, embolizacin distal y finalmente
hipoperfusin miocrdica, lo cual genera un disbalance entre la demanda miocrdica de oxgeno
y el aporte recibido a travs de las arterias coronarias.
EVALUACIN INICIAL
Todo paciente con sntomas sugestivos de un SCA debe ser considerado de alta prioridad y evaluado segn un protocolo predeterminado. Debern ser atendidos en un lugar con monitorizacin
continua y disponibilidad de un desfibrilador. Realizar electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones
en menos de 10 minutos.
Los 5 factores ms importantes en la historia, por importancia son: 1) La naturaleza de los sntomas anginosos. 2) historia previa de enfermedad coronaria. 3) sexo masculino. 4) edad (ancianos). 5)
coexistencia de factores de riesgo cardiovascular.
Los factores de riesgo coronario rpidamente identificables son la hipertensin arterial, diabetes
mellitus, dislipemia, obesidad, tabaquismo, antecedentes previos de patologa cardiovascular en el
paciente o en su familia directa y estados de hipercoagulabilidad.
El dolor es el principal sntoma, puede estar relacionado con el esfuerzo, ser intenso, con sensacin
de muerte inminente, generalmente retroesternal, irradiado a hombro, cuello, espalda y/o cara cubital de miembros superiores (sobre todo al izquierdo), puede ceder con el reposo y/o nitroglicerina y
acompaarse de sintomatologa vegetativa (nuseas, vmitos y diaforesis). Cerca del 50% son silentes
o no reconocidos y un tercio de los pacientes refiere sntomas diferentes al dolor torcico (taquipnea,
diaforesis y fatiga extrema considerados equivalentes anginosos). Los pacientes que no manifiestan
dolor torcico son frecuentemente los ancianos, mujeres, diabticos y pacientes con insuficiencia cardiaca previa, por ello suelen recibir atencin horas despus del inicio de los sntomas.
En la exploracin fsica se deben identificar causas potencialmente precipitantes de isquemia miocrdica (hipertensin no controlada, tirotoxicosis, sangrado intestinal), comorbilidades que pudieran
inf luir en la toma de decisiones, as como valorar el estado hemodinmico, descartar otros diagnsticos de gravedad como la diseccin artica (pulsos desiguales), pericarditis aguda (roce pericrdico) y
shock cardiognico. Se realiza radiografa de trax sin demorar la decisin ni el manejo, a menos que
se sospeche una causa importante como diseccin artica.
148
C U I DA D O S I N T E N S I VO S
IDENTIFICACIN ELECTROCARDIOGRFICA
El SCA se puede dividir segn el ECG en sndrome coronario agudo con elevacin del ST (SCACEST) o sin elevacin del ST (SCASEST):
Los signos electrocardiogrficos necesarios para el diagnstico del SCACEST son:
Elevacin del ST en al menos dos derivaciones contiguas: 0,1 mV en derivaciones del plano
frontal y 0,2 mV en derivaciones precordiales.
Se considera la presencia de un reciente bloqueo de rama izquierda del haz de His (BCRIHH)
como alteracin equivalente al ascenso del ST.
En el caso del SCASEST son:
Descenso en el ECG del segmento ST de ms de 1 mm (0,1 mV) en dos o ms derivaciones
contiguas o una onda T prominente o invertida especialmente si son > 2 mm.
Aparicin transitoria de bloqueos de rama coincidiendo con el dolor.
Se considera tambin la elevacin de enzimas cardiacas (EC) troponina (Tn), creatinin fosfokinasa fraccin MB (CPK-MB) en ausencia de alteracin del segmento ST y con un cuadro
clnico sugerente (dolor torcico o equivalente anginoso).
Es de especial importancia:
Comparar ECG previos valorando los posibles cambios.
Ser prudente al valorar pacientes con ECG que sugieran episodios previos (necrosis previa,
isquemia residual etc).
Si el ECG es normal inicialmente y existe alta probabilidad de un SCA realizar ECG seriados,
inicialmente cada 15 a 30 minutos, adems valorar derivaciones V7 a V9 (arteria circunf leja).
En pacientes con BCRIHH o sospecha de infarto posterior con descenso de ST anterior, es de
ayuda la ecocardiografa porttil para descartar una lesin aguda.
MARCADORES DE DAO MIOCRDICO
El dao del miocito permite la liberacin a la sangre de protenas intracelulares. Las enzimas cardiacas ms utilizadas son la Troponina y la CPK-MB. En pacientes con SCA es razonable seriar las EC
cada 6-8 horas hasta evidenciar un nivel pico como ndice del tamao del infarto y de la dinmica de
la necrosis. En pacientes con EC negativas dentro de las primeras 6 h del inicio de los sntomas, que
tienen riesgo de SCA se debe realizar seriacin cada 6 h.
Las enzimas CPK sin diferenciar la fraccin MB, aspartato y alanino aminotransferasa, deshidrogenasa lctica, en la actualidad no son tiles como marcadores iniciales para la deteccin de isquemia
aguda.
Marcador biolgico
Mioglobina
CK-MB
Troponina I
Troponina T
Tiempo hasta la
elevacin inicial
2-4 horas
4-8 horas
4-6 horas
4-6 horas
Tiempo hasta la
elevacin mxima
8-10 horas
12-24 horas
12 horas
12-48 horas
S I N D RO M E C O RO N A R I O AG U D O. PA RT E I
BCRIHH reciente.
Ondas Q recientes.
b) Muerte sbita (a menudo con sntomas isqumicos previos) y/o alteraciones ECG
c) Evidencia de trombo por angiografa/necropsia.
DECISION DIAGNSTICA.
Una vez integrada la informacin de la historia, el examen fsico, el ECG de 12 derivaciones, las
EC iniciales, se debe identificar al paciente dentro de una de las siguientes 4 categoras:
1) Dolor de origen no cardiaco.
2) Angina crnica estable.
3) Posible SCA.
4) SCA, que de acuerdo al ECG inicial ser AI/SCASEST o SCACEST.
A) SINDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACIN DE ST (SCASEST)
En el SCASEST, un trombo no oclusivo o transitoriamente oclusivo es la causa ms frecuente.
En la Angina inestable (AI) (A. de reposo, A. severa de primo comienzo < 2 meses y A. progresiva
(duracin, intensidad y/o frecuencia)) la oclusin es temporal, no suele durar ms de 20 min. En el
SCASEST la interrupcin dura ms tiempo, aunque el territorio distal puede estar protegido por
circulacin colateral, limitando la isquemia y miocardio necrosado.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL SCASEST
Dolor torcico no cardiolgico
Sndrome artico agudo.
Hipertensin pulmonar aguda (TEP).
Hipertensin pulmonar crnica.
Origen respiratorio.
Origen digestivo.
Origen psicgeno.
Origen neuromuscular.
Dolor cardiolgico no isqumico
Miocarditis, miopericarditis.
Otras causas de descenso de ST
Variante normal.
Bloqueo de rama.
Alteraciones electrolticas (hipercalcemia,
hipopotasemia).
Frmacos (digital, diurticos, etc).
Prolapso mitral.
Postaquicardia paroxstica.
149
150
C U I DA D O S I N T E N S I VO S
01
2
3
4
5
67
4,7%
8,3%
13,2%
19,9%
26,2%
40,9%
ALTO:
5-7
MEDIO:
3-4
BAJO:
0-2
Los de alto riesgo, se beneficiaran de medidas ms agresivas como son la anticoagulacin, antiagregacin, inhibicin plaquetaria adems de una estrategia invasiva.
C) TRATAMIENTO
El manejo debe de ser rpido y precoz.
Si inestabilidad elctrica o hemodinmica ingreso en unidad de cuidados crticos.
Mantener en reposo, si no existiese isquemia recurrente, sntomas de IC o arritmias serias no
deben estar en reposo ms de 12 24 h.
Monitorizacin continua (tensin arterial, frecuencia cardiaca, pulsioximetra y electrocardiografa) por el riesgo de arritmias (fibrilacin ventricular, etc.).
Administrar oxgeno suplementario al menos en las primeras 6 horas y sobre todo si la Saturacin de O2 es < 90%.
S I N D RO M E C O RO N A R I O AG U D O. PA RT E I
Esmolol (accin ultracorta), 0,5 mg/kg en un minuto IV, seguido de infusin continua a
0,05 mg/kg/min, dosis mxima de 0,3 mg/kg/min.
151
152
C U I DA D O S I N T E N S I VO S
Usar IECA de vida media corta y una vez estable, con la dosis mxima tolerada se podr usar
IECA de vida media ms larga, su uso IV esta contraindicado en las primeras 24 h, salvo en
pacientes hipertensos refractarios al tratamiento.
Se puede usar un antagonista de los receptores de angiotensina II (ARA II) en aquellos pacientes que sean intolerantes a los IECAS. Estn aprobados el valsartan y candesartan.
La eplerenona (antagonista selectivo de receptores de aldosterona) se usa en pacientes con infarto de miocardio complicado por disfuncin de la FEVI, IC o diabetes, reduce la morbilidad
y mortalidad. La espironolactona disminuye la mortalidad en pacientes con IC severa.
2) Terapia antiplaquetaria y anticoagulacin.
Representan la terapia ms efectiva. La intensidad del tratamiento depender del riesgo individual
del paciente, la triple anticoagulacin se usa en pacientes con isquemia continua o con alto riesgo y
en pacientes en que se decide una estrategia invasiva.
2.1. Terapia antiplaquetaria.
a) Aspirina.
Administrar tan pronto como sea posible. En pacientes con SCASEST reduce en un 50%
el riesgo de muerte/IAM. La dosis inicial es de 162 a 325 mg. Es posible que los comprimidos sin cubierta entrica se absorban de forma ms rpida que los recubiertos. La dosis
de mantenimiento normal es de 75162 mg al da.
Despus de la colocacin de stents, se debe mantener la dosis de aspirina de 162-325 mg al
da al menos 1 mes si se usaron stent metlicos o 3-6 meses si fueron recubiertos.
Tambin se puede usar Trifusal, dosis de 300mg/8 h si intolerancia a AAS.
b) Antagonistas de los receptores de adenosina difosfato.
Existen dos tienopiridinas (ticlopidina y clopidogrel) antagonistas de los receptores de
adenosina difosfato (P2Y12). El efecto es irreversible, aunque demoran algunos das en
alcanzar su efecto mximo en ausencia de una dosis de carga.
La dosis de carga para conseguir una inhibicin ms rpida de las plaquetas es de 300 mg
de Clopidogrel. La dosis de mantenimiento 75 mg/da. Se usa al menos 1 mes si stent
metlico, si es recubierto 3 meses (sirolimus), 6 meses (paclitaxel) y hasta 12 meses si no
hay riesgo de sangrado.
El clopidogrel incrementa el riesgo de sangrado durante una ciruga mayor, por lo que
se recomienda su suspensin al menos 5 das previos a la ciruga, preferible 7. Se puede
demorar su inicio hasta que el diagnstico angiogrfico permita diferenciar a los pacientes
que requieran una ciruga de revascularizacin.
Esta indicado como primera eleccin en pacientes con contraindicacin absoluta a la Aspirina (alergia o lcus gastroduodenal activo). Si historia de sangrado digestivo y requiere
Aspirina y/o Clopidogrel, se recomienda el uso de frmacos que disminuyan el riesgo de
sangrado recurrente (inhibidores de bomba de protones, inhibidores de los receptores de
histamina H2).
S I N D RO M E C O RO N A R I O AG U D O. PA RT E I
2.2. Anticoagulacin.
Situacin urgente:
Bivaluridina, bolo inicial de 0,75 mg/kg seguido de infusin de 1,75 mg/kg/h durante la intervencin, mximo 4 horas despus de terminada esta. Su efecto desaparece
a los 35-40 min.
153
154
C U I DA D O S I N T E N S I VO S
Tirofiban, 0,4 g/kg/min IV a pasar en 30 minutos, luego 0,1 g/kg/min en infusin IV.
Abxicimab, 0,25 mg/Kg en bolo IV (entre 10-60 min antes del procedimiento),
luego 0,125 g/kg/min en infusin IV.
S I N D RO M E C O RO N A R I O AG U D O. PA RT E I
INVASIVO
CONSERVADOR
BIBLIOGRAFA
1.
Menown IB, Mackenzie G, Adgey AA. Optimizing the initial 12-lead electrocardiographic diagnosis of
acute myocardial infarction. Eur Heart J. 2000 Feb;21(4):275-83.
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155
156
C U I DA D O S I N T E N S I VO S
5.
6.
S I N D RO M E C O RO N A R I O AG U D O. PA RT E I
SOSPECHA DE
SCA
Causa no cardiaca
Angina estable
Posible SCA
Parte I
ECG no diagnstico
EC normales
SCA
SCASEST
Parte II
Cambios en ST o T
Dolor persisente
EC positivas
Alteraciones hemodinmicas
SCACEST
Reperfusin?
Observacin
12 h o ms
Manejo
SCACEST
Dolor no recurrente
Estudios posteriores ()
Dolor recurrente
Estudios posteriores ()
Prueba de estrs
Evaluar FEVI
Negativo
Bajo riesgo de SCA
Dolor no isqumico
Positivo:
SCA confirmado o alta
probabilidad
Manejar
SCASEST
Seguimiento
al alta
157
158
C U I DA D O S I N T E N S I VO S
SCASEST
Estratificacin
de riesgo
ASPIRINA
CLOPIDOGREL SI ES INTOLERANTE A ASPIRINA
ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO
INVASIVO
INICIAR ANTICOAGULANTE
ANTES DE LA ANGIOGRAFIA
Manejo
Conservador
S I N D RO M E C O RO N A R I O AG U D O. PA RT E I
SCASEST
Estratificacin
de riesgo
ASPIRINA
CLOPIDOGREL SI ES INTOLERANTE A ASPIRINA
Manejo
Invasivo
ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO
Manejo conservador
Iniciar anticoagulacin
Iniciar Clopidogrel
Considerar inhibidor GP IIb/IIIa
SI
NO
Valorar FEVI
Angiografa diagnstica
Prueba de estrs
No bajo riesgo
Bajo riesgo
F.1
Continuar clopidogrel al menos 1 mes
Suspender inhibidores GP II/b/IIIa
Suspender anticoagulacin
159
CAPTULO
2.4.
LOCALIZACIN DERIVACIONES
A.
CORONARIA
LOCALIZACIN
DERIVACIN
Anterior:
Septal
Anteroseptal
V1-V2
V1-V4
Inferior:
Descendente anterior ST elevado
Descendente anterior Posterior:
Derecha
Apical
V3-V4
V1-V2 (y R>S)
Derecha,
Circunfleja
Anterior Extenso
Lateral bajo
Lateral alto
V1-V6
V5-V6
I, aVL
Derecha
162
C U I DA D O S I N T E N S I VO S
Factores de riesgo
Edad > 65 aos
< 65 aos
65 74
> 75
0
2
3
1
3
2
2
1
1
1
Riesgo
Total
0,8 %
7,3 %
ALTO : 7
23,4 %
BAJO < 7
36 %
Los de alto riesgo, se beneficiaran de medidas ms agresivas como son la anticoagulacin, antiagregacin, inhibicin plaquetaria adems de una estrategia invasiva.
C) TRATAMIENTO INICIAL
El manejo debe de ser rpido y precoz.
Si inestabilidad elctrica o hemodinmica ingreso en unidad de cuidados crticos.
Mantener en reposo, si no existiese isquemia recurrente, sntomas de IC o arritmias serias no
deben estar en reposo por ms de 12 24 h.
Monitorizacin continua (tensin arterial, frecuencia cardiaca, pulsioximetra y electrocardiografa) por el riesgo de arritmias (fibrilacin ventricular, etc.).
Administrar oxgeno suplementario al menos en las primeras 6 horas y sobre todo si la Saturacin de O2 es < 90%.
Actitud frente a SCACEST
ABRIR LA ARTERIA
1. Reperfusin farmacolgica.
2. Reperfusin mecnica.
3. R. farmacolgica + mecnica
D) TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
(Ver protocolo de SCA / SCASEST)
E) PROTOCOLO PRE HOSPITALARIO
La demora del paciente (llegada al servicio de urgencias o contacto con paramdicos) para iniciar
la fibrinlisis tiempo puerta-aguja debe ser < 30 min. Si manejo invasivo inicial, el tiempo puertabaln < 90 min.
Si tuvieran contraindicacin para fibrinlisis, riesgo alto de muerte o insuficiencia cardiaca severa
trasladar a centro con posibilidad de reperfusin mecnica (intervencionismo coronario percutneo (ICP)
o ciruga de bypass coronario (CBC)) el tiempo puerta-sala de revascularizacin deber ser < 30 min.
Si < 75 aos y presenta shock cardiognico trasladar inmediatamente para reperfusin mecnica,
realizar dentro de las 18 h del inicio del shock. Si es 75 aos considerar inicialmente ICP o CBC si
buen estado funcional previo.
S I N D RO M E C O RO N A R I O AG U D O. PA RT E I I
F) REPERFUSIN
Todos los pacientes con SCACEST deben ser evaluados rpidamente para decidir la estrategia de
reperfusin. El objetivo consiste en conseguir un tiempo puertaaguja para iniciar fibrinlisis < 30
min o puertabaln < 90 min para ICP. No es necesario esperar elevacin de EC.
Eleccin de la estrategia de reperfusin
Se debe tener en cuenta:
Tiempo de inicio de los sntomas.
Riesgo asociado al SCACEST.
Riesgo de sangrado. Si riesgo alto es mejor la ICP. Si no hay ICP valorar riesgo beneficio.
Disponibilidad de recursos. Si no hay disponibilidad de ICP en < 90 min, se debe realizar
fibrinolisis a menos que este contraindicado.
F.1. Reperfusin farmacolgica. (Fibrinolisis)
Consiste en la recuperacin de la perfusin de una arteria coronaria obstruida mediante la lisis
farmacolgica del cogulo. Se ha demostrado que:
Reduce el riesgo relativo de muerte intrahospitalaria hasta 50% si se hace en la 1 h.
Reduce el tamao del infarto.
Limita la disfuncin de VI.
Reduce la incidencia de complicaciones graves.
Est indicada en ausencia de contraindicaciones:
Pacientes sintomticos si < 12 h (SCACEST, BCRIHH reciente, IM posterior).
Entre 1224 h en pacientes sintomticos y con persistencia de alteraciones en el ECG.
Circunstancia ptima:
Llegada a Urgencias dentro de 30 minutos del comienzo de sntomas.
No ms de 30 minutos entre llegada a Urgencias e inicio del tratamiento.
MXIMO BENEFICIO ENTRE 0 Y 3 HORAS DEL COMIENZO DE LOS SNTOMAS.
CONTRAINDICACIONES
ABSOLUTAS
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
163
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C U I DA D O S I N T E N S I VO S
S I N D RO M E C O RO N A R I O AG U D O. PA RT E I I
Contraindicada en pacientes con comorbilidades en las que el riesgo de revascularizacin sobrepasan los beneficios.
Criterios angiogrficos de reperfusin (graduacin TIMI).
Graduacin
TIMI
TIMI
TIMI
TIMI
TIMI
0
1
2
3
Significado
Puntuacin.
Arteria ocluida.
El contraste infi ltra el trombo pero no
perfunde.
Arteria abierta con flujo lento.
Flujo normal.
Angioplastia primaria.
Intenta la apertura de la arteria coronaria ocluida en
el infarto de miocardio sin tratamiento fibrinoltico
previo. Puede asociarse a la colocacin de stent.
Consideraciones generales:
Si la duracin de los sntomas est dentro de las 3 h y el
tiempo puerta-baln menos el tiempo puerta-aguja es:
Menos de 1 h, realizar ICP.
Ms de 1 h, realizar fibrinolisis.
Si sntomas > 3 h, realizar ICP con tiempo puertabaln < 90 min.
Si est disponible inmediatamente, se debe realizar en:
Pacientes con SCACEST (incluido IM posterior
o BCRIHH reciente.
Si < 75 aos con SCACEST o BCRIHH que
presenten shock dentro de las 36 h y es posible
la revascularizacin en menos de 18 h del inicio
del shock, a menos que el paciente se niegue o
exista contraindicaciones para manejo invasivo.
Considerar si > 75 aos y buen estado funcional
previo.
IC severa y/o EAP (Killip 3) dentro de las
primeras 12 h.
Pacientes no elegibles para fibrinlisis.
Sintomatologa < de 12 h de inicio de sntomas.
Considerar dentro de las 12 24 h y 1 o ms de:
IC severa, Inestabilidad hemodinmica, Sntomas
isqumicos persistentes.
Contraindicada en:
Arteria no infartada durante el ICP primario en
pacientes sin compromiso hemodinmico.
Pacientes asintomticos con ms de 12 h
despus del SCACEST si estn hemodinmica y
elctricamente estables.
01
2
3
Mortalidad
15-30 das
8,8%
7%
3,3 %
Angioplastia facilitada.
La ICP facilitada se refiere a una estrategia de ICP
despus de un tratamiento farmacolgico con dosis
total de fibrinolisis, mitad, inhibidor GP IIb/IIIa
o combinacin de dosis reducida de fibrinoltico e
inhibidor GP IIb/IIIa.
Se considera si:
Pacientes de alto riesgo.
PCI no disponible dentro de los primeros 90
minutos.
Riesgo de sangrado bajo ( joven, ausencia de
HTA no controlada, IMC normal).
Angioplastia de rescate.
Indicada en pacientes en los que no se consigue
reperfusin tras la trombolisis. Se recomienda en:
Shock cardiognico en pacientes < 75 aos,
posibles candidatos a revascularizacin, o > 75 si
buen estado funcional previo.
Insuficiencia cardiaca congestiva severa o edema
agudo de pulmn (Killip III).
Arritmias ventriculares con compromiso
hemodinmico.
Inestabilidad hemodinmica o elctrica o
sntomas isqumicos persistentes.
IC, FEVI < 40%, o IC en periodo agudo an si
FEVI > 40%.
Elevacin del ST resuelta en < 50 % despus
de 90 minutos de iniciado el fibrinoltico o
empeoramiento de la elevacin inicial.
Riesgo de lesin de un rea de miocardio extensa
(anterior, inferior con compromiso de ventrculo
derecho o descenso del ST en precordiales).
Nueva oclusin coronaria, isquemia recurrente,
prueba de esfuerzo pre alta positiva o shock
cardiognico.
Se puede realizar cateterismo a todo paciente tras
trombolsis, aunque se haya logrado reperfusin con
realizacin de angioplastia si es posible anatmicamente
Contraindicada en:
Oclusin de arteria > 24 h.
Pacientes asintomticos.
Enfermedad de 1 2 vasos.
Paciente hemodinmicamente y elctricamente
estable.
Sin evidencia de isquemia severa.
b) Ciruga de revascularizacin
Se recomienda en:
Pacientes con lesin significativa (>50%) en tronco de la coronaria izquierda (TCI).
Enfermedad de 3 vasos.
Enfermedad de 2 vasos y lesin significativa proximal de la arteria DA y FEVI < 50% o isquemia en una prueba no invasiva.
165
166
C U I DA D O S I N T E N S I VO S
Transporte prolongado
ANGIOPLASTIA / CIRUGA
Angioplastia / Ciruga disponible:
Shock cardiognico.
G. OTRAS MEDIDAS
1) Control estricto de glucosa
Se recomienda el control estricto de glucemia con insulina en perfusin en pacientes con SCACEST, con complicaciones. Durante la fase aguda (primeras 24 a 48 h) en pacientes con hiperglucemia, an si el paciente no tiene complicaciones. Despus de la fase aguda se debe individualizar el
tratamiento diabtico.
2) Antiinflamatorios no esteroideos (AINES)
Los AINES (excepto la aspirina), incluso los inhibidores selectivos de la COX-2, no deben de ser
administrados durante la hospitalizacin debido al incremento del riesgo en la mortalidad, reinfarto,
hipertensin, insuficiencia cardiaca y ruptura miocrdica, asociada a su uso. Se debe suspender en
caso de uso previo.
3) Magnesio
Usar en pacientes con episodios de taquicardias ventriculares y arritmias asociadas a QT largo
(Torsade de points). Verificar el dficit de magnesio, principalmente en pacientes que reciben diurticos. No se recomienda el uso rutinario en ausencia de dficit electroltico.
Dosis: 1-2 g en 50-100 ml de SG al 5% en 5-15 min. Continuar con 0,5-1g/h iv durante 24 h.
4) Sedo analgesia (sulfato de morfi na)
Puede usarse Benzodiacepinas, Cloruro mrfico (adems tiene efecto venodilatador), meperidina
(infarto inferoposterior y vagotona severa). Adems se debe usar ansiolticos.
S I N D RO M E C O RO N A R I O AG U D O. PA RT E I I
Cloruro Mrfico: dosis de 1 a 5 mg iv y repetir cada 5-15 min en pacientes cuya sintomatologa
no cesa a pesar de NTG u otras terapias antiisqumicas. Los efectos secundarios son hipotensin,
nuseas y depresin respiratoria.
5) Baln de contrapulsacin intrartico
Se ha usado ms de 30 aos en situaciones de AI despus de un IM, inestabilidad hemodinmica,
shock cardiognico, para el soporte hemodinmico durante la angiografa o angioplastia, en ciruga
de alto riesgo y cuando existen complicaciones mecnicas del IM.
H. BIBLIOGRAFIA
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167
168
C U I DA D O S I N T E N S I VO S
SCACEST
< 30 min
< 90 min
TIEMPO?
ICP
Tiempo
Puerta-Baln
Tiempo
Puerta-Aguja
SI
Shock cardiognico
Trombolisis
contraindicada.
IAM anterior
> 75 aos?
NO
TROMBOLISIS
F.2
Protocolo de
revascularizacin
F.1
Manejo invasivo
primario
Bajo riesgo
Tratamiento
farmacolgico
Evaluacin
funcional
F.2
Alto riesgo
No perfusin
Cateterismo
Revascularizacin
PROTOCOLO PRE
HOSPITALARIO
No angioplastia
Alto riesgo
Fibrinolisis
Tratamiento
inicial
SCACEST
Angioplastia
Estratificacin
de riesgo
Bajo riesgo
S I N D RO M E C O RO N A R I O AG U D O. PA RT E I I
169
CAPTULO
2.5.
Shock Hipovolmico
Snchez Artero, M.J.*; Pareja Sierra, T.*, Martn Romero, J.**
*Servicio de Geriatra. **Servicio de Medicina Intensiva
Palabras clave: Shock, volumen intravascular, coloides, cristaloides, drogas dopaminrgicas.
CONCEPTO Y PATOGENIA
El shock hipovolmico se define como una disminucin de la perfusin tisular en la que el sistema circulatorio es incapaz de suministrar los elementos necesarios, particularmente el oxgeno, a los
tejidos, debido a una disminucin del volumen intravascular. Como respuesta ref leja compensadora se
produce aumento de la frecuencia cardiaca y vasoconstriccin arteriovenosa , as como disminucin
de la secrecin renal de agua y sodio, con el fin de mejorar el gasto cardiaco y la perfusin de los
rganos vitales. La presin venosa central, la presin capilar pulmonar y el gasto cardiaco descienden.
Las resistencias vasculares aumentan para intentar mantener la tensin arterial y la oxigenacin de
SNC y corazn a expensas de la de piel, msculos, riones y rea esplcnica. Se produce hipoxia hstica, reduccin del aporte de nutrientes y acmulo de metabolitos, con generacin de lactato y acidosis.
El resultado final, a pesar de la aparicin de los mecanismos compensadores, es una disfuncin celular
generalizada que si persiste en el tiempo se hace irreversible, con fallo multiorgnico y muerte.
Por ser el shock un proceso crtico que amenaza la vida del paciente, la actuacin teraputica ser
inmediata, ya que la posibilidad de conseguir una recuperacin satisfactoria se incrementa mediante la
rpida reversin de los factores precipitantes y el mantenimiento de las funciones vitales, lo que supone
en muchos casos iniciar un tratamiento emprico mientras se contina el proceso diagnstico. Hay determinadas situaciones, como un neumotrax a tensin o un taponamiento cardiaco que ponen en peligro inminente la vida del paciente y deben solucionarse especficamente antes de cualquier actuacin.
Se necesita una disminucin aguda del 30% del volumen circulante para su desencadenamiento.
CAUSAS
1. Hemorrgicas: politraumatismos, hemorragia digestiva, ,etc.
2. No hemorrgicas: (deplecin de volumen intravascular)
Perdidas gastrointestinales: vmitos, diarrea.
Prdidas urinarias: diurticos, diuresis osmtica en diabetes mellitus, diabetes inspida.
Tercer espacio: quemaduras, lesin de tejidos blandos, pancreatitis aguda, peritonitis..
Aumento de la permeabilidad capilar: sepsis, anafilaxia.
APROXIMACIN DIAGNSTICA
1 El diagnstico sindrmico de shock se basa en la existencia de :
Hipotensin; TAS<90mmHg o TA media<60 mmHg
Disfuncin multiorgnica: oliguria, dificultad respiratoria, bajo nivel de conciencia o isquemia
miocrdica.
Mala perfusin tisular: frialdad de partes acras, relleno capilar lento, acidosis metablica.
172
C U I DA D O S I N T E N S I VO S
Control continuo de tensin arterial .Su medida ms exacta es a travs de catter intraarterial que permite un registro continuo y fiable.
Monitorizacin electrocardiogrfica.
Colocacin de un catter de Swan Ganz, para medir presiones arteriales pulmonares, presin en la aurcula derecha , gasto cardiaco, gasometra en sangre venosa
central y presin capilar pulmonar (PCP). sta permite valorar la presin telediastlica del VI y es til para conocer la capacidad del sistema para aceptar ms volumen,
sin producirse edema pulmonar hasta garantizar una volemia adecuada.
S H O C K H I P OVO L M I C O
a) Cristaloides; son soluciones que contienen agua, electrolitos y/o azcares en diferentes proporciones. Pueden ser hipotnicos, isotnicos o hipertnicos respecto al plasma. Generalmente
se administra suero fisiolgico isotnico (NaCl 0.9%).Se distribuye con rapidez al espacio
extravascular, quedando solo un 25% intravascular despus de 35-40 minutos de la infusin
.No se usarn sueros hipotnicos (glucosado , Ringer lactato o salino 0.45) por carecer de
capacidad expansora. El uso de soluciones hipertnicas es controvertido, y debe hacerse con
sumo cuidado y un estrecho control de la natremia y la osmolaridad plasmtica.
b) Coloides; son sustancias de mayor peso molecular, que actan consiguiendo la reabsorcin del lquido del espacio extravascular, por lo que se recomiendan en casos de tercer
espacio, pero no se aconsejan en situaciones de deshidratacin. Consiguen expandir ms el
f lujo intravascular con volmenes menores, aunque los estudios realizados no han logrado
demostrar beneficios de los coloides sobre los cristaloides para la restitucin de lquidos.
Coloides humanos: La albmina es un caro y excelente expansor intravascular. En 30-60
minutos y usada al 20% produce un incremento de volumen cinco veces superior a la
cantidad aportada, pero slo debe emplearse en casos de hipoalbuminemia inferior a 2g/
dl. Como efectos adversos puede producir reaccin anafilctica, hipotensin, nauseas,
disminucin de la agregacin plaquetaria, aumento de TTPA, hipocalcemia
Coloides sintticos:
a) Los dextranos pueden alterar la coagulacin, dar ciertas reacciones alrgicas y producir toxicidad renal, por lo que no se recomienda su uso habitual como expansores
plasmticos.
b) Gelatinas. Usadas como sustitutos del plasma, producen una expansin de volumen
del 80-100% de la cantidad infundida, con una duracin de accin de 3-6h. Pueden
producir reacciones anafilacticas. No se recomienda superar 2000 cc/dia.
c) Hidroxietilalmidon. Su accin dura 24h. Dosis mxima de 20-50ml/Kg/da. En raras ocasiones pueden producir coagulopatas y administraciones prolongadas puede
producir prurito rebelde al tratamiento.
3. CORREGIR LAS ALTERACIONES HIDROELECTROLTICAS Y DEL pH; se
administrar bicarbonato si el pH es inferior a 7.20, a ritmo de 1mEq por Kg en 10 minutos y
despus 250 ml de bicarbonato 1M para cinco horas., ya que la acidosis reduce el efecto de las
drogas vasoactivas en la musculatura lisa vascular .La administracin de bicarbonato produce
tambin inconvenientes como disminucin del paso de O2 a los tejidos, reduccin de calcio y
el potasio de la sangre y aumento de sodio.
4. EMPLEO DE DROGAS VASOACTIVAS; la administracin de volumen puede no ser
suficiente para conseguir una adecuada perfusin tisular. La eleccin del frmaco depende de
la situacin hemodinmica y de la fisiopatologa del shock. .Nunca se iniciarn antes de conseguir un volumen intravascular adecuado, ya que el efecto hipertensor de las aminas puede
enmascarar la persistencia de al hipovolemia. No se administrarn mezcladas con bicarbonato
que las inactiva. Se deben interrumpir los frmacos tan pronto como la repleccin de volumen
y la hemostasia lo permitan.
Son las siguientes:
Dopamina. Efecto dosis dependiente. Dilucin de 1gr en 500 cc de SF 0.9 o glucosado 5%.
Indicacin fundamental en shock sptico y cardiognico.
* Dosis de 1-2 mcg/ kg/min (para 60kg perfusin a 5-10ml/h). Acta sobre receptores
dopaminrgicos, produciendo vasodilatacin renal y mesentrica, quiz con leve disminucin de TA.
* Dosis de 2-10mcg/ kg/min (10-20ml/h).Accin sobre receptores 1,aumentando la
contractilidad miocrdica y el gasto cardiaco.
173
174
C U I DA D O S I N T E N S I VO S
* Dosis mayores de 10mcg/kg/min (>20ml /h). Accin receptores , produciendo vasoconstriccin, y aumento de la TA.
- Dobutamina. Es un anlogo del isoproterrenol Acta sobre receptores 1 con efecto inotrpco positivo y 2, produciendo VD. Dilucin de 1g en 500cc de SF 0.9 o glucosado
5% a dosis entre 2 y 20 mcg/kg/min ( para 60 kg ,perfusin a 4-30ml/h) . No modifica
TA y tiene el mismo efecto inotrpico que la dopamina .Se indica sobre todo en shock
cardiognico y sptico.
- Noradrenalina. Potente vasoconstrictor por efecto y adrenrgico. Dilucin de 20 mg
(2 amp) en 250 cc de SF 0.9 a 0.05-0.5 mcg/kg/min (para 60Kg, a 4-80ml/h) .Escaso
efecto cardiaco y renal. Muy til en shock hipovolmico (tercer espacio, anafilaxia).
- Adrenalina. Catecolamina endgena con efecto y adrenrgico, dosis dependiente,
cuya indicacin fundamental es el shock anafilctico y la hipotensin refractaria. Presentado en ampollas de 1mg.
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TRATAMIENTO
Posicin de Trendelemburg
Vas venosas perifricas y central
Sondaje uretral
VALORACIN DE GRAVEDAD
1. MONITORIZACIN RESPIRATORIA: Pulsi
2. MONITORIZACIN HEMODINMICA:
control tensional continuo: manguito, via areterial.
control de diuresis.
monitor EKG
control pvc
control pcp
3. CONTROL DE ACIDOSIS
DROGAS VASOACTIVAS:
* DOPA
* DOBUTAMINA
* NA
* ADRENALINA
APROXIMACIN ETIOLGICA
ANAMNESIS
EXPLORACIN FSICA
P. COMPLEMENTARIAS: ss, bq, gab, coag...
APROXIMACIN SINDRMICA
HIPOTENSIN (TAM < 60 mmHG)
DISFUNCIN ORGNICA (oliguria, obnubilacin...)
HIPOPERFUSIN TISULAR (cianosis, frialdad...)
VALORACIN INICIAL
SHOCK HIPOVOLMICO
S H O C K H I P OVO L M I C O
175
CAPTULO
2.6.
Shock Sptico
Estrella Alonso, A*; Armendriz Estrella, C**; Benito Puncel, C*.
*Servicio de Medicina Intensiva (Hospital Universitario de Getafe. Madrid).
**Servicio de Medicina Intensiva (Hospital Universitario de Guadalajara).
Aqu vamos a referirnos, como en la anterior edicin del mismo manual, a los conceptos generales
y las bases fundamentales del tratamiento de los pacientes que presentan un shock sptico, sin entrar
al conjunto de las medidas y conceptos del manejo de los pacientes con sepsis, que se trata en otro
captulo del libro.
CONCEPTOS GENERALES
1. Fisiopatologa
Shock Sptico: Es una forma de shock distributivo caracterizado por una ineficaz liberacin
y consumo de oxgeno, junto con vasodilatacin perifrica inadecuada, a pesar de existir un gasto
cardaco normal o aumentado.
La mitad de los pacientes que fallecen por esta causa, lo hace por fallo multiorgnico. El resto
de los pacientes que no sobreviven presenta una hipotensin progresiva con resistencia vasculares
sistmicas bajas, que son resistentes al tratamiento con frmacos vasopresores. La disminucin del
tono vascular afecta tanto al lecho arterial como al venoso. Los cambios de tono varan de un lecho
vascular a otro, cuyo resultado se manifiesta como una anmala distribucin del f lujo sanguneo.
Hay, tambin, un aumento en la permeabilidad capilar que favorece la salida de lquido hacia el
tercer espacio.
El volumen intravascular efectivo est reducido en los pacientes spticos, siendo la causa principal
de la inestabilidad hemodinmica. Los pacientes que no han recibido una carga de lquidos adecuada,
pueden presentar un cuadro clnico con estado hipodinmico y gasto cardaco disminuido.
Todas las formas de shock distributivo presentan concentraciones elevadas de catecolaminas plasmticas y activacin del sistema renina-angiotensina.
TRATAMIENTO
Es prioritario conseguir una tensin media adecuada y un gasto cardaco que permitan mantener
al paciente con vida.
Por otra parte, es fundamental interrumpir la causa principal que origin el shock.
El reconocimiento precoz del cuadro y la instauracin temprana del tratamiento condicionarn
el resultado final del tratamiento.
178
C U I DA D O S I N T E N S I VO S
1. Principios bsicos
Las lneas maestras del tratamiento del shock sptico no han presentado apenas variaciones en
los ltimos treinta aos y pueden resumirse en:
El tratamiento debe comenzar tan pronto como se reconozca el sndrome, no debiendo retrasarse hasta el ingreso del paciente en UCI.
Estos pacientes deben ser tratados en una Unidad de Cuidados Intensivos, con monitorizacin
continua del electrocardiograma, pulsioximetra, presin arterial (invasiva con catter), presin
venosa central y f lujo urinario horario. En ocasiones puede ser necesaria la cateterizacin del
corazn derecho, sobre todo en aquellos pacientes que no han respondido de manera adecuada
a la reposicin de volumen.
Sern necesarias determinaciones analticas repetidas: gases arteriales en sangre, lactato srico,
iones, parmetros de coagulacin, recuento sanguneo; que no ofrecern informacin de la
situacin del paciente.
2. Soporte Ventilatorio
La intubacin orotraqueal, adems de garantizar la permeabilidad de la va area, sobre todo
en los pacientes con deterioro del nivel de conciencia, nos permitir una correcta ventilacin y
oxigenacin. Deberemos proceder a la misma en caso de SpO2 inferior al 90%.
Mediante estas medidas debemos intentar conseguir una SpO2 > 95% y una saturacin venosa
mixta o venosa central superior al 70%.
3. Soporte Hemodinmico
Los objetivos iniciales del mismo son:
Conseguir una presin venosa central (PVC) de 8 a 12 mm Hg, ms elevada en caso que el
paciente est en ventilacin mecnica.
Para ello, podemos considerar los siguientes aspectos de este apartado del tratamiento:
3.1. Reposicin de volumen
Su principal objetivo es la restauracin de la perfusin tisular y la normalizacin del metabolismo oxidativo. Debe iniciarse con bolos que intenten conseguir los objetivos clnicos
de frecuencia cardiaca, presin arterial media y diuresis, marcados. La administracin de
volumen suele conducir a una anemia con cifras de hemoglobina entre 8 y 10 g/dL.
Esta reposicin de volumen puede hacerse con cristaloides o coloides, no existiendo estudios que apoyen de forma concluyente la utilizacin de unos u otros.
3.1.1. Cristaloides: Se usan el suero salino al 0,9% y la solucin de Ringer Lactato. Ambas
soluciones se distribuyen en el compartimiento extracelular. En las 24 horas iniciales del
shock sptico suelen ser necesarios entre 6 y 10 litros.
Tambin se han utilizado soluciones salinas hipertnicas, con la terica ventaja de mejorar
la contractilidad cardiaca y la dilatacin precapilar.
SHOCK SPTICO
3.1.2. Coloides: Las soluciones ms empleadas son las de albmina, plasma fresco congelado
y el hidroxietilalmidn. El hidroxietilalmidn al 6% es equivalente a la albmina al 5% en
cuanto a cantidad de lquido necesario para la resucitacin hemodinmica.
No hay estudios que valoren la utilidad del plasma como tratamiento volumtrico en ausencia de alteraciones de la coagulacin.
3.1.3. Concentrado de hemates: Salvo en los casos de enfermedad coronaria, hemorragia o
acidosis lctica, no est indicado transfundir hemates con cifras de hemoglobina superiores a 7 g/dL. El objetivo es mantener estas cifras entre 7 y 9 g/dL.
3.2. Complicaciones del tratamiento de reposicin de volumen
La infusin de volumen en las cantidades que aqu son precisas, no est exenta de riesgos.
Las complicaciones ms frecuentes son los edemas pulmonar y sistmico. stos se relacionan con:
La dopamina no tiene ningn papel como protector renal en el tratamiento del shock.
3.3.2. Noradrenalina: Potente agonista alfa-1 adrenrgico con menor efecto beta que la
dopamina. Aumenta la presin sangunea mediante el aumento de las resistencias vasculares sistmicas, tiene menor efecto sobre la frecuencia cardiaca que la dopamina. Las dosis
necesarias para el tratamiento en el shock sptico van de 0,5 a 5 g/Kg/min.
3.3.3. Vasopresina: Su empleo reduce las necesidades de otros vasopresores, aumenta la diuresis y disminuye las resistencias vasculares pulmonares. Dosis superiores a 0,04 unidades
por minuto pueden dar lugar a efectos adversos. Su empleo rutinario no se puede recomendar hasta la realizacin de ms estudios con objetivos clnicos.
3.4. Frmacos inotrpicos
Su uso est restringido a aquellos casos que se presenten con un bajo ndice cardaco. El
objetivo es mantener un ndice cardaco adecuado, una presin arterial media y una diuresis suficiente y una saturacin venosa mixta de oxgeno que descarte la hipoperfusin
tisular.
Se utiliza la dobutamina a dosis entre 2 y 30 g/Kg/min.
179
180
C U I DA D O S I N T E N S I VO S
4. Tratamiento antiinfeccioso
Debe iniciarse lo ms precozmente posible, se utilizarn antibiticos de forma emprica dirigidos al posible foco infeccioso causante del cuadro.
Se debe iniciar en el servicio de urgencias, despus de haber procedido a la toma de muestras
biolgicas para cultivo (sangre, orina, LCR, derrame pleural, etc.).
5. Otros aspectos del tratamiento
La protena C humana recombinante est autorizada para su uso en pacientes con shock sptico. Su coste es muy elevado. Presenta riesgo de sangrado. Dosis de 24 microgramos/kg/hora
durante 96 horas.
En los pacientes que han recibido una correcta resucitacin con volumen y son muy dependientes de drogas vasoactivas o tienen cierta refractariedad al tratamiento con las mismas, se ha
de valorar el uso de corticoides. En estos casos parece subyacer un cierto grado de insuficiencia
suprarrenal. Antes de su administracin se deben tomar muestras para determinacin de cortisol en plasma.
BIBLIOGRAFA
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and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis. N Engl J Med, 2001 Mar 8; 344 (10):
699-709.
SHOCK SPTICO
INGRESO EN UCI
Catter Arterial
Objetivos de resucitacin
*Clnicos: PA, FC, Flujo urinario, Perfusin tisular, Nivel de conciencia
*Indicadores de perfusin: Lactato, Sat. O2 venosa central o mixta
FLUIDOTERAPIA
Cristaloides o coloides
Mantener Hb por encima de 8 g/dl
PA estable
Presiones correctas
Tratamiento vasopresor
Dopamina o Noradrenalina (primera opcin)
Titular para conseguir objetivos de PAM
GC adecuado
Considerar la administracin de esteroides
por insuficiencia suprarrenal relativa
Tratamiento Inotrpico
Dobutamina (eleccin
PA estable
Shock sptico refractario:
Aadir 2 vasopresor (noradrenalina si
no se haba iniciado)
Fenilefrina o Adrenalina (segunda lnea)
Considerar bajas dosis de vasopresina
(0.01-0.04 U/min.)
Perfusin adecuada
Establecer intervalo de reevaluacin.
Titulacin agresiva de fluidos y vasopresores
para mantener los objetivos de resucitacin
basados en los hallazgos clnico y los
ndices de perfusin.
181
CAPTULO
2.7.
Shock Anafilctico
Domnguez, I*; Lanez, S*; Albaya, A**
*Servicio de Medicina Interna, **Servicio de Medicina Intensiva
Palabras clave: Anafilaxia, alergenos, adrenalina.
CONCEPTO
La anafilaxia es una reaccin alrgica sistmica potencialmente mortal, a menudo de inicio fulminante, con sntomas que oscilan desde un exantema leve hasta una obstruccin de la va respiratoria
superior, con o sin colapso vascular.
Los casos de muerte por anafilaxis por cualquier causa, son de 0.4 casos por un milln de personas
por ao.
El mecanismo fisiopatolgico ms frecuente por el cual se produce una reaccin anafilctica se
conoce como reaccin de hipersensibilidad de tipo I o mediada por IgE.
ETIOLOGA
Una gran cantidad de alergenos pueden inducir un cuadro de anafilaxia, aunque en la prctica son
muchos menos los que realmente lo provocan. Entre las causas ms frecuentes de esta entidad clnica
se encuentran:
Los frmacos: antibiticos (betalactmicos, estreptomicina y sulfamidas), anticonvulsivantes,
relajantes musculares; as como la sangre y sus derivados.
Los principales alimentos implicados son leche, huevos, mariscos, nueces y cacahuetes. Constituyen la primera causa de anafilaxia en nios y la segunda en adultos
Los casos de anafilaxia por el ltex estn en aumento.
Picaduras de himenpteros, como la abeja.
En la siguiente figura se observa la frecuencia de los principales agentes etiolgicos en los cuadros
de anafilaxia:
Medicamentos
23%
Alimentos
14%
Insectos
Idioptica
6%
Ltex
Ejercicio
5%
4%
46%
2%
Otros
184
C U I DA D O S I N T E N S I VO S
CLNICA
La reaccin se desarrolla habitualmente en algunos segundos o minutos, pero puede durar ms
de una hora, como consecuencia de los efectos fisiopatolgicos de la liberacin de mediadores. La
velocidad de aparicin y las caractersticas clnicas varan en funcin de la sensibilizacin del sujeto
y la concentracin del alergeno su va de entrada. La rapidez con que se inicia se correlaciona con la
gravedad del cuadro.
Sus manifestaciones son debidas principalmente a incrementos sbitos de la permeabilidad vascular a nivel sistmico y pulmonar (con formacin de edema intersticial y pulmonar), vasodilatacin
arteriolar sistmica (con descenso de la presin arterial), vasoconstriccin coronaria (con isquemia
miocrdica) y contraccin del msculo liso bronquial y de la pared intestinal. A veces la activacin de
la cascada de la coagulacin puede desencadenar una CID.
Las manifestaciones clnicas que con frecuencia aparecen son:
SIGNOS Y SNTOMAS
Sistema
Reaccin
Sntomas
Signos
Piel y mucosas
Urticaria
Edema angioneurtico
Conjuntivitis
Prurito, erupcin
Hinchazn de alguna
extremidad, regin
perioral o periorbital,
edema de vula, faringe
posterior, amgdalas
Aparato
Respiratorio
Broncoespasmo
Edema pulmonar no
cardiognico,
hipertensin pulmonar
Edema larngeo
Rinitis
Aparato digestivo
Aparato
cardiovascular
Sncope
Palpitaciones, mareos
Dolor precordial
Hipotensin,
taquicardia
Ausencia de pulso
DIAGNSTICO
Prueba
Rx torax
E.C.G.
Cambios del ST-T;arritmias auriculares y ventriculares, bloqueos, sobrecarga derecha; infarto agudo
Hemograma
Gasometra
Complemento
Triptasa en sangre
S H O C K A N A F I L C T I C O
ENTIDAD CLNICA
TRIPTASA
Niveles normales
<1
Anafilaxia sistmica:
- Grave
- Postmortem
Moderada
>5
>10
1-5
Mastocitosis sistmica
Situacin basal
Aguda
>1
<1
TRATAMIENTO
1. Asegurar la va area del paciente, as como una adecuada oxigenacin y ventilacin.
1.1. Evaluar frecuentemente la aparicin de disfona, estridor y obstruccin de la va area superior.
2. Retirar el alrgeno. Localizar el sitio de exposicin de la toxina.
2.1. Aplicar una banda constrictiva proximal si el sitio es una extremidad sin interrumpir el f lujo
arterial (retarda la absorcin del veneno).
3. Adrenalina (Adrenalina 1:1000 = 1mg/ml). Monitorizar ECG. TRATAMIENTO DE ELECCIN:
3.1. Reacciones leves: 0.3-0.5 mg intramuscular. Repetir cada 5-10 minutos si los sntomas no
mejoran. Considerar 0.1-0.2 mg subcutneos en el sitio de la picadura o de entrada.
3.2. Reacciones moderadas-graves: solucin diluida de adrenalina intravenosa, inicialmente 0.10.2 mg (=1-2 ml de adrenalina 1:1000 mezclada en 10 ml de solucin fisiolgica) a pasar en
5-10 minutos. Si los sntomas no mejoran repetir a los 5 minutos. Se debe monitorizar el
ritmo cardaco.
4. Si hipotensin:
4.1. Expansin de volumen plasmtico con coloides (puede requerir grandes cantidades):
4.1.1. El volumen de lquido administrado no es adecuado si las cifras de hemoglobina o
hematocrito permanecen altas.
4.2. Adrenalina i.m. o i.v. (ver 3.1 y 3.2).
5. Si la hipotensin u otros signos de shock circulatorio persisten es necesario soporte inotrpico con
drogas vasoactivas en infusin:
5.1. Adrenalina.
5.2. Noradrenalina.
5.3. Dopamina a dosis alfa (si infusiones mayores de 24 mg/kg/minuto no son eficaces para restablecer la presin arterial, es necesario utilizar adrenalina o noradrenalina).
6. Si broncoespasmo: adrenalina i.m. (de eleccin), nebulizaciones de beta2-agonistas (Ventoln) y bromuro de ipratropio (Atrovent ) y terbutalina 0.25 mg s.c. (Terbasmin).
6.1. Adrenalina nebulizada: puede responder a ella el edema larngeo leve, pero no se debe emplear si el paciente ya ha recibido una dosis de adrenalina i.m. como primera lnea de tratamiento y no es un sustituto de la adrenalina intramuscular.
6.2. Si el broncoespasmo es persistente: aminofilina 5-6 mg/kg i.v. durante 20 minutos y despus infusin continua de 0.2-0.9 mg/kg/hora i.v. (Eufilina).
185
186
C U I DA D O S I N T E N S I VO S
S H O C K A N A F I L C T I C O
Reaccin anafilctica
Clnica:
Urticaria
Colapso circulatorio
Broncoespasmo
Edema de laringe
Edema pulmonar
Edemas generalizados
Calambres abdominales
Asegurar va area
Maximizar
FiO2
NO
Broncoespasmo?
Edema larngeo?
Hipoxemia o
hipocapnia?
SI
NO
SI
Adrenalina 0.3-0.5 mg IM
Adrenalina 0.5 mg nebulizada
Metilprednisolona 1-2 mg/kg i.v.
SI
Mejora
rpida
Hipotensin
NO
Enviar a UCI
SI
NO
Intubacin orotraqueal
Dopamina: 10-20 mg/kg/min
Noradrenalina: inicio a 0.05 mg/kg/min
Infusin de adrenalina,
noradrenalina o dopamina
Metilprednisolona 1-2 mg/kg i.v. cada 4-6 horas
Difenhidramina 25-100 mg i.v. cada 4-6 horas
187
CAPTULO
2.8.
DEFINICIN (A)
En 1994 la conferencia de Consenso Americana-Europea defini el sndrome de distress respiratorio agudo (SDRA) como un sndrome de inf lamacin pulmonar aguda y persistente con
aumento de la permeabilidad vascular, que se define por cuatro criterios:
1. Comienzo agudo.
2. Infiltrados bilaterales en la radiografa de trax.
3. Cociente presin parcial de oxgeno arterial/fraccin inspirada de oxgeno (PaO2/FiO2) menor o igual a 200mmHg.
4. Ausencia de evidencia clnica de elevacin de la presin en la aurcula izquierda o una presin
capilar pulmonar (PCP) menor o igual a 18mmHg.
El dao pulmonar agudo se define con los mismos puntos pero la fraccin PaO2/FiO2 se define
como igual o menor de 300mmHg.
ETIOLOGA Y FACTORES PREDISPONENTES (B)
Factores de riesgo directo:
a) Aspiracin: aproximadamente un tercio de los episodios de aspiracin desarrollan SDRA,
principalmente cuando el pH es menor de 2.5
b) Neumona: la neumona nosocomial es la causa ms frecuente de SDRA extrahospitalario.
Los microorganismos ms frecuentes son: S. pneumoniae, Legionella, Pneumocystis, S.aureus,
enterococos gram negativos y virus respiratorios. Los microorganismos nosocomiales ms frecuentes son: S. aureus, Pseudomonas y bacilos gram negativos entericos.
c) Ahogamiento.
d) Inhalacin de productos txicos.
e) Contusin pulmonar bilateral.
f ) Cabe destacar causas muy infrecuentes pero con tratamiento especifico: la bronquiolitis obliterante idioptica (esteroides) y la tuberculosis miliar.
Factores de riesgo indirecto:
a) Sepsis: Es la causa ms frecuente de SDRA (40%), principalmente en pacientes con enolismo
crnico.
b) Traumatismo grave no torcico o grandes quemados.
c) Transfusin masiva de sangre (ms de 15 unidades) para resucitacin urgente.
190
C U I DA D O S I N T E N S I VO S
d) Drogas: Por sobredosis (AAS, antidepresivos tricclicos, opiodes, cocana) o reaccin idiosincrsica (contrastes, protamina, nitrofurantoina, quimioterpicos). El consumo de alcohol
aumenta el riesgo de SDRA secundario a otras causas pero no es un factor desencadenante por
si mismo.
e) Otros: Embolismo graso tras fractura de huesos largos, by pass cardiopulmonar, pancreatitis, embolismo gaseoso (catteres centrales), edema neurognico (hemorragias cerebrales o
ACVA), tras transplante pulmonar o de mdula sea (el tratamiento corticoideo disminuye la
mortalidad)
DIAGNOSTICO (C)
Los criterios diagnsticos son los cuatro descritos anteriormente.
Clnicamente el comienzo es agudo (entre 4 y 48 horas), pudiendo perisitir durante das o semanas.
El paciente desarrolla de forma progresiva disnea, taquipnea, taquicardia, cianosis, estertores difusos,
y, ocasionalmente, tos y dolor torcico. Se caracteriza por un empeoramiento progresivo, de tal manera que la hipoxemia se hace resistente al tratamiento con oxgeno, llegando a necesitar ventilacin
mecnica.
En la analtica se suele evidenciar leucocitosis, acidosis lctica, hipoxemia, alcalosis respiratoria
(aunque a medida que progresa presenta hipercapnia) y aumento del gradiente alveolocapilar. En
la actualidad cada vez es ms utilizado el pptido natriurtico cerebral (BNP) en el diagnstico de
SDRA. Un valor por debajo de 100pg/ml indica que el fallo cardiaco es improbable
La radiografa de trax al inicio puede ser normal o presentar cambios mnimos (atelectasias laminares), pero tpicamente evoluciona a un infiltrado alveolar difuso con broncograma areo indistinguible de la hemorragia alveolar o el edema agudo de pulmn.
El TAC suele objetivar una infiltracin parcheada.
El ecocardiograma sirve para detectar disfuncin artica o mitral severa o disminucin de la fraccin
de eyeccin.
La medida de la presin en los capilares pulmonares tambin ayuda en el diagnstico, debiendo ser
igual o menor a 18mmHg.
La broncoscopia se suele realizar cuando la causa es indeterminada, sospechando una hemorragia
alveolar, neumona eosinfila o neoplasia, o bien cuando la causa pueda ser infecciosa, para tipificar el
microorganismo y conocer el antibiograma.
Rara vez se recurre a la realizacin de una biopsia pulmonar, reservndose para casos de sospecha de
cncer diseminado, vasculitis pulmonar, neumona criptogentica o enfermedad difusa pulmonar.
Diagnstico diferencial
1. Hemorragia alveolar difusa: considerarla cuando desciende de forma inexplicable la cifra de hemoglobina
2. Neumona intersticial aguda o sndrome de Hamman-Rich: forma rara de fallo pulmonar agudo
fulminante que suele ocurrir en individuos previamente sanos.
3. Neumona eosinfila idioptica aguda: lavado bronqioalveolar con abundantes eosinfilos (3035% del total de las clulas), con eosinofilia perifrica. Responde al tratamiento con corticoides.
4. Neoplasia: principalmente linfoma y leucemia aguda
S N D RO M E D E D I S T R E S S R E S P I R ATO R I O D E L A D U LTO
TRATAMIENTO
Medidas generales (D)
1. Siempre que no exista contraindicacin se debe administrar una nutricin enteral para evitar la
traslocacin bacteriana. La dieta puede ser alta en grasas y baja en carbohidratos para reducir los
niveles de CO2. Hay que tener en cuenta suplementos con nutrientes inmunomoduladores como
arginina, glutamina o cidos grasos omega 3.
2. Fluidoterapia: es un aspecto controvertido ya que algunos autores abogan por restriccin hdrica
para favorecer la aclaracin del edema y sin embargo otros estudios sugieren que al aumentar el
volumen mejora la oxigenacin tisular.
Tratar la causa subyacente (E)
Ventilacin mecnica (F)
El objetivo es el mantenimiento de una saturacin igual o superior a 90%, intentando prevenir las
complicaciones derivadas de la elevacin de las presiones en las vas respiratorias y/o de las elevadas concentraciones de oxgeno. Los volmenes tradicionales que se usaban hasta ahora eran elevados (12-15 ml/kg de peso) y favorecan el dao pulmonar. En estudios recientes se ha objetivado
que con volmenes menores (6-10 ml/kg de peso, para mantener una presin pico en las vas areas
<45 cmH2O o presin platteu <35) disminuye la mortalidad, pero al disminuir el volumen tidal, se
produce una disminucin del volumen minuto, debindose tolerar un moderado incremento de CO2
(hipercapnia permisiva). La hipercapnia est contraindicada en pacientes con hipertensin intracraneal, inestabilidad cardiovascular grave o acidosis metablica.
La PEEP es utilizada para mejorar la oxigenacin, al reclutar alvolos previamente no ventiladas
y mantenerlos abiertos una vez reclutados. As se usa para conseguir una saturacin adecuada con
niveles FiO2 no txicos (<60) y aceptables presiones pico. Se usa con pequeos incrementos, de 3 a 5
cm H2O, generalmente hasta 15cm. Actualmente los estudios van encaminados al uso de ventilacin
con escape de aire, ventilacin de alta frecuencia y ventilacin lquida
Disminuir la demanda de oxgeno
Analgesia y sedacin.Tratar la hiperpirexia.
Otros tratamientos
-
Surfactante sinttico en aerosol: remueve los radicales libre, previene la formacin de atelectasias y disminuye la inf lamacin, aunque no ha demostrado que mejore la supervivencia o la
oxigenacin o que acorte el periodo de ventilacin mecnica.
xido ntrico inhalado: dilata los vasos de las zonas mejor prefundidas, mejorando la relacin
ventilacin-perfusin y mejora la hipertensin pulmonar, pero no ha demostrado que mejore
la supervivencia o acorte el periodo de ventilacin mecnica.
Beta agonistas (albuterol intravenoso y salmeterol inhalado): favorecen la resolucin del edema, la secrecin de surfactante y quiz tengan efectos antiinf lamatorios.
Posicin prona: Aumenta la oxigenacin (permite disminuir PEEP y FiO2) aunque no aumenta la supervivencia.
191
192
C U I DA D O S I N T E N S I VO S
Estn en marcha varios estudios para evaluar distintos tratamientos como: prostaglandina E1,
inhibidores de la elastasa neutrfila, inhibidores del cido araquidnico, N-acetil-cistena y
antioxidantes.
COMPLICACIONES
-
Barotrauma (neumotrax, enfisema subcutneo). La causa es multifactorial, entre ellas se encuentrala ventilacin mecnica con exceso de presin o volumen. No aumenta la mortalidad,
pero aumenta la morbilidad.
Miopata y neuropata del paciente crtico: por la sedacin, el bloqueo neuromuscular y los
corticoides.
Fracaso multiorgnico.
PRONSTICO
La mortalidad ha disminuido en los ltimos aos gracias a los avances en el tratamiento. Est
estimada entre el 35-45%. Los factores de riesgo ms importantes son la infeccin y el desarrollo de
fracaso multiorgnico.
En el momento del diagnstico los parmetros que nos orientan en el pronstico son: edad avanzada, enfermedad heptica crnica, sepsis y disfuncin de otros rganos.
Los pacientes que sobreviven recuperan una funcin pulmonar prcticamente normal a los 6-12
meses. En algunos residualmente quedan patrones obstructivos, restrictivos o mixtos o alteraciones
de la difusin. La limitacin ms importante viene determinada por factores
extrapulmonares (fatigabilidad, debilidad, osificacin heterotpica) secundarios al inmovilismo,
glucocorticoides, sedacin, bloqueo farmacolgico neuromuscular (polineuropata-miopata del enfermo crtico)
BIBLIOGRAFA
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early acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med 2006; 34:22
Antitrmicos
Sedacin-analgesia
Nutricin enteral
de la causa (E)
Fluidoterapia
Tto. especfico
4. Ausencia de evidencia clnica de elevacin de la presin en la aurcula izquierda o una presin capilar pulmonar (PCP)
menor o igual a 18 mmHg.
3. Cociente presin parcial de oxgeno arterial/fraccin inspirada de oxgeno (PaO2/FiO2) menor o igual a 200 mmHg.
1. Comienzo agudo.
S N D RO M E D E D I S T R E S S R E S P I R ATO R I O D E L A D U LTO
193
CAPTULO
2.9.
INTRODUCCIN
La intoxicacin aguda es una urgencia mdica frecuente y entre el 5 22% de las atenciones en
urgencias tendrn criterios de ingreso a una UCI. Por ello el objetivo en el diagnstico y evaluacin
de una intoxicacin aguda es la identificacin del agente txico, cuanta, tiempo transcurrido desde
su ingesta o exposicin, va de entrada y sntomas presentados. Es preciso establecer la intencionalidad
suicida, enfermedades mdicas y/o psiquitricas previas. El objetivo del tratamiento incluir el soporte clnico, la disminucin de la absorcin del agente, la reversin de su efecto mediante antdotos as
como aumentar su eliminacin.
Las causas de intoxicacin se reducen tras la evaluacin clnica y el resultado de pruebas complementarias. Sin embargo lo ms til es la situacin mental del paciente ( excitacin, depresin,
descoordinacin ...) y los signos vitales ( tabla I y II )
SOSPECHA DE INTOXICACIN
VALORACIN INICIAL
DEL PACIENTE
Constantes vitales, estabilidad hemodinmica
Especial atencin al estado cardiorrespiratorio
y neurolgico
ESTABLE
INESTABLE
Tratamiento de soporte
PCR: RCP prolongada
Coma: (inicialmente no pautar flumazenilo)
02
Naloxona IV (amp. 0.4 mg/ml) lamp. cada 5 minutos
hasta un mximo de 5 amp.
Glucoxa IV (Glucosmn al 50%) 2 amp.
Tiamina IMN (1 amp. de Benerva 100 mg)
Convulsiones: tratar si son repetidas o en caso de status
Recordar: midriasis arreactiva puede ser efecto del txico,
por ello se justifica RCP prolongada.
196
C U I DA D O S I N T E N S I VO S
Txicos ms frecuentes
Psicofrmacos, etanol
Psicofrmacos, antidepresivos tricclicos, opiceos, alcoholes (etanol,
etilenglicol), CO, disolventes
Teofilinas, simpaticomimticos, isoniazida, antidepresivos tricclicos,
estrictnina, litio, organofosforados, insulina, alcanfor, lidocana, fenciclidina,
plomo, lindane, abstinencia alcohlica, deprivacin de benzodiacepinas
Anticolinrgicos, simpaticomimticos
Papiledema
Delirio y alucinaciones
Auditivas
Acfenos
Salicilats, quinina
Respiratorias
Tos, expectoracin, estertores y
dianea
Cianosis no hipoxmica
Hipoventilacin
Hiperventilacin
Edema pulmonar no cardiognico
Cardiovasculares
Taquicardia
Bradicardia
Arritmias
Hipotensin
Hipertensin
Digestivas
Dolor y/o ulceracin bucal,
farngea, lingual
Sialorrea
Sequedad bucal
Hipoperistaltismo intestinal
Renales
Retencin urinaria
Poliuria
Cutneas
Epidermlisis
Diaforesis
Alopecia
Distrmicas
Hipotermia
Hipertermia
Hipnosedantes, etanol
Salicilatos, anticolinrgicos, simpaticomimticos
Musculares
Rabdomiolisis
Parlisis
Fasciculaciones
Mioclonas
T R ATA M I E N TO G E N E R A L D E L A S I N TOX I AC I O N E S AG U DA S
Manifestaciones
Posibles txicos
ANTICOLINRGICO
(activa al SNC)
COLINRGICO
(deprime al SNC)
Insecticidas, organofosforados,
acetilcolina, betanecol, metacolina,
carbamatos, amanita muscaria y otros
hongos silvestres, tabaco
SIMPATICOMIMTICO
(activa al SNC)
Hipertermia
HTA, arritmias, taquicardia
Excitacin, midriasis, convulsiones
Insecticidas, organofosforados,
acetilcolina, betanecol, metacolina,
carbamatos, amanita muscaria y otros
hongos silvestres, tabaco
NARCTICO u
OPICEO
(deprime al SNC)
Bradipnea o apnea
Hipotensin, bradicardia
Depresin del SNC, miosis, coma
SEDANTE-HIPNTICO
(deprime al SNC)
Hipotermia, hipotensin
Confusin, depresin respiratoria,
coma
Benzodiacepinas, barbitricos,
glutetimida, neurolpticos,
anticonvulsivantes, alcohol
HEMOGLOBINOPATA
Disnea, cianosis
Cefalea, confusin y letargia
CO, metahemoglobinemia
(nitritos, fenozopiridina),
sulfohemoglobinemia
ACIDOSIS
METABLICA
Variables
EXTRAPIRAMIDAL
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
tiles para establecer diagnstico diferencial en la intoxicacin.
Hemograma
Bioqumica completa
Perfil heptico, Perfil de coagulacin
Osmolaridad Clculo del anion Gap
Gasometra arterial.
Sistemtico de orina, osmolaridad en orina, prueba de embarazo
ECG. Radiografa de trax y de abdomen
Toxicologa dirigida: en sangre, orina, jugo gstrico, heces, LCR.
Metahemoglobinemia y carboxihemoglobinemia.
197
198
C U I DA D O S I N T E N S I VO S
Determinado el estado de cido base y calculando el anion Gap se puede determinar la causa de
intoxicacin; y cuando la causa subyacente no est clara, puede ser til la medicin del lactato.
ANION GAP
ACIDOSIS METABLICA
AUMENTADO
ALTO
BAJO
LACTATO
NORMAL
DISMINUIDO
TOLUENO
BROMURO
YODO
LITIO
CETOACIDOSIS
Asfixiantes
Hipoxia
Fallo orgnico
Convulsiones
Shock
Salicilatos
Ac.Valporico
Cetoacidosis
Alcohlica
Acetona
Isopropanolol
Etilenglicol
metanol
AUMENTADO
NORMAL
Hipercalcemia
Hipermagnesemia
Etanol
Propilenglicol
OSMOLARIDAD
GAP
T R ATA M I E N TO G E N E R A L D E L A S I N TOX I AC I O N E S AG U DA S
Vaciado gstrico por emticos: mayor efectividad en ingesta reciente ( < 2 horas )
e ingesta tarda ( entre 2 y 6 horas ). Condicin requerida: paciente conciente.
Jarabe de ipecacuana 15-30ml + 240ml de agua, sino provoca vmito, repetir una
segunda y ltima dosis tras 30minutos. Si no responde lavado gstrico.
INDICACIONES
Emticos
jarabe de
ipecacuana
CONTRAINDICACIONES
* Bajo nivel de conciencia
* Alteracin de la deglucin
* Shock
* Embarazo
* Intoxicacin por:
Derviados del petrleo
Custicos
Cianuro
Estimulantes del SNC
DOSIS/MTODO
* Nios:
> 6 meses: no se
recomienda
6-8 meses: 5 ml
9-12 mses: 10 ml
18 m-12 aos: 15 ml
* Adultos: 30 ml
Disolverlo en 50-250 ml de
agua
La complicacin ms frecuente es
la broncoaspiracin
Lavado
gstrico
* Lesiones gastroesofgicas
conocidas
* Ingesga de custicos
* Derivados del petrleo
* Paciente en decbito
lateral izq. y Tendelemburg,
rodillas flexionadas
* Sonda gstrica (10 ml en
adultos) multiperforada
* Aspirar antes de proceder
al lavado
* Lavados con 200-300 ml
de agua tibia (40-45C)
hasta 3L (50 ml/10 kg)
* Masaje gstrico durante la
maniobra del lavado
* Obturar la sonda al
retirarla para evitar
broncoaspiracin
* Nios: sondas de calibre
F8 en <2 aos y F12 en
>2 aos, usar fisiolgico
Carbn activado: hasta 4 horas tras la ingesta del txico en dosis: Adulto: 1 g/kg en
250 ml de agua. Peso <50 kg: 5 ml/kg de la solucin de 50 g en 300 ml.
199
200
C U I DA D O S I N T E N S I VO S
Custicos
Cianuro
DDT
Malatin
Metilcarbonato
Metotrexate
Digoxina
Fenobarbital
Indometacina
Meprobamato
Nadolol
Nortriptilina
Paracetamol
Piroxicam
Salicilatos
Sotalol
Teofilina
Valproato
TIPOS DE CATRTICOS
Sales de magnesio: contraindicadas si existe afectacin renal.
3 Sulfato magnsico: 30 g diluidos en 250 ml de agua. Repetir cada 2-4 horas si no hay respuesta, mximo
3 dosis. Nios: 250 mg/kg/dosis.
3 Hidrxido magnsico (leche magnesiada): 30 ml de solucin al 8%, 1-2 veces/da (menor efecto
catrtico).
Sorbitol 70 ml al 70% cada 4 h.
Sulfato sdico 30 g en 250 ml de agua cada 2-4 horas, mximo 3 dosis. Nios: 250 mg/kg/dosis.
INDICACIONES
CONTRAINDICACIONES
* Intoxicaciones de cantidades
masivas de sustancias altamente
txicas.
* Intoxicaciones con atencin
tarda ( > 4 horas )
* Alta sobredosis de preparados de
liberacin prolongada
* Ingesta de paquetes de droga
* Sustancias no absorbidas por
carbn activado
* Sustancias txicas que se detectan
por radiografa
* Enfermedades o disfuncin
gastrointestinal ( obstruccin,
leo, perforacin, hemorragia) y si
est inapropiadamente protegida
la va area.
EFECTOS SECUNDARIOS
* Naseas
* Vmitos
* Distensin abdominal
* Calambres
* Prdida del sueo
* Irritacin anal
d. Cutnea:
Intoxicaciones por pesticidas y solventes orgnicos: lavado cuidadoso y repetido con
agua y jabn, retirar toda la ropa que el paciente llevara en el momento de la exposicin.
Contacto con custicos: irrigacin continua durante 15 minutos con agua o solucin
salina.
T R ATA M I E N TO G E N E R A L D E L A S I N TOX I AC I O N E S AG U DA S
e. Ocular: irrigacin ocular continua durante 15 20 minutos con suero fisiolgico a agua
(no intentar ningn tipo de neutralizacin del txico).
f.
Rectal : enemas
3 ng/mL
Neutra
Neutra
Datos contradictorios
75 mg/dL
Alcalina
Alcalina*
Alcalina
Alcalina*
10 mg/dL
5 mg/dL
25 mmol/L
3,5 mg/dL
40 mg/dL
4 g/L
15 g/dL
0,5 g/L
Alcalina*
1,5 mEq/L
9x10-7 M
0,1 mg/L
50 mg/dL
0,5 mg/L
Neutra
Alcalina*
Alcalina
Neutra
Neutra
Alcalina
Neutra
4 mg/dL
0,4 g/L
3mEq/L
HD o HP
HP
HD
HP*
HD
HP*
PF o HP*
PF o HP*
HD
HP
HD
HD*
HP
HD
HD
10 mg/dL
4 mg/dL
>40%
0,5 g/L
9x10-7 M
Datos contradictorios
2 mg/dL
HP
HP
ET
HD
HD o HP
80 mg/dL
0,5 mg/L
60 mg/L
HD
HD
HP o HD
PF o HP*
HP
5 g/dL
HD
201
202
C U I DA D O S I N T E N S I VO S
7.5 mg/dL
7.5 mg/dL
75 mg/dL
50 mg/dL y acidosis metablica
9.9 mM%
3.3 mg/dL
Neutra
Litio
Paracuat
Talio
Amanita phalloides
1,5 mmmol/L
0.1 mg/L
0.5 mg/L
3 ng/ml
D. Aplicacin de antdotos: El uso de diversos antdotos debe emplearse ante un cuadro clnico
de gravedad, cuyo beneficio clnico para el paciente, supere a los riesgos propios que conlleva
el mismo antdoto. Anexo 1
La prevencin de secuelas tardas es tambin indicacin.
BIBLIOGRAFA
Goodenberger, D.; Medical Emergencies. The Washington Manual of Medical Therapeutics 32.nd edition. Wolters Kluwer Lippincott Williams & Wilkins, 2007; 25: 717-773.
Recomendaciones 2005 de la EAPCCT en descontaminacin digestiva. Clinical Toxicology 2005; 43: 61 87.
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Linden, H.C.; Lovejoy, H. F.; Principles of internal Medicine. 16 edition. Poisoning and drug overdosage. McGraw Hill, 377; 2580 2592
Richard S.Irwin;James M. Rippe; Medicina Intensiva 5th ed. Lippincott Williams & Wilkins 2005, 121: 1424
- 1456
Montejo J.C; Garca de Lorenzo, A.; Ortiz Leyba, C.; Manual de Medicina Intensiva. Elsevier Espaa,S.A. 2006,
13: 475 482.
Nogu Xarau, S.: Generalidades. En: Farreras Valent,P.;Rozman,C., eds.: Medicina Interna, vol. II. 14. edicin.
Madrid: Haracourt, 2000, pp. 2979-2985.
ANEXO 1
Txico o signos txicos
Acenocumarol
Antdoto
Dosis de adultos
Vitamina K (fitonadiona)
Plasma fresco congelado
Anticolinrgicos
Anticolinesterasas
(sd. colinrgico)
Organofosforados
Carbamatos
Atropina
Pralidoxima (2-PAM)
(en casos graves)
Benzodiacepinas
Flumazenilo (Anexate)
Coma de origen
desconocido
Glucoxa
Naloxona
Tiamina
Cianuro
Cloroquina
(ingesta > 30 mg/kg)
5 g IV
600 mg seguidos de 50 ml de suero glucosado al
5%. Si no hay respuesta en 1 min, administrar 300
mg ms.
IV 2 mg/kg en 30 min, seguido de perfusin
continua de 1-2 mg/kg/da, 48 h.
Digitlicos
Anticuerpos antidigoxina
Etilenglicol
Etanol
Extrapiramidalismo
Hierro
Clorhidrato de difenhidramina
Mesilato de benzatropina
Desferoxamina
25-50 mg IV (IM,VO)
1-2 mg IV (IM,VO)
IM en adultos: 2 g en 10 ml de agua estril. En
nios: 20 mg/kg/6 h (3 das) seguido de 10
mg/kg/12 h. En casos graves: continuar con
infusin IV lenta a dosis de 15 mg/kg/h (mximo
80 mg/kg/da) o 2 g IM cada 12 h. En nios: 40
mg/kg (4 h). Se puede repetir. Continuar con 20
mg/kg en 12 h.
203
204
C U I DA D O S I N T E N S I VO S
Metahemoglobinemia
> 20%
Metales pesados
(arsnico, oro, cobre,
plomo, mercurio)
Metanol
Antdoto
Dosis de adultos
Piridoxina
Azul de metileno
O2 al 100%
Quelantes
EDTA clcico
BAL (dimercaprol)
Penicilamina
DMSA (c.
2,3-dimercaptosuccnico)
Etanol
1g IV (IM) en 1 h cada 12 h
2.5-5 mg/kg IM cada 4-6 h
250-500 mg VO cada 6 h
10 mg/kg VO, 3 veces/da x 5 das;
despus, 2 veces/da x 14 das
Ver etilenglicol
Monxido de carbono
Oxgeno
100% hiperbrico
Opiceos y narcticos
Naloxona
Tetracloruro de carbono
Acetilcistena
Paracetamol
Acetilcistena
CAPTULO
2.10.
Las intoxicaciones por frmacos no psicotropos son las segundas en frecuencia tras las intoxicaciones por psicotropos. Suelen estar en relacin con tentativas de suicidio y ms raramente por
intoxicaciones accidentales.
1. ANALGSICOS NO OPICEOS
SALICILATOS
DEFINICIN: Son sustancias derivadas del cido benzoico (cido acetilsaliclico, salicilamida, acetilsalicilato de lisina) con accin sistmica analgsica, antiinf lamatoria y antitrmica. El ms ampliamente utilizado es el cido acetilsaliclico. Se absorben por va oral,
su metabolismo es heptico y su eliminacin renal. El grado de intoxicacin depende de
los niveles de frmaco ingeridos, el tiempo transcurrido desde la ingesta y la edad. Segn
la dosis ingerida, estamos ante una intoxicacin leve si la ingestin ha sido de 150mg/kg,
moderada de 150-300mg/kg y grave de 300-500mg/kg. En nios hablamos de intoxicacin
si sta ha superado los 150mg/kg.
Poseen un efecto directo sobre el SNC por estimulacin bulbar, provocando vmitos centrales y alteraciones neuro-sensoriales. Producen el desacoplamiento de la fosforilacin oxidativa,
con disminucin en la produccin de ATP y un aumento del consumo de O2 y la produccin
de CO2, con generacin de cidos orgnicos. Todo ello conduce a una alteracin respiratoria
y del equilibrio cido-base, con perturbacin inica, deshidratacin e hipertermia.
Intoxicacin leve-moderada (ms frecuente): taquipnea e hiperventilacin con alcalosis respiratoria, dolor abdominal con vmitos, hipertermia y diaforesis con deshidratacin, hipopotasemia, hipocalcemia, alteraciones en natremia e hipoglucemia.
DIAGNSTICO: La anamnesis siempre es fundamental (difcil en nios), pero debe confirmarse analticamente. Se debe realizar una analtica general (Hemograma, bioqumica
con perfil heptico y renal, coagulacin, sistemtico de orina, gasometra arterial basal) y
una salicilemia, ya que sus niveles nos orientarn al grado de gravedad de la intoxicacin.
SALICILEMIA(mg/l)
GRADO INTOXICACIN
<300
<500
500-800
800-1000
1000-600
>1600
Teraputica
Mnima
Leve
Moderada
Grave
Mortal
C U I DA D O S I N T E N S I VO S
PRONSTICO: Nomograma de Done (Fig 1): Ideada para prever el pronstico del paciente teniendo en cuenta la relacin existente entre los niveles sanguneos de salicilatos y el
tiempo transcurrido desde su ingesta. Clasifica a los pacientes en asintomticos, intoxicacin
leve, moderada o grave.
160
140
120
100
90
80
70
60
50
206
Grave
Moderada
Leve
40
30
Asintomtica
20
10
0
12
24
36
48
60
TRATAMIENTO: Es fundamental el tratamiento sintomtico, que incluye la estricta vigilancia del equilibrio hidroelectroltico. La terapia especfica va encaminada a disminuir la
absorcin del txico y, por otro lado, a forzar su eliminacin.
Forzar su eliminacin:
DEFINICIN: El paracetamol o acetaminofeno, es un analgsico y antipirtico de utilizacin universal. La intoxicacin es potencialmente muy grave por hepatotoxicidad. La
toxicidad esta producida no por el frmaco en si, sino por la conversin de una pequea
parte en metabolito activo por la oxidacin del citocromo P-450. Las dosis txicas van a
depender del tipo de paciente, en pacientes alcohlicos, hepatpatas y malnutridos es de 7.5
gr, en personas sanas es de 10gr y en nios de 140mg/kg.
I N TOX I C AC I O N E S P O R F R M AC O S N O P S I C OT RO P O S
En las 24-96 horas: Aparecen los primeros signos de hepatotoxicidad en el paciente, con citolisis heptica pudiendo desarrollar insuficiencia heptica grave con hipotrombinemia, hipoglucemia y encefalopata. En esta fase se puede establecer un fracaso renal
agudo por necrosis tubular.
A partir de las 96 horas: Puede comenzar la mejora del cuadro (recuperacin completa en 2-3 meses) o bien presentar fallo heptico fulminante con sangrado, sndrome
hepatorrenal y coma, pudiendo fallecer el paciente.
DOSIS PARACETAMOL(mg/kg)
CITOLISIS
<125 mg/kg
125-175mg/kg
175-250 mg/kg
>250 mg/kg
No hay
Rara
Constante
Severa
PRONSTICO: Nomograma de Rumack-Matthew: Se trata, al igual que en la intoxicacin por salicilatos, de la obtencin rpida y de forma aproximada de un pronstico a travs
de la correlacin entre los niveles de paracetamol en sangre y el tiempo transcurrido desde la
ingesta. Informa sobre el grado de riesgo de hepatotxicidad, como indica la grfica.
500
200
Riesgo
Probable
100
ies
go
Po
s
ibl
50
Tardo
Sin Riesgo
10
]25%
12
16
20
24
TRATAMIENTO:
Administracin del antdoto (N-Acetilcisteina): Acta como precursor del Glutation heptico que inactiva los metabolitos txicos producidos. Se debe administrar
ante riesgo de hepatotoxicidad o cuando la ingesta sea mayor de 7.5 gr 140mg/kg (en
nios). Es efectivo fundamentalmente si se administra en las primeras 12 horas de la
ingesta del frmaco, pero puede seguir siendo til aun utilizndolo ms tardamente. Su
administracin intravenosa puede producir broncoespasmo, sofoco, urticaria y reaccin
anafilactoide. Si se dispone de tcnica de cuantificacin de paracetamol, debe realizarse
una determinacin a partir de las 4 horas y con este dato se decide la aplicacin de la pauta
207
208
C U I DA D O S I N T E N S I VO S
Cuando se establece un fallo heptico fulminante se valorara el empleo de asistencia heptica extracorporea (MARS) y/o la realizacin de un trasplante heptico urgente.
COLCHICINA
Se utiliza como agente antiinf lamatorio en procesos gotosos. Su intoxicacin es infrecuente
pero grave. La clnica comienza al poco tiempo de la ingesta (absorcin en 30-120 minutos) en
forma de vmitos y diarrea intensa, que puede provocar deshidratacin, hipotensin y shock.
A veces incluso puede aparecer una CID masiva, colapso hemodinmico y arritmias cardacas.
Otros sntomas son alopecia, aplasia medular (>0.8mg/kg), insuficiencia heptica y renal, en
fases finales polineuropata perifrica. El tratamiento consiste en la decontaminacin gstrica
agresiva y precoz, con lavado y carbn activado. Se continuar con el tratamiento sintomtico, con especial atencin a la vigilancia y correccin de los trastornos hidroelectrolticos. El
tratamiento eliminador en ineficaz. La utilizacin de anticuerpos especficos anticolchicina se
ha demostrado til.
FENACETINA
El 75-80% de este frmaco se metaboliza hacia paracetamol, el resto son metabolitos hemoblobinizantes y hemolizantes. Su clnica es de cianosis, disminucin del nivel de conciencia,
hemlisis e insuficiencia renal. El tratamiento depende del grado de metahemoglobinizacin
y de insuficiencia renal, as, la metahemoglobinemia moderada se trata con azul de metileno
I N TOX I C AC I O N E S P O R F R M AC O S N O P S I C OT RO P O S
CLNICA:
TRATAMIENTO:
Tratamiento sintomtico.
CALCIO-ANTAGONISTAS: Producen hipotensin y depresin miocrdica, nuseas, vmitos e hiperglucemia. El nifedipino puede producir taquicardia e hipertensin. A dosis altas
209
210
C U I DA D O S I N T E N S I VO S
pueden producir disminucin del nivel de conciencia, vrtigo, inestabilidad y edema agudo de
pulmn no cardiognico.
TRATAMIENTO:
Calcio iv (2-5mg o 50-150mg/kg en bolo + perfusin 1-5mg/min hasta revertir hipotensin). En intoxicaciones graves por diltiacem o verapamilo administrar cloruro
clcico al 10% en bolo + perfusin 20-50mg/kg/hora hasta 30g, o gluconato clcico
200-300mg en 100 de glucosado a pasar en 10 minutos + perfusin de 2mg/kg/hora.
3. ANTIEPILPTICOS
La intoxicacin por este tipo de frmacos suele ocurrir de forma accidental en pacientes epilpticos y por lo tanto ser leve. Sin embargo, podemos encontrar algn caso con fin autoltico.
Fenitona
Valproico
Carbamacepina
Fenobarbital
10-20
50-100
4-12
10-40
FENITONA
CLNICA: Por va oral produce nistagmo, nuseas, vmitos, ataxia, diplopia, disartria, letargia e irritabilidad. Si >40microgr/ml produce depresin respiratoria, coma, convulsiones
paradjicas y arritmias. Por va intravenosa produce arritmias ventriculares e hipotensin.
VALPROICO
TRATAMIENTO:
Tratamiento del edema cerebral: Manitol 20% (250ml en 30 minutos) y dexamentaxona (12mg iv y posteriormente 4mg/6horas iv).
I N TOX I C AC I O N E S P O R F R M AC O S N O P S I C OT RO P O S
CARBAMACEPINA
FENOBARBITAL
CLNICA: Disminucin del nivel de conciencia, coma, hipotermia, hiporref lexia, depresin respiratoria, hipotensin y shock.
4. TEOLIFINAS
CLNICA:
Con dosis teraputicas puede existir sintomatologa: nuseas, dispepsia, diarrea, temblor,
cefalea, insomnio, irritabilidad, taquicardia sinusal.
TEOFILINEMIA (microgr/ml)
GRADO INTOXICACIN
10-20
>20
40-100
>100
Teraputico
Leve
Moderada
Grave
TRATAMIENTO:
Si arritmias: El antiarrtmico que proceda segn el tipo de arritmia, estando contraindicados propranolol, digoxina y el grupo Ia. Si arritmia ventricular utilizar lidocaina
(50mg en bolo y repetir si es preciso sin superar los 200mg).
211
212
C U I DA D O S I N T E N S I VO S
BIBLIOGRAFA:
Ginestal Gmez RJ, Blanco Coronado JL, eds. El Manual del Paciente Grave. Proyectos Mdicos. Madrid, 1997;
681-684
Civeira Murillo E, Ferrer Dufol A. Intoxicaciones agudas por otros frmacos. En: Ginestal Gmez RJ, ed. Tratado de Medicina Intensiva. Proyectos Mdicos. Madrid.
Sporer KA, Khayam-Bashi H: Acetaminophen and salicilate serum levels in patient with suicidal ingestin or
altered mental status. Am J Emerg Med 1996; 14: 443-446.
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Yusta A, Mateos J, Rodriguez Zapata M. Algoritmos clnicos en Medicina. 2003; 139-148.
Nogue S, Munne P, Nicolas JM, Sanz P, Amigo M. Intoxicaciones agudas. Protocolos de tratamiento. Barcelona:
Morales-Torres, 2003.
INTOXICACIN SALICILATOS
SOSPECHA
DIAGNSTICO
Sntomas gastrointestinales,
neurolgicos y metablicos
SALICILEMIA
TRATAMIENTO
Disminuir absorcin
Lavado gstrico-Carbn
activado
Correccin inica
y cido-base
Favorecer eliminacin
Hidratacin Alcalinizar orina
Hemodilisis
I N TOX I C AC I O N E S P O R F R M AC O S N O P S I C OT RO P O S
INTOXICACIN PARACETAMOL
SOSPECHA
DIAGNSTICO
24 h. Nuseas vmitos
24-96 h Hepatopata
NIVELES PARACETAMOL
Antdoto
N-Acetilcistena
Disminuir absorcin
Lavado gstrico-Carbn
activado
INTOXICACIN ANTIARRTMICOS
DIGOXINA
Digestivo
AMIODARONA
B-BLOQ
Hipotensin
Hipotensin
Digestivo
Bradicardia
Hipotensin
Psiquitrico
Cardaco
ANTAG Ca
Bradicardia
TRATAMIENTO
Atropina
Lidocana
Cardioversion
AB antidigoxina
Glucagn
Inotropos positivos
Atropina
Calcio iv
213
214
C U I DA D O S I N T E N S I VO S
INTOXICACIN ANTIEPILPTICOS
VALPROICO
CARBAMACEPINA
FENITOINA
Neurolgico
Digestivo
Neurolgico
Metablico
Neurolgico
Respiratorio
Hematolgico
Arritmias
FENOBARBITAL
Neurolgico
Alteracin ECG
Niveles anticomiciales