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7 Tec PDF
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2007
Citar como:
MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica Atencin de urgencia del traumatismo
craneoenceflico. Santiago: Minsal, 2007.
Todos los derechos reservados. Este material puede ser reproducido total o
parcialmente para fines de diseminacin y capacitacin. Prohibida su venta.
Fecha de publicacin: Mayo, 2007
Ministerio de Salud
Subsecretara de Salud Pblica
INDICE
Pgina
1. INTRODUCCIN
1.1 Descripcin y epidemiologa del problema de salud
1.2 Alcance de la gua
Tipo de pacientes y escenarios clnicos a los que se refiere la gua
Usuarios a los que est dirigida la gua
1.3 Declaracin de intencin
2. OBJETIVOS
3. RECOMENDACIONES
3.1 TEC del adulto
Escenario 1: Pacientes con GCS=15
Escenario 2: Pacientes con GCS=13-14
Escenario 3: Pacientes con GCS12
I. Manejo inicial (atencion prehospitalaria y reanimacin)
II. Manejo quirrgico
III. Manejo intensivo de pacientes con trauma cerebral grave
3.2 TEC EN PACIENTES PEDITRICOS
Escenario 1: Pacientes con contusin de craneo
Escenario 2: Pacientes con GCS=15
Escenario 3: Pacientes con GCS<15imiento
Escenario 4: TEC Leve con Escala de Glasgow 1314 y Tomografa
Axial Computarizada sin lesin intracraneana con o sin Fractura craneal
asociada
Escenario 5: TEC Leve con GCS 1314 y Tomografa Axial
Computarizada con lesin intracraneana, o TEC moderado (GCS 129)
Escenario 6: TEC grave (GCS 8 o cada 2 puntos)
4. DESARROLLO DE LA GUIA
4.1 Grupo de trabajo
4.2 Declaracin de conflictos de inters
4.3 Revisin sistemtica de la literatura
4.4 Formulacin de las recomendaciones
4.5 Validacin de la gua
4.6 Vigencia y actualizacin de la gua
ANEXO 1: NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIN
ANEXO 2: Hoja de observacion de pacientes adultos con TEC
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1. INTRODUCCIN
1.1 Descripcin y epidemiologa del problema de salud
El TEC es la primera causa de muerte en la poblacin de 20 a 40 aos en Chile, y
es causa importante tambin de secuelas neurolgicas en pacientes de edad
productiva. Si bien la mayor parte de las lesiones se producen en forma inmediata
despus del impacto, muchas aparecen ms tardamente despus del trauma. En
los traumatismos encefalocraneanos graves especialmente, las lesiones
secundarias a isquemia cerebral tienen alta prevalencia y pueden llevar a la
muerte o producir dao cerebral severo.
En la poblacin infantil el TEC constituye el 3% de las consultas anuales de
urgencia, con 280 casos por cada 100.000 pacientes. Ms de la mitad son
accidentes domsticos, el 26% ocurre en espacios pblicos y el 5% corresponde a
accidentes de trnsito. El TEC es la causa de muerte de alrededor de un tercio de
los pacientes menores de 18 aos que fallecen por traumatismo.1
El TEC es la causa de muerte en alrededor de un 40% de los accidentes de
trnsito fatales (otro 40% son los politraumatizados) en nuestro pas. De los
accidentes reportados por la poblacin (encuesta nacional de calidad de vida
2001), el TEC es uno de los efectos ms frecuentes, despus de las contusiones y
fracturas. Este perfil se mantiene en todos los grupos de edad, excepto en los
menores de 1 ao, grupo en el que el TEC ocupa el primer lugar (35%).2
Internacionalmente, los TEC se clasifican en leves (GCS 14 o 15), moderados
(GCS 9 a 13) y (GCS 3 a 8) graves. Se estima que alrededor de un 70% de los
casos es leve, un 20% moderado y un 10% grave. Un 8% a 22% de los pacientes
con TEC leve o moderado presentan lesiones intracraneanas en la TAC, pero slo
un 0,3 a 4% va a requerir intervencin quirrgica.
Magnitud y Epidemiologa de los Traumas y Accidentes en Chile. Dra. Mara Elisa Nalegach,
Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Dr. Exequiel Gonzlez Corts. Medwave. Ao 4, N 11,
Edicin Diciembre 2004.
Neurocirujanos
Mdicos de urgencia
Neurlogos
Mdicos de unidades de pacientes crticos
Mdicos anestesilogos
Mdicos radilogos
Otros profesionales de salud con responsabilidades en el manejo agudo de
pacientes con Traumatismo Craneoenceflico
Directivos de instituciones de salud
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2. OBJETIVOS
Esta gua es una referencia para la atencin de los pacientes con TEC bajo el
rgimen de garantas explcitas. En ese contexto, sus objetivos son:
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3. RECOMENDACIONES
4. Los pacientes con factores de riesgo de lesin intracraneana o que presentan signos
de alarma durante la observacin inicial, deben ser hospitalizados, y sometidos TAC y
evaluacin neuroquirrgica. GRADO DE RECOMENDACIN A
5. Los pacientes con TAC normal y que evolucionan favorablemente, sin signos de
alarma, pueden ser dados de alta despus de las primeras 24 hrs. con indicacin de
reposo y observacin en domicilio. GRADO DE RECOMENDACIN A
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Ministerio de Salud
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Ministerio de Salud
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Indicaciones de intubacin:
-
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B.- VENTILACION
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Miticas
Medias
Segn tamao
Midriticas
Isocricas
Segn su relacin
Anisocricas
Reactivas
Segn respuesta a la luz Arreactivas
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1. Hematoma extradural
Tienen indicacin de evacuacin quirurgica, independiente del GCS, si > 30 cm3, o > 10
mm espesor y sintomticos.
Mtodo: craneotoma.
Monitoreo de PIC: siempre.
3. Lesiones focales
Tienen indicacin de evacuacin quirurgica:
-
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5. Craniectoma descompresiva
Est indicada en pacientes con masa evacuada o lesiones difusas que presentan
elevacin de PIC refractaria a tratamiento medico.
Considerarla excepcionalmente como medida de primer nivel en los siguientes casos:
Deterioro rpido del glasgow en fase inicial de TEC de alta energia, con alteracin
pupilar
Alteracin severa en el TAC:
Glasgow 4
Dao axonal difuso
Trauma devastador
Coagulopata
Dao de tronco
Edad > 60 aos
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PIC
Presin Arterial
Frecuencia Cardiaca
Presin Venosa central (PVC)
EKG
Glicemia seriadas.
Saturacin Bulbo Yugular (SjO2)
Oximetra de Pulso
Capnografa
Diuresis horaria
Temperatura central
Gasometra Arterial
ELP
Hematocrito-Hemoglobina
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SSIHAD
Aumentado
Normal
Normal
Disminudo
Normal
Disminudo
Normal o aumentado
Normal o aumentado
Normal
SPS
Disminudo
Aumentado
Aumentado
Aumentado
Normal o aumentado
Normal o aumentado
Disminudo
Disminudo
Aumentado
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Terapia HIC
1a lnea en TEC grave
Monitorizar PIC
Ciruga
PIC > 20
mm Hg
PIC < 20
mm Hg
PPC > 60
mm Hg
Disminuir sedacin y
observar respuesta PIC
y clnica
TAC cerebro y
Reevaluar Factores
Dao secundario
Drenar LCR si
cateter
intraventricular
in situ
PIC > 20
mmHg
Persiste
PIC > 20
mmHg
Ministerio
de Salud
Terapia
segunda
lnea
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SjO2 >55%
Hiperventilacin
PaCO2 25 mmHg
Coma Barbitrico
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Los pacientes con factores de riesgo de lesin intracraneana o que presentan signos de
alarma durante la observacin inicial, deben ser hospitalizados, y sometidos TAC y
evaluacin neuroquirrgica. GRADO DE RECOMENDACIN A
En pacientes con deterioro neurolgico previo, cualquier cambio en su estado neurolgico basal
debe considerarse un factor de riesgo.
Criterios de diagnstico clinico de hematoma subgaleal o subperistico: se sospecha ante un
aumento de volumen de consistencia blanda (que adems puede ir aumentando de tamao), a
diferencia de la contusin de partes blandas que es de consistencia firme. El hematoma
subperistico se encuentra limitado por las suturas.
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ATENCION PREHOSPITALARIA
En esta etapa es de vital importancia recoger una completa historia clnica para aclarar el
grado inicial de compromiso neurolgico (incluyendo eventual lesin medular), en qu
condiciones se aplic la escala de Glasgow, si hubo uso de sedacin, el estado de la
presin arterial o presencia de shock, frecuencia cardaca, historia de convulsiones, cul
fue la indicacion de intubacin, y si hay sospecha de uso de drogas o alcohol. El registro
debe incluir adems:
-
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BAJO RIESGO
ALTO RIESGO
ALTO RIESGO
Asintomtico
Cefalea leve o
ausente
Vmitos < 3 episodios
Prdida de conciencia:
slo fugaz (segundos)
Lesin de cuero
cabelludo limitada a
erosiones,
laceraciones o
contusin de partes
blandas
Signos neurolgicos
focales
Lesin penetrante de
crneo
Fractura con
hundimiento palpable
Fractura de crneo
compleja
Ciruga intracraneana
previa
Transtornos de
coagulacin o
tratamiento AC
Domicilio alejado o
situacion social de
riesgo
Observar 4 - 6 Hrs en
Servicio de Urgencia
EVOLUCIN FAVORABLE
Sin vmitos recientes
Sntomas neurolgicos ausentes o
de mnima intensidad (ej. vrtigo
postural o cefalea leve)
TAC y evaluacin
neuroquirrgica
SIGNOS DE ALARMA
1.- Deterioro de conciencia (1 o ms ptos de GCS)
2.- Signos de focalidad neurolgica.
3.- Celalea progresiva.
4.- Vmitos explosivos recurrentes.
5.- Agitacin psicomotora.
6.- Convulsiones.
7.- Sospecha de hematoma subaleal o subperistico
ALTA Y CONTROL EN
CONSULTORIO DE
ORIGEN
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Indicaciones de intubacin:
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B.- VENTILACION
Evaluar exponiendo completamente el trax del paciente.
Descartar lesiones con riesgo vital inmediato:
- Neumotrax a tensin abierto o cerrado
- Trax inestable
Administrar Oxgeno al 100% por ventimask en un paciente despierto y a travs de bolsa
con reservorio en paciente intubado. El objetivo es mantener una satO2 > 95%v y la
PaCO2 debe mantenerse entre 35 y 40.
Por lo tanto debe evitarse la hiperventilacin y la hipocapnia secundaria (isquemia), as
como la hipoventilacin (aumento del edema cerebral).Para asegurar la normocapnia se
debe realizar capnografa desde el rescate prehospitalario.
C.- CIRCULACION Y CONTROL DE SANGRAMIENTOS
Reconocer signos precoces de shock (la hipotensin es un signo tardo en pedatra) y
corregirlos cuando aparecen (objetivo teraputico):
- Llene capilar lento (>2 seg)
- Taquicardia
- Pulsos centrales dbiles
Criterios de hipotensin:
- En nios < 1 ao: Pr sistlica < 70
- En nios > 1 ao: Pr sistlica < 90 + 2 x edad en aos
En el manejo hemodinmico del paciente con TEC debe optimizarse la PAM. Como regla
general, mantener una PAM de 70 (lactantes) a 90 (preescolar escolar y adolescente).
Realizar hemostasia eficaz de las heridas, especialmente en heridas de cuero cabelludo:
Compresion dirigida y activa, o sutura quirrgica de lesiones sangrantes. No trasladar
antes de controlar hemorragias visibles.
Recordar que en el caso de los lactantes, el TEC s puede ser causa de shock, por
lesiones intracraneanas sangrantes. Sin perjuicio de ello, es importate descartar lesiones
hemorgicas en otras localizaciones.
Restitucin de la Volemia
-
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Reposo en cama
Evaluacin por Neurocirujano y/o realizar nuevo TAC cerebral (*) si:
o
(*) En caso de no disponer de neurocirujano en forma expedita (ej. regiones) solicitar TAC
cerebral con informe radiolgico para posteriormente contactar a neurocirujano va
telefnica para comunicar resultado de imagen.
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TEC
Leve
13 - 14
Moderado
12 9
Hospitalizacin en
Centro de origen en
Sala peditrica
Hospitalizacin en
UPCP Centro de
Trauma (Intermedio)
Signos de alarma
y/o
Fx con relacin vascular
No
Si
Reevaluacin
por NC y/o
TAC cerebral
Deterioro
No
Alta post
Observacin
por 24 horas
Si
Derivar a
Centro de
Trauma
Alto riesgo
- Prdida de conciencia > 1 min
- Letargia progresiva
- Cefalea progresiva
- Vmitos > 3 episodios
- Amnesia post traumtica
- Convulsin post traumtica
- Trauma mltiple
- Lesin facial grave
- Signos de Fx base cneo
- Posible lesin penetrante o Fx de
Fx de crneo deprimida
- Posible abuso infantil
Bajo riesgo
- Asintomtico
- Cefalea leve o ausente
- Vmitos < 3 episodios
- Prdida de conciencia slo fugaz
(segundos)
- Lesin de cuero cabelludo
limitada a erosiones, laceraciones o
contusin de partes blandas
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Aislamiento de ruido y estmulos ambientales (esto incluye que las acciones del
personal se realicen en forma coordinada)
Colchn antiescara
Monitorizacin invasiva:
o Lnea arterial
o Va venosa central
o Sonda Foley
o Capnografa
Evaluacin pupilar cada 1 hr
o Lidocana
o Etomidato o Midazolam + opiceo (morfina, fentanyl), o
o Tiopental
o Rocuronio
Ventilacin mecnica invasiva:
o
o
Mantener normocapnia
Presin media de va aerea moderada-baja para favorecer retorno venoso
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Antoconvulsivantes:
Fenitona
Dosis de carga 15 20 mg/kg (mximo 1.5g) IV
Nota: la infusin de la dosis de carga de fenitona debe ser lenta (15 minutos) por
el riesgo de arritmias; en casos de urgencia se puede acelerar pero no debe
administrarse en menos de 5 minutos.
Mantencin:
o 2 mg/k/dosis cada 12 h en prematuros
o 3 mg/k/dosis cada 12 horas durante la 1 semana de vida
o 3 mg/k/dosis cada 8 horas desde las 2 semanas de vida a los 4 aos
o 3 mg/k/dosis cada 12 h de los 5 a los 12 aos
o 2 mg/k/dosis (mximo 100 mg) cada 12 horas en > 12 aos.
Fenobarbital
o Dosis de carga 20 mg/kg (mximo 1.5g) IV
o Mantencin: 5 mg/k/da
Medidas especficas
Neuromonitorizacin:
-
Presin intracraneana
Saturacion continua bulbo yugular de O2
Presin tisular de oxgeno cerebral (PTIO2)
Monitoreo de indice biespectral neurolgico (BIS)
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Manejo de la HIC
Las recomendaciones generales sobre el manejo del paciente segn la evolucin de su
HIC se presentan en los flujogramas de las pginas siguientes. Es importante sealar que
las decisiones en estos casos deben ser realizadas por mdicos debidamente
capacitados en manejo intensivo peditrico y que debe existir la mecesaria coordinacin
entre intensivistas y neurocirujanos. Existe gran variabilidad de escenarios y el flujograma
slo refleja los grandes nodos de decisin.
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Monitorizar PIC
Ciruga
PIC < 20 mm
Hg
PPC normal
(50-65 segn edad)
Cateter
intra
ventricular
in situ
Sin cateter
intra
ventricular
in situ
Drenar
LCR
Solucin
hipertnica
NaCl 3% 4 ml/kg en bolo
en 15 min. e infusin 0,1 a
1 ml/kg/hr.
Osm pl < 360 mosm/L
evitar Na > 160 mEq/L
2 TAC y Terapia
segunda lnea
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Coma Barbitrico
Hiperventilacin
controlada (30-35)*
Craniectoma
decompresiva **
* La seleccin del manejo de segunda lnea depende adems de variables tales como la presencia
de isquemia e hiperemia.
** En nios, la craniectoma descompresiva tiene su mayor rendimiento si se realiza dentro de las
primeras 6 hrs.
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4. DESARROLLO DE LA GUIA
No existen versiones previas de esta gua.
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Descripcin
Ensayos aleatorizados
Estudios descriptivos
Opinin de expertos
Descripcin
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Fecha ____________
Hora de control
Parametro
Ingreso
Glasgow
pupilas
Focalidad
motora
PAM
cefalea
Vmitos
GLASGOW
Apertura ocular
Espontnea
A la voz
Al dolor
Sin rpta
Respuesta Verbal
Orientado
Confuso
Inapropiado
Incomprensible
Sin respuesta
PUPILAS
4
3
2
1
Respuesta Verbal
Obedece rdenes
Localiza al dolor
Retira al dolor
Decorticacin
Descerebracin
Sin respuesta
6
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1
FOCALIDAD MOTORA
Isocricas
Anisocoria
No
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