ESTANDARES DE AUDITORIA MEDICA

1. Pertinencia
1.1. Son los requisitos para la comprobacin de la pertinencia mdica de los
servicios prestados.
1.2 Criterios:
Todos los detalles presentados en cada factura de la cuenta
hacen parte de la cobertura del POS-S

Resolucin 5261 (MAPIPOS) 1994

Acuerdo 72 de 1997

Acuerdo 74 de 1997

Acuerdo 267 de 2004

Acuerdo 228 de 2002

Acuerdo 282 de 2004

Acuerdo 260 de 2004

Ley 715 de 2001

Ley 100 de 1993

Acuerdo 229 de 2002 (P y P)

Resolucin 412 de 2000

Resolucin 3797 de 2004

Y todas aquellas correcciones o modificaciones.
Excepciones:
- Medicamentos no POS, autorizados por el comit tcnico cientfico.
- Servicios no POS-S autorizados por el comit tcnico cientfico.
- Servicios no POS-S amparados por sentencia de tutela.
- Servicios POS-S para eventos catastrficos.
- Servicios POS-S para accidentes de trnsito que no han superado
los topes del SOAT y/o FOSYGA.
- Servicios POS-S capitados.
La factura y los registros clnicos y dems soportes son
concordantes, y todos y cada uno de los detalles presentados
en cada factura de la cuenta estn soportados de manera
precisa en los registros clnicos de la atencin y corresponden
al usuario.
El servicio prestado corresponde al nivel de complejidad que
requiere la atencin de la enfermedad, y el prestador de
servicios corresponde al nivel de complejidad de la atencin
facturada.
El proceso y procedimientos de atencin se ejecutaron con
estricta sujecin a las normas y guas de atencin.
El proceso y procedimientos de atencin se ejecutaron con
racionalidad tcnica (si no hay normas y guas de atencin).
El proceso y procedimientos de atencin se ejecutaron
oportunamente (si no hay normas y guas de atencin).
El servicio prestado corresponde al diagnstico registrado:
La atencin inicial de urgencias corresponde a una urgencia.
La especialidad de la consulta corresponde al diagnstico.
La prescripcin de medicamentos corresponde al diagnstico.

El diagnstico de egreso corresponde a la causa de atencin

hospitalaria.
El procedimiento diagnstico y/o teraputico corresponde al
diagnstico.
El servicio prestado es pertinente para la edad y sexo del afiliado.
El servicio prestado fue ordenado por un profesional
correspondiente (mdico para actos mdicos).
Los soportes son concordantes entre s.
El cobro de los pagos compartidos se ajusta a lo permitido por las
normas vigentes:
- No se cobra en atenciones exentas.
- El cobro no excede lo permitido.
- El cobro no es menor de lo permitido.
- Se realiza el cobro cuando aplica.
Las actividades que no se encuentren dentro del pos-s y generen formula medica no estaran cubiertos (medicamentos prescritos,
ayudas diagnosticas, banco de sangre, o procedimientos) debido a que se generan apartir de una actividad no cubierta por el pos-s.
(ejemplo: ciruga esttica, que solicite pruebas de laboratorio)

2. Soportes documentales
2.1. Son los documentos anexos a la factura que tienen como fin la
demostracin efectiva de la prestacin de los servicios en salud.
2.2.Toda factura debe estar plenamente justificada
2.3.En caso de encontrar factura cobrada doble por el mismo evento y mismo
usuario (facturacin doble) no se reconocer ninguna de las facturas
2.4 Criterios:
Factura por atencin de URGENCIAS:
Factura original con relacin discriminada de servicios prestados,
procedimientos realizados, medicamentos, insumos y suministros
utilizados, y pagos compartidos cobrados firmada por el usuario o su
acudiente.
Fotocopia de la historia clnica de urgencias legible, con diagnstico, y
tipo de causa externa.
Las interconsultas deben contar con una justificacin, orden medica,
especificar cual especialidad y una constancia o nota de atencin,
firma nombre y sello.
Las ayudas diagnosticas (laboratorio imagenologa, monitoria, patologa,
banco de sangre, EKG) deben contar con un reporte o lectura del
resultado.
Autorizacin original.
Fotocopia del documento de identificacin y del carnet de afiliacin
vigente.
RIPS en medio magntico.
Factura por CONSULTA EXTERNA:
Factura original con relacin de pagos compartidos cobrados firmada por
el usuario o su acudiente.
Fotocopia de la nota de atencin en historia clnica del da legible con
diagnstico y especialidad, donde se demuestre que pertenece al

afiliado, y con nombre claro del mdico y su nmero de tarjeta

profesional y/o cdula.
Las ayudas diagnosticas (laboratorio imagenologa, monitoria, patologa,
banco de sangre, EKG) deben contar con un reporte o lectura del
resultado
Autorizacin original.
Las consultas especializadas deben contar orden medica o remisin,
especificar cual especialidad.
La orden de servicio debe corresponder al servicio prestado
Fotocopia del documento de identificacin y del carnet de afiliacin
vigente.
RIPS en medio magntico.
Factura por MEDICAMENTOS:
Factura original con relacin de pagos compartidos cobrados firmada por
el usuario o su acudiente.
Frmula mdica original legible, sin tachones, correcciones o
enmendaduras que incluye:
Nombres y apellidos claros del afiliado
Tipo y nmero de identificacin del afiliado
Impresin diagnstica
Formulacin en genrico esencial
Presentacin del medicamento
Cantidad recetada
Posologa
Duracin del tratamiento
Nombre claro del mdico y nmero de tarjeta profesional y/o cdula
Autorizacin original.
Fotocopia del documento de identificacin y del carnet de afiliacin
vigente.
El valor de los medicamentos en sus diferentes presentaciones no deben
sobrepasar el precio mximo permitido consignado en la publicacin
de farmaprecios PLM
RIPS en medio magntico.
Especificidades:
Para medicamentos no POS la frmula se acompaa de copia
de la nota de historia clnica del da legible, justificacin
completamente diligenciada para el uso del medicamento,
y acta del comit tcnico cientfico de CALISALUD EPS
aprobndolo (resolucin 003797 de 11/11/2004)
Para medicamentos para enfermedades de alto costo la
frmula se acompaa de copia de la nota de historia clnica
epicrisis del da legible.(Concordante: atencin medica y
orden medica)
Para medicamentos de control especial, deben presentarse en
formula medica individual.

Factura por HOSPITALIZACIN:

Factura original con relacin discriminada de servicios prestados,
procedimientos realizados, medicamentos y suministros utilizados
aportados por el prestador de servicios, y pagos compartidos
cobrados firmada por el usuario o su acudiente.
Fotocopia de la historia clnica completa de la hospitalizacin actual
legible.
Autorizacin original.
Fotocopia del documento de identificacin y del carnet de afiliacin
vigente.
RIPS en medio magntico.
En los casos que requiera procedimientos quirrgicos tener presentes las tarifas,
vigilar si en el paquete se incluyen las valoraciones pre y post quirrgicas tanto de
ciruga como de anestesia.
Las interconsultas deben contar con una justificacin, orden medica,
especificar cual especialidad y una constancia o nota de atencin.
Las ayudas diagnosticas (laboratorio imagenologa, monitoria, patologa,
banco de sangre, EKG) deben contar con un reporte o lectura del
resultado
Especificadas:
En caso de que los medicamentos y/o suministros hayan sido
total o parcialmente aportados por CALISALUD EPS se
anexa su relacin.
Para medicamentos no POS, la frmula se acompaa de copia
de la nota de historia clnica del da legible, justificacin
completamente diligenciada para el uso del medicamento,
tiempo de administracin y acta del comit tcnico
cientfico de CALISALUD EPS aprobndolo(resolucin
003797 de 2004)
Factura por PROCEDIMIENTOS TERAPUTICOS:
Factura original con relacin discriminada de procedimientos realizados,
medicamentos y suministros utilizados aportados por el prestador de
servicios, y pagos compartidos cobrados firmada por el usuario o su
acudiente.
Fotocopias de la Nota operatoria, la Descripcin quirrgica, nombres
legibles de cirujano, anestesilogo, ayudante y el Registro de
anestesia que incluya los medicamentos utilizados, legibles, con
diagnstico pre y postoperatorio y tipo de causa externa.
Fotocopia de la descripcin del procedimiento realizado, indicando
complicaciones o eventualidades; nombre, sello, especialidad y
registro del profesional responsable.
Autorizacin original.
Fotocopia del documento de identificacin y del carnet de afiliacin
vigente.
RIPS en medio magntico.
Especificidades:
I. En caso de que los medicamentos y/o suministros hayan sido total o
parcialmente aportados por CALISALUD EPS se anexa su relacin.

II. En caso de que sean suministrados insumos como prtesis y ortesis,

injertos, vlvulas, guas, catteres y sondas, tubos de cualquier clase,
mscaras, cnulas y electrodos, no reutilizables; algodn laminado,
vendas (elsticas, de yeso o gasa), mallas, medias ortopdicas, equipos
de presin venosa central, marcapasos, elementos ortopdicos (placas,
tornillos, frulas, clavos, grapas); esponjas y bandas de silicn, sustitutos
del plasma, bolsas colectoras de fluidos y otros elementos de uso
mdico no contemplados en las tarifas de derechos de sala y de
materiales y suministros, o insumos que especficamente se encuentran
fuera del conjunto integral de atencin, se anexan adems original de la
solicitud del mdico tratante y fotocopia de las facturas de adquisicin.
III. Para quimioterapia en lugar del segundo tem se anexa copia del
registro del procedimiento legible que incluye los medicamentos
utilizados.
IV. Para insuficiencia renal crnica y radioterapia en lugar del segundo
tem se anexa copia del registro clnico de cada procedimiento con firma
de asistencia del afiliado por cada sesin.
V. Para medicamentos no POS la frmula se acompaa de copia de la
nota de historia clnica del da legible, justificacin completamente
diligenciada para el uso del medicamento, y acta del comit tcnico
cientfico de CALISALUD EPS aprobndolo(resolucin 003797 de
11/11/2004)
VI. tener presentes las tarifas y convenios, vigilar si en el paquete se
incluyen las valoraciones pre y post quirrgicas tanto de ciruga como de
anestesia
Factura por PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS
Factura original con relacin discriminada de procedimientos realizados,
medicamentos y suministros utilizados aportados por el prestador de
servicios, y pagos compartidos cobrados firmada por el usuario o su
acudiente.
Fotocopia del resultado, lectura o reporte del procedimiento diagnstico
legible.
Las ayudas diagnosticas (laboratorio imagenologa, procedimientos
endoscopicos, patologa, monitoria, banco de sangre, EKG) deben
contar con un reporte o lectura del resultado.
Nota o descripcin del procedimiento cuando su complejidad lo requiera.
Autorizacin original.
Fotocopia del documento de identificacin y del carnet de afiliacin
vigente.
RIPS en medio magntico.
Especificidades:
I. En caso de que los medicamentos y/o suministros hayan sido total o
parcialmente aportados por CALISALUD EPS se anexa su relacin.
II. En caso de que sean suministrados insumos no contemplados en las
tarifas de derechos de sala y de materiales y suministros, o insumos que
especficamente se encuentran fuera del conjunto integral de atencin,
se anexa fotocopia de las facturas de adquisicin.
III. Para medicamentos no POS la frmula se acompaa de copia de la
nota de historia clnica del da legible, justificacin completamente

diligenciada para el uso del medicamento, y acta del comit tcnico

cientfico de CALISALUD EPS aprobndolo. (resolucin 003797 de
11/11/2004)
Otras especificidades para facturas de atencin por:
Cncer: Fotocopia del Reporte de anatoma patolgica de diagnstico
VIH/SIDA: Fotocopia del reporte de la prueba complementaria (solo la
primera vez)
Gran Quemado: Fotocopia del mapa de la quemadura
Atencin por accidentes de trnsito: Certificacin de que se ha superado
el tope de cobertura del SOAT y/o FOSYGA, y copia de la(s)
factura(s) de cobro al SOAT y/o FOSYGA
Traumatologa y ortopedia: Los registros clnicos deben incluir la causa
externa.
El caso de que se requiera prestar varios servicios con la misma orden se debe
anexar copia de sta aclarando cuales son los servicios facturados, evitando la
doble facturacin.
En caso de requerir atencin del mismo servicio con orden de varias sesiones,
cada sesin debe estar soportada con la firma del paciente, fecha de realizada
cada sesin. (cada atencin debe estar soportada con la nota de atencin)
NO PRESTAR SERVICIOS A NUESTROS AFILIADOS SIN QUE MEDIE UN
CONTRATO DE PRESTACIN DE SERVICIOS VIGENTE (EXCEPTO
CASO DE URGENCIAS VITALES ),

EN