Manejo del Paciente con

Traumatismo
Craneoenceflico

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Manejo del Paciente con

Traumatismo
Craneoenceflico

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Introduccin

II

Puerta de Entrada al Protocolo

III Valoracin

Valoracin Inicial
Valoracin Secundaria
Anamnesis
Exploracin
IV

Criterios de Derivacin Hospitalaria

Actitud Teraputica

TCE de Riesgo Bajo

TCE de Riesgo Moderado
TCE de Riesgo Grave

Anexo 1. Signos de Sospecha de Fractura de Base de Crneo

Anexo 2. Hoja Informativa para Control Neurolgico Domiciliario

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Manejo del Paciente

con Traumatismo
Craneoenceflico

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Revisin 0
Diciembre 1999

I. Introduccin

Los accidentes ocupan una de las primeras causas de muerte en los pases
industrializados, siendo la primera entre los jvenes si nos referimos a los
accidentes de trfico. En este tipo de accidentes se produce el 70% de los
traumatismos craneoenceflicos graves, siendo estos responsables directamente
del 25% de las muertes. Los traumatismos craneoenceflicos (TCE) representan
el 25% del total de las urgencias neuroquirrgicas y entre el 30% y el 40% de los
ingresos en este servicio.

II. Puerta de
Entrada al
Protocolo

Toda lesin de las estructuras craneales e intracraneales, que se produzca por la

accin de un agente externo.
La mayora de los TCE de importancia se producen en el curso de un accidente
de trfico, reuniendo el paciente las caractersticas de Politraumatizado, por lo
que en estos casos deber aplicarse el protocolo especfico.

III. Valoracin

Valoracin Inicial
El primer paso en la atencin del paciente con un TCE es objetivar y tratar la
posible repercusin vital del mismo; para ello valoraremos:
1. El ABC, es decir, va area, respiracin y circulacin. Priorizaremos nuestra
actuacin hacia la consecucin de una va area permeable, asegurar la
ventilacin y la correccin de los trastornos circulatorios, por este orden.
Inmovilizacin cervical hasta descartar lesin medular o de columna mediante
estudio radiolgico.
2. Una vez asegurado el ABC, se proceder a una exploracin neurolgica rpida
del nivel de consciencia, pupilas y movilidad. La nica urgencia desde el
punto de vista neurolgico a tratar de forma inmediata es la presencia de signos
de herniacin cerebral (disminucin de la consciencia con alteraciones
pupilares y/o movimientos de decorticacin o descerebracin).
3. Si no existen o se han resuelto los problemas en el ABC, y no existen signos
de herniacin cerebral se proceder a una valoracin del paciente ms detallada
y minuciosa.
Se debe reevaluar de forma permanente el ABC

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PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

Valoracin Secundaria o Actitud Diagnstica

Anamnesis
1. Mecanismo de produccin del accidente.
-Trfico, cada, armas, golpe con objeto contundente, etc. Anotar la hora del suceso.
2. Valorar la posibilidad de otra patologa desencadenante.
- ACV, lipotimia, sncope, vrtigo, hipoglucemia, etc.
3. Valorar antecedentes de ingesta de alcohol, drogas o medicamentos.
4. Sntomas y signos asociados.
- Prdida o no de consciencia, amnesia de los hechos, intervalo lcido, cefalea,
vmitos, mareos, convulsiones y otros sntomas neurolgicos.
Exploracin
A) Exploracin Fsica General.
1. Constantes vitales (T.A./Pulso /T/ Resp.)
2. Auscultacin cardiopulmonar.
3. Localizacin de contusiones y hematomas.
4. Heridas faciales y craneales.
5. Fracturas. Sospecharlas por existencia de inestabilidad sea, crepitacin,
otorragia, liquorrea, hematoma en antifaz o equimosis retroauriculares,
6. Soplos carotideos o sobre globos oculares.
B) Exploracin Neurolgica Detallada.
1. Explorar pares craneales, respuestas motoras, sensibilidad, reflejos.
2. Valorar escala de Glasgow.

Con todos los datos obtenidos realizaremos una clasificacin del TCE, cuyo
objetivo es descartar la existencia de un proceso intracraneal agudo, que
condicione un aumento de la Presin Intracraneal (PIC) que pueda llevar a la
muerte.
RIESGO BAJO
- Paciente asintomtico o con cefalea leve y exploracin neurolgica normal.
- Contusin craneal.
RIESGO MODERADO
- Prdida de consciencia.
- Amnesia de los hechos.
- Vmitos persistentes.
- Cefalea intensa.
- Intoxicacin etlica o por drogas.
- Imposibilidad de realizar historia clnica.
- Crisis comicial post-traumatismo sin antecedentes de epilepsia.
- Vrtigo postraumtico.
- No focalidad neurolgica.
- Fractura de crneo lineal.

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PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

RIESGO GRAVE
- Bajo nivel de consciencia, con Glasgow 8 o disminucin de 2 o ms puntos.
Focalidad neurolgica.
- Fractura hundimiento. Signos de fractura de base de craneo (anexo 1).
- Lesin penetrante o abierta.
C) Exploracin Complementaria:
DCCU y Equipos de Emergencias:Realizar ECG o Glucernia Capilar, cuando se
sospeche origen cardiaco o hipoglucmico de la cada que origin el TCE. Se
realizar radiografa de crneo si se dispone.
Hospital:Se realizar Rx de crneo (AP y L) y L de columna cervical en la que
est incluida C7.
Segn el mecanismo de produccin del TCE, valorar otras proyecciones.
La TAC craneal se indicar en los TCE de riesgo moderado o grave, cuando exista
prdida de consciencia de ms de 5 minutos de duracin, deterioro neurolgico
o fractura craneal.

IV. Criterios de
Derivacin
Hospitalaria

Se trasladar a todo paciente clasificado como de Riesgo Moderado o Grave, a

un Centro Hospitalario Apropiado donde pueda recibir tratamiento neuroquirrgico
(pacientes con deterioro neurolgico, fracturas deprimidas o mltiples, fracturas
de base de crneo, heridas penetrantes o hallazgos intracraneales en la TAC).
A los pacientes clasificados como de Riesgo Bajo, solo cuando no haya garantas
de seguimiento por parte de algn cuidador.
El traslado deber realizarse preferentemente en ambulancia asistencial con
personal facultativo y el apoyo de material y personal necesario para estabilizar
al paciente.

V. Actitud
Teraputica

Como norma general no se usarn ciclopljicos, sedantes, esteroides, antibiticos

ni anticomiciales. En los casos de heridas acompaantes recordar que debe
comenzarse la pauta de profilaxis antitetnica adecuada.
En los TCE de riesgo bajo:
- Dar de alta siempre que exista garanta de control por otra persona, adjuntando
normas escritas de actuacin. (Anexo 2).
- Recetar analgsicos tipo Paracetamol, si procede.

En los TCE de riesgo moderado:

- Inmovilizacin de la columna cervical (collarn cervical).
- Canalizar va venosa con Suero Fisiolgico.
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PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

- Mantener el cabecero de la cama con una elevacin de unos 30, evitando

hiperflexionar el cuello para mejorar el drenaje venoso.
- Dieta absoluta.
- Analgesia si procede.
- Vigilancia neurolgica. Glasgow, respuesta pupilar, movimientos oculares y
constantes vitales horarias.
En los TCE de riesgo grave: (adems de las medidas anteriores que procedan)
- Optimizacin del ABC.
El tratamiento ha de comenzar lo ms precozmente posible con el objeto de
minimizar las posibles consecuencias que sobre el paciente tendra un aumento
de la presin intracraneal (PIC).
El manejo de estos pacientes vendr condicionado fundamentalmente por la
aparicin de signos de herniacin cerebral (disminucin de la consciencia
con alteraciones pupilares y/o movimientos de decorticacin o descerebracin).
- Pacientes con Glasgow <8 sin signos de herniacin cerebral:
Se proceder a intubacin orotraqueal, ventilacin mecnica, e hiperventilacin.
La hiperventilacin tiene por objeto disminuir la PIC.
Proceder a la sedacin y/o relajacin del paciente en caso de lucha contra el
respirador. Sondaje nasogstrico y vesical.
- Pacientes con signos de herniacin cerebral: (Anisocoria, decorticacin y
pupilas arreactivas).
Adems de las medidas anteriores:
Manitol. Es un potente diurtico osmtico con efecto en pocos minutos. Su uso
est contraindicado en pacientes en Shock Hipovolmico. La dosis habitual es
1 gr/kg IV a parar en 20 minutos, de la solucin al 20% (5 ml/kg).

Control hemodinmico, manteniendo la tensin

arterial sistlica por encima de 100 mmHg. Si
hay hipotensin, buscar otra causa.

Se debe recordar, que en ocasiones la HIC, se

puede acompaar de HTA sistmica, que no
habremos de tratar por el riesgo de disminuir
la presin de prefusin cerebral por debajo del
punto crtico.

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DIAGRAMA 30

VALORACIN NEUROLGICA

Traumatismo Crneo Enceflico

Atencin General: A-B-C
Triple maniobra modificada
Inmovilizacin cervical

Signos de herniacin cerebral:

Disminucin consciencia
Alteraciones pupilares
Decorticacin o descerebracin

SI

Hemodinmica
Estable

Hemodinmica
Inestable
TA < 90 mmHg

Manitol 20% 1-2 gr/kg

Intubacin y Vent. mecan.
Hiperventilacin

NO

Dao Cerebral
Severo
EG < 8
EG motora < 5

Continuar ABC
Optimizar

Intubacin y
Vent. mecnica.
Hiperventilacin

Dao Cerebral
Leve Moderado
EG > 8
EG motora > 5

Valorar cnula
orofarngea
Oxigenoterapia e
Intubacin

ANEXO I
Signos de Sospecha de Fractura de Base de Crneo.
Fosa Anterior:

Hematoma subcutneo en gafas.

Salida de lquido cefalorraquideo.
Lesin de los 6 primeros pares craneales.

Fosa Media:

Hematoma retroauricular sobre mastoides.

Otorragia o liquorrea.
Lesin de V, VI, VII, VIII pares craneales.
Lesin en cartida (soplo).

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Fosa Posterior:

Es poco frecuente,
Hematoma retromastoideo.
Otorragia. Liquorrea.
Lesin de los ltimos pares craneales.
Lesin de estructuras vasculares, seno lateral y torcular.

ANEXO II
Hoja Informativa para Control Neurolgico Domiciliario.
(Deber entregarse al familiar encargado de la observacin en domicilio del
paciente con TCE leve).
A continuacin se expone un modelo de hoja informativa.

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