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Resumen
La diabetes gestacional es un motivo de consulta frecuente en medicina materno-fetal; los casos vienen
en aumento y por ende las complicaciones neonatales de los hijos de madres con diabetes gestacional,
cada una de ellas es revisada con el fin de esclarecer la causa y el tratamiento.
Nuestro estudio es descriptivo y se consultaron las bases de datos: ScienceDirect, Ovid, Medline, Pubmed, LILACS. El objetivo es revisar la diabetes gestacional como entidad y describir las principales
complicaciones neonatales.
Dentro del abordaje de una gestante con diagnstico de diabetes mellitus debemos clasificar si es
tipo 1 o tipo 2, establecer un objetivo claro en el valor de la glucometra y lo ms importante un plan
nutricional; cuando lo anterior no es posible las complicaciones neonatales se hacen inminentes y el
riesgo de muerte in tero es mayor.
Durante la gestacin la evaluacin gineco-obsttrica nos ayuda a descartar malformaciones congnitas
en el feto, y al nacer se evaluar la adaptacin neonatal, para iniciar tratamiento temprano y disminuir
la mortalidad en el recin nacido hijo de madre diabtica.
Declaracin de conflictos de inters: no existen conflictos de inters
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Hasta el momento no se ha encontrado un solo mecanismo que explique las alteraciones en el feto y en
el recin nacido hijo de madre diabtica. Actualmente
se cree en la hiptesis de que el feto de la madre con
hiperglicemia desarrolla hiperplasia e hipertrofia de las
clulas beta del pncreas y esto afecta diversos rganos
in tero incluida la placenta (4, 17, 18).
En el feto, la insulina acta como una hormona anablica primaria de crecimiento fetal y desarrollo, ocasiona
macrosoma y visceromegalia a nivel cardiaco y heptico. Cuando hay un exceso de sustrato (glucosa), se
produce aumento de la sntesis grasa, y esta se deposita
en los rganos antes mencionados, principalmente en
el tercer trimestre (8,19,20).
Las primeras 7 semanas de gestacin constituyen el periodo
en que la hiperglicemia puede causar mayor teratognesis.
La incidencia de complicaciones es del 3,4% y 22,4%
con hemoglobina glicosilada A1c menor a 8,5% y mayor
de 8,5% respectivamente, niveles por encima de 10% se
asocian a complicaciones neonatales (21-23).
La diabetes materna es un factor de riesgo independiente para muerte fetal, cerca de la mitad de las muertes
fetales ocurre antes de la semana 30 de gestacin,
y la mayora de estos fetos tienen restriccin en el
crecimiento asociado a preeclampsia y/o nefropata
diabtica (13,21,23).
La mortalidad de la diabetes gestacional durante los
ltimos 25 aos sigue siendo elevada aproximadamente
3 a 6 veces ms que en el embarazo normal. El aumento de los nmeros de casos de diabetes tipo 1 juvenil
incrementa los casos de mortalidad en hijo de madre
diabtica. Del 30 al 40% de las muertes perinatales son
debidas a malformaciones, 20 a 30% a prematurez y
otro 20 a 30% a asfixia perinatal (20). La muerte fetal
se produce por hiperglicemia e hiperinsulinemia fetal
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Complicaciones Neonatales
El gnero como predictor de riesgo
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EVALUACIN
PRENATAL
AL NACIMIENTO
EVALUACIN
POSTNATAL
La incidencia de asfixia perinatal es mayor en las gestantes diabticas, con mayor frecuencia en gestantes
con pobre control glicmico durante el tercer trimestre
del embarazo, comparado con gestantes con buen
control glicmico. Existen dos teoras sobre la causa
de la hipoxia crnica en el hijo de madre diabtica, la
primera por hiperinsulinismo, en el cual aumenta la
oxidacin de glucosa ocasionando una disminucin
en el contenido arterial de oxgeno y la segunda por
hiperglicemia persistente lo cual aumenta el consumo
fetal de oxgeno (13,37). Madsen investig la causa de
la asfixia fetal en gestantes diabticas y evalu factores
maternos, placentarios y fetales, dentro de los factores
maternos ms importantes encontr la hiperglicemia,
la elevacin de la hemoglobina glicosilada A1c y el
tabaquismo.
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Hipoglicemia Neonatal
La hiperglicemia materna resulta en hiperglicemia fetal,
y al nacer con la interrupcin de la glucosa se produce
un aumento de secrecin de insulina en el pncreas fetal,
llevando a hipoglicemia neonatal. Niveles maternos de
glicemia mayores de 125 mg/dl durante el parto, incrementan el riesgo de hipoglicemia en el recin nacido, la
cual puede prolongarse hasta despus de las 48 horas
de vida. El hiperinsulinismo fetal suprime los niveles
plasmticos de cidos grasos libres y/o disminuye la
produccin de glucosa heptica. Otro de los factores
relacionados con hipoglicemia neonatal es el defecto
en los mecanismos contrarregulatorios dados por las
catecolaminas y el glucagn (8,29). El hijo de madre
diabtica con retardo del crecimiento intrauterino
presenta hipoglicemia por disminucin del glucgeno
heptico ms que por hiperinsulinismo (4).
Muchos recin nacidos hijos de madre diabtica presentan hipoglicemia neonatal asintomtica debido a
que todava tienen reservas cerebrales de glucgeno.
Los signos y sntomas son inespecficos: taquipnea,
apnea, diaforesis, tremores, irritabilidad y convulsiones.
Si los niveles de glucosa no son tan bajos (menores
de 47 mg/dl) no se requiere manejo endovenoso, se
debe iniciar aporte oral tan pronto como sea posible y
preferiblemente con leche materna. El control estricto
de la glicemia durante el embarazo y durante el parto
minimiza el riesgo de hipoglicemia neonatal. Segn
la evolucin clnica se inicia manejo endovenoso con
dextrosa alcanzando flujo metablico entre 8 a 11 mg/
kg/min y en caso de requerir flujos ms altos se iniciar
estudios complementarios y manejo de hipoglicemia
neonatal persistente (38). La meta debe ser la prevencin de la hipoglicemia neonatal, manteniendo
adecuado control glicmico durante la gestacin, con
el fin de prevenir la hiperplasia de las clulas del islote
pancretico (4,39).
Hipocalcemia e hipomagnesemia
Durante la gestacin, las glndulas paratiroides se encuentran inactivas por el alto flujo de calcio proveniente
de la madre, la hormona paratiroides y la vitamina D
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Alteraciones hematolgicas
Policitemia se define como hemoglobina mayor de
20 gr/dl y hematocrito mayor de 65%. Esta condicin
ocasiona hiperbilirubinemia en un 20 a 40% de los
hijos de madre diabtica. Los sntomas son secundarios
a hiperviscosidad, incrementndose el riesgo de convulsiones, enterocolitis necrosante y trombosis venosa
renal. Los hallazgos al examen fsico son: tremores,
convulsiones, taquipnea, priapismo y oliguria. An
Deficiencia de hierro
Metabolismo de la bilirrubina
El hijo de madre diabtica tiene un riesgo mayor de
hiperbilirrubinemia por presentar mayor masa de clulas
rojas, eritropoyesis inefectiva e inmadurez heptica
para la conjugacin y excrecin de la bilirrubina (4).
La gran masa de clulas rojas provee el 30% de fuente
para la produccin de bilirrubina, pero existe una deficiente conjugacin por inmadurez del sistema enzimtico
glucuronil-transferasa. Los precursores de clulas rojas
quedan circulantes y son atrapados y removidos por el
bazo, lo cual constituye una sobrecarga de bilirrubina
a nivel heptico.
Funcin neurolgica
El hijo de madre diabtica est expuesto a cambios
neurolgicos tempranos, dados por asfixia perinatal, alteraciones metablicas como hipoglicemia, hipocalcemia
e hipomagnesemia y lesiones del plexo braquial (13).
Los signos clnicos tempranos de disfuncin neurolgica se observan en las primeras 24 horas de vida en
pacientes con depresin neonatal, y en su mayora
presentan convulsiones, irritabilidad y tremores. Las
alteraciones clnicas secundarias a hipoglicemia, hipocalcemia e hipomagnesemia presentan un pico entre
las 24 a las 72 horas de vida, donde el tratamiento se
debe hacer segn las causas de base antes de iniciar
manejo anticonvulsivante (4).
Las lesiones de nervios perifricos se asocian a macrosoma, y la causa es por compresin del cuello durante
el parto entre las cuales se encuentran: parlisis de
Erb (C5-C7), parlisis de Kumpkle (C7-C8), parlisis
del nervio diafragmtico (C3-C5) y dao del nervio
larngeo recurrente (T1-2) (13,40).
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Conclusiones
La revisin de la literatura confirma que los casos de
diabetes gestacional siguen en aumento, con cifras alarmantes cada ao, resaltando que es mayor el nmero
de diabetes gestacional tipo 2, lo cual quiere decir, que
podemos disminuir los casos solo con mejorar nuestros
hbitos alimenticios desde la niez.
A raz del aumento de casos de diabetes gestacional,
se ha estudiado ms la diada madre-hijo, con el fin de
encontrar el mayor beneficio para los dos y disminuir
la morbimortalidad materna y perinatal. Para ello, se
han logrado avances en la deteccin temprana de
anomalas congnitas, como el uso de la ecografa 3D
y el entrenamiento de los obstetras en medicin de parmetros fetales, que sugieran alteracin en el bienestar
fetal. Adems del seguimiento temprano de la gestante
diabtica, en la consulta de alto riesgo obsttrico, que
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