Domiciliacin de pago de tarjetas de crdito

Solicitud de Domiciliacin
Yo:

C.I. N:

Telfono habitacin:

Celular:

Email:
Autorizo la domiciliacin del:

Pago mnimo

Saldo total

De mis tarjetas de crdito

Visa Banco de Venezuela N:
MasterCard Banco de Venezuela N:
Titanio Banco de Venezuela N:
Otra Banco de Venezuela N:
En mi cuenta del Banco de Venezuela N:

Caracas, a los

das del mes de

Firma:

de

C.I. N:

Instrucciones para la consignacin de la solicitud:

En cualquiera de nuestras oficinas:
Complete todos los datos solicitados, imprima y firme la planilla de domiciliacin.
Por correo electrnico:
Complete todos los datos solicitados, imprima y firme la planilla de domiciliacin.
Envela como archivo adjunto (escanear planilla) a la siguiente direccin de correo electrnico:
recepcion_recaudos@banvenez.com

RIF G-20009997-6