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I.
DATOS DE FILIACIN:
Nombres y apellidos:
Edad:
Nivel de instruccin:
Estado civil:
Ocupacin:
Fecha de evaluacin:
Evaluador:
II.
MOTIVO DE EVALUACIN:
Describir el motivo de consulta manifiesto y latente.
Describir adems la estructura familiar y algunos datos de las relaciones entre los
miembros de la familia (entrevistarse con el nio y con la madre o el padre).