Buenos Aires, . de .. de 20.

Sres. RSA Seguros Argentina

At. Siniestros Automotores
Pliza: 3887792
Asegurado: Aguirre Jorge Antonio
Vehculo: Chevrolet Celta
Dominio: KHN777
Con respecto al siniestro sufrido el da 24 de enero a las 06 hs., en la
calle Paso de la Patria y Falucho de la localidad de Berazategui,
manifiesto que luego del mismo SI/NO se me realiz examen de
alcoholemia y que SI/NO se me realiz extraccin de sangre.
Adems declaro formalmente SI/NO

haber consumido bebidas

alcohlicas en las horas previas al siniestro. (En caso afirmativo

enumerar el tipo y cantidad de bebida consumida)
Se adjunta copia del registro de conducir.
Se deja expresa constancia que la presente declaracin, conforme a
lo establecido por el artculo 46 y concordantes de la ley de seguros
17418, tiene carcter de declaracin jurada y fue brindada de total
acuerdo y en forma voluntaria por quien suscribe, a los. das del
mes de de 20...
FIRMA DEL CONDUCTOR:
DNI: