Prescripcin facultativa.

DATOS DEL PACIENTE:

___________________________________
___________________________________

DATOS DEL CENTRO PRESCRIPTOR:

Centro:
______________________________________________
_
Servicio:
______________________________________________
_

DATOS DEL FACULTATIVO PRESCRIPTOR:

Dr: _________________________________________
N Col/CNP:
_____________________________________
Fecha: ______________
Centro:_____________________
Fdo:
___________________________________________

DATOS DE ORIGEN DE LA PRESTACIN:

DOMICILIO DEL PACIENTE:

Direccin: ______________________________________
Poblacin: _______________ Municipio:
______________
CP: _________ Provincia: ___________ Tfno: _________

Contingencia comn.
Contingencia profesional.
Accidente de trfico.
Otra.

DATOS CLNICOS:
Diagnstico:

Justificacin clnica:

PROPUESTA DE MATERIAL PROTSICO:

1 prescripcin.
Recambio (fecha prescripcin previa _____ __ ______)

Reparacin.
Cdigo:

Producto completo o principal:

Accesorio:

Accesorio:

Visto bueno: CORRECTA ADAPTACIN:

Datos del personal sanitario:
_______________________________________________________________________
_
Servicio:
_________________________________________________________________
Centro:
__________________________________________________________________
N Col/CNP: ________________________________ Data: _______ ___ ________
Fdo:
____________________________________________________________________