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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico de las anemias

microcticas
I. Muoz Rojasa, M. Bastos Oreiroa, A. Lpez de la Guaa y F. Hernndez Navarroa,b
a

Servicio de Hematologa y Hemoterapia. Hospital Universitario La Paz. Madrid. bUniversidad Autnoma de Madrid. Tres Cantos. Madrid.

Introduccin ..........................................................................................................................................................
La clasificacin morfolgica de las anemias, teniendo en
cuenta el volumen corpuscular medio (VCM), es una
clasificacin til desde el punto de vista prctico, pues
limita las posibilidades diagnsticas. Las anemias
microcticas son aquellas que cursan con la disminucin del
VCM por debajo de 82 fl. Desde un punto de vista
fisiopatolgico, cualquier alteracin en los componentes de
la hemoglobina (grupo hemo, cadenas de globina y hierro)
determina la disminucin en la concentracin de
hemoglobina y la disminucin del tamao del hemate
(tabla 1):
1. En las talasemias y hemoglobinopatas la anemia es
consecuencia de la disminucin o alteracin en la sntesis
de las cadenas de globina.
2. En las anemias sideroblsticas es consecuencia de la
alteracin en la sntesis del grupo hemo.
3. En las anemias ferropnicas es por deficiencia de hierro.
4. En la anemia de los trastornos crnicos es la mala
utilizacin del hierro.
El diagnstico diferencial de la anemia microctica no suele
plantear dificultades: la ferropenia es la causa ms
frecuente. As, en la prctica clnica es ms til iniciar el
estudio de una anemia microctica con el estudio del
metabolismo del hierro que solicitar la electroforesis de
hemoglobinas para confirmar el diagnstico de talasemia o

TABLA 1

Clasificacin de las anemias microcticas

Anemia ferropnica
Ingesta de hierro disminuida (infancia)

Enfermedad de la hemoglobina H,
hemoglobina Lepore, hemoglobina E,
etc.

Disminucin de la absorcin de hierro

Sndrome de malabsorcin
Reseccin gstrica
Aumento de las necesidades de hierro
Embarazo
Hemlisis intravascular
Prdida sangunea
Gastrointestinal: lcera pptica,
varices esofgicas, procesos
malignos,
helmintiasis, etc.
Genitourinarias: prdida menstrual,
fibromas uterinos, neoplasias
malignas
Otras: hemoptisis recurrente,
atrapamiento de sangre en el equipo
de dilisis
Talasemias y hemoglobinopatas
Beta-talasemia maior, minor o
intermedia, alfa-talasemia, deltabetatalasemia, etc.

Anemias sideroblsticas
Anemias sideroblsticas congnitas
Anemias sideroblsticas adquiridas
Idioptica
Frmacos y qumicos: plomo, etanol,
tuberculostticos, cloramfenicol,
citostticos
Complicaciones de otras
enfermedades
Hematolgicas: anemias
hemolticas crnicas, mielofibrosis,
etc.
Neoplsicas: linfoma
Inflamatorias: artritis reumatoide
Metablicas: uremia, mixedema
Anemia grave asociada a infeccin,
inflamacin o proceso maligno
Anemia de los trastornos crnicos
(suele ser normoctica)

el estudio de mdula sea ante la sospecha de anemia

sideroblstica.

...........................................................................................................................................................................................

Protocolo diagnstico de las

anemias microcticas
Anamnesis
Es importante realizar una correcta anamnesis, recogiendo
antecedentes familiares, comienzo de la sintomatologa (congnita o adquirida), prdidas sanguneas (digestivas, ginecolgicas), ingesta de frmacos o txicos, hbitos alimenticios y
otras comorbilidades, as como una completa exploracin fsica.

Hematimetra
Al enfrentarnos al estudio diagnstico de una anemia microctica, debemos comenzar por analizar los datos de la hematimetra. La incorporacin de autoanalizadores en los laboratorios de hematologa proporciona de forma sistemtica,
junto a la concentracin de hemoglobina, los ndices eritrocitarios. De ellos, el VCM permite una primera aproximacin diagnstica, pero es importante recordar que no informa sobre caractersticas morfolgicas distintas del tamao ni
sobre la existencia de poblaciones eritrocitarias con diferentes formas y/o tamaos, para lo cual podemos apoyarnos en
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VCM < 82

ADE alto

ADE normal

Estudio del hierro

Estudio del hierro

Hierro < 60
Ferritina baja
IST < 10%

Hierro normal
Ferritina normal
IST normal

Hierro normal o bajo

Ferritina alta

Estudio MO
Tincin de Perls

Anemia ferropnica

Hierro normal o alto

Ferritina normal
Negativo
Electroforesis
Positivo

Hierro medular alto

Sideroblastos bajo

Hierro medular alto

Sideroblastos alto

Anemia por trastornos

crnicos

Anemia sideroblstica

Talasemia

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo diagnstico de las anemias microcticas.

ADE: amplitud de distribucin del tamao eritrocitario; IST: ndice de saturacin de la transferrina; MO: mdula sea; VCM: volumen corpuscular medio.

otros parmetros que informan sobre las caractersticas de

los eritrocitos, sin la necesidad de realizar de forma sistemtica una extensin de sangre perifrica. Estos parmetros son
el histograma de frecuencias o imagen de la distribucin de
los eritrocitos segn tamao y el ADE (amplitud de distribucin del tamao eritrocitario) o RDW (red cell distribution
width), que representa una medida de la dispersin del histograma y, por tanto, informa de la homo o heterogeneidad de
la poblacin eritrocitaria, es decir, de la anisocitosis. Su valor normal es de 13 1,5, y se eleva cuando existen poblaciones eritrocitarias de diferente tamao.
En nuestro medio es muy importante hacer el diagnstico diferencial entre anemia ferropnica y rasgo talasmico.
En la anemia ferropnica existe una disminucin proporcionada del VCM con el hematocrito y con la disminucin de la
concentracin de hemoglobina. En la talasemia hay un aumento del nmero de hemates y el VCM es desproporcionadamente bajo con respecto al grado de anemia. La relacin entre el VCM, concentracin de hemoglobina y nmero de
hemates se expresa mediante el ndice de England, que ser
positivo en la ferropenia y negativo en la talasemia, y mediante el ndice de Mentzer, que ser superior a 13 en la anemia ferropnica e inferior a 13 en el rasgo talasmico (tabla
2). Estos ndices pueden ser utilizados como prueba inicial
de escrutinio, pero son necesarios otros estudios para confirmar el diagnstico.
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TABLA 2

Diagnstico diferencial de ferropenia y talasemia

ndice de England = VCM - [hemates (en millones) - (Hb x 5) - 3,4]
ndice de Mentzer = VCM / hemates (en millones)
Hb: hemoglobina; VCM: volumen corpuscular medio.

Estudio del metabolismo del hierro

El estudio del metabolismo del hierro permite no slo hacer
el diagnstico diferencial entre ferropenia y rasgo talasmico, sino tambin con las anemias sideroblsticas y la anemia
de los trastornos crnicos. La sideremia presenta valores en
sangre marcadamente fluctuantes y tambin puede estar descendida en la anemia de los trastornos crnicos, por lo que
no es til para el diagnstico diferencial. La transferrina y la
saturacin de la transferrina, aunque ms tiles que el hierro
srico, tienen tambin sensibilidad baja, ya que sufren modificaciones en algunos estados como el embarazo y con la ingesta de ciertos frmacos1. La ferritina srica es un marcador
apropiado para estimar el depsito de hierro en el organismo, y es
uno de los parmetros de eleccin para el inicio del estudio de esta
patologa; valores de ferritina por encima de 100 ng/ml descartaran la deficiencia de hierro2 mientras que por debajo de
15 ng/ml la especificidad es del 99% para el diagnstico de
ferropenia. La sensibilidad, por el contrario, es marcada-

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PROTOCOLO DIAGNSTICO DE LAS ANEMIAS MICROCTICAS

mente inferior (59%)3, debido a que la ferritina es un reactante de fase aguda4. Se ha tomado el valor de 45 ng/ml
como lmite para llegar a la ptima relacin sensibilidad/especificidad. As, entre 45 ng/ml y 100 ng/ml resulta difcil diferenciar si la ferritina representa los niveles reales de depsito del hierro o est elevada a consecuencia de un proceso
inflamatorio sistmico. En estas situaciones resultara til la
determinacin del nivel plasmtico del receptor soluble de
transferrina (que no se modifica por los procesos inflamatorios) y la relacin entre ste y la ferritina: el ndice R-Tfs/
ferritina. Un resultado elevado apoya el diagnstico de ferropenia5-8.

Electroforesis de hemoglobinas
Una vez descartada la ferropenia, es preciso investigar como
posible causa de anemia microctica la presencia de una hemoglobinopata. Habitualmente estas entidades se diagnostican en la infancia, mientras que los adultos con talasemia
son, en general, heterocigotos para la forma alfa o beta e incluso pueden no presentar anemia. El diagnstico se realizar con la determinacin de la HbA2, HbF y electroforesis de
hemoglobina. Para las variantes alfa se realizan estudios moleculares especficos9.

Biopsia de mdula sea

En el grupo de pacientes en los que la etiologa de la anemia
no es concluyente por los anlisis previamente mencionados,
ser necesaria la realizacin de un aspirado de mdula sea

para llegar al diagnstico, lo que permite, entre otras cosas,

la medicin del depsito de hierro mediante la tincin de
Perls.
En la figura 1 se resume el proceso diagnstico de las
anemias microcticas.

Bibliografa
Importante Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica

Epidemiologa
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