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2011 Método McKenzie, Diagnóstico y Terapia Mecánica de La Columna Vertebral y Las Extremidades
2011 Método McKenzie, Diagnóstico y Terapia Mecánica de La Columna Vertebral y Las Extremidades
Plan
Introduccin
Resea histrica
Concepto
3
3
5
6
6
6
Evaluacin clnica
Anamnesis
Exploracin fsica
Estrategia teraputica recomendada por McKenzie
para los tres sndromes
6
7
7
8
9
9
9
9
12
13
14
14
14
14
14
14
14
14
14
15
18
Conclusin
18
E 26-076-A-10 Mtodo McKenzie: diagnstico y terapia mecnica de la columna vertebral y las extremidades
Introduccin
Considerado, con razn, como una de las personas
que hizo desaparecer el tab que pesaba sobre la extensin y la lordosis, Robin McKenzie desarroll un mtodo
que super esos lmites. Este enfoque kinesiteraputico
se caracteriza ante todo por buscar la autonoma del
paciente, con una aplicacin prioritaria de las estrategias
de autotratamiento. Es tambin una forma original y
completa de exploracin fsica y de las estrategias
teraputicas, as como una progresin de tcnicas
eficaces. El inters adicional de este enfoque es que goza
de un grado de validacin cientfica inhabitual en el
campo de la rehabilitacin. En este artculo se expondr,
en primer lugar, la aplicacin de estos conceptos a la
columna vertebral, seguida de su adaptacin a las
extremidades.
Resea histrica
A mediados de la dcada de 1950, Robin McKenzie,
por entonces un joven fisioterapeuta neozelands, hizo
una observacin fortuita: un paciente que sufra de
ciatalgias y que, por una suma de circunstancias, haba
adoptado una postura de extensin lumbar en amplitud
mxima durante varios minutos tuvo una mejora
rpida y duradera de sus sntomas. Esto dio comienzo a
una investigacin de varias dcadas que permiti a
McKenzie desarrollar un sistema de evaluacin y tratamiento para la columna lumbar, luego para el resto de
la columna vertebral y, ms recientemente, para las
extremidades.
Un bajo porcentaje
de pacientes se vuelve crnico
Tiempo
A
Recidivas
o exacerbaciones con fondo
de dolores crnicos
Tiempo
Puntos fundamentales
Concepto
El enfoque de McKenzie se centra en la idea de
autonoma del paciente. Con esta perspectiva, es fundamental que el paciente aprenda a autotratarse. Si existe
una oportunidad significativa de que el paciente pueda
controlar sus dolores, generalmente recidivantes y a
menudo crnicos, es esencial que la propuesta teraputica se articule en torno a esta posibilidad. Para McKenzie, el paciente debe ser el protagonista principal en la
Kinesiterapia - Medicina fsica
Mtodo McKenzie: diagnstico y terapia mecnica de la columna vertebral y las extremidades E 26-076-A-10
Necesidad de clasificar
a los pacientes en subgrupos
homogneos
Figura 2. Ejemplo de centralizacin lumbar con dolor inicialmente irradiado a la nalga izquierda. Obsrvese que la gran
mayora de los dolores en la regin sacroilaca son dolores
lumbares irradiados.
En 1987, la Qubec Task Force [18] lleg a la conclusin de que, segn los conocimientos actuales, en la
inmensa mayora de los pacientes no era posible hacer
un diagnstico anatmico preciso y, respecto a la
columna lumbar, haba que limitarse a hablar de dolores mecnicos no especficos. El asunto no ha progresado mucho desde entonces respecto a la aptitud para
identificar la estructura anatmica precisa que controla
la nocicepcin [18]. Sin embargo, una etiqueta diagnstica tan vasta presenta el inconveniente de englobar en
la misma categora a pacientes muy diferentes desde un
punto de vista clnico, por lo que no constituye un
diagnstico til [19]. Es de suma importancia conseguir
clasificar a los pacientes en subgrupos homogneos, no
en trminos de fuentes anatmicas o de lesiones comunes, sino en funcin de su presentacin clnica y de las
estrategias teraputicas a las que responden
favorablemente [20].
Sndrome de desarreglo
Resultado
Clare
[24]
Kappa = 0,84
Examen de competencia
McKenzie
Kilby
[25]
Kappa = 0,51
Kappa = 0,70
Kappa = 0,70
Kappa = 0,26
Kilpikosky
Razmjou
[27]
Riddle D,
Rothstein J
Sufka
[26]
[28]
[29]
Werneke
[30]
E 26-076-A-10 Mtodo McKenzie: diagnstico y terapia mecnica de la columna vertebral y las extremidades
Figura 3. Ejemplo de centralizacin cervical en presencia de una neuralgia cervicobraquial. Es frecuente que la mejora de los sntomas
en el brazo se acompae de un aumento transitorio de los dolores irradiados al omplato.
Figura 4. Ejemplo de centralizacin de un dolor torcico simtrico central. El dolor se intensifica a veces en la zona media,
antes de que empiece a disminuir.
Cuadro II.
Porcentaje de pacientes que presentan una preferencia
direccional (sndrome de desarreglo) en relacin con el carcter
agudo o crnico de los dolores.
Tipo de pacientes
Estudio
% de preferencia
direccional (sndrome
de desarreglo)
Pacientes agudos
Donnelson [32]
89%
Karas [33]
73%
Sufka [34]
83%
Werneke [35]
77%
Kopp [36]
52%
Long [37]
47%
Donelson [38]
49%
Long [39]
74%
May [40]
78%
Pacientes crnicos
Poblacin mixta
(agudos + crnicos)
Punto importante
segmento cervical superior (C0-C1, C1-C2) o de articulaciones perifricas, un desarreglo puede conceptualizarse bajo la forma de inclusiones articulares
desplazadas/bloqueadas (franja sinovial, panculo adiposo) o de malposicin de una superficie sea respecto
a su interfase anatmica (descentrado de la cabeza
humeral, por ejemplo). Los desarreglos se producen a
veces tras un accidente aislado en el tiempo (traumatismo), pero la mayora de las veces son producto de la
acumulacin de sobrecargas mecnicas (posturas prolongadas, movimientos repetidos) durante semanas o
meses.
Modelo discal
Como ya se ha comentado, para McKenzie la explicacin ms plausible del sndrome de desarreglo es un
modelo de desplazamiento del gel del ncleo pulposo a
Cuadro III.
Preferencias direccionales ms frecuentes en el sndrome de desarreglo.
Estudio
Regin raqudea
considerada
% de pacientes con un
sndrome de desarreglo
Long [39]
Lumbar
Hefford [22]
Cervical
% PD lateral (rotacin,
inc. lat.)
% PD en flexin
74%
83%
10%
7%
82%
72%
19%
9%
Torcica
87%
85%
15%
0%
Lumbar
80,8%
70%
24%
6%
Mtodo McKenzie: diagnstico y terapia mecnica de la columna vertebral y las extremidades E 26-076-A-10
Figura 5. Los movimientos hacia la flexin raqudea y las posturas en cifosis dorsolumbar y cervical baja predominan en las actividades
cotidianas (A a F).
Figura 6. En las posiciones en las que la cabeza est proyectada hacia delante, el segmento cervical inferior se encuentra en
flexin. Slo el segmento cervical superior est en extensin.
Figura 7. Dinmica intradiscal. El mecanismo hidrosttico induce lo siguiente: en extensin, el ncleo se desplaza anteriormente (A); posicin neutra (B); en flexin, el ncleo se desplaza
posteriormente (C).
Sndrome de disfuncin
En una menor proporcin de pacientes, las pruebas
mecnicas revelan un esquema muy distinto de desarreglo: los sntomas se presentan nicamente al final de la
amplitud, en la direccin o direcciones de movimientos
que presentan una limitacin de amplitud. El comportamiento clnico se asemeja en este caso a lo que se
produce cuando una articulacin perifrica sale de una
inmovilizacin prolongada con yeso: ausencia de dolor
en posicin neutra y presencia de dolor nicamente en
los finales de amplitudes limitadas. Al contrario de lo
E 26-076-A-10 Mtodo McKenzie: diagnstico y terapia mecnica de la columna vertebral y las extremidades
Sndrome postural
Puntos fundamentales
Evaluacin clnica
La evaluacin del paciente persigue tres objetivos:
identificar los marcadores que permiten juzgar la
evolucin del paciente y fijar los objetivos del tratamiento;
formular un diagnstico mecnico: permite la presentacin clnica incluir al paciente en uno de los tres
sndromes? Si la respuesta es afirmativa, en qu
direccin deben efectuarse los ejercicios?;
buscar contraindicaciones, contingencias tcnicas (por
ejemplo, la presencia de una comorbilidad que se
opone a la prctica de algunos ejercicios) y signos de
alerta (red flags y yellow flags).
Kinesiterapia - Medicina fsica
Mtodo McKenzie: diagnstico y terapia mecnica de la columna vertebral y las extremidades E 26-076-A-10
Anamnesis
.
Cuadro IV.
Actividades corrientes y sus fuerzas mecnicas sobre la columna
lumbar.
Flexin
Posicin sentada
Cifosis/Flexin
Bipedestacin
Lordosis esttica/Extensin
Marcha
Lordosis dinmica/Extensin
+ componente
de inclinacin/Rotacin
Lordosis/Extensin
Sentado Levantarse
De pie
Puntos fundamentales
Inclinarse
Empeorado
Tipo de fuerza
Exploracin fsica
Actividad
Caminar
Acostado
Inmvil / En movimiento
Inclinado
Sentado
De pie
Caminar
Acostado
Inmvil / En movimiento
Otro
Figura 8. En numerosos pacientes lumblgicos se anuncia una marcada preferencia direccional (PD) por la lordosis y la extensin a partir
de la anamnesis.
Empeorado
Sentado / Levantarse
Inclinarse
Parado
Caminar
Acostado
Inmvil / En movimiento
Inclinarse
Sentado
Parado
Caminar
Acostado
IInmvil / En movimiento
Otro
Figura 9. En un porcentaje ms bajo de pacientes lumblgicos se anuncia una marcada preferencia direccional (PD) en deslordosis y
en flexin desde la anamnesis.
Kinesiterapia - Medicina fsica
E 26-076-A-10 Mtodo McKenzie: diagnstico y terapia mecnica de la columna vertebral y las extremidades
Figura 10.
Interrupcin
de la prueba
Continuacin
de la prueba
Preferencia
direccional
identificada
Mtodo McKenzie: diagnstico y terapia mecnica de la columna vertebral y las extremidades E 26-076-A-10
Punto importante
Manipulacin
Movilizacin
Sobrepresin
por parte del terapeuta
Sobrepresin
por parte del paciente
Paciente
solo
Activo
disminuye o se centraliza con la repeticin, esto confirma que el movimiento se efecta en el sentido de la
PD. Sobre todo, no hay que temer estos sntomas
pasajeros que acompaan a la reduccin de un desarreglo. La comprensin del paciente es indispensable. La
PD puede variar de una sesin a otra, con toda probabilidad, en funcin de las presiones a las que el paciente
ha estado sometido durante sus actividades entre las
sesiones. Al principio se solicita al paciente que efecte
los ejercicios de modo intenso durante algunos das:
8-10 repeticiones de series de 10 movimientos. Muy
pronto, es posible reducir las repeticiones. A menudo
hay que incrementar la intensidad de las fuerzas
(Fig. 12), sin olvidarse de regresar en cuanto sea posible
a las fuerzas generadas por el paciente si han debido
usarse tcnicas pasivas, con el fin de mantenerse fiel a
una tica de bsqueda de autonoma por el paciente. El
terapeuta experimentado puede modificar su estrategia
de aplicacin de la PD recurriendo a las fuerzas alternativas si la mejora sintomtica y mecnica es
incompleta.
Puntos fundamentales
Mantenimiento de la reduccin
Pasivo
Recuperacin de la funcin
En el transcurso del tratamiento, debe alentarse al
paciente a permanecer activo y a reanudar gradualmente
las actividades permitidas por la calidad de su recuperacin. Uno de los objetivos principales del control de los
E 26-076-A-10 Mtodo McKenzie: diagnstico y terapia mecnica de la columna vertebral y las extremidades
Figura 13. Correccin de la postura en posicin sentada: el terapeuta ensea al paciente a restaurar una lordosis fisiolgica (A, B).
Puntos importantes
10
Mtodo McKenzie: diagnstico y terapia mecnica de la columna vertebral y las extremidades E 26-076-A-10
Figura 14. Ejemplos de tcnicas usadas en la progresin de las fuerzas en extensin lumbar (A a F).
Figura 15. Ejemplos de progresin de las fuerzas en flexin y en descarga (A, B).
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E 26-076-A-10 Mtodo McKenzie: diagnstico y terapia mecnica de la columna vertebral y las extremidades
Figura 17. Ejemplos de tcnicas que combinan los planos sagital y frontal (A, B), de tcnicas en el plano frontal (C, D) y de tcnicas en
el plano horizontal (E).
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paciente, el cual puede usar los ejercicios correspondientes siempre que advierta un comienzo de recidiva.
Se le recomienda continuar con los ejercicios al menos
una vez al da durante 6 semanas tras el final del
primer episodio. A largo plazo, debe desconfiar de las
posiciones de final de amplitud prolongadas y aprender a interrumpirlas con frecuencia. Los pacientes con
una PD por la extensin deben obligarse a mantener la
lordosis fisiolgica en posicin sentada, con ayuda de
un cojn apropiado o una silla ergonmica. Los que
tenan una PD por la flexin deben automatizar la
disminucin de la lordosis en bipedestacin. El concepto de dbito/crdito es una buena herramienta
Kinesiterapia - Medicina fsica
Mtodo McKenzie: diagnstico y terapia mecnica de la columna vertebral y las extremidades E 26-076-A-10
Figura 18. Ejemplos de progresin de las fuerzas hacia la extensin torcica en carga (A a C).
Cuadro V.
Elementos que se tienen en cuenta para decidir la reanudacin
de los movimientos opuestos a la preferencia direccional.
Dolor
Verificacin despus
de la prueba
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E 26-076-A-10 Mtodo McKenzie: diagnstico y terapia mecnica de la columna vertebral y las extremidades
Cuadro VI.
Indicios clnicos de un componente lateral pertinente.
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Prdidas de amplitud
Mtodo McKenzie: diagnstico y terapia mecnica de la columna vertebral y las extremidades E 26-076-A-10
Figura 19. Retraccin-extensin: en la primera fase, el paciente contrae. En la segunda fase, coloca toda la columna cervical en
extensin (A a C).
Figura 20. Contraste entre la extensin simple y la retraccin-extensin. La retraccin-extensin permite solicitar el segmento cervical
inferior al final de la amplitud en extensin (A, B).
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E 26-076-A-10 Mtodo McKenzie: diagnstico y terapia mecnica de la columna vertebral y las extremidades
Figura 21. Ejemplos de progresin de las fuerzas en inclinacin lateral y en rotacin (A a F).
Figura 22. Ejemplos de progresin de las fuerzas en flexin cervical (A, B).
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Mtodo McKenzie: diagnstico y terapia mecnica de la columna vertebral y las extremidades E 26-076-A-10
Cuadro VII.
Secuencia de prueba para encontrar marcadores objetivos y
plantear los primeros elementos de diagnstico mecnico.
Fase de prueba
Objetivo
Pruebas contra
resistencia
Pruebas especiales
Cuadro VIII.
Conclusiones del mtodo McKenzie para las articulaciones de los
miembros.
Presentacin clnica
Conclusin
Sndrome postural
Sndrome de desarreglo
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E 26-076-A-10 Mtodo McKenzie: diagnstico y terapia mecnica de la columna vertebral y las extremidades
Figura 23. Ejemplos de progresin de las fuerzas en flexin plantar de tobillo en el contexto del tratamiento de un desarreglo con
preferencia direccional (PD) en flexin plantar (A a D).
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Conclusin
El mtodo McKenzie se basa en una evaluacin y un
razonamiento clnico estandarizado y reproducible
para los terapeutas que han seguido un curso de
formacin. Este proceso permite identificar con rapidez
a los pacientes que respondern al mtodo. La estrategia teraputica se basa ante todo en ejercicios de
autotratamiento y en modificaciones posturales. En
caso de necesidad, se usan maniobras pasivas de forma
concreta. Aqu el objetivo es que el paciente se vuelva
autnomo y pueda usar las estrategias para prevenir las
recidivas o para controlarlas de forma autnoma si
llegara a producirse una. La eficacia de este mtodo
depende de la capacidad del terapeuta para formular el
diagnstico mecnico correcto y de la motivacin de
los pacientes.
Kinesiterapia - Medicina fsica
Mtodo McKenzie: diagnstico y terapia mecnica de la columna vertebral y las extremidades E 26-076-A-10
Figura 24. Ejemplo de trabajo excntrico del bceps en el contexto de una disfuncin contrctil de los flexores del codo (A a D).
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Algoritmos
Ilustraciones
complementarias
Vdeos /
Animaciones
Aspectos
legales
Informacin
al paciente
Informaciones
complementarias
Autoevaluacin
Caso
clnico
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