Anamnesis Fonoaudiolgica

1. Antecedentes personales:
Nombre:
Direccin:
Con quien vive:
Edad:
Asiste a la Evaluacin con:

Fecha de Nacimiento:
Lateralidad:
Fecha de Evaluacin:
Numero de contacto:

2. Motivo de consulta:____________________________________________
3. Antecedentes del desarrollo
ANTECEDENTES DEL EMBARAZO
Embarazo: Normal
Complicado Grave
Tiempo de gestacin:
Tipo de parto:
APGAR (9-9):
Embarazo Programado
Antecedentes mrbidos (pre, peri, postnatales):
Ictericia del neonato
Intubaciones
Incubadora
Dificultad para alimentarse
ANTECEDENTES DEL DESARROLLO PSICOMOTOR
Afirma la cabeza:
Se sienta:
Inicio de la marcha:
ANTECEDENTES DEL DESARROLLO DE LA COMUNICACIN
Contacto ocular:
Balbuceo:
Primera palabra:
Primera frase:
ANTECEDENTES EMOCIONALES

Observaciones:

4. Antecedentes familiares:
Presencia de patologa en la familia:

5. Antecedentes de otros profesionales:

Otras evaluaciones:
Otros tratamientos:
Otros diagnsticos:

6. Antecedentes escolares:
Edad:

Institucin:

Repitencia:

Rendimiento:

7. Antecedentes de la alimentacin:
Preferencias Alimentarias:
Alergias:
8. Observaciones:
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