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Mioma Uterino
Mioma Uterino
M IOM A UT ERINO
CONCEPTO E INCIDENCIA.
El mioma uterino es un tumor benigno de origen en clulas musculares que usualmente
contiene cantidades variables de tejido fibroso.
Pueden ser nicos o mltiples. Su tamao es variable, desde pequeos ndulos hasta
tumores enormes que ocupan toda la cavidad abdominal.
Lo ms frecuente es que los miomas aparezcan en el cuerpo uterino, pero tambin pueden
ser cervicales o crecer hacia el ligamento ancho, hacindose intraligamentarios.
Se presenta en 1 de cada 4 mujeres blancas y en 1 de cada 2 mujeres de raza negra.
Constituye el tumor ms frecuente que afecta al msculo uterino, siendo la masa plvica
mas asociada al embarazo.
Se acepta generalmente que el mioma uterino complica la gestacin, sealndose que sta
puede causar complicaciones en un tero miomatoso an siendo ste sintomtico.
El mioma usualmente no causa sntomas en edades tempranas de la vida reproductiva. Por
otra parte, en la mayora de las mujeres con tumores pequeos, la concepcin, el embarazo,
parto y puerperio se desarrollan generalmente sin complicaciones, presentndose estas
ltimas solamente en relacin con el nmero, tamao y localizacin de los mismos.
La incidencia exacta de los miomas es difcil de determinar. Aproximadamente el 5% de las
pacientes con infertilidad tendran un tero fibromatoso, factor al menos parcialmente
responsable de su infertilidad, por lo que desde el punto de vista reproductivo la importancia
de los mismos no debe subestimarse.
Pocos trabajos en la literatura analizan en realidad distintos aspectos del mioma en relacin
con variables obsttricas. Por otra parte, el advenimiento de tcnicas ms sofisticadas han
permitido realizar su diagnstico as como el de sus complicaciones.
ETIOLOGIA.
La etiologa del mioma se conoce de manera incompleta. Cada mioma es monoclonal y
resulta de una clula muscular simple cuyo origen es incierto, teniendo todas las clulas de
un mioma una variacin electrofortica idntica de Dehidrogenasa glucosa-6-fosfato.
Existen dos teoras en relacin con las clulas de origen. Una de ellas plantea que los
mismos provienen de pequeos restos de clulas embrionarias, mientras que la otra teora
propone que los leiomiomas se originan del msculo liso de los vasos sanguneos
desconocindose los factores que condicionan estos cambios.
Generalmente, el papel de los estrgenos en el crecimiento del leiomioma es vital. Ellos
tienen altos niveles de receptores para el estradiol, progesterona y de GnRH en relacin con
el miometrio circundante. Estos tumores convierten al estradiol en una estrona menos
potente de manera ms lenta que el miometrio normal produciendo, quiz, un medio
hiperestrognico local.
En el mioma, tambin se han hallado mayores concentraciones de enzimas que aromatizan
los andrgenos a estrgenos.
TIPOS.
MIOMA SUBSEROSO.
Constituido por ndulos, que crecen hacia la cavidad abdominal libre, encontrando poca
resistencia, creciendo apenas sin sntomas, logrando a veces gran independencia, por
quedar unidos al tero slo por un pedculo.
MIOMA SUBMUCOSO.
Este crece hacia la cavidad uterina, tapizado en mayor o menor extensin por la mucosa
uterina. Es difcil de diagnosticar y se explora con dificultad, aprecindose slo un tero
aumentado de tamao.
MIOMA INTRAMURAL.
Situados en el espesor de la pared uterina y dando, por lo tanto, en el examen fsico
manifestaciones de carcter tumoral o de teros aumentados de tamao y consistencia
firme y superficie regular.
CUADRO CLINICO.
1. Trastornos menstruales.
2. Masa tumoral palpable.
3. Dolor.
4. Leucorrea.
5. Sntomas de compresin.
Tambin puede presentarse:
6. Anemia.
7. Esterilidad.
MIOMA SUBSEROSO.
Asintomtico. Crece mucho.
Sntomas de compresin.
Estreimiento.
Disuria.
Polaquiaria.
Dolor abdominal difuso.
Retencin de orina.
Masa tumoral palpable.
Puede evolucionar a la torsin si es pediculado.
MIOMA SUBMUCOSO.
Metrorragias (forma metrorrgica).
Trastornos menstruales: Hipermenorrea, Polimenorrea, Proiomenorrea.
Leucorrea serosa (hidrorrea) o sanguinolenta.
Anemia.
MIOMA INTERSTICIAL O INTRAMURAL.
Hipermenorrea.
Polimenorrea.
Dismenorrea (forma dolorosa y metrorrgica).
El dolor no es frecuente, excepto cuando es subseroso grande y causa compresin de
rganos vecinos, o en forma de dismenorrea en el intramural.
Los sntomas secundarios son: anemia, sobre todo en el tipo submucoso, debido a los
sangramiento marcados y mantenidos.
La esterilidad que acompaa en mayor o menor grado al mismo puede ser explicada por
trastornos estrognicos, o sea alteraciones de hiperestronismo con ciclo anovulatorio e
hiperplasia endometrial. En ocasiones, no existe esterilidad sino infertilidad por abortos de
repeticin.
1er Trimestre
2do Trimestre
3er Trimestre
2-6 cm
Aumentan
Aumentan
Disminuyen
6-12 cm
Aumentan
Disminuyen
Disminuyen
Segn Rice, las mujeres con miomas de tamao mayor de 3 cm presentan tasas ms
elevadas de trabajo de parto pretrmino, HRP, y parto por cesrea.
Lev-Toaff y cols., observaron que a medida que aumentaba el tamao y nmero de los
miomas se produca un incremento significativamente mayor de retencin placentaria,
presentaciones anmalas y trabajo de parto pretrmino.
Hason y cols., slo encontraron una probabilidad ms elevada de trabajo de parto detenido
cuando el tamao de los miomas era mayor de 6 cm.
Otros autores, como Doris y cols., no observaron relacin entre complicaciones y tamao,
localizacin o nmero de los miomas.
Algunas complicaciones producidas en el embarazo, parto y puerperio por el mioma:
I.
Embarazo.
1. Malposicin y presentaciones anmalas del feto.
Resultan cuando el mioma altera la forma del tero o impide el encajamiento de la
presentacin.
Por otra parte, los miomas facilitan las presentaciones anormales.
2. Degeneracin Roja.
Durante el embarazo o el puerperio los miomas pueden experimentar una
degeneracin roja o carnosa, causada por un infarto hemorrgico.
La degeneracin roja, aunque se presenta con mayor frecuencia durante el embarazo
y el puerperio, puede producirse fuera de los mismos.
La forma tpica se manifiesta alrededor de la mitad del embarazo, cuando el mioma
sbitamente se vuelve doloroso, agrandado y sensible de forma aguda. La paciente
puede tener vmitos con malestar general y temperatura no muy elevada; esta
sintomatologa es semejante a la que se produce durante el embarazo y se trata de
forma conservadora. Los sntomas agudos ceden en el curso de 3-10 das.
Diagnstico Diferencial.
Apendicitis, HRP, clculo ureteral, pielonefritis.
Tratamiento.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
1. Embarazo.
2. Tumores de ovario.
3. Cncer de tero.
4. Plipos endometriales.
TRATAMIENTO.
El tratamiento depende de los objetivos que se deseen alcanzar incluido el deseo de
conservar la fertilidad.
El tratamiento ms adecuado del mioma depende de varios factores, entre los que se
sealan:
1. Caractersticas e intensidad de los sntomas.
2. Volumen y numero de los miomas.
3. Antecedentes de infertilidad.
4. Antecedentes obsttricos.
5. Edad gestacional.
6. Complicaciones del mioma.
El tamao del mioma slo no es indicacin de tratamiento.
Las pacientes asintomticas deben ser evaluadas cada 3-6 meses para descartar
crecimiento rpido del tumor; de no producirse ste y no presentar la paciente sntomas
clnicos, se prolongarn los intervalos de consulta.
Los miomas requieren tratamiento cuando:
1. El sangrado causa anemia o afecta el estilo de vida de la mujer.
2. Producen compresin de rganos vecinos.
3. Presentan crecimiento rpido o un incremento de su tamao en una mujer
postmenopusica.
4. Afectan la fertilidad.
I. T RAT AM IENT O QUIRURGICO.
INDICACIONES DE LA MIOMECTOMIA.
La principal indicacin de la misma es cuando se considera que el mioma est afectando la
fertilidad. El sangrado durante el acto operatorio o la presencia de adenomiosis, condiciones
que dificultan el proceder, pueden llevar a la necesidad de realizar la histerectoma.
No parece consecuente practicar la miomectoma en el momento de realizar la cesrea
ya que, adems del riesgo de incrementar la hemorragia, puede aumentar el de infeccin
puerperal.
Interesa producir una completa supresin del eje gonadal para evitar la produccin de
esteroides sexuales como el estradiol que es uno de los pivotes fundamentales de esta
patologa.
El tratamiento con dosis elevadas de anlogos de GnRH, bien con inyecciones Depot, una
vez al mes, bien con la administracin diaria por va subcutnea o intranasal de los
preparados, puede conseguir estos objetivos. Suprime las hemorragias y anemias
consiguientes de los leiomiomas, reduce el tamao de stos preparndolos mejor para su
extirpacin en las mujeres en edad frtil o los mantiene asintomticos en las mujeres
premenopusicas hasta la aparicin de la menopausia.
Ventajas y desventajas del tratamiento preoperatorio con Anlogos de la GnRH.
Ventajas.
a) Ventajas con la reduccin del tamao del tumor.
1. Permite realizar la histerectoma vaginal.
2. Se reduce la perdida de sangre.
3. Permite realizar la incisin de Pfannenstiel.
b) Ventajas obtenidas con la amenorrea.
1. Contribuye a la correccin de la anemia, disminuyendo la necesidad de
transfusiones de sangre.
2. Al atrofiar el endometrio, puede facilitar la reseccin de miomas submucosos.
Desventajas.
1. Demora en el diagnstico anatomopatolgico.
2. Degeneracin del mioma, que puede condicionar la necesidad de la enucleacin
fragmentada del mismo.
4. MIFEPRISTONE (RU-486).
En fase de investigacin.
MIOMA CERVICAL.
Los fibromas se encuentran en el crvix y ofrecen problemas de importancia diagnstico y
clnico.
ETIOLOGIA.
Se invocan factores hereditarios, disfunciones ovricas, hiperestimulacin por los
estrgenos.
ANATOMIA PATOLOGICA.
Son generalmente mltiples, a veces nicos. Varan en tamao, desde una nuez hasta
alcanzar volmenes que ocupan toda la vagina. Tienen forma esfrica, consistencia dura y al
corte muestran, generalmente, un aspecto blanco grisceo brillante y aparecen como haces
de filtros musculares agrupados.
SIGNOS Y SINTOMAS.
Clasificacin segn su localizacin:
1. Retroperitoneal.
Se origina en la parte superior del crvix y se extiende hacia arriba en la cavidad
abdominal, eleva el cuerpo uterino y puede causar una rotacin axial de tero.
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2. Intraligamentario.
Crece lateralmente hacia el ligamento ancho.
3. Subvesical.
Se origina en la pared anterior y desplaza la vagina.
4. Rectovaginal.
Fibroma del labio posterior se extiende hasta el tabique recto-vaginal.
5. Vaginal.
Tiene una base sesil o pediculada y se halla en la vagina.
6. Polipoide.
Se origina en el conducto cervical externo y posee una base pedicular alargada.
La localizacin del tumor es responsable de los sntomas que aparecen sobre la vejiga, el
recto o los tejidos vecinos. El dolor no existe hasta que se acentan los sntomas por
compresin. Los miomas vaginales pueden dar lugar a dispareunia y a necrosis vaginal, con
fetidez y hemorragia.
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Mujer gestante.
Embarazo.
2. Dolor.
1. Degeneracin roja.
3. Aborto.
2. Torsin.
3. Parto pretrmino.
5. Torsin.
4. CIUR.
6. Degeneracin sarcomatosa.
5. Placenta previa.
6. H.R.P.
8. Compresin
vecinos.
9. Infertilidad.
de
rganos
7. Acretismo placentario.
8. Malposicin fetal.
9. Muerte fetal.
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R.P.M.
Trabajo de Parto.
1. Tumor previo.
2. Alteraciones de la actividad contrctil del tero.
3. Incremento de la cesrea.
4. Sufrimiento fetal.
5. Interferencia con la tcnica de la histerotoma.
6. Sangrado durante la cesrea.
Alumbramiento.
1. Alteraciones del desprendimiento placentario.
2. Hemorragia postparto por Atona uterina o
retencin de fragmentos de placenta y/o de
membranas.
Puerperio.
1. Sangrado.
2. Anemia.
3. Parto del mioma.
4. Infeccin del mioma.
5. Mayor riesgo de necesitar histerectoma.
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