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Examen Medico
Examen Medico
Examen mdico
Las preguntas debe formularlas el mdico examinador, anotando las respuestas con tinta negra y de su puo y letra de molde. Este examen ser practicado de preferencia en el
consultorio mdico, siempre en privado; es de carcter estrictamente confidencial, por lo que el mdico examinador no debe exteriorizar ninguna opinin personal al
examinado ni al agente de seguros, debe ser remitido directamente a la compaa junto con la muestra de orina que se recoja o el resultado de la misma en caso de
instrucciones en este sentido por parte de la compaa.
I. Datos generales
Nombre del Solicitante
Apellido paterno
Apellido materno
Nombre(s)
CURP
Fecha de nacimiento
da
Ocupacin actual
mes
ao
Sexo
M
Mentales
Suicidio
Otras (especificar)
Historia familiar
Parentesco
Edad
o
No. de vivos
Edad
Edad a su muerte
o
No. de muertos
Edad
Estado de salud
a) Padre
Edad
Edad
b) Madre
c) Hermanos
d) Cnyuge
e) Hijos
Causa de muerte
No. de vivos
No. de muertos
Edad
Edad
No. de vivos
No. de muertos
Hbitos de tabaco
a) Fuma actualmente?
En caso de se negativo, Fumaba anteriormente?
No
No
d) En qu ao dej de fumar?
b) En qu ao empez a fumar?
e) Por qu razn?
Hbitos de alcohol
S
No
Desde cundo?
b) Clase
c) Frecuencia:
diaria
semanal
quincenal
mensual
Otros
No
No
No
No
Hbitos de drogas
a) Alguna vez ha usado mariguana, herona, LSD, cocana
barbitricos, anfetaminas o cualquier otro tipo de drogas psicoactivas?
S
No
No
d) Pertenece o ha pertenecido a instituciones para su rehabilitacin?
No
No
Kgs. disminuidos
No
c) Tipo de ejercicio
Causa:
S
S
No
No
No
No
No
No
No
No
En caso de alguna respuesta afirmativa favor de dar informacin detallada sobre fechas, cuadros clnicos, estudios de laboratorio y gabinetes, diagnstico, tratamiento,
evolucin y secuelas.
Padece o ha padecido de
a) Algn soplo en el corazn?
No
p) Enfermedades de lo riones?
No
No
q) Enfermedades de la vejiga?
No
c) Infarto en el corazn?
No
r) Diabetes?
No
No
s) Algn tumor?
No
e) Enfermedades de la circulacin?
No
t) Parlisis?
No
No
No
g) Bronquitis crnica?
No
No
h) Asma?
No
No
i) Tuberculosis?
No
No
x) Hipertrofia ganglionar?
j) Cncer?
S
S
y) Diaforesis nocturna?
S
S
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
a) Electrocardiogramas?
No
No
No
No
c) Radiografas?
No
Sitio y Fecha:
En caso de alguna respuesta afirmativa, dar informacin detallada:
No
No
No
d) Est embarazada?
No
Para
S
No
No
Abortos
Motivos y resultados:
g) Se le ha practicado algn Papanicolau?
Resultado
Fecha
Cesrea
Lo midi?
Peso (Kg.)
Lo pes?
S
S
) cms.
) cms.
No
No
3. Pulso:
a) Frecuencia cardiaca en un minuto completo:
S
b) Es rtmico?
No
) cms.
En
En
Post
reposo ejercicio esfuerzo
b) Es rtmico?
c) Nmero de extrasstoles por minuto
4A. Presin arterial, lecturas adicionales:
1a. lectura
2a. lectura
3a. lectura
a) Sistlica
En caso de encontrar cifras superiores a los 140/90 hacer dos
lecturas adicionales al margen 4A.
5. Regin precordial:
Crecimiento cardiaco
No
Soplo cardiaco
No
No
Disnea
No
No
Edema
No
Constante
Inconstante
Transmitido
Localizado
Sistlico
Presistlico
Diastlico
Suave (gr 1-2)
Moderado (gr 3-4)
Fuerte (gr 5-6)
Foco
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
Foco
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
(
(
(
(
Foco
)
)
)
)
(
(
(
(
)
)
)
)
Sealar:
Latido apical
Regin del soplo
Punto de mayor intensidad
Su impresin diagnstica:
Transmisin
Odontograma
SUPERIOR
Ausencia:
DERECHA
IZQUIERDA
Prtesis:
Amalgama:
INFERIOR
No
No
2. Existe Disnea?
No
No
No
No
No
No
No
7. La mancha es normal?
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
Dudoso
Anormal
No
No
Datos Adicionales
Domicilio
da
mes
ao
hora
Expedida por
Nmero
Vigencia
Certifico haber examinado al solicitante cuya firma aparece al calce de sus declaraciones
da
mes
ao
hora
Practicado en
Mi consultorio
Su domicilio
Telfono
Domicilio
Cdula Profesional
Antes de firmar se recuerda, segn lo establecido en el Art. 142 LGISMS, se impondr pena de prisin y multa al agente o al mdico que oculte a la aseguradora la
existencia de hechos cuyo conocimiento habra impedido la celebracin de un contrato de seguro.