El suscrito identificado como aparece al pie de la firma, actuando en su calidad de

representante legal de la entidad abajo identificada (en adelante, “EL CLIENTE”), declara y
garantiza que:

DECLARACIÓN DE ORIGEN DE BIENES E INGRESOS: Con el fin de dar cumplimiento a las

disposiciones legales vigentes y a los procedimientos de ORGANIZACION CLINICA
BONNADONA - PREVENIR SAS sobre el Sistema Integral de Prevención de Lavado de Activos y
Financiación del Terrorismo SARLAFT, de manera voluntaria declaro que todos los ingresos y
demás activos que conforman la entidad legal que represento no provienen de actividades
ilícitas contempladas en el Código Penal Colombiano o en cualquier norma que lo
modifique o adicione; que sus ingresos y demás activos no están destinados para
financiar actividades terroristas; que sus bienes no se encuentra con registro negativo en
listados de prevención de lavado de activos y financiación del terrorismo nacionales o
internacionales; que el producto y/o servicio que venderé y/o prestaré a ORGANIZACION
CLINICA BONNADONA - PREVENIR SAS ha sido adquirido con fondos que no provienen de
ninguna actividad ilícita según las normas vigentes y en especial el Código Penal. Certifico a
ORGANIZACION CLINICA BONNADONA - PREVENIR SAS que no he permitido y me obligo a no
permitir que terceras personas efectúen operaciones en cuanto a la relación o actividades de
la entidad que represento con fondos provenientes de actividades ilícitas, y que no efectuaré
transacciones destinadas a dar apariencia de legalidad a tales actividades, o en favor de
personas relacionadas con las mismas. En consecuencia, declaro que los productos y/o
servicios suministrados a la Entidad provienen de ingresos obtenidos de manera lícita.
Declaro que la información que he suministrado a ORGANIZACION CLINICA BONNADONA -
PREVENIR SAS es veraz y exacta, eximo a la entidad de cualquier responsabilidad
proveniente de información que resultare ser errónea, falsa o inexacta y la autorizo a realizar
los reportes pertinentes de conformidad a las disposiciones legales y que no hay en curso
procesos de extinción de dominio sobre tales ingresos y demás activos.

BIENES SUJETOS A EXTINCIÓN DE DOMINIO: Los activos objeto de la relación contractual

y/o comercial establecida con ORGANIZACION CLINICA BONNADONA - PREVENIR SAS (en
adelante, “ORGANIZACION CLINICA BONNADONA - PREVENIR SAS”), no se encuentran
incursos en las circunstancias consagradas en el artículo 16 la ley 1708 de 2014 sobre
extinción de dominio. En caso que cualquier activo objeto de la relación contractual y/o
comercial establecida con ORGANIZACION CLINICA BONNADONA - PREVENIR SAS sea objeto
de una medida de extinción de dominio y sobre el cual la Dirección Nacional de
Estupefacientes o la entidad que haga sus veces no tenga el control o no le haya sido
nombrado un depositario directo, ORGANIZACION CLINICA BONNADONA - PREVENIR SAS
podrá dar por terminada la relación contractual y/o comercial de manera inmediata, sin que
por este hecho esté obligado a indemnizar ningún tipo de perjuicio a EL CLIENTE.

DEBER DE INFORMACIÓN: EL CLIENTE se obliga a entregar a ORGANIZACION CLINICA

BONNADONA - PREVENIR SAS la información veraz y verificable que este último le exija para
dar cumplimiento a la normatividad relacionada respecto a la prevención y control del
riesgo de lavado de activos y financiación del terrorismo, así como a actualizar los datos
suministrados cada vez que se considere pertinente.
De la misma forma, EL CLIENTE deberá informar a ORGANIZACION CLINICA BONNADONA -
PREVENIR SAS del inicio de cualquier proceso penal por los delitos de lavado de activos o
financiación del terrorismo, sin importar si se encuentra en etapa de investigación o juicio,
que lleve a cabo la autoridad competente en donde EL CLIENTE sea parte del proceso, así
como cualquier citación que le realice dicha Autoridad para que comparezca dentro de una
investigación o proceso penal relacionado con los mencionados delitos, sin importar en la
calidad que sea citado.
TERMINACIÓN UNILATERAL DE LA RELACIÓN CONTRACTUAL: ORGANIZACION CLINICA
BONNADONA - PREVENIR SAS podrá dar por terminada de manera unilateral e
inmediatamente la relación contractual y/o comercial, sin que por este hecho
ORGANIZACION CLINICA BONNADONA - PREVENIR SAS esté obligado a indemnizar a EL
CLIENTE por ningún tipo de perjuicio, por las siguientes causales:
a) Cuando EL CLIENTE no diere cumplimiento a las disposiciones legales relacionadas
con la prevención y control al lavado de activos y el financiamiento del terrorismo que le
sean aplicables.
b) Cuando EL CLIENTE o algunos de sus accionistas, asociados o socios que directa o
indirectamente tengan el cinco por ciento (5%) o más del capital social, aporte o
participación, figuren en las listas internacionales vinculantes para Colombia de conformidad
con el derecho internacional (listas de las Naciones Unidas), en las listas de la OFAC y/o en las
listas nacionales.
c) Cuando exista en contra de EL CLIENTE o de sus accionistas, asociados o socios que
directa o indirectamente tengan el cinco por ciento (5%) o más del capital social, aporte o
participación, de sus representantes legales y sus miembros de la Junta Directiva,
sentencia judicial en firme que los condene por la comisión de los delitos de lavado de
activos o financiación del terrorismo o se encuentren vinculados a investigaciones o
procesos penales por dichos delitos, o exista información pública con respecto a tales
personas que pueda poner a ORGANIZACION CLINICA BONNADONA - PREVENIR SAS,
frente a un riesgo legal o reputacional.
d)Cuando se presenten elementos que puedan representar para ORGANIZACION CLINICA
BONNADONA - PREVENIR SAS, riesgos reputacionales, legales, operativos o de contagio
relacionados con el lavado de activos y/o la financiación del terrorismo.
e)Cuando se presenten elementos que conlleven dudas fundadas sobre la legalidad de las
operaciones de EL CLIENTE, la licitud de sus recursos, o que EL CLIENTE ha efectuado
transacciones u operaciones destinadas a dichas actividades o a favor de personas
relacionadas con las mismas.
f)Cuando se presenten yerros, inconsistencias, discrepancias o falsedades en la
documentación e información aportada por EL CLIENTE para la ejecución de la relación
comercial con ORGANIZACION CLINICA BONNADONA - PREVENIR SAS.

INDEMNIZACIÓN DE PERJUICIOS: EL CLIENTE mantendrá libre de cualquier daño a

ORGANIZACION CLINICA BONNADONA - PREVENIR SAS por cualquier multa o perjuicio que
sufra ORGANIZACION CLINICA BONNADONA - PREVENIR SAS por o con ocasión del
incumplimiento por parte de EL CLIENTE de las obligaciones que le apliquen en materia de
prevención del riesgo de lavado de activos y financiación del terrorismo, así como por
cualquier reclamo judicial, extrajudicial y/o administrativo que autoridades competentes
inicien en contra de ORGANIZACION CLINICA BONNADONA - PREVENIR SAS por o con
ocasión de dicho incumplimiento. De igual manera, EL CLIENTE se compromete a dar las
explicaciones a que hubiere lugar originadas por el mencionado incumplimiento a
ORGANIZACION CLINICA BONNADONA - PREVENIR SAS, y a los terceros que éste le indique.

AUTORIZACIÓN DE VERIFICACIÓN DE LISTAS Y DE BASE DE DATOS: EL CLIENTE autoriza

expresamente d e m a n e ra vo lu nta r ia e i rrev oca b le a ORGANIZACION CLINICA
BONNADONA - PREVENIR SAS p a ra consultar en las centrales de información de Sector
Financiero CIFIN que administra la asociación bancaria y entidades financieras de
Colombia y/o a cualquier otra entidad que maneje o administre base de datos para
los mismos fines así como para que verifique en la lista internacional vinculante para
Colombia de conformidad con el derecho internacional (lista de las Naciones Unidas), la lista
emitida por la Oficina de Activos Extranjeros del Departamento del Tesoro de los Estados
Unidos de América y aquellas otras listas o bases de datos públicas o privadas donde se
relacionen personas presuntamente vinculadas a cualquier actividad ilícita a EL CLIENTE y a
sus accionistas, asociados o socios que directa o indirectamente tengan el cinco por ciento
(5%) o más del capital social, aporte o participación.
Para el efecto, EL CLIENTE, deberá informar el nombre e identificación de los accionistas,
asociados o socios que directa o indirectamente tengan el cinco por ciento (5%) o más del
capital social, aporte o participación.
El CLIENTE autoriza a ORGANIZACION CLINICA BONNADONA - PREVENIR SAS a comunicar o
reportar a las autoridades nacionales cualquiera de las causales descritas en la cláusula
(terminación unilateral de la relación contractual), así como a suministrar a dichas
autoridades las informaciones que ellas requieran.

CUMPLIMIENTO DE LA LEY: EL CLIENTE deberá acreditar el cabal cumplimiento de las

obligaciones de las normas vigentes relacionadas con la prevención y control de lavado de
activos y financiación de terrorismo mediante certificación suscrita por su representante
legal. El incumplimiento de alguna de las exigencias legales o reglamentarias aplicables al
CLIENTE en esta materia, dará lugar a la terminación inmediata de la relación contractual
y/o comercial por parte de ORGANIZACION CLINICA BONNADONA - PREVENIR SAS sin que
por este hecho esté obligado a indemnizar ningún tipo de perjuicios a EL CLIENTE.

REPRESENTANTE LEGAL

Firma: _

Nombre:

Cédula:

Teléfono:

Nombre de la empresa:

NIT de la empresa:

Fecha Diligenciamiento: