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Fecha

PLANILLA DE ACTUALIZACIN DE DATOS


PERSONA JURDICA

DATOS DE LA EMPRESA
Cliente

Intermediario

Nombre o Razn Social:

Reasegurador

Proveedor

R.I.F. N:

Descripcin de la Actividad Econmica o Comercial:


Capital Social actual (Bs.F.):
Hasta 500.000,00

Entre 10.000.001,00 y 50.000.000,00

Entre 500.001,00 y 2.000.000,00

Ms de 50.000.000,00

Entre 2.000.001,00 y 10.000.000,00

Direccin del Domicilio Fiscal:


Urbanizacin/Zona/Sector:
Estado:

Ciudad:

Telfono:

Correo electrnico:
DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL
Nombres:

Apellidos

N. de cdula de Identidad:
E

N de Pasaporte:

Fecha de nacimiento:

Cargo que desempea:

R.I.F.:

Nacionalidad:
Telfono de oficina:

Direccin de residencia:
Telno de residencia y Celular:
Correo electrnico:
Agregar informacin adicional Contractual (RNC), Comercial (nuevos productos, aperturas de sedes) o Legal (cambios en estatutos y junta
directiva):

Observaciones

Sello de la empresa

Firma

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