Procedimientos Enfermeria

cerrar documento
Manual de
Procedimientos de
Enfermera
Hospital de Basurto
OSASUN SAILA
DEPARTAMENTO DE SANIDAD
MANUAL DE
PROCEDIMIENTOS DE
ENFERMERA
HOSPITAL DE BASURTO
OSASUN SAILA
DEPARTAMENTO DE SANIDAD
DIRECCIN TCNICA
Areizaga Hernndez, B.
ELABORACIN
Garay Rubio, T.
Larrea Aretzabaleta, I.
Urruela Olivn, M.
COLABORADORES
Supervisoras, Personal de Enfermera y otros profesionales del Hospital de Basurto.
1 Edicin: Septiembre de 2001

Edita: Hospital de Basurto
Fotocomposicin: Flash Composition, S.L.
Alda. Rekalde n. 6 48009 - Bilbao
Imprime: Flash Impresin, S.L.
Dr. Entrecanales, n. 8 -1 48002 - Bilbao
Traduccin: Flash Composition, S.L.
(Iratxe Zuazola)
Ilustracin de portada: Herrero Heredero, R.
Depsito Legal: BI-2029-01
Quedan rigurosamente prohibidas, sin la autorizacin escrita de los titulares del
Copyright, bajo las sanciones establecidas en las leyes, la reproduccin parcial o total
de esta obra por cualquier medio o procedimiento, comprendidos la reprografa y el tratamiento informtico y la distribucin de ejemplares de ella mediante alquiler o prstamo
pblicos.
PRESENTACIN
El Manual de Procedimientos de Enfermera del Hospital de Basurto se elabor en el ao
1994, con el fin de disponer de un documento que permitiera unificar criterios, racionalizar
recursos y normalizar la prctica profesional para, con todo ello, conseguir incrementar la
calidad de los cuidados que presta Enfermera.
Los cuidados no podan quedar a expensas de la intuicin, habilidad o experiencia de las personas a quienes corresponda administrarlos, sino que deban ser el resultado de una prctica estudiada y expresada en unas normas de actuacin, cuyo cumplimiento fuera para el
usuario, garanta del mejor servicio.
Una vez finalizado el proceso, y con el fin de facilitar su consulta, se opt por disear una
aplicacin informtica que permitiera la visualizacin e impresin a todos los usuarios de
Enfermera del Hospital.
Siete aos despus de la puesta en marcha, podemos afirmar que ha sido una gua prctica
para los profesionales de Enfermera, como fuente de informacin y consulta en el quehacer
cotidiano de nuestro Centro.
Es incuestionable que una documentacin de tanto valor que tiende a quedar obsoleta en un
corto plazo de tiempo, por la celeridad en el desarrollo de nuevas tcnicas y la evolucin de
las existentes, debe ser revisada y actualizada para que mantenindola viva, responda a los
objetivos para los que fue creada.
Pues bien, en el ao 2001 se ha acometido esta laboriosa tarea, cuyo esfuerzo fcilmente
comprensible, ha finalizado en la consecucin de un Manual de Procedimientos actualizado.
Desde el punto de vista del sistema a utilizar para la difusin de los procedimientos, se ha
optado por su edicin, adems del soporte informtico, toda vez que permite la consulta
desde cualquier punto y lugar, ya sea en la atencin intra o extra hospitalaria y asimismo propicia el compartir y dar a conocer a las Enfermeras y los Enfermeros de otros Centros nuestra
propia documentacin.
Finalmente, no quisiera acabar esta presentacin sin hacer una especial mencin a todos los
profesionales de enfermera que han participado en este proyecto, porque ellos han conseguido hacer de una empresa difcil, algo asumible por nuestra organizacin. Gracias a su
inestimable trabajo, disponemos de este Manual de Procedimientos que sin duda servir como
ayuda para fomentar la calidad de los cuidados que presta Enfermera.
Maite Maeso Gegndez
Directora de Enfermera
Hospital de Basurto
PREMBULO
Este Manual de Enfermera que me complazco en presentar, recoge los Procedimientos que
han demostrado ser ms eficaces en el trabajo diario, una vez revisados y actualizados los ya
existentes desde 1994.
La mejora continua de nuestras actividades permite atender a nuestros pacientes con la mejor
calidad posible; por ello, la utilizacin de procedimientos consensuados en base a las mejores prcticas, consigue disminuir la variabilidad en la atencin, lo que justifica la necesidad
de disponer de este tipo de manuales.
El personal de enfermera del Hospital de Basurto, liderado por la Direccin de Enfermera,
ha realizado un esfuerzo meritorio en la elaboracin de este Manual, y me gustara desde
estas lneas felicitar y animarles a seguir en este camino.
Es nuestro deseo hacer partcipe a la comunidad sanitaria de los procedimientos establecidos
en este Centro, y con esta publicacin y su inclusin en la pgina Web del Hospital, esperamos satisfacer esta realidad.
Eduardo Maiz Olazabalaga
Director Gerente
Hospital de Basurto
ESTRUCTURA DEL MANUAL

El Manual se ha estructurado en 18 bloques temticos, que recogen un total de 178 procedimientos.
Cada uno de ellos se ha diseado de acuerdo a la siguiente estructura:
OBJETIVO: Razn por la que se realiza una tcnica o cuidado, es lo que se desea conseguir
en cada procedimiento.
MATERIAL NECESARIO: Relacin de materiales que se precisan para la ejecucin de la tcnica.
OBSERVACIONES: Indicaciones y/o precauciones a tener en cuenta antes, durante o tras la
realizacin de la tcnica o cuidado.
TCNICA: Descripcin secuencial de las acciones necesarias para la realizacin de un procedimiento.
PUNTOS DE NFASIS: Razones, medidas de seguridad o sugerencias, relativas a una de las
acciones de la tcnica.
REGISTRO: Documento de la Historia Clnica donde debe registrarse la tcnica/cuidado realizado o las observaciones a tener en cuenta.
CUIDADO DEL MATERIAL: Indicaciones a seguir con el material utilizado al finalizar el procedimiento.
Seleccione el procedimiento deseado para ir a la pgina correspondiente
NDICE GENERAL
1. ADMISIN, TRASLADO Y ALTA DEL PACIENTE

0101
Admisin del paciente en Urgencias...............................................
0102
Admisin del paciente en Hospitalizacin.......................................
0103
Traslado intrahospitalario del paciente............................................
0104
Traslado extrahospitalario del paciente...........................................
0105
Alta del paciente en Hospitalizacin...............................................
0106
Alta por defuncin (cuidados postmortem) ......................................
18
19
21
22
23
25
2. HIGIENE
0201
0202
0203
0204
0205
EN LA ATENCION AL PACIENTE
Higiene del paciente......................................................................
Higiene bucal ...............................................................................
Lavado de cabeza en cama...........................................................
Cama con paciente .......................................................................
Cambio de ropa del paciente ........................................................
28
32
34
36
39
3. ALIMENTACIN Y NUTRICIN
0301
Alimentacin enteral: tcnica bolus ................................................
0302
Alimentacin enteral: equipo de infusin ........................................
0303
Servicio y control de dieta .............................................................
0304
Nutricin parenteral ......................................................................
44
46
49
51
4. CAMBIOS DE POSICIN Y CUIDADOS POSTURALES

0401
Cambios posturales .......................................................................
0402
Traslado de cama a camilla y viceversa..........................................
0403
Ayudar en la movilizacin del paciente incapacitado ......................
0404
Caminar con muletas.....................................................................
56
59
60
63
5. SIGNOS
0501
0502
0503
0504
0505
0506
0507
66
67
69
71
73
75
78
VITALES
Medicin de la frecuencia respiratoria ...........................................
Medicin de la temperatura corporal .............................................
Medicin de la tensin arterial.......................................................
Medicin de la frecuencia cardaca................................................
Medicin de la presin venosa central (PVC) ..................................
Medicin de signos neurolgicos (Escala de Glasgow) ....................
Control de diuresis ........................................................................
11
6. OXIGENACIN
0601
Administracin y cuidados del paciente con oxigenoterapia ............
0602
Fisioterapia respiratoria.................................................................
0603
Aspiracin de secreciones .............................................................
0604
Ventilacin asistida con respirador manual (AMB) ........................
7. ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS-HEMOTERAPIA
0701
Preparacin y administracin de medicacin por va oral................
0702
Preparacin y administracin de medicacin por va enteral............
0703
Preparacin y administracin de medicamentos tpicos
(pomadas y geles).........................................................................
0704
Preparacin de medicacin parenteral ...........................................
0705
Administracin de medicacin por va intramuscular .......................
0706
Administracin de medicacin por va intravenosa..........................
0707
Administracin de sueroterapia......................................................
0708
Administracin de medicacin por va subcutnea ..........................
0709
Administracin de medicacin por va intradrmica ........................
0710
Administracin de medicacin por va rectal...................................
0711
Administracin de medicacin por va vaginal................................
0712
Aerosolterapia: inhalacin.............................................................
0713
Aerosolterapia: nebulizacin .........................................................
0714
Aerosolterapia: pentamidina..........................................................
0715
Administracin de gotas ticas ......................................................
0716
Administracin de gotas nasales ....................................................
0717
Administracin de pomadas y gotas oftlmicas...............................
0718
Administracin de medicacin con infusor (bomba porttil) .............
0719
Administracin de medicacin y mantenimiento del catter
reservorio .....................................................................................
0720
Transfusin sangunea ...................................................................
0721
Administracin de medicacin y extraccin de sangre por
catter Hickman ............................................................................
8. CATETERISMO VENOSO Y ARTERIAL
0801
Cateterizacin venosa perifrica ....................................................
0802
Cateterizacin venosa central: baslica y ceflica ............................
0803
Cateterizacin venosa central: subclavia y yugular..........................
0804
Cateterizacin de va arterial radial ...............................................
0805
Cateterizacin de va arterial pulmonar..........................................
0806
Colocacin de marcapasos endocavitario .......................................
0807
Salinizacin de catteres intravenosos perifricos obturados
en adultos.....................................................................................
0808
Cuidado y mantenimiento del cateterismo endovenoso y arterial ......
0809
Cuidado y mantenimiento de la fstula arteriovenosa.......................
12
82
86
89
92
96
98
100
102
104
106
108
110
112
114
116
118
122
124
127
129
130
132
135
139
142
150
153
157
160
163
167
170
172
174
9. CATETERISMO VESICAL, NASOGSTRICO, ESOFGICO Y RECTAL

0901
Cateterismo vesical con sonda Foley...............................................
0902
Mantenimiento y cuidado del paciente portador de sonda Foley
(sistema cerrado de orina) .............................................................
0903
Retirada de sonda Foley ................................................................
0904
Colocacin y mantenimiento de talla vesical ...................................
0905
Irrigacin manual de la vejiga .......................................................
0906
Irrigacin de la vejiga con sonda de 3 vas ....................................
0907
Quimioterapia e inmunoterapia a travs de sonda uretral ...............
0908
Sondaje nasogstrico ....................................................................
0909
Aspiracin nasogstrica ................................................................
0910
Colocacin y cuidados del sondaje esofgico
(sonda Sengstaken-Blakemore) .......................................................
0911
Retirada de sonda Sengstaken-Blakemore.......................................
0912
Sondaje rectal...............................................................................
0913
Enema de limpieza .......................................................................
198
200
201
203
10. ATENCIN PREOPERATORIA Y POSTOPERATORIA

1001
Preparacin preoperatoria del paciente para el acto quirrgico.......
1002
Preparacin del paciente para ciruga de urgencia .........................
1003
Atencin postoperatoria en la Unidad de Enfermera ......................
206
211
213
178
181
182
184
187
189
191
193
196
11. TCNICAS Y CUIDADOS DIVERSOS

1101
Cura general de heridas................................................................
1102
Cuidados de la colostoma, ileostoma y urostoma..........................
1103
Dilisis peritoneal: intercambio, mantenimiento y cuidado
del paciente ..................................................................................
1104
Cuidados del paciente traqueostomizado........................................
1105
Colocacin y mantenimiento del tubo de drenaje torcico ...............
1106
Sangra ........................................................................................
1107
Registro del electrocardiograma (EKG) ...........................................
1108
Registro SAOS (Sndrome Apnea Obstructiva del Sueo).................
220
223
226
230
232
234
12. CUIDADOS DEL PACIENTE CON TRAUMATISMOS

1201
Colocacin y cuidados del paciente con escayola ...........................
1202
Colocacin y cuidados del paciente con traccin de partes blandas ..
1203
Colocacin y cuidados del paciente con traccin esqueltica ...........
1204
Cuidados del paciente con traccin cervical....................................
238
240
242
245
13. REANIMACIN
1301
Resucitacin cardiopulmonar (RCP) ................................................
1302
Monitorizacin cardaca................................................................
1303
Desfibrilacin cardaca..................................................................
1304
Monitorizacin intracraneal (PIC) ...................................................
248
250
252
255
13
216
218
1305
1306
1307
1308
Colocacin y mantenimiento de la intubacin endotraqueal.............

Cuidados del paciente con ventilacin asistida................................
Instilaciones por el tubo endotraqueal.............................................
Preparacin para la extubacin endotraqueal.................................
258
261
263
265
14. PRUEBAS DIAGNSTICAS ESPECIALES

1401
Paracentesis diagnstica................................................................
1402
Paracentesis evacuadora ...............................................................
1403
Biopsia heptica ...........................................................................
1404
Toracentesis diagnstica ................................................................
1405
Toracentesis evacuadora ................................................................
1406
Puncin lumbar .............................................................................
1407
Prueba de tuberculina (Mantoux) ...................................................
1408
Gastroscopia ................................................................................
1409
Colonoscopia................................................................................
1410
Broncoscopia ................................................................................
1411
Biopsia pleural..............................................................................
1412
Puncin de mdula sea (biopsia/aspiracin).................................
1413
Tiempo de sangra primario de IVY................................................
268
270
273
276
279
282
285
287
290
293
296
299
303
15. MUESTRAS DE LABORATORIO

1501
Recogida orina de 24 horas ..........................................................
1502
Determinacin de glucosuria, cetonuria, proteinuria y hematuria .....
1503
Recogida de orina para urocultivo .................................................
1504
Extraccin de sangre con sistema de vaco .....................................
1505
Extraccin de sangre para hemocultivos. ........................................
1506
Extraccin de sangre mediante sistema de vaco para hemocultivos...
1507
Extraccin de sangre para hemocultivos: infeccin asociada
al catter ......................................................................................
1508
Curva de glucemia........................................................................
1509
Extraccin de sangre para gases arteriales.....................................
1510
Extraccin de sangre para gases venosos .......................................
1511
Gasometra capilar .......................................................................
1512
Recogida de esputo.......................................................................
1513
Recogida de esputo inducido .........................................................
1514
Recogida de esputo por aspiracin bronquial .................................
1515
Coprocultivo .................................................................................
1516
Toma de muestra para cultivo de catter.........................................
1517
Toma de muestra de pus o exudado ...............................................
16. CUIDADOS DE EMERGENCIA
1601
Cuidados del paciente con crisis convulsiva ....................................
1602
Lavado gstrico ............................................................................
1603
Obstruccin de la va area por cuerpo extrao .............................
14
306
308
310
314
317
320
323
326
328
332
334
337
338
340
342
343
346
350
352
354
17. CUIDADOS Y PROCEDIMIENTOS DEL REA MATERNO-INFANTIL

1701
Medicin de la frecuencia cardaca................................................
1702
Medicin de la frecuencia respiratoria ...........................................
1703
Medicin de la tensin arterial.......................................................
1704
Medicin de la temperatura corporal .............................................
1705
Control de diuresis ........................................................................
1706
Aerosolterapia: inhalacin.............................................................
1707
Aerosolterapia: nebulizacin .........................................................
1708
Administracin y cuidados del nio con oxigenoterapia ..................
1709
Resucitacin cardiopulmonar (RCP) ................................................
1710
Atragantamiento y aspiracin ........................................................
1711
Cuidados del nio con crisis convulsiva ..........................................
1712
Cateterizacin venosa perifrica ....................................................
1713
Cateterizacin umbilical ................................................................
1714
Exanguinotransfusin ....................................................................
1715
Extraccin de hemocultivos en neonatos .........................................
1716
Extraccin de hemocultivos: infeccin asociada al catter
en neonatos ..................................................................................
1717
Recogida de orina para urocultivo .................................................
1718
Cuidados del cordn umbilical.......................................................
1719
Cuidado y mantenimiento de las incubadoras.................................
1720
Administracin y cuidados de la fototerapia ...................................
1721
Higiene de la episiorrafia ..............................................................
1722
Lactancia materna.........................................................................
1723
Preparacin y administracin de biberones ....................................
18. CONTROL DE INFECCIN
18.1. Protocolos higinicos de las unidades asistenciales ..............................
18.1-01 Normas de higiene personal .................................................
18.1-02 Lavado habitual de manos ....................................................
18.1-03 Elementos de proteccin de barrera ......................................
18.1-04 Transporte de muestras al laboratorio ....................................
18.1-05 Vestimenta en Unidades Especiales........................................
18.1-06 Vajilla y cubiertos.................................................................
18.1-07 Ropa de cama .....................................................................
18.1-08 Salpicaduras, vertidos accidentales de sangre o lquidos
orgnicos sobre superficies ...................................................
18.1-09 Traslado del paciente a otras dependencias del hospital .........
18.1-10 Plantas y animales................................................................
18.2. Gestin de residuos sanitarios .............................................................
18.2-01 Grupo I. Residuos asimilables a urbanos ...............................
18.2-02 Grupo II. Residuos sanitarios especficos ................................
18.2-03 Grupo III. Residuos txicos y peligrosos .................................
15
358
360
361
363
365
367
369
372
376
379
381
383
386
389
391
394
397
400
402
404
405
407
412
416
416
416
417
419
420
420
420
420
421
421
422
422
422
424
18.3. Bloques quirrgicos y unidades de procedimientos invasivos ................

18.3-01 Circulacin ..........................................................................
18.3-02 Lavado de manos quirrgico.................................................
18.3-03 Uniforme .............................................................................
18.3-04 Calzado ..............................................................................
18.3-05 Gorro y mascarilla ...............................................................
18.3-06 Bata estril...........................................................................
18.3-07 Proteccin ocular..................................................................
18.3-08 Medidas adicionales.............................................................
18.3-09 Utilizacin de contenedores rgidos .......................................
18.4. Precauciones de aislamiento ...............................................................
18.4-01 Precauciones estandar ..........................................................
18.4-02 Precauciones basadas en la transmisin ................................
18.4-02.a Precauciones basadas en la transmisin area.......
18.4-02.b Precauciones basadas en la transmisin por gotas .
18.4-02.c Precauciones de transmisin por contacto ..............
18.4-03 Precauciones empricas.........................................................
18.4-04 Aislamiento protector para pacientes inmunodeprimidos.........
425
425
425
426
426
427
427
427
427
427
428
428
431
431
433
434
438
438
SIGLAS Y ABREVIATURAS ....................................................................................
443
16
0101
0102
0103
0104
0105
0106
Admisin del paciente en Urgencias.

Admisin del paciente en Hospitalizacin.
Traslado intrahospitalario del paciente.
Traslado extrahospitalario del paciente.
Alta del paciente en Hospitalizacin.
Alta por defuncin (cuidados postmortem).
ADMISIN, TRASLADO Y ALTA DEL PACIENTE
1. ADMISIN, TRASLADO Y ALTA

DEL PACIENTE
ADMISIN DEL PACIENTE

EN URGENCIAS
B.01
C.0101
OBJETIVO
Recibir al paciente y proporcionarle los cuidados adecuados a su nivel de salud enfermedad.
ACCIONES
Recoger informacin relativa al paciente (datos previos), bien del propio paciente o del
acompaante.
Clasificar al paciente segn el protocolo del Servicio (rea ambulatoria, rea de traumatologa, rea boxes, box de estabilizacin G).
Indicar al paciente y/o familiares que faciliten los datos del paciente para que sea registrado en la Secretara de Urgencias.
Colocar la pulsera de identificacin del paciente.
Administrar los cuidados propios de enfermera, as como los derivados de las rdenes
mdicas.
Informar de todas las cuestiones que formulen el paciente y sus acompaantes, con el fin
de transmitirles seguridad.
Prestar especial atencin a las pertenencias personales del paciente (ropa, prtesis,
joyas, dinero...). Ser el personal del Servicio de Informacin el responsable de contactar con los acompaantes y/o familiares, a fin de que se hagan cargo de los objetos personales del paciente hasta que se estabilice su situacin.
REGISTRO
Anotar en el registro de enfermera de Urgencias y en la hoja de evolucin de enfermera, en su caso, los cuidados proporcionados durante la estancia del paciente en el
Servicio.
Dejar constancia del traslado en el registro de enfermera de Urgencias.
18
B.01
C.0102
OBJETIVO
Recibir al paciente y proporcionarle los cuidados adecuados a su nivel de salud enfermedad.
ACCIONES
Ingreso programado:
Presentarse y recoger la documentacin aportada por el paciente y/o familiares.
Verificar si se ha realizado el trmite correspondiente en el Servicio de Admisin. Si no

es as, indicar a la familia del paciente la necesidad de su realizacin. Si el paciente
acude solo, gestionar su resolucin desde la Unidad.
Acompaar al paciente a la habitacin asignada, indicando cul es su cama.
Colocar la pulsera de identificacin e informar de la nueva ubicacin del paciente (situacin del armario, timbre de llamada, luz, aseo...).
Entregar la Gua Informativa del Hospital, respondiendo a todas las preguntas que formulen paciente y/o familiares.
Realizar la valoracin/ planificacin de los cuidados de enfermera en base a la entrevista personal y/o a familiares, as como a la observacin directa.
Observar el nivel de autonoma del paciente, facilitando la ayuda que necesite.
Aplicar las rdenes mdicas prescritas, en su caso.
Dedicar especial atencin a las pertenencias personales del paciente (prtesis, dinero,
joyas...), procurando su buena conservacin y aconsejando al paciente o familiar la conveniencia de no portar durante su estancia objetos de valor.
Ingreso procedente del Servicio de Urgencias:
Recoger la documentacin generada en el Servicio de Urgencias y la que aporte el

paciente, en su caso.
Acompaar al paciente a la habitacin y ayudar a la correcta instalacin del paciente.
Presentarse al paciente y/o acompaantes.
Comprobar si el paciente est correctamente identificado (pulsera...).
Informar de la nueva ubicacin tanto al paciente como a sus familiares (situacin del
armario, timbre de llamada, luz, aseo...).
Entregar la Gua Informativa del Hospital, atendiendo a todas las preguntas que formulen paciente y/o familiares.
Realizar la valoracin/ planificacin de los cuidados de enfermera en base a la entrevista personal y/o a familiares, as como a la observacin directa.
Observar el nivel de autonoma del paciente, facilitando la ayuda que necesite.
19

EN HOSPITALIZACIN

EN HOSPITALIZACIN
B.01
C.0102
ACCIONES
Revisar la historia clnica del paciente abierta en el Servicio de Urgencias y seguir las
rdenes mdicas prescritas para el paciente .
Dedicar especial atencin a las pertenencias personales del paciente (prtesis, dinero,
joyas...), procurando su buena conservacin y aconsejar al paciente o familiar la conveniencia de no portar durante su estancia objetos de valor.
REGISTRO
Cumplimentar los registros de enfermera referentes a teraputica, valoracin, planificacin, evolucin y constantes vitales (segn protocolo de la Unidad).
Dejar constancia del ingreso en la hoja de incidencias de la Unidad.
20
B.01
C.0103
OBJETIVO
Trasladar al paciente a otra Unidad a fin de continuar su tratamiento.
ACCIONES
Comunicar a la Unidad de Gestin de Pacientes (turno maana) el traslado que se desea

efectuar, para que nos provea de cama.
Contactar con la Unidad de destino, antes de proceder al traslado, para comprobar que
la cama est disponible.
Comprobar que el paciente y/o familiares han sido informados del traslado, y notificarles la Unidad de destino y la cama asignada.
Preparar la documentacin clnica del paciente.
Comprobar que estn recogidas todas sus pertenencias personales.
Valorar el medio de transporte en funcin del estado del paciente (silla, camilla...).
Valorar la necesidad de que el paciente sea acompaado por personal de enfermera si

su estado lo requiere.
Revisar y fijar sueros, apsitos, drenajes y catteres.
Efectuar el traslado adjuntando el historial clnico, medicacin (unidosis) y pertenencias

personales, junto con el paciente.
Garantizar que se proporciona al paciente la mxima seguridad y confort durante su

traslado.
Enviar la orden de traslado al Servicio de Farmacia.
Dar ordenes para la limpieza del material, habitacin... garantizando que, a la mayor
brevedad, la habitacin queda en correctas condiciones para su posterior utilizacin.
REGISTRO
Introducir en el terminal la orden de traslado a travs del programa informtico.
Dejar constancia del traslado en la hoja de incidencias de la Unidad.
21
TRASLADO INTRAHOSPITALARIO
DEL PACIENTE
TRASLADO EXTRAHOSPITALARIO
DEL PACIENTE
B.01
C.0104
OBJETIVO
Trasladar al paciente a otro Centro en condiciones idneas, bien con carcter temporal
para exploraciones complementarias o tratamiento, o bien con carcter definitivo.
OBSERVACIONES
Previamente al traslado del paciente a otro Centro, se habrn cumplimentado los siguientes requisitos:
Notificacin al Centro de destino de la realizacin del traslado.
Preparacin de la documentacin clnica precisa.
Peticin de servicio de ambulancia.
ACCIONES
Comprobar que el paciente y/o familiares estn informados.
Verificar que se han recogido todas las pertenencias personales, en caso de traslado
definitivo.
Valorar la necesidad de que el paciente sea acompaado por personal de enfermera si su

estado lo requiere.
Valorar el medio de transporte en funcin del estado del paciente (silla, camilla...).
Enviar el volante de peticin de la exploracin, el informe mdico, y/o historia clnica,

segn proceda, junto con el paciente.
Enviar la orden de alta al Servicio de Farmacia en el caso de que el paciente quede

ingresado en el otro Centro.
Garantizar que se le proporciona la mxima seguridad y confort durante el traslado.
Recoger la documentacin clnica para su posterior archivo, en caso de ingreso en el otro

Centro.
Dar rdenes para la limpieza del material, habitacin... garantizando que, a la mayor
brevedad, la habitacin queda en correctas condiciones para su posterior utilizacin si
el paciente queda ingresado en el otro Centro.
REGISTRO
Si el paciente va a quedar ingresado en el otro Centro, introducir en el terminal la orden

de alta por traslado y la notificacin del impreso de continuidad de cuidados de enfermera, en caso necesario, a travs del programa informtico.
Registrar en la hoja de evolucin de enfermera la fecha y hora del traslado, as como

aquellas observaciones que se consideren oportunas.
Dejar constancia del traslado en la hoja de incidencias de la Unidad.
22
B.01
C.0105
OBJETIVO
Proporcionar al paciente la informacin necesaria a fin de facilitar la reincorporacin a

su entorno.
OBSERVACIONES
En caso de Alta Voluntaria remitirse a las instrucciones del Manual de Uso de la Historia
Clnica.
Comunicar a la secretaria la necesidad de ambulancia y del volante correspondiente, en

caso necesario.
El alta se introducir en el terminal en tiempo real, dada su repercusin en el CENSO y

ESTANCIAS.
ACCIONES
Comprobar que el paciente y/o familiares han sido informados del alta por su mdico.
Verificar que existe orden mdica de alta.
Cumplimentar el informe de continuidad de cuidados al alta si precisa. Este impreso tiene

tres hojas autocalcables destinadas a:
1. El paciente o familiares del paciente.
2. Direccin de Enfermera que, a su vez, la enviar por fax al Centro de Salud o
Ambulatorio correspondiente.
3. Archivo en la historia clnica del paciente.
Comprobar que el paciente y/o familiares comprenden el tratamiento a seguir y los cuidados que se le han prescrito, aclarando todas las dudas que se presenten.
Recoger la documentacin clnica del paciente para su posterior archivo.
Ayudar al paciente a prepararse si no puede por s solo.
Comprobar que estn recogidas todas sus pertenencias personales.
Entregar al paciente la documentacin clnica que hubiera aportado a su ingreso.
Retirarle la pulsera de identificacin a la salida de la Unidad.
Garantizar que se proporciona la mxima seguridad y confort en aquellos pacientes que

son trasladados en ambulancia.
Enviar la orden de alta al Servicio de Farmacia.
Dar ordenes para la limpieza del material, habitacin... garantizando que, con la mayor
23
ALTA DEL PACIENTE

EN HOSPITALIZACIN
ALTA DEL PACIENTE

EN HOSPITALIZACIN
B.01
C.0105
REGISTRO
Introducir en el terminal la orden de alta mdica y tipo de alta, as como la realizacin,

si procede, del registro de continuidad de cuidados de enfermera, a travs del programa informtico.
Dejar constancia del alta en la hoja de incidencias de la Unidad.
24
B.01
C.0106
OBJETIVO
Preparar al cadver en condiciones correctas para su traslado al mortuorio.
MATERIAL NECESARIO
Material de aseo (palangana, jabn, esponja...)
Guantes protectores
Gasas
Adhesivo
Jeringas (en caso de sondaje, intubacin...)
Ropa de cama
Bolsa para ropa de cama
Bolsa de basura
OBSERVACIONES
Mantener un ambiente de intimidad y respeto.
Avisar al facultativo para que certifique la defuncin.
Identificar con las etiquetas correspondientes el registro de defuncin, 2 hojas, (parte

interno hospitalario).
Avisar a la familia si en el momento del fallecimiento no est presente.
Comprobar que el fallecido es portador de la pulsera de identificacin y aportar la tarjeta de defuncin debidamente cumplimentada.
Tener disponible en la Unidad el Parte Oficial de Defuncin a fin de que sea cumplimentado por el facultativo.
Mantener el parte interno de defuncin en la Unidad hasta el momento del traslado del
cadver a Anatoma Patolgica.
Entregar el original del parte interno de defuncin al personal de ambulancia, archivando la copia en la historia clnica del paciente.
Recoger toda la documentacin clnica para su posterior archivo.
En caso de solicitud de necropsia, remitir el volante de peticin de la misma junto con la

historia clnica al Servicio de Anatoma Patolgica, a primera hora del da previsto para
su realizacin.
Enviar la orden de alta por fallecimiento al Servicio de Farmacia.
Dar ordenes para la limpieza del material, habitacin... garantizando que, a la mayor
25
ALTA POR DEFUNCIN

(CUIDADOS POSTMORTEM)
ALTA POR DEFUNCIN

(CUIDADOS POSTMORTEM)
B.01
C.0106
OBSERVACIONES
Observaciones en relacin a la familia:

Prestar a la familia el apoyo e informacin que precisen.
Facilitar los servicios religiosos si as lo requieren.
Posibilitar la estancia de la familia junto al cadver.
Si la Unidad dispone de un lugar apropiado para la permanencia del cadver hasta
el momento de su traslado a Anatoma Patolgica, trasladarlo a dicho lugar, acompaando a la familia hasta el mismo si desean estar junto a l.
Avisar al Servicio de Ambulancia para su traslado a Anatoma Patolgica, una vez

comunicado a la familia y no existiendo objecin al respecto.
Comprobar que han sido recogidas todas las pertenencias personales del paciente.
Remitir a la familia a la Casa Funeraria, donde se les prestar la informacin precisa

sobre los trmites a seguir (ropa para el cadver, Certificado de Defuncin...).
TCNICA
PUNTOS DE NFASIS
1. Colocar la cama en plano horizontal.

2. Colocarse guantes protectores.
3. Retirar drenajes, sondas, marcapasos
externo...
4. Cubrir heridas o puntos de incisin.
5. Realizar higiene.
6. Colocarle camisn o pijama.
7. Cerrar los ojos.
8. Cerrar la boca.
Fijar la mandbula inferior si fuera preciso.
9. Colocar los brazos alineados al cuerpo

y las piernas y pies juntos.
10. Cubrirle con una sbana.
11. Retirada de guantes.
REGISTRO
Introducir en el terminal la orden de alta por fallecimiento a travs del programa informtico.
Registrar en la hoja de evolucin de enfermera las observaciones pertinentes en referencia al xitus.
Dejar constancia del fallecimiento en la hoja de incidencias de la Unidad.
26
0201
0202
0203
0204
0205
Higiene del paciente.

Higiene bucal.
Lavado de cabeza en cama.
Cama con paciente.
Cambio de ropa del paciente.
HIGIENE EN LA ATENCIN AL PACIENTE
2. HIGIENE EN LA ATENCIN AL PACIENTE
HIGIENE DEL PACIENTE
B.02
C.0201
OBJETIVO
Realizar el aseo diario a fin de conseguir que la piel realice sus funciones de respiracin,
secrecin y absorcin.
MATERIAL NECESARIO
Gel de bao
Esponjas de uso personal (2)
Guantes protectores
Palangana con agua templada
Torundas o gasas
Solucin antisptica bucal
Batea
Peine
Tijeras o cortauas
Toallas
Camisn o pijama
Ropa de cama
Bolsa (para recoger ropa de cama)
OBSERVACIONES
Proporcionar intimidad al paciente.
Evitar corrientes de aire, siendo necesario cerrar puertas y ventanas.
No dejar al paciente destapado ms del tiempo necesario, cubrindole con una sbana
encimera mientras realizamos el lavado.
Mantener el agua a temperatura adecuada.
Utilizar un par de guantes protectores por paciente, debiendo desecharse al finalizar el

procedimiento higinico.
Una de las esponjas ser para uso exclusivo de la cara, utilizando la otra para el resto
del cuerpo.
Utilizar todos los medios disponibles para proporcionar al paciente la mxima comodidad y seguridad.
Valorar e incentivar la autonoma del paciente, ayudndole en la medida que lo necesite.
28
B.02
C.0201
TCNICA
PUNTOS DE NFASIS
PACIENTE CAPACITADO
Instruir a todos los pacientes sobre

cmo deben realizar su higiene diaria
durante su estancia en el hospital:
Higiene personal.
Utilizacin de pauelos.
Manejo de excretas y esputos.
Uso de chata, conejo, ducha...
Lavado frecuente de manos.
Equipo mnimo para higiene personal.
PACIENTE INCAPACITADO
1. Lavado higinico de manos.
2. Explicar al paciente la atencin que se
le va a prestar.
3. Colocar la cama en posicin horizontal
si la condicin clnica del paciente lo
permite.
Sern de uso individualizado.
5. Destapar al paciente.
Dejando expuesta solamente la zona que

hemos de lavar.
6. Comenzar el lavado por la cara, procediendo por este orden: ojos, boca,
nariz y orejas, continuando por el cuello.
7. Secar cada zona inmediatamente.
Evitar friccionar y raspar la piel.
8. Retirar el camisn o pijama.
Cubrir genitales y EE.II. con la sbana encimera.
9. Lavar el trax, insistiendo en los pliegues submamarios.

10. Secar minuciosamente.
Para evitar la aparicin de ulceraciones.
11. Lavar los brazos desde la mueca

hasta la axila.
29
B.02
C.0201
TCNICA
PUNTOS DE NFASIS
12. Enjuagar y secar.

13. Lavar las manos.
Revisar el estado de las uas, cortndolas

si fuera necesario.
14. Secar minuciosamente los espacios interdigitales.

15. Colocar al paciente de lado.
16. Lavar la espalda.
17. Secar.
A fin de evitar ulceraciones.
18. Lavar la zona genitourinaria

Mujeres: separar los labios mayores y proceder a la limpieza del
meato y los labios menores
Realizar la limpieza de delante hacia atrs

(de pubis hacia ano).
Hombres: proceder a la limpieza

del glande, deslizando el prepucio
hacia atrs. Lavar la zona de forma
circular, limpiando el meato urinario. Deslizar el prepucio de nuevo a
su sitio para evitar parafimosis.
Secar antes de volver el prepucio a su sitio.
19. Secar.
20. Lavar piernas y pies.
Revisar el estado de las uas, cortndolas

si fuera necesario.
21. Secar minuciosamente, sobre todo los

espacios interdigitales.
22. Cubrir al paciente con la sbana encimera.
23. Verter el agua utilizada en el WC.
24. Limpiar la palangana.
25. Retirada de guantes protectores.
26. Colocar pijama o camisn. (ver procedimiento).
27. Hacer la cama (ver procedimiento).
28. Peinar al paciente.
29. Acomodar al paciente.
30. Realizar higiene bucal (ver procedimiento).
30
B.02
C.0201
REGISTRO
Registrar en el apartado correspondiente de la historia clnica el cuidado prestado.
CUIDADO DEL MATERIAL

Mantenimiento higinico del material reutilizable segn normativa existente en el Centro.
31
HIGIENE BUCAL
B.02
C.0202
OBJETIVO
Mantener la boca y dientes limpios a fin de evitar la sequedad de la mucosa bucal e

infecciones.
MATERIAL NECESARIO
Solucin antisptica bucal
Cepillo dental
Palangana o batea
Guantes no estriles
Gasas
Depresores
Toalla
Batea
Vaso
Vaselina
OBSERVACIONES
Si el paciente tiene cierta autonoma para realizar la higiene bucal, colaborar con l
segn sus necesidades.
Si el paciente es portador de prtesis dentaria, retirarla, procediendo a su limpieza.

Introducirla en un recipiente cerrado con solucin antisptica bucal durante el tiempo que
no la utilice.
Emplear nicamente la dosis necesaria de solucin en cada higiene bucal.
TCNICA
PUNTOS DE NFASIS
le va a prestar.
3. Incorporar al paciente si no existe contraindicacin.
4. Colocar la toalla debajo de la barbilla
del paciente.
Con el fin de evitar mojarle.
5. Girarle la cabeza hacia nuestro lado.
32
B.02
C.0202
TCNICA
PUNTOS DE NFASIS
6. Verter la solucin antisptica en el

vaso.
La cantidad justa.
7. Sumergir la torunda (gasa enrollada en

el depresor) en la solucin.
8. Escurrir el lquido sobrante.
9. Deprimir hacia abajo la mandbula con
la mano izquierda ayudndonos con
un depresor.
10. Limpiar con la torunda la cavidad
bucal.
11. Secar los labios con una gasa.
12. Aplicar vaselina.
REGISTRO
Registrar en el apartado correspondiente de la historia clnica:

El cuidado prestado.
Las anomalas detectadas: ulceraciones, restos de sangre...
Recoger y ordenar el material utilizado.
33
HIGIENE BUCAL
LAVADO DE CABEZA EN CAMA
B.02
C.0203
OBJETIVO
Mantener limpio el pelo y cuero cabelludo.
MATERIAL NECESARIO
Palangana
Toallas
Jabn
Jarra
Peine
Empapador
Secador de pelo (si precisa)
OBSERVACIONES
Valorar la situacin clnica del paciente.
Procurar que el paciente est lo ms cmodo posible.
Evitar corrientes de aire.
Si el paciente presenta erosiones o cualquier tipo de lesin en el cuero cabelludo, utilizar guantes protectores.
Colocar tapn de algodn en odos si es preciso.
TCNICA
PUNTOS DE NFASIS

le va a prestar.
3. Bajar el cabezal de la cama.
4. Retirar o bajar el camisn o pijama, a
fin de evitar mojar la ropa personal.
5. Colocar un empapador debajo de la
nuca y hombros.
Entre la nuca y la palangana, colocaremos
una toalla para mayor comodidad.
6. Aproximar la nuca hasta el borde de la

cama y apoyarla sobre la palangana.
7. Mojar el cabello con agua templada.
8. Echar jabn y frotar cabello y cuero
cabelludo con las yemas de los dedos.
34
B.02
C.0203
TCNICA
PUNTOS DE NFASIS
9. Aclarar abundantemente con agua

tibia.
Hasta que desaparezcan los restos de

jabn.
10. Retirar la humedad con la toalla.

11. Peinar.
12. Secar con secador si precisa.
REGISTRO
35
LAVADO DE CABEZA EN CAMA
CAMA CON PACIENTE
B.02
C.0204
OBJETIVO
Proporcionar comodidad y bienestar al paciente.
MATERIAL NECESARIO
Sbana encimera
Sbana bajera
Colcha
Entremetida
Almohadn
Bolsa para ropa de cama:

Plstico blanca: ropa blanca
Plstico amarilla: mantas y protector antiescaras
OBSERVACIONES
Respetar la intimidad del paciente. No mantenerle innecesariamente destapado.
Evitar la formacin de corrientes de aire.
Es recomendable que la cama ocupada se realice entre dos personas.
No arrojar la ropa sucia al suelo.
En caso de ser necesario el uso de guantes protectores (patologa infecciosa), stos sern
de uso individualizado.
Prestar atencin a los drenajes, sueroterapia..., con el fin de evitar tracciones y acodamientos.
Evitar pliegues o arrugas en las sbanas.
Si el paciente tiene colocada una traccin, realizar la cama de arriba hacia abajo.
Asegurarse, antes de abandonar la habitacin, de que la cama queda frenada y las

barras laterales colocadas.
TCNICA
PUNTOS DE NFASIS

le va a prestar.
3. Depositar la ropa limpia en una silla,
situndola a los pies de la cama, o en
la bandeja de la cama.
36
B.02
C.0204
TCNICA
PUNTOS DE NFASIS
4. Colocar la cama en posicin adecuada

a la condicin del paciente y bajar las
barras laterales.
Preferentemente en plano horizontal.
5. Quitar la almohada y depositarla en la

silla.
6. Retirar la colcha.
Introducirla en la bolsa. Mantener cubierto

al paciente con la sbana encimera.
7. Colocar al paciente en decbito lateral.

8. Aflojar sbana bajera y entremetida.
9. Enrollar sbana bajera y entremetida
hacia el centro de la cama.
Hacer el rollo lo ms pequeo posible.
10. Desdoblar una sbana limpia a lo

largo de la cama.
Desplegar la sbana hasta la mitad de la

cama.
11. Introducir la parte superior de la sbana bajo el colchn y hacer esquina de

sobre.
Proceder de la misma manera en la
parte inferior.
12. Colocar la entremetida coincidiendo
con el centro del colchn.
Desplegar la entremetida hasta el centro de

la cama.
13. Rotar al paciente hacia el lado opuesto.

14. Retirar sbana bajera y entremetida.
Introducirlas en la bolsa.
15. Desenrollar sbana bajera y entremetida siguiendo los mismos pasos que en
el lado opuesto.
Estirar bien para evitar arrugas.
16. Colocar al paciente en la posicin adecuada a su estado o patologa.

17. Cambiar sbana encimera. En la parte
inferior, hacer esquina de sobre y en la
superior, dejar tela suficiente para formar embozo.
No colocar muy tirante a fin de permitir

libertad de movimiento a los pies.
18. Colocar colcha haciendo esquina de

sobre en la parte inferior.
19. Plegar la parte superior de la sbana
encimera sobre la colcha.
20. Cambiar la funda de la almohada.
37
CAMA CON PACIENTE
CAMA CON PACIENTE
B.02
C.0204
TCNICA
PUNTOS DE NFASIS
21. Asegurarse que el paciente queda

cmodo antes de abandonar la habitacin.
Introducir la ropa de cama, inmediatamente despus de ser retirada, en la bolsa destinada a tal fin.
38
B 02
C.0205
OBJETIVO
Proporcionar bienestar y comodidad al paciente.
MATERIAL NECESARIO
Ropa del paciente: pijama, bata, camisn, ropa interior...
Ropa del hospital: pijama, bata...
Bolsa de plstico
OBSERVACIONES
Respetar la intimidad.
Proporcionar la ayuda necesaria de acuerdo al nivel de autonoma del paciente.
TCNICA
Lavado higinico de manos.
Explicar al paciente la atencin que se

le va a prestar.
PUNTOS DE NFASIS
Retirada de la ropa
1. Si el paciente colabora:
Elevar la chaqueta a la altura de los
hombros, mientras el paciente eleva
los brazos y permite retirarla.
Si la prenda es cerrada.
2. Si el paciente no colabora:
Llevar la chaqueta, camisn..., a la
altura del hombro, elevando y flexionando el brazo correspondiente,
y proceder a la extraccin de la
manga.
Pasar la chaqueta a travs de la
cabeza o espalda (dependiendo de
que sea chaqueta abierta o camiseta sin botones), sacndola finalmente por el otro brazo.
Cuando existe falta de funcionalidad de un

miembro, retirar en primer lugar la manga
del lado no afectado.
3. Para retirar la ropa de las extremidades inferiores (ropa interior, pantaln,

falda...), si el paciente est encamado,
solicitar que levante las nalgas y facilite el paso de la prenda.
A veces, ser preciso girar lateralmente al

paciente para realizar la maniobra.
39
CAMBIO DE ROPA DEL PACIENTE
TCNICA
B 02
C.0205
PUNTOS DE NFASIS
Colocacin de la ropa
1. Si el paciente colabora:
Solicitar al paciente que eleve los
brazos. Introducir las EE.SS. por las
mangas hasta los hombros y deslizar la chaqueta por la espalda.
Si la prenda es cerrada.
2. Si el paciente no colabora:
Introducir un brazo por la manga
hasta el hombro y pasar la chaqueta por detrs de la espalda.
Flexionar el otro brazo e introducirlo por la manga correspondiente
con el fin de deslizar la chaqueta.
A veces, ser preciso girar lateralmente al

paciente para realizar la maniobra.
Estirar adecuadamente la ropa evitando
pliegues.
3. Proceder a colocar la ropa de las extremidades inferiores (ropa interior, pantaln, falda...), en su caso. Si el paciente
est encamado, solicitar que levante las
nalgas y facilite el paso de la prenda.
Paciente con fluidoterapia permanente

1. Para retirar la ropa del paciente:
Retirar la manga del miembro superior libre.
Pasar la chaqueta por detrs de la
espalda o a travs de la cabeza.
Retirar la manga hasta la mueca
del miembro portador del suero y
pasar con cuidado la perfusin, lo
que permitir retirar la chaqueta.
2. Para colocar la ropa, realizar la
maniobra inversa:
Introducir la perfusin por la manga correspondiente de la chaqueta
o camisn limpio.
A continuacin, deslizar el brazo portador del suero por la manga donde
se acaba de introducir el suero.
Pasar la chaqueta por detrs de la
espalda o a travs de la cabeza.
Finalmente, introducir el brazo sin
suero por la otra manga del camisn
o chaqueta.
Estirar adecuadamente la ropa evitando

pliegues.
40
B 02
C.0205
Introducir la ropa sucia, bien en la bolsa de plstico del Hospital destinada para tal uso,
bien en el armario del paciente, para su posterior lavado.
41
PGINA DEJADA EN BLANCO DELIBERADAMENTE
0301
0302
0303
0304
Alimentacin enteral: tcnica bolus.

Alimentacin enteral: equipo de infusin.
Servicio y control de dieta.
Nutricin parenteral.
ALIMENTACIN Y NUTRICIN
3. ALIMENTACIN Y NUTRICIN
ALIMENTACIN ENTERAL:
TCNICA BOLUS
B.03
C.0301
OBJETIVO
Administrar al paciente mediante una sonda la alimentacin que no puede, no debe o

no quiere ingerir por va oral.
MATERIAL NECESARIO
Jeringa de 50 cc
Recipiente con agua
Recipiente con el alimento
Gasas o pauelos de papel
OBSERVACIONES
Comprobar la correcta colocacin y permeabilidad de la sonda.
Si la sonda se acaba de colocar, dejar un periodo mnimo de 30 minutos entre dicha

colocacin y la introduccin del alimento.
A fin de prevenir el riesgo de contaminacin del alimento y del sistema, se evitarn las
transgresiones higinicas.
En caso de que no sea un preparado comercial, asegurarse que el alimento est bien triturado y que no tenga grumos.
Comprobar que la alimentacin est a temperatura ambiente.
TCNICA
PUNTOS DE NFASIS

le va a prestar.
3. Colocar al paciente en posicin semisentado.
4. Colocar gasas o pauelos de proteccin en el extremo de la sonda.
Para no manchar al paciente y/o la ropa

de cama.
5. Pinzar el extremo de la sonda.
A fin de evitar que entre aire.
6. Retirar el tapn de la sonda.

7. Conectar la jeringa a la sonda aspirando para comprobar la existencia de
posibles retenciones.
En caso de que la retencin sea superior a

150 ml, no administrar dicha toma y comunicrselo al facultativo.
44
B.03
C.0301
TCNICA
PUNTOS DE NFASIS
8. Introducir la alimentacin con la jeringa lentamente.
La introduccin rpida puede provocar

trastornos gastrointestinales.
9. Taponar la sonda a continuacin de

cada embolada.
10. Al finalizar la administracin de la alimentacin, introducir 30-50 ml de
agua.
Con la finalidad de lavar la sonda y evitar

la obstruccin de la misma.
11. Dejar taponada la sonda gstrica.

12. Mantener al paciente semisentado,
como mnimo 30 minutos, tras la alimentacin.
REGISTRO

El tipo de alimentacin administrada.
Las anomalas detectadas.
Dejar el material utilizado limpio y acondicionado para la siguiente toma.
45
TCNICA BOLUS
EQUIPO DE INFUSIN
B.03
C.0302
OBJETIVO
Administrar al paciente, a travs de SNG y ayudndonos de un equipo de infusin, la

alimentacin que no puede, no debe o no quiere ingerir por va oral.
MATERIAL NECESARIO
Jeringa de 50 cc
Recipiente con agua
Equipo de alimentacin
Solucin alimenticia
Batea
OBSERVACIONES
Si la sonda se acaba de colocar, dejar un periodo mnimo de 30 minutos entre dicha

colocacin y la introduccin del alimento.
A fin de prevenir el riesgo de contaminacin del alimento y del sistema, se evitarn las
transgresiones higinicas.
Cuando se instaura por primera vez la alimentacin enteral con equipo de infusin a un
paciente, el ritmo habitual es de 30 ml/hora, pero siempre bajo prescripcin facultativa.
La alimentacin se administrar diluida con agua en su primera dosis o segn prescripcin.
No administrar la alimentacin fra o a menos de 11 C, ya que acelera el trnsito intestinal produciendo diarreas.
Mantener la alimentacin en un lugar fresco.
TCNICA
PUNTOS DE NFASIS
ADMINISTRACIN INTERMITENTE
2. Introducir en la bolsa de alimentacin
la solucin a administrar.
3. Purgar el equipo.
le va a prestar.
46
TCNICA
B.03
C.0302
PUNTOS DE NFASIS

Para no manchar al paciente y/o ropa de

la cama.
A fin de evitar la entrada de aire.

9. Conectar la jeringa a la sonda.
10. Despinzar la sonda.
11. Aspirar con la jeringa para ver si existe retencin.

150 ml, no administrar dicha toma.
12. Pinzar la sonda.

13. Conectar el extremo del equipo de infusin a la sonda.
15. Abrir la llave del equipo de infusin.
16. Regular el ritmo de goteo segn prescripcin.
No mantener la alimentacin a temperatura ambiental un tiempo superior a 8 horas.
17. Al finalizar la dosis de solucin nutritiva cerrar el sistema de goteo.

18. Introducir con la jeringa 30-50 ml de
agua.

la obstruccin.
19. Taponar la sonda.

20. Mantener al paciente semisentado
como mnimo durante 30 minutos, tras
la alimentacin.
ADMINISTRACIN CONTINUA
1. Seleccionar el equipo adecuado al sistema a utilizar.
La administracin se puede realizar

mediante goteo de regulacin manual o
con bomba de infusin.

3. Preparar la solucin nutritiva a utilizar.
le va a prestar.
47
EQUIPO DE INFUSIN
EQUIPO DE INFUSIN
TCNICA
B.03
C.0302
PUNTOS DE NFASIS

Para no manchar al paciente y/o ropa de

la cama.

10. Conectar el extremo del equipo de infusin a la sonda.
12. Abrir la llave del equipo.
13. Regular el ritmo de goteo segn prescripcin
No mantener la alimentacin a temperatura ambiental un tiempo superior a 8 horas,

a fin de evitar la proliferacin bacteriana.
14. Cerrar el sistema de goteo.

15. Desconectar el equipo del extremo de
la sonda.
16. Conectar la jeringa al extremo de la
sonda y aspirar el contenido para ver si
existe retencin.
Aspirar cada 400-500 ml de solucin

administrada.
150 ml, no administrar dicha toma o reducir el ritmo de infusin segn prescripcin
facultativa.
17. Introducir 30-50 ml de agua.

la obstruccin.
18. Reinstaurar la alimentacin.
REGISTRO

El tipo de alimentacin administrada.
Las anomalas detectadas: diarreas, vmitos, plenitud, pirosis...
Cambiar el equipo de alimentacin cada 24 horas segn normativa existente en el Centro.

Dejar el material utilizado limpio y acondicionado para la siguiente toma.
48
B.03
C.0303
OBJETIVO
Proporcionar al paciente la dieta adecuada para cubrir sus necesidades de alimentacin.
MATERIAL NECESARIO
Carro trmico
Bandeja con los utensilios necesarios
OBSERVACIONES
Confeccionar la planilla de dietas y enviarla a la Cocina Central con 24 horas de antelacin.
Al llegar la comida a la Unidad, distribuir en el carro trmico las barquetas de cada

paciente de acuerdo a su dieta.
Tras la regeneracin, proceder a la distribucin de las bandejas verificando que la dieta

coincide con la pautada.
Comprobar si existen pacientes que, por diferentes motivos, deban posponer el horario
de comida.
TCNICA
PACIENTE CAPACITADO
1. Colocar la bandeja sobre la mesa del paciente.
2. Dar el tiempo necesario para la ingesta del alimento.
3. Observar la cantidad ingerida.
4. Retirar la bandeja.
1. Explicar al paciente la atencin que se le va a prestar.
3. Colocarle servilleta de papel para proteccin.
4. Proporcionar la ayuda necesaria de acuerdo a su incapacidad.
5. Dar el tiempo necesario para la ingesta de alimentos.
6. Observar la cantidad ingerida.
7. Retirar la bandeja.
49
SERVICIO Y CONTROL DE DIETA
SERVICIO Y CONTROL DE DIETA
REGISTRO

Tipo de dieta administrada.
Cantidad ingerida.
Anomalas detectadas: dificultad para la deglucin, vmitos...
50
B.03
C.0303
B.03
C.0304
OBJETIVO
Suministrar al paciente por va endovenosa los elementos nutrientes necesarios, ante la

imposibilidad de utilizar la va digestiva para una alimentacin satisfactoria.
MATERIAL NECESARIO
Carro desinfectado
Bolsa de Nutricin Parenteral
Equipo de infusin (adecuado a la bomba a utilizar)
Bomba de perfusin o equipo regulador manual de flujo IV (tipo DIAL-A-FLO)
Gorro
Mascarilla
Guantes estriles
Gasas estriles
Gel de povidona yodada (unidosis)
Adhesivo
Tijeras
Bolsa de basura
OBSERVACIONES
Mantener las mximas condiciones de asepsia en la realizacin de la tcnica.
Comprobar antes de la administracin el nombre del paciente.
Verificar que la solucin a administrar corresponde con lo prescrito.
La NP se debe administrar a travs de cateterizacin venosa central, preferentemente

vena subclavia o yugular.
Existen nutriciones cuyo Ph y osmolaridad admiten la utilizacin de la va perifrica.

Dicha indicacin ser reseada por Farmacia.
La va elegida debe ser nica y exclusiva para la administracin de la NP. Si existiera

una necesidad imperiosa de utilizarla para otra medicacin, consultar previamente con
el Servicio de Farmacia.
La NP se administrar a travs de bomba de infusin, a fin de proporcionar un goteo

constante.
El cambio del equipo de infusin se realizar cada 24 horas, coincidiendo con el inicio
de la Nutricin Parenteral diaria.
51
NUTRICIN PARENTERAL
NUTRICIN PARENTERAL
B.03
C.0304
OBSERVACIONES
El cambio de apsito del catter se realizar segn normativa existente en el Centro (ver
procedimiento).
En caso de traslado del paciente a otras dependencias se desconectar la bomba de perfusin, colocndose un equipo regulador manual de flujo IV y ajustando el volumen a
perfundir.
Mantener la bolsa de NP refrigerada entre 4 C y 8 C, no pudiendo permanecer en

nevera un tiempo superior a 24 horas.
La NP debe administrarse a temperatura ambiente.
La bolsa de NP estar fuera de la nevera, aproximadamente 30 minutos, antes de proceder a su administracin.
Si por cualquier circunstancia no se administrara la NP al paciente, y siempre que el

tiempo transcurrido sea inferior a 24 horas, se enviar dicha Nutricin al Servicio de
Farmacia.
TCNICA
PUNTOS DE NFASIS
1. Equipar el carro con el material preciso:

En la balda superior, la bolsa de
NP y el equipo de infusin.
En la balda inferior, el resto del
material.
2. Colocarse el gorro.
le va a prestar.
5. Colocarse la mascarilla.
6. Abrir el material a utilizar.
7. Insertar el equipo de infusin en la
bolsa de NP.
8. Colgar la bolsa de nutricin en el pie
de suero.
Llenar la cmara de goteo hasta la mitad.
10. Acoplar el equipo a la bomba de perfusin, previamente programada.
52
TCNICA
B.03
C.0304
PUNTOS DE NFASIS
11. Colocarse guantes estriles.

12. Conectar el equipo de NP a la va del
paciente, ayudarse con gasas estriles.
Efectuar esta maniobra de forma rpida.
13. Apertura del equipo de goteo con la

mano no dominante.
14. Depositar el gel de povidona yodada
sobre una gasa estril. Utilizar la mano
no dominante.
15. Envolver el punto de conexin, equipocatter, con dicha gasa.
Evitar manipulaciones.
16. Fijar este envoltorio con adhesivo.

REGISTRO

La medicacin (solucin) administrada.
Las anomalas detectadas u observaciones pertinentes.
Eliminar el material fungible en la bolsa de basura, cerrndola a continuacin.
53
NUTRICIN PARENTERAL
0401
0402
0403
0404
Cambios posturales.
Traslado de cama a camilla y viceversa.
Ayudar en la movilizacin del paciente incapacitado.
Caminar con muletas.
CAMBIOS DE POSICIN Y CUIDADOS POSTURALES
4. CAMBIOS DE POSICIN Y CUIDADOS

POSTURALES
CAMBIOS POSTURALES
B.04
C.0401
OBJETIVO
Mantener una correcta posicin anatmica a fin de evitar deformaciones corporales

(contracturas, edemas, rigideces...), y preservar la integridad de la piel para prevenir
lceras por presin.
MATERIAL NECESARIO
Almohadas, cojines
Arco, frulas
Ropa de cama (sbana entremetida)
Elementos de seguridad (barras protectoras, potenciales)
Bolsa para ropa de cama
OBSERVACIONES
Utilizar al mximo el potencial de recursos del paciente.
Al realizar los cambios posturales se tendr en cuenta la patologa del paciente y su estado fsico.
Respetar la intimidad del paciente.
Asegurarse que la cama est frenada antes de realizar cualquier movilizacin.
Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas.
Colocar elementos de seguridad: barras laterales en cama.
Colocar arco si fuera preciso.
Prestar especial atencin en la realizacin de las maniobras si el paciente es portador

de sondas, sueros, etc., dejndolos correctamente colocados una vez acomodado el
paciente.
Para todas las movilizaciones, las personas que realizan la tcnica coordinarn los movimientos a fin de evitar molestias al paciente y esfuerzo innecesarios al personal.
Si el paciente presenta alteracin de la movilidad/ actividad, aplicar el protocolo para

la prevencin de lceras por presin del Centro.
TCNICA
PUNTOS DE NFASIS
A) Lavado higinico de manos.

B) Explicar al paciente la atencin que se
le va a prestar, solicitando su colaboracin.
56
B.04
C.0401
TCNICA
PUNTOS DE NFASIS
C) Colocar la cama en posicin horizontal.

D) Bajar las barras laterales de la cama.
PACIENTE DISMINUIDO
1. Indicar al paciente que flexione las
piernas.
La planta del pi en contacto con la cama.
2. Decbito supino: elevar la pelvis y se

desplazar hacia arriba.
3. Decbito lateral: desplazar el hombro
hacia el lado que queremos movilizar y
al mismo tiempo elevar la cadera flexionando la rodilla, girando sobre s
mismo.
4. Colocar las barras laterales de la
cama.
Posicin decbito supino
1. Movilizar al paciente entre dos personas, una a cada lado de la cama.
2. Coger la entremetida por la parte ms
prxima al paciente.
3. Levantar y desplazar al paciente hacia
el centro de la cama, ayudndonos de
la sbana entremetida.
4. Apoyar cabeza y hombros sobre una
almohada.
Colocar otra almohada a nivel de curvatura lumbar.
Las rodillas deben estar en ligera flexin, colocando una almohada bajo los
muslos por encima del hueco poplteo.
5. Colocar el pie en flexin dorsal, utilizar
almohada, cojn...
A fin de evitar el pi pndulo o en equino.
6. Comprobar que el paciente est cmodo y mantiene una correcta posicin.
Asegurarse que no existe ningn objeto que

ejerza presin (colocar arco).
7. Colocar barras laterales de la cama.
57
CAMBIOS POSTURALES
CAMBIOS POSTURALES
B.04
C.0401
TCNICA
PUNTOS DE NFASIS
Posicin decbito lateral

1. Coger la entremetida por la parte ms
prxima al paciente.
2. Decbito lateral izquierdo: desplazarle,
ayudndonos de la entremetida, hacia
el extremo derecho de la cama y apoyarle sobre su lado izquierdo.
Hacer la maniobra inversa si queremos
colocarle en decbito lateral derecho.
Colocar las almohadas en forma de cua o

a lo largo del tronco para mantenerle en
esta posicin.
3. Colocar los brazos hacia delante.

La mueca del brazo sobre el que se
apoya el paciente debe estar a igual
nivel que la parte superior del hombro.
Asegurarse que el hombro sobre el que se

apoya queda libre.
4. Colocar en extensin la pierna sobre la

que se apoya el paciente y la otra flexionada a nivel de cadera, rodilla y
pie.
Colocar una almohada entre ambas piernas.
5. Asegurarse que el paciente est cmodo y mantiene una correcta posicin.
Evitar todos aquellos elementos que puedan

ejercer presin.
6. Colocar barras laterales de la cama.
REGISTRO
Registrar en el apartado correspondiente de la historia clnica el cuidado prestado y las

anomalas detectadas.
Introducir la ropa de cama retirada en la bolsa destinada a tal fin.
Mantenimiento higinico del material reutilizable (arcos, frulas...) segn normativa existente en el Centro.
58
B.04
C.0402
OBJETIVO
Ayudar parcial o totalmente al paciente en su traslado de cama a camilla o viceversa.
OBSERVACIONES

Se tendr en cuenta la patologa del paciente y su estado fsico.
Asegurarse que cama y camilla estn frenadas antes de realizar cualquier maniobra.
Prestar especial atencin en la realizacin de las maniobras si el paciente es portador de
sondas, sueros, etc., dejndolos correctamente colocados una vez trasladado el paciente.
TCNICA
PUNTOS DE NFASIS

le va a prestar.
3. Si el paciente puede colaborar, aproximar la camilla situndola paralela a la
cama.
4. Proceder a su traslado, ayudndole si
fuera preciso.
5. En el paciente incapacitado, colocar la
camilla perpendicular a la cama.
6. Son necesarias dos personas, una de
ellas le sujetar cabeza y espalda y la
otra cintura y EE.II.
Situar el cabezal de la camilla a los pies de

la cama.
Si el paciente presenta lesin medular o traumatismo de columna, se le trasladar en
plancha y de forma simultnea. Sern necesarias tres personas, dado que cualquier
maniobra incorrecta puede producir graves
lesiones.
Asegurarse que esta cmodo.
A fin de evitar riesgo de accidente.
Siempre que exista alteracin de la movilidad y/o consciencia, as como en pacientes
mayores de 70 aos y especialmente en
turno de noche.
7. Colocarle en la cama o camilla.

8. Colocar barras laterales de la cama si precisa.
REGISTRO
Registrar en el apartado correspondiente de la historia clnica cualquier incidente o anomala que se hubiese producido durante el traslado.
59
TRASLADO DE CAMA A CAMILLA

Y VICEVERSA
AYUDAR EN LA MOVILIZACIN
DEL PACIENTE INCAPACITADO
B.04
C.0403
OBJETIVO
Levantar y acostar correctamente a los pacientes, a fin de evitar problemas aadidos.
MATERIAL NECESARIO
Gra de movilizacin de pacientes
Arns
Empapador de celulosa
Asiento adecuado a las necesidades del paciente
Elementos de seguridad y/o apoyo necesarios
OBSERVACIONES
Se tendr en cuenta la patologa del paciente y su estado fsico.
Asegurarse que cama y asiento estn fijos o frenados.
Colocar elementos de seguridad y/o apoyo si fuera preciso.
Prestar una especial atencin en la realizacin de las maniobras si el paciente es portador de sondas, sueros..., dejndolos correctamente colocados una vez acomodado el
paciente.
TCNICA
PUNTOS DE NFASIS
PACIENTE INCAPACITADO CON GRA

le va a prestar.
3. Colocar un empapador de celulosa
sobre el arns, como medida de higiene.
Seleccionar el tamao del arns de acuerdo

con las caractersticas del paciente.
4. Colocar el arns al paciente de manera

que le cubra totalmente la parte dorsal.
Rotar al paciente sobre ambos lados para

colocarle el arns. Los extremos inferiores
del arns deben pasar por la cara posterior
de los muslos.
60
B.04
C.0403
TCNICA
PUNTOS DE NFASIS
5. Pasar los sistemas de sujeccin del

arns a la gra por la cara interna de
los muslos.
El sistema de sujecin debe quedar accesible para enganchar en la gra.
6. Colocar la gra junto al lateral de la

cama.
Los soportes inferiores de la gra deben

quedar debajo de la cama y el dispositivo
de sujecin del arns tiene que estar centrado encima del paciente.
7. Enganchar los sistemas de sujecin del

arns al dispositivo de la gra.
8. Elevar al paciente.
Con el mecanismo elctrico o manual de la

gra.
9. Trasladar al paciente hasta la silla.
Realizar la maniobra cuidando del posible

balanceo del paciente.
10. Desenganchar el arns de la gra.
No retirar el arns al paciente hasta que se

le traslade a la cama de nuevo.
11. Realizar el procedimiento a la inversa

para trasladarlo de la silla a la cama.
PACIENTE DISMINUIDO
le va a prestar.
3. Situar al paciente al borde de la cama.
Su propio impulso le incorporar.
4. Colocar una mano en la espalda y la

otra debajo de las rodillas ayudando al
enfermo a que gire.
5. Sentar al paciente con las piernas fuera
de la cama.
Asegurarse que est bien frenado.
6. Colocar el carro paralelo a la cama.

7. Retirar el posabrazos que est prximo
a la cama y los dos posapis.
Controlar en todo momento las extremidades afectadas para evitar cualquier lesin.
8. Decir al paciente que apoye el pi sano

en el suelo, de forma que soporte su
propio peso.
9. Bloquear la pierna del enfermo con
nuestra pierna utilizando la rodilla y el
pi.
61
TCNICA
B.04
C.0403
PUNTOS DE NFASIS
10. Hacerle girar sobre el pi que tiene trabado.

11. Sentarle en el carro.
Asegurarse que est cmodo.
El procedimiento ser a la inversa cuando

le traslademos de silla a cama.
le va a prestar.
2. Colocar la silla paralela a la cama. Si
es de ruedas, quitar el posabrazos que
est junto a la cama y los posapis.
Asegurarse que est bien fija o frenada.
3. Una de las personas sujetar al paciente por debajo de las axilas y la otra
pasar sus brazos por debajo de las
rodillas.
Realizar el desplazamiento simultneamente.
4. Colocar al paciente en la silla.
Asegurarse que est cmodo.
El procedimiento ser a la inversa cuando

le traslademos de silla a cama.
REGISTRO

El tiempo que permanece levantado, la tolerancia a esta postura.
62
B.04
C.0404
OBJETIVO
Facilitar la independencia en la deambulacin.
MATERIAL NECESARIO
Bastn de codo ingls
OBSERVACIONES
Seleccionar el tamao adecuado de bastn para cada paciente. El tamao adecuado

ser aquel que, colocando las muletas pegadas al cuerpo del paciente, no eleve sus hombros. Es decir, posicin anatmica funcional.
Informar al paciente que el calzado sea cmodo, cerrado y con suela antideslizante.
Indicarle que utilice ropa que le permita libertad de movimientos.
Valorar la necesidad de compaa en el inicio de la deambulacin (dar seguridad, prever mareos...).
Si el paciente precisa acompaante, ste se colocar en el lado afectado e ir ligeramente por delante de aqul.
TCNICA
PUNTOS DE NFASIS
1. Explicar al paciente como debe utilizar

las muletas, indicndole:
Mirar al frente.
Mantenerse erguido.
Colocar las muletas hacia delante y
al lado de cada pie.
2. Iniciar la deambulacin.
La marcha y el apoyo corporal variarn

dependiendo de la patologa.
El paciente apoya los dos pies

A) Indicar al paciente que haga tres apoyos para avanzar con el cuarto:
1. muleta izquierda
2. pierna derecha
3. muleta derecha
4. pierna izquierda
63
CAMINAR CON MULETAS
CAMINAR CON MULETAS
TCNICA
B.04
C.0404
PUNTOS DE NFASIS
B) 1. Avanzar ambas muletas a la misma

altura.
2. Adelantar un pie y luego el otro.
El paciente no puede apoyar el pie afectado

1. El peso del cuerpo cae sobre la extremidad sana.
2. Avanzar la muleta y la extremidad
afectada.
3. A continuacin, la extremidad sana
cargando el peso corporal sobre la
muleta.
REGISTRO

El progreso o dificultad del paciente en su deambulacin.
64
0501
0502
0503
0504
0505
0506
0507
Medicin de la frecuencia respiratoria.

Medicin de la temperatura corporal.
Medicin de la tensin arterial.
Medicin de la frecuencia cardaca.
Medicin de la presin venosa central (PVC).
Medicin de signos neurolgicos (Escala de Glasgow).
Control de diuresis.
SIGNOS VITALES
5. SIGNOS VITALES
MEDICIN DE LA FRECUENCIA
RESPIRATORIA
B.05
C.0501
OBJETIVO
Conocer el nmero de respiraciones que realiza el paciente.
MATERIAL NECESARIO
Reloj con segundero
OBSERVACIONES
Evitar que el paciente se d cuenta de la tcnica a efectuar, dado que puede alterarse el
ritmo.
Valorar el ritmo y caractersticas de la respiracin.
TCNICA
PUNTOS DE NFASIS

2. El paciente debe permanecer en reposo, y preferentemente en decbito supino.
3. Contabilizar las inspiraciones que realiza el paciente mediante la observacin de los ascensos del trax.
Se contabilizar durante 60 segundos.
4. Si la observacin es dificultosa colocar

la mueca del paciente sobre el trax,
como si se fuese a contar el pulso.
Percibiendo de esta forma ascensos y descensos del mismo.
REGISTRO
Registrar en la hoja de grfica la frecuencia medida.
Anotar en la hoja de evolucin de enfermera las anomalas detectadas en cuanto a tipo

de respiracin y caractersticas.
66
B.05
C.0502
OBJETIVO
Determinacin de la temperatura corporal del paciente.
MATERIAL NECESARIO
Termmetro clnico
Recipiente para termmetros limpios
Batea
Lubricante
Gasas
Guantes protectores
OBSERVACIONES
Antes de colocar el termmetro, asegurarse de que el mismo est por debajo de 35 C.
Tomar siempre el termmetro por la zona opuesta al mercurio.
Al colocar el termmetro, comprobar que el bulbo est en contacto con la piel.
Evitar que al hacer descender el mercurio toque con planos duros que ocasionen su rotura.
Si la lectura de la temperatura es significativamente anormal, en cualquier extremo de la

escala, tomar de nuevo la temperatura con otro termmetro.
TCNICA
PUNTOS DE NFASIS

le va a prestar.
3. Colocar el termmetro en la posicin
correcta, bien sea axila o ingle.
La zona del mercurio estar en contacto con

la piel.
4. Verificar que el paciente apoya el

brazo sobre el trax cuando la toma se
haga en axila.
Mantener en esta posicin de 3 a 5 minutos.
5. Retirar el termmetro.
6. Efectuar su lectura.
7. Depositar el termmetro en la batea.
67
SIGNOS VITALES
MEDICIN DE LA TEMPERATURA
CORPORAL
CORPORAL
TCNICA
B.05
C.0502
PUNTOS DE NFASIS
TEMPERATURA RECTAL
le va a prestar.
3. Colocar al paciente en decbito lateral
con las piernas flexionadas.
Preservar la intimidad del paciente.

5. Lubrificar el termmetro.
6. Introducir el termmetro suavemente por
la zona de depsito del mercurio.
Aproximadamente 3 cm.
7. Mantenerlo colocado durante 2 minutos.
No dejar nunca solo al paciente.
9. Limpiar su extremo con una gasa.
REGISTRO
Anotar en la hoja de grfica la temperatura, especificando si es rectal.
Bajar los termmetros hasta hacer descender el mercurio por debajo de 35 C.
Colocarlos en el recipiente destinado a tal fin.
68
B.05
C.0503
OBJETIVO
Determinar la sstole y distole a travs de la auscultacin de la arteria con fonendoscopio.
MATERIAL NECESARIO
Esfigmomanmetro
Fonendoscopio
OBSERVACIONES
Adecuar el tamao del esfigmomanmetro a la estructura anatmica del paciente.
Comprobar que el indicador del manmetro est en el cero.
Retirar cualquier pieza de ropa que pueda comprimir el brazo (camisa, jersey, etc.).
Colocar el manguito encima de la piel (la ropa por debajo del mismo interfiere la transmisin del sonido).
No sujetar y/o apretar el manguito con las manos durante la toma de TA.
En caso de amputacin o quemaduras, la medicin se realizar en el muslo utilizando

la arteria popltea. La tcnica ser la misma que la empleada en la toma de TA en el
brazo.
En caso de infeccin cutnea, proteger el antebrazo con una gasa antes de colocar el
manguito.
TCNICA
PUNTOS DE NFASIS

le va a prestar.
3. Colocar al paciente en decbito supino
o sentado.
4. Colocar el brazo del paciente extendido, apoyado sobre un plano duro.
Aproximadamente 2'5 cm por encima de la
flexura del codo.
5. Colocar el manguito, firmemente sujeto, alrededor del brazo.

6. Palpar la arteria humeral en la fosa
anterocubital.
69
SIGNOS VITALES
MEDICIN DE LA TENSIN ARTERIAL
B.05
C.0503
TCNICA
PUNTOS DE NFASIS
7. Colocar la membrana del fonendoscopio sobre la arteria humeral.
No colocar el fonendoscopio por debajo

del manguito.
8. Cerrar la vlvula del aire.

9. Insuflar rpidamente el manguito hasta
180 mm de Hg.
Si se detectan latidos por encima de 180

mm, volver a insuflar elevando la presin
hasta que desaparezca.
10. Abrir la vlvula dejando salir gradualmente el aire hasta escuchar el primer
latido.
Si el latido no es audible, palpar la arteria

radial y hacer la lectura al sentir el primer
latido (la diastlica no se puede medir
mediante este mtodo).
11. Observar el nmero de la columna o

del reloj; el 1er latido nos indica la presin sistlica.
12. Continuar dejando salir el aire hasta
que se detengan los sonidos; la lectura
indica la presin diastlica.
13. Eliminar el resto del aire.
14. Retirar el manguito.
REGISTRO
Registrar en la hoja de grfica la cifra de TA.
70
B.05
C.0504
OBJETIVO
Determinacin de la frecuencia del latido cardaco.
MATERIAL NECESARIO
Reloj con segundero
Fonendoscopio
OBSERVACIONES
En la toma de FC, el paciente permanecer en decbito supino o sentado.
No utilizar el dedo pulgar para tomar el pulso, dado que tiene pulsacin propia y puede
confundirse con el pulso del paciente.
No comprimir fuertemente el plano seo para evitar resultados errneos.
Las arterias que se utilizan en la toma de FC perifrica, son:

Radial
Humeral
Cartida
Femoral
TCNICA
PUNTOS DE NFASIS
A) FC Perifrica
le va a prestar.
2. Colocar el brazo del paciente apoyado
y en reposo.
3. Apoyar la yema de los dedos ndice,
medio y anular sobre la arteria elegida, ejerciendo presin sobre la misma.
4. Percibir durante unos instantes los latidos antes de iniciar la contabilizacin.
5. Contar las pulsaciones arteriales
durante 15 segundos y multiplicar por
cuatro.
Si el pulso es irregular, contar durante 1 minuto o tomar pulso apical.
71
SIGNOS VITALES
CARDACA
CARDACA
TCNICA
B.05
C.0504
PUNTOS DE NFASIS
B) FC Central o Pulso Apical

le va a prestar.
2. Colocar el fonendoscopio sobre el 5
espacio intercostal (lnea media clavicular).
3. Contar durante 60 segundos.
REGISTRO
Registrar en la hoja de grfica el resultado, especificando cuando la medicin haya sido

central.
Anotar en la hoja de evolucin de enfermera las anomalas detectadas en cuanto al

ritmo.
72
B.05
C.0505
OBJETIVO
Medir la presin media en la aurcula derecha.
MATERIAL NECESARIO
Suero salino de 250 ml
Equipo para PVC (equipo de infusin de doble circuito y escala graduada)
Llave de tres vas
Sistema de medicin de nivel (circuito cerrado con lquido)
Adhesivo
OBSERVACIONES
Para realizar la medicin de PVC el catter debe estar colocado en aurcula derecha.
Es recomendable hacer una lnea en la piel del enfermo a nivel de aurcula, 4 espacio
intercostal (lnea media axilar). De esta forma, el punto de referencia ser constante en
todas las mediciones.
Controlar con el sistema de medicin la situacin del nivel "0" en cada lectura.
Purgar el equipo de PVC cada vez que se realice la medicin, no desconectando el sistema.
Cambiar el equipo de infusin y la llave de tres vas cada 48 horas.
TCNICA
PUNTOS DE NFASIS

Comprobar que no existen burbujas.
2. Purgar con el suero salino el equipo de

PVC.
3. Cerrar las llaves de paso del equipo de
PVC.
le va a prestar.
5. Colocar al paciente en decbito supino.
6. Conectar el equipo de PVC al catter
del paciente mediante la llave de tres
vas.
73
SIGNOS VITALES
MEDICIN DE LA PRESIN VENOSA

CENTRAL (PVC)
MEDICIN DE LA PRESIN VENOSA

CENTRAL (PVC)
B.05
C.0505
TCNICA
PUNTOS DE NFASIS
7. Fijar el nivel "0".
Con el sistema de medicin de nivel, hacer

coincidir el "0" de la escala y el punto situado en la lnea media axilar (4 espacio
intercostal).
8. Cerrar la llave del equipo de suero del

paciente.
9. Abrir el circuito columna-paciente.
10. Esperar a que la columna del equipo
de PVC descienda, hasta que oscile
ligeramente y se detenga.
11. Leer en la columna el valor obtenido.
Una vez realizada la medicin, cerrar la

llave de tres vas hacia la escala.
12. Restablecer el flujo suero-paciente.

REGISTRO
Registrar en la hoja de grfica el valor obtenido. Si el paciente est con respiracin

mecnica se especificar.
Eliminar el material fungible en la bolsa de basura.
74
B.05
C.0506
OBJETIVO
Establecer una valoracin del estado neurolgico del paciente.
MATERIAL NECESARIO
Linterna
Hoja de evolucin de Escala de Glasgow
OBSERVACIONES
La frecuencia del control neurolgico depender del estado del paciente, y ser prescrito por el facultativo.
Existen una serie de limitaciones al realizar el control neurolgico, a saber:
Edema de prpados.
Intubacin traqueal.
Traqueotoma.
Inmovilizacin de algn miembro (fracturas).
Medicacin, tipo sedantes y relajantes.
Valorar el movimiento y tono de cada una de las cuatro extremidades, anotando la puntuacin del miembro que d una respuesta ms alta.
TCNICA

Evaluar el nivel de conciencia mediante los siguientes parmetros:
1. Respuesta de apertura ocular:
Espontneamente
4
Al hablar
3
Al dolor
2
Nunca
1
Espontnea: hay apertura ocular sin realizar ningn tipo de estmulo. Indica que los
mecanismos activadores del tronco cerebral estn activos.
Al hablar: ya sea hablando o gritando, (no necesariamente al pedirle "abra los ojos").
Al dolor: aplicando un estmulo doloroso (ej: lecho ungueal).
Nunca: no responde a estmulos.
Si el paciente tiene edema parpebral, lo cual le impide abrir los ojos, anotaremos
una "C" en la Escala de Glasgow.
75
SIGNOS VITALES
MEDICIN DE SIGNOS NEUROLGICOS

(ESCALA DE GLASGOW)

(ESCALA DE GLASGOW)
B.05
C.0506
TCNICA
2. Respuesta verbal:
Orientado
Conversacin confusa
Palabras inapropiadas
Sonidos ininteligibles
Ninguna
5
4
3
2
1
Orientado: implica conocimiento de uno mismo y del ambiente. Debe saber quin es,
dnde est y por qu est aqu; qu ao, estacin y mes.
Confuso: es capaz de mantener una conversacin normal pero tiene alguna dificultad de orientacin en espacio y/o tiempo. Obedece ordenes sencillas.
Inapropiada: palabras sueltas sin cohesin en lo que expresa. Es incapaz de mantener una conversacin.
Incomprensible: lamentos y quejidos, pero sin ninguna palabra reconocible.
Ninguna: no responde a estmulos verbales.
Si el paciente est intubado o traqueotomizado y no puede tener respuesta verbal se
anotara una "T" en la Escala de Glasgow.
3. Respuesta motora:
Obedece ordenes
Localiza el dolor
Flexin retirada
Flexin anormal
Extensin
Ninguna
6
5
4
3
2
1
Obedece ordenes: se le mandan cosas fciles como levantar el brazo, sacar la lengua, abrir la mano, etc. Hay que tener cuidado de no interpretar un reflejo o un ajuste postural como una respuesta a una orden.
Localiza el dolor: colocar el miembro superior del paciente sobre el trax, flexionndolo a 90 grados. Al mismo tiempo, presionar con los dedos de nuestra mano en la
parte superior de las cejas; si el paciente eleva la mano por encima del mentn, se
considera que est localizando el dolor.
Flexin retirada: aplicar el mismo estmulo doloroso que en el punto anterior. El
paciente no llega a localizar el dolor pero dirige la mano hacia donde se realiza el
estmulo sin sobrepasar el mentn.
Flexin anormal: cuando hay respuesta de flexin de antebrazo sobre brazo, aplicando el mismo estmulo que en los puntos anteriores.
Extensora: hace extensin de las extremidades ante los estmulos dolorosos.
76
B.05
C.0506
TCNICA
Ninguna: no hay respuesta motora.
Si el paciente est bajo los efectos de relajantes se anotar con una "M" en la Escala
de Glasgow.
4. Movimiento y Tono:
Fuerza y movimiento normal
Fuerza y movimiento moderado
Fuerza y movimiento regular
Fuerza y movimiento dbil
Ningn movimiento
4
3
2
1
0
Fuerza normal: coge las manos con firmeza cuando se le indica. Puede levantar
ambos brazos y piernas completamente desde la cama contra una presin y mantenerlas en posicin elevada por un tiempo indefinido, sin moverlas.
Fuerza moderada: coge las manos con cautela cuando se le indica. Levanta ambos
brazos y piernas completamente desde la cama contra una presin, pero mantiene
esta posicin solamente por un tiempo determinado.
Fuerza regular: coge las manos con poca fuerza. Tiene dificultades para levantar los
brazos y las piernas desde la cama contra una presin. Incapaz de mantener esta
posicin.
Fuerza dbil: coge las manos dbilmente cuando se le indica. Incapaz de levantar
las piernas y los brazos desde la cama contra una presin; sin embargo, puede
moverlas sobre la cama.
Ningn movimiento: no hay respuesta alguna.
5. Pupilas:
Tamao: utilizar el pupilmetro existente en la Escala de Glasgow. Escala numerada de 1 a 10 mm de dimetro.
Reaccin a la luz:
Miosis
(+)
No reaccin (-)
REGISTRO
Anotar los resultados obtenidos en la hoja de evolucin de Escala de Glasgow.
77
SIGNOS VITALES

(ESCALA DE GLASGOW)
CONTROL DE DIURESIS
B.05
C.0507
OBJETIVO
Medir la cantidad de orina eliminada en un tiempo determinado.
MATERIAL NECESARIO
Contenedor graduado
Guantes protectores
Bolsa colectora para paciente con catter-condn
Cua o conejo
OBSERVACIONES
A la hora de desechar la orina se tendr en cuenta la recogida de muestras para el

Laboratorio.
TCNICA
2. Informar al paciente que no miccione en el WC.
4. Verter toda la orina de cua o conejo en el contenedor graduado.
5. Realizar la medicin.
6. Desechar el contenido en el cuarto de sucio.
7. Retirarse los guantes.
PACIENTE CON SONDAJE PERMANENTE

3. Colocarse los guantes protectores.
4. Abrir el dispositivo del extremo terminal de la bolsa.
5. Vaciar la orina en el contenedor graduado.
6. Cerrar la llave terminal de la bolsa.
7. Efectuar la lectura.
8. Vaciar el contenido en el cuarto de sucio.
78
B.05
C.0507
TCNICA
PACIENTE CON CATTER-CONDN
4. Desconectar la bolsa del catter-condn.
5. Colocar nueva bolsa.
6. Medir el volumen de orina.
7. Verter el contenido en el cuarto de sucio.
8. Desechar la bolsa colectora.
REGISTRO
Registrar en la hoja de grfica el volumen de orina.
Anotar en la hoja de evolucin de enfermera las anomalas detectadas referentes a

aspecto y/o color.
Mantenimiento higinico del material reutilizable (contenedor graduado, cua, conejo)

segn normativa existente en el Centro.
79
SIGNOS VITALES
CONTROL DE DIURESIS
0601
0602
0603
0604
Administracin y cuidados del paciente

con oxigenoterapia.
Fisioterapia respiratoria.
Aspiracin de secreciones.
Ventilacin asistida con respirador manual (AMB).
OXIGENACIN
6. OXIGENACIN
ADMINISTRACIN Y CUIDADOS DEL

PACIENTE CON OXIGENOTERAPIA
B.06
C.0601
OBJETIVO
Mantener una correcta concentracin de oxgeno, mediante diferentes sistemas, en

pacientes con problemas respiratorios.
MATERIAL NECESARIO
Caudalmetro
Sistema de oxigenoterapia: mascarilla, gafas nasales, catter nasal, collar o mascarilla

de traqueostoma
Conexin de oxigenoterapia para caudalmetro (conexin blanca)
Conexin flexible (tubo coarrugado pequeo)
Dosificador de oxigenoterapia
Alargadera o tubo flexible de oxgeno
Tubo coarrugado largo (oxigenoterapia con nebulizacin)
Dosificador de oxgeno para nebulizacin
Agua de nebulizacin (botella de agua estril de 500 cc) para concentraciones de oxgeno superiores al 35%
Lubricante en spray
Gasas
Adhesivo
Batea
OBSERVACIONES
Comprobar que la concentracin y flujo de oxgeno corresponde con lo prescrito.
Detectar posibles fugas del sistema.
Evitar acodamientos en el sistema de conduccin.
En concentraciones de oxgeno entre 24-35%, no utilizar ningn sistema de nebulizacin, excepto prescripcin facultativa.
En concentraciones de oxgeno superiores al 35%, utilizar nebulizacin. En estos casos

comprobar el nivel de la solucin (botella de agua estril de 500 cc).
En los pacientes traqueostomizados, colocar el orificio central del collar o mascarilla de

traqueostoma sobre la cnula endotraqueal.
Si se utiliza catter nasal, lubricar con spray a fin de no taponar los orificios del catter.
En caso de utilizar catter nasal, alternar las ventanas nasales para prevenir escoriaciones.
82
B.06
C.0601
OBSERVACIONES
En la administracin de oxgeno con nebulizacin, slo es posible utilizar el sistema de

mascarilla y collar o mascarilla de traqueostoma.
TCNICA
PUNTOS DE NFASIS
CATTER NASAL
1. Colocar el caudalmetro en la toma de
oxgeno.
2. Acoplar la conexin de oxgeno (pieza
blanca) al caudalmetro.
3. Conectar la alargadera o tubo flexible
a la conexin de oxgeno para caudalmetro.
le va a prestar.
6. Colocar al paciente: decbito supino o
sentado (Fowler).
7. Limpiar fosas nasales.
8. Medir la distancia entre el lbulo de la
oreja y la punta de la nariz.
De esta forma, obtenemos la distancia

correcta que se debe introducir.
9. Lubricar el catter nasal con el spray.

10. Introducir suavemente por la fosa nasal
la longitud del catter medido.
Para comprobar la correcta posicin, mantener la lengua bajada con un depresor y se

ver la punta del catter por detrs de la
vula.
11. Fijar el catter con el adhesivo.

12. Conectar el extremo de la sonda a la
alargadera.
13. Abrir el flujo de oxgeno indicado.
GAFAS NASALES
oxgeno.
83
OXIGENACIN


TCNICA
B.06
C.0601
PUNTOS DE NFASIS

le va a prestar.
sentado (Fowler).
6. Limpiar las fosas nasales.
7. Introducir los vstagos en los orificios
nasales.
8. Ajustar correctamente las gafas nasales. Pasar por encima y por detrs de
las orejas, fijando bajo el mentn.
9. Conectar el extremo distal de las gafas
nasales a la conexin de oxgeno para
caudalmetro.
10. Abrir el flujo de oxgeno prescrito.
MASCARILLA
oxgeno.
4. Conectar un extremo del dosificador de
oxgeno para mascarilla (conexin flexible, dosificador de oxgeno y alargadera) a la pieza blanca y el otro extremo a la mascarilla de oxgeno.
le va a prestar.
sentado (Fowler).
7. Colocar la mascarilla sobre la nariz y
la boca.
Adaptar la tira de ajuste nasal de la mascarilla a la nariz, para evitar que el oxgeno escape hacia los ojos.
8. Ajustar la mascarilla al paciente, colocando el elstico por detrs de su cabeza.
Evitar que la cinta elstica produzca ulceracin en el pabelln auricular.
84
B.06
C.0601
REGISTRO

El sistema utilizado (mascarilla, sonda...).
La concentracin y/o el nmero de litros de oxgeno administrado.
85
OXIGENACIN

FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
B.06
C.0602
OBJETIVO
Conjunto de tcnicas encaminadas a conseguir una mayor ventilacin y permeabilidad

de las vas areas, mediante la liberacin de secreciones.
MATERIAL NECESARIO
Almohadas
Pauelos de papel
Recipiente desechable para esputos
Guantes protectores
Equipo de aspiracin (ver procedimiento)
Bolsa de basura
OBSERVACIONES
Observar el estado del paciente antes de iniciar cualquier tcnica.
Salvaguardar la piel del paciente (paos, sbanas...).
No realizar ninguna de las tcnicas tras la ingesta de alimentos.
Comprobar que no existe contraindicacin (hemoptisis, embolismo pulmonar...).
Evitar realizar fisioterapia sobre la columna vertebral y fosa renal.
Indicar al paciente que durante el da beba agua, a fin de facilitar la eliminacin de

secreciones, excepto contraindicacin.
RESPIRACIN DIAFRAGMTICA
Antes de comenzar el ejercicio respiratorio, asegurarse que las vas nasales estn permeables.
El paciente realizar el ejercicio descrito a continuacin durante 10-30 minutos, dependiendo de sus condiciones fsicas.
Repetir el ejercicio por lo menos tres o cuatro veces al da.
86
TCNICA
B.06
C.0602
PUNTOS DE NFASIS

le va a prestar.
sentado.
En decbito supino, se le indicar que flexione las rodillas.
3. El paciente apoyar una mano sobre el

trax y la otra sobre la parte superior
del abdomen.
Al inspirar, la mano del abdomen se elevar, lo cual nos indica que la tcnica es
correcta.
4. Inspirar profundamente, con la boca

cerrada, a travs de la nariz.
Elevando el abdomen lo ms posible.
5. Fruncir los labios, exhalando lentamente.
Durante la espiracin, presionar con la

mano del abdomen en sentido ascendente,
al objeto de forzar el aire de los pulmones.
PERCUSIN O CLAPPING: desalojar mecnicamente las secreciones bronquiales.

le va prestar.
o sentado.
4. Palmoteo rtmico en el trax, con la
mano cncava y los dedos juntos.
Percutir durante 3 5 minutos en cada

posicin.
5. Desplazar continuamente las manos a

lo largo del trax.
Con el fin de no percutir siempre en el

mismo punto.
6. Hacer toser al paciente.
Aspirar secreciones si precisa.
VIBRACIN: desprender las secreciones de los bronquios y facilitar su desplazamiento para

que puedan ser expectoradas o aspiradas.
le va a prestar.
o sentado.
4. Colocar las manos una junto a otra con
los dedos extendidos sobre el lbulo a
drenar.
87
OXIGENACIN
B.06
C.0602
TCNICA
PUNTOS DE NFASIS
5. Hacer vibrar el trax durante la espiracin del paciente.
Detener la vibracin durante la inspiracin.
6. Repetir el procedimiento durante 3 5

minutos.
INDICACIONES EN LA TOS ASISTIDA

1. Explicar al paciente el procedimiento e
indicarle que colabore.
2. Colocar al paciente en posicin de
Trendelemburg si no existe contraindicacin.
3. Indicarle que realice una inspiracin
lenta y profunda por la nariz.
4. Realizar una expulsin del aire por la
boca de forma brusca.
5. Repetir el procedimiento 2 3 veces.
REGISTRO

88
B.06
C.0603
OBJETIVO
Extraer las secreciones de la va area cuando el paciente sea incapaz de eliminarlas

por s mismo.
MATERIAL NECESARIO
Carro desinfectado
Guantes estriles
Sondas estriles de aspiracin
Gasas estriles
Suero fisiolgico estril de 100 cc
Spray de silicona
Sistema de vaco: aspirador, goma de silicona y conexin bicnica
Tubo de Mayo o Guedel
Depresor de lengua
Gorro
Bolsa de basura
OBSERVACIONES
La sonda a utilizar debe ser de la medida correcta. Si el paciente est intubado, el calibre de la sonda ser de un nmero inferior al del tubo endotraqueal o cnula de traqueostoma.
La va habitualmente utilizada es la nasotraqueal. En paciente con intubacin endotraqueal o cnula de traqueostoma, introducir la sonda a travs de stas.
Durante el procedimiento, observaremos en todo momento las reacciones del paciente,

interrumpiendo la aspiracin en caso de presentarse trastornos del ritmo, cianosis o dificultad respiratoria.
En pacientes en tratamiento continuo con oxigenoterapia, hiperventilar los pulmones

durante varios minutos antes del inicio de la tcnica y tras cada aspiracin. Colocar de
nuevo el oxgeno al flujo prescrito una vez finalizado el procedimiento.
La sonda, una vez utilizada, debe desecharse usando una nueva para cada aspirado.
Comprobar el correcto funcionamiento del sistema.
89
OXIGENACIN
ASPIRACIN DE SECRECIONES
TCNICA
B.06
C.0603
PUNTOS DE NFASIS
2. Conectar el sistema de vaco a la red.
le va a prestar.
5. Colocar al paciente: posicin de Fowler
o en decbito lateral si no est contraindicado.
6. Abrir el manmetro, regulando su
potencia.
7. Abrir el material a utilizar: sonda,
guantes, gasas y suero fisiolgico.
8. Colocarse los guantes estriles.
La mano derecha debe permanecer asptica, utilizando la izquierda como apoyo.
9. Extraer con la mano derecha la sonda

estril del envoltorio.
Colocarla alrededor de la mano mediante

un movimiento giratorio.
10. Lubricar la sonda con el spray de silicona.
Utilizar para ello la mano izquierda, manteniendo la sonda en el aire con la derecha.
11. Ajustar la sonda a la conexin bicnica.
Tomar la goma del aspirador con la mano

izquierda.
12. Pinzar con la mano izquierda la goma

del aspirador cuando se aspire por
fosa nasal, tubo endotraqueal o cnula
de traqueostoma.
La goma permanecer pinzada hasta la

total introduccin de la sonda.
13. Introducir la sonda suavemente a fin de

evitar traumatismos.
Si el paciente presenta secreciones bucales,

se aspirar con otra sonda estril la va
orofarngea, utilizando un depresor o tubo
de Guedel para deprimir la lengua y evitar
que el paciente muerda la sonda.
14. Despinzar la goma.

15. Extraer la sonda con un movimiento
rotatorio. De esta forma, se impide que
la sonda se adhiera a las paredes.
La aspiracin no debe durar ms de 15

segundos.
16. Desconectar la sonda de la conexin

bicnica.
17. Desechar la sonda.
90
TCNICA
B.06
C.0603
PUNTOS DE NFASIS
18. Hacer pasar suero fisiolgico a travs

del sistema de vaco para limpiar todo
el circuito. Cerrar el caudalmetro.
REGISTRO

Caractersticas de las secreciones: cantidad, color, olor...
Desechar el material fungible en la bolsa de basura, cerrndola a continuacin.
91
OXIGENACIN
VENTILACIN ASISTIDA CON

RESPIRADOR MANUAL (AMB)
B.06
C.0604
OBJETIVO
Asegurar el aporte de oxgeno, mediante un sistema manual, en situaciones de funcin

respiratoria comprometida.
MATERIAL NECESARIO
Respirador manual (amb) compuesto de: mascarilla, vlvula y bolsa
Caudalmetro de oxgeno
Humidificador
Alargadera de oxgeno
Tubo de Guedel
Tubo nasofarngeo
OBSERVACIONES
La zona de la mascarilla que se ajusta a la cara debe estar bien insuflada.
Comprobar que la membrana de la vlvula del respirador manual est en correctas condiciones. Taponar la salida y presionar la bolsa comprobando la ausencia de fugas.
Verificar que la vlvula del respirador manual est colocada en el extremo distal a la
toma de oxgeno.
Asegurarse de la retirada de prtesis bucales.
Utilizar una mascarilla del tamao adecuado al paciente.
Retirar las almohadas para la realizacin de la tcnica.
TCNICA
PUNTOS DE NFASIS

La cabeza en hiperextensin.
3. Colocar tubo de Guedel o tubo nasofarngeo.
De esta manera, evitaremos la retraccin de

la lengua.
4. Acoplar el sistema de oxgeno (humidificador, manmetro y alargadera) a la

toma de oxgeno.
5. Conectar la alargadera de oxgeno a la
toma del respirador manual.
6. Abrir el caudalmetro al flujo prescrito.
92
B.06
C.0604
TCNICA
PUNTOS DE NFASIS
7. Adaptar la mascarilla del respirador

manual a la cara del paciente cubriendo fosas nasales y boca.
El vrtice de la mascarilla se sita a nivel

del puente de la nariz y la base en el mentn.
8. Sujetar la mascarilla colocando el dedo

pulgar en la mascarilla a la altura de la
nariz, el ndice en la base de la misma
y el resto apoyados en el mentn.
En el paciente intubado, ajustar la vlvula

del respirador manual al tubo endotraqueal.
9. Insuflar 14 respiraciones minuto con la

mano que est libre.
Insuflar con las dos manos en el paciente

intubado.
10. Acomodar al paciente finalizada la tcnica.
REGISTRO

observaciones pertinentes.
93
OXIGENACIN
VENTILACIN ASISTIDA CON

RESPIRADOR MANUAL (AMB)
0701
0702
0703
0704
0705
0706
0707
0708
0709
0710
0711
0712
0713
0714
0715
0716
0717
0718
0719
0720
0721
Preparacin y administracin de medicacin por va

oral.
Preparacin y administracin de medicacin por va
enteral.
Preparacin y administracin de medicamentos tpicos
(pomadas y geles).
Preparacin de medicacin parenteral.
Administracin de medicacin por va intramuscular.
Administracin de medicacin por va intravenosa.
Administracin de sueroterapia.
Administracin de medicacin por va subcutnea.
Administracin de medicacin por va intradrmica.
Administracin de medicacin por va rectal.
Administracin de medicacin por va vaginal.
Aerosolterapia: inhalacin.
Aerosolterapia: nebulizacin.
Aerosolterapia: pentamidina.
Administracin de gotas ticas.
Administracin de gotas nasales.
Administracin de pomadas y gotas oftlmicas.
Administracin de medicacin con infusor (bomba porttil).
Administracin de medicacin y mantenimiento del
catter reservorio.
Transfusin sangunea.
Administracin de medicacin y extraccin de sangre
por catter Hickman.
ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS--HEMOTERAPIA
7. ADMINISTRACIN DE
MEDICAMENTOS-HEMOTERAPIA
PREPARACIN Y ADMINISTRACIN
DE MEDICACIN POR VA ORAL
B.07
C.0701
OBJETIVO
Administrar por va bucal la medicacin prescrita.
MATERIAL NECESARIO
Cuchara
Batea
Jeringa para dosificacin
Vaso
Medicamento
OBSERVACIONES
Comprobar antes de la administracin el nombre del paciente y alergias.
Verificar si el medicamento corresponde con lo prescrito.
Informarse e informar si el medicamento debe darse antes, con o despus de los alimentos.
Cerciorarse de que el paciente ha tomado la medicacin.
En caso de paciente incapacitado la medicacin ser administrada por el personal de

enfermera.
TCNICA
PUNTOS DE NFASIS
A. Lavado higinico de manos.

B. Explicar al paciente la atencin que se
le va a prestar.
C. Colocar al paciente en posicin de
Fowler alta si no existe contraindicacin.
MEDICAMENTOS SLIDOS
1. Administrar siempre con lquidos.
Comprobar si se puede triturar, dado que la
eficacia de algunos medicamentos puede
alterarse.
2. En paciente con dificultad para la

deglucin, triturar la medicacin y
disolverla en un lquido.
96
TCNICA
B.07
C.0701
PUNTOS DE NFASIS
MEDICAMENTOS LQUIDOS
1. Agitar el medicamento si su presentacin es en suspensin.
2. Dosificar mediante la jeringa los jarabes que no se presenten en dosis unitarias.
MEDICAMENTOS EN POLVO Y/O GRANULADO

1. Disolver el medicamento en un lquido.
No administrar hasta que la dilucin sea

uniforme.
2. Revolver con la cuchara.
MEDICAMENTOS SUBLINGUALES
1. Informar al paciente que mantenga el
comprimido debajo de la lengua hasta
que se disuelva totalmente.
REGISTRO
Registrar la medicacin administrada en la hoja de teraputica.
Anotar las anomalas detectadas en la hoja de evolucin de enfermera.
97
DE MEDICACIN POR VA ORAL
DE MEDICACIN POR VA ENTERAL
B.07
C.0702
OBJETIVO
Administrar la medicacin prescrita a travs de una sonda nasogstrica.
MATERIAL NECESARIO
Batea
Jeringa de 50 cc
Vaso con agua
Medicamento
Cuchara
OBSERVACIONES
Verificar si la medicacin corresponde con la prescrita.
A fin de prevenir el riesgo de contaminacin del sistema, se evitarn durante la administracin las transgresiones higinicas.
Comprobar la correcta colocacin y permeabilidad de la sonda (segn procedimiento).
Comprobar si la medicacin se puede triturar, dado que la eficacia de la misma puede

alterarse.
TCNICA
PUNTOS DE NFASIS

2. Preparar la medicacin (diluir, triturar).
le va a prestar.
Si no existe contraindicacin.
4. Colocar al paciente en posicin adecuada: semisentado.

En la alimentacin continua con SNG de

doble luz, se pinzar el punto de unin
entre el equipo de infusin y la sonda, manteniendo libre la otra va de entrada.
6. Pinzar el extremo de la sonda. Retirar

el tapn de la sonda.
7. Conectar la jeringa a la sonda.
98
TCNICA
B.07
C.0702
PUNTOS DE NFASIS
9. Administrar la medicacin lentamente.
10. Introducir agua tras la administracin
del medicamento.
A fin de evitar la obstruccin de la sonda.
11. Taponar la sonda despus de cada

embolada.
12. Mantener al paciente semisentado,
como mnimo durante 30 minutos, tras
la administracin.
REGISTRO
Dejar el material limpio y acondicionado para la siguiente toma.
99
DE MEDICACIN POR VA ENTERAL
DE MEDICAMENTOS TPICOS
(POMADAS Y GELES)
B.07
C.0703
OBJETIVO
Administrar por va tpica la medicacin prescrita.
MATERIAL NECESARIO
Batea
Guantes protectores (si precisa)
Rasuradora desechable de un solo uso
Gasas
Medicamento
OBSERVACIONES
Verificar si la medicacin corresponde con la prescrita.
Asegurarse que la zona de aplicacin est limpia.
En caso de que exista vello, rasurar previamente para facilitar la absorcin del medicamento (pomadas con nitritos).
Las pomadas sern de uso individualizado.
TCNICA
PUNTOS DE NFASIS

le va a prestar.
3. Colocarle en posicin adecuada segn
la zona de aplicacin.
4. Descubrir la zona de aplicacin.
5. Colocarse guantes protectores si fuera
preciso.
6. Desechar la primera porcin de pomada.
7. Aplicar la cantidad adecuada de gel o
pomada.
Si se aplica pomada con nitritos, medir los

cm prescritos sobre papel dosificador no
realizando masaje.
100
TCNICA
PUNTOS DE NFASIS
8. Extender la pomada mediante masaje

si est indicado.
REGISTRO
101
B.07
C.0703
DE MEDICAMENTOS TPICOS
(POMADAS Y GELES)
PREPARACIN DE MEDICACIN
PARENTERAL
B.07
C.0704
OBJETIVO
Llevar a cabo las medidas necesarias para una correcta preparacin del medicamento.
MATERIAL NECESARIO
Jeringa
Aguja IV (1) (para preparacin de medicacin)
Antisptico: alcohol isoproplico 70% (tipo alcotira)
Batea
Suero de dilucin
Equipo de infusin
Medicamento
Aguja adecuada a la va de administracin
Contenedor rgido
OBSERVACIONES
Verificar que la medicacin corresponde con lo prescrito.
Comprobar la homogeneidad de la solucin.
Si la medicacin se va a administrar con suero de dilucin, comprobar que sea compatible con el mismo.
Extremar en todo momento las medidas de asepsia.
DESECHAR PERSONALMENTE Y DE FORMA INMEDIATA TRAS SU USO EL MATERIAL

PUNZANTE, CORTANTE O AFILADO EN EL CONTENEDOR RGIDO, A FIN DE EVITAR
EL RIESGO DE ACCIDENTES POR PUNCIN.
TCNICA
PUNTOS DE NFASIS
AMPOLLAS
2. Ejercer un pequeo golpe en el cuello
de la ampolla para depositar la medicacin en el fondo.
3. Romper el cuello de la ampolla haciendo presin con los dedos.
Es aconsejable utilizar una gasa para proteger los dedos.
4. Tomar la jeringa y aguja.
102
TCNICA
B.07
C.0704
PUNTOS DE NFASIS
5. Aspirar el contenido de la ampolla.

6. Retirar la aguja IV.
Desechar la aguja sin reencapuchar en el

contenedor rgido.
7. Colocar la aguja adecuada a la va de

administracin.
8. Colocar la jeringa y la aguja con la
medicacin en la batea.
VIALES
2. Retirar la proteccin del vial.
3. Desinfectar el tapn del vial en la zona
donde se perforar para extraer el
medicamento.
4. Extraer de la ampolla o vial la parte
lquida del medicamento con la aguja y
jeringa.
5. Introducirla en el vial que contiene la
medicacin liofilizada.
6. Agitar el frasco hasta su total disolucin.
7. Aspirar el contenido del vial.
Si el medicamento se va a administrar en
suero de dilucin:
Colocar el equipo de suero.
Purgar el equipo de suero.
Introducir la medicacin.
8. Retirar la aguja IV.
Desechar la aguja sin reencapuchar en el

contenedor rgido.
9. Colocar otra aguja adecuada a la va

de administracin.
10. Colocar la medicacin en la batea
para su administracin.
Desechar aguja y jeringa en el contenedor a fin de evitar la manipulacin y el riesgo de

accidentes por puncin.
103
PREPARACIN DE MEDICACIN
PARENTERAL
ADMINISTRACIN DE MEDICACIN
POR VA INTRAMUSCULAR
B.07
C.0705
OBJETIVO
Administrar, mediante puncin muscular profunda, sustancias medicamentosas con fines

teraputicos.
MATERIAL NECESARIO
Batea
Jeringa
Aguja IM
Medicamento
Contenedor rgido
OBSERVACIONES
Si se han de administrar varias sustancias al mismo tiempo, no inyectar en la misma

zona de puncin.
Alternar las zonas de puncin, estas pueden ser:

Nalga o regin gltea (cuadrante superior externo).
Brazo (regin deltoides).
Muslo (cara anterolateral).

TCNICA
PUNTOS DE NFASIS

2. Preparar la medicacin (ver procedimiento).
le va a prestar.
4. Colocar al paciente en la posicin adecuada segn la zona de puncin seleccionada.
104
TCNICA
B.07
C.0705
PUNTOS DE NFASIS
5. Desinfectar con el antisptico la zona a

puncionar.
6. Introducir la aguja profundamente formando un ngulo de 90 grados.
Se tendr en cuenta la masa muscular del

paciente.
7. Aspirar antes de introducir la medicacin.
Si aparece sangre, retirar la aguja puncionando en otra zona.
8. Inyectar lentamente la medicacin.

9. Retirar aguja y jeringa con un movimiento rpido y seguro.
NO REENCAPUCHAR LA AGUJA.
DESECHAR EL MATERIAL EN
EL CONTENEDOR RGIDO.
10. Presionar con la alcotira la zona inyectada.

REGISTRO

105
POR VA INTRAMUSCULAR
POR VA INTRAVENOSA
B.07
C.0706
OBJETIVO
Introducir una sustancia medicamentosa prescrita en el torrente circulatorio:

A travs del equipo de sueroterapia (venoclisis ya instaurada).
Realizando cateterismo venoso perifrico o central (ver procedimiento).
MATERIAL NECESARIO
Carro desinfectado
Batea
Medicamento
Jeringa
Aguja IV
Suero de dilucin
Equipo de suero
Llave de tres vas
Bolsa de basura
Contenedor rgido
OBSERVACIONES
El tipo de cateterizacin (perifrica o central) depender del tiempo que se vaya a mantener la administracin intravenosa.
Si en la preparacin de la medicacin se ha utilizado aguja intravenosa, colocar nueva

aguja para la administracin del medicamento.

TCNICA
PUNTOS DE NFASIS

le va a prestar.
106
TCNICA
B.07
C.0706
PUNTOS DE NFASIS
CON LLAVE DE TRES VAS

1. Retirar tapn.
2. Conectar jeringa cargada o el equipo
del suero de dilucin.
3. Cerrar el paso del suero.
4. Comprobar permeabilidad, aspirando.
5. Introducir la medicacin lentamente.
6. Abrir paso del suero.
7. Colocar un nuevo tapn estril.
CON EQUIPO DE SUERO

1. Desinfectar el punto en "Y" del equipo
de suero.
2. Puncionar en el punto en "Y" con la
aguja y jeringa cargada con la medicacin.
No pinchar en la zona de goma de ltex

del equipo de suero.
3. Pinzar el equipo de suero por encima

del punto en "Y".
4. Aspirar a fin de comprobar la permeabilidad de la va.
5. Introducir la medicacin lentamente a
travs del punto en "Y".
Evitar la entrada de aire.
6. Despinzar el equipo de suero.

7. Retirar jeringa y aguja.
Desechar en el contenedor rgido sin reencapuchar la aguja.
REGISTRO

107
POR VA INTRAVENOSA
ADMINISTRACIN DE SUEROTERAPIA
B.07
C.0707
OBJETIVO
Administrar sustancias medicamentosas por va endovenosa.
MATERIAL NECESARIO
Carro desinfectado
Suero
Equipo de infusin
Batea
Gasas
Etiqueta de fluidoterapia
Guantes protectores
Jeringa
Aguja IV
Adhesivo
Tijeras
Soporte de suero
Bolsa de basura
Contenedor rgido
OBSERVACIONES
Comprobar antes de la administracin del medicamento el nombre del paciente y alergias.
Verificar si el suero corresponde con el prescrito.
Comprobar la homogeneidad de la solucin.
En caso de producirse extravasacin, interrumpir la administracin.
Evitar desconexiones equipo de infusin-catter para prevenir riesgos de infeccin.
Cambiar el equipo de infusin cada 48 horas (segn normativa).

108
TCNICA
B.07
C.0707
PUNTOS DE NFASIS

2. Extraer la proteccin del suero.
3. Adaptar el equipo de infusin al suero.
4. Presionar la cmara del equipo y rellenar la mitad del depsito.
Evitar la formacin o presencia de burbujas.
6. Introducir en el suero la medicacin si

est prescrita.
Desechar el material en el contenedor rgido.
7. Adherir la etiqueta en el suero, indicando:

Identificacin del paciente.
Medicacin.
Hora de inicio y tiempo de perfusin.
le va a prestar.
9. Colocar el suero en el soporte.
11. Conectar el equipo de suero al catter.
Utilizar gasas para evitar manchar al

paciente.

13. Regular el ritmo de goteo segn prescripcin.
14. Fijar el equipo de infusin a la piel del
paciente con el adhesivo.
REGISTRO
Desechar aguja y jeringa en el contenedor a fin de evitar manipulaciones y el riesgo de

109
ADMINISTRACIN DE SUEROTERAPIA
POR VA SUBCUTNEA
B.07
C.0708
OBJETIVO
Administrar una sustancia medicamentosa a travs de tejido subcutneo.
MATERIAL NECESARIO
Batea
Jeringa
Aguja subcutnea
Medicamento
Contenedor rgido
OBSERVACIONES
Comprobar antes de administrar la medicacin el nombre del paciente y alergias.
Alternar las zonas de puncin para evitar la aparicin de lipodistrofias.
Las zonas de puncin sern:

Cara externa del brazo y muslo
Regin deltoides
Regin abdominal (suprapbica o infraumbilical)
Se tendr en cuenta que existen medicamentos que no se deben aspirar antes de inyectar (Ej. HBPM).

TCNICA
PUNTOS DE NFASIS

2. Preparar la medicacin.
le va a prestar.
110
TCNICA
B.07
C.0708
PUNTOS DE NFASIS
5. Desinfectar la zona a puncionar.

6. Coger un pliegue cutneo entre los
dedos ndice y pulgar.
7. Introducir la aguja con un ngulo de
45 grados.
8. Aspirar a fin de comprobar si se ha
puncionado algn vaso sanguneo.
Si aparece sangre, retirar la aguja y volver

a pinchar.
9. Inyectar lentamente la medicacin.

10. Retirar la aguja y jeringa con un movimiento rpido y seguro.
11. Presionar con la alcotira la zona puncionada.
No realizar masaje.
REGISTRO

111
POR VA SUBCUTNEA
POR VA INTRADRMICA
B.07
C.0709
OBJETIVO
Introduccin de una sustancia medicamentosa en la dermis con fines diagnsticos.
MATERIAL NECESARIO
Batea
Aguja hipodrmica
Jeringa
Medicamento
Contenedor rgido
OBSERVACIONES
Comprobar antes de la administracin del medicamento el nombre del paciente.
Seleccionar la zona idnea para inyectar:

Cara interna y externa del antebrazo
Cara externa del brazo
Cara externa del muslo
Escpula
A nivel del pliegue abdominal
Evitar que el bisel de la aguja penetre ms all de la primera capa de la piel.
Advertir al paciente que no friccione la zona de puncin, ya que puede falsear el resultado.

TCNICA
PUNTOS DE NFASIS

2. Preparar la medicacin.
le va a prestar.
112
TCNICA
B.07
C.0709
PUNTOS DE NFASIS
4. Colocar al paciente en la posicin adecuada segn la zona seleccionada.

5. Desinfectar la piel de la zona a inyectar.
Dejar secar antes de introducir la aguja.
6. Introducir el bisel en la dermis superficial y tangencialmente a la piel.
Colocar la aguja con el bisel hacia arriba.
7. Inyectar el medicamento hasta formar

una pequea ppula.
8. Retirar la aguja.
9. No dar masaje en la zona de puncin.

10. Sealar con un marcador el rea de
puncin.
REGISTRO

La medicacin administrada.
Tamao y caractersticas de la ppula.
113
POR VA INTRADRMICA
POR VA RECTAL
B.07
C.0710
OBJETIVO
Administrar por va rectal la medicacin prescrita:

Supositorios
Cortenema (enema de medicacin)
MATERIAL NECESARIO
Batea
Guantes protectores
Gasas
Medicamento
Lubricante (en caso de enema)
OBSERVACIONES
Respetar en todo momento la intimidad del paciente.
El cortenema se administrar segn procedimiento.
Si el paciente es autnomo, se le instruir sobre la forma correcta de administrar la medicacin rectal.
TCNICA
PUNTOS DE NFASIS
2. Retirar parte del envoltorio.
3. Colocar el supositorio en una gasa.
le va a prestar.
5. Colocarle en la posicin adecuada:
decbito lateral.
Respetar la intimidad.

7. Separar con una mano los glteos.
114
B.07
C.0710
TCNICA
PUNTOS DE NFASIS
8. Introducir la medicacin, suavemente,

por el extremo romo del supositorio.
Se extremarn las precauciones si el

paciente presenta: hemorroides, fstulas...
9. Una vez introducida la medicacin,

presionar los glteos el tiempo necesario para evitar su expulsin.
REGISTRO
115
POR VA RECTAL
POR VA VAGINAL
B.07
C.0711
OBJETIVO
Administrar por va vaginal la medicacin prescrita.
MATERIAL NECESARIO
Batea
Guantes protectores
Gasas
Medicamento
Jabn antisptico
Esponja
Cua
Palangana
OBSERVACIONES
Comprobar antes de la administracin del medicamento el nombre de la paciente y alergias.
Respetar en todo momento la intimidad de la paciente.
TCNICA
PUNTOS DE NFASIS

2. Explicar a la paciente la atencin que
se le va a prestar.
3. Colocarle en decbito supino con las
piernas flexionadas.
Proporcionar intimidad.
4. Colocar la cua.
6. Limpiar la zona genitourinaria (ver procedimiento).
7. Retirar la cua.
9. Colocarse nuevos guantes protectores.
116
TCNICA
B.07
C.0711
PUNTOS DE NFASIS
10. Separar con una mano los labios

menores, ayudndose de gasas.
11. Introducir el medicamento con la otra
mano.
Introducirlo suavemente.

13. Acomodar a la paciente.
14. Indicar a la paciente que no se levante
inmediatamente.
A fin de retener la medicacin.
REGISTRO
117
POR VA VAGINAL
AEROSOLTERAPIA: INHALACIN
B.07
C.0712
OBJETIVO
Administrar una medicacin en va area, mediante inhalacin, a travs de un autodosificador.
MATERIAL NECESARIO
Inhalador (autodosificador)
Cmara de inhalacin (si precisa)
OBSERVACIONES
Facilitar una cmara de inhalacin a todo paciente con dificultad para realizar la tcnica.
La medicacin debe ser de uso individualizado.
Colaborar con el paciente en la realizacin de la tcnica en funcin de su autonoma.
Si el paciente tiene pautados varios inhaladores a la misma hora, asegurarse del orden
a seguir. En el caso de que coincidan un broncodilatador y un corticoide administrar en
primer lugar el broncodilatador. Esta secuencia permitir que el bronquio se abra previamente y la medicacin con el corticoide sea ms efectiva.
En la aerosolterapia por inhalacin tenemos varios sistemas:

A. Inhalacin con CARTUCHO PRESURIZADO, tipo: Ventolin, Becotide...
Se denomina presurizado porque requiere de una coordinacin entre la liberacin
de la dosis y la inhalacin del medicamento.
B. Inhalacin con el sistema TURBUHALER.
C. Inhalacin con el sistema ACCUHALER.
En los sistemas B y C no es necesaria la coordinacin entre la liberacin de la dosis
y la inhalacin del medicamento.
Si la medicacin inhalada es un corticoide, se recomendar al paciente que debe enjuagarse la boca posteriormente a la inhalacin, con el fin de evitar posibles micosis.
Se instruir al paciente de cmo saber cundo un inhalador est agotado y debe ser
repuesto.
118
TCNICA
B.07
C.0712
PUNTOS DE NFASIS
SISTEMA: CARTUCHO PRESURIZADO

le va a prestar.
3. Colocar al paciente sentado o posicin
de Fowler alta.
4. Retirar el capuchn protector del autodosificador.
5. Agitar el inhalador.
6. Indicar al paciente que realice una
espiracin profunda.
7. Ajustar los labios alrededor de la En caso de utilizar cmara de inhalacin, la
boquilla del inhalador se ajustar al extremo
boquilla del inhalador.
abierto de la cmara.
8. Indicar al paciente que comience a inspirar.
9. A mitad de la inspiracin, apretar firmemente el dosificador del inhalador
con los dedos ndice y pulgar, continuando con la inspiracin que debe ser
lenta y profunda.
Si se utiliza cmara de inhalacin, la medicacin queda atrapada en la misma, pudiendo

inhalarse de forma completa a travs de la
boquilla de la cmara.
10. Mantener la inspiracin durante unos

10 segundos.
11. Retirar el inhalador espirando lenta- Si el paciente debe hacer ms de una inhalacin, esperar entre 1 2 minutos antes de
mente.
repetir el procedimiento.
SISTEMA: TURBUHALER
le va a prestar.
alta.
4. Sostener el inhalador verticalmente.
La rosca de color en la parte inferior.
5. Quitar la tapa al inhalador.
119
TCNICA
B.07
C.0712
PUNTOS DE NFASIS
6. Girar la rosca de color en el sentido de

las agujas del reloj, hasta el tope. De
esta manera se carga la dosis.
7. Volver a la posicin inicial hasta or el
click.
8. Realizar una espiracin profunda.
9. Ajustar los labios alrededor de la
boquilla.
10. Inspirar profundamente y retener el aire
inspirado durante aproximadamente
10 segundos. Espirar lentamente.
11. Volver a colocar la tapa.
Si el paciente debe realizar ms de una

inhalacin, esperar entre 1 2 minutos
antes de repetir el procedimiento.
SISTEMA: ACCUHALER
le va prestar.
Fowler alta.
4. Para abrir el dispositivo, coger con una
mano la carcasa externa y colocar el
dedo pulgar de la otra mano en el
hueco reservado para ello.
Empujar con el dedo alejndolo del
usuario hasta donde llegue.
5. Cargar la dosis manteniendo el dispositivo con la boquilla hacia el usuario y
deslizando la palanca alejndola hasta
donde llegue (se percibir un sonido
click).
6. Realizar una espiracin profunda manteniendo el dispositivo alejado de la
boca.
120
TCNICA
B.07
C.0712
PUNTOS DE NFASIS

boquilla e inspirar intensamente por la
boca y a travs del dispositivo. Retirar
el dispositivo de la boca.
8. Retener el aire inspirado durante aproximadamente 10 segundos y, a continuacin, espirar lentamente.
9. Cerrar el disco situando el dedo pulgar
en el hueco reservado para ello y deslizndolo hacia el usuario. Al cerrar el
dispositivo se escuchar un golpe seco.
La palanca vuelve automticamente a
su posicin original y queda de nuevo
colocada.
Si el paciente debe realizar ms de una

inhalacin, esperar entre 1 2 minutos
antes de repetir el procedimiento.
REGISTRO
Anotar las anomalas detectadas u observaciones pertinentes en la hoja de evolucin de

enfermera.
121
AEROSOLTERAPIA: NEBULIZACIN
B.07
C.0713
OBJETIVO
Administrar una solucin medicamentosa en forma de nebulizacin.
MATERIAL NECESARIO
Equipo de nebulizacin: mascarilla, cmara de nebulizacin y alargadera
Caudalimetro de aire comprimido
Medicamento
Suero fisiolgico 0,9% (ampolla de 10 cc)
Jeringa (de 2 cc o 5 cc) depender de la dosis pautada
OBSERVACIONES
Asegurarse que durante la administracin no se acode la alargadera de oxgeno/aire

comprimido.
Comprobar que la conexin del manmetro est en correctas condiciones.
La aplicacin de la nebulizacin, en caso de que el paciente tenga pautada oxigenoterapia, puede realizarse de diversas formas:
a) Suspendiendo la oxigenoterapia mientras se procede a la nebulizacin.
b) Administrando la nebulizacin mediante la conexin de la alargadera a la toma de
oxgeno.
c) Conectando la cmara de nebulizacin a la mascarilla a travs de una conexin en
T sin toma de aspiracin.
TCNICA
PUNTOS DE NFASIS
1. Acoplar el caudalmetro a la toma de

aire.
2. Adaptar el equipo de nebulizacin al
caudalmetro.
4. Diluir el medicamento con suero fisiolgico segn prescripcin.
La dilucin para aire comprimido se preparar, lo ms aspticamente posible, en el

cuarto de medicacin.
122
TCNICA
B.07
C.0713
PUNTOS DE NFASIS
5. Introducir la medicacin en la cmara

de inhalacin.
le va a prestar.
7. Colocar al paciente en posicin sentada o de Fowler.
8. Colocarle la mascarilla.
9. Abrir el caudalmetro.
10. Mantener la nebulizacin hasta su total
vaporizacin (aproximadamente 1015 minutos).
El caudal oscilar entre 5-7 litros/minuto.
11. Cerrar el caudalmetro.

12. Retirar la mascarilla.
Si la medicacin nebulizada es un corticoide, se recomendar al paciente que, una

vez finalizada la nebulizacin, se enjuague
la boca con el fin de evitar posibles micosis.
REGISTRO
123
AEROSOLTERAPIA: PENTAMIDINA
B.07
C.0714
OBJETIVO
Administrar una sustancia medicamentosa (pentamidina) en forma de nebulizacin.
MATERIAL NECESARIO
Medicacin:
Solucin de pentamidina
Ventoln inhalador
Cazoleta de nebulizacin con boquilla
Cmara de inhalacin
Manmetro de aire comprimido
Alargadera o tubo de oxgeno
Pinza nasal
Mascarilla de fibra de carbono con filtro recambiable o mascarilla de alta filtracin
Bolsa de basura
OBSERVACIONES
Comprobar antes de administrar la medicacin el nombre del paciente y alergias.
Evitar la formacin de corrientes de aire, dada la toxicidad del medicamento.
Asegurarse que durante la administracin no se acode el tubo de oxgeno o alargadera.
Verificar que la conexin del manmetro est en correctas condiciones.
El Servicio de Farmacia dispensar la medicacin en jeringa de 50 ml con tapn obturador.
La administracin de la medicacin se realizar en una habitacin preparada para el

caso. Dispondr de un sistema de visualizacin interior incorporado a la puerta, permaneciendo sta cerrada el tiempo que dure la nebulizacin.
Asimismo, la habitacin dispondr de un mecanismo de regeneracin de aire situado en

la ventana y de un sistema de comunicacin con el personal (timbre de llamada).
En caso de que la medicacin sea administrada en una habitacin individual sin sistema de regeneracin, se mantendr abierta la ventana el tiempo que dure la nebulizacin y unos minutos ms finalizada la misma.
Antes de iniciar la tcnica, nos aseguraremos que el paciente ha comprendido todas las
explicaciones dadas respecto a lo que el debe hacer.
124
TCNICA
B.07
C.0714
PUNTOS DE NFASIS
1. Acoplar el manmetro a la toma de

vaco.
2. Adaptar la alargadera al manmetro.
3. Poner en marcha el mecanismo de
regeneracin de aire de la habitacin.
le va a prestar.
6. Colocar al paciente: posicin de
Fowler.
7. Realizar 2 inhalaciones de ventoln con
cmara de inhalacin.
5 10 minutos antes de realizar la nebulizacin de pentamidina.
8. Colocarse mascarilla de fibra de carbono o de alta filtracin (personal de

enfermera).
9. Conectar la jeringa con la medicacin
a la parte inferior de la cpsula de
nebulizacin.
10. Introducir la medicacin en la cpsula.
11. Retirar la jeringa.
12. Conectar el extremo de la alargadera
de oxgeno a la cpsula de nebulizacin.
13. Colocarle la pinza nasal.
14. Adaptar la boquilla a la boca del
paciente.
No retirarla en ningn momento, iniciada

la nebulizacin.
15. Abrir el manmetro.
Mantener el caudal en 6 litros/minuto.
16. Abandonar la habitacin, cerrando la

puerta.
17. Retirarse la mascarilla.
18. Mantener la nebulizacin durante 20
minutos.
125
B.07
C.0714
TCNICA
PUNTOS DE NFASIS
19. Indicar al paciente, a travs del sistema

de comunicacin, que cierre el manmetro y se retire la pinza nasal, finalizada la nebulizacin.
Continuar con la boquilla colocada.

Permanecer 5-10 minutos ms en el interior de la habitacin y con la puerta cerrada.
20. Colocarse mascarilla de fibra de carbono o de alta filtracin (personal de

enfermera).
21. Abrir la puerta.
22. Retirarle la boquilla.
23. Indicar al paciente que salga si la habitacin slo ha sido para uso exclusivo
de administracin de esta medicacin.
24. Desechar boquilla y alargadera en la
bolsa de basura.
25. Mantener conectado el mecanismo de
regeneracin durante unos minutos
ms.
26. Retirarse la mascarilla de fibra de carbono o de alta filtracin.
REGISTRO
Cambiar el filtro del mecanismo de regeneracin de aire de acuerdo a la normativa establecida en el Centro.
126
B.07
C.0715
OBJETIVO
Aplicar una medicacin lquida en el canal auditivo.
MATERIAL NECESARIO
Batea
Medicamento
Algodn
Cuentagotas
OBSERVACIONES
La medicacin ser de uso individualizado.
TCNICA
PUNTOS DE NFASIS

le va prestar.
3. Colocar al paciente sentado en una
silla o acostado en la cama, con la
cabeza inclinada hacia el lado opuesto
al que se van a instilar las gotas.
4. Cargar en el cuentagotas la cantidad
prescrita.
5. Enderezar el canal del odo tirando del
pabelln auricular hacia atrs y hacia
arriba.
6. Instilar las gotas.
Evitar que el extremo del tubo tome contacto con el pabelln auricular.
7. Colocar un algodn si precisa.
No ejercer presin.
8. Indicar al paciente que permanezca en

esta posicin durante unos minutos.
127
ADMINISTRACIN DE GOTAS TICAS
ADMINISTRACIN DE GOTAS TICAS
B.07
C.0715
REGISTRO
128
B.07
C.0716
OBJETIVO
Introducir un medicamento lquido en fosas nasales.
MATERIAL NECESARIO
Medicamento
Batea
Pauelo de papel
Cuentagotas
OBSERVACIONES
El extremo del cuentagotas no debe tomar contacto con ninguna superficie no estril.
TCNICA
3. Indicar al paciente que se suene la nariz.
4. Colocar la cabeza del paciente inclinada hacia atrs.
5. Decirle que respire por la boca.
6. Instilar las gotas.
7. Decirle que permanezca en esta posicin durante unos minutos.
REGISTRO
129
ADMINISTRACIN DE GOTAS NASALES
ADMINISTRACIN DE POMADAS
Y GOTAS OFTLMICAS
B.07
C.0717
OBJETIVO
Aplicacin de pomadas y gotas con fines profilcticos, diagnsticos y/o teraputicos.
MATERIAL NECESARIO
Medicamento
Suero fisiolgico, vial de 10 cc (1)
Gasas estriles
Parche oclusivo
Tijeras
Esparadrapo antialrgico
Batea
OBSERVACIONES
Desechar la pomada que aparece en el extremo del tubo del medicamento.
Colocar un parche oclusivo si prescripcin facultativa.
TCNICA
PUNTOS DE NFASIS

le va a prestar.
3. Colocar al paciente en una silla con la
cabeza inclinada hacia atrs o en
decbito supino en la cama.
4. Lavar el ojo con suero fisiolgico.
De dentro hacia fuera.
5. Secarlo con una gasa.
Utilizar una gasa para cada ojo.
6. Extraer la medicacin con el cuentagotas, o bien abrir el tapn del frasco de

gotas o del tubo de pomada.
Evitar que la medicacin pase al extremo

del bulbo del cuentagotas.
130
TCNICA
B.07
C.0717
PUNTOS DE NFASIS
7. Tirar suavemente hacia abajo de la piel

del prpado inferior con el dedo ndice. Ayudarse con una gasa estril.
8. Indicar al paciente que mire hacia arriba.
9. Instilar gotas o dar un ligero golpe con
la pomada en la formacin de la bolsa
del prpado inferior.
No tocar la conjuntiva con el cuentagotas o

el tubo de pomada.
10. Indicar al paciente que abra y cierre los

ojos lentamente durante unos minutos.
De esta manera, la medicacin se distribuye uniformemente.
REGISTRO
131
ADMINISTRACIN DE POMADAS
Y GOTAS OFTLMICAS
CON INFUSOR (BOMBA PORTTIL)
B.07
C.0718
OBJETIVO
Administrar la medicacin prescrita, a travs de un infusor, por va subcutnea, intravenosa o catter-reservorio.
MATERIAL NECESARIO
Carro desinfectado
Infusor (bomba porttil) con medicacin prescrita
Material para canalizacin de va perifrica (ver procedimiento)
Politeno de luz estrecha (n 25) para va subcutnea
Llave de tres pasos
Suero fisiolgico: ampolla de 10 ml (1)
Jeringa de 2 cc (1)
Guantes protectores
Guantes estriles
Antisptico (povidona yodada alcohlica)
Gasas estriles
Apsito estril
Adhesivo
Batea
Tijeras
Bolsa de basura
Contenedor rgido
OBSERVACIONES
Comprobar que la medicacin corresponde con la prescrita.
La presentacin de los infusores es de 12 horas, 24 horas y 5 das.
Cambiar el catter-politeno cada 72 horas si la canalizacin es SC.
En la va SC, es recomendable colocar adhesivo transparente. Nos permite una rpida

visualizacin, detectando posibles extravasaciones.
Administracin de medicacin a travs de catter-reservorio segn procedimiento.
La medicacin preparada en el infusor ser suministrada por el Servicio de Farmacia.
132
B.07
C.0718
OBSERVACIONES

TCNICA
PUNTOS DE NFASIS
ADMINISTRACIN POR VA SUBCUTNEA.

le va a prestar.
3. Conectar la jeringa de 2 cc, cargada
con suero fisiolgico, al politeno.
4. Purgar el politeno.
A fin de evitar la introduccin de aire en

tejido subcutneo.
5. Desinfectar la zona de puncin con

povidona yodada alcohlica.
6. Puncionar en tejido subcutneo.
7. Desconectar la jeringa.
8. Retirar el tapn del infusor.
9. Conectar el infusor al politeno.
El propio infusor regula el paso de la medicacin.
10. Fijar el sistema con el adhesivo.
ADMINISTRACIN POR VA INTRAVENOSA

le va a prestar.
5. Limpiar la zona a puncionar con gasas
impregnadas en agua y jabn.
6. Secar.
133
TCNICA
B.07
C.0718
PUNTOS DE NFASIS
7. Desinfectar la zona de puncin elegida

con povidona yodada alcohlica.
10. Canalizar va perifrica segn procedimiento.
11. Retirar el tapn del infusor.
12. Conectar el infusor al catter.
El infusor regula el paso de la medicacin.
13. Desinfectar el punto de puncin con

14. Colocar apsito estril.
15. Retirada de guantes estriles.
16. Fijar el apsito con el adhesivo.
REGISTRO

enfermera.
134
B.07
C.0719
OBJETIVO
Administrar sustancias teraputicas:

Fluidoterapias, quimioterapias, antibioterapias...
Nutricin Parenteral.
Realizar extracciones sanguneas.
Prestar los cuidados necesarios a fin de mantener la permeabilidad del catter.
MATERIAL NECESARIO
Carro desinfectado
Pao fenestrado estril (1)
Gasas estriles
Guantes estriles
Palomilla para reservorio n 20 (tipo Cytocan)
Jeringa de 10 cc (2)
Aguja IV (1)
Heparina sdica 1%
Ampollas de suero fisiolgico de 10 ml (3)
Medicacin prescrita
Sistema de extraccin de vaco (vacutainer)
Tubos de analtica
Guantes protectores
Gasas impregnadas en agua y jabn
Bolsa de basura
Contenedor rgido
OBSERVACIONES
Verificar antes de la administracin de la medicacin el nombre del paciente y alergias.
135
ADMINISTRACIN DE MEDICACIN Y
MANTENIMIENTO DEL CATTER RESERVORIO
B.07
C.0719
OBSERVACIONES
Asegurarse de la permeabilidad de la va.
Heparinizar el catter-reservorio cada 21 das, sellado del reservorio, en caso de no utilizarlo.
El catter-reservorio se inserta en la pared torcica a nivel de subclavia o yugular interna (implantacin central), o en antebrazo (implantacin perifrica).
El catter-reservorio puede ser utilizado a partir del 4 da de su implantacin, si bien se

aconseja hacerlo a partir del 8 da (momento en el que se retira la sutura).
En perfusin continua, cambiar la palomilla para reservorio cada 7 das.

TCNICA
PUNTOS DE NFASIS
SISTEMA DE PERFUSIN CONTINUA

le va a prestar.
4. Limpiar la zona de puncin con gasas
5. Secar la zona.
Movimientos rotatorios de dentro a fuera.

8. Apertura de todo el material estril a
utilizar.
10. Colocar el pao estril en la zona.
11. Purgar la palomilla utilizando la jeringa de 10 ml cargada con suero fisiolgico.
12. Puncionar con la palomilla en el reservorio formando un ngulo de 90 grados.
Sujetar el reservorio con los dedos ndice y

pulgar de la mano no dominante.
136
TCNICA
B.07
C.0719
PUNTOS DE NFASIS
13. Introducir la palomilla hasta tocar la

parte posterior del reservorio.
14. Aspirar para comprobar si hay retorno
venoso.
15. Inyectar 10 ml de suero fisiolgico, asegurndose de no introducir aire.
De estas dos formas, verificamos la permeabilidad de la va.

17. Conectar a la palomilla el sistema de
fluidoterapia.
18. Fijar la aguja con gasas estriles y apsito oclusivo.
19. Retirar el sistema de fluidoterapia, una
vez finalizada la administracin.
20. Conectar a la palomilla una jeringa
cargada con 10 ml de suero fisiolgico.
21. Introducir el suero.
A fin de limpiar la va.
22. Sellar el reservorio inyectando la solucin heparinizada:

1 ml de heparina sdica 1% y
4 ml de suero fisiolgico.
23. Retirar la palomilla presionando ligeramente hacia abajo sobre los extremos
del reservorio con los dedos.
Mantener siempre presin positiva.

NO REENCAPUCHAR.
DESECHAR EL MATERIAL EN EL
CONTENEDOR RGIDO.

27. Fijar el apsito con adhesivo.
SISTEMA EXTRACCIN DE SANGRE

A. Infusin continua
1. Cerrar el equipo de fluidoterapia.
137
TCNICA
B.07
C.0719
PUNTOS DE NFASIS
3. Lavar el sistema con 20 ml de suero

fisiolgico.
4. Extraer 10 ml de sangre y desecharla.
5. Extraer el volumen de sangre deseado.
6. Introducir 5 ml de solucin heparinizada (1 ml de heparina sdica 1% y 4 ml
de suero fisiolgico).
fisiolgico.
9. Reiniciar la infusin.
B. Extraccin aislada y posterior sellado
1. Puncinar el reservorio con la palomilla
segn la tcnica descrita anteriormente.
2. Lavar el sistema con 5 ml de suero fisiolgico.
3. Extraer 10 ml de sangre y desechar.
4. Extraer el volumen de sangre deseado.
fisiolgico.
6. Sellar el reservorio inyectando la solucin heparinizada (1 ml de heparina
sdica 1% y 4 ml de suero fisiolgico).
REGISTRO
138
B.07
C.0720
OBJETIVO
Perfundir sangre, plasma o derivados del plasma con fines teraputicos.
MATERIAL NECESARIO
Carro desinfectado
Frasco o bolsa con solucin a transfundir
Equipo de goteo (especfico de transfusiones) y filtro que enva el Banco de Sangre con
cada hemoderivado.
Equipo para extraccin con sistema de vaco (ver procedimiento)
Guantes protectores
Adhesivo
Gasas estriles
Batea
Tijeras
Contenedor rgido
OBSERVACIONES
Previamente a la transfusin de Concentrado de Hemates se determinarn: pruebas cruzadas, grupo y Rh, inclusive en los casos de extrema urgencia. (Extraer un tubo de 10
ml sin anticoagulante y otro de hematimetra).
Cuando se transfunda Plasma o Concentrado de Plaquetas slo es necesario determinar

el grupo y Rh (frasco de hematimetra).
Comprobar, antes de realizar la extraccin de las muestras sanguneas para las pruebas
de compatibilidad, que los datos del volante coinciden con los del paciente.
Antes de realizar la extraccin, colocar en los tubos las etiquetas de identificacin correspondientes al paciente.
Al obtener las muestras de sangre para pruebas de compatibilidad, es muy importante

que durante la extraccin no se produzca hemlisis, pues la hemoglobina que se libera
al plasma puede invalidar dichas pruebas.
La administracin de una transfusin de sangre o de alguno de sus componentes deber ir precedida de la comprobacin inequvoca, por parte de la persona que la realiza,
de los datos de identificacin del paciente y de los datos de identificacin de la unidad
de sangre a el destinada.
139
TRANSFUSIN SANGUNEA
TRANSFUSIN SANGUNEA
B.07
C.0720
OBSERVACIONES
La va de entrada ser exclusiva para la transfusin, no aadiendo soluciones o medicaciones a travs de la misma va, excepto Cloruro Sdico al 0'9%. Tampoco se aadir Ringer
Lactato o soluciones que contengan calcio, ya que el anticoagulante utilizado es citrato.
Se observar el aspecto del producto antes de iniciar la transfusin.
Para reducir el riesgo de crecimiento bacteriano y mantener la eficacia teraputica de

los componentes sanguneos, se debe comenzar la transfusin una vez obtenido el componente sanguneo del Banco de Sangre.
Utilizar un equipo de sangre para cada unidad a transfundir.
TRANSFUSIN DE CONCENTRADO DE HEMATES
El ritmo de transfusin ser lento al principio, 30 gotas/minuto, ajustndolo posteriormente y vigilando estrechamente al paciente durante los 10 primeros minutos.
Observar la reaccin del paciente. Ante el menor signo atpico, interrumpir la transfusin inmediatamente y comunicarlo al facultativo.
Una unidad de Concentrado de Hemates se debe transfundir en un tiempo no superior a

4 horas por unidad. No obstante, el ritmo depender de la prescripcin facultativa.
Mover suavemente el frasco o bolsa durante la transfusin para evitar que los elementos
formes se separen del plasma.
Comprobar la permeabilidad de la va a intervalos para asegurarnos que la aguja o

catter no se ha desplazado.
Si el paciente ha de recibir una transfusin rpida de Concentrado de Hemates, es preciso utilizar un dispositivo calefactor (calentador de sangre), pues la frialdad del componente sanguneo y su elevada concentracin de potasio podran provocar arritmias.
Los componentes sanguneos nunca deben ser colocados al bao mara, en microondas,
radiadores...
Comunicar al Banco de Sangre todas las reacciones adversas.
TRANSFUSIN DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS
Se transfundirn inmediatamente despus de recibir el hemoderivado del Banco de sangre y nicamente con el equipo suministrado por el mismo.
El tiempo mximo de transfusin ser de 4 HORAS, una vez abierto y conectado el sistema, AUNQUE DEBE TRANSFUNDIRSE TAN RPIDO COMO LO TOLERE EL PACIENTE.

140
TCNICA
B.07
C.0720
PUNTOS DE NFASIS

2. Adaptar el equipo con el filtro a la
bolsa de transfusin.
Evitar la formacin de burbujas.

le va a prestar.
5. Colocar la solucin en el pie de suero.
7. Conectar el equipo de sangre al catter
del paciente.
Ayudarse de gasas para no manchar al

paciente.
8. Iniciar ritmo de transfusin.
El ritmo ser lento, 30 gotas/minuto durante los 10 primeros minutos. Pasado este
tiempo, la velocidad se ajustar a la prescrita por el facultativo.
9. Fijar el equipo de infusin con el adhesivo.

REGISTRO
REGISTRAR EN LA HISTORIA CLNICA (Hoja de evolucin de enfermera):

a. IDENTIDAD DE LA ENFERMERA/O que realiza la EXTRACCIN de sangre para las
Pruebas de Compatibilidad.
b. LA TRANSFUSIN QUEDAR REGISTRADA PEGANDO LA ETIQUETA ADHESIVA
(que va incluida en cada bolsa de hemoderivado), EN LA HOJA DE EVOLUCIN.
Si por problemas informticos no pudieran enviarse desde el Banco de Sangre las
etiquetas, la transfusin deber registrarse manualmente, anotando: nmero de
bolsa y tipo de hemoderivado.
c. IDENTIDAD DE LA ENFERMERA/O que realiza la TRANSFUSIN.
d. LAS ANOMALAS detectadas durante la transfusin u observaciones pertinentes.
141
TRANSFUSIN SANGUNEA
Y EXTRACCIN DE SANGRE
POR CATTER HICKMAN
B.07
C.0721
OBJETIVO
Administrar sustancias teraputicas:

Fluidoterapias, quimioterapias, antibioterapias...
Nutricin Parenteral.
Realizar extracciones sanguneas.
MATERIAL NECESARIO
Carro desinfectado
Pao fenestrado estril
Gasas estriles
Guantes estriles
Jeringas de 10 cc y 20 cc (3)
Aguja IV (1)
Heparina sdica 1%
Ampollas de suero fisiolgico 10 ml (2)
Medicacin prescrita
Sistema de extraccin de vaco (vacutainer)
Tubos de analtica
Guantes protectores
Tapn estril
Bolsa de basura
Contenedor rgido
OBSERVACIONES
Verificar antes de la administracin de la medicacin el nombre del paciente y alergias.
Asegurarse de la permeabilidad de la va.
142
B.07
C.0721
OBSERVACIONES
Los catteres Hickman de doble lumen estn indicados como acceso vascular multiuso a
largo plazo. Estos catteres permiten la administracin de soluciones de NP por el lumen
ms pequeo y, al mismo tiempo, la administracin de otros lquidos, medicamentos o
extraccin de sangre por el lumen ms amplio.
Si el catter Hickman se coloca mediante tcnica de diseccin, los vasos normalmente utilizados son: vena yugular externa, vena ceflica del deltopectoral y la vena axilar/subclava.
Si se coloca mediante tcnica percutnea, se inserta en la vena axilar/subclava a travs de un introductor peel-away.
El catter debe clamparse siempre por el manguito de clampaje. Si el catter carece de

este manguito, deber colocarse un tira de esparadrapo en la zona que se desee clampar, a fin de evitar roturas del catter.
En las diferentes tcnicas utilizadas, se deben EMPLEAR JERINGAS DE 10 20 CC, dado

que las jeringas pequeas generan ms presin que las grandes.
En las transfusiones sanguneas no se debe utilizar el manguito de presin, ya que una

presin superior a los 25 mm de Hg puede ocasionar daos en el sistema.
El conector rojo ser utilizado tanto para la toma de muestras de sangre como para la
administracin de componentes sanguneos. El conector blanco se utilizar para el resto
de las diferentes administraciones parenterales (medicacin, fluidoterapia...).
Cuando no se utilice el catter, purgarlo con solucin salina estril heparinizada (9 ml

de suero fisiolgico + 1 ml de heparina sdica 1%) una vez al da.

TCNICA
PUNTOS DE NFASIS
le va a prestar.
3. Abrir el material estril a utilizar: pao,
guantes, gasas...
5. Colocar el pao estril.
143
POR CATTER HICKMAN
POR CATTER HICKMAN
TCNICA
PUNTOS DE NFASIS
6. Clampar el catter en la zona de clampaje.

7. Retirar el tapn del extremo del catter.
8. Conectar la jeringa de 10 cc.
9. Desclampar el catter.
10. Extraer 8 cc de sangre.
11. Clampar el catter.
12. Desechar la sangre extrada.
13. Conectar la fluidoterapia o medicacin.
14. Desclampar.
15. Iniciar infusin.
SISTEMA EXTRACCIN DE SANGRE
le va a prestar.
3. Abrir el material estril a utilizar: guantes, pao, gasas...
6. Limpiar la unin catter-tapn con una
gasa impregnada con antisptico.
7. Retirar el conector rojo.
8. Conectar la jeringa directamente al
catter.
9. Retirar el clamp.
10. Aspirar 8 cc de sangre.
12. Desechar la jeringa con la sangre.
13. Conectar el sistema vacutainer y extraer la analtica prescrita.
14. Volver a conectar el equipo de infusin.
Ayudarse de gasas estriles.
B.07
C.0721
Si no se contina la infusin, realizar sellado con heparina.
144
TCNICA
PUNTOS DE NFASIS
SELLADO DEL CATTER CON HEPARINA

le va a prestar.
3. Abrir el material estril a utilizar: pao,
guantes, gasas.
6. Conectar la jeringa heparinizada (9 ml

de suero fisiolgico + 1 ml de heparina
sdica 1%).
8. Introducir la solucin heparinizada.
11. Colocar tapn estril en el extremo del
catter.
PURGADO DE CATTERES OBSTRUIDOS

1. Cambiar al paciente de posicin de
forma que se modifique la postura del
trax y del brazo, para descartar que
se haya producido una obstruccin por
un acodamiento del catter debido a la
postura.
Si con esta maniobra no comienza de
nuevo la perfusin, realizar los siguientes pasos:
4. Desinfectar la unin del catter con
145
B.07
C.0721
POR CATTER HICKMAN
POR CATTER HICKMAN
B.07
C.0721
TCNICA
PUNTOS DE NFASIS
5. Cerrar la infusin.
Utilizar la mano no dominante.
6. Retirar el tapn de inyeccin.

7. Conectar una jeringa de 10 ml en el catter con suero heparinizado, (suero fisiolgico 9 ml y heparina sdica 1% 1 ml).
8. Irrigar la va con dicha solucin, sellando el catter.
Si la obstruccin continua:
9. Aplicar un ligero movimiento alternante de irrigacin y aspiracin con una
jeringa de 20 ml.
La jeringa debe estar llena hasta la mitad

con solucin salina heparinizada (en la
proporcin anteriormente descrita).
NO FORZAR EL PASO DE LQUIDOS POR EL CATTER, YA QUE DICHA MANIOBRA

PUEDE CAUSAR DAOS.
Si a pesar de todo lo anterior persiste la obstruccin, puede emplearse un agente FIBRINOLTICO (tipo uroquinasa) siguiendo prescripcin facultativa.
10. Instilar con cuidado una solucin de
10.000 U de uroquinasa en 2 ml de
agua estril.
Utilizar jeringa de 10 ml COMO MNIMO.

Es preferible de 20 ml.
11. Realizar un movimiento de inyeccinaspiracin con el mbolo de la jeringa.
A fin de que la solucin se mezcle lo mejor

posible en el interior del catter.
EXTREMAR EL CUIDADO PARA QUE EL COGULO DEL CATTER NO SE INTRODUZCA EN EL TORRENTE CIRCULATORIO.
Los catteres obstruidos pueden no aceptar el total de 2 ml de solucin.
Si se observa una fuerte resistencia, no intentar forzar el paso de los 2 ml por el interior
del catter.
12. Clampar el catter y dejar la solucin
de uroquinasa en el interior del mismo
durante 15 minutos con la jeringa acoplada.
14. Pasado este tiempo (15 minutos) reiniciar la infusin.
146
B.07
C.0721
REGISTRO
147
POR CATTER HICKMAN
0801
0802
0803
0804
0805
0806
0807
0808
0809
Cateterizacin venosa perifrica.

Cateterizacin venosa central: baslica y ceflica.
Cateterizacin venosa central: subclavia y yugular.
Cateterizacin de va arterial radial.
Cateterizacin de va arterial pulmonar.
Colocacin de marcapasos endocavitario.
Salinizacin de catteres intravenosos perifricos obturados en adultos.
Cuidado y mantenimiento del cateterismo endovenoso
y arterial.
Cuidado y mantenimiento de la fstula arteriovenosa.
CATETERISMO VENOSO Y ARTERIAL
8. CATETERISMO VENOSO Y ARTERIAL
CATETERIZACIN VENOSA PERIFRICA
B.08
C.0801
OBJETIVO
Canalizar una va perifrica con fines teraputicos.
MATERIAL NECESARIO
Carro desinfectado
Catter perifrico
Guantes estriles
Gasas estriles
Povidona yodada alcohlica
Tortor
Apsito estril
Adhesivo
Suero con equipo de infusin purgado
Tijeras
Guantes protectores
Bolsa de basura
Contenedor rgido
OBSERVACIONES
La va perifrica se utilizar para periodos inferiores a 72 horas.
El tamao o nmero del catter ser el adecuado al calibre de la vena.
Evitar la canalizacin de venas en zonas de flexura. En la eleccin de la vena se tendr

en cuenta la movilidad funcional del paciente.
Elegir preferentemente las venas del antebrazo.
Vigilar en cada turno el estado del catter y de la piel, con el fin de detectar flebitis, acodamientos, edemas...
Evitar desconexiones del sistema, equipo de infusin-catter, para prevenir el riesgo de

infeccin.
Si se producen desplazamientos del catter, no reintroducir la parte desplazada.
Cambiar el apsito segn procedimiento.
150
B.08
C.0801
OBSERVACIONES
Cambiar el equipo de infusin segn normativa establecida en el Centro.

TCNICA
PUNTOS DE NFASIS

le va a prestar.
3. Seleccionar la vena a canalizar.
5. Limpiar la zona a puncionar con gasas
6. Secar la zona.
7. Colocar el tortor.
Se colocar entre 5 y 10 cm por encima del

punto de puncin.
8. Desinfectar la zona con povidona

yodada alcohlica.
En sentido circular, de dentro hacia fuera.

No palpar la zona a puncionar una vez
desinfectada.
9. Dejar secar.
11. Apertura del catter, gasas y apsito
estril.
12. Colocarse los guantes estriles.
13. Tomar el catter y las gasas estriles.
14. Realizar la puncin canalizando la
vena elegida.
Colocar el bisel de la aguja hacia arriba
15. Retirar el tortor.

16. Introducir el catter radiopaco y simultneamente extraer la aguja metlica.
DESECHAR LA AGUJA METLICA EN EL

CONTENEDOR RGIDO.
17. Conectar el equipo de infusin.
En caso de producirse extravasacin, retirar el catter e iniciar nueva canalizacin.
18. Desinfectar la zona puncionada.
151
TCNICA
B.08
C.0801
PUNTOS DE NFASIS
19. Colocar el apsito estril.

Evitar acodamientos.
REGISTRO

La tcnica realizada y los cuidados a seguir.
152
B.08
C.0802
OBJETIVO
Introducir un catter por va venosa, a travs de vena baslica o ceflica, hasta llegar a
cava superior o aurcula alta con el fin de:
Administrar sustancias teraputicas: fluidoterapias prolongadas, antibioterapias...
Administrar nutriciones parenterales.
Medir PVC.
MATERIAL NECESARIO
Carro desinfectado
Catter venoso central
Guantes estriles
Pao fenestrado estril
Gasas estriles
Gorro
Tortor
Apsito estril
Esparadrapo
Tijeras
Aparato de EKG
Caimn de registro electrocardiogrfico estril
Guantes protectores
Bolsa de basura
Contenedor rgido
OBSERVACIONES
Elegir preferentemente la vena baslica y, en su defecto, la vena ceflica para la cateterizacin venosa central. Siempre que sea posible, realizar la canalizacin en el brazo
derecho.
153
CATETERIZACIN VENOSA CENTRAL:

BASLICA Y CEFLICA

BASLICA Y CEFLICA
B.08
C.0802
OBSERVACIONES
Evitar desconexiones del sistema equipo de infusin-catter a fin de prevenir los riesgos
de infeccin.
Si se producen desplazamientos del catter, no reintroducir nunca la parte desplazada.
Vigilar el estado del catter y de la piel del paciente (flebitis, acodamientos o desplazamientos del catter), en cada turno.
Cambiar el equipo de infusin segn normativa establecida en el Centro.

TCNICA
PUNTOS DE NFASIS
2. Depositar el material a utilizar en el
carro.
le va a prestar.
5. Colocar los electrodos del aparato de
EKG en las extremidades del paciente.
7. Elegir la zona a puncionar.
8. Limpiar la zona con gasas humedecidas en agua y jabn.
9. Rasurar la zona de puncin si precisa.
10. Secar.
Se colocar de 10 a 15 cm por encima de

la flexura del codo.

yodada alcohlica.

desinfectada.
13. Dejar secar.

154
TCNICA
B.08
C.0802
PUNTOS DE NFASIS
15. Apertura del papel protector del pao

estril, catter, gasas, apsito y caimn.
17. Colocar el pao estril encima de la
zona a puncionar.
18. Puncionar la vena elegida.
Colocar el bisel de la aguja hacia arriba.
Ayudarse del pao o gasas para continuar

estriles.
20. Indicar al paciente que gire la cabeza

hacia el hombro correspondiente al
que se realiza la puncin.
Para impedir el acceso del catter a vena

yugular.
21. Colocar el brazo en ngulo recto en

relacin al tronco.
22. Introducir el catter lentamente.
Procurar colocarlo en cava superior o en

aurcula derecha.
23. Retirar la aguja.
No reencapuchar. Desechar el material en

el contenedor rgido.
24. Colocar el caimn en el fiador y seleccionar una derivacin precordial.

25. Efectuar registro electrocardiogrfico
para comprobar la correcta colocacin.
26. Retirar el fiador.
27. Conectar el equipo de infusin al catter.
Evitar acodamientos del catter.

29. Fijar con adhesivo.
155

BASLICA Y CEFLICA

BASLICA Y CEFLICA
B.08
C.0802
REGISTRO

Archivar en la historia del paciente la comprobacin electrocardiogrfica de la va central.
156
B.08
C.0803
OBJETIVO
Colaborar con el facultativo en la canalizacin de va subclavia o yugular, con fines teraputicos y/o medicin de PVC.
MATERIAL NECESARIO
Carro desinfectado
Catter de va central
Anestsico local
Aguja IM (2)
Aguja intradrmica (1)
Paos estriles (2)
Gasas estriles
Guantes estriles
Guantes protectores
Bata estril
Gorro
Equipo de infusin purgado
Hoja de bistur (1)
Seda con aguja del n 0 2/0
Porta (1)
Pinza de diseccin (1)
Apsito estril
Adhesivo
Suero fisiolgico ampollas (2) (en la canalizacin de subclavia)
Tijeras
Bolsa de basura
Contenedor rgido
157

SUBCLAVIA Y YUGULAR

SUBCLAVIA Y YUGULAR
B.08
C.0803
OBSERVACIONES
Evitar desconexiones del sistema equipo de infusin-catter para prevenir el riesgo de

infeccin.
Vigilar el estado del catter y de la piel del paciente (acodamientos, desplazamientos,

flebitis...), en cada turno.
Evitar acodamientos del equipo de infusin.
Cambiar el equipo de infusin segn normativa existente en el Centro.

TCNICA
PUNTOS DE NFASIS

le va a prestar.
3. Colocar al paciente:
Subclavia: en decbito supino con
ligera elevacin del cabezal o colocacin de almohada a nivel de
omplatos.
Yugular: en decbito supino sin
almohada.
En ambas canalizaciones, se colocar la

cabeza en rotacin hacia el lado opuesto al
de la puncin.

Desechar la rasuradora en el contenedor

rgido sin colocar el protector.
7. Secar la zona.
8. Desinfectar la zona de puncin elegida

desinfectada.
9. Dejar secar.
158
TCNICA
B.08
C.0803
PUNTOS DE NFASIS

11. Colaborar con el facultativo en la realizacin de la tcnica, facilitando:
paos, guantes, catter...
El contenedor rgido deber estar accesible

al facultativo para que deseche todo el
material punzante, cortante o afilado utilizado.
12. Facilitar el equipo de infusin al facultativo para que lo conecte al catter.

13. Fijar el ritmo de goteo.
15. Desinfectar la zona puncionada con
REGISTRO

159

SUBCLAVIA Y YUGULAR
CATETERIZACIN DE VA ARTERIAL
RADIAL
B.08
C.0804
OBJETIVO
Colaborar con el facultativo en la canalizacin de una va arterial radial, para control

de presiones arteriales y/o toma de muestra para control gasomtrico.
MATERIAL NECESARIO
Carro desinfectado
Catter de arteria radial (n 18)
Bata estril
Guantes estriles
Gasas estriles
Anestsico local (1 ampolla)
Jeringas de 5 cc (2)
Aguja IM (1)
Seda con aguja (n 0)
Suero salino
Manguito de presin
Monitor
Kit de monitorizacin
Frula
Venda
Guantes protectores
Gorro
Apsito estril
Adhesivo
Rodillo (toalla enrollada)
Soporte del Kit
Tijeras
Bolsa de basura
Contenedor rgido
160
B.08
C.0804
OBSERVACIONES
Comprobar que no existen burbujas en el sistema.
Mantener libre de compresin la extremidad a canalizar.
Vigilar el estado del catter y de la piel del paciente en cada turno.

TCNICA
PUNTOS DE NFASIS
PREPARACIN DEL MATERIAL

2. Insuflar el manguito hasta obtener una
presin de 300 mm Hg.
3. Purgar el sistema.
4. Colocar el sistema en la cabecera del
paciente.
5. Conectar el cable del Kit al monitor.
6. Calibrar el monitor a 0.
La llave prxima al transductor se cerrar al

paciente, poniendo en comunicacin transductor, monitor y ambiente. De esta manera, aparecer la calibracin "0 en la pantalla del monitor.
PREPARACIN DEL PACIENTE

le va a prestar.
3. Colocar al paciente: decbito supino.
5. Limpiar la zona con gasas impregnadas en agua y jabn.
Desechar la rasuradora, sin colocar el protector, en el contenedor rgido.
7. Secar.
161
RADIAL
RADIAL
B.08
C.0804
TCNICA
PUNTOS DE NFASIS


desinfectada.
9. Dejar secar.
11. Colocar la extremidad sobre un plano
duro, nos serviremos de un rodillo.
12. Colaborar con el facultativo, facilitando: gasas, catter...
Facilitar el contenedor rgido para desechar

INMEDIATAMENTE el material punzante,
cortante o afilado.
13. Facilitar la alargadera del transductor

al facultativo para que la conecte al
catter.
14. Comprobar la aparicin de curva en el
monitor.
yodada alcohlica.
20. Colocar la frula sujetndola con la
venda.
Apoyar el dorso de la mano sobre la frula, de forma que la palma mire hacia arriba. Esto nos permite una visualizacin rpida del estado de la va radial.
REGISTRO
Registrar la tcnica realizada y los cuidados a seguir en la hoja de planificacin de cuidados.
162
B.08
C.0805
OBJETIVO
Colaborar en la canalizacin del catter Swan-Ganz para registrar presiones de arteria

pulmonar, aurcula derecha, capilar pulmonar, ventrculo derecho y determinacin del
gasto cardaco.
MATERIAL NECESARIO
Carro desinfectado
Hemaquet (n 8)
Protector
Catter Swan-Ganz (n 7)
Kit de monitorizacin
Soporte de transductor
Saco de presin
Suero fisiolgico (500 cc)
Anestsico local
Aguja IM (1)
Hoja de bistur
Seda con aguja (n 0-2/0)
Porta
Pinza de diseccin
Kocher
Gasas estriles
Guantes estriles
Paos estriles (2)
Bata estril (1)
Gorro
Apsito estril
Adhesivo
163
PULMONAR
PULMONAR
B.08
C.0805
MATERIAL NECESARIO
Empapadores (para proteger al paciente)
Soporte de suero
Guantes protectores
Tijeras
Bolsa de basura
Contenedor rgido
OBSERVACIONES
Comprobar que no existen burbujas en el sistema.
Asegurarse que el catter Swan-Ganz est purgado y de la integridad del globo antes
de proceder a su introduccin (lo realizar el facultativo).
Evitar desconexiones del sistema a fin de prevenir los riesgos de infeccin.
Vigilar el estado del catter y de la piel del paciente (acodamientos, desplazamientos,

edemas...), en cada turno.
Cambiar el equipo de infusin segn normativa existente en el Centro.

TCNICA
PUNTOS DE NFASIS
PREPARACIN DEL MATERIAL

2. Conectar el equipo de infusin del kit al
suero con el saco de presin.
3. Insuflar hasta obtener una presin de
300 mm Hg.
4. Purgar todo el sistema.
5. Colocar el sistema en la cabecera del
paciente.
Purgar cada uno de los manotubos del kit.
164
TCNICA
B.08
C.0805
PUNTOS DE NFASIS
6. Conectar todos los cables al monitor.

7. Calibrar el monitor a 0.
Colocar el transductor a nivel de la lnea

media axilar del paciente. La llave prxima
al transductor se cerrar al paciente,
poniendo en comunicacin tranductor,
monitor y ambiente. De esta forma, aparecer la calibracin "0" en la pantalla del
monitor.
CONEXIN DEL SISTEMA AL PACIENTE

le va a prestar.
4. Colocar los empapadores para proteger al paciente.
Desechar la rasuradora, sin recolocar el

protector, en el contenedor rgido.
8. Secar.

desinfectada.
10. Dejar secar.

12. Colaborar con el facultativo facilitando:
catter, paos...
El mdico comprobar la integridad
del globo y la permeabilidad del catter.
La enfermera conectar todos los manotubos

del kit a las bocas del catter, segn cdigo
de colores, con guantes estriles. El contenedor rgido deber estar ACCESIBLE al facultativo para que deseche todo el material
punzante cortante o afilado utilizado.
13. Comprobar la aparicin de las diferentes curvas en el monitor.

yodada alcohlica.
165
PULMONAR
PULMONAR
TCNICA
B.08
C.0805
PUNTOS DE NFASIS

REGISTRO
166
B.08
C.0806
OBJETIVO
Colaborar con el facultativo en la colocacin de un catter de estimulacin cardaca.
MATERIAL NECESARIO
Carro desinfectado
Pao estril (1)
Pao estril fenestrado (1)
Bata estril
Gasas estriles
Apsito estril
Guantes estriles
Tijera estril
Porta agujas estril
Guantes protectores
Gorro
Aguja IM
Adhesivo
Seda de 3/0 con aguja
Suero con equipo purgado
Suero fisiolgico (1 ampolla de 10 cc)
Anestsico local
Aparato de EKG o monitor cardaco
Caimanes estriles
Electrocatter Swan-Ganz n 5 (cava o femoral segn prescripcin mdica)
Funda protectora de Hemaquet
Introductor:
Aguja de angiografia n 17
Hemaquet n 6F segn prescripcin mdica
Pila de marcapasos
167
COLOCACIN DE MARCAPASOS
ENDOCAVITARIO
ENDOCAVITARIO
B.08
C.0806
MATERIAL NECESARIO
Bolsa de basura
Contenedor rgido
OBSERVACIONES
Se tendr en cuenta que el calibre del introductor ser de un nmero mayor que el de
estimulacin.
Comprobar el correcto funcionamiento de la pila antes de iniciar la tcnica.
Anotar en la hoja de incidencias la Unidad donde se ha trasladado al paciente para posteriormente recuperar la pila.
Si se utiliza nicamente el monitor cardaco, ste debe tener registro "V".

TCNICA
PUNTOS DE NFASIS

le va a prestar.
4. Colocarle las derivaciones del EKG o
monitor.
6. Lavar con gasas impregnadas en agua
y jabn la zona de puncin.
7. Secar la zona.
desinfectada.

9. Dejar secar.
11. Facilitar al mdico el material a utilizar.
El contenedor rgido deber estar accesible al

facultativo, para que deseche todo el material
punzante, cortante o afilado utilizado.
168
TCNICA
B.08
C.0806
PUNTOS DE NFASIS
12. Colaborar con el mdico durante la

realizacin de la tcnica.
13. Colocar uno de los caimanes en el
borde distal del electrocatter y el otro
en la "V" seleccionada.
14. Realizar registro.
15. Conectar los bornes del electrocatter a
la pila.
El borne proximal al polo (+) del marcapasos y el (-) al borne distal.
16. Fijar en el marcapasos los parmetros

solicitados por el facultativo (FC,
miliamperios...).
21. Fijar el catter con adhesivo.
22. Fijar la pila del marcapasos al brazo
del paciente con las tiras adherentes.
REGISTRO

169
ENDOCAVITARIO
SALINIZACIN DE CATTERES INTRAVENOSOS

PERIFRICOS OBTURADOS EN ADULTOS
B.08
C.0807
OBJETIVO
Mantener la permeabilidad de un catter venoso perifrico mediante la introduccin de

solucin de suero salino (ClNa 0,9%).
MATERIAL NECESARIO
Batea
Guantes protectores
Suero salino (ClNa 0,9%)
2 jeringas de 2 ml
1 aguja IV
Tapn obturador estril
OBSERVACIONES
Comprobar antes de la administracin de la solucin el nombre del paciente.
En pacientes sin medicacin intravenosa o con una sola dosis diaria, se realizar el lavado del catter cada 12 HORAS con el fin de garantizar la permeabilidad de la va.

TCNICA
PUNTOS DE NFASIS
PACIENTE CON MEDICACIN INTRAVENOSA

2. Cargar 2 ml de suero salino en 2 jeringas de este volumen.
3. Explicar al paciente la tcnica que se
va a realizar.
5. Retirar el tapn obturador.
6. Aspirar para comprobar la permeabilidad de la va.
170
TCNICA
B.08
C.0807
PUNTOS DE NFASIS
7. Introducir 2 ml de suero salino.

8. Administrar la medicacin prescrita.
9. Perfundida la medicacin, lavar el
catter con los 2 ml de suero salino cargados en la otra jeringa.
En pacientes con una sola dosis diaria de

medicacin, LAVAR el catter CADA 12
HORAS.
10. Colocar nuevo tapn estril.

PACIENTE SIN MEDICACIN INTRAVENOSA

2. Cargar 2 ml de suero salino en 1 jeringa.
3. Explicar al paciente la tcnica que se
va a realizar.
5. Retirar tapn obturador.
6. Aspirar para comprobar la permeabilidad de la va.
7. Introducir los 2 ml de suero salino cargados en la jeringa.
8. Colocar nuevo tapn obturador.
REPETIR ESTA TCNICA CADA 12 HORAS PARA MANTENER LA PERMEABILIDAD DE LA VA.
REGISTRO
Registrar la solucin de lavado as como la frecuencia del mismo en la hoja de teraputica.
Desechar la aguja en el contenedor rgido sin reencapuchar.
171
SALINIZACIN DE CATTERES INTRAVENOSOS

PERIFRICOS OBTURADOS EN ADULTOS
CUIDADO Y MANTENIMIENTO DEL

CATETERISMO ENDOVENOSO Y ARTERIAL
B.08
C.0808
OBJETIVO
Proporcionar los cuidados higinicos necesarios a fin de evitar complicaciones y prevenir la infeccin.
MATERIAL NECESARIO
Carro desinfectado
Gasas estriles
Tijeras
Gorro
Apsito de gasa estril
Adhesivo
Suero fisiolgico de 100 ml
Guantes protectores
Guantes estriles
Bolsa de basura
OBSERVACIONES
Cambiar el apsito cada 72 horas y siempre que existan manchas de sangre o fluidos
orgnicos.
Si se ha producido desplazamiento del catter, no reintroducir la parte desplazada.
Vigilar en cada turno el estado del catter, apsito y zona de insercin a fin de detectar
posibles complicaciones (extravasaciones, flebitis, acodamientos, desplazamientos...)
La inspeccin incluir la palpacin suave del lugar de insercin, por encima del apsito
intacto.
Si el paciente presenta fiebre, dolor o sensibilidad en la zona de insercin, se retirar el

apsito y se revisar el punto de insercin.
El equipo de insercin debe ser tratado como un sistema cerrado, evitando las desconexiones del circuito.
Los equipos de infusin debern cambiarse de acuerdo a la pauta siguiente, y siempre

que existan restos de sangre:
Sueros convencionales: cada 48 horas.
Nutriciones parenterales: cada 24 horas.
Hemoderivados: tras cada transfusin.
172
TCNICA
B.08
C.0808
PUNTOS DE NFASIS
le va a prestar.
4. Colocar al paciente en funcin de la
zona de insercin del catter.
6. Retirar el apsito.
9. Limpiar el punto de insercin con gasas
humedecidas en suero fisiolgico.
10. Secar.
11. Desinfectar con povidona yodada alcohlica el punto de insercin y la parte
proximal del catter.
No reintroducir la parte de catter que se

haya desplazado.
12. Colocar apsito de gasa estril.

REGISTRO
Registrar en el apartado correspondiente de la historia clnica la tcnica realizada y las

173
CUIDADO Y MANTENIMIENTO DEL

CATETERISMO ENDOVENOSO Y ARTERIAL
CUIDADO Y MANTENIMIENTO DE
LA FSTULA ARTERIOVENOSA
B 08
C.0809
OBJETIVO
Mantener permeable la fstula arteriovenosa y proporcionar cuidados locales, utilizando

una tcnica asptica, a fin de prevenir infecciones.
MATERIAL NECESARIO
Carro desinfectado
Equipo de cura-base
Adhesivo
Tijeras
Hoja de bistur (para retirada de suturas)
Compresor (tortor)
Fonendoscopio
Pelota de goma
Almohada
Bolsa de basura
Contenedor rgido
OBSERVACIONES
Asegurarse que la fstula tiene latido.
Comprobar que no existen signos de infeccin.
No tomar la TA en el brazo de la fstula.
No realizar extracciones de sangre de la fstula.
Evitar compresiones en la extremidad de la fstula (ropa muy justa, vendajes...).
Aplicar pomada heparinizante en el brazo, no en la fstula, al menos 3 veces al da.

174
B 08
C.0809
TCNICA
EN LAS 24 HORAS POSTERIORES A LA INTERVENCIN
3. Colocar el brazo elevado utilizando una almohada.
4. Comprobar sensacin de Thrill:
Palpacin: colocar las yemas de los dedos ndice y corazn sobre la fstula.
Audicin: mediante la utilizacin del fonendoscopio.
5. Realizar cura de la fstula (segn procedimiento).
UNA VEZ RETIRADAS LAS SUTURAS

1. Indicar al paciente la necesidad de realizar ejercicios de compresin con la pelota durante el tiempo que sea portador de la fstula.
2. Colocar el tortor, en el tercio superior del brazo, realizando compresin durante varios
minutos. Se realizar varias veces al da.
El paciente har ejercicios con el tortor a partir del octavo da de intervencin y seguir
realizndolos mientras contine con la fstula.
REGISTRO

anomalas detectadas u observaciones pertinentes.
175
LA FSTULA ARTERIOVENOSA
0901
0902
0903
0904
0905
0906
0907
0908
0909
0910
0911
0912
0913
Cateterismo vesical con sonda Foley.

Mantenimiento y cuidado del paciente portador de sonda
Foley (sistema cerrado de orina).
Retirada de sonda Foley.
Colocacin y mantenimiento de talla vesical.
Irrigacin manual de la vejiga.
Irrigacin de la vejiga con sonda de 3 vas.
Quimioterapia e inmunoterapia a travs de sonda uretral.
Sondaje nasogstrico.
Aspiracin nasogstrica.
Colocacin y cuidados del sondaje esofgico (sonda
Sengstaken-Blakemore).
Retirada de sonda Sengstaken-Blakemore.
Sondaje rectal.
Enema de limpieza.
CATETERISMO VESICAL, NASOGSTRICO, ESOFGICO Y RECTAL
9. CATETERISMO VESICAL, NASOGSTRICO,

ESOFGICO Y RECTAL
CATETERISMO VESICAL
CON SONDA FOLEY
B.09
C.0901
OBJETIVO
Introducir una sonda a travs de la uretra hasta vejiga urinaria, a fin de:
Evacuar la orina.
Introducir sustancias con fines teraputicos o exploratorios.
Controlar diuresis.
MATERIAL NECESARIO
Carro desinfectado
Gorro
Guantes protectores
Esponja humedecida con agua y jabn
Sonda Foley
Equipo de sondaje permanente conteniendo:

Antisptico (Povidona yodada 3%)
Lubricante hidrosoluble
Bolsa colectora de orina antirreflujo
Guantes estriles
Pao fenestrado
Pinza Kocher
Gasas estriles
Vial de agua destilada de 10 cc (1)
Adhesivo
OBSERVACIONES
La cateterizacin vesical se realizar nicamente cuando sea estrictamente necesario.
Para reducir al mnimo el traumatismo uretral se elegir una sonda del menor calibre
posible.
Utilizar siempre un sistema de drenaje estril.
Si existe retencin urinaria se tendr en cuenta que la primera cantidad de orina evacuada no exceda de 500 cc, pinzando la sonda con una pinza de Kocher y despinzndola a los 15 minutos. La cada brusca de presin intraabdominal, al extraer un volumen mayor, puede causar shock.
178
B.09
C.0901
OBSERVACIONES
En el sondaje masculino, una vez realizada la tcnica, el glande debe ser cubierto de
nuevo con el prepucio.
TCNICA
PUNTOS DE NFASIS
le va a prestar.
4. Colocar al paciente en la posicin
correcta.
Hombres: decbito supino con las piernas

separadas.
Mujeres: decbito supino con las piernas flexionadas y las rodillas separadas.

6. Limpieza higinica de la zona genitourinaria (ver procedimiento).
7. Desinfectar la zona con el antisptico
(povidona yodada 3%).
Hombres: retirar el prepucio y desinfectar

con movimientos circulares hacia
fuera.
Mujeres: utilizar una gasa para cada labio
vaginal, respetando la direccin
de delante a atrs.

El material permanecer en el interior de

las envolturas protectoras.
10. Verter el lubricante en las gasas.

12. Colocar el pao fenestrado.
Adaptndolo al paciente.
13. Cargar la jeringa con el agua bidestilada.
Sujetar la ampolla de agua bidestilada con

una gasa a fin de mantener la esterilidad.
14. Tomar la sonda con una mano.
La sonda no se soltar ni cambiar de mano.
15. Pinzar con el Kocher la sonda en su

extremo distal.
16. Lubricar la punta de la sonda.
No extenderlo manualmente a lo largo del

tubo. No obturar los orificios de la sonda.
179
CATETERISMO VESICAL
CON SONDA FOLEY
CATETERISMO VESICAL
CON SONDA FOLEY
TCNICA
17. Introducir suavemente la sonda en la
uretra:
Hombres: sujetar el pene con la otra
mano, ayudndonos de gasas, y mantenerlo en ngulo
recto con el cuerpo. A medida que se va introduciendo
la sonda, bajarlo a un ngulo de 60 grados.
Mujeres: separar los labios, ayudndose de gasas con la otra mano,
para facilitar el acceso al
meato.
18. Despinzar la sonda para comprobar la
correcta ubicacin.
19. Volver a pinzar la sonda.
20. Inflar el baln con la jeringa precargada con el agua destilada, (6-8 cc).
21. Conectar el sistema cerrado de orina a
la sonda.
22. Retirar la pinza de Kocher.
23. Retirar el pao fenestrado.
24. Retirar los materiales utilizados.
26. Fijar el sistema con el adhesivo en la
parte superior del muslo del paciente.
B.09
C.0901
PUNTOS DE NFASIS
Si por error o dificultad la sonda contacta

con perin o se introduce en vagina, desechar los guantes y la sonda.
No inflar el baln con aire.
Rasgarlo por un lateral.
Colocarlo en el tubo colector, impidiendo as

la traccin uretral y facilitando el flujo de la
orina.
REGISTRO

Las anomalas detectadas: hematuria, oliguria...
Eliminar el material fungible en la bolsa que contena el equipo de sondaje.
180
B.9
C.0902
OBJETIVO
Proporcionar los cuidados higinicos necesarios a fin de evitar complicaciones y prevenir la infeccin.
MATERIAL NECESARIO
Gorro
Guantes protectores
Agua y jabn lquido
Palangana
Adhesivo
Esponja
Frasco estril, en caso de recogida de urocultivo
OBSERVACIONES

Utilizar siempre un sistema de drenaje estril.
Vigilar en cada turno el estado de la sonda (conjunto del sistema y conexiones) a fin de
detectar posibles complicaciones: desconexiones, obstruccin...
Comprobar permeabilidad del drenaje vesical en cada turno.
Observar caractersticas de la orina: volumen, hematuria, olor...
Mantener la sonda por debajo del nivel vesical.
Evitar acodamientos o pinzamientos en cualquier tramo del sistema.
Realizar una buena higiene de la zona perineal diaria segn procedimiento. Mantener
la zona limpia y seca.
Finalizada la higiene del meato en el varn, el glande debe ser cubierto de nuevo con
el prepucio.
Fijar el sistema con el adhesivo en la parte superior del muslo del paciente. Colocarlo en
el tubo colector, impidiendo as la traccin uretral y facilitando el flujo de orina.
El drenaje de la bolsa colectora se realizar a travs del dispositivo de vaciado, utilizando guantes protectores por cada paciente.
181
MANTENIMIENTO Y CUIDADO DEL

PACIENTE PORTADOR SONDA FOLEY
(SISTEMA CERRADO DE ORINA)
RETIRADA DE SONDA FOLEY
B.09
C.0903
OBJETIVO
Suspender temporal o definitivamente una cateterizacin vesical con sonda Foley.
MATERIAL NECESARIO
Batea
Gasas
Guantes protectores
Gorro
Bolsa de basura
OBSERVACIONES
Ensear al paciente ejercicios que refuercen la musculatura perineal y reeducacin de

esfnteres (ej: detener la miccin a voluntad), una vez retirada la sonda. Depender del
estado del paciente.
Si hay dificultad en la retirada de la sonda, se pondr en conocimiento del facultativo.
Vigilar si el paciente orina tras serle retirada la sonda uretral.
Al retirar la sonda Foley, se recoger muestra para urocultivo.
TCNICA
PUNTOS DE NFASIS
le va a prestar.
5. Retirar el adhesivo.
7. Aspirar el agua del globo con la jeringa.
8. Extraer el catter.
Proteger los genitales con una gasa a fin de

que la extraccin sea lo menos traumtica
posible.
182
TCNICA
B.09
C.0903
PUNTOS DE NFASIS
9. Secar los genitales de la posible orina

residual.
REGISTRO

183
RETIRADA DE SONDA FOLEY
COLOCACIN Y MANTENIMIENTO
DE TALLA VESICAL
B.09
C.0904
OBJETIVO
Colaborar con el facultativo en la colocacin de una sonda a nivel de zona suprapbica, a fin de derivar la orina al exterior.
MATERIAL NECESARIO
Carro desinfectado
Kit de cistostoma:
Catter con fiador
Sonda
Kit de conexin
Apsito adhesivo
Pao fenestrado
Seda de 2/0 con aguja (segn prescripcin)
Porta
Bistur
Gasas estriles
Guantes estriles
Guantes protectores
Bata estril
Gorro
Anestsico local
Aguja IM (1)
Bolsa de orina estril (circuito cerrado)
Soporte para la bolsa colectora
Bolsa de basura
Contenedor rgido
OBSERVACIONES
Preservar en todo momento la intimidad del paciente.
184
B.09
C.0904
OBSERVACIONES
Vigilar en cada turno el estado del sistema a fin de detectar posibles complicaciones:
desconexiones, obstruccin...
Comprobar la permeabilidad del drenaje en cada turno.
Evitar acodamientos o pinzamientos en cualquier tramo del sistema.
Vigilar la posible aparicin de hematuria.
Cambiar el apsito cada 24 horas y siempre que precise.
Indicar al paciente que evite tirones, acodamientos...
Explicar al paciente la conveniencia de tomar abundantes lquidos si no existe contraindicacin.
Vigilar la posible aparicin de dolor abdominal tras la realizacin de la tcnica. En tal

caso, avisar al facultativo.

TCNICA
PUNTOS DE NFASIS

le va a prestar.
Zona suprapbica (2 traveses de dedo por

encima del pubis).
6. Secar.
9. Colaborar con el facultativo facilitando
el material a utilizar.
Desechar el material punzante en el contenedor rgido, observando mximo cuidado

en la manipulacin.
185
DE TALLA VESICAL
DE TALLA VESICAL
TCNICA
B.09
C.0904
PUNTOS DE NFASIS
11. Desinfectar la zona, una vez finalizada

la puncin, con povidona yodada alcohlica.
12. Colocar apsito estril
Se cambiar cada 24 horas.

REGISTRO
186
B.09
C.0905
OBJETIVO
Desobstruccin de la sonda y/o limpieza de la vejiga (cogulos, mocos, restos de reseccin de clculos...).
MATERIAL NECESARIO
Carro desinfectado
Equipo de instilacin vesical
Batea
Gorro
Bolsa de basura
OBSERVACIONES
Controlar el volumen de suero que se introduce y el que se extrae.
El suero debe estar a temperatura ambiente.
TCNICA
PUNTOS DE NFASIS
le va a prestar.
4. Colocar al paciente en la posicin adecuada: decbito supino con las piernas
en abduccin.
5. Apertura del material a utilizar.
7. Colocar pao fenestrado estril.
8. Pinzar la sonda.
9. Desconectar la bolsa protegiendo el
extremo con gasas estriles.
Mantener el extremo del tubo de la bolsa en

el campo estril, procurando su sujecin
para evitar desplazamientos.
187
IRRIGACIN MANUAL DE LA VEJIGA
IRRIGACIN MANUAL DE LA VEJIGA
TCNICA
B.09
C.0905
PUNTOS DE NFASIS
10. Limpiar el extremo de la sonda con

gasas impregnadas en povidona yodada.
11. Cargar la jeringa de lavado con suero
fisiolgico.
12. Conectar el cono de la jeringa al extremo de la sonda.
13. Retirar la pinza.
14. Introducir el suero lentamente.
Estas dos maniobras se deben repetir hasta
15. Extraer la solucin introducida.
conseguir la permeabilidad de la sonda.
16. Desecharla en la batea.

18. Conectar el extremo del tubo de la
bolsa a la sonda.
REGISTRO

188
B.09
C.0906
OBJETIVO
Administracin continua de una solucin estril para evitar la formacin de cogulos.
MATERIAL NECESARIO
Carro desinfectado
Bolsa de solucin de medicacin
Equipo de infusin
Conexin para sonda de tres vas
Soporte de suero
Gasas estriles
Guantes estriles
Povidona yodada
Pinza Kocher
Gorro
OBSERVACIONES
Enumerar las bolsas de solucin administrada para poder realizar balance de lquidos
si est prescrito.
La solucin debe estar a temperatura ambiente.
Adecuar el ritmo de la solucin al grado de hematuria (segn prescripcin facultativa).
Cambiar el equipo de infusin segn normativa.
TCNICA
3. Conectar el equipo de infusin a la bolsa de solucin estril.
6. Colocar la solucin en el soporte de suero.
189
IRRIGACIN DE LA VEJIGA
CON SONDA DE 3 VAS
IRRIGACIN DE LA VEJIGA
CON SONDA DE 3 VAS
B.09
C.0906
TCNICA
7. Apertura del material a utilizar.
9. Pinzar la sonda con el kocher en la luz de irrigacin.
10. Limpiar con gasas impregnadas en povidona yodada el extremo de la va de irrigacin.
11. Conectar el equipo de suero con la conexin a la sonda. Ayudarse de gasas estriles.
13. Iniciar el flujo.
REGISTRO

190
B.09
C.0907
OBJETIVO
Introducir un medicamento en vejiga con fines teraputicos.
MATERIAL NECESARIO
Carro desinfectado
Equipo de sondaje vesical
Sonda Foley
Jeringa con medicacin
Gorro
Mascarilla
Bata estril
Bolsa de basura (2)
OBSERVACIONES
Informar al paciente, antes de acudir a la consulta, de las siguientes medidas:

Realizar un lavado exhaustivo de los genitales con agua y jabn.
Podr desayunar, pero siempre restringiendo la ingesta de lquidos.
El paciente miccionar inmediatamente antes de la realizacin de la prueba.
Si el sondaje es traumtico (salida de sangre por la sonda) y lo que se va a administrar

es la BCG, retrasar dicha administracin (segn prescripcin).
Informar al paciente que tras la eliminacin de excretas debe limpiar el WC con leja.
Indicar al paciente que despus del tratamiento, cuando realice la primera miccin,
deber lavarse de forma exhaustiva las manos con agua y jabn.
TCNICA
PUNTOS DE NFASIS
1. Equipar el carro con el material necesario para el sondaje vesical y la medicacin a administrar.
le va a prestar.
191
QUIMIOTERAPIA E INMUNOTERAPIA
A TRAVS DE LA SONDA URETRAL
QUIMIOTERAPIA E INMUNOTERAPIA
A TRAVS DE LA SONDA URETRAL
TCNICA
6. Realizar sondaje vesical (ver procedimiento).
7. Pinzar la sonda.
8. Coger la jeringa con la medicacin e
introducir en la misma 5 cc de aire.
9. Conectar el cono de la jeringa a la sonda.
11. Introducir lentamente la medicacin y
seguidamente los 5 cc de aire.
12. Retirar la sonda lentamente sin desconectar la jeringa.
13. Informar al paciente que, como mnimo, no debe orinar en 40 minutos siendo recomendable el mayor tiempo
posible, hasta un mximo de 2 horas.
14. Indicarle las posturas a realizar:
Decbito supino durante 10 minutos.
Decbito prono durante 10 minutos.
Decbito lateral dcho. durante 10
minutos.
Decbito lateral izdo. durante 10
minutos.
15. Desechar el material en doble bolsa.
16. Retirada de guantes y mascarilla.
B.09
C.0907
PUNTOS DE NFASIS
Efectuando una total evacuacin de la orina
que pueda haber en la vejiga.
Colocar la jeringa verticalmente de forma
que la burbuja de aire quede en la parte
superior de la jeringa.
Con el fin de limpiar la sonda y evitar que,

al retirarla, caiga medicacin en la uretra
produciendo lesiones en la misma.
De esta forma, toda la mucosa vesical estar en contacto con la medicacin.
REGISTRO

Eliminar el material fungible en la doble bolsa de basura, cerrando ambas a continuacin.

Limpieza del WC con leja tras la eliminacin de excretas.
192
B.09
C.0908
OBJETIVO
Introducir una sonda por cavidad nasal hasta estmago a fin de:
Administrar alimentos y medicacin.
Aspirar el contenido gstrico.
Realizar lavado gstrico.
MATERIAL NECESARIO
Batea
Sonda nasogstrica (el tipo y tamao estar de acuerdo al propsito)
Lubricante en spray
Gasas
Guantes protectores
Adhesivo
Fonendoscopio
Tapn obturador, bolsa de drenaje, aspirador (segn proceda)
Recipiente con agua (vaso)
Tijeras
Protector (sabanilla)
Bolsa de basura
OBSERVACIONES
Si el paciente tiene una prtesis dentaria que no ajusta bien, retirarla.
Vigilar la integridad de la piel del paciente para evitar ulceraciones. Cambiar el lugar
de fijacin tantas veces como sea necesario.
Comprobar el correcto funcionamiento del aspirador antes de conectarlo al paciente.
Si el sondaje es para aspiracin de contenido gstrico, anotar cantidad y aspecto del

mismo (ver procedimiento).
193
SONDAJE NASOGSTRICO
SONDAJE NASOGSTRICO
TCNICA
B.09
C.0908
PUNTOS DE NFASIS

le va a prestar, solicitando su colaboracin.
Fowler.
4. Colocar un protector encima del trax
del paciente.
5. Abrir los envases del material a utilizar.
7. Hacer una medicin superficial del trayecto previsto.
Medir el trayecto nariz-oreja-epigastrio.
8. Lubricar el extremo de la sonda.
No utilizar vaselina pomada con el fin de

no obstruir los orificios de la SNG.
9. Introducir la sonda a travs de uno de

los orificios nasales.
No realizar maniobras bruscas para evitar

traumatismos.
10. Si el paciente est consciente, le pediremos que trague para facilitar la progresin de la sonda cuando sta se
encuentre en la zona orofarngea.
Si la deglucin es dificultosa, ayudar al

paciente proporcionndole pequeas cantidades de agua.
11. Comprobar que la sonda est en estmago:
Aspirar contenido gstrico utilizando la

jeringa de 50 cc.
De esta manera, se comprueba la permeabilidad de la sonda.
Introducir 20 cc de aire con la jeringa

y auscultar simultneamente.
Si la sonda est correctamente colocada,

oiremos el ruido de la entrada de aire.

13. Conectar el extremo proximal de la
sonda al tapn obturador, bolsa o aspirador (segn proceda en cada caso).
14. Fijar la sonda con adhesivo.
194
B.09
C.0908
REGISTRO

195
SONDAJE NASOGSTRICO
ASPIRACIN NASOGSTRICA
B.09
C.0909
OBJETIVO
Evacuar y medir el contenido gstrico, y/o recogida de muestras para pruebas analticas.
MATERIAL NECESARIO
Sistema de aspiracin: goma de silicona, conexin bicnica y recipiente colector (aspirador o bolsa)
Jeringa de 50 cc
Batea
Guantes protectores
Gasas
Recipientes de plstico para toma de muestras
Tapn obturador
OBSERVACIONES
Comprobar el correcto funcionamiento del aspirador.
Medir la cantidad del contenido gstrico evacuado. La frecuencia ser determinada por
el facultativo.
Vigilar la evacuacin del contenido gstrico a fin de prevenir acodamientos, obstrucciones...
Enviar las muestras correctamente identificadas al Laboratorio.
TCNICA
PUNTOS DE NFASIS

le va a prestar.
4. Comprobar la permeabilidad de la
sonda.
Aspirar con la jeringa de 50 cc.
5. Recoger muestra si est prescrito.

conexin bicnica del aspirador o a la
bolsa.
196
TCNICA
8. Poner en funcionamiento el aspirador.
MEDICIN DEL CONTENIDO GSTRICO
Tcnica Bolsa
2. Pinzar con la mano el extremo de la
sonda.
3. Desconectar la bolsa de la sonda del
paciente.
4. Conectar nueva bolsa.
5. Realizar lectura del contenido gstrico.
6. Vaciar el contenido gstrico de la bolsa
en el cuarto de sucio.
Tcnica Aspirador
1. Apagar el interruptor de funcionamiento del aspirador.
3. Retirar del aspirador el recipiente
colector.
5. Vaciar el contenido en el cuarto de sucio.
6. Limpiar el recipiente segn normativa
de higiene.
7. Colocar el recolector en el aspirador.
9. Poner en funcionamiento el aspirador.
B.09
C.0909
PUNTOS DE NFASIS
Evitaremos derramar contenido gstrico.
REGISTRO
Registrar en el apartado correspondiente de la historia clnica la cantidad evacuada.

197
ASPIRACIN NASOGSTRICA
COLOCACIN Y CUIDADOS DEL SONDAJE

ESOFGICO (SONDA SENGSTAKEN-BLAKEMORE)
B.09
C.0910
OBJETIVO
Colaborar con el facultativo en la colocacin de la sonda Sengstaken-Blakemore en

paciente con varices esofgicas.
MATERIAL NECESARIO
Carro desinfectado
Sonda Sengstaken-Blakemore
Gasas
Suero fisiolgico de 100 cc
Seda sin aguja (n 0)
Pinzas de mosquito (2)
Tijeras
Fonendoscopio
Aspirador gstrico
Sistema de aspiracin (manmetro de vaco, goma de silicona y conexin bicnica)
Adhesivo de tela
Guantes protectores
Bolsa de basura
OBSERVACIONES
Revisar el estado de la sonda antes de su colocacin. Comprobar que los balones no

estn deformados o rotos.
Vigilar la mucosa nasal a fin de evitar ulceraciones.
Comprobar en cada turno que los tapones de los orificios de aire de la sonda estn
cerrados y con las pinzas clampadas.
El fonendoscopio y la jeringa de 50 cc se utilizarn para comprobar que la sonda ha

sido correctamente colocada (ver procedimiento).
198
TCNICA
B.09
C.0910
PUNTOS DE NFASIS

le va a prestar.
Fowler.
5. Lubricar la sonda.
7. Colaborar con el facultativo en el desarrollo de la tcnica.
Una vez introducida la sonda, el facultativo

la fijar fuertemente ayudndose del adhesivo y de la seda.
8. Conectar el extremo distal de mayor luz

de la sonda Sengstaken-Blakemore a la
conexin bicnica de la aspiracin.
Los otros dos orificios de la sonda sern

para la introduccin del aire. Lo realizar
el facultativo, para lo cual utilizar la
jeringa de 20 cc.
9. Aclampar los orificios una vez que el

facultativo ha introducido el aire.
REGISTRO

199
COLOCACIN Y CUIDADOS DEL SONDAJE

ESOFGICO (SONDA SENGSTAKEN-BLAKEMORE)
RETIRADA DE SONDA
SENGSTAKEN-BLAKEMORE
B.09
C.0911
OBJETIVO
Colaborar con el facultativo en la retirada de la sonda Sengstaken-Blakemore.
MATERIAL NECESARIO
Batea
Guantes protectores
Gasas
Solucin de aceite de parafina
Vaso
TCNICA
le va a prestar.
Fowler.
4. Desclampar los orificios de entrada de
aire y retirar los tapones segn prescripcin facultativa.
5. Lubricar la sonda administrando al paciente aceite de parafina. Esta maniobra se
realizar das posteriores a la retirada del
aire segn prescripcin facultativa.
7. Retirar la sonda traccionando suavemente de la misma.
PUNTOS DE NFASIS
La retirada de aire se suele efectuar a las

24-48 horas de haber sido colocada la
sonda.
Se dejarn transcurrir de 2 a 3 horas desde
la toma del aceite hasta la retirada de la
sonda.
La retirada de la sonda, generalmente, tiene

lugar a los 3-4 das de su colocacin.
REGISTRO


200
B.09
C.0912
OBJETIVO
Introducir una sonda por va rectal para facilitar la expulsin de heces o gases.
MATERIAL NECESARIO
Sonda rectal
Lubricante (vaselina)
Guantes protectores
Gasas
Batea
Protector (entremetida desechable, sabanilla)
OBSERVACIONES
Extremar las precauciones si el paciente presenta hemorroides, fstulas...
El tiempo que el paciente debe permanecer con la sonda ser indicado por el facultativo.
TCNICA
PUNTOS DE NFASIS

le va a prestar.
3. Colocar protector.
Proveer privacidad.
4. Colocar al paciente: decbito lateral o

supino con las piernas flexionadas.
6. Lubrificar la sonda.
Introducir entre 5 cm y 10 cm.
7. Separar los glteos con una mano y

con la otra introducir la sonda suavemente.
201
SONDAJE RECTAL
SONDAJE RECTAL
B.09
C.0912
REGISTRO

202
B.09
C.0913
OBJETIVO
Introducir una solucin a travs del recto para limpiar el intestino de heces fecales o restos sanguneos, con fines diagnsticos o teraputicos.
MATERIAL NECESARIO
Equipo de enema
Solucin a administrar segn prescripcin
Lubricante
Batea
Guantes protectores
Gasas
Cua
Protector de cama (protector de celulosa)
Soporte para el equipo de enema
Bolsa de basura
OBSERVACIONES
Debemos disponer de indicacin mdica previa.
La solucin a administrar estar a temperatura ambiente.
Introducir la solucin a poca presin.
Si el paciente refiere dolor o se aprecian restos hemticos, sin que previamente exista
hemorragia digestiva, suspender la irrigacin y comunicarlo al facultativo.
Observar el material expulsado por si apareciesen residuos anmalos.
TCNICA
PUNTOS DE NFASIS

2. Preparar la solucin indicada en el
equipo de enema, teniendo la precaucin de cerrar la llave de paso.
3. Abrir la llave.
5. Cerrar la llave.
le va a prestar.
203
ENEMA DE LIMPIEZA
ENEMA DE LIMPIEZA
TCNICA
B.09
C.0913
PUNTOS DE NFASIS
7. Proteger la cama con el protector de

celulosa.
Proveer privacidad al paciente.

izquierdo con las piernas flexionadas.
10. Lubricar el extremo de la alargadera
del equipo de enema.
Se introducirn 10 cm aproximadamente.
11. Introducir suavemente la alargadera en

el recto.
12. Abrir la llave de paso.
13. Administrar la solucin lentamente.
La solucin debe administrarse en pequeas dosis y a poca presin para no estimular el reflejo de evacuacin.
14. Cerrar la llave de paso.
Dejar una pequea parte de solucin en el

tubo para evitar que entre aire.
15. Retirar el equipo de enema.

16. Colocar al paciente sobre la cua.
Indicarle que retenga un mnimo de 10

minutos.
Daremos tiempo a que evacue el intestino.
18. Colocarse nuevos guantes protectores

una vez finalizada la deposicin.
19. Retirar la cua despus de la evacuacin.
20. Eliminar lo evacuado en el WC.
REGISTRO

Cantidad y tipo de solucin administrada.
Caractersticas de la solucin eliminada.
Anomalas detectadas.
204
1001
1002
1003
Preparacin preoperatoria del paciente para el acto

quirrgico.
Preparacin del paciente para ciruga de urgencia.
Atencin postoperatoria en la Unidad de Enfermera.
ATENCIN PREOPERATORIA Y POSTOPERATORIA
10. ATENCIN PREOPERATORIA

Y POSTOPERATORIA
PREPARACIN PREOPERATORIA DEL

PACIENTE PARA EL ACTO QUIRRGICO
B.10
C.1001
OBJETIVO
Proporcionar los cuidados necesarios previos a una intervencin quirrgica programada.
MATERIAL NECESARIO
Carro desinfectado
Paos estriles (el n de paos depender del tipo de intervencin)
Gasas estriles
Guantes protectores
Adhesivo
Tijeras
Acetona
Esponja
Jabn lquido para higiene habitual
Ropa de cama
Bolsa de basura
Bolsa para la recogida de ropa
Contenedor rgido
OBSERVACIONES
El paciente deber suspender el consumo de tabaco al menos durante las 24 horas previas a la intervencin.
No tomar alimento alguno desde 6 horas antes de la prevista para practicar la anestesia. La ltima comida ser ligera y sin grasas.
Salvo contraindicacin mdica, el paciente continuar tomando su medicacin habitual.

En caso de medicacin oral, tambin podr tomarla hasta 3 horas antes de la anestesia, pero CON UN SOLO SORBO DE AGUA.
Retirar todos los objetos (anillos, pendientes, pulseras, cadenas, reloj, lentillas...), entregndolos a la familia.
Si la paciente tiene las uas pintadas, eliminar la laca con acetona. Asimismo, debe retirarse el maquillaje.
206
B.10
C.1001
OBSERVACIONES
Retirar las prtesis dentales.
La canalizacin de vas, administracin de enemas, etc., se realizarn segn prescripcin facultativa.
En la preparacin de intervenciones abdominales, asegurarse que el ombligo est

correctamente limpio.
En la preparacin del paciente quirrgico en Neonatologa, en mujeres embarazadas y

en la desinfeccin para aplicacin de la epidural, la desinfeccin de la zona ampliada
de la intervencin se realizar con torundas impregnadas en solucin acuosa de clorhexidina.
El paciente acudir al Bloque Quirrgico junto con la historia clnica.
La profilaxis antibitica preoperatoria se realizar una hora antes de la intervencin quirrgica si la administracin es por va intramuscular, y media hora antes si la administracin es por va intravenosa.

TCNICA
PUNTOS DE NFASIS
TARDE ANTERIOR
1. Asegurarse que el paciente ha recibido
la informacin adecuada respecto a la
preparacin y tipo de intervencin.
2. El paciente se duchar si es autnomo.
En caso contrario, el lavado higinico
lo realizar el personal de enfermera.
3. Cortar las uas y quitar esmaltes.
DA DE LA INTERVENCIN
le va a prestar.
3. Retirar las prtesis dentales.
4. Retirar objetos de valor: cadenas, pulseras, lentillas...
207


TCNICA
B.10
C.1001
PUNTOS DE NFASIS
6. Limpiar la zona con agua y jabn.

7. Rasurar la zona de intervencin con
maquinilla desechable, evitando producir erosiones en la piel.
Comprobar que la zona a rasurar corresponde con la requerida a dicha intervencin.

8. El paciente se duchar con jabn lquido para higiene habitual.
El rasurado y el bao se realizarn, preferiblemente, 2 horas antes de la intervencin.

10. Colocarse nuevos guantes protectores.
11. Desinfectar la zona operatoria ampliada, con torundas o gasas impregnadas
en povidona yodada alcohlica.
Realizar la desinfeccin de la piel en crculos concntricos comenzando por la zona

de incisin.
12. Cubrir la zona operatoria con pao o

apsito estril.
14. Fijar los paos con el adhesivo.
15. Vestir al paciente con camisn o pijama
limpio.
16. Cambiar la ropa de cama.
La cama debe estar limpia una vez preparada la zona de intervencin.
REGISTRO
Registrar en el apartado correspondiente de la historia clnica los cuidados prestados.
Cumplimentar los datos de la hoja preoperatoria correspondientes al apartado de enfermera.
208
B.10
C.1001
CAMPOS OPERATORIOS
1. CUELLO:
Tiroidectoma
Hemiestumectoma
2. HEMITORAX:
Lobectoma
Mastectoma
Pleurostoma
3. TORAX ANTERIOR:
Esofaguectoma
Drenaje pericrdico y ciruga de trax: igual, sin rasurado de brazos
4. TORAX LATERAL:
Nefrectoma
Nefrotoma
Simpatectoma lumbar
5. ABDOMINAL:
Gastrectoma
Colecistectoma
Colostoma (infra umbilical)
Herniorrafia (supra umbilical)
Prostatectoma
Nefrectoma por va anterior
Antirreflujo
Cistectoma
6. TORAX POSTERIOR:
Laminectoma
7. TORAX-ABDOMEN Y PIERNAS HASTA RODILLAS:
Sustitucin de vlvulas cardacas
By-pass axilo bi-femoral
8. TORAX-ABDOMEN Y PIERNAS ENTERAS:
By-pass aorto-coronario
209


CAMPOS OPERATORIOS
9. ABDOMEN Y PIERNAS HASTA RODILLA:
By-pass aorto bi-femoral
10. ABDOMEN-PERINEAL:
Herniorrafia inguinal
Embolectoma
Laparoscopia
Apendicectoma
Reseccin transuretral o Neo de prstata
11. PERINEO-RECTAL:
Absceso perineal
Hemorroidectoma
Ureterostoma - Uretrostoma
Hidrocele
Orquidopexia
12. RECTO:
Quiste sacrocoxgeo
13. ABDOMEN INFERIOR Y PIERNA:
Flebectoma
Safenectoma
14. ABDOMEN INFERIOR Y PIERNA ENTERA INCLUYENDO PELVIS:
By-pass femoro popliteo
15. BRAZO Y HOMBRO:
Marcapasos
16. ANTEBRAZO Y CODO:
Fstula arterio-venosa
17. ABDOMEN INFERIOR Y PIERNA:
Implantacin de prtesis de cadera
Reduccin abierta de fmur
18. RODILLA Y PIERNA:
Artroscopia
19. RODILLA Y PIE:
Hallus Valgus
210
B.10
C.1001
B.10
C.1002
OBJETIVO
Proporcionar los cuidados higinicos necesarios previos a una intervencin urgente.
MATERIAL NECESARIO
Carro desinfectado
Paos estriles (el n de paos depender del tipo de intervencin)
Gasas estriles
Guantes protectores
Adhesivo
Tijeras
Acetona
Bolsa de basura
Contenedor rgido
OBSERVACIONES
Mantener en ayunas. No dar alimento alguno al paciente.
Retirar todos los objetos de valor (relojes, pulseras, anillos, pendientes...), entregndolos
a la familia.
Si la paciente tiene laca de uas, eliminar con acetona.
Retirar prtesis.
La canalizacin de vas, administracin de enemas, etc. se realizarn segn prescripcin

facultativa.
Verificar que el paciente tiene colocada la pulsera de identificacin.
Asegurarse que las pruebas analticas preoperatorias estn archivadas en la historia clnica.
Avisar a Quirfano antes de proceder al traslado del paciente al mismo.
El paciente acudir al Bloque Quirrgico junto con la historia clnica.

211
PREPARACIN DEL PACIENTE PARA

CIRUGA DE URGENCIA
PREPARACIN DEL PACIENTE PARA

CIRUGA DE URGENCIA
TCNICA
B.10
C.1002
PUNTOS DE NFASIS

le va a prestar.
3. Quitar esmalte de uas.
4. Retirar objetos de valor: pulseras, anillos...
6. Limpiar la zona con gasas humedecidas en agua y jabn lquido para
higiene habitual.
7. Rasurar la zona de intervencin, si precisa, evitando producir erosiones en la
piel.
Comprobar que la zona a rasurar corresponde con la requerida al tipo de intervencin.

8. Secar.
9. Desinfectar la zona operatoria ampliada, con torundas o gasas impregnadas
en povidona yodada alcohlica.
Realizar la desinfeccin de la piel de un

extremo a otro y en una sola direccin.
10. Dejar secar.

12. Cubrir la zona operatoria con paos
estriles.
13. Fijar los paos con adhesivo.
REGISTRO
Cumplimentar los datos del apartado quirrgico de la hoja de enfermera de Urgencias.
212
B.10
C.1003
OBJETIVO
Valorar y controlar el estado del paciente, prestando los cuidados necesarios, durante el
postoperatorio.
MATERIAL NECESARIO
Esfigmomanmetro
Fonendoscopio
Soporte de suero (si procede)
Aspirador (si procede)
Soporte para bolsa de diuresis, drenajes... si precisa
Bolsas de drenaje (si precisa)
OBSERVACIONES
Comprobar la permeabilidad de los drenajes, el volumen y aspecto de los mismos.
Colocar los drenajes en un plano inferior al de la zona de insercin.
Evitar acodamientos de los drenajes, sondas vesicales, SNG...
Colocar barandillas de proteccin si el estado del paciente lo requiere.
Realizar las curas segn procedimiento establecido en el Centro.
Iniciar la dieta de forma progresiva, excepto contraindicacin facultativa.
Vigilar la eliminacin intestinal.
ACCIONES
1. Acompaar al paciente a la habitacin.
2. Colocar al paciente en la posicin correcta, dependiendo del tipo de intervencin.
3. Tomar constantes vitales.
4. Comprobar la historia clnica: tipo de intervencin, tipo de anestesia, tratamiento a
seguir, tipo de venopuncin y zona en que se ha efectuado, prtesis, drenajes, tipo de
dieta y cuidados especiales.
5. Valorar el estado general del paciente:
Coloracin de piel y mucosas.
Asegurar la permeabilidad de las vas areas.
6. Comprobar la permeabilidad y estado de la va venosa.
213
ATENCIN POSTOPERATORIA EN
LA UNIDAD DE ENFERMERA
ATENCIN POSTOPERATORIA EN
LA UNIDAD DE ENFERMERA
B.10
C.1003
ACCIONES
7. Comprobar la permeabilidad de la sonda uretral (vigilar acodamientos, obstrucciones...).
8. Valorar el estado de los apsitos, drenajes...
9. Vigilar la recuperacin anestsica:
Raqudea: sensibilidad de EE.II. y efectos secundarios como cefaleas, vmitos...
General: estado de conciencia, vmitos...
10. Aplicar el tratamiento prescrito.
REGISTRO

La hora de llegada del paciente a la Unidad y su estado.
La medicacin pautada.
Los cuidados a seguir.
214
1101
1102
1103
1104
1105
1106
1107
1108
Cura general de heridas.

Cuidados de la colostoma, ileostoma y urostoma.
Dilisis peritoneal: intercambio, mantenimiento y cuidado del paciente.
Cuidados del paciente traqueostomizado.
Colocacin y mantenimiento del tubo de drenaje torcico.
Sangra.
Registro del electrocardiograma (EKG).
Registro SAOS (Sndrome Apnea Obstructiva del
Sueo).
TCNICAS Y CUIDADOS DIVERSOS
11. TCNICAS Y CUIDADOS DIVERSOS
CURA GENERAL DE HERIDAS
B.11
C.1101
OBJETIVO
Proporcionar cuidados locales, utilizando una tcnica teraputica asptica, a fin de

mejorar el estado de la herida hasta su cicatrizacin.
MATERIAL NECESARIO
Carro desinfectado
Equipo de cura-base
Guantes protectores
Gorro
Mascarilla (si presenta herida abierta)
Gasas estriles
Adhesivo
Tijeras
Otros materiales especficos: hoja de bistur, drenajes..., segn el tipo de herida
Bolsa de basura
Contenedor rgido
OBSERVACIONES

Realizar las curas de forma individualizada.
Si el paciente presenta ms de una herida, se iniciar la cura por la herida ms limpia.
Proveer intimidad al paciente.
En caso de que exista riesgo importante de salpicaduras de material contaminado, se
utilizar bata protectora. Se colocar en la habitacin del paciente, desechndola all
mismo una vez finalizada la cura.
SI PROCEDE, DESECHAR PERSONALMENTE Y DE FORMA INMEDIATA TRAS SU USO
EL MATERIAL PUNZANTE, CORTANTE O AFILADO EN EL CONTENEDOR RGIDO, A
FIN DE EVITAR EL RIESGO DE ACCIDENTES POR PUNCIN.
TCNICA
PUNTOS DE NFASIS
1. Equipar el carro con el material necesario.
Ajustarse a lo imprescindible en cada caso,

evitando desplazamientos en la Unidad
higinicamente peligrosos.
2. Depositar la bolsa del equipo de curabase en la bandeja superior y el resto

en la inferior.
216
TCNICA
le va a prestar.
6. Colocacin de mascarilla.
7. Abrir el equipo de cura-base.
8. Colocar al paciente en la posicin adecuada.
9. Descubrir la zona a curar.
12. Desechar el apsito y los guantes protectores.
14. Colocar el pao sobre la cama del
paciente.
15. Limpiar la herida con torundas humedecidas en suero fisiolgico.
16. Secar con gasas.
17. Desinfectar con torundas humedecidas
en povidona yodada.
18. Cubrir la herida con gasas estriles.
21. Retirada de la mascarilla.
B.11
C.1101
PUNTOS DE NFASIS
En caso de herida abierta.
Desecharlos en la bolsa del equipo de curabase, introduciendo sta a su vez en la

bolsa de basura.
Utilizarlo como campo estril o bien como
proteccin en determinados casos.
Seguir la direccin de dentro hacia fuera.
Aplicar en el borde de la herida donde exista piel integra. Nunca en la propia herida.
REGISTRO

La tcnica realizada.
La evolucin de la herida: aspecto, color, tumefaccin, olor...

217
CURA GENERAL DE HERIDAS
CUIDADOS DE LA COLOSTOMA,
ILEOSTOMA Y UROSTOMA
B.11
C.1102
OBJETIVO
Recoger por medio de una bolsa colectora heces u orina, realizando los cuidados que
favorezcan la integridad de la zona periestomal.
MATERIAL NECESARIO
Carro desinfectado
Equipo de cura-base
Bolsa de ostoma
Guantes protectores
Gorro
Bolsa de basura
OBSERVACIONES
Los cuidados de esta tcnica son los mismos que para cualquier cura.
El dimetro del orificio de la bolsa no debe sobrepasar en 0,3 cm el dimetro del estoma.
Si el paciente adems de la ostoma presenta otro tipo de herida quirrgica, hacer en

ltimo lugar la cura del estoma a fin de evitar la contaminacin de la incisin quirrgica.
TCNICA
PUNTOS DE NFASIS
1. Equipar el carro con el material necesario: depositar la bolsa del equipo de

cura-base en la bandeja superior y el
resto en la inferior.
Ajustarse lo ms posible a lo imprescindible

para evitar desplazamientos higinicamente peligrosos en la Unidad.
le va a prestar.
5. Abrir el equipo de cura-base.
218
TCNICA
6. Colocar al paciente en la posicin adecuada en funcin de la localizacin del
estoma.
7. Descubrir la zona a curar.
9. Separar suavemente la bolsa colectora
de la piel.
10. Desechar la bolsa colectora y los guantes protectores.
12. Colocar el pao sobre la cama del
paciente.
13. Limpiar primero con gasas humedecidas en suero fisiolgico la zona periestomal y, despus, el propio estoma con
otras gasas.
14. Secar bien la zona periestomal.
15. Desinfectar con torundas humedecidas
en povidona yodada los bordes del
estoma.
16. Dejar secar.
17. Retirar la cubierta de microporo de la
bolsa.
18. Adaptar el orificio de la bolsa al estoma.
B.11
C.1102
PUNTOS DE NFASIS

bolsa de basura.
Utilizarlo como campo estril o bien como
proteccin.
No restregar. Observar el color y signos de
lesiones del estoma.
Nunca el propio estoma.
Asegurarse que quede bien adherida.
REGISTRO

Las caractersticas y aspecto de la ostoma as como las anomalas detectadas.

219
CUIDADOS DE LA COLOSTOMA,
ILEOSTOMA Y UROSTOMA
DILISIS PERITONEAL: INTERCAMBIO,

MANTENIMIENTO Y CUIDADO DEL PACIENTE
B.11
C.1103
OBJETIVO
Eliminar productos de desecho del metabolismo y el exceso de lquidos acumulados, utilizando una tcnica asptica.
MATERIAL NECESARIO
Carro desinfectado
Equipo de cura-base
Adhesivo
Tijeras
Mascarilla (2)
Suero de dilisis peritoneal con sistema de desconexin integrado
Gasas estriles
Tapn estril de catter peritoneal
Gorro
Calentador
Soporte de suero
Bolsa de basura
OBSERVACIONES
El suero a utilizar debe estar a temperatura corporal, para lo cual utilizaremos el calentador.
Vigilar que el paciente no sangra por el orificio de salida del catter.
Comprobar que no hay sntomas de infeccin.
Evitar tracciones y acodamientos del catter.
Vigilar la posible salida del Dracon fuera del tnel subcutneo.
Observar el aspecto del lquido y la cantidad drenada.
Una vez realizada la dilisis, asegurarse que el catter queda cerrado.
Procurar realizar la tcnica en una habitacin donde no exista movimiento de personal.
Realizar cura de la zona de insercin finalizada la tcnica segn procedimiento.
220
TCNICA
B.11
C.1103
PUNTOS DE NFASIS
le va a prestar.
Al paciente tambin se le colocar una

mascarilla.
5. Colocar al paciente sentado o en decbito supino.

7. Abrir el material estril.
9. Retirar el tapn del catter.
Antes de retirar el tapn, asegurarse que el

clamp o rosca del catter est cerrado.
10. Conectar el equipo de infusin al catter peritoneal.

11. Desclampar catter y pinza de drenaje.
Para vaciar peritoneo.
12. Clampar la lnea de drenaje del equipo.

13. Abrir la pinza del equipo de infusin,
purgando el mismo.
Mantener cerrado el clamp o rosca del prolongador-catter.
14. Abrir la llave del catter.
Comienza el llenado del peritoneo.
15. Cerrar la llave del catter una vez llenado el peritoneo.

16. Desconectar el equipo de infusin.
17. Colocar nuevo tapn estril en el catter.
18. Fijar con adhesivo el catter a la piel.
Como mnimo a 2 cm del orificio de donde

est insertado el catter.

221


B.11
C.1103
REGISTRO

El balance de lquidos.
222
B.11
C.1104
OBJETIVO
Mantener limpia, permeable y libre de obstrucciones la va area, ademas de procurar

la integridad de la mucosa y la piel a fin de prevenir la infeccin.
MATERIAL NECESARIO
Carro desinfectado
Equipo de cura-base
Cnula desechable con baln (tipo portex) y endocnula, o cnula de plata
Babero protector
Cintas
Sistema de oxigenacin
Sistema de aspiracin
Guantes protectores
Gasas estriles
Jeringa de 5 cc (1)
Tijeras
Gorro
Bolsa de basura
OBSERVACIONES
Si se necesita ocluir totalmente la trquea, la presin del baln no debe sobrepasar los
25 mm Hg.
Vigilar la aparicin de hemorragia, cmulo de secreciones...
Vigilar la zona del traqueostoma a fin de detectar posible inflamacin de la misma.
Disponer junto a la cama el equipo de oxigenoterapia y el de aspiracin.
Aspirar secreciones siempre que sea preciso.
Ayudar y ensear al paciente a toser y respirar profundamente.
Explicar al paciente la importancia de cubrir el estoma con una gasa a la hora de toser
(como medida de higiene).
Elevar la cabecera de la cama entre 45 y 60 grados a fin de favorecer la ventilacin y

expulsin de secreciones.
La limpieza de la cnula interna se realizar segn necesidades.
223
CUIDADOS DEL PACIENTE

TRAQUEOSTOMIZADO

TRAQUEOSTOMIZADO
B.11
C.1104
OBSERVACIONES
Realizar una buena higiene bucal.
En el aseo diario, evitar que el jabn penetre en el estoma.
Los pacientes varones pueden afeitarse con maquinilla elctrica.
Explicarle la importancia de la dieta prescrita a pesar de la prdida de los sentidos del

gusto y olfato.
La cnula de portex se cambiar por orden facultativa.

Se realizar cambio de la endocnula siempre que se precise por riesgo de obstruccin,
con objeto de garantizar la permeabilidad de la va area.
Desinflar el baln de la cnula tipo portex a las 48 horas de su colocacin, excepto contraindicacin mdica, exceso de secreciones o hemorragia.
Fijar las cintas correctamente para evitar movilizaciones de la cnula.
Procurar medios de comunicacin: disponer junto a la cama un timbre de llamada,

papel, lpiz, pizarra...
TCNICA
PUNTOS DE NFASIS
1. Equipar el carro con el material necesario: depositar la bolsa del equipo de

cura-base en la bandeja superior y el
resto en la inferior.
Ajustarse lo ms posible a lo imprescindible

en cada caso para evitar desplazamientos
higinicamente peligrosos en la Unidad.
le va a prestar.
Fowler o sentado en una silla.
8. Si el paciente tiene cnula tipo portex,
se colocarn cintas nuevas, anudndose antes de proceder a la retirada de
las cintas y babero sucios.
Si el paciente es portador de cnula de
plata, se har cambio diario de cnula, cintas y babero.
Las endocnulas se cambiarn tantas
veces como precise.
Para prevenir la expulsin del tubo.

El cambio se efectuar con la mayor rapidez
posible, dado que, en los das posteriores a la
realizacin de la traqueotoma, la trquea
tiende a ocluirse inmediatamente despus de
retirar la cnula.
224
B.11
C.1104
TCNICA
PUNTOS DE NFASIS
9. Desechar el babero, las cintas y los

guantes protectores.

bolsa de basura.

11. Limpiar la zona que rodea la traqueostoma con gasas humedecidas en suero
fisiolgico.
Desde el estoma hacia fuera.

Escurrir el exceso de lquido para prevenir
una aspiracin accidental.
12. Secar con gasas estriles.

13. Desinfectar los bordes del traqueostoma con povidona yodada.
15. Asegurarse que el sistema queda bien
fijado.
Evitar que las cintas aprieten demasiado.
16. Comprobar que el paciente ventila bien

a travs de la cnula.
REGISTRO

El tipo de cnula y nmero de la misma.
Los cuidados prestados.
225

TRAQUEOSTOMIZADO
DEL TUBO DE DRENAJE TORCICO
B.11
C.1105
OBJETIVO
Colaborar con el facultativo en la insercin de un tubo torcico en la cavidad pleural,

con el fin de evacuar aire y/o lquido.
MATERIAL NECESARIO
Carro desinfectado
Campana de pleur-evac o unidad desechable de drenaje torcico con sello de agua
Tubo de drenaje de trax (nmero segn prescripcin facultativa)
Vlvula de Heimlich
Catter de puncin torcica de 8F tipo pleurocath
Agua estril (botella de 1000 ml)
Aguja IM (2)
Suero fisiolgico vial de 10 ml (1)
Frascos estriles de 100 ml (3)
Pao estril (1)
Gasas estriles
Guantes estriles
Guantes protectores
Bata estril
Gorro
Hoja de bistur
Seda con aguja del n 0-2/0
Porta
Pinzas de kocher (2)
Sistema de vaco: manmetro y frasco de vaco
226
B.11
C.1105
MATERIAL NECESARIO
Goma estril de silicona
Conexin bicnica (1)
Tijeras
Bolsa de basura
Contenedor rgido
OBSERVACIONES
Asegurarse de la correcta conexin del sistema de vaco, es decir, que no existan fugas.
Comprobar el correcto estado del sistema de drenaje (pleur-evac).
Vigilar la aparicin de disnea, sudoracin, cianosis, dolor torcico..., tras la insercin

de un tubo de trax.
La campana de pleur-evac se debe mantener por debajo del nivel de insercin.
Comprobar en cada turno el nivel de agua de la cmara de control de aspiracin (el

nivel ser el fijado por el facultativo).
Verificar que el nivel de la cmara de precinto de agua est en la seal establecida

(viene dado por el propio sistema pleur-evac).
En caso de necesitar una muestra para Laboratorio, se pinchar con jeringa y aguja el
diafragma autoprecintable que existe en la parte posterior de la cmara de recogida.
Medir el volumen de drenaje cada 24 horas o segn pauta facultativa.
Si la cmara de recogida de drenaje est llena se sustituir por un nuevo pleur-evac.
Evitar pinzamientos o acodamientos de los tubos.
La utilizacin de aspiracin en el sistema pleur-evac ser indicada por el facultativo,

dado que no siempre es necesario.
El mantenimiento y cuidado de la zona de insercin del tubo de trax ser el mismo que
el de la cura general de heridas (ver procedimiento).
Cuando el facultativo utiliza la vlvula de Heimlich y la aguja de pleurocath, estamos

ante un sistema de drenaje pasivo porttil. Es en esta tcnica donde se nos puede solicitar el suero fisiolgico.
El modo de insercin es el mismo que para el drenaje torcico.

227
TCNICA
B.11
C.1105
PUNTOS DE NFASIS
MONTAJE PLEUR-EVAC
2. Mantener la campana en posicin vertical.
3. Retirar la conexin de la cmara de
precinto de agua.
4. Rellenar la cmara de precinto de agua
hasta el nivel sealado. Utilizar la jeringa de 50 cc.
Es necesario mantener siempre este nivel.
5. Retirar el tapn de la cmara de aspiracin.

6. Rellenarla con la jeringa de 50 cc hasta
alcanzar el nivel prescrito por el facultativo.
Acoplar el tubo de silicona con conexin

bicnica al sistema de vaco.
INSERCIN DEL TUBO TORCICO

le va a prestar.
3. Colocar al paciente, habitualmente
posicin de Fowler.
Depender de la zona de insercin.

6. Rasurar la zona si precisa.

7. Secar.
yodada alcohlica.
10. Colaborar con el facultativo facilitando:
guantes estriles, tubo de trax...
El contenedor rgido debe estar ACCESIBLE

al facultativo para que deseche con carcter inmediato todo el material punzante utilizado, evitando manipulaciones del mismo.
228
TCNICA
B.11
C.1105
PUNTOS DE NFASIS
11. Conectar el extremo de la goma de la

cmara de recogida al tubo de drenaje.
12. Conectar el extremo del tubo de la
cmara de precinto de agua al sistema
de vaco.
Aparecer burbujeo en la cmara de control de aspiracin.

Si no se conecta al sistema de vaco, dicho
burbujeo aparecer con la espiracin y la
tos.
14. Ajustar presin de vaco segn prescripcin facultativa.

16. Desinfectar la zona de puncin.
REGISTRO

Aspecto de la zona de insercin.
Cantidad y caractersticas del lquido drenado.
229
SANGRA
B.11
C.1106
OBJETIVO
Extraccin de sangre con fines teraputicos.
MATERIAL NECESARIO
Carro desinfectado
Frasco/bolsa de vaco
Equipo de sangra
Tortor
Gasas
Adhesivo
Tijeras
Guantes protectores
Bolsa de basura
Contenedor rgido
OBSERVACIONES
Asegurarse, antes de la realizacin de la tcnica, de la cantidad de sangre a extraer.
Observar si el paciente presenta mareo, sudoracin, etc. durante la extraccin. En tal

caso, se interrumpir y comunicar al facultativo.
Finalizada la tcnica, indicar al paciente que permanezca en reposo unos minutos.
Si el frasco de vaco es de cristal, extremar las precauciones a fin de evitar que se rompa.

TCNICA
PUNTOS DE NFASIS

le va a prestar.
Fowler.
230
TCNICA
B.11
C.1106
PUNTOS DE NFASIS
No palpar la zona de puncin una vez desinfectada.
La llave del equipo de sangra estar cerrada.
7. Realizar venopuncin segn procedimiento, utilizando el equipo de sangra.

8. Abrir la llave del equipo de sangra
hasta que se llene el mismo.
9. Puncionar, con la aguja del extremo
distal del equipo de sangra, en el frasco/bolsa de vaco.
10. Extraer la cantidad de sangre prescrita. Graduar el flujo de sangre con la llave, evitando la extraccin brusca, a fin de prevenir
posible hipotensin.
11. Cerrar la llave del equipo, finalizada la Presionando la zona de puncin con una
gasa impregnada en antisptico a fin de eviextraccin.
tar la formacin de hematomas.
DESECHAR EL MATERIAL EN EL CONTENE12. Retirar la aguja.
DOR RGIDO. NO REENCAPUCHAR LA
AGUJA.
13. Colocar apsito.
REGISTRO

La cantidad de sangre extrada.
231
SANGRA
REGISTRO DEL ELECTROCARDIOGRAMA

(EKG)
B.11
C.1107
OBJETIVO
Representacin grfica de la actividad cardaca con fines diagnsticos y/o teraputicos.
MATERIAL NECESARIO
Electrocardigrafo
Alcohol o agua
Gasas
OBSERVACIONES
Identificar correctamente el registro electrocardiogrfico.
Se tendr en cuenta que algunos aparatos precisan de la colocacin de las derivaciones

monopolares, bipolares y precordiales al mismo tiempo, mientras que otros no.
Si el paciente sufre de Parkinson, colocar los electrodos en la raz del miembro. De esta
forma, la oscilacin ser menor.
En el EKG estndar el milivoltaje es a 1mv y a una velocidad de 25 mm x segundo.
TCNICA
PUNTOS DE NFASIS

le va a prestar.
o Fowler.
5. Limpiar la zona con gasas impregnadas en alcohol o agua.
6. Colocar los electrodos universales:
Brazo derecho: rojo
Pierna derecha: negro
Brazo izquierdo: amarillo
Pierna izquierda: verde
En caso de paciente amputado o escayolado, colocar el electrodo en la raz del miembro. Sujetar con adhesivo.
7. Conectar el electrocardigrafo.
232
B.11
C.1107
TCNICA
PUNTOS DE NFASIS
8. Registrar las derivaciones bipolares y

monopolares.
D1-D2-D3-AVR-AVL-AVF
9. Colocar las ventosas para las precordiales:

V1-cuarto espacio intercostal derecho,
al lado del esternn.
V2-cuarto espacio intercostal izquierdo, al lado del esternn.
V3-quinto espacio intercostal, en el
punto medio entre V2 y V4.
V4-quinto espacio intercostal, en la
lnea media clavicular.
lnea anterior axilar.
lnea meda axilar.
Se habrn colocado, antes de iniciar el

registro, en aquellos aparatos que precisan
de la colocacin de todas las derivaciones
al mismo tiempo.
10. Registrar las derivaciones precordiales.

REGISTRO
Registrar en el apartado correspondiente de la historia clnica la realizacin del EKG.
Incorporar el EKG, una vez cumplimentado, a la historia del paciente.
Mantenimiento higinico de ventosas y electrodos segn normativa existente en el

Centro.
233
REGISTRO DEL ELECTROCARDIOGRAMA

(EKG)
REGISTRO SAOS (SNDROME

APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEO)
B.11
C.1108
OBJETIVO
Representacin grfica de la actividad respiratoria con fines diagnsticos y/o teraputicos.
Definicin
El SAOS se caracteriza por el cierre inspiratorio intermitente de la va area superior.
Son valoradas como apnea aquellas pausas respiratorias que tienen una duracin superior a 10 segundos y provocan una cada de la saturacin de oxgeno del 4%.
MATERIAL NECESARIO
Termistor
Bandas: torcica y abdominal
Pulsioxmetro
Detector de cambio postural
Detector del ronquido
Actgrafo
Aparato registrador de apneas
OBSERVACIONES
Asegurarse de que todos los dispositivos estn bien colocados y conectados para que el
registro se pueda llevar a cabo.
Es importante que la habitacin en la que se realiza la prueba permanezca en silencio.
Habitualmente, el registro ser nocturno.
Durante la realizacin de la prueba comprobar en repetidas ocasiones que todos los dispositivos permanecen conectados.
Decir al paciente que tiene libertad de movimientos, salvo desplazamientos que obliguen
o puedan provocar la desconexin de los diferentes detectores.
Las manifestaciones clnicas ms habituales en el SAOS son:
Ronquidos
Somnolencia diurna
Estados de conciencia alterados
Cefalea matinal
Conducta anormal durante el sueo
Prdida de capacidad intelectual
Hipertensin arterial
Enuresis nocturna
Impotencia sexual
234
B.11
C.1108
OBSERVACIONES
La duracin normal de este registro es de 6-8 horas y ha sido recomendado un mnimo

de 4 horas del total del sueo como necesario para establecer el diagnstico y la severidad del SAOS.
TERMISTOR
Es un resistor trmico sensitivo que detecta pequeos cambios de la temperatura produciendo grandes cambios de resistencia.
El termistor se coloca frente a la nariz y la boca. El aire espirado calienta el sensor, produciendo un incremento relativo de la resistencia, y la cantidad inspirada enfra el sensor, originando un descenso relativo en la resistencia.
BANDAS TORCICAS Y ABDOMINALES
Hay varios modelos (presin, inductancia, impedancia) que se utilizan indistintamente.
Estas bandas registran los movimientos inspiratorios y espiratorios torcicos y abdominales.
PULSIOXMETRO
Mide la saturacin de oxgeno (Sat O2) en la sangre arterial, relacionando la absorcin

de la luz transcutnea con la saturacin del oxgeno en la sangre arterial.
Detecta las consecuencias de la actividad respiratoria y el pulso capilar.
ACTGRAFO
Detector de movimientos colocado en la mueca.
Su utilizacin supone una valoracin indirecta del estado de sueo-vigilia del paciente,
detectando el ms mnimo movimiento de la mueca de ste.
DETECTOR DEL RONQUIDO
Es un micrfono que detecta el sonido producido en la faringe (ronquido).
DETECTOR DE CAMBIO POSTURAL
Este dispositivo se suele colocar sobre la banda abdominal y detecta las distintas posiciones del paciente mientras duerme (decbito supino, lateral derecho e izquierdo,
prono).
235


B.11
C.1108
APARATO REGISTRADOR DE APNEAS

Es un grabador electrnico al que se conectan los diferentes detectores y que almacena
todas las seales obtenidas a travs de los mismos.
El registrador se enciende y apaga solo segn haya sido programado por el mdico
encargado del estudio.
TCNICA
1. Seguir el procedimiento de ingreso programado del paciente en la Unidad de
Hospitalizacin.
2. Tomar TA y realizar EKG.
5. Colocar al paciente sentado en la cama o en bipedestacin.
6. Colocar las bandas torcica y abdominal de forma circunferencial a la caja torcica y
abdomen. El detector de cambio postural estar colocado sobre la banda abdominal.
7. Indicar y/o ayudar al paciente a tumbarse en la cama, en decbito supino.
8. Colocar el termistor frente a la nariz y boca (justo por debajo del labio inferior), pasando por encima y por detrs de las orejas y fijando bajo el mentn (similar a la colocacin de las gafas nasales de oxgeno).
9. Colocar el actgrafo en la mueca.
10. Colocar el dedal del pulsioxmetro en un dedo de la mano.
11. Colocar el detector de ronquidos a nivel de la laringe o manubrio del esternn. Si es
preciso, rasurar la zona procediendo, a continuacin, a frotar la piel con algodn y
alcohol y dejando secar a fin de pegar correctamente el detector. DESECHAR LA RASURADORA EN EL CONTENEDOR RGIDO. NO COLOCAR EL PROTECTOR.
12. Situar el timbre de llamada prximo al paciente. Colocar el conejo/chata cercano a la
mesilla, de manera que el paciente pueda acceder a ellos sin necesidad de acudir al WC.
EL REGISTRADOR ES AUTOMTICO Y NO PRECISA DE NINGN INTERRUPTOR DE
ENCENDIDO Y APAGADO.
REGISTRO
Mantenimiento higinico del monitor segn normativa existente en el Centro.
236
1201
1202
1203
1204
Colocacin y cuidados del paciente con escayola.

Colocacin y cuidados del paciente con traccin de partes blandas.
Colocacin y cuidados del paciente con traccin esqueltica.
Cuidados del paciente con traccin cervical.
CUIDADOS DEL PACIENTE CON TRAUMATISMOS
12. CUIDADOS DEL PACIENTE CON

TRAUMATISMOS
COLOCACIN Y CUIDADOS DEL

PACIENTE CON ESCAYOLA
B.12
C.1201
OBJETIVO
Ayudar a inmovilizar la lesin y vigilar el mantenimiento de la escayola para evitar erosiones en la piel y alteraciones circulatorias.
MATERIAL NECESARIO
Carro desinfectado
Venda de algodn
Vendas de yeso
Venda de crep
Frula
Recipiente con agua
Guantes protectores
Tijeras
Cabestrillo
Esponja
Bolsa de basura
OBSERVACIONES
En caso de fractura abierta o erosiones, extremar las medidas de asepsia y realizar cura
(ver procedimiento).
Tras la colocacin de la escayola, mantener la zona descubierta hasta que est seca.
Informar al paciente de la importancia de comunicar cualquier sntoma de hormigueo,

frialdad o dolor.
Vigilar el color, temperatura, movilidad y sensibilidad del miembro afectado.
Mantener el miembro elevado (utilizar almohadas, cabestrillo...) segn prescripcin.
Indicar al paciente que realice ejercicios musculares (mover los dedos...).
Las frulas para inmovilizaciones estarn previamente preparadas.
TCNICA
3. Colocar la extremidad afectada en la posicin indicada por el facultativo.
238
B.12
C.1201
TCNICA
4. Colaborar con el facultativo en la realizacin de la tcnica, facilitando el material.
6. Limpiar con la esponja la piel que se haya manchado en la colocacin del yeso.
8. Acomodar al paciente:
En inmovilizacin de extremidad superior, colocar cabestrillo segn prescripcin
facultativa.
En inmovilizacin de extremidad inferior, mantener ligera flexin de la rodilla segn
prescripcin facultativa.
REGISTRO

La extremidad afectada y cuidados planificados.
239
COLOCACIN Y CUIDADOS DEL

PACIENTE CON ESCAYOLA
COLOCACIN Y CUIDADOS DEL PACIENTE

CON TRACCIN DE PARTES BLANDAS
B.12
C.1202
OBJETIVO
Colaborar en la colocacin y prestar los cuidados necesarios al paciente con traccin

ortopdica.
MATERIAL NECESARIO
Equipo para traccin de partes blandas
Sistema de traccin (polea, ganchos y pesas)
Arco
Almohada
Gasas humedecidas en agua y jabn
Guantes protectores
Tijeras
Bolsa de basura
Contenedor rgido
OBSERVACIONES
Mantener alineada la traccin.
Aconsejar que realice movimientos musculares si no existe contraindicacin.
Las pesas deben pender libres, sin apoyarse en el suelo, en la cama, ni en ningn otro
sitio.
Colocar el arco para evitar el peso de la ropa de cama y para permitir la libertad de
movimientos del pie.
Colocar la extremidad sobre una almohada de forma que el taln quede libre a fin de
prevenir ulceraciones y permitir una mejor movilidad de la articulacin.
Vigilar la presencia de pliegues y arrugas en el vendaje.
Desechar el material cortante en el contenedor rgido a fin de evitar el riesgo de accidentes.
240
TCNICA
B.12
C.1202
PUNTOS DE NFASIS

le va a prestar.
Desechar la rasuradora en el contenedor rgido sin colocar el protector.
7. Secar.
9. Mantener la extremidad elevada para
que el mdico proceda a la colocacin
del equipo para traccin de partes
blandas.
10. Colocar el peso indicado por el facultativo.
REGISTRO

El tipo de traccin y peso.
Los cuidados planificados.
241

CON TRACCIN DE PARTES BLANDAS

CON TRACCIN ESQUELTICA
B.12
C.1203
OBJETIVO
Ayudar en la inmovilizacin de la lesin y proporcionar al paciente los cuidados necesarios para evitar lesiones de la piel, desplazamientos de la aguja...
MATERIAL NECESARIO
Carro desinfectado
Anestsico local
Gasas estriles
Motor para Kisnner estril
Aguja de Kisnner (el n ser indicado por el facultativo)
Frula de Braun
Tijeras
Adhesivo
Guantes estriles
Paos estriles (2)
Gorro
Estribo
Aguja IM (1)
Sistema de traccin (polea, ganchos, cuerda y pesas)
Guantes protectores
Bolsa de basura
Contenedor rgido
OBSERVACIONES
Mantener alineada la traccin.
Proteger los extremos de las agujas a fin de evitar lesiones en el paciente y/o personal.
242
B.12
C.1203
OBSERVACIONES
Indicar al paciente que realice ejercicios musculares para evitar atrofias.
Prevenir la aparicin de lceras de decbito.
sitio.
Evitar que las sbanas se enrosquen en la traccin.
La curva de la frula debe coincidir con la flexura de la rodilla, por lo que el tamao de
aqulla ser acorde a cada paciente.
El extremo de la frula, el que est en contacto con la zona muslo-glteo, tendr un

mayor almohadillado para evitar ulceraciones.
El taln quedar apoyado en la frula sobre blando, nunca colgando.

TCNICA
PUNTOS DE NFASIS

le va a prestar.

7. Secar la zona
8. Desinfectar la zona de insercin con
10. Colocar la frula de Braun.
Hacer coincidir la curva de la frula con la

flexura de la rodilla.
11. Abrir todo el material estril a utilizar.
243


TCNICA
12. Colaborar con el mdico en la colocacin de la traccin, facilitando: anestesia, jeringa, agujas...
B.12
C.1203
PUNTOS DE NFASIS
Desechar aguja y jeringa en el contenedor
rgido sin reencapuchar la aguja.

14. Desinfectar con povidona yodada alcohlica la zona donde se ha introducido
la aguja de Kisnner.
15. Colocar apsitos estriles secos.
Cambiar el apsito cada 24 horas.

17. Fijar los apsitos con adhesivo.
18. Colocar un rodete de gasas entre el
apsito y el estribo.
A fin de evitar el desplazamiento del estribo.
REGISTRO

El tipo de traccin y peso.
244
B.12
C.1204
OBJETIVO
Prestar los cuidados necesarios a fin de mantener una correcta inmovilizacin del cuello.
MATERIAL NECESARIO
Cama articulada de lesionado medular. En su defecto, cama dura
Collarn si prescripcin facultativa
Sistema de traccin (polea, pesas, gancho y cuerda)
Equipo de cura-base
Guantes protectores
Adhesivo
Apsitos estriles
Tijeras
Sacos de arena para evitar la rotacin del cuello
Bolsa de basura
OBSERVACIONES
El paciente deber permanecer en reposo absoluto.
En caso de rotura de comps, inmovilizar al paciente colocndole collarn y los sacos de

arena para evitar rotaciones. Avisar al facultativo.
Vigilar la posible aparicin de flebitis en EE.II.
Realizar movilizaciones pasivas de extremidades.
Prevenir la aparicin de lceras por decbito.
sitio.
Evitar que las sbanas se enrosquen en la traccin.
Prestar especial atencin a las funciones de eliminacin, proporcionando una dieta rica
en residuos si no existe contraindicacin.
245

CON TRACCIN CERVICAL

CON TRACCIN CERVICAL
TCNICA
B.12
C.1204
PUNTOS DE NFASIS

le va a prestar.
5. Retirar los apsitos.
6. Desechar los apsitos y guantes protectores.
8. Realizar cura (ver procedimiento).
9. Colocar apsitos estriles.
Se cambiarn cada 24 horas.

11. Fijar los apsitos con adhesivo.
REGISTRO

246
1301
1302
1303
1304
1305
1306
1307
1308
Resucitacin cardiopulmonar (RCP).

Monitorizacin cardaca.
Desfibrilacin cardaca.
Monitorizacin intracraneal (PIC).
Colocacin y mantenimiento de la intubacin endotraqueal.
Cuidados del paciente con ventilacin asistida.
Instilaciones por el tubo endotraqueal.
Preparacin para la extubacin endotraqueal.
REANIMACIN
13. REANIMACIN
RESUCITACIN CARDIOPULMONAR
(RCP)
B.13
C.1301
OBJETIVO
Prestar los cuidados necesarios a fin de mantener la oxigenacin cerebral y la actividad

cardiopulmonar.
MATERIAL NECESARIO
Carro de parada
Desfibrilador
Contenedor rgido
OBSERVACIONES
Se tendr en cuenta la hora de inicio de la RCP. Es muy importante conocer el tiempo

que estamos empleando en esta maniobra.
Si el paciente es portador de marcapasos externo, apagarlo antes de proceder a la desfibrilacin.
En pacientes traqueostomizados y portadores de cnula de plata, el facultativo retirar
la cnula sustituyndola por una de baln. sta ltima, se adapta tanto al respirador
manual (amb) como a los tubos endotraqueales.
TCNICA
PUNTOS DE NFASIS
1. Pedir ayuda.
Sobre una superficie dura (tabla
carro de parada).
Hiperextensin de la cabeza.
3. Liberar la va area de secreciones y/o
cuerpos extraos.
4. Colocar cnula de Guedel o tubo nasofarngeo.
5. Oxigenar con respirador manual.
No abandonar al paciente.
Aspirar secreciones segn procedimiento.
La mascarilla debe estar perfectamente

ajustada a la cara o al tubo nasofarngeo
en caso de intubacin.
6. Golpear con el puo fuertemente en la

zona precordial.
248
B.13
C.1301
TCNICA
PUNTOS DE NFASIS
7. Colocar la palma de una mano sobre el

tercio inferior del esternn.
8. Poner la otra mano sobre la primera,
manteniendo los dedos de ambas
manos separadas del trax, los codos
estirados y los hombros inclinados
sobre las manos.
9. Iniciar la resucitacin.
Evitar presionar el apndice xifoides.
10. Presionar el esternn con firmeza y en

sentido vertical
11. Monitorizar al paciente con el desfibrilador.
12. Canalizar va (ver procedimiento).
13. Realizar desfibrilacin si procede. La
realizar el facultativo.
14. Control de TA, FC, FR y tamao de
pupilas.
15. Acomodar al paciente finalizada la
RCP.
Un reanimador:
15 compresiones
2 respiraciones
Dos reanimadores: 5 compresiones
1 respiracin
No reencapuchar. Desechar el material en

el contenedor rgido.
REGISTRO

La hora de inicio y finalizacin de la RCP.
Los signos vitales.
El estado y evolucin del paciente.

Reponer todo el material utilizado en el carro de parada.
249
REANIMACIN
(RCP)
MONITORIZACIN CARDACA
B.13
C.1302
OBJETIVO
Proporcionar un registro continuo de la actividad elctrica mediante la utilizacin de un

monitor.
MATERIAL NECESARIO
Monitor cardaco y cables
Electrodos desechables
Gasas impregnadas en alcohol
Bolsa de basura
Contenedor rgido
OBSERVACIONES
Comprobar que cables y conexiones estn en perfecto estado.
Asegurar la buena fijacin de los electrodos a la piel del paciente.
Examinar diariamente la piel, a fin de evitar lesiones o irritaciones de la misma, cambiando los electrodos si fuera preciso.
TCNICA
PUNTOS DE NFASIS

le va a prestar.
o Fowler.
5. Limpiar la zona con gasas impregnadas en alcohol.

Se conseguir una mayor fijacin.
6. Secar.
250
TCNICA
B.13
C.1302
PUNTOS DE NFASIS
7. Colocar los electrodos:

Hombro izquierdo por debajo del
hueco clavicular.
Hombro derecho por debajo del
hueco clavicular.
Lado izquierdo del trax por debajo de la ltima costilla palpable.
8. Conectar los cables a los electrodos.
Si las derivaciones tienen cdigo de colores, colocarlos segn las indicaciones del
propio aparato.
9. Poner en funcionamiento el aparato.

10. Fijar el lmite de las alarmas segn
prescripcin facultativa.
REGISTRO
Si el monitor tiene registrador, el trazado se archivar en la historia del paciente correctamente identificado.
Mantenimiento higinico del monitor segn normativa existente en el Centro.
251
REANIMACIN
MONITORIZACIN CARDACA
DESFIBRILACIN CARDACA
B.13
C.1303
OBJETIVO
Colaborar con el facultativo en la restauracin del ritmo cardaco mediante la utilizacin

de energa elctrica.
MATERIAL NECESARIO
Desfibrilador
Monitor
Electrodos desechables
Gel conductor
Gasas
Contenedor rgido
OBSERVACIONES
Procurar estar en sitio seco.
Retirar los parches de nitroglicerina a fin de facilitar la conduccin.
Evitar el contacto con las palas, cama y enfermo.
Asegurarse que el desfibrilador est de continuo conectado a la red elctrica.
Si al paciente se le est administrando oxgeno, retirarlo.
Retirar prtesis dentales.
Tomar constantes (TA y FC) y realizar EKG tras la realizacin de la prueba (segn prescripcin facultativa).
Adems de la desfibrilacin como tal, existe la controlada o cardioversin.

TCNICA
PUNTOS DE NFASIS
DESFIBRILACIN
2. Seleccionar carga segn prescripcin
facultativa.
3. Aplicar el gel conductor sobre las
palas.
Aplicar la cantidad precisa evitando que se

desborde.
252
TCNICA
B.13
C.1303
PUNTOS DE NFASIS
4. Pulsar el botn de seleccin de carga.

5. Facilitar las palas al facultativo, quien
las colocar sobre el trax del paciente.
Por encima y por debajo del corazn con

ligera desviacin hacia la izquierda.
6. El facultativo realizar la descarga.

7. Retirar las palas.
8. Limpiar con gasas el trax del paciente
(restos de gel conductor).
SINCRONIZADA O CARDIOVERSN
le va a prestar.
3. Realizar monitorizacin cardaca (ver
procedimiento).
4. Colaborar con el facultativo administrando medicacin, realizando oxigenacin manual, toma de constantes...
NO REENCAPUCHAR. DESECHAR EL
MATERIAL EN EL CONTENEDOR RGIDO.
5. Colocar el desfibrilador en posicin de

sincronizacin.
6. Seleccionar carga segn prescripcin.
7. Aplicar el gel conductor en las palas.
La cantidad precisa, evitando que se desborde.
8. Pulsar el botn de carga.

9. El facultativo colocar las palas sobre
el trax del paciente.
Por encima y por debajo del corazn con

ligera desviacin hacia la izquierda.
10. Mantendr apoyadas las palas sobre el

trax del paciente hasta que se emita la
descarga.
En la funcin de sincronizacin, la descarga se emite slo cuando el monitor detecta

el momento adecuado.
11. Retirar las palas.

12. Limpiar con gasas el trax del paciente
(restos de gel conductor).
253
REANIMACIN
B.13
C.1303
REGISTRO
Registrar en el apartado correspondiente de la historia clnica los cuidados prestados y

las anomalas detectadas u observaciones pertinentes.
Mantenimiento higinico de monitor y desfibrilador segn normativa existente en el

Centro.
254
B.13
C.1304
OBJETIVO
Medir y registrar la presin intracraneal PIC.
MATERIAL NECESARIO
Carro desinfectado
Pao estril
Guantes estriles
Gasas
Suero fisiolgico de 250 ml
Set de monitorizacin
Sistema de drenaje
Tubos de analtica (bioqumica y frasco estril de 100 cc)
Jeringa de 2 ml (1)
Aguja IV (1)
Gorro
Soporte de suero
Bolsa de basura
Contenedor rgido
OBSERVACIONES
Mantener cerradas todas las entradas de las llaves de tres pasos a fin de evitar el paso
de LCR al interior de la cavidad craneal.
Realizar calibracin del sistema en cada turno.
Colocar siempre al paciente en decbito supino para efectuar la medicin de la PIC.

255
REANIMACIN
MONITORIZACIN INTRACRANEAL
(PIC)
(PIC)
TCNICA
B.13
C.1304
PUNTOS DE NFASIS
4. Preparar campo estril, colocando en
el mismo todo el material estril a utilizar.
6. Colocarse guante estril en la mano
dominante y, ayudndose de la otra
mano, insertar el equipo de goteo del
sistema de monitorizacin en el suero.
7. Colocarse el otro guante.
8. Conectar el set de monitorizacin al sistema de drenaje.
9. Purgar el sistema.
Asegurarse que no queden burbujas.
10. Conectar el sistema al catter ventricular del paciente.
El paso de flujo continuo debe permanecer

cerrado.
11. Colocar el transductor.
A nivel del conducto auditivo externo.
12. La presin en cm de agua ser prescrita por el facultativo.

13. Calibrar el monitor a "0".
La llave prxima al transductor se cerrar al

paciente, poniendo en comunicacin transductor, monitor y ambiente. De esta forma,
aparecer la calibracin "0" en la pantalla
del monitor.
14. Tomar muestra de LCR, insertando

aguja y jeringa en el punto de puncin
del sistema de drenaje, si no se ha tomado en Quirfano.
La extraccin se realizar suavemente con

la jeringa de 2 ml, vertiendo la muestra del
lquido en los tubos de analtica.
No reencapuchar la aguja. Desechar en el
contenedor rgido.
15. Retirar los materiales utilizados.

256
B.13
C.1304
REGISTRO
Registrar la PIC en el momento de conectar todo el sistema y posteriormente cada hora

en la hoja de grfica.
Anotar en la hoja de evolucin las extracciones realizadas, as como cualquier manipulacin efectuada.
257
REANIMACIN
(PIC)
COLOCACIN Y MANTENIMIENTO DE
LA INTUBACIN ENDOTRAQUEAL
B.13
C.1305
OBJETIVO
Colaborar con el facultativo en la realizacin de la tcnica, con el fin de mantener la permeabilidad de las vas areas y favorecer el intercambio gaseoso.
MATERIAL NECESARIO
Carro desinfectado
Tubo endotraqueal (el n ser determinado por el facultativo)
Laringoscopio
Pinza de Magill
Fiador de tubo endotraqueal
Guantes estriles
Lubricante
Adhesivo o venda
Tijeras
Sondas de aspiracin
Sistema de aspiracin (ver procedimiento)
Gasas estriles
Fonendoscopio
Respirador mecnico y/o manual (amb)
Suero fisiolgico estril de 100 cc
Medicacin: Atropan, Anectine, Pentotal u otro medicamento a determinar por el facultativo
Manmetro de presin del baln del tubo
Filtro antibacteriano y alargadera
Tubos de respirador estriles
Bolsa de basura
Contenedor rgido
258
B.13
C.1305
OBSERVACIONES
Comprobar la integridad y funcionamiento del tubo endotraqueal.
Si el paciente es portador de prtesis dental, retirarla.
Asegurarse del buen funcionamiento del laringoscopio, antes de iniciar la tcnica.
Comprobar que la conexin a utilizar es la adecuada al tubo endotraqueal.
Verificar el correcto funcionamiento del respirador.
Vigilar los posibles desplazamientos del tubo.
Mantener la permeabilidad del tubo mediante aspiracin de secreciones e instilaciones

del tubo endotraqueal (segn procedimientos).
Comprobar la presin del baln, mediante manmetro, una vez por turno.
Cambiar cada 24 horas los filtros antibacterianos y alargaderas.
Cambiar el equipo completo del respirador cada 72 horas. Mientras se realiza el cambio del equipo, mantener la ventilacin del paciente con respirador manual.
Mantener prximo al paciente el carro de parada.

TCNICA
PUNTOS DE NFASIS

le va a prestar, depender de su estado.
3. Separar la cama de la pared y bajar el
cabezal.
sin almohadas.
La cabeza en hiperextensin.

6. Aspirar secreciones farngeas si precisa
(segn procedimiento).
8. Administrar la medicacin segn prescripcin facultativa.
NO REENCAPUCHAR.
DESECHAR EL MATERIAL EN EL CONTENEDOR RGIDO.
259
REANIMACIN
TCNICA
PUNTOS DE NFASIS
9. Colaborar con el facultativo en el desarrollo de la tcnica, facilitando: laringoscopio, tubo endotraqueal...
Lubricar el tubo endotraqueal.
B.13
C.1305
10. Inflar el baln del tubo con la jeringa

de 10 cc.
11. Fijar el tubo endotraqueal con venda o
adhesivo.
12. Conectar el respirador mecnico o
manual al tubo endotraqueal.
REGISTRO

La tcnica realizada y nmero de tubo endotraqueal.
260
B.13
C.1306
OBJETIVO
Asegurar una ventilacin adecuada a las necesidades del paciente mediante el uso de
un respirador.
Proporcionar los cuidados higinicos necesarios al paciente con ventilacin asistida.
MATERIAL NECESARIO
Fonendoscopio
Protector labial (vaselina, miel rosina...)
Respirador manual (amb)
Lgrimas artificiales
Gasas
Sondas de aspiracin
Sistema de vaco (aspirador, manmetro, alargadera, conexin bicnica)
Espirmetro
Sistema de oxigenoterapia (caudalmetro, alargadera)
Guantes estriles
Suero fisiolgico, ampollas de 10 ml (2)
Venda
Tijeras
Bolsa de basura
OBSERVACIONES
Vigilar posibles desconexiones o acodamientos en los tubos del respirador.
Asegurarse que no existen fugas en el circuito del respirador.
Comprobar que no existe salida de aire por boca, nariz o estoma del paciente.
Mantener la permeabilidad del tubo aspirando secreciones siempre que necesite.
Mantener el respirador manual (amb) cerca del paciente.
261
REANIMACIN
CUIDADOS DEL PACIENTE CON

VENTILACIN ASISTIDA
CUIDADOS DEL PACIENTE CON

VENTILACIN ASISTIDA
B.13
C.1306
ACCIONES
1. Comprobar en cada turno y despus de la manipulacin los parmetros programados
en el respirador.
2. Evitar la sequedad de los labios aplicando un protector labial.
3. Mantener una correcta higiene bucal segn procedimiento.
4. Realizar cuidado de los ojos: lavarlos con suero fisiolgico y aplicar lgrimas artificiales.
5. Si el paciente est sedado o en coma, colocar apsito oclusivo en ambos ojos.
6. Evitar la posible aparicin de lceras que pueda ocasionar el tubo endotraqueal.
7. Cambiar la venda del tubo endotraqueal tantas veces como sea necesario.
8. Realizar mantenimiento del tubo endotraqueal (segn procedimiento).
REGISTRO
Registrar los cuidados prestados en la hoja de planificacin de cuidados.
Anotar las observaciones pertinentes en la hoja de evolucin de enfermera.
262
B.13
C.1307
OBJETIVO
Fluidificar las secreciones bronquiales y mantener permeable el tubo endotraqueal.
MATERIAL NECESARIO
Medicacin prescrita (suero fisiolgico, mucolticos...)
Jeringa de 10 ml (1)
Sistema de vaco (frasco de vaco, alargadera, manmetro)
Material para aspiracin de secreciones
Guantes estriles
Repirador manual (amb)
Gasas
Bolsa de basura
OBSERVACIONES
Antes de realizar la tcnica, aumentar la concentracin de oxgeno durante varios minutos, volviendo a la concentracin existente en un principio finalizada la misma.
TCNICA
PUNTOS DE NFASIS

le va a prestar. Depender de su estado.
3. Aumentar la concentracin de oxgeno.
Al 100% durante 2-3 minutos.
4. Desconectar el respirador.
5. Instilar la medicacin a travs del tubo
endotraqueal.
6. Insuflar con el respirador manual dos o
tres veces.
8. Aspirar secreciones (segn procedimiento).
263
REANIMACIN
INSTILACIONES POR EL TUBO

ENDOTRAQUEAL
INSTILACIONES POR EL TUBO

ENDOTRAQUEAL
B.13
C.1307
TCNICA
PUNTOS DE NFASIS
10. Conectar el respirador a una concentracin de oxgeno del 100% durante

2-3 minutos.
Pasado este tiempo, volver a la concentracin de oxgeno inicial.
REGISTRO
Registrar el cuidado prestado en la hoja de planificacin de cuidados.
264
B.13
C.1308
OBJETIVO
Colaborar con el facultativo en la retirada del tubo endotraqueal, a fin de restablecer la

funcin respiratoria autnoma del paciente.
MATERIAL NECESARIO
Sistema de aspiracin (frasco de vaco, alargadera, conexin, manmetro)
Sondas de aspiracin
Sistema de oxigenoterapia (caudalmetro, mascarilla, humidificador)
Guantes estriles (2 pares)
Gasas estriles
Recipiente de plstico estril (para muestra de secreciones)
Tijeras
Bolsa de basura
OBSERVACIONES
Mantener prximo al paciente el respirador tras haberle sido retirado el tubo endotraqueal.
Mantener cerca el carro de parada.
Tomar muestra de las secreciones si est prescrito.
TCNICA
4. Extraer el aire del baln con la jeringa de 10 ml.
6. Aspirar secreciones segn procedimiento.
8. Insuflar 2 3 inspiraciones profundas con el respirador manual.
9. Colocarse de nuevo guantes estriles.
265
REANIMACIN
PREPARACIN PARA LA EXTUBACIN

ENDOTRAQUEAL
PREPARACIN PARA LA EXTUBACIN

ENDOTRAQUEAL
B.13
C.1308
TCNICA
10. Aspirar secreciones y simultneamente retirar el tubo endotraqueal.
12. Administrar oxgeno al flujo prescrito por el facultativo.
13. Acomodar al paciente, preferentemente, en posicin de Fowler.
REGISTRO

enfermera.
266
1401
1402
1403
1404
1405
1406
1407
1408
1409
1410
1411
1412
1413
Paracentesis diagnstica.
Paracentesis evacuadora.
Biopsia heptica.
Toracentesis diagnstica.
Toracentesis evacuadora.
Puncin lumbar.
Prueba de tuberculina (Mantoux).
Gastroscopia.
Colonoscopia.
Broncoscopia.
Biopsia pleural.
Puncin de mdula sea (biopsia/aspiracin).
Tiempo de sangra primario de IVY.
PRUEBAS DIAGNSTICAS ESPECIALES
14. PRUEBAS DIAGNSTICAS ESPECIALES
PARACENTESIS DIAGNSTICA
B.14
C.1401
OBJETIVO
Colaborar con el facultativo en la realizacin de la tcnica y proporcionar al paciente

los cuidados necesarios.
MATERIAL NECESARIO
Carro desinfectado
Gasas estriles
Guantes estriles
Adhesivo
Aguja IM (2)
Aguja SC (2)
Recipiente de plstico estril de 100 cc (3)
Bata estril
Anestsico local si prescripcin
Batea
Guantes protectores
Tijeras
Bolsa de basura
Contenedor rgido
OBSERVACIONES
Vigilar la zona de puncin una vez finalizada la tcnica, a fin de detectar la posible aparicin de sangrado, prdidas de lquido asctico...
Comprobar la correcta identificacin de las muestras, no demorando su envo al

Laboratorio.

268
TCNICA
B.14
C.1401
PUNTOS DE NFASIS

le va a prestar.
3. Colocarle en decbito supino.
6. Secar la zona.
7. Desinfectar con povidona yodada alcohlica la zona a puncionar.
Est localizada entre la cresta ilaca

izquierda y el ombligo.
9. Colaborar con el facultativo en la realizacin de la tcnica: facilitar jeringa,
aguja, gasas, envases estriles 100 ml.

al facultativo para que deseche con carcter inmediato todo el material punzante o
afilado.

11. Una vez finalizada la tcnica, desinfectar la zona con povidona yodada alcohlica.
REGISTRO
Registrar en el apartado correspondiente de la historia clnica los cuidados planificados

y las anomalas detectadas u observaciones pertinentes.
269
PARACENTESIS DIAGNSTICA
PARACENTESIS EVACUADORA
B.14
C.1402
OBJETIVO

los cuidados necesarios.
MATERIAL NECESARIO
Carro desinfectado
Guantes estriles
Gasas estriles
Bata estril
Alargadera (equipo de suero)
Catter corto tipo abocath (16-18 G)
Recipiente para recogida de lquido asctico (frasco de vaco, aspirador, bolsa de orina...)
segn prescripcin
Adhesivo
Aguja IM (2)
Aguja SC (2)
Material de venopuncin para va perifrica si prescripcin facultativa (ver procedimiento)
Guantes protectores
Seroalbumina (si prescripcin facultativa)
Recipiente de plstico estril para recogida de muestras si prescripcin
Tijeras
Bolsa de basura
Contenedor rgido
270
B.14
C.1402
OBSERVACIONES
Canalizar va perifrica para transfundir albmina si prescripcin facultativa, durante el

desarrollo de la tcnica.
Observar el flujo del drenaje (excesivamente rpido, muy lento...).
Cambiar el recipiente de recogida de lquido asctico siempre que el anterior est lleno.
Vigilar la zona de puncin finalizada la tcnica. Si se produjese extravasacin, avisar al

facultativo.
El paciente permanecer en reposo, aproximadamente, durante las 6 horas posteriores

a la puncin.

TCNICA
PUNTOS DE NFASIS

le va a prestar.
6. Secar la zona.
yodada alcohlica.
La zona comprendida entre cresta ilaca y

ombligo.
9. Colaborar con el facultativo en la realizacin de la tcnica.
El mdico conectar el equipo de suero al

abocath utilizado.
10. Conectar el otro extremo del equipo de

suero al sistema de vaciado.
La llave del equipo estar cerrada.
11. Abrir la llave del equipo de suero.

12. Graduar el ritmo de evacuacin segn
prescripcin
Si es necesario cambiar el recipiente por estar

lleno, se cerrar previamente la llave de paso.
271
B.14
C.1402
TCNICA
PUNTOS DE NFASIS

yodada alcohlica.
Finalizada la tcnica, desechar las agujas

en el contenedor rgido y sin reencapuchar.

REGISTRO

Cantidad y caractersticas del drenaje.
Medicacin administrada.
272
B.14
C.1403
OBJETIVO
Colaborar con el mdico en la realizacin de la tcnica y proporcionar al paciente los
cuidados necesarios tras la biopsia heptica.
MATERIAL NECESARIO
Carro desinfectado
Guantes estriles
Gasas estriles
Bata estril (si prescripcin)
Aguja para biopsia (2)
Anestsico local (1 amp.)
Aguja IM (1)
Frasco estril con formol (1)
Hoja de bistur
Frasco estril con suero fisiolgico (1)
Adhesivo
Aparato de TA
Guantes protectores
Tijeras
Bolsa de basura
Contenedor rgido
OBSERVACIONES
El paciente permanecer en ayunas para la realizacin de la prueba y durante las 6

horas posteriores a la misma. A partir de este momento, podr tomar una dieta lquida
y a las 10 horas de haber finalizado la exploracin, una dieta normal.
Previamente a la prueba, se indicar al paciente la necesidad de ducharse.
273
BIOPSIA HEPTICA
BIOPSIA HEPTICA
B.14
C.1403
OBSERVACIONES
Vigilar la posible aparicin de: sangrado, hipotensin, dolor...
Comprobar que la muestra est correctamente identificada. No demorar su envo al

Laboratorio.
Si la prueba es realizada en el Servicio de RX, el paciente permanecer en el mismo

durante las 2 horas posteriores a la finalizacin de la tcnica, en reposo absoluto y con
los mismos cuidados que los establecidos para la Unidad.
El Carro de Parada estar prximo al paciente a fin de controlar posibles complicaciones.

TCNICA
PUNTOS DE NFASIS

va a prestar.
3. Colocarle en decbito supino, sin almohada.
humedecidas en agua y jabn.
6. Secar.
yodada alcohlica.
La zona comprendida entre mamila y cresta ilaca derechas.

9. Colaborar con el facultativo en la realizacin de la tcnica, facilitando: bata,
pao.


povidona yodada alcohlica, finalizada la tcnica.
274
TCNICA
B.14
C.1403
PUNTOS DE NFASIS

15. Tomar TA y FC inmediatamente finalizada la prueba.
16. Acomodar al paciente en decbito lateral derecho durante 3 horas.
De esta forma, se ejerce presin sobre la

zona puncionada.
17. El paciente permanecer en reposo

durante las 24 horas posteriores.
18. Control de TA y FC de la siguiente
forma:
Cada 15 minutos durante las 2 primeras horas.
Cada 30 minutos durante las 2
horas siguientes
Cada hora durante las 4 horas
siguientes.
Cada 4 horas durante las 18 horas
posteriores.
La frecuencia en la toma de constantes

puede variar segn prescripcin facultativa.
REGISTRO

Las constantes vitales.
275
BIOPSIA HEPTICA
TORACENTESIS DIAGNSTICA
B.14
C.1404
OBJETIVO
Colaborar con el facultativo en la extraccin de lquido pleural con fines diagnsticos.
MATERIAL NECESARIO
Carro desinfectado
Guantes estriles
Guantes protectores
Pao estril (2)
Gasas estriles
Adhesivo
Tijeras
Aguja IM (3)
Aguja SC (2)
Llave de tres vas, opcional
Anestsico local si prescripcin
Recipiente de muestra estril (3)
Tapn obturador estril de jeringa (3)
Bolsa de basura
Contenedor rgido
OBSERVACIONES

Vigilar la aparicin de disnea, dolor pleurtico..., en las horas posteriores a la realizacin de la prueba.
Identificar correctamente las muestras para su envo al Laboratorio, no demorando dicho
envo.
Si las muestras se envan al Laboratorio en jeringas, colocar tapn obturador estril.
276
TCNICA
B.14
C.1404
PUNTOS DE NFASIS

le va a prestar.
Sentado en una silla o en el borde
de la cama, con el brazo del lado a
drenar apoyado en la cabeza.
Decbito lateral en el borde de la
cama, con el brazo del lado a drenar apoyado en la cabeza.
5. Limpiar la zona de puncin con las
gasas impregnadas en agua y jabn.
6. Secar la zona.
yodada alcohlica.


11. Desinfectar la zona puncionada con
REGISTRO

y las anomalas detectadas.
277
B.14
C.1404
278
B.14
C.1405
OBJETIVO
Colaborar con el facultativo en la extraccin de lquido pleural con fines diagnsticos

y/o evacuadores.
MATERIAL NECESARIO
Carro desinfectado
Guantes estriles
Guantes protectores
Paos estriles (2)
Gasas estriles
Adhesivo
Tijeras
Aguja IM (3)
Llave de tres vas
Aguja SC (2)
Frasco de vaco desechable (4)
Tapn obturador estril de jeringa (2)
Bolsa de basura
Catter corto tipo abocath (el n ser indicado por el facultativo)
Alargadera estril con conexin
Contenedor rgido
OBSERVACIONES
Vigilar la posible aparicin de disnea, dolor pleurtico... en las horas posteriores a la

realizacin de la prueba.
Comprobar que las llaves de paso estn cerradas cuando se realice el cambio de frasco de vaco.
279
TORACENTESIS EVACUADORA
B.14
C.1405
OBSERVACIONES
Vigilar la zona de puncin por si hubiera extravasacin.
Identificar correctamente las muestras para su envo al Laboratorio, no demorando dicho

envo.
Si las muestras se envan al Laboratorio en jeringas, colocar el tapn obturador estril.
Las muestras pueden ser enviadas al Laboratorio tanto en jeringa como en el frasco de
vaco segn indicacin del facultativo.

TCNICA
PUNTOS DE NFASIS

le va a prestar.
Sentado en una silla o en el borde
de la cama con el brazo del lado a
drenar apoyado en la cabeza.
Decbito lateral en el borde de la
cama con el brazo del lado a drenar
apoyado en la cabeza.
5. Limpiar con las gasas impregnadas en
agua y jabn la zona de puncin.
6. Secar la zona.
El mdico conectar el equipo de suero o

alargadera al abocath utilizado.
10. Conectar el otro extremo del equipo de

suero o alargadera al frasco de vaco.
Antes de insertar el equipo en el frasco de

vaco, comprobar que las llaves estn
cerradas.
11. Abrir las llaves del circuito.
Regular el ritmo de evacuacin segn prescripcin facultativa.
280
B.14
C.1405
TCNICA
PUNTOS DE NFASIS
12. Cambiar el frasco de vaco tantas veces

como sea necesario.
Previamente, cerrar las llaves de paso para

evitar la entrada de aire en el trax del
paciente.

yodada alcohlica finalizada la puncin.


REGISTRO

281
PUNCIN LUMBAR
B.14
C.1406
OBJETIVO
Colaborar con el facultativo en la extraccin de LCR con fines diagnsticos o teraputicos.
MATERIAL NECESARIO
Carro desinfectado
Agujas de puncin lumbar:
Guantes estriles
Bata estril
Guantes protectores
Aguja IM (2)
Gasas estriles
Adhesivo
Tubo de analtica sin gel de 10 cc (2)
Recipiente de plstico estril para LCR (1) (Microbiologa)
Medicacin prescrita si puncin teraputica
Tijeras
Bolsa de basura
Contenedor rgido
N 20 G (1)
N 22 G (1)
OBSERVACIONES
Comprobar que la medicacin a administrar corresponde con la prescrita en el caso de

las punciones teraputicas.
Despus de realizada la tcnica, el paciente permanecer en reposo sin almohadas,

como mnimo, durante 2 horas.
282
B.14
C.1406
OBSERVACIONES
Vigilar la posible aparicin de cefaleas, disminucin de conciencia o vmitos.
El paciente no tomar alimento lquido o slido hasta pasadas dos horas desde la realizacin de la prueba.
Comprobar que las muestras estn correctamente identificadas si la extraccin es diagnstica, no demorando su envo al Laboratorio.

TCNICA
PUNTOS DE NFASIS

le va a prestar.
Decbito lateral al borde de la
cama y en posicin fetal.
Sentado en el borde de la cama.
Con una mano sujetar las rodillas elevndolas hacia el abdomen, con la otra sujetar
los hombros y cabeza flexionndolos ligeramente hacia el trax.
Con las piernas colgando fuera de la cama,
sujetar la cabeza y los hombros flexionndolos hasta que el mentn toque el pecho.

6. Secar.
7. Desinfectar con povidona yodada alcohlica la zona de puncin.

al mdico para que deseche con carcter
inmediato todo el material punzante utilizado, evitando manipulaciones del mismo.
283
PUNCIN LUMBAR
PUNCIN LUMBAR
TCNICA
B.14
C.1406
PUNTOS DE NFASIS
11. Finalizada la tcnica, desinfectar la

zona con povidona yodada alcohlica.
Permanecer en reposo, como mnimo,

durante 2 horas.
REGISTRO

284
B.14
C.1407
OBJETIVO
Infiltrar una sustancia medicamentosa en epidermis con fines diagnsticos.
MATERIAL NECESARIO
Batea
Tuberculina
Jeringa y aguja de tuberculina
Antisptico (tipo alcotira)
Marcador (bolgrafo, rotulador)
Regla milimetrada (se utilizar para la lectura)
Contenedor rgido
OBSERVACIONES
Mantener el vial de tuberculina protegido de la luz y del calor. Una vez abierto, desechar el vial tras su uso y no conservar en la nevera.
La tuberculina habitualmente utilizada es de 2 UT. Si bien, por prescripcin facultativa,
se pueden tambin utilizar de 5 UT, 10 UT y de 100 UT.
No administrar tuberculina en aquellas zonas que presenten lesiones drmicas.
Si despus de haber administrado una determinada dosis de tuberculina fuera preciso
realizar una nueva prueba con una dosis superior, deber transcurrir un tiempo mnimo
de ocho das.
En caso de reacciones fuertes con lesiones vesiculares o necrticas, cubrir con un apsito estril. No aplicar pomadas o cualquier otra sustancia medicamentosa.
TCNICA
INOCULACIN
2. Desinfectar el tapn obturador del vial.
3. Esperar que se seque.
4. Cargar la jeringa con la tuberculina.
le va a prestar.
PUNTOS DE NFASIS
Extraer 0'1 ml de tuberculina.
285
PRUEBA DE TUBERCULINA (MANTOUX)
PRUEBA DE TUBERCULINA (MANTOUX)
TCNICA
B.14
C.1407
PUNTOS DE NFASIS
6. Desinfectar la zona de puncin con el

antisptico.
7. Dejar secar.
8. Coger con una mano la zona externa del
brazo, estirando ligeramente la piel.
Utilizar para la inoculacin la cara anterior

del antebrazo en su punto medio.
9. Introducir la aguja, con el bisel hacia

arriba, en la dermis superficial y tangencialmente a la piel.
10. Inyectar la dosis de tuberculina.
La aparicin de una ampolla indicar su

correcta administracin.
11. Retirar suavemente aguja y jeringa.
No masajear la zona. NO REENCAPUCHAR LA AGUJA.
12. Hacer un crculo con el marcador alrededor de la zona de inoculacin, manteniendo una distancia mnima de 1cm.
Este crculo nos servir para su localizacin

en el momento de efectuar la lectura.
13. Indicar al paciente que no debe lavarse ni rascar la zona de inoculacin.
LECTURA
1. Realizar la lectura a las 48 y 72 horas
2. Palpar la zona delimitando con los
dedos la induracin.
Podr aparecer eritema o ppula.
3. Medir el dimetro vertical y horizontal

de la reaccin a la prueba.
La lectura se har en milmetros.
REGISTRO

El resultado de la prueba a las 48 y 72 horas, reflejando:
Con el signo (-) cuando no exista reaccin alguna.
La medicin en mm cuando exista reaccin, explicando si es eritema o ppula,
Ej.: eritema (3 mm x 4 mm).
286
B.14
C.1408
OBJETIVO
Colaborar con el facultativo en la realizacin de la tcnica con fines diagnsticos y/o

teraputicos.
MATERIAL NECESARIO
Gastroscopio electrnico
Columna de endoscopia:
Monitor-vdeo
Vdeo procesador
Fuente de luz fra
Vdeo
Frasco de agua
Videoscopio
Columna accesoria:
Aparato de bombeo de agua con frasco de agua destilada y goma de agua
Electrocoagulador (en exploracin teraputica)
Pinza de biopsia
Pinza corta-hilos
Tijera corta-hilos
Pinza para extraccin de cuerpos extraos
Cepillos (para toma de citologas)
Catter (para extraccin de jugos)
Protector o mordedor bucal
Gasas estriles
Anestsico tpico en spray
Recipiente de plstico no estril con formol (1) o segn prescripcin
Recipiente de plstico estril para Microbiologa (3) o segn prescripcin
Porta para citologas (3)
Fijador para extensiones
Sistema de aspiracin (aspirador y goma de silicona)
287
GASTROSCOPIA
GASTROSCOPIA
B.14
C.1408
MATERIAL NECESARIO
Jeringa de 5 cc (5)
Aguja IV
Material para canalizacin de va perifrica si prescripcin
Guantes protectores
Sabanilla o empapador celulosa
Bolsa de basura
Contenedor rgido
OBSERVACIONES
El paciente permanecer en ayunas desde la noche anterior a la realizacin de la prueba.
Indicarle que realice una buena higiene bucal el da de la exploracin.
Comprobar el funcionamiento de la vlvula aire-agua del fibroscopio.
Verificar que la fuente de luz fra est en correctas condiciones.
Asegurarse que las vlvulas funcionan bien.
Regulacin y puesta a punto del sistema de vaco (aspirador).
Control de funcionamiento del dispositivo de seguridad contra rebosamiento.
Enviar la historia clnica junto con el paciente para la realizacin de la exploracin.
Canalizar va perifrica si prescripcin facultativa.
Si se realiza toma de muestra, comprobar que est correctamente identificada para su

envo al Laboratorio.
El paciente no podr tomar slidos ni lquidos hasta pasados 30 minutos desde la finalizacin de la exploracin.

TCNICA
PUNTOS DE NFASIS

le va a prestar.
288
B.14
C.1408
TCNICA
PUNTOS DE NFASIS
3. Colocarle en decbito lateral izquierdo

con hiperflexin del cuello.
La posicin de lateral izquierdo facilita el

acceso a estmago y duodeno.
4. Colocar sabanilla o empapador de

celulosa.
5. Colocar el mordedor en la boca del
paciente.
7. Conectar el aspirador al fibroscopio y
mantenerlo en funcionamiento mientras
dure la exploracin.
El fibroscopio tiene varias bocas o canales,

y una de ellas es la del aspirador. A travs
de esta ltima, se aspiran secreciones gstricas y aire.

9. Retirar el mordedor una vez finalizada
la tcnica.
10. Limpiar al paciente de los posibles restos de secreciones bucales.
12. Incorporar al paciente.
REGISTRO

289
GASTROSCOPIA
COLONOSCOPIA
B.14
C.1409
OBJETIVO

teraputicos.
MATERIAL NECESARIO
Colonoscopio electrnico
Columna de Endoscopia:
Monitor-vdeo
Vdeo procesador
Fuente de luz fra
Vdeo
Frasco de agua
Videoscopio
Columna Accesoria:
Aparato de bombeo de agua con frasco de agua destilada y goma de agua
Electrocoagulador (en exploracin teraputica)
Pinza de biopsia
Pinza corta-hilos
Tijera corta-hilos
Pinza para extraccin de cuerpos extraos
Cepillos (para toma de citologas)
Gasas
Guantes protectores
Recipiente de plstico no estril con formol (1)
Recipiente de plstico estril para Microbiologa (3)
Portas para citologas
Fijador para extensiones
Sistema de aspiracin (aspirador y goma de silicona)
Medicacin segn prescripcin facultativa
Aguja IV
Material para canalizacin de va perifrica si prescripcin
290
B.14
C.1409
MATERIAL NECESARIO
Jeringa de 5 cc
Bolsa de basura
OBSERVACIONES
El paciente permanecer en ayunas desde la noche anterior.
Para la realizacin de la prueba, el paciente habr seguido previamente unos cuidados

especficos, a base de dieta y solucin evacuante, con objeto de limpiar el intestino y as
facilitar la visualizacin del mismo. Es imprescindible seguir las instrucciones especficas
para la correcta preparacin del paciente.
Prestar especial atencin en la preparacin del paciente con diagnstico de Colitis

Ulcerosa. En estos casos, la preparacin la indicar el facultativo.
Enviar la historia clnica junto con el paciente para la realizacin de la exploracin.
Comprobar el funcionamiento de la vlvula aire-agua del fibroscopio, antes de realizar

la tcnica.
Verificar que la fuente de luz fra est en correctas condiciones.
Asegurarse que las vlvulas funcionan bien, es decir, no se atoran.
Regulacin y puesta a punto del sistema de vaco (aspirador).
Control de funcionamiento del dispositivo de seguridad contra rebosamiento.
Canalizar va perifrica si prescripcin facultativa.
Medicacin segn prescripcin.
Vigilar la posible aparicin de sangrado.
Las molestias en el abdomen, tras la prueba, irn desapareciendo a medida que expulse gases.
El paciente podr tomar alimento una vez finalizada la exploracin, excepto contraindicacin medica.

291
COLONOSCOPIA
COLONOSCOPIA
TCNICA
B.14
C.1409
PUNTOS DE NFASIS

le va a prestar.
3. Colocarle en decbito lateral con las
5. Accionar el interruptor del aspirador y
mantenerlo en funcionamiento durante
el tiempo que dure la tcnica.
El fibroscopio tiene varias bocas o canales,

y una de ellas es la del aspirador. A travs
de esta ltima, se aspiran secreciones gstricas y aire.

7. Limpiar al paciente de los posibles restos que hayan podido quedar en la
zona anal.
REGISTRO

292
B.14
C.1410
OBJETIVO

teraputicos.
MATERIAL NECESARIO
Carro desinfectado
Fibrobroncoscopio
Fuente de luz fra
Pinza de broncoscopia
Cepillo de broncoscopia
Sistema de aspiracin (aspirador, goma de silicona)
Recipiente de plstico de aspiracin estril
Recipiente de plstico no estril con formol (2)
Recipiente de plstico estril con suero fisiolgico (2)
Pao estril (1)
Guantes estriles
Bata estril (1)
Jeringa de 5 cc (2)
Aguja IM (2)
Jeringa 20 cc (2)
Porta para extensiones (segn prescripcin)
Fijador para portas
Spray anestsico para pulverizar la garganta
Anestsico local (4 ampollas)
Cnula (para introducir el anestsico local por fosa nasal)
Spray anestsico para pulverizar el fibroscopio
Protector bucal (en caso necesario)
Suero fisiolgico fro de 100 cc (segn prescripcin)
Suero fisiolgico ampollas de 10 cc (10)
Adrenalina 1 ampolla disuelta en suero fisiolgico segn prescripcin
Medicacin segn prescripcin
293
BRONCOSCOPIA
BRONCOSCOPIA
B.14
C.1410
MATERIAL NECESARIO
Pauelos de papel
Protector (sabanilla)
Gorro
Mascarilla
Bolsa de basura
Contenedor rgido
OBSERVACIONES
El paciente permanecer en ayunas desde la noche anterior a la realizacin de la exploracin.
Asegurarse que el paciente no es alrgico a los anestsicos a utilizar durante la prueba.
El paciente acudir a la exploracin junto con la historia clnica.

Asimismo, es imprescindible para la realizacin de la prueba que en la historia clnica
del paciente est archivado el estudio de coagulacin y la radiografa de trax.
Comprobar que la fuente de luz fra est en correctas condiciones.
Regulacin y puesta a punto del sistema de vaco.
Medicacin segn prescripcin facultativa.
Utilizar el protector bucal en aquellos pacientes en los que la tcnica no se pueda abordar por fosa nasal.
En pacientes intubados, se emplear una conexin especial para adaptar el fibroscopio

al tubo endotraqueal.
Enviar las muestras al Laboratorio inmediatamente y correctamente identificadas.

CUIDADOS POSTERIORES A LA PRUEBA:
Vigilar la posible aparicin de dificultad respiratoria.
Observar si hay signos de hipoxemia, hemoptisis...
Notificar al facultativo cualquier reaccin adversa a la anestesia o al sedante.
El paciente no tomar slidos ni lquidos hasta pasadas 3 horas desde la realizacin de

la prueba, excepto los pacientes traqueostomizados, quienes pueden comer seguidamente de la exploracin.
294
B.14
C.1410
OBSERVACIONES
Pueden aparecer algunas dcimas tras la realizacin de la tcnica.
Comunicar al paciente que la ronquera, la perdida de voz y el dolor de garganta que

tiene despus de esta prueba es slo temporal.
Control de constantes segn prescripcin.
TCNICA
PUNTOS DE NFASIS

le va a prestar.
o semisentado.
4. Colocar sabanilla protectora.
5. Colaborar con el facultativo en el desarrollo de la tcnica, facilitando el material, administrando medicacin si prescripcin.

6. Acomodar al paciente finalizada la

exploracin.
REGISTRO

295
BRONCOSCOPIA
BIOPSIA PLEURAL
B.14
C.1411
OBJETIVO

los cuidados necesarios tras la exploracin.
MATERIAL NECESARIO
Carro desinfectado
Aguja o trocar de biopsia
Pao estril (2)
Guantes estriles
Bata estril
Bistur
Aguja IM (2)
Aguja SC "23G" (2)
Anestsico local
Recipientes de plstico estril con suero fisiolgico (segn prescripcin)
Recipientes de plstico estril con formol (segn prescripcin)
Gasas estriles
Guantes protectores
Bata no estril con abertura en la espalda
Adhesivo
Tijeras
Bolsa de basura
Contenedor rgido
OBSERVACIONES
El paciente acudir a la exploracin junto con la historia clnica.

Comprobar que el paciente no es alrgico a la anestesia.
Enviar inmediatamente las muestras al Laboratorio correctamente identificadas.
Vigilar la posible aparicin de complicaciones: neumotrax, hemoptisis, hemotrax...
Si en las horas posteriores a la prueba el paciente refiere dolor torcico o disnea, avisar al facultativo.
296
B.14
C.1411
OBSERVACIONES

TCNICA
PUNTOS DE NFASIS

le va a prestar.
3. Retirarle el camisn o pijama, colocndole la bata no estril con abertura en
la espalda.
4. Colocar al paciente sentado en una
silla o en el borde de la cama, con los
brazos apoyados sobre una mesa auxiliar.
7. Secar.
yodada alcohlica.

al facultativo para que deseche con carcter
inmediato todo el material punzante utilizado, evitando manipulaciones del mismo.

yodada alcohlica finalizada la puncin.
297
BIOPSIA PLEURAL
BIOPSIA PLEURAL
B.14
C.1411
REGISTRO

298
B.14
C.1412
OBJETIVO
Colaborar con el facultativo en la realizacin de la tcnica.
Realizar la extraccin de muestras de sangre para la determinacin de valores analticos/diagnsticos.
MATERIAL NECESARIO
Carro desinfectado
Pao estril (1)
Guantes protectores
Gasas estriles
Bata estril (si prescripcin)
Gasas impregnadas en agua y jabn (esponja jabonosa)
Porta objetos
Placa de vidrio de 10 x 10 mm
Adhesivo
Aguja IM (2)
Aguja SC (2)
Jeringa de 10 cc de 3 cuerpos (3)
Jeringa de 2 cc de 3 cuerpos (3)
Trocares estriles desechables (2) (para aspiracin)
Trocar de biopsia (1)
Contenedor estril (1)
Material para extraccin de sangre
Tubos de analtica segn prescripcin facultativa
Tijeras
Bolsa de basura
Contenedor rgido
299
PUNCIN DE MDULA SEA

(BIOPSIA/ASPIRACIN)
PUNCIN DE MDULA SEA

(BIOPSIA/ASPIRACIN)
B.14
C.1412
OBSERVACIONES
Asegurarse que las muestras estn correctamente identificadas.
La anestesia se preparar en las jeringas de 3 cuerpos de 2 cc.
Las zonas de puncin utilizadas en esta tcnica, son las siguientes:
ASPIRADO
ADULTOS:
Esternn
NIOS:
Crestas ilacas
Esternn
Tibias
BIOPSIA
ADULTOS:
Crestas ilacas
NIOS:
Crestas ilacas

TCNICA
PUNTOS DE NFASIS

le va a prestar.
3. Colocar al paciente en la posicin
prescrita por el facultativo.
Depender de la zona de puncin.


7. Secar la zona.
9. Dejar secar.
300
TCNICA
B.14
C.1412
PUNTOS DE NFASIS

11. Abrir el material estril a utilizar.
12. Colaborar con el facultativo en la realizacin de la tcnica, facilitando: bata,
pao, guantes estriles y anestsico
local.

13. Proceder a extraccin de sangre perifrica.
Esta extraccin se realizar en el tiempo de

espera necesario para conseguir el efecto
sedante de la anestesia.
14. Realizar extensiones (sangre perifrica)

en los portas.
Las extensiones se realizarn en los portas

colocados sobre un pao encima del carro.
15. Retirada de guantes (colocados para la

extraccin de sangre).
16. Entregar al facultativo el trocar para
aspirado y 2-3 jeringas de 10 cc.
Jeringas de 3 cuerpos para la extraccin

(aspiracin) de medula sea.

18. Colocar la muestra de la 1 jeringa en
la placa de vidrio de 10 x 10 mm.
19. Realizar las extensiones en los portas
con la sangre de la placa de vidrio.
Las extensiones se realizarn en los portas

colocados sobre un pao encima del carro.
La sangre de la 2 jeringa se introducir en los tubos de analtica.

21. En caso de practicar biopsia, entregar
despus del aspirado el trocar de biopsia.
22. Depositar el cilindro seo en el frasco
estril.
301
PUNCIN DE MDULA SEA

(BIOPSIA/ASPIRACIN)
PUNCIN DE MDULA SEA

(BIOPSIA/ASPIRACIN)
B.14
C.1412
REGISTRO
Registrar en el apartado correspondiente de la historia clnica las anomalas detectadas

u observaciones pertinentes.
302
B.14
C.1413
OBJETIVO
Conocer el tiempo de sangra primario de IVY.
MATERIAL NECESARIO
Cronmetro
Bistur n 23
Papel de filtro
Esfigmomanmetro
Antisptico (tipo alcotira)
Guantes protectores
Tirita
Contenedor rgido
OBSERVACIONES
No realizar la tcnica en aquellas zonas que presenten lesiones drmicas.
La incisin se realizar en una zona exenta de venas y vello.

TCNICA
PUNTOS DE NFASIS

le va a prestar.
3. Colocar el esfigmomanmetro en el
brazo por encima del codo.
4. Insuflarlo hasta alcanzar 40 mm de Hg.
Mantenerlo as hasta finalizar la prueba.
5. Limpiar con el antisptico un rea de la

cara anterior del antebrazo.
rea libre de venas y vello.
6. Dejar secar.
7. Colocar guantes protectores.
8. Realizar 2 incisiones de 1 cm de largo
y 1 mm de profundidad.
Las incisiones sern longitudinales, paralelas y separadas.
303
TIEMPO DE SANGRA PRIMARIO

DE IVY
TIEMPO DE SANGRA PRIMARIO

DE IVY
TCNICA
B.14
C.1413
PUNTOS DE NFASIS
9. Poner en marcha el cronmetro.

10. Aplicar suavemente el papel de filtro en
el lugar de la incisin, a intervalos de
30 segundos.
No presionar sobre la incisin.
11. Cuando la sangre no tia el papel de

filtro, ha finalizado la prueba.
12. Parar el cronmetro.
13. Eliminar guantes protectores.
14. Retirar el esfigmomanmetro.
15. Colocar apsito (tirita) en la zona de
incisin.
304
1501
1502
1503
1504
1505
1506
1507
1508
1509
1510
1511
1512
1513
1514
1515
1516
1517
Recogida orina de 24 horas.

Determinacin de glucosuria, cetonuria, proteinuria y
hematuria.
Recogida de orina para urocultivo.
Extraccin de sangre con sistema de vaco.
Extraccin de sangre para hemocultivos.
Extraccin de sangre mediante sistema de vaco para
hemocultivos.
Extraccin de sangre para hemocultivos: infeccin asociada al catter.
Curva de glucemia.
Extraccin de sangre para gases arteriales.
Extraccin de sangre para gases venosos.
Gasometra capilar.
Recogida de esputo.
Recogida de esputo inducido.
Recogida de esputo por aspiracin bronquial.
Coprocultivo.
Toma de muestra para cultivo de catter.
Toma de muestra de pus o exudado.
MUESTRAS DE LABORATORIO
15. MUESTRAS DE LABORATORIO
RECOGIDA DE ORINA DE 24 HORAS
B.15
C.1501
OBJETIVO
Recoger la orina miccionada por el paciente durante las 24 horas del da para su anlisis en el Laboratorio.
MATERIAL NECESARIO
Recipiente de 2000 cc
Bolsa colectora (en pacientes con catter-condn)
Guantes protectores
OBSERVACIONES
Informar al paciente que no miccione en el WC.
Identificar el recipiente para su envo al Laboratorio.
Dependiendo de la determinacin analtica, se tendr en cuenta la dieta y la medicacin, dado que stas pueden alterar los valores.
Reflejar en el volante de analtica la medicacin que el paciente toma, en caso de no

poderse suspender.
En algunas pruebas, es necesario verter en el frasco de recogida un producto especifico

para la determinacin analtica.
Determinadas pruebas precisan guardarse en nevera y evitar la luz directa.
Proveer al paciente de cuantos frascos necesite para la recogida de orina de 24 horas.
Anotar en el volante la cantidad de orina miccionada durante las 24 horas.
En pacientes con catter-condn o sondaje permanente, colocarse guantes protectores y

verter la orina en el contenedor. Adems, en el caso del catter-condn, cambiar la bolsa
desechando la anterior.
TCNICA
PUNTOS DE NFASIS

le va a prestar.
2. Indicarle que miccione a una hora
determinada.
Desechar en el WC esta primera orina.
3. Recoger toda la orina emitida en el contenedor durante las 24 horas siguientes.

4. Enviar al Laboratorio correspondiente
el contenedor con la orina de 24 horas.
306
B.15
C.1501
REGISTRO

307
RECOGIDA DE ORINA DE 24 HORAS
DETERMINACIN DE GLUCOSURIA,
CETONURIA, PROTEINURIA Y HEMATURIA
B.15
C.1502
OBJETIVO
Detectar y determinar los niveles de glucosa, acetona, protenas y hemates en orina.
MATERIAL NECESARIO
Tiras reactivas
Guantes protectores
Contenedor graduado
OBSERVACIONES
Mantener las tiras reactivas siempre en el interior del frasco, permaneciendo ste bien
cerrado y en lugar fresco.
Comprobar la fecha de caducidad de las tiras reactivas.
Indicar al paciente que no miccione en el WC.
Si el paciente tiene prescrito recogida de orina de 24 horas, no se desechar la orina en

ningn momento, para lo cual se le proveer de los contenedores que sean necesarios.
Se tendr en cuenta que si la paciente est con la menstruacin el valor de la hematuria

es falso.
La glucosuria se realizar con la orina completa del periodo prescrito por el facultativo.
Es decir, si tiene pautadas glucosurias cada 6 horas, el anlisis se har con toda la orina
miccionada en ese tiempo.
TCNICA
PUNTOS DE NFASIS

le va a prestar.
3. Extraer la tira reactiva del frasco.
4. Sumergir el extremo de la parte reactiva en la muestra de orina.
Apoyar o posar la cara de plstico de la

tira sobre un papel absorbente, a fin de eliminar el exceso de orina.
5. Comparar la reaccin con los parmetros indicados en el frasco.

6. Proceder a la lectura.
Se tendr en cuenta el tiempo de espera

para cada determinacin.
308
B.15
C.1502
TCNICA
PUNTOS DE NFASIS
7. Desechar la orina en el cuarto de sucio.
Si el paciente tiene prescrito control de diuresis, se medir o guardar en el contenedor.
8. Retirarse los guantes protectores.
REGISTRO

El cuidado planificado.
El resultado obtenido.
309
DETERMINACIN DE GLUCOSURIA,
CETONURIA, PROTEINURIA Y HEMATURIA
RECOGIDA DE ORINA PARA

UROCULTIVO
B.15
C.1503
OBJETIVO
Recoger una muestra estril de orina para cultivo microbiolgico.
MATERIAL NECESARIO
Batea
Gasas estriles
Palangana con agua
Recipiente de plstico estril
Gorro
Guantes protectores
Chata
Jeringa 20 cc (1)
Aguja SC (1)
Pinza Kocher (1)
Povidona yodada 7,5% (si el paciente es portador de sonda Foley)
Bolsa de basura
OBSERVACIONES
Se recomienda enviar la primera orina de la maana.
Comprobar que el frasco est correctamente identificado y el volante debidamente cumplimentado.
No es necesario llenar el frasco, siendo suficiente con una pequea cantidad de orina.
Asegurarse que el recipiente est bien cerrado.
Si la muestra no se enva inmediatamente al Laboratorio, mantener el frasco en nevera.

Sin refrigerar, enviar siempre al Laboratorio antes de una hora.
Si se desean investigar etiologas concretas especiales (Leptospiras, etc.), hablar con el

Laboratorio.
Los sistemas de drenaje cerrado de orina disponen de un dispositivo especifico para

recogida de muestras (vlvula para recogida de muestras).
310
B.15
C.1503
OBSERVACIONES

TCNICA
PUNTOS DE NFASIS
PACIENTE CAPACITADO
1. Instruir al paciente de la necesidad de
realizar una buena higiene de manos
antes de la recogida de la muestra.
2. Limpiar genitales externos con gasas
Hombre: retraer el prepucio y lavar el glande en sentido circundante, de dentro hacia

fuera.
Mujer: separar los genitales externos y,
mantenindolos separados, lavar de delante hacia atrs.
3. Aclarar abundantemente con agua.
Para eliminar la posibilidad de contaminacin de la muestra con jabn.
4. Secar.
5. Desechar en el WC el primer chorro de
orina.
6. Recoger la parte media de la miccin.
Orinar directamente en el recipiente de

plstico estril.
7. Retirar el recipiente estril.

8. Cerrarlo hermticamente.
le va a prestar.
si no existe contraindicacin.
5. Colocar la chata.
311

UROCULTIVO

UROCULTIVO
B.15
C.1503
TCNICA
PUNTOS DE NFASIS
7. Limpiar genitales externos con gasas

Hombre: retirar el prepucio y lavar el glande en sentido circundante, de dentro hacia fuera.
Mujer: separar los genitales externos y,
mantenindolos separados, lavar de
delante hacia atrs.
Para eliminar la posibilidad de contaminacin de la muestra con jabn.
9. Secar.
10. Desechar el primer chorro de orina en
la chata.
11. Recoger la parte media de la miccin.
Recoger directamente en el recipiente de

plstico estril.
12. Retirar el recipiente estril.

14. Secar con una gasa genitales externos.
15. Retirar la chata.
PACIENTE SONDADO
(Sondaje permanente sonda Foley)
le va a prestar.
4. Pinzar la sonda con el Kocher durante
5-10 minutos.
Por encima del tercio inferior.

Si es necesario, se prolongar el pinzamiento hasta obtener unos 20-50 ml de
orina.
6. Desinfectar con povidona yodada la

vlvula destinada a la recogida de
muestra.
7. Tomar jeringa y aguja.
8. Aspirar la orina.
312
TCNICA
B.15
C.1503
PUNTOS DE NFASIS
9. Retirar la aguja y jeringa.

10. Despinzar el sistema.
11. Desinfectar de nuevo la zona con povidona yodada.
12. Desmontar la aguja de la jeringa.
13. Verter la orina en el recipiente estril.
REGISTRO
Registrar las anomalas detectadas (color, hematuria...) en la hoja de evolucin de enfermera.
313

UROCULTIVO
EXTRACCIN DE SANGRE CON

SISTEMA DE VACO
B.15
C.1504
OBJETIVO
Realizar la extraccin de muestras de sangre para la determinacin de valores analticos en el Laboratorio.
MATERIAL NECESARIO
Batea
Gasas
Antisptico
Esparadrapo o tirita
Tortor
Gradilla
Tubos de analtica con vaco
Portatubos o cono
Aguja estril
Guantes protectores
Tijeras
Contenedor rgido
OBSERVACIONES
Comprobar la correcta identificacin de los tubos.
Antes de realizar la puncin verificar que estn perfectamente conectados aguja y portatubos.
En caso de venas muy finas, que generalmente se colapsan, se tendrn en cuenta las
siguientes recomendaciones:
1. Si la abertura de la aguja se adhiere a la pared interna de la vena, se rotar ligeramente el cuerpo de extraccin. De esta forma, se separa la pared venosa de la luz
de la aguja.
2. Si a pesar de esta medida la sangre no fluye en el tubo, es debido a que la vena se
ha colapsado completamente. Quitando el tubo del portatubos, la vena se recuperar y la extraccin podr continuarse con el mismo tubo.
3. Si la vena se colapsa varias veces, hay que soltar el tortor y volverlo a poner para
facilitar el llenado de la vena.
314
B.15
C.1504
OBSERVACIONES
Los tubos se utilizarn en el siguiente orden:

1. Tubos para anlisis de suero.
2. Tubos para pruebas de coagulacin.
3. Tubos restantes con anticoagulantes.
Si el paciente est anticoagulado, mantener presionada la zona de puncin el tiempo

necesario para evitar hemorragias o hematomas.

TCNICA
PUNTOS DE NFASIS

le va a prestar.
3. Seleccionar la zona de puncin.
Se recomienda el siguiente orden:

1. Fosa anterocubital: vena mediana.
vena baslica.
vena ceflica.
2. Antebrazo: vena ceflica.
3. Dorso de la mano: vena del dorso de la
mano.
4. Colocar el tortor. El paciente cerrar el

puo para facilitar la visualizacin.
Por medio del examen visual y la palpacin

de las venas se comprueban las siguientes
caractersticas:
Localizacin de la vena.
Direccin de la vena.
Constitucin y tipo de vena.


No palpar la zona de puncin una vez
desinfectada.
7. Canalizar vena.
8. El cuerpo de extraccin (aguja y portatubos) debe ser fijado con el dedo ndice de la mano izquierda, entre la base
de la aguja y el brazo del paciente.
Si el paciente se mueve, el dedo ndice y el

tubo de extraccin tambin se mueven. De
este modo, no cambia la posicin de la
aguja.
315

SISTEMA DE VACO

SISTEMA DE VACO
B.15
C.1504
TCNICA
PUNTOS DE NFASIS
9. Introducir el tubo de extraccin de sangre en el portatubos.
El dedo medio y el ndice de la mano derecha se sitan en las aletas del portatubos; el
pulgar presiona completamente el tubo
dentro del portatubos.
10. Una vez producido su llenado, extraer

el tubo del portatubos.
Mantener la presin sobre el portatubos

con la mano izquierda, fijando la posicin
para evitar el desplazamiento de la aguja y
facilitar la extraccin del tubo.
11. Retirar el tortor finalizadas las extracciones prescritas.

12. Retirar aguja y portatubos.
Presionando la zona de puncin con una

gasa impregnada en antisptico.
DESECHAR EL MATERIAL INMEDIATAMENTE. NO MANIPULAR.
13. Colocar adhesivo en el punto de puncin.
Colocar el tubo en la gradilla.
316
B.15
C.1505
OBJETIVO
Extraccin de sangre venosa para cultivo microbiolgico.
MATERIAL NECESARIO
Carro desinfectado
Frascos de hemocultivos:
1 frasco aerobio (tapn azul)

1 frasco anaerobio (tapn amarillo)
Gasas estriles
Guantes estriles
Jeringa de 10 cc
Aguja IV
Antisptico: Povidona yodada alcohlica

Alcohol isopropilico 70% (tipo alcotira)
Gorro
Tortor
Adhesivo o tirita
Tijeras
Bolsa de basura
Contenedor rgido
OBSERVACIONES
Asegurarse que los frascos estn correctamente identificados.
Comprobar que el volante est debidamente cumplimentado.
Se harn tres extracciones de sangre seriadas (dos frascos cada vez, uno aerbio y otro
anaerobio), con un intervalo de tiempo entre una y otra de 15-30 minutos.
Indicar en cada pareja de frascos: 1 tanda, 2 tanda y 3 tanda.
Realizar la extraccin coincidiendo con la elevacin trmica. Si la fiebre es continua, se

puede hacer en cualquier momento, pero siempre bajo prescripcin facultativa.
Si se sospecha Brucellosis, se indicar en el volante "Larga incubacin".
317
EXTRACCIN DE SANGRE PARA

HEMOCULTIVOS

HEMOCULTIVOS
B.15
C.1505
OBSERVACIONES
Para la inoculacin en los frascos de hemocultivos, se utilizar la misma aguja empleada en la venopuncin.
Nunca hacer la extraccin a travs de un catter, salvo cuando es preciso realizar el

diagnstico de "Bacteriemia asociada a catter".
Los frascos de hemocultivos se mantienen en incubacin durante un periodo de 7 das.

En el caso de que exista un resultado preliminar positivo, se informar previamente.

TCNICA
PUNTOS DE NFASIS
le va a prestar.
zona a puncionar.
5. Pulverizar la zona con povidona yodada alcohlica.
Comprobar el buen estado de la zona de

venopuncin elegida.
6. Dejar secar.
7. Desinfectar la zona con alcohol isoproplico (tipo alcotira).
No rebasar la zona teida por el yodo.

11. Realizar venopuncin (ver procedimiento).
No extraer los hemocultivos a travs del

catter.
12. Extraer 10 ml de sangre.

13. Colocar adhesivo o tirita en la zona de
puncin.
15. Retirar la tapa coloreada de los frascos
de hemocultivos.
Desecharla.
318
B.15
C.1505
TCNICA
PUNTOS DE NFASIS
16. Desinfectar el tapn de goma con alcohol isoproplico.
Utilizar una alcotira para cada frasco.

No emplear otro tipo de desinfectantes.
17. Inocular 5 ml de sangre en cada frasco.
Con la misma aguja que hemos realizado

la venopuncin.
18. Extraer aguja y jeringa al mismo tiempo.

REGISTRO

La fecha y hora de extraccin.
El tipo de hemocultivo.
Las anomalas u observaciones pertinentes.
319

HEMOCULTIVOS
EXTRACIN DE SANGRE MEDIANTE

SISTEMA DE VACO PARA HEMOCULTIVOS
B.15
C.1506
OBJETIVO
MATERIAL NECESARIO
Carro desinfectado
Frascos de hemocultivos:
1 frasco aerobio (tapn azul)

1 frasco anaerobio (tapn amarillo)
Gasas estriles
Guantes estriles
Portatubos o cono
Aguja estril del sistema de vaco
Antisptico:

Alcohol isoproplico 70% (tipo alcotira)
Gorro
Tortor
Adhesivo o tirita
Tijeras
Bolsa de basura
Contenedor rgido
OBSERVACIONES
Asegurarse que los frascos estn correctamente identificados.
No escribir ni colocar etiquetas en el cdigo de barras de los frascos de hemocultivo.
Se harn tres extracciones de sangre seriadas (dos frascos cada vez, uno aerobio y otro
anaeorobio), con un intervalo de tiempo entre una y otra de 15-30 minutos.
En el caso de extraccin de hemocultivos en NIOS, se realizar exclusivamente una

NICA extraccin (dos frascos, uno aerobio y otro anaerobio).
Indicar en cada pareja de frascos: 1 tanda, 2 tanda, 3 tanda.

320
B.15
C.1506
OBSERVACIONES
Si se sospecha Brucellosis, se indicar en el volante "Larga incubacin".
Antes de realizar la puncin, verificar que estn perfectamente conectados aguja y portatubos.

diagnostico de "Bacteriemia asociada a catter".


TCNICA
PUNTOS DE NFASIS
le va a prestar.
zona a puncionar.

venopuncin elegida.
6. Dejar secar.
7. Desinfectar la zona con alcohol isoproplico (tipo alcotira).

9. Retirar la tapa coloreada de los frascos
de hemocultivos.
Desecharla.

12. Canalizar vena.
13. El cuerpo de extraccin (aguja y portatubos) debe ser fijado con el dedo ndice de la mano izquierda, entre la base
de la aguja y el brazo del paciente.
321


TCNICA
B.15
C.1506
PUNTOS DE NFASIS
14. Introducir el frasco de hemocultivo

aerobio en el portatubo.
15. Extraer el frasco aerobio de hemocultivo una vez que se ha extrado 5 ml de
sangre.
16. Realizar el mismo procedimiento para
el frasco anaerobio.
18. Retirar aguja y portatubos.
Presionar la zona de puncin con una gasa

impregnada en antisptico.

puncin.
REGISTRO

322
B.15
C.1507
OBJETIVO
Extraccin de sangre venosa para el diagnstico de "Bacteriemia asociada a catter".
MATERIAL NECESARIO
Batea
Tubo de hemocultivo tipo Isolator (1)
Gasas estriles
Guantes estriles
Sistema vacutainer (cono o portatubos y aguja estril)
Conexin catter-portatubo
Guantes protectores
Antisptico: Povidona yodada alcohlica
Gorro
Tortor
Adhesivo o tirita
Tijeras
Bolsa de basura
Contenedor rgido
OBSERVACIONES
Asegurarse de que el tubo est correctamente identificado.
Comprobar que el volante est debidamente cumplimentado, consignando el tipo de

muestra: "HEMOCULTIVO POR VA PERIFRICA" o "HEMOCULTIVO EXTRADO DEL
CATTER".
Enviar la muestra al Laboratorio de Microbiologa, lo antes posible, a fin de realizar un

procesado inmediato.

323
EXTRACCIN DE SANGRE PARA HEMOCULTIVOS:

INFECCIN ASOCIADA AL CATTER

TCNICA
B.15
C.1507
PUNTOS DE NFASIS
EXTRACCIN DE SANGRE POR VA

PERIFRICA
le va a prestar.
zona a puncionar.

venopuncin elegida.
6. Dejar secar.
7. Limpiar la zona con alcohol isoproplico (tipo alcotira)

12. Desinfectar el tapn de goma del tubo
tipo Isolator con una alcotira.
DESECHAR EL MATERIAL INMEDIATAMENTE EN EL CONTENEDOR RGIDO.

NO MANIPULAR.

puncin.
15. Finalizada la extraccin, desinfectar
nuevamente el tapn de goma del tubo
17. Invertir el tubo tipo Isolator 4-5 veces.
A fin de homogeneizar el contenido.
EXTRACCIN DE SANGRE A TRAVS DE

CATTER CENTRAL
324
TCNICA
B.15
C.1507
PUNTOS DE NFASIS
3. Interrumpir la fluidoterapia.
5. Aspirar a travs del catter 10 ml de
sangre mediante jeringa y desecharla
en el contenedor.
8. Extraer 10 ml de sangre con el sistema
vacutainer a travs de la llave de tres
vas.
REGISTRO

325

CURVA DE GLUCEMIA
B.15
C.1508
OBJETIVO
Extraccin seriada de muestras de sangre para la determinacin de los valores de glucosa.
MATERIAL NECESARIO
Sobre de glucosa de 75 gramos
Vaso con agua (250 ml)
Tubos de analtica de 10 ml sin anticoagulante (5)
Material para extraccin con sistema de vaco (ver procedimiento)
Cuchara
Bolsa de basura
Contenedor rgido
OBSERVACIONES
El paciente permanecer 12 horas en ayunas antes de la realizacin de la prueba.
La hora ms adecuada para iniciar la prueba son las 8 horas.
Si se producen nauseas, sudoracin, mareos, etc., suspender la prueba por ser de poco
valor.
Vigilar el nivel de conciencia del paciente por si se produjera hiperglucemia.
Anotar la hora de extraccin en cada muestra.
Identificar correctamente las muestras para su envo al Laboratorio anotando: basal, 30

minutos, 60 minutos, 90 minutos y 120 minutos.
Si la prueba se realiza a una mujer embarazada, se le administrarn 50 gramos de glucosa y se practicarn nicamente dos extracciones (basal y a los 60 minutos de la ingesta).
Se recomienda disponer de una glucemia previa del Laboratorio, inferior a 140 mg/dl,
para efectuar una curva de glucosa. Como orientacin, puede efectuarse una glucemia
de tira.

326
B.15
C.1508
TCNICA
3. Mezclar la glucosa con el vaso de agua para preparar la dilucin al 20%-30%.
4. Extraccin de sangre basal (ver procedimiento).
5. Dar a tomar al paciente la glucosa con el agua. Se tomar en 5 minutos aproximadamente (inmediatamente despus de la 1 extraccin).
6. A los 30 minutos de la primera extraccin, extraer la 2 muestra de sangre.
10. Colocar las muestras en la gradilla.
11. Enviar los tubos de sangre al Laboratorio.
REGISTRO
327
CURVA DE GLUCEMIA

GASES ARTERIALES
B.15
C.1509
OBJETIVO
Obtener una muestra de sangre para la determinacin de niveles de gases en sangre

arterial.
MATERIAL NECESARIO
Carro desinfectado
Jeringa de gasometra
Antisptico
Gasas
Adhesivo
Rodillo (una toalla enrollada o similar)
Medio de transporte fro
Guantes protectores
Anestsico local
Jeringa y aguja de tuberculina o insulina (para la anestesia)
Aguja IM (1)
Batea
Tijeras
Contenedor rgido
OBSERVACIONES
Comprobar que estn correctamente conectadas jeringa y aguja antes de iniciar la puncin.
Asegurarse de la correcta identificacin de la muestra.
Evitar la entrada de aire en la jeringa con el fin de no alterar el resultado. En caso de

existir, extraerlo.
A la hora de realizar la extraccin, tener en cuenta si debe hacerse manteniendo la oxigenoterapia o sin ella. Se indicar en el volante de peticin.
Si el paciente tiene pautado oxgeno continuo y los gases a extraer tienen que ser basales, retirar el oxgeno durante 20 minutos antes de proceder a la realizacin de la tcnica.
Si el paciente est anticoagulado o tiene problemas de hemostasia, el tiempo de presin

de la zona puncionada ser mayor con el fin de evitar hematomas o posibles hemorragias.
328
B.15
C.1509
OBSERVACIONES
El transporte de los gases arteriales se realizar en un medio fro y con la mayor brevedad.
Previamente a la puncin de la arteria radial, se realizar la prueba de Allen (descrita

ms adelante).

TCNICA
PUNTOS DE NFASIS
PUNCIN ARTERIAL
le va a prestar.
alta, con la extremidad a puncionar
extendida y en rotacin externa.
En pacientes encamados, la extraccin se

realizar en decbito supino.
4. Apoyar la extremidad, articulacin de

la mueca, sobre el rodillo.
De esta forma, colocamos la mueca en

hiperextensin.
5. Palpar las arterias radial y cubital.

Realizar la prueba de Allen.
Palpar hasta notar un buen latido.

7. Desinfectar la zona con el antisptico.
8. Palpar la arteria radial con los dedos
ndice y medio ligeramente separados.
9. Infiltrar, con la jeringa y aguja de
tuberculina, 0'1 ml de anestsico en la
zona de puncin.
10. Retirar aguja y jeringa.
DESECHAR EL MATERIAL EN EL CONTENEDOR RGIDO. ESPERAR 3 MINUTOS.
11. Introducir la aguja de gasometra en la

piel, entre los dedos que palpan la
arteria.
Formando un ngulo de 45 grados.
329

GASES ARTERIALES

GASES ARTERIALES
B.15
C.1509
TCNICA
PUNTOS DE NFASIS
12. Continuar comprimiendo la arteria con

los dedos para fijarla al plano profundo, y avanzar con la aguja de 1 a 2 cm.
Extraer 2 ml de sangre arterial como mnimo.
13. Retirar aguja y jeringa presionando la

zona de puncin con una gasa.
Presionar de 3 a 5 minutos.
14. Colocar adhesivo.

15. Colocar tapn obturador en la jeringa.
Previamente, comprobar que no existen

burbujas.
16. Invertir la jeringa 2-3 veces, suavemente, para mezclar con el anticoagulante.
18. Depositar la jeringa en el medio de
transporte fro.
ARTERIA BRAQUIAL
El ngulo de la aguja debe ser de 60

grados para adaptarse a la localizacin de la arteria en este punto.
Realizada la puncin, presionar la zona de

7 a 10 minutos.
El resto de las maniobras sern iguales

que para la puncin radial.
DESECHAR EL MATERIAL EN EL CONTENEDOR RGIDO. NO REENCAPUCHAR.
ARTERIA FEMORAL
Utilizar en esta tcnica la aguja IM

adaptada a la jeringa de gasometra.
El ngulo de la aguja ser de 90 grados para soslayar la cavidad abdominal y los nervios adyacentes.
La tcnica ser la misma que en los

casos anteriores.
Realizada la puncin, presionar la zona un

mnimo de 10 minutos.
DESECHAR EL MATERIAL EN EL CONTENEDOR RGIDO. NO REENCAPUCHAR.
330
B.15
C.1509
PRUEBA DE ALLEN
Esta tcnica nos sirve para comprobar que el flujo sanguneo de la arteria cubital es suficiente para irrigar la mano, en caso de oclusin de la arteria radial tras su manipulacin.
TCNICA
PUNTOS DE NFASIS
1. Colocar la mano del paciente sobre un

plano duro (toalla).
2. Palpar arteria radial y cubital.
3. Indicarle que cierre la mano con fuerza.
4. Comprimir tanto la arteria radial como
la cubital con los dedos ndice y corazn de ambas manos.
Mantener durante unos segundos.
5. Indicar al paciente que abra la mano

sin dejar de presionar.
Aparecer la palma de la mano blanca
por no dejar fluir la sangre arterial.
6. Retirar los dedos de la arteria cubital.
En unos segundos enrojecer.
Si no enrojece, hacer la prueba en el otro

brazo, ya que es insuficiente el riego sanguneo arterial nicamente con la arteria
cubital.
7. Si la prueba es negativa en las dos

manos, realizar la puncin en otra
zona.
331

GASES ARTERIALES

GASES VENOSOS
B.15
C.1510
OBJETIVO
Obtener una muestra sangunea para la determinacin de niveles de gases en sangre

venosa.
MATERIAL NECESARIO
Carro desinfectado
Batea
Jeringa de gasometra
Medio de transporte fro
Tortor
Gasas
Antiseptico
Aguja IV
Adhesivo
Tijeras
Guantes protectores
Contenedor rgido
OBSERVACIONES
Antes de realizar la puncin, verificar que estn perfectamente conectadas aguja IV y

jeringa.
Comprobar que la jeringa est correctamente identificada.
Evitar la entrada de aire en la jeringa con el fin de no alterar el resultado. En caso de

existir, extraerlo.
En el volante deber constar que se trata de sangre venosa.
El transporse de los gases se realizar en un medio fro y a la mayor brevedad.
Si el paciente est anticoagulado o tiene problemas de hemostasia, mantener presionada la zona de puncin el tiempo necesario a fin de evitar la aparicin de hemorragia.

332
TCNICA
B.15
C.1510
PUNTOS DE NFASIS

le va a prestar.
3. Seleccionar la zona de puncin.
Se colocar de 5 a 10 cm por encima de la

zona de puncin.

7. Realizar puncin venosa (ver procedimiento).
8. Proceder a la extraccin de sangre

venosa.
10. Retirar jeringa y aguja, presionando al
mismo tiempo la zona con una gasa
impregnada en antisptico.
DESECHAR EL MATERIAL INMEDIATAMENTE EN EL CONTENEDOR RGIDO.
11. Colocar adhesivo.

12. Colocar tapn obturador en la jeringa.
Previamente, comprobar que no existen

burbujas.

14. Colocar la jeringa en el medio de transporte fro.
333

GASES VENOSOS
GASOMETRA CAPILAR
B.15
C.1511
OBJETIVO
Obtener una muestra de sangre capilar arterializada.
MATERIAL NECESARIO
Carro desinfectado
Lanceta estril
Tubo capilar heparinizado
Gasas
Antisptico
Adhesivo o tirita
Imn
Pomada rubefaciente
Barrita de hierro
Guantes protectores
Tapn obturador (2)
Contenedor rgido
OBSERVACIONES
Comprobar que la muestra est correctamente identificada.
Si el paciente tiene pautado oxgeno continuo y los gases que debemos extraer tienen
que ser basales, retirar el oxgeno durante 20 minutos antes de proceder a la realizacin de la tcnica.
Si la prueba debe realizarse manteniendo la oxigenoterapia, se indicar en el volante

de peticin.
En los nios no es necesario aplicar la pomada rubefaciente.
Heparinizar el capilar con heparina sdica 1%.
Evitar la formacin de burbujas de aire. En caso de producirse, eliminarlas.
No demorar el envo de la muestra al Laboratorio.
Las zonas elegidas para la realizacin de la tcnica son:

Nios menores de 2 aos: cuadrante inferior externo del taln.
Nios mayores de 2 aos: pulpejo del dedo medio.
Adultos: lbulo de la oreja o pulpejo del dedo medio.
334
B.15
C.1511
OBSERVACIONES

TCNICA
PUNTOS DE NFASIS

le va a prestar.
4. Impregnar la zona de puncin con
pomada rubefaciente.
Para obtener una zona de eritema. Esperar

5 minutos.
5. Limpiar con una gasa impregnada en

solucin antisptica.
A fin de eliminar todo resto de pomada.

7. Con una mano, puncionar con la lanceta en la zona elegida y, con la otra
mano, presionar.
La presin se realiza para mantener la estasis de la zona.

DESECHAR LA LANCETA EN EL CONTENEDOR RGIDO INMEDIATAMENTE TRAS
SU USO.
8. Colocar un extremo del tubo capilar

heparinizado en la base de la gota.
De esta forma, se consigue una entrada por

capilaridad.
9. Poner horizontal el tubo capilar, cuidadosamente.
Se llenar de sangre.
10. Retirar el tubo capilar.

11. Colocar una gasa o tirita en la zona
puncionada.
13. Cerrar con tapn obturador un extremo
del capilar.
14. Introducir por el otro extremo una
barrita de hierro.
15. Cerrar con el otro tapn obturador el
extremo que permaneca abierto.
335
GASOMETRA CAPILAR
GASOMETRA CAPILAR
B.15
C.1511
TCNICA
PUNTOS DE NFASIS
16. Pasar el imn longitudinalmente, por la

parte externa del capilar, varias veces.
El hierro homogeniza la sangre.
17. Enviar la muestra al Laboratorio inmediatamente.
Desechar el material fungible en la bolsa de basura.
Eliminar el material punzante en el contenedor a fin de evitar la manipulacin y el riesgo de accidentes por puncin.
336
B.15
C.1512
OBJETIVO
Recoger una muestra adecuada de secrecin bronquial.
MATERIAL NECESARIO
Batea
OBSERVACIONES
Indicar al paciente que, previamente a la recogida del esputo, debe realizar una buena
higiene bucal.
Explicarle que realice una tos productiva, evitando la recogida de mucosidad de va respiratoria alta.
Indicar al paciente que recoja la muestra, preferentemente, a primera hora de la maana.
Antes de enviar la muestra al Laboratorio, comprobar que no sea saliva.
Identificar correctamente el recipiente para su posterior envo al Laboratorio, no demorando dicho envo.
Para baciloscopia y cultivo de Lowenstein, se remitirn tandas de tres esputos de tres das
consecutivos.
Aconsejar la ingesta de lquidos, si no existe contraindicacin, a fin de fluidificar las

secreciones y facilitar la espectoracin.
337
RECOGIDA DE ESPUTO
RECOGIDA DE ESPUTO INDUCIDO
B.15
C.1513
OBJETIVO
Recoger una muestra adecuada de secrecin bronquial.
MATERIAL NECESARIO
Batea
Suero fisiolgico 20% (vial de 10 cc)
Manmetro de aire comprimido
Mascarilla de nebulizacin y alargadera
OBSERVACIONES
Indicar al paciente que previamente a la recogida del esputo debe realizar una buena
higiene bucal.
Comprobar que no sea saliva antes de enviar la muestra al Laboratorio. No demorar

dicho envo.
Identificar correctamente el frasco para su envo al Laboratorio.
Para baciloscopia y cultivo de Lowenstein, se remitirn tandas de tres esputos de tres das
consecutivos.
Si finalizada la nebulizacin el paciente no hubiera arrancado un esputo, se lo haremos

saber al facultativo, quien indicar la pauta a seguir.
TCNICA
PUNTOS DE NFASIS

aire comprimido.
2. Acoplar la alargadera de oxgeno al
caudalmetro.
3. Adaptar la alargadera a la mascarilla.
5. Cargar la jeringa de 10 cc con el suero
salino al 20%.
le va a prestar.
338
TCNICA
B.15
C.1513
PUNTOS DE NFASIS
7. Introducir el suero en la cmara de

inhalacin.
Fowler alta si no est contraindicado.
9. Adaptar la mascarilla a la cara del
paciente.
El caudal oscilar entre 5 y 7 litros por minuto.
11. Mantener la nebulizacin hasta la

recogida del esputo o finalizacin de la
misma.
12. Cerrar el manmetro.
13. Retirar la mascarilla.
Desechar el material fungible en la bolsa de basura.
339
RECOGIDA DE ESPUTO INDUCIDO
RECOGIDA DE ESPUTO
POR ASPIRACIN BRONQUIAL
B.15
C.1514
OBJETIVO
Recoger mediante aspiracin una muestra de secrecin bronquial.
MATERIAL NECESARIO
Carro desinfectado
Manmetro de vaco
Guantes estriles
Frasco de muestra de aspiracin estril
Sistema de aspiracin (frasco de vaco, goma de silicona y conexin bicnica)
Lubricante anestsico en spray
Gasas estriles
Gorro
Bolsa de basura
OBSERVACIONES
La recogida de la muestra debe realizarse en ayunas.
Identificar correctamente el frasco de muestra para su envo al Laboratorio, no demorando dicho envo.
Remitir tandas de tres esputos de tres das consecutivos para baciloscopia y cultivo de
Lowenstein.
TCNICA
PUNTOS DE NFASIS
2. Acoplar el manmetro a la toma de
vaco.
3. Conectar el sistema de aspiracin al
manmetro.
le va a prestar.
340
TCNICA
B.15
C.1514
PUNTOS DE NFASIS

Fowler alta si no est contraindicado.
7. Abrir el manmetro regulando su
potencia.
10. Tomar el frasco de muestra estril.
Consta de: Sonda de aspiracin.

Goma de aspiracin.
11. Conectar la conexin bicnica del sistema de vaco a la goma de aspiracin

del frasco de muestra estril.
12. Pulverizar con el lubricante anestsico
la sonda de aspiracin del frasco de
muestra.
13. Aspirar secreciones (ver procedimiento).
La secrecin bronquial quedar atrapada

en el frasco de muestra estril.
14. Retirar del frasco de muestra la tapa

con las gomas.
15. Colocar la tapa, que est en la base, en
la boca del frasco.
REGISTRO
Registrar las anomalas detectadas u observaciones pertinentes en la hoja de evolucin

de enfermera.
341
RECOGIDA DE ESPUTO
POR ASPIRACIN BRONQUIAL
COPROCULTIVO
B.15
C.1515
OBJETIVO
Recoger una muestra de heces para cultivo microbiolgico.
MATERIAL NECESARIO
Esptula o depresor
Guantes protectores
Batea
OBSERVACIONES
Recoger la muestra el mismo da del anlisis, envindola al Laboratorio a la mayor brevedad. Si no es posible, guardarla en nevera.
Evitar mezclar las heces con orina o restos de desinfectantes (leja u otros) si se toman
del orinal o chata.
Recoger una pequea muestra (una cucharadita de caf es suficiente = 1-2 gramos de
heces).
Comprobar que la muestra est correctamente identificada y el volante debidamente

cumplimentado.
TCNICA
PUNTOS DE NFASIS

3. Recoger una pequea cantidad de
heces mediante una esptula o depresor.
Aproximadamente una cucharadita de

caf = 1-2 gramos de heces.
4. Introducir la muestra en el frasco.

5. Cerrar el frasco hermticamente.
342
B.15
C.1516
OBJETIVO
Recoger una muestra de catter venoso o arterial para cultivo microbiolgico.
MATERIAL NECESARIO
Carro desinfectado
Guantes estriles
Guantes protectores
Gasas estriles
Bistur o tijera estril
Antisptico:

Adhesivo
Gorro
Batea
Bolsa de basura
Contenedor rgido
OBSERVACIONES
Se tomar muestra exclusivamente en pacientes en los que se sospeche o haya evidencia de infeccin asociada a catter.
Asegurarse que la perfusin est cerrada antes de proceder a la retirada del catter.
Comprobar que la muestra est correctamente identificada y el volante debidamente

cumplimentado para su envo al Laboratorio.

TCNICA
PUNTOS DE NFASIS
343
TOMA DE MUESTRA PARA CULTIVO

DE CATTER

DE CATTER
TCNICA
B.15
C.1516
PUNTOS DE NFASIS

le va a prestar.
zona de insercin del catter.
7. Desinfectar la piel circundante al punto
de insercin del catter (5 cm x 5 cm)
8. Secar con una gasa estril.

9. Desinfectar con alcohol isoproplico
(tipo alcotira).

13. Extraer el catter.
La extraccin se har suavemente.
14. Presionar la zona de incisin con una

gasa estril.
A fin de evitar que el paciente sangre.
15. Introducir la punta del catter en el recipiente de plstico estril.
Evitar el contacto con superficies no estriles.
16. Cortar la punta del catter con el bistur o tijera estril.
Aproximadamente 6 cm de la porcin distal del catter. DESECHAR EL MATERIAL

PUNZANTE (bistur) INMEDIATAMENTE EN
17. Cerrar el frasco.

yodada alcohlica.
344
B.15
C.1516
REGISTRO
Registrar las anomalas detectadas en la hoja de evolucin de enfermera.
345

DE CATTER
TOMA DE MUESTRA DE PUS

O EXUDADO
B.15
C.1517
OBJETIVO
Recoger un muestra de pus o exudado de la zona lesionada a fin de proceder al cultivo

microbiolgico.
MATERIAL NECESARIO
Carro desinfectado
Gorro
Guantes protectores
Apsito estril
Adhesivo
Equipo de cura-base
Jeringa de 10 cc
Aguja IV
Torunda con medio de transporte
Bolsa de basura
Contenedor rgido
OBSERVACIONES
Mantener las mximas condiciones de asepsia en la obtencin de la muestra.
Slo se realizarn cultivos de estas localizaciones, como procedimiento diagnstico,

cuando la clnica del paciente haga sospechar una infeccin.
No se realizar cultivo de la herida quirrgica rutinariamente al levantar la primera

cura.
Comprobar que la muestra est correctamente identificada y acompaada de su volante debidamente cumplimentado, para su envo al Laboratorio.

346
TCNICA
B.15
C.1517
PUNTOS DE NFASIS
1. Depositar en el balda superior el equipo

de cura-base y el material especfico
para la toma de la muestras.
2. Depositar el resto del material en la
balda inferior.
le va a prestar.
6. Apertura del material estril a utilizar.
Si est muy adherido, humedecer con suero

fisiolgico a fin de facilitar la retirada.

11. Recoger la muestra de pus o exudado:
Si hay coleccin de pus o exudado,
aspirar con jeringa el pus de la
zona ms profunda.
Abrir el envase de una aguja encapuchada y colocarla directamente
en el cono de la jeringa.
Si no hay pus suficiente como para
realizar la aspiracin con jeringa,
tomar la muestra con torunda.
Evitar la entrada de aire.

NO MANIPULAR. NO DESENCAPUCHAR
LA AGUJA.
Evitar arrastrar flora contaminante de las
proximidades de la lesin.
12. Introducirla a continuacin en el tubo

de transporte que contiene el medio de
cultivo.
13. Realizar la tcnica de cura (ver procedimiento).
14. Colocar gasas estriles.
347

O EXUDADO

O EXUDADO
B.15
C.1517
REGISTRO

El aspecto o caractersticas del exudado.
348
1601
1602
1603
Cuidados del paciente con crisis convulsiva.

Lavado gstrico.
Obstruccin de la va area por cuerpo extrao.
CUIDADOS DE EMERGENCIA
16. CUIDADOS DE EMERGENCIA
CUIDADOS DEL PACIENTE CON CRISIS

CONVULSIVA
B.16
C.1601
OBJETIVO
Vigilar y controlar los movimientos tonicoclnicos y prevenir autolesiones.
MATERIAL NECESARIO
Carro desinfectado
Cnula de Guedel
Depresor lingual
Sistema de aspiracin de secreciones si precisa (ver procedimiento)
Equipo de venopuncin si precisa (ver procedimiento)
Medicacin prescrita
Guantes protectores
Bolsa de basura
Contenedor rgido
OBSERVACIONES
No dejar solo al paciente durante la crisis convulsiva.
Vigilar el nivel de conciencia.
Comprobar si el paciente ha tenido relajacin de esfnteres.
Evitar que el paciente se autolesione.
Retirar objetos prximos al paciente que sean peligrosos.
Preservar la intimidad del paciente.

ACCIONES
1. Colocar la cama en posicin horizontal.
2. Colocar tubo de Guedel o depresor lingual.
3. Aspirar secreciones si fuera necesario (ver procedimiento).
4. Canalizar va si prescripcin (ver procedimiento).
350
B.16
C.1601
ACCIONES
REGISTRO

Las caractersticas y duracin de los movimientos.
El estado y evolucin del paciente.
351
CUIDADOS DEL PACIENTE CON CRISIS

CONVULSIVA
LAVADO GSTRICO
B.16
C.1602
OBJETIVO
Eliminar por medio de una sonda introducida hasta el estmago sustancias txicas.
MATERIAL NECESARIO
Carro desinfectado
Material para colocacin de SNG (ver procedimiento)
Jeringa de cono de 50 ml
Agua o suero fisiolgico
Guantes protectores
Carbn activado segn prescripcin
Recipiente para recogida del contenido gstrico (batea, bolsa de basura)
Pinza de Kocher o tapn obturador
OBSERVACIONES
En los pacientes que han ingerido sustancias bsicas o cidas, est contraindicado el
lavado gstrico.
Observar caractersticas: cantidad, color y olor del vmito, as como restos de comprimidos.
TCNICA
PUNTOS DE NFASIS

le va a prestar. Depender de su estado de conciencia.
Fowler.
5. Colocar SNG (ver procedimiento).
6. Verter el agua o suero en la batea.
7. Cargar la jeringa de 50 ml con el suero
o el agua.
352
TCNICA
B.16
C.1602
PUNTOS DE NFASIS
8. Introducir la solucin a travs de la

SNG.
9. Extraer a continuacin el contenido
mediante la jeringa.
Realizar esta operacin tantas veces como

sea necesaria, hasta que el suero o agua
extrada est completamente limpia.
10. Comprobar que la cantidad de agua o

suero extrado corresponde, como mnimo, a la cantidad introducida.
Si una vez introducida el agua o el suero no

sale nada al aspirar, comprobaremos:
Que la SNG est bien situada.
Que no est obstruida por los restos alimenticios, comprimidos, etc.
11. Antes de retirar la sonda, si se trata de

una ingesta de alimento txico o medicamentoso, se administrar carbn
activado segn prescripcin facultativa.
El carbn activado se disolver con agua.
12. Clampar la sonda mantenindola as el

tiempo prescrito.
13. Retirar la sonda.
REGISTRO
Registrar la tcnica realizada y los cuidados a seguir en la hoja de enfermera del

Servicio de Urgencias.
Anotar el estado del paciente y las caractersticas del contenido gstrico en la hoja de
evolucin de enfermera.
353
LAVADO GSTRICO
OBSTRUCCIN DE LA VA AREA
POR CUERPO EXTRAO
B.16
C.1603
OBJETIVO
Restaurar la permeabilidad de la va area obstruida por cuerpo extrao (atragantamiento).
MATERIAL NECESARIO
Guantes desechables no estriles
Gasas
OBSERVACIONES
La obstruccin de la va area se debe sospechar cuando:

El paciente emite ruidos respiratorios acompaados de tos (obstruccin parcial).
El paciente se agarra con una mano el cuello, no pudiendo hablar ni toser (obstruccin total).
En el contexto de la RCP, el paciente yace inconsciente sin respirar y, al intentar ventilarle, se comprueba que no entra aire en los pulmones (no se eleva el pecho).
TCNICA
Si la obstruccin es parcial:
Estimular la tos del paciente sin realizar ninguna maniobra agresiva.
No dejar solo al paciente hasta su
recuperacin total.
Si la obstruccin es total:
Realizar el barrido digital y/o la
maniobra de Heimlich y/o compresiones torcicas.
MANIOBRA DE HEIMLICH (COMPRESIONES ABDOMINALES)
PUNTOS DE NFASIS
Esta tcnica se realizar en adultos y en

nios mayores de un ao.
Paciente consciente:
1. Colocarse detrs del paciente y rodear
su cintura con ambos brazos.
2. Situar un puo, con el pulgar hacia dentro, en el abdomen del paciente (en la
lnea media, por encima del ombligo,
alejado del xifoides y del reborde costal).
354
TCNICA
B.16
C.1603
PUNTOS DE NFASIS
3. Agarrar el puo con la otra mano.

4. Presionar el puo con un movimiento
rpido y hacia arriba.
5. Separar los brazos del cuerpo del
paciente, repitiendo la operacin hasta
que salga el cuerpo extrao o el
paciente pierda el conocimiento.
Si el paciente pierde el conocimiento, realizar la maniobra de Heimlich con paciente

inconsciente.
Paciente inconsciente:
Previamente a la maniobra de Heimlich,
realizar el BARRIDO DIGITAL:
1. Abrir la boca del paciente agarrando
la lengua y traccionando el maxilar
inferior con el dedo pulgar en direccin
a los pies del paciente.
NUNCA se debe introducir el dedo en la

boca de los nios menores de ocho aos,
excepto si se visualiza el cuerpo extrao.
2. Introducir el segundo dedo de la otra

mano, envuelto en una gasa, deslizndolo por la pared lateral de la boca.
3. Al llegar a la hipofaringe, flexionar el
dedo introducido en forma de gancho y
sacarlo restregndolo por la pared
lateral de la boca, extrayendo el cuerpo o cuerpos extraos que se encuentren.
Si persiste la obstruccin:
1. Situarse a horcajadas a la altura de los
hombros del paciente.
2. Colocar el taln de una mano sobre el
abdomen del paciente, en la lnea
media, en el rea entre el ombligo y la
apfisis xifoides.
3. Poner la otra mano encima de la primera.
4. Presionar hacia el diafragma, hacia
arriba, con compresiones rpidas.
5. Realizar cinco compresiones seguidas.
355
POR CUERPO EXTRAO
POR CUERPO EXTRAO
TCNICA
B.16
C.1603
PUNTOS DE NFASIS
6. Realizar un barrido digital previo al

intento de ventilacin con dos insuflaciones. Si sigue sin pasar aire, realizar
cinco compresiones abdominales
seguidas de un nuevo barrido digital.
Continuar intentando ventilar hasta que
se resuelva la obstruccin.
COMPRESIONES TORCICAS
Paciente consciente:
Se realizarn en caso de embarazo u obesidad importante.
1. Colocarse detrs del paciente.

2. Abrazar al paciente, colocando los
brazos bajo sus axilas.
3. Colocar un puo con el pulgar hacia
dentro, en el centro del esternn, lejos
del xifoides y del reborde costal.
4. Agarrar el puo con la otra mano.
5. Presionar firme hacia uno mismo.
6. Repetir la operacin hasta que el
paciente expulse el cuerpo extrao o
pierda la consciencia.
Si el paciente pierde la consciencia, realizar la tcnica de compresin torcica para

persona inconsciente.
Paciente inconsciente:
1. Realizar cinco compresiones torcicas
con la misma tcnica que en las compresiones para masaje cardaco.
REGISTRO
Anotar en la hoja de evolucin de enfermera los cuidados administrados.
356
1701
1702
1703
1704
1705
1706
1707
1708
1709
1710
1711
1712
1713
1714
1715
1716
1717
1718
1719
1720
1721
1722
1723
Medicin de la frecuencia cardaca.

Medicin de la frecuencia respiratoria.
Medicin de la tensin arterial.
Medicin de la temperatura corporal.
Control de diuresis.
Aerosolterapia: inhalacin.
Aerosolterapia: nebulizacin.
Administracin y cuidados del nio con oxigenoterapia.
Resucitacin cardiopulmonar (RCP).
Atragantamiento y aspiracin.
Cuidados del nio con crisis convulsiva.
Cateterizacin venosa perifrica.
Cateterizacin umbilical.
Exanguinotransfusin.
Hemocultivos en neonatos.
Extraccin de hemocultivos: infeccin asociada al catter en neonatos.
Recogida de orina para urocultivo.
Cuidados del cordn umbilical.
Cuidado y mantenimiento de las incubadoras.
Administracin y cuidados de la fototerapia.
Higiene de la episiorrafia.
Lactancia materna.
Preparacin y administracin de biberones.
CUIDADOS Y PROCEDIMIENTOS DEL REA MATERNO-INFANTIL
17. CUIDADOS Y PROCEDIMIENTOS DEL REA

MATERNO-INFANTIL
CARDACA
B.17
C.1701
OBJETIVO
Determinacin de la frecuencia del latido cardaco.
MATERIAL NECESARIO
Reloj con segundero
Fonendoscopio
OBSERVACIONES
Procurar que el nio est tranquilo. El llanto y el esfuerzo fsico alteran la FC.
En nios menores de 4 aos, tomar FC central.
En escolares, se tomar, FC perifrica. Las arterias que se utilizan preferentemente son:

Radial
Humeral
Cartida
Femoral
No utilizar el dedo pulgar para tomar el pulso, dado que tiene pulsacin propia y puede
confundirse con el pulso del nio.
No comprimir fuertemente el plano seo para evitar resultados errneos.
Frotar la membrana del fonendoscopio para que no est fra al contacto con la piel del nio.
TCNICA
PUNTOS DE NFASIS
A) Frecuencia Cardaca Central o Pulso

Apical
1. Explicar al nio la atencin que se
le va a prestar dependiendo de su
edad.
2. Colocar al nio: decbito supino o
sentado.
3. Colocar el fonendoscopio sobre el
5 espacio intercostal (lnea media
clavicular).
358
TCNICA
B.17
C.1701
PUNTOS DE NFASIS
4. Auscultar durante unos instantes los

latidos antes de iniciar su contabilizacin.
5. Contar durante 60 segundos.
B) Frecuencia Cardaca Perifrica

1. Explicar al nio la atencin que se
le va a prestar dependiendo de su
edad.
2. Colocar al nio: decbito supino o
sentado.
3. Colocar el brazo del nio apoyado
y en reposo.
4. Apoyar las yemas de los dedos
ndice, medio y anular sobre la
arteria elegida, ejerciendo presin
sobre la misma.
5. Percibir durante unos instantes los
latidos antes de iniciar la cuenta.
6. Contar las pulsaciones arteriales
durante 15 segundos y multiplicar
por cuatro.
Si el pulso es irregular, contar durante 1 minuto o tomar pulso apical.
REGISTRO
Registrar en la hoja de grfica el resultado, especificando si es frecuencia cardaca central o perifrica.
Anotar en la hoja de evolucin de enfermera las anomalas detectadas en cuanto al

ritmo.
359
CARDACA
RESPIRATORIA
B.17
C.1702
OBJETIVO
Conocer el nmero de respiraciones que realiza el paciente.
MATERIAL NECESARIO
Reloj con segundero
Fonendoscopio
OBSERVACIONES
Evitar que el nio se d cuenta de la tcnica a efectuar, dado que puede alterarse el
ritmo.
Procurar que el nio est tranquilo. El llanto y el esfuerzo fsico alteran la FR.
Valorar el ritmo y las caractersticas de la respiracin.
TCNICA
PUNTOS DE NFASIS

2. El nio debe permanecer en reposo, y
preferentemente en decbito supino.
3. Contabilizar las inspiraciones que realiza el nio mediante la observacin de
los ascensos del trax.
Contabilizar durante 60 segundos.

En el recin nacido es el abdomen lo que se
eleva.
4. Si la observacin es dificultosa, poner

la mano o el fonendoscopio sobre el
trax, percibiendo de esta forma los
ascensos y descensos del mismo.
REGISTRO
Registrar en la hoja de grfica la frecuencia medida.
Anotar en la hoja de evolucin de enfermera las anomalas detectadas en cuanto a tipo

y caractersticas.
360
B.17
C.1703
OBJETIVO
Determinar la sstole y distole a travs de la auscultacin de la arteria con fonendoscopio.
MATERIAL NECESARIO
Esfigmomanmetro
Fonendoscopio
OBSERVACIONES
Adecuar el tamao del esfigmomanmetro a la estructura anatmica del nio.
En el lactante, es recomendable ponerle el manguito y esperar unos minutos antes de

realizar el procedimiento, para intentar que se habite y relaje.
La presin arterial vara con la edad del nio y est estrechamente relacionada con el
peso y la talla.
Comprobar que el indicador del manmetro est en el cero.
Retirar cualquier pieza de ropa que pueda comprimir el brazo (camisa, jersey, etc.)
Colocar el manguito encima de la piel (la ropa por debajo del mismo interfiere la transmisin del sonido).
No sujetar y/o apretar el manguito con las manos durante la toma de la TA.
En caso de infeccin cutnea, proteger el antebrazo con una gasa antes de colocar el
manguito.
TCNICA
PUNTOS DE NFASIS

2. Explicar al nio la atencin que se le va
a prestar dependiendo de su edad y
estado.
3. Colocarle en decbito supino o sentado.
4. Colocar el brazo del nio extendido,
apoyado sobre un plano duro.
5. Colocar el manguito, firmemente sujeto, alrededor del brazo.
Aproximadamente 2'5 cm por encima de la

flexura del codo.
361
TCNICA
B.17
C.1703
PUNTOS DE NFASIS
6. Palpar la arteria humeral en la fosa

anterocubital.
7. Colocar la membrana del fonendoscopio sobre la arteria humeral.
No colocar el fonendoscopio debajo del

manguito.
8. Cerrar la vlvula de aire.

9. Insuflar rpidamente el manguito hasta
140 mm de Hg.
Si se detectan latidos por encima de este

valor, volver a insuflar elevando la presin
hasta que desaparezcan.
10. Abrir la vlvula dejando salir gradualmente el aire hasta escuchar el primer
latido.
Si el latido no es audible, palpar la arteria

radial y hacer la lectura al sentir el primer
latido (la diastlica no se puede medir
mediante este mtodo).
11. Observar el nmero de la columna o

reloj. El primer latido corresponde a la
presin sistlica.
12. Continuar dejando salir el aire hasta
que se detengan los sonidos. La lectura
indica la presin diastlica.
13. Eliminar el resto del aire.
14. Retirar el manguito.
REGISTRO
Registrar en la hoja de grfica la cifra de la TA.
362
B.17
C.1704
OBJETIVO
Determinacin de la temperatura corporal del nio.
MATERIAL NECESARIO
Termmetro clnico
Recipiente para termmetros limpios
Batea
Gasas
OBSERVACIONES
En nios menores de 5 aos, tomar temperatura rectal.
Asegurarse que el termmetro est por debajo de 35 C antes de colocarlo.
Tomar siempre el termmetro por la zona opuesta al mercurio.
Al colocar el termmetro comprobar que el bulbo est en contacto con la piel.
Evitar que al hacer descender el mercurio toque con planos duros que ocasionen su rotura.
Si la lectura de la temperatura es significativamente anormal en cualquier extremo de la

escala, tomar de nuevo la temperatura con otro termmetro.
Valores normales de la temperatura corporal:

En zona axilar hasta 37 C.
En zona inguinal hasta 37'2 C.
En zona rectal hasta 37'5 C.
TCNICA
PUNTOS DE NFASIS
TEMPERATURA RECTAL
a prestar.
3. Colocarle en decbito lateral con las
Preservar la intimidad del nio.
4. Introducir el termmetro suavemente

por la zona de depsito del mercurio.
Aproximadamente entre 1'5-2 cm.
363
CORPORAL
CORPORAL
TCNICA
PUNTOS DE NFASIS
5. Mantener colocado el termmetro

durante 2 minutos.
No dejar solo al nio.
B.17
C.1704
7. Limpiar su extremo con una gasa.
TEMPERATURA AXILAR
a prestar.
3. Colocar el termmetro en la axila.
La zona del mercurio estar en contacto con

la piel.
4. Verificar que el nio apoya el brazo

sobre el trax.
Mantener en esta posicin de 3 a 5 minutos.
REGISTRO
Anotar la temperatura en la hoja de grfica.
Si por algn motivo se tomara temperatura axilar a nios menores de 5 aos, se especificar con el signo convenido en hoja de grfica.
Bajar los termmetros hasta hacer descender el mercurio por debajo de 35 C.
Colocar los termmetros en el recipiente destinado para tal fin.
364
B.17
C.1705
OBJETIVO
Medir la cantidad de orina en un tiempo determinado.
MATERIAL NECESARIO
Bolsa de orina adhesiva peditrica
Contenedor graduado
Guantes protectores
Bolsa colectora graduada
Cua o conejo
OBSERVACIONES
A la hora de desechar la orina, se tendr en cuenta la recogida de muestras para el

Laboratorio.
En el beb, puede interesar saber no cunto orina sino conocer si orina. En tal caso, se
anotar si el paal est mojado o, incluso, se pesar.
Vigilar que la bolsa de orina adhesiva peditrica no se mueva, cambindola cada vez
que precise.
Cuando se utilice bolsa adhesiva peditrica, antes de su colocacin, realizar higiene de

la zona genitourinaria (ver procedimiento).
TCNICA
2. Informar al nio, dependiendo de su edad, que no miccione en el WC.
4. Verter toda la orina procedente de cua o conejo en el contenedor graduado.
5. Realizar la medicin.
6. Desechar el contenido en el cuarto de sucio.
PACIENTE CON SONDAJE PERMANENTE

2. Explicar al nio la atencin que se le va a prestar.
365
CONTROL DE DIURESIS
CONTROL DE DIURESIS
B.17
C.1705
TCNICA
4. Abrir el dispositivo de la bolsa de orina.
5. Vaciar la orina en el recipiente graduado.
6. Cerrar el dispositivo de la bolsa.
8. Verter el contenido en el cuarto de sucio.
PACIENTE CON BOLSA DE ORINA ADHESIVA PEDITRICA

2. Explicar al nio la atencin que se le va a prestar dependiendo de su edad.
4. Desconectar la bolsa colectora de la bolsa adhesiva peditrica. Si es un lactante, retirar
la bolsa adhesiva peditrica colocando otra nueva, asegurndonos que queda bien fija.
5. Conectar nueva bolsa colectora a la bolsa adhesiva peditrica.
7. Verter la orina en el cuarto de sucio.
REGISTRO
Registrar en la hoja de grfica el volumen de orina.
Anotar en la hoja de evolucin de enfermera las anomalas detectadas referentes a

aspecto y/o color.
366
B.17
C.1706
OBJETIVO
Administrar una medicacin en va area, mediante inhalacin, a travs de un autodosificador.
MATERIAL NECESARIO
Inhalador (autodosificador)
Cmara de inhalacin (si precisa)
OBSERVACIONES
Proporcionar una cmara de inhalacin a los nios con dificultad para realizar la tcnica.
Colaborar con el nio en la realizacin de la tcnica segn su autonoma.
La medicacin debe ser de uso individualizado.
Si el nio tiene pautados varios inhaladores a la misma hora, asegurarse del orden a
seguir. En el caso de que coincidan un boncodilatador y un corticoide, administrar en
primer lugar el broncodilatador. Esta secuencia permitir que el bronquio se abra previamente y la medicacin con el corticoide sea ms efectiva.
TCNICA
PUNTOS DE NFASIS

a prestar.
3. Colocar al paciente sentado o en posicin de Fowler.
4. Retirar el capuchn protector del autodosificador.
5. Agitar el inhalador.
6. Indicar al nio que realice una espiracin profunda.
boquilla del inhalador.
En caso de utilizar cmara de inhalacin, la

boquilla del inhalador se ajustar al extremo abierto de la cmara.
367
B.17
C.1706
TCNICA
PUNTOS DE NFASIS
8. Apretar firmemente el inhalador con los

dedos ndice y pulgar, inspirando al
mismo tiempo lenta y profundamente.
Mantener la inspiracin unos segundos.
Si se utiliza cmara de inhalacin, la medicacin queda atrapada en la misma,

pudiendo inhalarse de forma completa a
travs de la boquilla de la cmara.
9. Retirar el inhalador.
Si el nio debe hacer ms de una inhalacin, esperar entre 1 2 minutos antes de

repetir el procedimiento.
10. Acomodar al nio.
REGISTRO
368
B.17
C.1707
OBJETIVO
Administrar una sustancia medicamentosa o agua estril en forma de nebulizacin.
MATERIAL NECESARIO
Tienda o campana de oxgeno
Nebulizador ultrasnico (NUS)
Tubo coarrugado
Humidificador con agua estril
Manmetro de oxgeno
Mascarilla de oxgeno
Incubadora
Botella de agua estril 1.500 ml
OBSERVACIONES
Comprobar antes de la administracin el nombre del paciente.
Asegurarse que durante la administracin no se acode el tubo coarrugado.
Verificar que la conexin del manmetro est en correctas condiciones.
TCNICA
PUNTOS DE NFASIS
NEBULIZADOR ULTRASNICO
1. Llenar la botella del NUS con el agua
estril.
2. Abrir la llave de paso.
3. Rellenar la cazoleta hasta el nivel marcado o hasta cubrir la mitad del flotador que hay en su interior.
4. Adaptar uno de los extremos del tubo
coarrugado al orificio ancho de la tapa
de la cazoleta.
5. Conectar el NUS a la red.
INCUBADORA (Utilizando NUS)

369
TCNICA
B.17
C.1707
PUNTOS DE NFASIS
2. Abrir el manguito de la incubadora

prximo a la cabeza del nio.
3. Conectar el extremo distal del tubo coarrugado al manguito.
4. Cerrar el manguito de la incubadora.
5. Presionar el interruptor de puesta en
marcha del NUS.
6. Regular el flujo de salida.
(Utilizando NUS)
2. Preparar la medicacin a administrar.
3. Verter la medicacin en la cazoleta del
NUS.
No verter agua destilada en la cazoleta.
4. Acoplar el tubo coarrugado a la mascarilla de oxgeno.

5. Adaptar la mascarilla a la cara del
nio.
6. Presionar el interruptor de puesta en
marcha del NUS.
7. Regular el flujo de salida.
TIENDA O CARPA
oxgeno.
2. Adaptar el humidificador al caudalmetro.
4. Acoplar el tubo coarrugado a la toma
del humidificador.
5. Colocar la carpa o tienda sobre los
soportes de la cama.
Ajustar los bordes al colchn de la cama.
6. Cerrar todas las cremalleras.

7. Adaptar el extremo distal del tubo coarrugado al orificio de la tienda.
370
TCNICA
B.17
C.1707
PUNTOS DE NFASIS
9. Abrir el regulador de flujo que est en
el humidificador.
10. Regular el flujo de salida segn prescripcin.
REGISTRO
Anotar el cuidado prestado en la hoja de planificacin de cuidados.
371

NIO CON OXIGENOTERAPIA
B.17
C.1708
OBJETIVO
Mantener una correcta concentracin de oxgeno, mediante diferentes sistemas, en nios

con problemas respiratorios.
MATERIAL NECESARIO
Carro desinfectado o batea
Caudalmetro
Humidificador
Mascarilla facial
Collar o mascarilla de traqueostoma
Gafas nasales
Catter nasal
Campana
Oxmetro
Lubricante en spray
Gasas
Adhesivo
Alargadera de oxgeno o tubo coarrugado
Esponjas (para incubadora)
OBSERVACIONES
Comprobar que la concentracin y flujo de oxgeno corresponde con lo prescrito.
Detectar posibles fugas del sistema.
Evitar acodamientos en el sistema de conduccin.
Vigilar el nivel del contenido del humidificador.
En nios traqueostomizados, colocar el orificio central del collar directamente sobre el

tubo o cnula endotraqueal.
Si se utiliza catter nasal, lubricar con spray a fin de no taponar los orificios del catter.
En caso de utilizar catter nasal, alternar las ventanas nasales para prevenir escoriaciones.
Adaptar el tamao de la campana al tamao de la cabeza del nio.
Insonorizar la campana mediante colocacin de esponjas en el lugar destinado a tal fin

(cuando el nio est en incubadora).
372
B.17
C.1708
OBSERVACIONES
Asegurarse que el oxmetro est bien calibrado.
En las campanas que posean sistema de fijacin, dejar ste bien ajustado.
Adaptar la mascarilla al tamao de la cara del nio.
TCNICA
PUNTOS DE NFASIS
CAMPANA
oxgeno.
3. Acoplar la alargadera de oxgeno o el
tubo coarrugado a la toma del humidificador.
5. Colocar la campana sobre la cabeza
del nio.
Permitiendo que la abertura deje movilidad

del cuello.
6. Conectar el tubo coarrugado o la alargadera de oxgeno al orificio que

posee la campana.
7. Introducir el oxmetro en la campana.
8. Abrir el caudalmetro de oxgeno.
Hasta que el oxmetro nos indique la concentracin prescrita por el facultativo.
MASCARILLA
oxgeno.
3. Acoplar la alargadera de oxgeno a la
toma del humidificador.
a prestar.
373


NIO CON OXGENOTERAPIA
TCNICA
B.17
C.1708
PUNTOS DE NFASIS
6. Colocar al nio en decbito supino o

sentado.
7. Colocar la mascarilla sobre la nariz y
la boca.
Adaptar la tira de ajuste nasal de la mascarilla a la nariz, para evitar que el oxgeno escape hacia sus ojos.
8. Ajustar la mascarilla, colocando el

elstico por detras de su cabeza.
Evitar que el elstico produzca ulceracin

en el pabelln auricular.
GAFAS NASALES
oxgeno.
a prestar.
5. Colocar al nio: decbito supino o sentado.
6. Limpiar las fosas nasales.
7. Conectar el extremo distal de las gafas
nasales al humidificador.
8. Introducir los vstagos en los orificios
nasales.
9. Ajustar correctamente, pasando por
encima y por detrs de las orejas y
fijando bajo el mentn.
CATTER NASAL
oxgeno.
3. Acoplar la alargadera de oxgeno al
humidificador.
374
TCNICA
B.17
C.1708
PUNTOS DE NFASIS

a prestar. Depender de su edad.
6. Colocar al nio: decbito supino o sentado.
7. Limpiar fosas nasales.
8. Medir la distancia entre el lbulo de la
oreja y la punta de la nariz.
A fin de obtener la medida exacta que se

debe introducir.
9. Lubricar el catter nasal con el spray.

10. Introducir suavemente por una de las
fosas nasales la longitud del catter
medido.
Para comprobar si est correctamente colocado, bajar la lengua con un depresor y se

ver la punta del catter por detrs de la
vula.

alargadera del humidificador.
REGISTRO
375

(RCP)
B.17
C.1709
OBJETIVO
Prestar los cuidados necesarios a fin de mantener la oxigenacin cerebral y la actividad

cardiopulmonar.
MATERIAL NECESARIO
Carro de parada
Desfibrilador
Contenedor rgido
OBSERVACIONES
Se tendr en cuenta la hora de inicio de la RCP. Es muy importante conocer el tiempo

que estamos empleando en esta maniobra.
En lactantes no hiperextender el cuello, ya que se puede cerrar la va area.
Simultneamente a la prestacin de asistencia, a fin de procurar la permeabilidad de la

va area, se pedir ayuda.

TCNICA
PUNTOS DE NFASIS
1. Pedir ayuda.
No abandonar al paciente.
2. Colocar al nio:
ESCOLARES
Encima de una superficie dura.
Hiperextensin de la cabeza, (posicin de "olfateo").
NEONATOS Y LACTANTES
Elevar el mentn.
No hiperextensin.
3. Aspirar secreciones si precisa (ver procedimiento).

4. Colocar cnula de Guedel.
5. Oxigenar con respirador manual
(amb).
La mascarilla del respirador manual debe

quedar perfectamente ajustada a la cara.
376
TCNICA
B.17
C.1709
PUNTOS DE NFASIS
6. Comprobar pulsos.
7. Masaje cardaco si es necesario:
ESCOLARES
Colocar la palma de una mano
sobre el tercio inferior del esternn.
Poner la otra mano sobre la primera, manteniendo los dedos de
ambas manos separados del trax,
los codos estirados y los hombros
inclinados sobre las manos.
Evitar presionar el apndice xifoides, pues

podra lesionar el hgado o el corazn.
NEONATOS Y LACTANTES
Presionar el esternn sobre la
columna colocando los dedos pulgares de las dos manos sobre el
esternn y el resto en la espalda, o
Presionar en el tercio inferior del
esternn con los dedos ndice y
medio.
8. Iniciar la resucitacin.
ESCOLARES
Un reanimador: 15 compresiones
2 respiraciones
Dos reanimadores: 5 compresiones
1 respiracin
Coordinar las compresiones con la respiracin artificial.
PREESCOLARES Y LACTANTES
Uno o dos
reanimadores: 5 compresiones
1 respiracin
9. Monitorizar al paciente con el desfibrilador.
10. Canalizar va (ver procedimiento).
NO REENCAPUCHAR. DESECHAR EL
MATERIAL EN EL CONTENEDOR RGIDO.
11. Realizar desfibrilacin si procede. La

realizar el facultativo.
12. Control de TA, FC, FR y pupilas.
377
(RCP)
(RCP)
B.17
C.1709
REGISTRO
Registrar la hora de inicio y finalizacin de la RCP, la evolucin y estado del paciente en

la hoja de evolucin de enfermera.
Anotar los cuidados prestados en la hoja de planificacin de cuidados.
Anotar los signos vitales en la hoja de grfica.
Reponer todo el material utilizado en el carro de parada.
378
B.17
C.1710
OBJETIVO
Extraer un cuerpo extrao y restablecer la permeabilidad de la va area.
OBSERVACIONES
Cuando el nio tosa, respire o hable no es necesario ponerle cabeza abajo, pues el cuerpo extrao puede obstruir completamente la va area.
No intervenir cuando exista el mecanismo natural de la tos.
No introducir a ciegas los dedos en la garganta, dado que estos pueden mover el objeto y obstruir completamente la va area.
Cuando se realicen manipulaciones torcicas, no poner las manos encima del apndice
xifoides, ya que se podra producir traumatismo heptico.
TCNICA
PUNTOS DE NFASIS
MANIOBRAS DE GORDON
A. GOLPES EN LA ESPALDA
LACTANTES
1. Colocar al nio en decbito prono,
la cabeza ms baja que el trax y
el abdomen.
Sujetar la cabeza del nio colocando su

mandbula en nuestra mano.
2. Golpear con el taln de la mano

entre las escpulas.
Golpear cinco veces.
PREESCOLARES Y ESCOLARES
1. Colocar al nio en decbito prono
encima de las piernas de la persona que realiza la maniobra (sta
estar sentada).
Colocar al nio con la cintura elevada y la

cabeza ladeada.
2. Golpear con el taln de la mano

entre las escpulas.
Golpear cinco veces.
B. GOLPES TORCICOS
LACTANTES
1. Colocar al nio en decbito supino.
La cabeza estar ms baja que el trax y el

abdomen.
2. Golpear con los dedos ndice y

medio en el tercio medio del esternn.
Cinco veces.
379
ATRAGANTAMIENTOS Y ASPIRACIN
ATRAGANTAMIENTOS Y ASPIRACIN
TCNICA
B.17
C.1710
PUNTOS DE NFASIS
PREESCOLARES Y ESCOLARES
(NIOS INCONSCIENTES)
1. Colocar al nio en decbito supino
con la cabeza ladeada.
No girar demasiado a fin de no cerrar la

va area.
2. Comprimir lnea media abdominal,

ligeramente por encima del ombligo.
Cinco veces.
MANIOBRAS DE HEIMLICH
(NIOS CONSCIENTES)
ESCOLARES
1. Colocar al nio en bipedestacin,
situndonos por detrs de l.
2. Rodear su cintura con nuestros brazos.
3. Presionar con el lado externo del
puo.
4. Dar un rpido golpe hacia arriba
en el abdomen, ligeramente por
encima del ombligo en lnea media.
Repetir la maniobra cinco veces si es necesario.
REGISTRO
380
B.17
C.1711
OBJETIVO
Vigilar y controlar los movimientos anormales (tonicoclnicos o de cualquier otro tipo) y

prevenir autolesiones.
MATERIAL NECESARIO
Carro desinfectado
Cnula de Guedel o depresor lingual
Sistema de aspiracin de secreciones (ver procedimiento)
Equipo de venopuncin si precisa
Sistema de oxigenoterapia (ver procedimiento)
Medicacin (la prescrita por el facultativo)
Guantes protectores
Bolsa de basura
Contenedor rgido
OBSERVACIONES
No dejar solo al nio durante la crisis convulsiva.
Comprobar si el paciente ha tenido relajacin de esfnteres.
Observar las caractersticas y duracin de los movimientos.
Evitar que el nio se autolesione.
Retirar los objetos prximos al nio que sean peligrosos.
Mantener al nio a dieta absoluta hasta que est consciente y orientado.
Evitar que aspire contenido gstrico.
Preservar la intimidad del nio.

381
CUIDADOS DEL NIO CON CRISIS

CONVULSIVA
CUIDADOS DEL NIO CON CRISIS

CONVULSIVA
B.17
C.1711
ACCIONES
1. Colocar la cama en posicin horizontal.
2. Mantener la va area permeable aspirando secreciones si fuera preciso (ver procedimiento).
3. Colocar tubo de Guedel o depresor lingual si precisa.
4. Administrar oxigenoterapia con mascarilla.
5. Canalizar va si precisa (ver procedimiento).
REGISTRO
Registrar las caractersticas y duracin de los movimientos, la evolucin y estado del nio
en la hoja de evolucin de enfermera.
Anotar los cuidados prestados en la hoja de planificacin de cuidados.
382
B.17
C.1712
OBJETIVO
Canalizar una va perifrica con fines teraputicos.
MATERIAL NECESARIO
Carro desinfectado
Politeno epicraneal (el tamao ser el adecuado a la vena del nio)
Jeringa de 5 cc (1)
Aguja IV (1)
Gasas estriles
Guantes estriles
Guantes protectores
Tortor
Adhesivo
Ampolla de suero fisiolgico
Frula
Tijeras
Bolsa de basura
Contenedor rgido
OBSERVACIONES
La va perifrica se utilizar para periodos inferiores a 72 horas.
Evitar la canalizacin de venas en zona de flexura.
Vigilar en cada turno el estado del catter y de la piel con el fin de detectar signos de
flebitis, acodamientos, edema...
Valorar si el nio es diestro o zurdo.

383
TCNICA
B.17
C.1712
PUNTOS DE NFASIS

a prestar (depender de su edad).
3. Seleccionar la vena a canalizar.
En los lactantes, se recomiendan las venas

epicraneales. Rasurar la zona si precisa.

5. Limpiar la zona a puncionar con las
gasas impregnadas en agua y jabn.
6. Secar la zona.
yodada alcohlica.

desinfectada.
9. Dejar secar.
11. Apertura del material estril.
13. Cargar la jeringa con el suero de la
ampolla.
Tomar el envase de suero con la mano no

dominante.
14. Purgar la palomilla con el suero de la

jeringa.
Dejar la jeringa conectada.
15. Realizar la puncin canalizando la

vena.

17. Introducir el suero de la jeringa (es suficiente con unos pocos ml), a fin de
comprobar la permeabilidad de la va.
En caso de producirse extravasacin, retirar el catter e iniciar nueva canalizacin.
18. Conectar el equipo de infusin.

20. Fijar el catter con adhesivo.
Evitar acodamientos.
21. Inmovilizar la extremidad con una frula si precisa.
Mantener posicin anatmica.
384
B.17
C.1712
REGISTRO
385
CATETERIZACIN UMBILICAL
B.17
C.1713
OBJETIVO
Colaborar con el facultativo/s en la canalizacin de una va central a travs de vena o

arteria umbilical.
MATERIAL NECESARIO
Carro desinfectado
Catter umbilical (el n ser el prescrito por el facultativo)
Batas estriles (2)
Paos estriles (2)
Gasas estriles
Hoja y mango de bistur
Pinza de mosquito (2)
Pinza de diseccin (2)
Tijeras
Seda sin aguja de 2/0 3/0
Jeringa de 5 cc (3)
Llave de tres vas
Apsito estril
Antisptico (clorhexidina acuosa)
Sutura cutnea adhesiva si prescripcin
Adhesivo transparente
Suero fisiolgico (el volumen lo indicar el facultativo)
Heparina sdica 1%
Aguja IV
Gorros (2)
Equipo de infusin
Cuna trmica
Guantes protectores
Tubos de analtica si prescripcin
Bolsa de basura
Contenedor rgido
386
B.17
C.1713
OBSERVACIONES
La cateterizacin de la arteria umbilical est indicada en casos de extracciones mltiples

dada la fluidez con que sale la sangre.
Su permanencia no sobrepasar las 72 horas por el riesgo de complicaciones, a saber:
hemorragias, lesiones isqumicas de rganos y formacin de trombos con embolia distal.
Generalmente se canaliza la vena umbilical, cuya permanencia no ser superior a siete

das.
El lugar idneo para la colocacin del catter en el RN es la cuna trmica.
Vigilar la posible aparicin de procesos hemorrgicos y trombticos derivados de la

implantacin del catter.
Evitar desconexiones del sistema equipo de infusin-catter para prevenir el riesgo de

infeccin.
Instaurar el suero con heparina sdica 1% en el momento de canalizar la va para, posteriormente administrar la NP u otro tipo de fluidoterapia (segn prescripcin).

TCNICA
PUNTOS DE NFASIS

2. Preparar el suero con la heparina sdica 1%.
En una concentracin de 0,5U/ml de heparina sdica 1% (segn prescripcin).

Un rea ms amplia que la de puncin.
5. Secar.
6. Desinfectar la zona con clorhexidina
acuosa.
9. Sujetar al RN de pies y manos.
387
B.17
C.1713
TCNICA
PUNTOS DE NFASIS
10. Colaborar con el facultativo/s en la

realizacin de la tcnica, facilitando el
material.
El contenedor rgido deber estar ACCESIBLE al mdico, para que deseche todo el
material punzante o afilado utilizado.
NO MANIPULAR.
11. Extraer sangre para analtica (ver procedimiento) si prescripcin.

12. Instaurar la fluidoterapia.
13. Regular el ritmo de goteo.
15. Desinfectar la zona con clorhexidina
acuosa.
18. Fijar el apsito con el adhesivo transparente.
REGISTRO

enfermera.
388
B.17
C.1714
OBJETIVO
Colaborar con los facultativos en la prevencin de los efectos txicos de la bilirrubina,

mediante su extraccin del organismo.
MATERIAL NECESARIO
Carro desinfectado
Kit de exanguinotransfusin
Medicacin prescrita
Suero prescrito
Monitor y electrodos de monitorizacin
Cuna trmica
Material para cateterizacin umbilical (ver procedimiento)
Contenedor rgido.
OBSERVACIONES
Previamente a la tcnica de exanguinotransfusin, se habr realizado cateterizacin

umbilical. En la mayora de las ocasiones, se canaliza vena umbilical.
Es preciso un soporte de cuidados intensivos para la realizacin de la prueba.
Al preparar el material para la canalizacin de la va, se obviar el catter umbilical

dado que est incluido en el kit de exanguinotransfusin.
Vigilar la posible aparicin de procesos hemorrgicos y trombticos derivados de la

implantacin del catter y tambin los derivados del intercambio de lquidos por elevacin de la PVC.
Tomar constantes durante el desarrollo de la tcnica.
Si el catter est insertado en vena cava inferior, tomar PVC.
Para la realizacin de la tcnica, es necesaria la coordinacin entre el servicio de

Neonatologa y el servicio de Hematologa.

389
EXANGUINOTRANSFUSIN
EXANGUINOTRANSFUSIN
TCNICA
B.17
C.1714
PUNTOS DE NFASIS

2. Monitorizar al nio (FC y FR).
3. Colaborar con el facultativo en la colocacin del catter umbilical (ver procedimiento).
Se colocar en vena cava inferior, porta o

umbilical.
4. Extraer y reponer la sangre (lo realizar el hematlogo).
Tomar constantes durante el desarrollo de

esta tcnica.
5. Administrar la medicacin pautada.

Habitualmente, gluconato clcico para
contrarrestar la ligadura del citrato.
6. Una vez finalizada la tcnica, mantener la va canalizada segn prescripcin facultativa.
REGISTRO
Pautar los cuidados a seguir en la hoja de planificacin de cuidados.
Registrar las anomalas detectadas u observaciones pertinentes en la hoja de evolucin

de enfermera.
390
B.17
C.1715
OBJETIVO
MATERIAL NECESARIO
Carro desinfectado
Frasco de hemocultivo tipo peditrico (Bactec Peditrico) (1)
Gasas estriles
Guantes estriles
Jeringa 10 cc
Aguja IV
Antisptico:
Clorhexidina 0,5%
Gorro
Tortor
Adhesivo o tirita
Tijeras
Bolsa de basura
Contenedor rgido
OBSERVACIONES
Asegurarse que el frasco est correctamente identificado.
La extraccin ser de un nico frasco tipo peditrico (Bactec peditrico).

Si se sospecha Brucellosis, se indicar en el volante Larga incubacin.
La misma aguja empleada en la venopuncin se utilizar para la inoculacin en el frasco de hemocultivo.

diagnstico de Bacteriemia asociada a catter.
391
EXTRACCIN DE HEMOCULTIVOS
EN NEONATOS
EN NEONATOS
B.17
C.1715
OBSERVACIONES


TCNICA
PUNTOS DE NFASIS
3. Colocar al nio en funcin de la zona
a puncionar.
Si se elige una zona ceflica para la extraccin, se proceder a un rasurado amplio de

la zona, seguido de lavado con agua y
jabn y secado.
4. Desinfectar la zona con clorhexidina al

0,5%.

venopuncin elegida.
5. Dejar secar.
6. Desinfectar la zona con alcohol isoproplico.
No rebasar la zona desinfectada con clorhexidina.

No extraer los hemocultivos a travs del

catter.

12. Colocar adhesivo o tirita en la zona.
14. Deseinfectar el tapn de goma del frasco de hemocultivo con alcohol isoproplico.
15. Inocular 3 ml de sangre en el frasco de
hemocultivo tipo peditrico (Bactec Peditrico).
Con la misma aguja que hemos realizado

la venopuncin.
392
B.17
C.1715
TCNICA
PUNTOS DE NFASIS
16. Extraer la aguja y jeringa al mismo

tiempo.

NO REENCAPUCHAR LA AGUJA. DESECHAR EL MATERIAL EN EL CONTENEDOR
RGIDO.
17. Acomodar al nio.
REGISTRO

393
EN NEONATOS
EXTRACCIN DE HEMOCULTIVOS: INFECCIN

ASOCIADA AL CATTER EN NEONATOS
B.17
C.1716
OBJETIVO
Extraccin de sangre venosa para diagnstico de Bacteriemia asociada a catter.
MATERIAL NECESARIO
Batea
Tubo de hemocultivo tipo Isolator (1)
Gasas estriles
Sistema vacutainer (cono o portatubos y aguja estril)
Conexin catter-portatubo
Guantes protectores
Antisptico:
Clorhexidina 0,5%
Gorro
Tortor
Adhesivo o tirita
Tijeras
Bolsa de basura
Contenedor rgido
OBSERVACIONES
Asegurarse que el tubo est correctamente identificado.
Comprobar que el volante est debidamente cumplimentado, consignando el tipo de

muestra: HEMOCULTIVO POR VA PERIFRICA o HEMOCULTIVO EXTRADO DEL
CATTER.
Enviar la muestra al Laboratorio de Microbiologa, lo antes posible, a fin de realizar un

procesado inmediato.

394
TCNICA
B.17
C.1716
PUNTOS DE NFASIS
EXTRACCIN DE SANGRE POR VA

PERIFRICA
3. Colocar al nio en funcin de la zona
a puncionar.
4. Desinfectar la zona con clorhexidina al
0,5%.

venopuncin elegida.
5. Dejar secar.
6. Desinfectar la zona con alcohol isiproplico.
No rebasar la zona desinfectada con clorhexidina.

tipo Isolator con alcohol isoproplico.
DESECHAR EL MATERIAL INMEDIATAMENTE EN EL CONTENEDOR RGIDO. NO

MANIPULAR.

13. Colocar adhesivo o tirita en la zona.
14. Desinfectar nuevamente el tapn de
goma con alcohol isoproplico.
EXTRACCIN DE SANGRE A TRAVS DE

CATTER
3. Interrumpir la fluidoterapia.
5. Aspirar a travs del catter 2 ml de
sangre mediante jeringa y desecharlos.

MANIPULAR.
395


TCNICA
B.17
C.1716
PUNTOS DE NFASIS

8. Dejar secar.
10. Extraer 1 ml de sangre con el sistema
vacutainer a travs de la llave de tres
vas.

MANIPULAR.

REGISTRO

396
B.17
C.1717
OBJETIVO
Recoger una muestra estril de orina para cultivo microbiolgico.
MATERIAL NECESARIO
Batea
Gasas estriles
Palangana con agua
Gorro
Guantes
Chata
Jeringa 20 cc (1)
Aguja SC (1)
Pinza Kocher (1)
Povidona yodada 7,5% (si el nio es portador de sonda Foley)
OBSERVACIONES
Se recomienda enviar la primera orina de la maana.
Comprobar que el frasco est correctamente identificado y el volante debidamente cumplimentado.
No es necesario llenar el frasco, siendo suficiente con una pequea cantidad de orina.
Asegurarse que el recipiente est bien cerrado.
Si la muestra no se enva inmediatamente al Laboratorio, mantener el frasco en nevera.

Sin refrigerar, enviar siempre al Laboratorio antes de una hora.
Si se desean investigar etiologas concretas (Leptospiras, etc.), hablar con el Laboratorio.
Los sistemas de drenaje cerrado de orina disponen de un dispositivo especfico para

recogida de muestras (vlvula para recogida de muestras).

397

UROCULTIVO

UROCULTIVO
TCNICA
B.17
C.1717
PUNTOS DE NFASIS
3. Explicar al nio/a la atencin que se le
va a prestar. Depender de la edad.
5. Limpiar genitales externos con agua y
jabn dos veces sucesivas.
A fin de evitar la contaminacin de la muestra con jabn.
7. Secar.
9. Colocar bolsa estril adhesiva peditrica.
Si a los 30 minutos no ha orinado, volver a

poner nueva bolsa adhesiva peditrica.
En cada cambio de bolsa, se realizar
nueva limpieza.
Repetir esta operacin hasta que orine.
10. Quitar la bolsa una vez que ha orinado.

PACIENTE SONDADO
(Sondaje permanente Sonda Foley)
3. Explicar al nio/a la atencin que se le
va a prestar. Depender de la edad.
4. Pinzar la sonda con el Kocher durante
5-10 minutos.
Por encima del tercio inferior.

Si es necesario, se prolongar el pinzamieto hasta obtener unos 20-25 ml de orina.
6. Desinfectar con povidona yodada la

vlvula destinada a la recogida de la
muestra.
7. Tomar jeringa y aguja.
398
TCNICA
B.17
C.1717
PUNTOS DE NFASIS
8. Aspirar la orina.
9. Retirar la aguja y jeringa.
10. Despinzar el sistema.
11. Desinfectar de nuevo la zona con povidona yodada.
12. Desmontar la aguja de la jeringa.
REGISTRO
Registrar las anomalas detectadas (color, hematuria...) en la hoja de evolucin de enfermera.
399

UROCULTIVO
CUIDADOS DEL CORDN UMBILICAL
B.17
C.1718
OBJETIVO
Proporcionar cuidados locales para prevenir la infeccin y facilitar la cicatrizacin.
MATERIAL NECESARIO
Batea
Clorhexidina alcohlica al 0'5%
Gasas estriles
OBSERVACIONES
No se aconseja el bao de inmersin hasta la cicatrizacin del ombligo, si bien est indicado realizar ducha.
La cicatrizacin del cordn tiene lugar, aproximadamente, a los diez das de vida.
Vigilar posible hemorragia, edema, drenaje o inflamacin del ombligo.
Observar el estado y evolucin del cordn umbilical (exudacin, olor del ombligo...),
comunicndolo al facultativo.
Vigilar la limpieza y fijacin de la pinza.
Cuando el RN es dado de alta, indicar a la madre que pincele diariamente el cordn

umbilical con mercurocromo, evitando mojarlo con agua.
TCNICA
PUNTOS DE NFASIS

2. Realizar higiene del beb (ducha de
arrastre).
Secar minuciosamente el cordn umbilical.
3. Apoyar la pinza del cordn umbilical

sobre gasas estriles.
A fin de evitar lesionar la piel del beb.
4. Desinfectar con gasas impregnadas en

clorhexidina alcohlica al 0'5%.
La zona seccionada de cordn.
5. Retirar la gasa colocada debajo del

cordn.
6. Cubrir el cordn con una nueva gasa
estril.
Cambiarla cuantas veces sea necesario.
7. Mantener el cordn sujeto con el paal.
400
B.17
C.1718
REGISTRO
Anotar anomalas detectadas, si las hubiere, en la hoja de evolucin de enfermera.
401
CUIDADOS DEL CORDN UMBILICAL
LAS INCUBADORAS
B.17
C.1719
OBJETIVO
Mantener la incubadora en correctas condiciones a fin de conservar la temperatura del

RN, mediante aire caliente que circula alrededor del nio.
MATERIAL NECESARIO
Incubadora de cuidados medios o cuidados intensivos
Lencera para incubadora
Sistema de oxgeno si precisa
OBSERVACIONES
Mantener la incubadora a una temperatura constante. Oscilar entre 33 y 35 C en funcin del peso, edad gestacional y das de vida.
Vigilar peridicamente la temperatura prescrita, dado que se puede producir una subida o descenso de la misma. Algunos modelos van dotados de sistemas de alarma y especifican en el panel la causa de la misma.
Revisar el filtro peridicamente. El cambio del mismo se realizar segn normativa establecida para cada modelo de incubadora.
Las incubadoras provistas de batera deben permanecer siempre enchufadas a la red, a

fin de evitar que se descarguen.
Tener disponible en la Unidad una incubadora caliente para ingresos no previstos.
Si la situacin del RN es estable, se le puede sacar de la incubadora para proporcionarle la higiene diaria y la alimentacin. Si no es as, todos los cuidados se realizarn
manteniendo al nio en la incubadora.
TCNICA
PUNTOS DE NFASIS
1. Conectar la incubadora a la red.

2. Regular la temperatura prevista.
3. Vestir la incubadora con la ropa de lencera.
4. Conectar el oxgeno a la a la toma de
la incubadora o al cabezal de oxgeno.
En caso de cabezal, el sensor debe estar lo

ms prximo a la boca del nio.
5. Comprobar mediante el oxmetro la

concentracin de oxgeno.
402
B.17
C.1719
Mantenimiento higinico diario de la incubadora segn normativa existente en el Centro.
Revisin tcnica de la incubadora segn normativa de mantenimiento especfica para

cada modelo.
403
LAS INCUBADORAS
ADMINISTRACIN Y CUIDADOS
DE LA FOTOTERAPIA
B.17
C.1720
OBJETIVO
Prestar los cuidados necesarios a fin de prevenir o tratar la hiperbilirrubinemia moderada en los neonatos con ictericia no hemoltica, y como ayuda a la exanguinotransfusin
en la ictericia hemoltica A, B, O y RH (segn prescripcin facultativa).
MATERIAL NECESARIO
Lmparas de fototerapia
Gafas oculares protectoras
Incubadora o cuna trmica
Paal de celulosa mini
OBSERVACIONES
Monitorizar al beb: FC, FR y temperatura si prescripcin facultativa.

Control de constantes y balances hdricos segn prescripcin.
Medir el nivel srico de bilirrubina cada 24 horas segn prescripcin facultativa.
Vigilar la aparicin de diarrea.
Proteger los ojos y las gnadas.
Mantener siempre descubierta la zona heptica.
Liberar al nio de la fototerapia para la alimentacin y ante la visita de los padres.
TCNICA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Conectar la incubadora o cuna trmica.

Desnudar al nio.
Colocarle gafas protectoras.
Proteger la zona genital.
Conectar las lmparas de fototerapia.
PUNTOS DE NFASIS
Ajustarlas bien.
Cubrir la menor superficie corporal posible.
REGISTRO

Mantenimiento de incubadora y lamparas de fototerapia segn normativa existente en el Centro.
404
B.17
C.1721
OBJETIVO
Administrar los cuidados higinicos necesarios a fin de facilitar la cicatrizacin y prevenir la infeccin.
MATERIAL NECESARIO
Carro desinfectado, conteniendo:

En la balda superior: Botella de agua destilada
Antisptico (povidona yodada)
Paquete de compresas higinicas
En la balda inferior:
Sbanas
Guantes protectores
Cua
OBSERVACIONES
Proporcionar intimidad a la paciente.
Potenciar el autocuidado de la paciente.
TCNICA
PUNTOS DE NFASIS

2. Explicar a la paciente la atencin que
se le va a prestar.
3. Colocar a la paciente: posicin ginecolgica.
5. Introducir la cua.
6. Retirar la compresa higinica.
De arriba hacia abajo.
7. Cambiarse de guantes.
8. Verter sobre la episiorrafia el agua destilada.
No tocar la herida con el extremo del envase.
9. Desinfectar la zona con el antisptico,

vertiendo la solucin.
No tocar la zona con el extremo del envase.
10. Colocar compresa higinica.
405
HIGIENE DE LA EPISIORRAFIA
HIGIENE DE LA EPISIORRAFIA
B.17
C.1721
TCNICA
PUNTOS DE NFASIS
11. Retirar la cua.
Introducirla en el lavacuas con agua

caliente durante unos minutos.
12. Cambiar la entremetida si fuera necesario.

14. Acomodar a la paciente.
REGISTRO
Eliminar la compresa en el contendor existente en el WC.
406
B.17
C.1722
OBJETIVO
Informar a la madre sobre las ventajas de la lactancia y la tcnica de dar de mamar.
MATERIAL NECESARIO
Sujetador especfico (con tirante ancho, abertura superior o inferior y sin varilla)
Sacaleches (manual, elctrico)
Bibern de polietileno o plstico
Recipiente isotrmico para el transporte
OBSERVACIONES
La leche humana es el alimento de eleccin para el recin nacido y el lactante. Su uso

es beneficioso tanto para la madre como para el beb.
Se debe favorecer la permanencia del recin nacido (RN) con la madre las 24 horas del
da, lo que fortalece el vnculo de la relacin madre-hijo.
La primera toma conviene realizarla, tan pronto como sea posible, inmediatamente despus del parto (en la primera hora si es posible). Los primeros das de lactancia son muy
importantes para lograr la adaptacin entre la madre y el beb.
Es aconsejable poner al pecho al RN siempre que muestre signos de hambre, como

aumento del estado de alerta y/o actividad o movimientos de proyeccin labial. El llanto es una indicacin tarda de hambre.
Se debe alimentar al RN a demanda, como mnimo cada 2-3 horas, hasta que logre
saciarse tras 10-15 minutos de tetada de cada pecho. Hay que procurar que el RN sea
alimentado, como mnimo, 4 horas despus de la ltima toma, despertndole si fuera
preciso.
Es recomendable no abusar de chupetes, sobre todo antes de que la lactancia materna

se halle bien establecida, con el fin de evitar la confusin de succin en el RN.
Los suplementos alimenticios al RN slo se administrarn bajo prescripcin mdica. En

el caso de que haya que utilizarlos, habr que administrarlos con cuchara, jeringa,
vaso...
La cantidad de leche aumenta de acuerdo con las necesidades del lactante. No abandonar la lactancia materna ante la sospecha de que se est produciendo poca leche.
Consultar al pediatra.
Si no es posible la alimentacin directa al pecho (debido a ingreso en la Unidad Neonatal,

malformacin como la fisura palatina o el labio leporino, ausencia de reflejo de succin...),
proceder a la extraccin de la leche materna de forma manual o mecnica.
407
LACTANCIA MATERNA
LACTANCIA MATERNA
TCNICA
B.17
C.1722
PUNTOS DE NFASIS
A. ALIMENTACIN DIRECTA
2. Acomodarse en la cama o sentarse en
una silla cmoda que permita sostener
al nio cerca del pecho. Acercar el
beb al pecho y no al revs.
Asegurarse de que el beb est frente
al pecho y no tiene que girar la cabeza
(postura tripa a tripa).
Utilizar almohadas o cojines para apoyar

el peso del beb. Colocar los pies sobre una
banqueta pequea.
3. Estimular el reflejo de succin tocando

con el pezn el labio superior del beb
y acercndole el pecho cuando abra la
boca. Procurar que el beb coja el
pezn y la parte inferior de la areola.
El dolor del pezn indica que la tcnica se

est realizando incorrectamente, por lo que
hay que empezar de nuevo. A veces, son
necesarios varios intentos en cada toma
para conseguir la correcta colocacin.
4. Sujetar el pecho desde abajo con la

mano libre, procurando no pinzarlo
cerca del pezn.
5. Respetar el ritmo del lactante, estimulndole suavemente y ayudarle comprimiendo ligeramente el pecho para que
fluya ms fcilmente la leche.
6. La duracin de la toma del primer
pecho debe ser ilimitada, permitiendo
que el lactante lo suelte a su antojo y
dejando que tome lo que quiera del
segundo pecho. Conforme avanza la
toma, el beb ir haciendo pausas y
soltar el pecho cuando est finalmente
saciado.
Comenzar cada toma por el pecho con el

que el beb acab la toma anterior.
Cuanto ms se vace el pecho en cada
toma, mayor ser la cantidad de leche
segregada en la siguiente.
7. Para acabar con la succin, poner un

dedo entre las encas del beb con el
fin de que abra la boca y no se lastime
el pezn.
8. Una vez finalizada la toma, dejar que
los pezones se sequen solos sin quitar
los restos de leche, manteniendo, si es
posible, los pechos al aire.
No es aconsejable lavarse los pezones

antes y despus de cada toma. Para la
higiene mamaria es suficiente la higiene
diaria.
408
TCNICA
B.17
C.1722
PUNTOS DE NFASIS
B. ALIMENTACIN MEDIANTE EXTRACCIN DE LA LECHE MATERNA

2. Extraccin de la leche cada tres horas,
bien manualmente, bien mediante el
sacaleches.
2.1 Extraccin manual

2.1.1. Comprimir la mama con la
mano, desde la base de la
mama hacia la parrilla costal, y exprimirla. Repetir est
accin varias veces.
Esta maniobra no debe causar dolor y el

pecho debe quedar blando y vaco.
Se debe procurar un ambiente relajado y
sin tensiones. As mismo, es aconsejable un
estmulo favorable para la madre (imagen
de su hijo).
2.2 Extraccin mecnica

2.2.1. Se realizar mediante sacaleches manual o elctrico.
Se obtiene un mejor resultado con el sacaleches elctrico, ya que causa menor irritacin y dolor de la glndula mamaria.
2.2.2. Aplicar el sacaleches durante aproximadamente 10

minutos en cada pecho, o
hasta que se haya establecido el reflejo de eyeccin.
2.3. Transporte de la leche materna

2.3.1. Lavado higinico de manos y
de los utensilios utilizados
para el transporte.
Esta tcnica se realizar indistintamente

tanto si la madre est ingresada en el hospital como si es nicamente el lactante el
que est hospitalizado.
2.3.2.Recoger la leche extrada en

un bibern de polietileno o
plstico y, una vez cerrado,
guardarlo en el frigorfico a
unos 4 C.
2.3.3.Llevar la leche al hospital por
lo menos una o dos veces al
da. La leche puede conservarse en el frigorfico durante
24-48 horas como mximo.
409
LACTANCIA MATERNA
LACTANCIA MATERNA
TCNICA
B.17
C.1722
PUNTOS DE NFASIS
2.3.4.Transportar los biberones de

leche en recipientes isotrmicos, en un frigorfico manual
o en el interior de un recipiente o bolsa de plstico
que contenga trozos de hielo.
2.3.5.Entregar en
Neonatal.
la
Unidad
CUIDADO ESPECFICO DE LA MAMA
Evitar el dolor durante la lactancia mediante una correcta colocacin del beb.
Aplicar fro local (hielo) sobre la mama cuando se manifieste el dolor tras la lactancia.
En caso de ingurgitacin (mama congestiva), poner compresas de calor seco y/o

ducharse con agua caliente. Tambin es aconsejable masajear los pechos y amamantar
frecuentemente al beb. Con estas medidas, se facilitar la extraccin de la leche antes
de la siguiente toma.
No lavarse los pezones ni antes ni despus de cada toma, dejando que se sequen al aire
con los restos de la leche.
Consultar al personal especializado del Hospital o del Centro de Salud cuando la mama
presente una zona enrojecida y dolorosa acompaada, a menudo, de unas dcimas de
fiebre.
Si aparecen grietas en los pezones, adoptar medidas correctoras posicionales. Se ha

demostrado que una incorrecta colocacin en la lactancia provoca o acenta la aparicin de estas lesiones.
REGISTRO
Registrar el cuidado prestado, as como las anomalas detectadas, en la hoja de evolucin de enfermera.
Se anotar en la historia clnica del RN la fecha de extraccin y la cantidad de leche

aportada. Este registro se realizar en el momento de la entrega de la leche en la Unidad
Neonatal, bien proceda del mismo hospital o del domicilio materno.
Recordar a la madre la importancia de mantener las medidas higinicas tanto personales como de los utensilios que utilice para la extraccin y el transporte de la leche.
410
B.17
C.1722
Cuando sea preciso utilizar el sacaleches en el domicilio, limpiarlo tras su uso con agua
caliente y jabn, aclarndolo bien y secndolo en el lavavajillas. Seguidamente, proceder a su esterilizacin por ebullicin durante 5-10 minutos o por inversin en un bao
desinfectante.
Si se utiliza este dispositivo en el hospital, proceder a su limpieza y esterilizacin segn

las normas del Centro.
411
LACTANCIA MATERNA
DE BIBERONES
B.17
C.1723
OBJETIVO
Alimentacin del beb con leche materna o humanizada utilizando un bibern.
MATERIAL NECESARIO
Bibern (tetina y vaso)
Alimento
Protector (babero, pauelos de papel...)
Gorro
Bata estril
Mascarilla
Guantes estriles
OBSERVACIONES
Comprobar que el bibern est correctamente identificado.
Adecuar el calibre de la tetina a las necesidades del nio.
Comprobar la temperatura de la leche vertiendo una gota de la misma en el dorso de la

mano.
Hacer eructar al nio a mitad de la toma y al finalizar la misma.
Observar al nio despus de la toma para detectar posibles regurgitaciones, vmitos,

etc. Si es as, volver a cogerle y hacerle eructar de nuevo.
Previamente a la preparacin del bibern, realizar limpieza y desinfeccin de la superficie de trabajo mediante pao humecido con solucin de desinfectante trialdehdico o
similar.
En la preparacin de biberones en la Unidad de Neonatologa, es necesaria la intervencin simultanea de 2 personas.
TCNICA
PUNTOS DE NFASIS
PREPARACIN DE BIBERONES EN LA
UNIDAD DE LACTANTES
2. Colocar los biberones en una fila nica.
3. Poner las chapas numeradas.
4. Repartir el agua.
412
TCNICA
B.17
C.1723
PUNTOS DE NFASIS
5. Aadir la leche en polvo con un cazo

medidor estril. Para eliminar el exceso
de polvo, utilizar, si fuera preciso, el
mango de una cuchara estril.
6. Abrir el paquete que contiene las tetinas estriles.
Dejarlo dispuesto y accesible sobre la encimera.

9. Introducir las tetinas en los aros de
rosca correspondiente, colocndolos
sobre las bocas de los biberones.
No enroscar.

11. Enroscar las tetinas.
PREPARACIN DE BIBERONES EN LA
UNIDAD DE NEONATOLOGA
3. Colocarse bata estril y mascarilla.
4. Medir el agua necesaria en recipientes
estriles.
Previamente se habr hervido el agua.
5. Pesar la leche en polvo sobre papeles

crepados estriles.
Utilizar cazos medidores estriles para el

enrasado.
6. Aadir el polvo al agua.
No tocar con las manos.
7. Batir con batidora estril.
Simultneamente, otra persona:

3. Colocarse bata estril y mascarilla.
4. Abrir los paquetes que contienen los
biberones.
5. Colocarlos en filas de manera que
corresponda cada una de ellas a la alimentacin de un solo nio.
413
DE BIBERONES
DE BIBERONES
TCNICA
B.17
C.1723
PUNTOS DE NFASIS
6. Distribuir las leches en los diferentes

biberones segn prescripcin.
7. Abrir los paquetes que contienen las
tetinas, roscas y tapas.
9. Montar las tetinas en las roscas.
10. Tapar los biberones con las tetinas.
11. Colocar las chapas numeradas de
identificacin.
12. Introducir inmediatamente en el refrigerador.
ADMINISTRACIN DE BIBERONES
2. Colocar protector (babero, pauelos
de papel...).
3. Levantar al nio si no existe contraindicacin.
La cabeza ms elevada que el resto del

cuerpo.
4. Colocar la tetina sobre la lengua del

beb.
5. Dar el alimento.
La tetina debe estar repleta de leche para

evitar que el nio trague aire.
Hacer eructar a mitad de la toma y al finalizar la misma.
6. Retirar el protector.
7. Acomodar al nio.
REGISTRO
Anotar el tipo de alimentacin administrada en la hoja de grfica.
Registrar las anomalas detectadas en la hoja de evolucin de enfermera.
414
18.1. Protocolos higinicos de las Unidades asistenciales

18.1-01 Normas de higiene personal.
18.1-02 Lavado higinico de manos.
18.1-03 Elementos de proteccin de barrera.
18.1-04 Transporte de muestras al laboratorio.
18.1-05 Vestimenta en Unidades Especiales.
18.1-06 Vajilla y cubiertos.
18.1-07 Ropa de cama.
18.1-08 Salpicaduras, vertidos accidentales de sangre o
lquidos orgnicos sobre superficies.
18.1-09 Traslado del paciente a otras dependencias del
hospital.
18.1-10 Plantas y animales.
18.2. Gestin de residuos sanitarios
18.2-01 Grupo I. Residuos asimilables a urbanos.
18.2-02 Grupo II. Residuos sanitarios especficos.
18.2-03 Grupo III. Residuos txicos y peligrosos.
18.3. Bloques quirrgicos y Unidades de procedimientos invasivos
18.3-01 Circulacin.
18.3-02 Lavado de manos quirrgico.
18.3-03 Uniforme.
18.3-04 Calzado.
18.3-05 Uso de gorro y mascarilla.
18.3-06 Bata estril.
18.3-07 Proteccin ocular.
18.3-08 Medidas adicionales.
18.3-09 Utilizacin de contenedores rgidos.
18.4. Precauciones de aislamiento
18.4-01 Precauciones estandar.
18.4-02 Precauciones basadas en la transmisin.
18.4-02.a Precauciones basadas en la transmisin area.
18.4-02.b Precauciones basadas en la transmisin por gotas.
18.4-02.c Precauciones de transmisin por contacto.
18.4-03 Precauciones empricas.
18.4-04 Aislamiento protector para pacientes inmunodeprimidos.
CONTROL DE INFECCIN
18. CONTROL DE INFECCIN
PROTOCOLOS HIGINICOS DE LAS

UNIDADES ASISTENCIALES
B.18
C.18.1
18.1-01 NORMAS DE HIGIENE PERSONAL
El personal sanitario debe seguir las siguientes pautas:

Cubrir los cortes y heridas con apsitos impermeables, tipo tiritas, antes de iniciar la
actividad laboral.
Llevar el cabello largo recogido o protegido con un gorro.
No llevar joyas (anillos, sortijas, pulseras) en las manos.
Mantener las uas cortas y sin pintura.
Cambiar el uniforme frecuentemente y siempre que existan salpicaduras de sangre o
lquidos orgnicos.
18.1-02 LAVADO DE MANOS HABITUAL

OBJETIVO
Eliminar la flora transente de las manos, a fin de contribuir a la prevencin de la infeccin hospitalaria.
MATERIAL NECESARIO
Agua potable
Jabn germicida: en unidades de alto riesgo (UCI, Neonatologa...)
Jabn no germicida: en el resto del hospital
OBSERVACIONES
El lavado de manos debe ser frecuente durante la jornada de trabajo.

Debe realizarse necesariamente:
Al iniciar y al finalizar el trabajo.
Antes y despus de utilizar guantes.
Antes y despus de realizar las tcnicas propias del Laboratorio.
Antes de efectuar cualquier tarea o tcnica con el paciente (administrar medicacin,
curas, preparar comidas...).
Despus de haber contactado con el paciente.
Tras acudir al WC, tocar o manipular objetos sucios o de limpieza.
Siempre que las manos estn visiblemente sucias.
416
TCNICA
1. Apertura del grifo.
B.18
C.18.1
PUNTOS DE NFASIS
Utilizar los sistemas instalados: pedal, codo
o mano, como si fuera una grifera normal.
2. Mojarse las manos y antebrazos abundantemente.

3. Dispensarse una pulsacin de jabn,
utilizando para ello el antebrazo o
codo.
No utilizar demasiado jabn, ya que en

exceso produce irritacin (aproximadamente 5 cc).
4. Enjabonarse las manos y los antebrazos al menos durante 15 segundos,

haciendo especial hincapi en los espacios interdigitales y las uas.
No usar cepillo.
5. Aclarar abundantemente.
Para evitar que los restos de jabn causen

irritaciones en la piel.
6. Secarse muy bien, insistiendo en los

espacios interdigitales.
Utilizar papel desechable. Comenzar por

las manos para finalizar en los antebrazos.
7. Cerrar el grifo.
Si es manual, utilizar el mismo papel con el

que nos hemos secado.
18.1-03 ELEMENTOS DE PROTECCIN DE BARRERA
Se deben utilizar barreras protectoras como guantes, mascarilla, proteccin ocular y

bata, para prevenir la exposicin a sangre y fluidos corporales como semen, secrecin
vaginal, lquido cefalorraqudeo, pleural, amnitico, sinovial, peritoneal...
El tipo de barrera protectora debe ser adecuado al procedimiento que se va a realizar.
A) Utilizacin de guantes
Los guantes constituyen la proteccin de barrera ms importante.
Se deben utilizar guantes protectores en las siguientes circunstancias:

Al manejar sangre, lquidos orgnicos o tejidos.
Al entrar en contacto con piel no intacta o mucosas del paciente.
Al manejar objetos, materiales o superficies contaminadas con sangre o fluidos orgnicos.
En la realizacin de extracciones de sangre o procedimientos invasivos (cateterismos,
curas...).
En las tcnicas que requieren una rigurosa asepsia.
417
CONTROL DE INFECCIN


B.18
C.18.1
No se deben utilizar guantes para el resto de maniobras habituales (administracin de

medicacin oral, regulacin ritmo de goteo del suero, toma de constantes vitales...).
Los guantes sern desechados de inmediato tras su uso con cada paciente y una vez finalizado el cuidado para el que se precisan. A continuacin, siempre se realizar un lavado de manos.
B) Utilizacin de mascarilla
La mascarilla se utilizar cuando se prevea la produccin de aerosoles y/o salpicaduras
de sangre o fluidos corporales a la mucosa oral o nasal.
Debe colocarse por encima de la nariz y por debajo de la barbilla.
No se tocar con las manos mientras se lleve puesta.
En ningn caso se llevar en el cuello con la intencin de volver a utilizarla.
Ser preciso cambiarla por otra cuando est humedecida.
Tras su retirada, se desechar inmediatamente realizando a continuacin un lavado
higinico de manos.
Algunas actividades que precisan el uso de mascarilla son:
Aspiracin de secreciones.
Procedimientos odontoestomatolgicos.
Realizacin de procedimientos invasivos (intubacin).
Asistencia en hemorragias vasculares importantes.
Tcnicas que requieran una asepsia rigurosa.
C) Utilizacin de gorro
El personal utilizar gorro en las siguientes circunstancias:
Tcnicas que requieran una asepsia rigurosa.
Curas.
Cateterismos (venosos, vesicales...).
El gorro ser colocado de tal forma que cubra perfectamente el pelo.
D) Utilizacin de bata
Su uso estar indicado en tcnicas que requieran una asepsia rigurosa.
Se utilizar bata suplementaria al uniforme nicamente cuando se prevea la produccin
de grandes salpicaduras de sangre o lquidos orgnicos (asistencia a partos, asistencia
a politraumatizados en Urgencias, curas de gran extensin...).
La bata ser retirada inmediatamente una vez finalizado el cuidado para el que se precisa.
418
B.18
C.18.1
E) Proteccin ocular
Se utilizar exclusivamente cuando se prevea la produccin de salpicaduras de sangre

o lquidos corporales a la mucosa ocular.
F) Utilizacin de contenedores rgidos
Las agujas, jeringas, vidrios rotos y otros materiales cortantes, punzantes y/o afilados,
sern desechados en contenedores rgidos inmediatamente despus de su uso. Estos contenedores estarn localizados en las zonas donde vayan a ser utilizados.
Tras su utilizacin, las agujas no sern reencapuchadas, desconectadas de las jeringas

ni sometidas a manipulacin, a fin de evitar el riesgo de accidentes por puncin.
No llenar los contenedores totalmente, ya que las agujas que sobresalen de los mismos
constituyen un riesgo importante para las personas que los manejan.
18.1-04 TRANSPORTE DE MUESTRAS AL LABORATORIO
El volante estar correctamente identificado y cumplimentado, sealando la procedencia

de la muestra y el origen de la misma.
Todas las muestras de sangre y fluidos corporales (secreciones, orina, lquido cefaloraquideo, lquido pleural...) se deben considerar siempre potencialmente infectadas por
microorganismos transmitidos por sangre. Por este motivo, NO se colocarn sealizaciones especiales (punto rojo, indicacin de alto riesgo...) en los volantes o en las muestras del paciente en el que se sospecha o existe evidencia de infeccin por VIH, VHB,
VHC u otros microorganismos transmitidos por la sangre.
Las muestras microbiolgicas sern trasladadas al Laboratorio lo ms rpidamente posible por la influencia que la temperatura y el tiempo ejerce en los resultados. Si el traslado se realiza por el tubo neumtico, ser preciso envolver la muestra en una bolsa de
plstico protectora adems de cerrar perfectamente el contenedor en el que sea enviada. Si el traslado no se realiza por el tubo neumtico, se proceder al transporte de la
muestra en contenedores cerrados con tapa o en maletn cerrado.
Durante todo este proceso, se evitar la produccin de vertidos, derrames de fluidos

orgnicos o la contaminacin con la muestra del exterior del frasco. En el caso de que
se produzcan vertidos o derrames de las muestras durante el traslado, el personal sanitario proceder a:
1.
2.
3.
4.
5.
Colocarse guantes protectores.

Verter leja a la concentracin de origen sobre la zona contaminada.
Limpiar la zona con papel desechable.
Retirada de guantes.
Lavado de manos.
419
CONTROL DE INFECCIN


B.18
C.18.1
Para el traslado de las muestras al Laboratorio, no se utilizarn guantes protectores,

puesto que los contenedores de transporte no son objetos contaminantes. Los guantes se
colocarn exclusivamente en el momento de entrega de las muestras.
18.1-05 VESTIMENTA EN UNIDADES ESPECIALES
Unidad de Neonatologa.
Unidad de Nefrologa.
Unidad Coronaria.
Unidades de Cuidados Intensivos (UCI).
El personal de estas Unidades deber utilizar uniforme y calzado de uso exclusivo. Para
abandonar dichas Unidades, ser obligatorio el cambio del uniforme especfico de cada
Unidad por la vestimenta habitual.
18.1-06 VAJILLA Y CUBIERTOS
NO se debe utilizar vajilla ni cubiertos desechables o especiales en la atencin al paciente con patologa infecciosa.
La vajilla y los cubiertos deben seguir el circuito habitual de limpieza y desinfeccin establecido en el Centro.
18.1-07 ROPA DE CAMA
NO se debe utilizar lencera desechable o especial en la atencin al paciente con patologa infecciosa.
Las sbanas del paciente se cambiarn diariamente y/o siempre que existan manchas
y/o vertidos de sangre o lquidos orgnicos (orina, heces...).
Las sbanas y dems ropa de cama sern sometidas al tratamiento higinico habitual,
siguiendo las pautas recomendadas por el Centro.
18.1-08 SALPICADURAS, VERTIDOS ACCIDENTALES DE SANGRE O

LQUIDOS ORGNICOS SOBRE SUPERFICIES
Si se produce un vertido de sangre o lquidos orgnicos, el personal sanitario proceder a:

2. Verter leja a la concentracin de origen sobre la superficie contaminada.
3. Limpiar la zona con papel desechable.
5. Lavado de manos.
420
B.18
C.18.1
18.1-09 TRASLADO DEL PACIENTE A OTRAS DEPENDENCIAS DEL

HOSPITAL
No es necesario adoptar precauciones especiales cuando se realice el traslado del

paciente a otras dependencias del hospital, debindose aplicar las medidas higinicas
necesarias para la atencin de todos los pacientes.
A) Lavado de manos
Antes y despus del contacto con el paciente.
Inmediatamente si las manos se han contaminado con sangre u otros fluidos orgnicos.
Despus de la retirada de guantes.
B) Guantes
Se llevarn guantes protectores en el bolsillo del uniforme y se utilizarn nicamente

cuando se prevea:
Manipulacin de sangre u otros fluidos orgnicos.
Contacto con superficies u objetos manchados con sangre u otros fluidos orgnicos,
desechndose inmediatamente tras su uso.
C) Mascarilla
Se colocar nicamente a aquel paciente que tenga indicacin de aislamiento respiratorio (tuberculosis, varicela, sarampin).
D) Vertidos de sangre o lquidos orgnicos en ambulancias u otras superficies
Si se produce un vertido de sangre o lquidos orgnicos durante el traslado del paciente, el personal sanitario proceder a:
2. Verter leja a la concentracin de origen sobre la superficie contaminada.
3. Limpiar la zona con papel desechable.
5. Lavado de manos.
EL PERSONAL SANITARIO NO DEBER UTILIZAR BATA, GORRO, MASCARILLA Y/O
CALZAS PARA EL TRASLADO DEL PACIENTE A OTRAS DEPENDENCIAS.
18.1-10 PLANTAS Y ANIMALES
En las Unidades de Hospitalizacin NO debern existir plantas por el riesgo que tienen
los pacientes de ser colonizados por Pseudomonas spp.
Queda totalmente prohibida la entrada de animales en el recinto hospitalario.
421
CONTROL DE INFECCIN

GESTIN DE RESIDUOS SANITARIOS
B. 18
C.18.2
CLASIFICACIN DE LOS RESIDUOS SANITARIOS
Los residuos sanitarios en el Centro se clasifican en 3 grandes grupos, implantndose un

cdigo de colores para las bolsas que los van a contener. (Art. 3 del Decreto del
Gobierno Vasco 313/1996).
18.2-01 GRUPO I. RESIDUOS ASIMILABLES A URBANOS
Son los generados en actividades no especficamente sanitarias y que, por tanto, no presentan ningn riesgo significativo y no requieren precauciones especiales en su gestin.
Dentro de este apartado se engloban los residuos similares a los domsticos como papel,
cartn, restos de cocina y comidas, de jardinera, oficinas y estancias ajenas a la actividad sanitaria o procedentes de pacientes no infecciosos. En general, son todos los residuos no incluidos en los grupos II y III.
Se recogern en bolsas de color negro, que una vez llenas se debern cerrar y trasladar a los contenedores que existan en los recintos del hospital destinados a su almacenamiento.
18.2-02 GRUPO II. RESIDUOS SANITARIOS ESPECFICOS
Son los materiales y productos biolgicos propios de la actividad sanitaria que requieren una gestin diferenciada tanto a nivel del interior del centro como en el exterior, en
todas las etapas de la gestin.
Su eliminacin directa puede suponer un riesgo de infeccin significativo para trabajadores, pacientes, visitantes y, a travs del medio ambiente, para la salud pblica en
general.
Se incluyen en este grupo:

A. Residuos infecciosos: generados por enfermos afectados por las enfermedades relacionadas en el Anexo I* del Decreto del Gobierno Vasco 313/96.
B. Cultivos y reservas de agentes infecciosos y el material de desecho en contacto con
ellos.
C. Vacunas con agentes vivos o atenuados.
D. Agujas y residuos punzantes y/o cortantes.
E. Fluidos corporales, sangre y hemoderivados en forma lquida o en recipientes y cantidades superiores a 100 ml.
F. Restos anatmicos de escasa entidad.
422
B. 18
C.18.2
G. Residuos de animales infecciosos y/o inoculados con agentes infecciosos de los relacionados en el Anexo I (cadveres, partes del cuerpo, restos anatmicos y residuos
procedentes de su estabulacin).
H. Restos de frmacos y frmacos caducados.
Los residuos del Grupo II se depositarn en contenedores rgidos y se trasladarn a los

locales especficos para este tipo de residuos.
ANEXO I*
Las enfermedades infecciosas transmitidas por agentes patgenos cuya presencia los califica como
residuos sanitarios especficos infecciosos, segn el Decreto 313/96 de 24 de diciembre, son:
Grupo de fiebres hemorrgicas vricas
Carbunco
Difteria
Tularemia
Peste
Encefalitis
Meningitis
Tifus
Ttanos
Poliomielitis
Brucelosis
Muermo
Lepra
Clera
Disentera amebiana
Tuberculosis
Fiebre Q
Hepatitis B o C
SIDA
423
CONTROL DE INFECCIN
B.18
C.18.2
18.2-03 GRUPO III. RESIDUOS TXICOS Y PELIGROSOS
Residuos de naturaleza qumica y otros residuos regulados por normativas especficas.

Son aquellos sujetos en su gestin a requerimientos especiales, desde el punto de vista
sanitario y medioambiental, tanto dentro como fuera del centro que los genera.
Este grupo incluye:

A. Citostticos: los productos citostticos y el material utilizado en su preparacin y
administracin.
B. Qumicos: los productos qumicos que sean considerados como txicos y/o peligrosos.
C. Restos anatmicos conservados en formol.
Los residuos del Grupo III se recogern en recipientes rgidos que, una vez llenos, se trasladarn en el contenedor hasta el almacn asignado a tal fin.
PRECAUCIONES COMUNES CON LOS RESIDUOS DE LOS GRUPOS II Y III
Evitar el contacto directo con los residuos.
En ningn caso se debern manipular una vez hayan sido introducidos en los contenedores.
Debern permanecer en los recipientes con tapas hasta que se retiren al almacn.
Su transporte se har evitando el arrastre por el suelo.
Los residuos se transportarn al almacn con una frecuencia mnima de 12 horas y siempre a travs de los circuitos indicados para cada rea o servicio.
CONTENEDORES DE LQUIDOS
Los residuos de sangre y hemoderivados en forma lquida que superen los 100 ml, ya
sea individualmente, ya por acumulacin de menores cantidades, se recogern en los
recipientes dispuestos a tal efecto. En ningn caso se eliminar como residuo del grupo
I un recipiente conteniendo ms de 100 ml de lquido.
ETIQUETADO
Los residuos envasados de naturaleza qumica (Grupo III) debern estar identificados de
forma clara, legible e indeleble.
424
B.18
C.18.3
18.3-01 CIRCULACIN
En los Bloques Quirrgicos y en la Unidades de Procedimientos Invasivos:

Deben permanecer nicamente las personas estrictamente necesarias para los fines
asistenciales.
Los desplazamientos deben reducirse al mnimo.
El material a utilizar debe estar programado de tal forma que no sea necesario introducir o sacar material durante la intervencin.
El acceso a las reas quirrgicas se realizar a travs de los vestuarios.
Las puertas de estas reas permanecern cerradas durante la intervencin para conservar la presin positiva respecto a pasillos y reas adyacentes.
El sistema de ventilacin permanecer siempre encendido. Si se para por algn motivo (avera, cambios de filtros...), deber encenderse al menos dos horas antes del inicio de la siguiente intervencin quirrgica.
18.3-02 LAVADO DE MANOS QUIRRGICO

OBJETIVO
Eliminar de la piel los microorganismos tanto saprofitos como patgenos.
MATERIAL NECESARIO
Jabn germicida quirrgico
Cepillo de uas estril
Toallas estriles (4)
OBSERVACIONES
Se realizar en todas y cada una de las intervenciones mayores o menores que supongan transgresin de las barreras mucocutneas del paciente.
El cambio de guantes estriles entre intervenciones no exime del correcto y completo

lavado de manos quirrgico.
Las uas debern estar cortas y sin esmalte.
Retirar todo tipo de joyas de manos y antebrazos (anillos, pulseras...).
Mantener las manos durante todo el proceso a nivel superior al codo.
425
CONTROL DE INFECCIN
BLOQUES QUIRRGICOS Y UNIDADES

DE PROCEDIMIENTOS INVASIVOS

TCNICA
B.18
C.18.3
PUNTOS DE NFASIS
1. Mojar las manos y antebrazos con

agua corriente.
2. Dispensar una pulsacin de jabn germicida quirrgico.
Utilizar el codo.
3. Primer lavado de manos y antebrazos

con cepillado exclusivamente de uas.
Insistir en uas y espacios interdigitales.

Mantener las manos ms altas que los
codos con el fin de que el agua escurra por
estos (de manos hacia codos).
4. Aclarar totalmente el jabn.

5. Lavar de nuevo manos y antebrazos
con jabn germicida quirrgico. No
utilizar cepillo.
Lavar cada brazo durante 2 minutos.
6. Aclarar muy bien los restos de jabn.

7. Secar manos y antebrazos con toalla
estril.
Insistir en los espacios interdigitales.

Utilizar una toalla para cada mano y para
cada antebrazo.
18.3-03 UNIFORME
Proceder al cambio de ropa para entrar en la zona de intervencin.
No circular por el interior de esta zona con ropa o calzado del hospital o de la calle.
No utilizar la ropa de las Unidades Especiales ni de los Quirfanos fuera de dichas unidades.
18.3-04 CALZADO
Utilizar calzado especial o calzas.
Diariamente y siempre que se realice una intervencin sptica, limpiar la suela del calzado con un pao humedecido en una solucin desinfectante.
Semanalmente, realizar una limpieza y desinfeccin del calzado por medios mecnicos
(lavadoras, desinfectadoras).
No utilizar el calzado de las Unidades Especiales ni de los Quirfanos fuera de dichas

unidades.
426
B.18
C.18.3
18.3-05 GORRO Y MASCARILLA
Se llevarn de forma sistemtica cuando se permanezca en el rea quirrgica.

El pelo, barba y bigote debern quedar perfectamente cubiertos.
La mascarilla:
Debe colocarse por encima de la nariz y por debajo de la barbilla.
Es preciso lavarse las manos tras su colocacin.
No se tocar con las manos mientras se lleve puesta.
Tras su retirada, se desechar inmediatamente. No llevarla colgada como un babero ni guardarla para su posterior utilizacin.
18.3-06 BATA ESTRIL
Su utilizacin tiene por finalidad prevenir la infeccin por contacto.

Se proceder al cambio de la misma:
Entre intervencin e intervencin.
Cuando se contacte con algo no estril o si se humedeciese.
18.3-07 PROTECCIN OCULAR
Se utilizar exclusivamente en intervenciones en las que se prevea la produccin de salpicaduras de sangre o lquidos corporales a la mucosa ocular.
18.3-08 MEDIDAS ADICIONALES
El personal sanitario no debe llevar joyas (sortijas, relojes...) en las manos.

Debe llevar las uas cortas y sin esmalte.
18.3-09 UTILIZACIN DE CONTENEDORES RGIDOS
Las agujas, jeringas, vidrios rotos y otros materiales cortantes, punzantes o afilados,
sern desechados en contenedores rgidos inmediatamente despus de su uso. Estos contenedores estarn localizados en las zonas donde van a ser utilizados.
Tras su utilizacin, las agujas no sern reencapuchadas, desconectadas de las jeringas,
ni sometidas a manipulacin, a fin de evitar el riesgo de accidentes por puncin.
No llenar los contenedores totalmente, ya que las agujas que sobresalen de los mismos
constituyen un riesgo importante para las personas que los manejan.
427
CONTROL DE INFECCIN

PRECAUCIONES DE AISLAMIENTO
B.18
C.18.4
Precauciones de aislamiento del HICPAC (Hospital Infection Control Practices Advisory

Comittee).
Estas precauciones estn diseadas para evitar la transmisin de patgenos a partir de
pacientes infectados o colonizados a otros pacientes, personal sanitario, visitas y medio
ambiente hospitalario.
Se definen dos tipos de precauciones de aislamiento:
1. Precauciones estndar.
2. Precauciones basadas en la transmisin: respiratoria, gotas, contacto, vehculo
comn y vectores. En este apartado, se describen de forma ms detallada microorganismos ms frecuentes y/o de especial riesgo como S aureus meticilin resistente y
la pediculosis y escabiosis.
Existe otro tipo de aislamiento llamado aislamiento inverso o protector diseado para
evitar que el paciente inmunocomprometido adquiera infecciones en el hospital y que se
describe en otro apartado.
18.4-01 PRECAUCIONES ESTNDAR

Concepto
Precauciones diseadas para el cuidado de TODOS los pacientes en el hospital, independientemente de su diagnstico o su presunto estado de infeccin. En estas precauciones, se agrupan los conceptos anteriores de precauciones universales y precauciones
de aislamiento de sustancias corporales.
Infecciones tipo:
Se aplicarn con TODOS los pacientes cuando pueda haber contacto con:
Sangre.
Fluidos corporales, secreciones y excreciones, excepto el sudor, independientemente
de que contengan o no sangre.
Piel no intacta.
Mucosas.
Medidas concretas de aislamiento:
A) Lavado de manos
El personal sanitario debe lavarse las manos:
Despus de tocar sangre, fluidos corporales, secreciones, excreciones y materiales
contaminados, se haya utilizado o no guantes.
428
B.18
C.18.4
Inmediatamente despus de quitarse los guantes, en el contacto entre pacientes y

cuando se quiera evitar transferir microorganismos de otros pacientes o del entorno.
Entre tareas y procedimientos sobre el mismo paciente para prevenir la contaminacin cruzada entre diferentes localizaciones corporales.
El personal sanitario debe usar jabn:

Sin antisptico para el lavado de manos habitual.
Con antisptico para circunstancias especficas como control de brotes, segn las
normas establecidas en el Centro.
B) Guantes
Habr que ponerse guantes protectores para tocar sangre, fluidos corporales, secreciones, excreciones, y materiales contaminados. Ponerse guantes limpios justo antes de
tocar mucosas o piel no intacta.
Cambiarse los guantes entre tareas y procedimientos sobre el mismo paciente para prevenir la contaminacin cruzada entre diferentes localizaciones corporales.
La retirada de los guantes se realizar inmediatamente despus de su uso, antes de tocar

material no contaminado y superficies ambientales y, previamente a la ejecucin de los
cuidados de otro paciente.
Tras la retirada de los guantes, es fundamental lavarse las manos de inmediato con el fin
de evitar transferir microorganismos a otros pacientes o al entorno.
C) Mascarilla. Proteccin ocular
Colocarse mascarilla y/o protector ocular para proteger las membranas mucosas de los
ojos, nariz o boca durante los procedimientos que puedan generar salpicaduras o nebulizaciones de sangre, fluidos corporales, secreciones y excreciones.
D) Bata
Es preciso colocarse bata (no es necesario que sea estril) para proteger la piel y el uniforme de posibles salpicaduras durante los procedimientos que puedan generar salpicaduras o nebulizaciones de sangre, fluidos corporales, secreciones y excreciones.
Cambiarse la bata manchada tan rpidamente como sea posible y lavarse las manos
para evitar la transmisin de microorganismos a otros pacientes o al entorno.
429
CONTROL DE INFECCIN
B.18
C.18.4
E) Equipo para el cuidado del paciente
Ser necesario asegurarse de que el material reutilizable se limpie y desinfecte de la

forma adecuada.
Asegurarse de que el material de un solo uso es eliminado adecuadamente.
Manejar el equipo usado en el cuidado del paciente que se encuentre manchado con
sangre, fluidos corporales, secreciones y excreciones de forma que se prevengan las
exposiciones de piel, membranas mucosas, contaminacin de la ropa y transferencia de
microorganismos a otros pacientes o al entorno.
F) Control medioambiental
Asegurarse de que los procedimientos para la limpieza y desinfeccin rutinaria de las

superficies, camas, materiales y otras superficies que se tocan frecuentemente se cumplan
de forma adecuada.
G) Lencera
Se deber manejar, transportar y procesar la lencera usada manchada con sangre, fluidos corporales, secreciones y excreciones de forma que se prevengan las exposiciones
de piel, membranas mucosas, contaminacin de la ropa y transferencia de microorganismos a otros pacientes o al entorno.
H) Salud ocupacional y patgenos de transmisin hemtica
Para prevenir accidentes por puncin al utilizar agujas, bistures y otros instrumentos cortantes:
Nunca deben reencapucharse las agujas usadas.
No deben quitarse las agujas usadas con la mano.
Desechar los objetos punzantes o cortantes en contenedores rgidos, que deben
situarse tan cerca como se pueda del rea donde se estn utilizando estos objetos.
Los objetos cortantes o punzantes que sean reutilizables deben colocarse en un contenedor con el fin de transportarlos al rea de reprocesado.
Utilizar mascarillas de resucitacin o cualquier dispositivo de ventilacin como una alternativa a los mtodos boca a boca, en las reas donde se pueda prever la necesidad de
resucitacin.
I) Ubicacin de los pacientes
Situar en una habitacin individual al paciente que pueda contaminar el medio ambiente o que no podamos esperar que mantenga medidas de higiene apropiadas.
430
B.18
C.18.4
18.4-02 PRECAUCIONES BASADAS EN LA TRANSMISIN
Son las precauciones diseadas para el cuidado de pacientes ESPECFICOS. Estas precauciones se aaden a las precauciones estndar para el cuidado de los pacientes en
los que hay sospecha o diagnstico de una infeccin causada por microorganismos que
se transmiten por aire, gotas, o por contacto (tabla 2). Incluyen, por tanto, 3 tipos de precauciones:
Precauciones de transmisin area.
Precauciones de transmisin por gotas.
Precauciones de transmisin por contacto.
Estos 3 tipos de precauciones pueden combinarse cuando las enfermedades tengan

varias vas de transmisin.
18.4-02.a PRECAUCIONES BASADAS EN LA TRANSMISIN AREA

Concepto
Estn diseadas para reducir el riesgo de transmisin area de los microorganismos.
La transmisin area se produce por la diseminacin de pequeas gotas de 5 m o

menores que pueden permanecer en suspensin area durante largos periodos. Los
microorganismos as transportados pueden diseminarse con las corrientes de aire, desde
el paciente fuente hasta un husped susceptible.
Son necesarias medidas sobre los sistemas de ventilacin para prevenir la transmisin
de estos microorganismos.
Infecciones tipo
Entre estas infecciones se incluyen sarampin, varicela (incluyendo zoster diseminado) y

tuberculosis.
Medidas concretas de aislamiento
A) Ubicacin del paciente
Habitacin individual con la puerta cerrada. El paciente no saldr de la habitacin salvo

que sea absolutamente necesario.
Presin negativa, preferiblemente.
Recambios de aire/hora: 6-12.
Filtro HEPA en la salida del aire al exterior.
431
CONTROL DE INFECCIN
B.18
C.18.4
Sarampin
La duracin del aislamiento ser hasta la curacin de las lesiones cutneas.
Varicela
La duracin del aislamiento ser entre 1-2 das antes del comienzo del rash hasta 56 das tras el comienzo del rash en que las lesiones suelen estar secas.
Los pacientes inmunocomprometidos que desarrollan varicela pueden contagiar
durante un periodo ms prolongado en el que siguen apareciendo nuevas lesiones.
Los neonatos nacidos de madres que desarrollaron el rash entre 5 das antes y 2 das
despus del parto, si continuan hospitalizados, deben de permanecer en aislamiento estricto hasta la edad de 21 das.
Tuberculosis
El aislamiento puede suspenderse en las siguientes situaciones:
Si se descarta el diagnstico de tuberculosis que se sospechaba inicialmente.
Cuando, tras confirmar el diagnstico de tuberculosis, el paciente est tomando un
tratamiento efectivo, mejora clnicamente y tiene 3 baciloscopias consecutivas
negativas en 3 muestras recogidas en das diferentes.
Los pacientes hospitalizados con tuberculosis activa deben ser monitorizados para
descartar recidivas mediante baciloscopias realizadas regularmente (cada 2 semanas aproximadamente). Las dos causas ms frecuentes de las recidivas son la presencia de microorganismos resistentes o el mal cumplimiento del tratamiento. Si se
produjera una recidiva, habr que adoptar nuevamente medidas de aislamiento.
En los pacientes con tuberculosis producidas por bacterias multiresistentes, se debe
mantener el aislamiento durante todo el ingreso.
B) Proteccin respiratoria
Sarampin y varicela
Las personas susceptibles (embarazadas, inmunodeprimidas, no inmunizadas...), no
deben entrar en habitaciones de pacientes en los que se sospecha o se sabe que tienen sarampin o varicela. Si a pesar de todo entran, deben de utilizar proteccin respiratoria.
Las personas inmunes no necesitan proteccin respiratoria para entrar en la habitacin.
432
B.18
C.18.4
Tuberculosis
Los pacientes debern ser instruidos para que cuando tosan se cubran la nariz y la
boca con un pauelo desechable.
Las personas que entren en la habitacin de un paciente con tuberculosis activa pulmonar o larngea, llevarn proteccin respiratoria con una mascarilla especialmente
diseada para estos casos.
C) Transporte del paciente

Se evitar, en la medida de los posible, que el paciente con alguna de estas infecciones
salga de su habitacin.
Se priorizar la atencin de estos pacientes cuando necesitan pruebas radiolgicas o
exploraciones complementarias, para evitar que compartan las salas de espera u otras
dependencias con otros pacientes. Durante estos desplazamientos el paciente llevar
mascarilla quirrgica. El personal sanitario que lo acompae NO necesita proteccin
respiratoria.
18.4-02.b PRECAUCIONES BASADAS EN LA TRANSMISIN POR GOTAS
Concepto
Estn diseadas para reducir el riesgo de transmisin por gotas de tamao >5 m que
contienen microorganismos que provienen de una persona con una infeccin o portadora de un agente infeccioso.
Este tipo de gotas se producen a partir de la persona fuente cuando tose, habla, o se le
realizan algunos procedimientos diagnsticos, como la aspiracin de secreciones o la
broncoscopia.
Para que se produzca la transmisin, se requiere un contacto estrecho entre la persona

fuente y la persona susceptible. Las gotas de mayor tamao no permanecen suspendidas
en el aire y slo pueden desplazarse a distancias cortas de 1 metro o menores.
No son necesarias medidas especiales sobre los sistemas de ventilacin.
Infecciones tipo
Entre estas infecciones se incluyen: adenovirus, difteria farngea, epiglotitis por H influenzae, escarlatina, faringitis o neumona por Estreptococo del grupo A en nios, gripe,
meningitis o sepsis meningoccica, meningitis por Haemophilus, neumona por microorganismos multirresistentes, parotiditis, parvovirus B19, rubola, tosferna.
433
CONTROL DE INFECCIN
B.18
C.18.4
En habitacin individual, preferiblemente. Si no es posible, debe de compartir habitacin

con otro paciente con infeccin activa por el mismo microorganismo. Si tampoco es posible, debe mantenerse una separacin de al menos un metro entre el paciente infectado
y los dems pacientes o visitantes.
La puerta de la habitacin puede permanecer abierta.
B) Proteccin respiratoria
Se utilizar mascarilla quirrgica cuando se est trabajando a menos de 1 metro del

paciente.
C) Transporte del paciente
Se debe evitar, en la medida de lo posible, que el paciente con alguna de estas infecciones salga de su habitacin. Durante estos desplazamientos, el paciente llevar mascarilla quirrgica. El personal sanitario que lo acompae NO necesita proteccin respiratoria.
18.4-02.c PRECAUCIONES BASADAS EN LA TRANSMISIN POR CONTACTO

Concepto
Estn diseadas para reducir el riesgo de transmisin de agentes infecciosos por contacto directo o indirecto.
La transmisin por contacto directo puede darse cuando el personal sanitario desarrolla
cuidados, que requieren contacto fsico, que permiten la transferencia de microorganismos de un paciente a otro individuo susceptible.
La transmisin por contacto indirecto se produce por contacto con un objeto contaminado del entorno del paciente.
Infecciones tipo
Entre estas infecciones se incluyen:

Colonizaciones o infecciones gastrointestinales, respiratorias, de piel o herida quirrgica con bacterias multiresistentes.
Infecciones cutneas altamente contagiosas: pediculosis, escabiosis, varicela, herpes
zoster diseminado, difteria cutnea, herpes simple neonatal o mucocutneo, imptigo, abscesos grandes no cubiertos, celulitis o lceras por decbito, forunculosis estafiloccica en bebs o nios, infecciones por S aureus meticilin resistentes.
434
B.18
C.18.4
Infecciones gastrointestinales por E coli O157, Shigella, hepatitis A o rotavirus en

pacientes incontinentes.
Infecciones por Clostridium difficile.
Infecciones por virus respiratorio sincitial en nios, parainfluenzae o enterovirus en
nios.
Conjuntivitis vricas/hemorrgicas.
Fiebres virales hemorrgicas: Ebola, Marburg.
En habitacin individual preferiblemente. Si no es posible, debe de compartir habitacin

con otro paciente con infeccin activa por el mismo microorganismo. Si tampoco es posible, debe de tenerse en cuenta la epidemiologa del microorganismo cuando se ubique
al paciente.
B) Uso de guantes y lavado de manos
El personal sanitario deber usar guantes protectores al entrar en la habitacin.
Cambiarse los guantes despus de tener contacto con material potencialmente infeccioso que podra contener gran cantidad de microorganismos (material fecal, pus de heridas...).
Quitarse los guantes antes de dejar el entorno del paciente y lavarse las manos inmediatamente con jabn antisptico.
Tras el lavado de manos, asegurarse de que las manos no tocan superficies potencialmente contaminadas u objetos de la habitacin del paciente, con el fin de evitar la transferencia de microorganismos a otros pacientes o al medio ambiente.
C) Bata
El personal sanitario deber utilizar bata (no es necesario que sea estril) cuando entre
en una habitacin donde prevea que la ropa tendr contacto con el paciente, superficies
medioambientales u objetos, o si el paciente es incontinente, tiene diarrea o drenajes no
cubiertos por apsitos.
Retirar la bata antes de dejar el entorno del paciente.
Asegurarse de que la ropa, tras quitarse la bata, no tiene contacto con objetos potencialmente contaminados.
435
CONTROL DE INFECCIN
B.18
C.18.4
D) Transporte del paciente
Se evitar, en la medida de los posible, que el paciente con alguna de estas infecciones
salga de su habitacin.
Si se traslada fuera de su habitacin, asegurarse de que se mantienen las precauciones

para evitar el riesgo de transmisin de microorganismos a otros pacientes y la contaminacin de equipos o superficies.
E) Equipo de cuidado del paciente
Los equipos para el cuidado del paciente sern de uso exclusivo. Si esta medida no es
posible, se proceder a su limpieza y desinfeccin previa al uso con otro paciente.
PRECAUCIONES PARA LA PREVENCIN DE LA

(STAPHYLOCOCCUS AUREUS METICILIN RESISTENTE).
TRANSMISIN
DE
SAMR
A) Precauciones de aislamiento
El paciente infectado o portador de Staphylococcus aureus Meticilin Resistente deber

permanecer, preferentemente, en una habitacin individual. Si esto no es posible, se tratar de agrupar los casos.
B) Higiene diaria del paciente
Se efectuar con bata protectora y guantes.
La higiene diaria del paciente se realizar con jabn de clorhexidina.
La ropa de cama seguir el circuito habitual implantado en el Centro.
C) Precauciones generales
Lavado de manos:
Antes y despus del contacto con el paciente.
Inmediatamente y a fondo si las manos se han contaminado.
Despus de la retirada de guantes.
Guantes:
Se utilizarn guantes siempre que se realicen procedimientos o maniobras con el
paciente.
Los guantes se retirarn antes de salir de la habitacin.
436
B.18
C.18.4
Bata:
Se utilizar bata al realizar la higiene diaria del paciente.
Asimismo, cuando se lleven a cabo procedimientos que puedan generar salpicaduras de sangre u otros fluidos orgnicos.
Fonendoscopio y esfigmomanmetro:
Sern de uso exclusivo para dicho paciente, durante el episodio asistencial.
Seguirn la metodologa de desinfeccin habitual implantada en el Centro.
D) Mantenimiento del medio hospitalario
Seguir las pautas habituales establecidas por el Centro relativas a:

Materiales de uso continuo.
Suelos y superficies.
Lavandera.
Vajilla.
E) Aplicacin de mupirocina Ca 2%
Para la adecuada utilizacin de mupirocina Ca 2% se proceder a:

Aplicar 1 cm de pomada de Mupirocina Ca 2% nasal, mediante una torunda, en
cada fosa nasal.
Realizar un masaje externo para facilitar la distribucin del producto.
Seguir la pauta: 3 veces al da durante 5 das consecutivos.
Continuar con 3 aplicaciones por semana.
Finalizada dicha pauta, enviar cultivo de fosas nasales.
PRECAUCIONES PARA LA PREVENCIN DE LA TRANSMISIN DE LA ESCABIOSIS Y LA

PEDICULOSIS.
A) Medidas generales
Realizar un lavado de manos siempre que se haya estado en contacto con el paciente.
Aplicar localmente el medicamento prescrito para la escabiosis. Se realizar con guantes de goma, desechndolos tras la aplicacin.
Tratar toda la superficie corporal a excepcin de cara, cabeza y cuello.
Todos los materiales que estn en contacto con el paciente (aparatos de TA, fonendoscopios, etc.), debern ser de uso individualizado.
Estos materiales seguirn la metodologa de desinfeccin habitual implantada en el Centro.
437
CONTROL DE INFECCIN
B.18
C.18.4
B) Higiene diaria del paciente
Se efectuar con bata protectora y guantes.
C) Antes de comenzar el tratamiento
Baar al paciente.
Cambiar la ropa de cama incluyendo mantas y almohadas, as como la propia del

paciente.
D) Durante el periodo de tratamiento
No lavar al paciente.
Cambiar la ropa de cama y la personal que deber ser hospitalaria, NO permitiendo el

uso de la suya propia.
La ropa de cama seguir el circuito habitual implantado en el Centro.
18.4-03 PRECAUCIONES EMPRICAS
La adopcin de las precauciones estndar puede evitar la transmisin de algunas infecciones. En algunos sndromes clnicos por su especial riesgo, deben de adoptarse precauciones empricas basadas en la transmisin antes de llegar al diagnstico (tabla1).
18.4-04 AISLAMIENTO PROTECTOR PARA PACIENTES INMUNODEPRIMIDOS

Concepto
Este tipo de aislamiento trata de proteger a pacientes con inmunodepresin severa de la

adquisicin de infecciones oportunistas.
Infecciones tipo
Aspergilosis, infecciones por Pseudomonas, infeccin por Legionella, infecciones por Listeria.
Factores de riesgo
El principal factor de riesgo intrnseco para adquirir una aspergilosis invasiva es padecer una severa y prolongada granulocitopenia (<1000 neutrfilos/mm3 durante 2 semanas o <100 neutrfilos/mm3 durante una semana). De ah que sean considerados de
muy alto riesgo los pacientes sometidos a trasplante de mdula sea, seguidos de los de
trasplante de rganos. Tambin, hay que incluir a los pacientes con neoplasias hematolgicas y a los sometidos a tratamientos quimioterpicos
438
B.18
C.18.4
El factor de riesgo extrnseco ms importante es la presencia de esporas de Aspergillus

en el medio ambiente hospitalario, que pueden proceder de la realizacin de actividades de construccin, de sistemas de ventilacin contaminados, de humedades en paredes o del exterior.
Para los pacientes de alto riesgo que padezcan inmunodepresin severa, se seguirn las
siguientes pautas:
Habitacin individual con la puerta cerrada y ventanas selladas.
Presin positiva respecto a pasillo y rea adyacentes.
Recambios de aire/hora: 12.
Filtro HEPA en la entrada de aire.
El paciente no saldr de la habitacin salvo que sea absolutamente necesario.
B) Dieta
Evitar vegetales y frutas crudos, zumos naturales de frutas, agua corriente, hielo, pimienta, pats, crustceos, productos lcteos no higienizados y huevos. En la cocina, evitar
manipular los alimentos crudos y los alimentos cocinados con los mismos utensilios.
C) Materiales de uso continuo
Sern de uso individualizado.
D) Lavado de manos
Inmediatamente antes de entrar en la habitacin del paciente.
E) Traslados del paciente
El paciente permanecer el menor tiempo posible fuera de la habitacin. Llevar puesta

mascarilla quirrgica cuando sea preciso trasladarle a otra rea del hospital por necesidades diagnsticas, teraputicas...
439
CONTROL DE INFECCIN
B.18
C.18.4
OBSERVACIONES
Se eliminarn todas las fuentes potenciales de infeccin por Aspergillus como alfombras,
flores...
Se debe prevenir la acumulacin de polvo en la habitacin y reas circundantes, para

lo cual se realizar limpieza diaria con trapo hmedo de todas las superficies horizontales, cama, mesilla, lmpara, rodapis, suelos... empleando el detergente y desinfectante en uso en el hospital. Asimismo, se eliminarn las actividades de barrido o aspirado que pueden aerosolizar esporas de Aspergillus spp.
Se realizar limpieza diaria de rejillas con pao hmedo. Semestralmente, siempre con
las habitaciones vacas, se desmontarn las rejillas para su limpieza y desinfeccin. Se
esperarn 12 horas para favorecer la sedimentacin de las partculas, procedindose
posteriormente a la limpieza y desinfeccin de la habitacin.
En caso de obras prximas se adoptarn precauciones especiales.
El personal sanitario o familiares con cuadros catarrales, herpes labial, gripe, etc, evitar entrar en las habitaciones de estos pacientes. Si entra, lo har con mascarilla.
Restringir visitas.
440
SNDROMES CLNICOS Y PRECAUCIONES EMPRICAS (TABLA 1)

Sndrome clnico
Patgenos potenciales
Tipo de aislamiento
Diarrea:
Aguda con causa probablemente infecciosa en paciente incontinente o con paales.
Patgenos entricos
Contacto
En adulto con historia de uso reciente de antibitico.
Clostridium difficile
Contacto
N meningitidis
Gotas
Meningitis
Rash o exantema, generalizado etiologa desconocida:
441
Petequial/equimtico con fiebre.
N meningitidis
Gotas
Vesicular.
Varicela
Area/contacto
Maculopapular con coriza y fiebre.
Sarampin
Area
Infeccin respiratoria:
Tos/fiebre/infiltrado en lbulo pulmonar superior en paciente VIH +/ -.
M tuberculosis
Area
Tos paroxstica o persistente durante periodos de actividad de tosferina.
B pertusis
Gotas
Infecciones respiratorias particularmente bronquiolitis y crup en nios.
Virus respiratorio sincitial

y parainfluenza
Contacto
Riesgo de microorganismos multirresistentes
Historia de infeccin o colonizacin.
Bacterias resistentes
Contacto
Infeccin de piel, herida o ITU en paciente con estancia reciente en

establecimiento sanitario con prevalencia alta de organismos multirresistentes.
Bacterias resistentes
Contacto
Infeccin de piel o herida:
S aureus y
Estreptococo del grupo A
Absceso o drenaje de herida que no puede ser cubierto.
Contacto
CONTROL DE INFECCIN
PAUTAS DE ACTUACIN EN LOS DIFERENTES TIPOS DE AISLAMIENTO (TABLA 2)
Habitacin
Mascarilla
(personal sanitario, visitas)
Traslado paciente
Transmisin area
Adems de precauciones estndar.
Individual
Presin negativa
Puertas cerradas
S, especfica para partculas <5m
Las personas inmunes a sarampin o
varicela no precisan proteccin respiratoria.
Slo si es estrictamente necesario
Mascarilla quirrgica al paciente.
Transmisin por gotas

Individual o aislamiento cohortes
Transmisin por contacto

Individual o aislamiento cohortes
S, mascarilla quirrgica (a menos de

1 m del paciente).
No
Slo si es estrictamente necesario.

Mascarilla quirrgica al paciente.
Slo si es estrictamente necesario.

Tomar precauciones para minimizar
el riesgo de transmisin de microorganismos
a otros pacientes y contaminacin del medio.
S,. cuando se prevea que la ropa tendr
contacto con el paciente, superficies, u objetos
contaminados, etc. Quitarsela antes de dejar
el entorno del paciente.
S. No estriles. Quitrselos antes de dejar el
entorno del paciente.
Extremadamente necesario.
Las manos no han de tocar superficies u
objetos potencialmente contaminados.
Lavado de manos con jabn antisptico.
De uso individualizado.
No
No
Guantes
No
No
Lavado de manos
S, al entrar y salir de la habitacin.
S, al entrar y salir de la habitacin.
Materiales de uso continuo
Seguir pauta habitual del centro.
Seguir pauta habitual del centro.
442
Bata
Enfermedades con ms de 1 tipo de transmisin

Aislamiento de contacto + aislamiento respiratorio
+
Varicela, herpes zoster (inmunocomprometido, diseminado).

Gastroenteritis por Yersina enterocoltica (inmunocomprometidos, diseminada).
Aislamiento de gotas + aislamiento de contacto

+
Neumona por Adenovirus.
SIGLAS Y ABREVIATURAS
BCG:
EE.II.:
EE.SS.:
EKG:
FC:
FR:
HBPM:
IM:
IV:
LCR:
NP:
NUS:
PIC:
PVC:
RN:
RCP:
SAOS:
SC:
SNG:
Spp.:
TA:
T:
Bacilo Calmette Guerin

Extremidades inferiores
Extremidades superiores
Electrocardiograma
Frecuencia cardaca
Frecuencia respiratoria
Heparina de bajo peso molecular
Intramuscular
Intravenoso
Lquido cefalorraqudeo
Nutricin parenteral
Nebulizador ultrasnico
Presin intracraneal
Presin venosa central
Recien nacido
Resucitacin cardiopulmonar
Sndrome de apnea obtructiva del sueo
Subcutneo
Sonda nasogstrica
Especies
Tensin arterial
Temperatura
443

Procedimientos Enfermeria

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Procedimientos Enfermeria

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

cerrar documento

1 Edicin: Septiembre de 2001

ESTRUCTURA DEL MANUAL

Seleccione el procedimiento deseado para ir a la pgina correspondiente

1. ADMISIN, TRASLADO Y ALTA DEL PACIENTE

4. CAMBIOS DE POSICIN Y CUIDADOS POSTURALES

9. CATETERISMO VESICAL, NASOGSTRICO, ESOFGICO Y RECTAL

10. ATENCIN PREOPERATORIA Y POSTOPERATORIA

11. TCNICAS Y CUIDADOS DIVERSOS

12. CUIDADOS DEL PACIENTE CON TRAUMATISMOS

Colocacin y mantenimiento de la intubacin endotraqueal.............

14. PRUEBAS DIAGNSTICAS ESPECIALES

15. MUESTRAS DE LABORATORIO

17. CUIDADOS Y PROCEDIMIENTOS DEL REA MATERNO-INFANTIL

18.3. Bloques quirrgicos y unidades de procedimientos invasivos ................

SIGLAS Y ABREVIATURAS ....................................................................................

Admisin del paciente en Urgencias.

ADMISIN, TRASLADO Y ALTA DEL PACIENTE

1. ADMISIN, TRASLADO Y ALTA

ADMISIN DEL PACIENTE

Recibir al paciente y proporcionarle los cuidados adecuados a su nivel de salud enfermedad.

Colocar la pulsera de identificacin del paciente.

Dejar constancia del traslado en el registro de enfermera de Urgencias.

Recibir al paciente y proporcionarle los cuidados adecuados a su nivel de salud enfermedad.

Presentarse y recoger la documentacin aportada por el paciente y/o familiares.

Verificar si se ha realizado el trmite correspondiente en el Servicio de Admisin. Si no

Acompaar al paciente a la habitacin asignada, indicando cul es su cama.

Observar el nivel de autonoma del paciente, facilitando la ayuda que necesite.

Aplicar las rdenes mdicas prescritas, en su caso.

Ingreso procedente del Servicio de Urgencias:

Recoger la documentacin generada en el Servicio de Urgencias y la que aporte el

Acompaar al paciente a la habitacin y ayudar a la correcta instalacin del paciente.

Presentarse al paciente y/o acompaantes.

Comprobar si el paciente est correctamente identificado (pulsera...).

Observar el nivel de autonoma del paciente, facilitando la ayuda que necesite.

ADMISIN, TRASLADO Y ALTA DEL PACIENTE

ADMISIN DEL PACIENTE

ADMISIN DEL PACIENTE

Dejar constancia del ingreso en la hoja de incidencias de la Unidad.

Trasladar al paciente a otra Unidad a fin de continuar su tratamiento.

Comunicar a la Unidad de Gestin de Pacientes (turno maana) el traslado que se desea

Preparar la documentacin clnica del paciente.

Comprobar que estn recogidas todas sus pertenencias personales.

Valorar la necesidad de que el paciente sea acompaado por personal de enfermera si

Revisar y fijar sueros, apsitos, drenajes y catteres.

Efectuar el traslado adjuntando el historial clnico, medicacin (unidosis) y pertenencias

Garantizar que se proporciona al paciente la mxima seguridad y confort durante su

Enviar la orden de traslado al Servicio de Farmacia.

Introducir en el terminal la orden de traslado a travs del programa informtico.

Dejar constancia del traslado en la hoja de incidencias de la Unidad.

ADMISIN, TRASLADO Y ALTA DEL PACIENTE

Comprobar que el paciente y/o familiares estn informados.

Valorar la necesidad de que el paciente sea acompaado por personal de enfermera si su

Enviar el volante de peticin de la exploracin, el informe mdico, y/o historia clnica,

Enviar la orden de alta al Servicio de Farmacia en el caso de que el paciente quede

Garantizar que se le proporciona la mxima seguridad y confort durante el traslado.

Recoger la documentacin clnica para su posterior archivo, en caso de ingreso en el otro

Si el paciente va a quedar ingresado en el otro Centro, introducir en el terminal la orden

Registrar en la hoja de evolucin de enfermera la fecha y hora del traslado, as como

Dejar constancia del traslado en la hoja de incidencias de la Unidad.

Proporcionar al paciente la informacin necesaria a fin de facilitar la reincorporacin a

Comunicar a la secretaria la necesidad de ambulancia y del volante correspondiente, en

El alta se introducir en el terminal en tiempo real, dada su repercusin en el CENSO y