GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES ECONMICAS Y SOCIALES

GERENCIA DE PRESTACIONES ECONMICAS

SUB GERENCIA DE AUDITORIA DE CERTIFICACIONES Y EVALUACIN MDICA

ANEXO N 18
INFORME MDICO DE POSTERGACIN DEL DESCANSO POR MATERNIDAD
Fecha
Establecimiento de Salud

Red Asistencial

Nombres y Apellidos del Mdico Tratante

CMP

Nombres y Apellidos de la Asegurada

RNE

Documento de Identidad
DNI

C.Extranjera

CONDICIONES DE LA GESTACIN
Frmula Gestacional

FUR

CPN

Psicoprofilaxis del Parto

Fecha de Inicio

Altura Uterina
Placenta

FPP

EG

sem

SI NO

Canal Vaginal
Posicin

Estadio

Antecedentes Patolgicos y Obsttricos

CONDICIONES DEL PRODUCTO

Gestacin nica

SI NO

Gestacin Mltiple

Posicin

SI NO

Peso

N Fetos
Latidos Fetales

Morfologa

Conclusin

CONDICIONES LABORALES
Trabajo Habitual

Riesgos Laborales

Empleador

SI

NO

Adaptacin al Trabajo

SI NO

El Mdico que suscribe hace constar que ha evaluado a la asegurada de la referencia, siendo las condiciones
de la gestacin y del producto ., que permiten una adaptacin
plena a su trabajo habitual; por lo que autoriza a diferir el inicio del perodo de Descanso por Maternidad hasta el
.........................................
FIRMA Y SELLO

Firma y Sello