Anexo 2

PERMISO ENTRADA A ESPACIO CONFINADO

EMPRESA:

No. CONTRATO:

Procedimiento HSE 2.13

Rev. 0 2010

FECHA:

No. PERMISO:

VALIDO SOLO POR UNA JORNADA

DESCRIPCION DEL TRABAJO:
UBICACION, COORDENADAS Y PLANO No. :
HORA DE INICIO:

TRABAJO EN FRIO:

Si:

HORA DE FINALIZACION:

TRABAJO EN CALIENTE: Si:

No:
No:

LISTA DE CHEQUEO - EQUIPOS Y PRECAUCIONES

SI

NO

N/A

El Espacio Confinado esta completamente

aislado (Elctrica y Caera / Tubera/Proceso)

SI

Hay Aire Respirable (Tanque Oxigeno)Autnomo o de

lnea/manguera (Tipo)

Esta Despresurizado

Hay Respiradores (Tipo)

Estn los flange ciegos colocados y/o Bloqueo de Seguridad Candados y Tarjetas

Hay Monitoreo de Gases/Oxigeno

Esta Purgado

Hay Lnea de Vida / Arns; Equipo de Rescate

Se Hizo Limpieza con Vapor

Proteccin de Ojos y Cara ( Tipo )

Esta Drenado

Hay Proteccin Contra Cada

Se reviso la Ventilacin, Forzada o Natural

Hay Traje de Proteccin Cuerpo Completo

Hay Vigilante asignado en la Entrada / Salida

con toda la documentacin requerida (Registro de Entrada y Salida, Asesora y Lista de
Chequeo de Riesgos y el permiso Entrada a
Espacios Confinados)

Hay Calzado Protector (Tipo)

Hay Comunicacin Verbal y a vista del Vigilante

Hay Comunicacin por Radio
Hay Proteccin Contra Incendio

Hay Iluminacin 12V o GFCI (Proteccin Diferencial)

Toda persona entrando ha tomado el curso de Entrada

a Espacios Confinados

Esta ubicado el Letrero en la Entrada indicando Peligro, Espacio Confinado No Entrar, Permiso Requerido

Est este Permiso ubicado en la entrada del Espacio

Confinado

Otros: ______________________

Descripcin de las Medidas de Seguridad del Espacio Confinado a Tomar previo al ingreso de Personal:

Mediciones/ Prueba inicial de Gases (Previo al Ingreso de Personal / Permiso de Entrada)

Oxigeno ____________%

Gases Combustibles ______________% LEL

H 2 S _______________PPM

Monxido de Carbono _____________PPM

Otros Gases/Contaminantes:

Nombre y Firma del Responsable - Analista/Probador:

Monitoreo de Gases Requerido Cada:

APROBACIONES
Superintendente/ Gte. de rea del Contratista Responsable
Nombre y Apellido:

Firma:

Fecha:

Firma:

Fecha:

Firma:

Fecha:

Coordinador SSA del Contratista Responsable

Nombre y Apellido:
Persona Competente en Entrada a Espacios Confinados:
Nombre y Apellido:

Este Permiso debe ser tramitado el mismo ma del trabajo, con todas las indicaciones y mediciones pertinentes
2.13 - ANEXO 2 - Permiso Espacios Confinados.doc

NO

N/A

ver reverso para horas de entrada y salida del personal y la documentacin de las mediciones

REGISTRO DE ENTRADA Y SALIDA AL ESPACIO CONFINADO

(HOJA REVERSO)
EMPRESA:
VIGILANTE
DESIGNADO:
No.

No. CONTRATO:

FECHA:

Nombre Completo:

No. PERMISO
Firma:

NOMBRE: (del personal efectuando el trabajo dentro del Espacio Confinado)

Hora Entrada:

Firma:

Hora Salida:

Firma:

1
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25

MEDICIONES DE GASES
HORA

O2 - %
(Oxigeno)

GASES COMBUSTIBLES
% - LEL

H 2 S PPM

MONOXIDO de
CARBONO
PPM

OTROS GASES /
CONTAMINANTES

FIRMA: de la persona / Analista/Probador que efecta

las mediciones de los Gases

ESTE PERMISO DEBERA PERMANECER EN LA ENTRADA DEL ESPACIO CONFINADO, CUANDO SE COMPLETE EL TRABAJO,
SE ENVIARA AL DEPTO. DE SEGURIDAD DEL CONTRATISTA PARA SU ARCHIVO

2.13 - ANEXO 2 - Permiso Espacios Confinados.doc