FACTOR HUMANO Y ORGANIZACIONAL EN LA SEGURIDAD

Alberto Pacheco - Jorge Medina

BHP Tintaya S.A.

Enfocados en la persona
Un paradigma muy arraigado en nosotros cuando estamos ante un accidente
de trabajo es buscar inmediatamente al culpable: Quin tuvo la culpa? Esto
debido a que alrededor del 90% de los accidentes se debe a actos
subestndares (error humano).
Como entendemos que los actos humanos estn bajo el control de la voluntad
del hombre, los accidentes se deben a: descuido, negligencia, incompetencia,
imprudencia, temeridad, etc., del trabajador.
Por otro lado, echar la culpa a las personas nos hace sentir bien; porque, si es
el trabajador el que falla, nuestro sistema de seguridad est bien y adems es
legalmente conveniente.
Como falla el trabajador, se le da advertencias, sanciones y se le pide que
tenga ms cuidado en el futuro. Pero las cosas siguen igual y los accidentes
continan.
Adems, errar es humano y como nosotros no podemos cambiar la condicin
humana, entonces se cierra el crculo vicioso: error, accidente, advertenciassanciones, error, etc.

Enfocados en el sistema
Si enfocamos el sistema, los accidentes son el resultado de mltiples fallas que
ocurren simultneamente en las defensas, barreras y controles que tiene el
sistema de seguridad de la empresa para protegerse de los riesgos de su
operacin. Entonces, las preguntas clave son: cmo y por qu fallaron las
defensas y qu podemos hacer para que no vuelvan a fallar.
Entonces debemos analizar las defensas de la organizacin a travs de las 4 P
del sistema de seguridad, es decir comenzar por los Principios (la filosofa de
seguridad de la organizacin), las Polticas, los Procedimientos y finalmente las
Prcticas (los comportamientos en seguridad).
Muchas veces, las defensas de una empresa son redundantes y muy diversas,
pero de cualquier modo cumplen las siguientes funciones:

Sirven para entender y tomar conciencia de los peligros.

Ayudan a trabajar de manera segura a travs de estndares y

procedimientos.

Avisan del peligro a travs de seales, alarmas y advertencias.

Son barreras de contacto o interposicin, como los equipos de

proteccin personal.

Contienen y eliminan los peligros.

Restauran el sistema luego del accidente a una situacin segura.

Sirven para escapar y rescatar cuando todo lo anterior falla.

Por otro lado, analizando los actos inseguros desde un enfoque sistmico,
podramos decir que ellos son como los mosquitos: puedes matarlos uno a uno,
pero ... seguirn viniendo. Entonces, el nico medio de controlarlos es secar los
charcos donde ellos viven y se alimentan, es decir debemos buscar e identificar
los factores de la organizacin que provocan o son el ambiente apropiado para
el error humano tales como:

Conflictos de metas

Presin del tiempo

Procedimientos de trabajo irreales

Equipos inadecuados

Mal entrenamiento

Mal mantenimiento

Malas condiciones de trabajo

Supervisor con doble estndar (se hacen los ciegos), etc.

Tambin debemos tomar en cuenta la variabilidad de la conducta humana,

para identificar los diferentes comportamientos y disear nuestras defensas con
estas consideraciones. Por un lado, tenemos al hombre como peligro, con el
descuido, distraccin, errores, violaciones, empeoramiento del error inicial, etc.,
y por otro lado, al hombre como defensa, es decir su capacidad de correccin,
compensacin, ajuste, improvisacin heroica, etc. Debemos buscar en el error
humano ms que una causa, una consecuencia, porque no slo el mal
trabajador comete errores. As como no vamos a cambiar la falibilidad humana,
s podemos cambiar comportamientos inseguros y tambin las condiciones
donde trabaja el personal.
Se pueden detallar los factores de la operacin que inducen al error,
identificando aquellos comportamientos inseguros para tornarlos en seguros a
travs de un proceso de retroalimentacin permanente, pero tambin
diseando nuestras defensas a prueba de error humano hasta donde sea
posible.
Si un hincha de ftbol arroja una botella hacia la cancha del equipo contrario,
tenemos que ver qu factores de la organizacin facilitaron este hecho, para
corregirlos; pero tambin analizar el acto inseguro con el autor, hacindole ver
las consecuencias y los resultados de esta conducta, y, en un proceso de
retroalimentacin, generar entre ambos un compromiso de cambio.

Analizando un accidente: Enseanzas prcticas

Un accidente tiene un costo generalmente alto; adems del dao a la persona,
a la familia, que muchas veces es irreparable, tambin est el dao a la
organizacin, ya que un accidente cuesta tanto debemos obtener una
enseanza de l, un beneficio por ese costo. Ese beneficio es evitar que el
accidente vuelva a ocurrir y adems promover la seguridad.
El mtodo tradicional de investigacin de accidentes es de tipo descriptivo,
vemos que pas, cundo y dnde. Buscamos quin rompi la regla o quin no
sigui el procedimiento, hallamos al individuo y su falla. Como tenemos un
culpable, hay que entrenarlo, quiz sancionarlo, escribir otro procedimiento y
buscar la pieza perdida en la cabeza del trabajador (por qu cometi la falla).
Con estos resultados tpicos, la organizacin no aprende, no gana nada, los
errores siempre ocurrirn y los accidentes seguirn pasando.
Por consiguiente, debemos realizar una investigacin de valor, sin buscar
culpables, sin demostrar que nosotros no tuvimos nada que ver en el asunto ni
salvar nuestro pellejo; una investigacin en equipo buscando saber cmo y por
qu pas el accidente y qu debemos hacer para que no ocurra otra vez.
Debemos averiguar dnde fallaron nuestras defensas, cules fueron los
comportamientos inseguros.
Es decir debemos ampliar el espectro ms all de la persona, buscar las fallas
en los procedimientos, en el entrenamiento, en los equipos, en el
mantenimiento de los equipos, en el ambiente laboral micro (es decir, su taller,
su departamento), en el ambiente laboral macro (la organizacin). Por otro
lado, debemos identificar el comportamiento inseguro que caus el accidente,
qu factores de la organizacin refuerzan este tipo de comportamientos, qu
factores personales, tambin debemos identificar malos hbitos.

Modelo Reason de causalidad

Es la organizacin la que crea sus defensas y tambin es la organizacin, a
travs de sus decisiones gerenciales y procesos, la que crea un ambiente
macrolaboral, donde estn latentes las condiciones subestndares, tambin
estn

las

regulaciones

procedimientos,

tambin

las

violaciones

organizacionales de las normas. A su vez, este ambiente es el que induce al

acto subestndar, que choca contra las defensas organizacionales. Si son
efectivas, evitan el accidente; pero si no lo son , el accidente ocurre.
Luego del accidente nuevamente las fallas de las defensas deben ser
revisadas por la organizacin para mejorarlas.

Modelo Reasons de causalidad

Organizacin

Decisiones
gerenciales
Procesos de la
Organizacin

Acto S.

Ambiente

Condiciones
Substand.
Regulaciones
Violaciones

Errores
Violaciones

Defensas
A
C
C
I
D
E
N
T
E

La idea bsica de este modelo es identificar qu aspectos o decisiones de la

organizacin pueden haber sido un factor condicionante en un accidente y
tambin cmo la organizacin puede aprender de un accidente perfeccionando
sus defensas en un ciclo de mejora continua.
Este modelo ha generado tambin, en trminos ms simples y grficos, la
explicacin de un accidente como la superposicin o coincidencia de fallas en

diferentes niveles de la organizacin en un mismo momento. Este modelo de

falla simultnea es conocido tambin como el modelo del Queso Suizo.

MODELO DEL QUESO SUIZO

FALLA DE LA ORG.GERENCIA / ASESORIA
FALLA DE LA ORG.SUPERVISION
CONDICION INSEGURA
ACTO INSEGURO

FALLA DE
DEFENSAS

BHP Minerals
BHP Tintaya

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# BHP

En este modelo se explica que un accidente es la consecuencia final de una

superposicin de fallas, desde la ltima lnea de defensa, pasando por el acto
inseguro, la condicin insegura, la falla de la supervisin, la falla de la asesora
(seguridad) y finalmente la falla de la organizacin.
Y cules son las fallas de la organizacin? Son aqullas que se encuentran
en los niveles ms altos de la organizacin (fallas pap) y, si no son
identificadas y corregidas, persistirn en los niveles ms bajos de la
organizacin (fallas hijas), y cualquier esfuerzo que se haga para controlar las
falla hijas sern en vano. Estas fallas organizacionales se deben buscar en
estos sectores:

Liderazgo y administracin (ambiente laboral)

Estructura organizacional

Seleccin y entrenamiento del personal

Comunicacin (procedimientos)

Mantenimiento

Provisin y calidad de equipos (diseo)

Planeamiento

Presiones de la operacin y presiones comerciales

De igual modo, al investigar el acto inseguro no solamente debemos fijarnos en

l no sabe, no quiere o no puede; porque muchos errores humanos ocurren
sabiendo, queriendo y pudiendo hacer lo correcto. Por ello debemos identificar
si el acto inseguro fue por un descuido, una distraccin, una desconcentracin,
un error al seguir las reglas (equivocacin), un error a sabiendas (decidir correr
el riesgo) o una violacin (dolo).
Existen muchos sistemas de gestin o manejo del error (error management),
pero todos ellos tienen dos componentes bsicos: la reduccin del error (limitar
la ocurrencia del error, ya que no se puede eliminar totalmente su ocurrencia) y
la contencin del error (limitar sus consecuencias para aquellos casos en que
el error ocurriera). En general, la gestin del error incluye:

Medidas para descubrir, evaluar y eliminar los factores que producen el

error dentro de la fuerza laboral.

Medidas para diagnosticar los factores organizacionales que fomentan el

error del individuo, del equipo, de la tarea o del lugar de trabajo.

Medidas para hacer visibles las condiciones latentes para aquellos que
manejan el sistema.

Medidas para reducir la vulnerabilidad para el error

de tareas

particulares.

Medidas para reducir la responsabilidad del error en individuos o

equipos.

Medidas para desarrollar la resistencia intrnseca de la organizacin

contra los errores humanos.

Dentro de estos sistemas podemos nombrar los ms reconocidos:

Tripod-Delta: Creado por la Shell

en 1993 para sus operaciones

petroleras.

Review: Creado en la U. De Manchester para operaciones ferroviarias.

MESH: Creado para la industria aeronutica.

MEDA: Creado por la Boeing, tambin para la aviacin.

REFERENCIAS
1.

J.

Reason,

Managing

the

Risks

of

Organizational

accidents

(London:Ashgate,1997)
2.

T.Krause,The Behavior-Based Safety Process(New York: VNR,1997)