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Manual de Prevencion de Recaidas
Manual de Prevencion de Recaidas
INDICE
Introduccin
p. 2
p. 3
p.
p.
p.
p.
10
10
11
12
p.
p.
p.
p.
p.
16
20
20
22
28
p. 30
p. 37
Terence Gorsky
Modelo de cumplimiento de propsitos. B. Saunders
Terapia de Prevencin de Recadas (RTP). G. Alan Marlatt
Captulo 6: Familia y prevencin de recadas
p. 45
p. 48
p. 67
Anexos
Anexo 1: Cuestionario de seguridad en situaciones de riesgo de
p. 71
consumir
Anexo 2: Taxonoma de situaciones de alto riesgo para recadas en la
p. 77
investigacin de G. A. Marlatt
Anexo 3: Factores de riesgo y seales de aviso
p. 80
Referencias bibliogrficas
p. 83
INTRODUCCION
En 1986, Maddux y Desmond escribieron que en la dcada de los aos 50 se
afirmaba que muy pocos individuos lograban recuperarse de sus adicciones;
posteriormente en la dcada de los aos 60 se publicaron datos que sugeran que
(2)
Para un estudio en profundidad del Modelo Transterico de Prochaska y sus colaboradores, se sugiere
consultar el texto Diagnstico, motivacin y alianza teraputica. Curso Taller para ejecutores del programa
de tratamiento, Area de Capacitacin y Proyectos/Area Salud y Tratamiento, CONACE, Santiago, 2004
acompaada
del
regreso
de
pautas
anteriores
de
comportamiento y pensamiento.
Gorsky y Kelley (1996) han retratado del siguiente modo el proceso encubierto
de la incubacin de un proceso de recada en usuarios de alcohol:
Fase I: Seales internas de aviso de recada
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
2.
Negacin de la preocupacin
2.
3.
Defensividad
4.
Comportamientos compulsivos
5.
Comportamiento impulsivo
6.
Tendencia a aislarse
Visin de tnel (ver solo ciertos aspectos de la vida e ignorar los dems)
2.
Depresin menor
3.
4.
Fase V: Inmovilizacin
1.
2.
3.
Perodos de confusin
2.
Irritabilidad
3.
2.
3.
4.
5.
2.
3.
4.
Auto-compadecerse
2.
3.
Mintiendo concientemente
4.
Prdida completa de la confianza en su mismo (no creo que yo pueda cambiar las
cosas, no hay nada que pueda hacer)
Resentimientos profundos
2.
3.
4.
2.
Vergenza y culpa
3.
4.
Problemas en la vida
Las fases del proceso que desemboca en una recada descritas por Gorsky y
Kelley (1996) colocan en evidencia que este proceso no ocurre de la noche a la
maana, sino que se incuba progresivamente (Graa y Garca, 1998a), y que por lo
tanto en el proceso de tratamiento, los usuarios como sus familias y los terapeutas
deben estar atentos a los sutiles cambios conductuales, fsicos, cognitivos y afectivos
que pueden llevar al usuario a un probable desliz y a una probable recada en su
comportamiento adictivo; y actuar oportunamente para prevenirla.
En los captulos que siguen, revisaremos someramente diversos enfoques
tericos
acerca del
fenmeno
de
la
recada
en
el proceso
de
modificar
el
desarrollar
estrategias
para
su
prevencin,
encontramos
distintas
Las teoras del aprendizaje social que colocan de relieve los procesos
cognitivos mediadores de la adquisicin, mantencin y modificacin del
comportamiento. La recada es un proceso de tres componentes que
tiene relacin con la exposicin a situaciones de alto riesgo para recaer.
Desde el punto de vista de la prevencin de recadas, se propone que el
usuario desarrolle un repertorio conductual y cognitivo para afrontar las
situaciones de alto riesgo.
10
no
adictivos
(adaptativos).
Puesto
que
el
desarrollo
de
un
comportamiento
adictivo
es
un
proceso
11
de
aprendizaje,
el
cambio
en
esos
12
13
de
mucha
importancia
en
los
primeros
tres
estadios
del
cambio
14
15
3. Pensamiento adictivo
4. Aumento de la tolerancia
5. Prdida del control
6. Dao biopsicosocial y espiritual
Es ms probable que el usuario tenga una mayor probabilidad de xito en el
abandono y recuperacin de su consumo adictivo, si ingresa a un sistema de
tratamiento. Las Areas Tcnicas de Prevencin y de Tratamiento y Rehabilitacin de
CONACE (2004a) han definido del siguiente modo las etapas de los tratamientos
estructurados en consumidores problemticos de drogas2:
1. Desintoxicacin: Etapa de estabilizacin
Esta es la etapa inicial e intensiva del tratamiento. Puesto que la interrupcin
del consumo llevar a la aparicin del sndrome de abstinencia (el cual vara segn las
sustancias usadas), y el usuario podr requerir ayuda mdica (especialmente en el
consumo de alcohol, sustancias opiceas y drogas sedantes e hipnticas).
Esta etapa no constituye por si misma un tratamiento de rehabilitacin y no es
suficiente para el logro de una abstinencia duradera.
Dependiendo del tipo de contencin que requiera el usuario, este plan de
desintoxicacin se llevar a cabo en forma ambulatoria (ya sea en su hogar o en una
comunidad teraputica) o un programa de desintoxicacin a corto plazo en un rgimen
de internacin (para los casos ms severos).
2. Rehabilitacin: Etapa de prevencin de recadas
Esta etapa cuya duracin es variable segn el grado de compromiso
biopsicosocial que presente el usuario, tiene como objetivo la prevencin de recadas y
promover cambios en el usuario para que pueda frenar a su deseo de consumir
sustancias.
Desde el punto de vista de Saunders (1993), esta es la etapa para la
implementacin de un programa de tratamiento que aborde los aspectos psicolgicos,
conductuales, sociales y espirituales a largo plazo.
Aunque los programas de tratamiento poseen diferente intensidad de contencin y estructura (modalidad
ambulatoria y residencial), y se diferencian en su grado de contencin, la progresin del tratamiento debe
considerar las mismas etapas.
16
2.
Las personas reconocen una menor capacidad para controlar ya sea el comienzo del
consumo de una sustancia o para detenerlo o disminuir la cantidad consumida.
3.
4.
5.
6.
7.
17
18
B.
Dos (o ms) de los siguientes signos, que aparecen entre algunas horas o das
despus del Criterio A:
(1) hiperactividad autonmica (p. ej., sudoracin o ms de 100 pulsaciones)
(2) aumento del temblor de manos
(3) insomnio
(4) nuseas o vmitos
(5) alucinaciones visuales, tctiles o auditivas transitorias, o ilusiones
(6) agitacin psicomotora
(7) ansiedad
(8) crisis comiciales de gran mal (crisis epilpticas)
B.
Estado de nimo disfrico y dos (o ms) de los siguientes cambios fisiolgicos, que
aparecen horas o das despus del Criterio A:
(1) fatiga
(2) sueos vvidos, desagradables
(3) insomnio o hipersomnia
(4) aumento del apetito
(5) retraso o agitacin psicomotores
C.
D.
19
B.
Tres (o ms) de los siguientes signos y sntomas, que aparecen de pocos minutos a
varios das despus del Criterio A:
(1) humor disfrico
(2) nuseas o vmitos
(3) dolores musculares
(4) lagrimeo o rinorrea
(5) dilatacin pupilar, piloereccin o sudoracin
(6) diarrea
(7) bostezos
(8) fiebre
(9) insomnio
B.
20
D.
este
sndrome
seguira
al
sndrome
de
abstinencia
agudo
estara
problemas de la memoria
hiper-reactividad emocional
Craving
El craving es otro obstculo para el proceso de recuperacin que debe ser
tomado en cuenta en el tratamiento con el fin de prevenir recadas. Snchez-Hervs,
Toms y Morales (2004) entienden al craving como un deseo muy intenso por una
experiencia concreta de algn tipo, como comer, bailar o sexo. La realizacin del deseo
se alcanzara con la consumacin, el medio de alcanzarlo sera el acto consumatorio. El
impulso se conceptualiza como la consecuencia instrumental del craving, la intencin
3
21
(1998a)
describe
al
deseo
de
consumo
como
un
constructo
Tipo de deseo
Uso reforzado
22
Duracin
Descripcin
Caractersticas
Durante la fase de Presencia cada vez mayor de Desaparece al dejar de consumir
consumo
respuestas
psicolgicas la droga
(nerviosismo,
fsicas
malestar)
(respuestas
del
sndrome de abstinencia)
Interoceptivo
corporales Desencadenado
(molestias
por
sntomas
determinadas
desasosiego,
creencia
que
tentaciones
junto
ya
para
no
caracteriza
inquietud
volver
por
que
ya no
sea
a desea la sustancia
del
deseo,
indicador
de
el
su
que
est
recuperado al cabo de 1 a 3
meses de tratamiento.
Condicionado
15
das
despus
consumo
a
del
aos Deseo
de
ltimo exponerse
consumir
a
al Desencadenado
seales externos,
condicionadas.
por
estmulos
seales
olfativas,
sonidos
visuales,
y
pensamientos
(Tomado y modificado de Graa, 1998b, p. 211)
23
24
2)
3)
25
___________
Con
frecuencia,
piensas
en
consumir
herona
y/o
cocana
ltimamente?
(4) Si pudieras consumir ahora mismo, seras capaz de decir no?
___________
(5) Echas de menos el consumo de herona y/o cocana?
___________
___________
(7) Ahora mismo, encontraras desagradable una o varias dosis de herona
___________
y/o cocana?
Otra alternativa para la evaluacin subjetiva consiste en usar una escala visual
anloga para los distintos tems, la cual el usuario encierra en crculo el nmero
que representa su sensacin subjetiva:
1
10
26
___________________________________________________________
Ningn deseo
Deseo moderado
Mximo deseo
o
o
o
o
o
o
o
o
Estmulos
Cucharilla y torniquete
Papelina de herona
Papelina de herona abierta
Jeringuilla vaca
Jeringuilla, papelina y cucharilla
Preparando la droga
Llenando la jeringuilla
Con la jeringuilla llena tocando la vena
Deseo estimado
4
6
6
7
7
8
10
10
conductuales,
cognitivos
emocionales
travs
de
la
27
Elaborar
escenas
relacionadas
con
el
consumo
de
la
sustancia
escenas
de
sensibilizacin
(nausea
reacciones
emocionales negativas);
2)
3)
4)
b)
28
c)
d)
Patologa dual
Un factor muy probable de recadas independiente de los mecanismos
fisiolgicos del sndrome de dependencia agudo y sub-agudo y los craving es la
presencia de otros trastornos mentales en el drogodependiente, que no son una
consecuencia de la adiccin, sino que existen con anterioridad al problema de
dependencia de sustancias (Graa y Garca, 1998a).
Los estudios indican que las personas con trastornos psiquitricos tienen un
mayor riesgo de desarrollar un trastorno de abuso de sustancias. En Estados Unidos se
encontr, por ejemplo, que los pacientes esquizofrnicos tenan ms probabilidad de
abusar de sustancias que la poblacin comn, y que las personas con diagnstico de
trastorno bipolar tenan una probabilidad cinco veces mayor de abusar de sustancias
que la poblacin comn. (Mueser et al., s/f)
La presencia de trastornos psiquitricos en drogodependientes se asocia con
resultados negativos en los tratamientos de adicciones, ya que presentan una mayor
vulnerabilidad a las recadas, una mayor tasa de hospitalizaciones, depresiones,
suicidio, no adherencia a los tratamientos farmacolgicos. (Mueser et al., s/f)
Graa y Garca (1998a) mencionan entre los factores de riesgo de recadas a la
frecuencia con la cual estos usuarios presentan estados de nimo disfricos, aunque se
mantengan abstinentes, y es posible que ingieran medicamentos psicoactivos no
recetados por los mdicos, y retornando al consumo de herona y/o cocana.
Asimismo, la frecuencia de recadas aumenta en usuarios con trastornos de
personalidad, especialmente en los trastornos de personalidad limtrofe, personalidad
antisocial y personalidad narcisista. (Graa y Garca, 1998a)
29
Sin embargo, la evidencia sugiere que si estos usuarios obtienen una remisin
estable en su trastorno psiquitrico, su vulnerabilidad a los resultados negativos en el
tratamiento de la adiccin es menor (Mueser, et al., s/f).
La frecuencia de patologa dual en los drogodependientes, obliga entonces a
una
evaluacin
diagnstica
acuciosa
del
usuario,
la
implementacin
de
30
31
aparentemente
irrelevantes
que
conllevan
cambios
emocionales
que
se
asocian
potencialmente
con
las
recadas
(situaciones de alto riesgo). Marlatt (1993, p. 141) lo expone del siguiente modo: se
admite que el individuo experimenta una sensacin de control mientras se mantiene
abstinente (o se ajusta a otras reglas que gobiernan la conducta objetivo). La conducta
est bajo control en la medida que no se produce durante este perodo. Cuanto ms
largo es el perodo de abstinencia, mayor es la percepcin de autocontrol que tiene el
individuo. El control percibido continuar hasta que la persona se encuentre en una
situacin de alto riesgo. Una situacin de alto riesgo se define en trminos generales
como cualquier situacin (incluyendo las reacciones emocionales a la situacin) que
representa una amenaza para la sensacin de control del individuo y aumenta el riesgo
de recada.
En la investigacin de Marlatt con bebedores problema, se encontraron las
siguientes situaciones de alto riesgo (Larimer, Palmer y Marlatt, 1999):5
pueden
ser
ocasionados
primariamente
por
percepciones
grupos
de
personas,
particularmente
conflictos
Vase el Anexo N 2 para encontrar una descripcin detallada de la Taxonoma de los factores de riesgo
desarrollada por Marlatt en base a los hallazgos de sus investigaciones.
32
33
La teora de los estilos atribucionales puede ser resumida del siguiente modo: Todos los seres humanos
estamos predispuestos a analizar e interpretar los sucesos que nos afectan en la vida. Les atribuimos causas
y les otorgamos significados acerca de nosotros mismos y el futuro. Esto es particularmente relevante en los
aspectos negativos de la vida, probablemente debido a que evolutivamente los eventos negativos amenazan
la existencia (no as los eventos positivos). Al analizar las diferentes explicaciones para los eventos vitales
negativos se destacan tres estilos explicativos:
Estilo atribucional de duracin: Algunas personas atribuirn la dificultad a una causa permanente
(estable), mientras que otras lo considerarn como algo pasajero (inestable); y
Estilo atribucional de alcance: Algunas personas creern que la causa de la dificultad afecta a casi
todas las cosas que hacen o experimentan (global), mientras que otras tienden a centrar los efectos
de la causa en un dominio estrecho de su experiencia (especfico).
La aplicacin de esta teora en el estudio de consultantes deprimidos, muestra que en general stos
presentan los siguientes estilos atribucionales para los eventos negativos de la vida: interno, estable y
global; mientras que los eventos positivos de la vida son significados como: externos, inestables y
especficos.
Seligman, M. (1999) Nios optimistas. Cmo prevenir la depresin en la infancia. Ed. Grijalbo, Barcelona
Shatt, A.; Reivich, K.; Gillhman, J. & Seligman, M. (1999) Learned Optimism in Children. In C. Snyder
(Ed.), Coping. The Psychology of What Works. New York: Oxford University Press, p. 165-181
34
Respuesta de
afrontamiento
efectiva
Prevencin de recada
35
Aumento de la
autoeficacia
Disminucin
de la
probabilidad
de recada
Manejo de recada
Situacin de
alto riesgo
Respuesta de
afrontamiento
no efectiva
Autoeficacia
disminuida y
expectativas
positivas de
los efectos de
la sustancia
Lapso (uso
inicial de la
sustancia)
Efecto de
violacin de
la
abstinencia
(EVA) y
efectos
positivos
percibidos
de la
sustancia
Aumento
de la
probabilidad
de recada
Urgencia de
consumo y
cravings
mediados por
las
expectativas
de los efectos
inmediatos de
la sustancia
Desequilibrio en
el estilo de vida
Deseo para la
indulgencia o
la gratificacin
inmediata
Situaciones de
alto riesgo
Racionalizacin,
negacin y
decisiones
aparentemente
irrelevantes
36
Recadas
de
Marlatt
Gordon
indican
que
se
han
realizado
diversas
taxonoma
original
del
modelo
tena
una
confiabilidad
interna
37
puesto
que
la
dependencia
sustancias
es
un
complejo
38
con
el
supuesto
que
las
sustancias
psicoactivas
ocasionan
La primera va es Alcohlicos Annimos; la segunda, la integracin del modelo de Alcohlicos Annimos con
el tratamiento profesional, conocida como el Modelo Minessota. (Gosky, 2000, p. 23)
39
El
tratamiento
est
centrado
en
dos
dominios
principales:
psicolgico
40
41
el
pensamiento,
los
sentimientos,
la
memoria,
el
juicio,
su
comportamiento.
El primer procedimiento para la prevencin de recadas es la estabilizacin; el
nivel de estabilizacin es medido por las actividades bsicas de la vida cotidiana; ya
que los sntomas del retiro de la sustancia son sensibles al estrs, los autores sugieren
la evaluacin de la capacidad de estabilizacin del usuario en las situaciones de estrs
elevado y bajo.
El proceso de estabilizacin implica las siguientes medidas:
Establecimiento
de
una
estructura
diaria
que
incluya
una
dieta
provocar
recadas.
Puede
reconstruirse
la
historia
de
las
recadas
confeccionando una lista de todos los episodios de recada e identificado los problemas
que llevaron a recadas.
Principio 3: Entendimiento
El riesgo de la recada disminuir en la medida que aumente el entendimiento
de los factores generales que ocasionan recadas.
Se
sugiere
biopsicosocial
de
educar
la
los
usuarios
en
los
enfermedad
adictiva,
factores
siguientes
implicados
tpicos:
en
la
modelo
recada,
42
las
relacionadas
con
las
fuentes
centrales
de
problemas
psicolgicos
43
Principio 6: Cambio
El riesgo de recada disminuir en la medida que aumente la relacin entre la
recada y las seales de aviso y las recomendaciones del programa de recuperacin.
El plan de recuperacin implica el desarrollo de un programa de actividades de
recuperacin que ayudar a los usuarios a reconocer y manejar las seales de aviso en
la medida que desarrollan la abstinencia. Esto se realiza revisando cada seal de aviso
y adecuando el programa de recuperacin para considerar cada seal, es decir, cada
seal de precaucin necesita ser vinculada a actividades especficas de recuperacin.
Principio 7: Percatarse
El riesgo de recada disminuir en la medida que aumente el uso del inventario
diario de tcnicas diseadas para identificar seales de aviso de recadas.
Se sugiere ensear el uso de inventarios a los usuarios propensos a recaer. Los
inventarios monitorean el cumplimiento del programa de recuperacin y verifican la
emergencia de seales de aviso de recadas. Se sugiere usar una ficha para el da y
otra para el atardecer, en esta ltima se revisar los progresos y problemas que
ocurrieron durante el da.
Se le indica al usuario que al levantarse por la maana identifique tres metas
primarias para lograr ese da, que cree una lista de cosas para hacer que lo lleven a las
metas, y programar el tiempo que usar. Al atardecer, el usuario revisar el inventario
de las actividades, y se sugiere revisar tambin la lista de seales de precaucin y el
plan de recuperacin, para determinar si al llevar a cabo las actividades programadas
para el da el usuario experiment seales de precaucin de recada.
Los autores sugieren, adems, que cuando sea posible, esta actividad debiera
ser revisada por personas que conozcan al usuario y que lo puedan ayudar a indagar
acerca de la emergencia de pautas de problemas que podran llevarlo a recaer.
Principio 8: Los otros significativos
El riesgo de recada disminuir en la medida que aumente el compromiso
responsable de los otros significativos en el plan de recuperacin y de prevencin de
recadas.
44
Desarrollo
de
estrategia
de
manejo
de
las
seales
de
aviso
recientemente identificadas.
45
Toma de decisiones
pronsticos
Habilidades para
Evitacin y
Plasticidad en el
formular objetivos a
estrategias de
estilo de vida
afrontamiento
Apoyo familiar
Cambio de estilo de
corto plazo
Propsitos firmes de Valoracin de las
cambio
situaciones de alto
vida
riesgo
Planificacin
Refuerzo por el
Aumento de las
Confianza adecuada
cambio
Alternativas
relaciones
conductuales
PROPOSITO
COMPROMISO
ACTUACION
MANTENIMIENTO
RECAIDA
Estrategias
Intervenciones de
Evaluacin de las
Entrenamiento en
Asesoramiento
clnicas
motivacin
situaciones de alto
habilidades de
laboral
riesgo
solucin de
Establecimiento de
problemas
Ejercicios para
objetivos
fortalecer el
Evaluacin de la
propsito
Cambios en el
autoeficacia
ambiente social
Terapia conyugal
Terapia familiar
Monitorizacin del
progreso
Figura 3: Esquema del modelo de tratamiento propuesto por Saunders (Tomado de Saunders, 1993, p. 72)
46
programa, los primeros pasos comenzaron con una intervencin motivacional, con el
objetivo de desarrollar un propsito bien estructurado para cambiar (se us la matriz
de decisiones de Marlatt y Gordon: pros v/s contras, a corto y largo plazo, de cambiar
la conducta adictiva frente a continuar consumiendo).
Luego se desarrollaron las capacidades de solucin de problemas mediante
instrucciones verbales y escritas, modelaje y ensayo conductual. Posteriormente, esta
tcnica se aplic a la identificacin de situaciones de alto riesgo para cada usuario,
comenzando con las menos amenazadoras y progresando hacia escenarios ms
arriesgados, asegurndose el desarrollo gradual de la auto-eficacia. Las soluciones
generadas por los usuarios se ensayaron conductualmente o a travs de imagineras, y
las tcnicas de solucin de problemas se aplicaron por medio de tareas para la casa.
Se examinaron en las sesiones los factores que precipitaron un incumplimiento
inicial en el propsito, as como aquellos que podan facilitar el consumo continuado del
alcohol.
En todas las sesiones de solucin de problemas se usaba el ensayo y
culminaban en una sesin donde el usuario se enfrentaba a una situacin real de alto
riesgo. Las situaciones variaron desde pasar frente a un bar hasta estar un rari en un
bar. Antes de entrar a la situacin, el usuario y el terapeuta identificaban las amenazas
potenciales y utilizaban la solucin de problemas para desarrollar respuestas
apropiadas. Despus de completar la tarea, el terapeuta animaba a los usuarios a
atribuirse el xito.
Ese tratamiento, fundamentado en los ensayos conductuales fue comparado con
otro basado solamente en la discusin ms que en la prctica. Tambin se incluy
como comparacin un grupo control, sin tratamiento adicional. Los resultados se
evaluaron a los 6 meses y al ao de finalizado el programa. En el momento del alta, el
grupo experimental present tasas de auto-eficacia significativamente ms altas en las
situaciones de alto riesgo que el grupo control y el grupo que slo se bas en la
discusin. El grupo control fue el primero en recaer (una media de 20,5 das), seguido
del grupo de discusin (30, 2 das) y luego el grupo experimental (90,5 das).
Asimismo, el grupo experimental fue significativamente ms lento en el retorno al
consumo intenso.
Saunders reflexiona que a pesar que esa investigacin controlada est entre las
primeras investigaciones que indica la eficacia de un programa de intervencin y de
prevencin de recada especfico, el grupo experimental volvi a consumir y la mayora
de los sujetos retorn a un consumo problemtico.
47
48
la
defensividad;
facilitndose
una
visin
adecuada
del
problema
Los fines que persigue esta estrategia son muy similares a los buscados en el Enfoque de Externalizacin
de la Terapia Narrativa de Epston y White. Para un anlisis en profundidad de los efectos pragmticos del
uso de un enfoque de este tipo sobre el consultante, se sugiere la lectura de los Captulos 1 y 2 de Medios
Narrativos Para Fines Teraputicos, de Michael White y David Epston, Ed. Paids, Barcelona, 1993
9
Puesto que un desliz ya no es una indicacin de una personalidad adictiva, y es probable que no lleve en
forma obligatoria a una recada, el usuario no tiene nada que ocultar a su co-terapeuta; por el contrario,
podrn encontrar juntos los medios de afrontamiento para derrotar al problema (adiccin) que le arruina la
vida.
49
2)
10
Para un anlisis en profundidad de este tpico, se sugiere la lectura de los siguientes artculos:
Seligman, M. (1995) The Effectiveness of Psychotherapy. The Consumer Reports Study. American
Psychologist, December, Vol. 50, No. 12, 965974, http://www.apa.org/journals/seligman.html
Ogles, B.; Anderson, T. and Lunnen, K. (1999) The Contribution of Models and Techniques to Therapeutic
Efficacy: Contradictions Between Professional Trends and Clinical Research. In M. Hubble, B. Duncan, and S.
Miller (Eds), The Heart & Soul of Change. Washington, DC: APA, p. 201-225
11
Vase Diagnstico, motivacin y alianza teraputica. Curso taller para ejecutores de programas de
tratamiento, Area Capacitacin y Proyectos/Area Salud y Tratamiento, CONACE, 2004
12
Existe un refrn muy apropiado para este principio: Uva a uva el zorzal se come la via.
50
de
las
Decisiones
Aparentemente
Irrelevantes
que
5)
51
52
Estrategias
cognitivas:
usadas
para
introducir
la
imaginera
de
(Prochaska
Prochaska,
1993),
la
mayora
de
las
personas
no
son
Figura 4: Estrategias de Intervencin Especificas y Globales (Tomada de Marlatt, Parks y Witkiewitz, 2002, p. 24)
Aumento del
equilibrio en el estilo
de vida (adicciones
positivas: trotar,
meditacin) e
indulgencias
sustitutivas
(recreacin y
masaje)
Desequilibrio
en el estilo
de vida
Deseo para
la
indulgencia
Revisin de la matriz
de decisiones
(reevaluacin de los
pro y los contra)
Control de estmulos
(evitacin de claves
relacionadas con el
alcohol o drogas)
Urgencias
y craving
Manejo del
deseo
(deslizamiento por
el deseo)
Estrategia
Global
Estrategia
Especfica
Auto-monitoreo y
evaluacin
conductual (Prueba
de Competencia
Situacional)
Mapas de ruta de
recadas (anlisis de
situaciones y
opciones de alto
riesgo)
Racionalizaciones,
negaciones y
decisiones
aparentemente
irrelevantes
Aumento del
percatarse
de seales
de peligro de
recadas
(decisiones
aparentemen
te
irrelevantes,
expectativas
de resultado)
Situaciones
de alto
riesgo
Estrategias de
evitacin
Anlisis y
descripcin
de fantasas
de recadas
Respuestas
de
afrontamiento ineficaces
Entrenamiento en
habilidades
de afrontamiento
(entrenamiento en
relajacin,
manejo del
estrs) y
ensayo de
recadas
Construccin de
estrategias de
eficacia (ver el
proceso de cambio
como construccin
de habilidades,
fraccionamiento de
tareas, imaginera)
Disminucin
de la autoeficacia y
expectativas
de
resultados
positivos
Manejo de los
lapsos (contratos
para limitar su uso,
cartas recordatorias
con instrucciones
para emergencias)
Uso inicial
de alcohol o
drogas
(LAPSO)
Eliminacin de
mitos y efectos
placebo
(educacin acerca
de los efectos
inmediatos v/s
posteriores del
uso de alcohol,
uso de una
matriz de
decisiones)
Violacin
del Efecto
de
Abstinencia y
efectos
percibidos
Reestructura
cin
cognitiva
(descripcin
del lapso o
una recada
como un
error, no
como un
fracaso)
54
Volver a
consumir
Mejorar la autoeficacia y
la autoestima,
aprobacin de la familia,
una mejor salud, ms
energa, ahorro de
dinero y tiempo; un
mayor xito en el
trabajo.
Frustracin y ansiedad;
negacin de los placeres
de la bebida; no ir a
bares; rabia por no
poder hacer lo que uno
quiere sin pagar el
precio.
No poder disfrutar la
bebida mientras se mira
el ftbol; aburrirse y
deprimirse; no poder
estar con los amigos
bebedores.
Placer automtico;
reduccin del estrs y la
ansiedad; no sentir
dolor ni
apesadumbrarse con los
problemas; disfrutar de
los deportes y beber con
los compinches.
Conservar a los
compinches; habilidad
para beber mientras se
miran los partidos de
ftbol; no tener que
tratar con la esposa y la
familia al estar fuera de
la casa bebiendo.
Posible prdida de la
familia y el trabajo;
deterioro de la salud y
muerte prematura;
prdida de los amigos
que no beben o que
beben poco; ridiculizado
por otros y baja
autoestima.
55
56
2)
57
3)
deficiencias
en
sus
58
habilidades
de
afrontamiento,
tendr
que
5)
modelaje encubierto, y
13
una
recada
planificada;
una
tcnica
de
intencin
Se sugiere la revisin de los siguientes volmenes para un anlisis de este tipo de estrategias:
59
60
Afrontamiento de lapsos
1)
14
61
hacer un llamado por telfono a una lnea de emergencia, o realizar una actividad
alternativa, o colocarse en contacto con una amistad confiable.
(b)
(c)
(d)
2)
de
alto
riesgo,
revisar
las
habilidades
de
(b)
Los
usuarios
pueden
62
necesitar
ayuda
para
afrontar
los
pero fomentar el
deconstruir 15
el
episodio
de
lapso
sus
consecuencias).
(d)
(e)
15
Esto significa reconstruir la secuencia del acontecimiento, revisando la situacin de alto riesgo y los
comportamientos, pensamientos y sentimiento experimentados por el usuario.
63
64
negativas
las
adicciones
(drogas
alcohol)
que
Afrontamiento
de
las
racionalizaciones,
65
la
negacin
las
decisiones
aparentemente irrelevantes
Adems del deseo de consumo y los craving, los antecedentes encubiertos de
de un episodio de recada tambin estn influenciados por tres constructos cognitivos:
Racionalizacin, Negacin y Decisiones Aparentemente Irrelevantes 16, que estn
asociadas con la cadena de eventos que preceden a la exposicin de una situacin de
alto riesgo.
La racionalizacin es una explicacin o una excusa legtima para excusarse de
un comportamiento.
La negacin es un mecanismo defensivo en el cual el individuo se rehsa a
reconocer aspectos de sus motivaciones, decisiones o ciertas caractersticas de una
situacin
o un
conjunto
de
sucesos.
La persona
con
consumo
problemtico
16
Para una lectura complementaria a las ideas de Marlatt, se sugiere la lectura de W. Miller y S. Rollnick
(1999), La entrevista motivacional. Preparar para el cambio de conductas adictivas. Ed. Paids, Barcelona
66
17
Marlatt et al. (2002) indican que esos resultados deben ser interpretados con cautela, debido al pequeo
nmero de estudios que evaluaron el consumo de cocana.
67
68
los modelos de conducta impuesta por el estilo de vida del consumidor en vas de
aumento del consumo y tolerancia al consumo.
El subsistema hmedo lo conforman uno o ms miembros que consumen, que
han aumentado la tolerancia al consumo y pueden evolucionar a ser dependientes y,
adems, manifiestan expresiones conductuales permitidas y toleradas hasta ciertos
lmites por el subsistema seco y sus redes sociales significativas (familia parental,
familia extensa, amigos, colegas, etc.).
Debido a que han transcurrido aos de consumo y de relaciones familiares que
paulatinamente se han deteriorado (llegando en muchos casos a la prdida de la
familia) y se han rigidizado pautas recurrentes asociadas al consumo, desde ese
modelo se propone la integracin de todo el grupo familiar al tratamiento, con el
objetivo de construir una nueva organizacin de comunicaciones familiares; porque de
otro modo, el usuario y toda su familia estn expuestas a experimentar recadas.
Una recada singularmente interesante para el tpico que estamos tratando
aqu, es la recada descrita en ese modelo con la denominacin de Recadas Secas y
Alcoholismo Seco, que implica un cambio sin cambiar, y que es una potencial fuente
de conflictos al interior de la familia que exponen al usuario a retomar su hbito
adictivo.
La instauracin de relaciones tipo Alcoholismo seco se refieren a situaciones
contemporneas, actuales o del pasado, no resueltas, facilitadoras y provocadoras de
crisis individuales, intrafamiliares y contextuales en ambos subsistemas, que no se
estabilizan ni pueden adaptarse solamente con la abstencin ni con un apoyo
psicosocial en un grupo de auto-ayuda y que requieren intervenciones ms especficas.
Ejemplos de estas crisis son los siguientes:
1. El subsistema hmedo, a pesar de la abstinencia, no cambia su estilo de
vida (perpetuacin del estilo de vida anterior).
2. La parte hmeda a travs de su abstinencia y transformaciones del modo
de vida, asciende en su profesin, interacta en su hbitat y lugar de
trabajo a niveles sociales superiores. El subsistema seco permanece en el
mismo nivel relacional anterior a la abstinencia y no puede (o no desea)
acompaarle en estos cambios con la misma velocidad. Se produce un
atascamiento, mayor vaco emocional, social y cultural en ambos
subsistemas, aparentemente insalvables, a no ser que el subsistema
hmedo comience a beber nuevamente.
3. Si el subsistema hmedo no acepta recaer, ambos subsistemas se
entrampan en recadas secas, ingresando de este modo al sistema familiar
69
dificultan
la
estabilizacin
funcional,
la
adaptacin
70
ANEXO 1:
CUESTIONARIO DE SEGURIDAD DE SITUACIONES EN
RIESGO DE CONSUMIR
(Adaptado de Tejero y Trujols, 1998, p. 36-40, 43)
A continuacin encontrars una serie de situaciones o acontecimientos en los que algunas personas
acostumbran a consumir drogas.
Imagnate que ahora te encuentras en cada una de esas situaciones. Indica a partir de la escala que
encontrars a continuacin el grado de seguridad que t tienes de poder resistirte al deseo de consumir
droga en esas situaciones, y por tanto enfrentarte a ella sin tomarla.
Encierra en un crculo el 100 si ahora mismo tienes un 100% de seguridad de que podras
resistirte al deseo de tomar droga en esa situacin. Encierra en un circulo el 80 si tienes el 80% de
seguridad, o el 60 si tienes el 60% de seguridad de poder no tomar droga en esa situacin. Si ests ms
inseguro que seguro, encierra en un crculo el 40 para indicar que slo tienes el 40% de seguridad de
poder resistirte al deseo de tomar droga. Encierra en un crculo el 20 si tienes un 20% de seguridad, o
encierra en un crculo el 0 si no ests seguro de poder resistirte a ese deseo de tomar droga.
SERIA CAPAZ DE RESISTIRME AL DESEO DE TOMAR DROGA
No estoy seguro
Estoy seguro
20
40
60
80
100
20
40
60
80
100
fsico.
3
Si me sintiera contento.
20
40
60
80
100
20
40
60
80
100
20
40
60
80
100
20
40
60
80
100
20
40
60
80
100
71
No estoy seguro
8
Estoy seguro
20
40
60
80
100
20
40
60
80
100
10
Si
20
40
60
80
100
11
sentimientos a alguien.
Si me sintiera decepcionado conmigo mismo.
fuera
incapaz
de
expresar
mis
20
40
60
80
100
12
20
40
60
80
100
13
20
40
60
80
100
14
Si estuviera aburrido.
20
40
60
80
100
15
20
40
60
80
100
20
40
60
80
100
20
40
60
80
100
20
40
60
80
100
20
40
60
80
100
tratasen
20
40
60
80
100
20
40
60
80
100
17
18
19
amigo
Si
algunas
personas
me
Si me sintiera solo.
72
No estoy seguro
22
sentirme
ms
lleno
Estoy seguro
20
40
60
80
100
de
energa.
23
20
40
60
80
100
24
20
40
60
80
100
25
20
40
60
80
100
20
40
60
80
100
20
40
60
80
100
20
40
60
80
100
20
40
60
80
100
20
40
60
80
100
27
28
tomando
esas
drogas
yo
30
31
20
40
60
80
100
32
20
40
60
80
100
33
20
40
60
80
100
34
20
40
60
80
100
73
No estoy seguro
35
que
tomasen
esas
drogas,
Estoy seguro
20
40
60
80
100
20
40
60
80
100
sin
tomarlas yo.
36
37
20
40
60
80
100
38
20
40
60
80
100
20
40
60
80
100
40
20
40
60
80
100
20
40
60
80
100
trabajo
me
sintiera presionado
en
la
escuela o el trabajo.
41
42
20
40
60
80
100
43
20
40
60
80
100
44
20
40
60
80
100
20
40
60
80
100
20
40
60
80
100
20
40
60
80
100
hacer.
45
46
47
Si
sintiera
que
necesitara
enfrentarme a alguien.
valor
para
74
No estoy seguro
48
Estoy seguro
20
40
60
80
100
20
40
60
80
100
20
40
60
80
100
50
CLAVE DE CORRECCION
CUESTIONARIO DE SEGURIDAD DE SITUACIONES EN RIESGO DE CONSUMIR
Emociones desagradables:
tems 1, 4, 11, 14, 21, 24, 31, 34, 41, 44
Malestar fsico:
tems 2, 12, 22, 32, 42
Emociones agradables:
tems 3, 13, 23, 33, 43
Comprobando el control:
tems 5, 15, 25, 35, 45
Urgencias o tentaciones para consumir:
tems 6, 16, 26, 36, 46
Conflicto con los dems:
tems 7, 10, 17, 20, 27, 30, 37, 40, 47, 50
Presiones de los dems para consumir:
tems 8, 18, 28, 38, 48
Momentos agradables con los dems:
tems 9, 19, 29, 39, 49
75
76
Me gustara que describiera brevemente los rasgos importunes de la situacin que lo llev a su
primer trago. Complete esta frase en sus propias palabras: Cuando tom mi primer trago, la
situacin era la siguiente
2)
Cules dira usted que fueron las razones principales para tomar su primer trago?
3)
Describa sus pensamientos internos o sentimientos (cosas dentro de usted como persona) que
provocaron su necesidad o el deseo de tomar su primer trago.
4)
Describa las circunstancias particulares o conjunto de sucesos, las cosas que le sucedieron a
usted en el mundo exterior que provocaron su necesidad o deseo de tomar un primer trago.
Las respuestas a esas preguntas abiertas que probaron ser determinantes para el lapso inicial
fueron clasificadas y asignadas a una tipologa de ocho categoras basadas en el mtodo de anlisis de
contenido. La confiabilidad del sistema de categoras fue evaluado solicitando a dos investigadores
independientes que asignaran 20 descripciones a la categora apropiada; el porcentaje de acuerdo entre los
dos investigadores fue de un 95%. Este sistema inicial de categoras fue revisado y expandido en estudios
posteriores que incluyeron otros comportamientos adictivos como uso de tabaco y herona agregados al uso
de alcohol. En la versin final del sistema de categoras, las descripciones de los lapsos iniciales (el primer
uso de alcohol o droga despus del tratamiento) fueron clasificadas en dos clases principales: Determinantes
intrapersonales-ambientales (cuando el episodio de lapso implic una respuesta a sucesos primariamente
psicolgicos o fsicos); y Determinantes interpersonales (aplicados cuando el episodio de lapso incluy la
influencia significativa de otros individuos).
A continuacin se presentan 8 categoras de situaciones de alto riesgo para recadas:
Determinantes intrapersonales-ambientales
A)
(2)
77
B)
(2)
C)
Aumento de estados emocionales positivos : Uso de la sustancia para aumentar sentimientos de placer,
gozo, libertas, celebraciones, etc. Incluye el uso de la sustancia para efectos primariamente positivos de
sentirse liviano o experimentar los efectos estimulantes de una droga.
D)
Probar el control personal: Usar la sustancia para probar la habilidad de uno para consumirla en forma
controlada o moderada; usarla una slo vez para ver qu sucede, o en los casos en que el usuario est
probando los efectos del tratamiento o un acuerdo de abstinencia (incluyendo las pruebas de la
voluntad).
E)
Entregarse a las tentaciones o a las urgencias : Uso de las sustancias en respuesta a urgencias
internas, tentaciones u otros gatillos. Incluye las referencias al craving o a los deseos subjetivos
intensos de consumir, en ausencia de factores interpersonales.
(1)
(2)
Determinantes interpersonales
A)
78
persona se siente frustrada o enojada con alguien, e incluye las discusiones, los desacuerdos,
las peleas, los celos, los conflictos, la irritacin, la culpa, etc.
(2)
Afrontamiento
de
otros
conflictos
interpersonales:
Los
determinantes
implican
el
Presin social: Los determinantes implican la respuesta a influencias de otros individuos o grupo de
individuos que ejercen presin directa o indirecta respecto al uso de la sustancia.
(1)
Presin social directa: Hay contacto directo (a travs de interaccin verbal) con otra persona
o grupo que presiona al usuario o que le suministra la sustancia (por ejemplo, que alguien le
ofrezca droga, o se le urja a usar la droga). Esto es distinto a aquellas situaciones en las
cuales la sustancia es obtenida de otra persona a requerimiento del usuario (el que ya ha
decidido usarla).
(2)
C) Aumento de estados emocionales positivos: Uso de la sustancia en una situacin interpersonal primaria
para aumentar los sentimientos de placer, celebracin, excitacin sexual y libertad. Estos determinantes
son distintos a las situaciones en las cuales la otra persona est usando la sustancia antes que el
individuo la use primero.
79
b)
Autocompasin
c)
Impaciencia
d)
e)
f)
Confiar demasiado en un mismo (el usuario puede sentirse tan seguro de si mismo, que
incluso puede exponerse a situaciones de alto riesgo para probar que puede resistir la
tentacin)
g)
h)
80
5. Deseos de gratificacin
El usuario espera alguna fecha importante (cumpleaos, por ejemplo) para desquitarse de los
esfuerzos que ha significado el tratamiento.
6. Estados de nimo positivos
El hecho de sentirse mucho mejor con el tratamiento puede generar un sentimiento de falsa
seguridad sobre la recuperacin, y lleva al usuario a creer que es realmente fcil manejar un
consumo espordico sin perder el control.
7. Problemas sexuales y de relacin (tal como lo describen los autores, este indicador se relaciona
con el gnero masculino)
Los problemas sexuales pueden ser desencadenadores de una recada. Por ejemplo, en los
consumidores de cocana se produce generalmente una prdida temporal del deseo sexual
despus de dejar de consumir, que puede durar semanas o varios meses. Este efecto fisiolgico
puede ser considerado errneamente por la/el compaera/o como una seal de rechazo, y
generarse dificultades interpersonales.
Graa y Garca indican que cuando los usuarios no han tenido relaciones sexuales sin drogas
durante perodos de tiempo prolongados, acostumbran a tener reacciones de miedo y de
ansiedad de desempeo, que pueden dar lugar a incapacidad de ereccin transitoria o
eyaculacin prematura. Los autores sugieren que para prevenir recadas, es importante que el
usuario aprenda a disfrutar de los sentimientos relacionados con la sexualidad y la intimidad sin
necesidad de consumir drogas.
8. Sueos relacionados con la recada
Los suelos relacionados con el consumo, especialmente los muy vvidos y recurrentes, llegan a
alterar el proceso de recuperacin del usuario. Al despertarse, el usuario tiene el sentimiento de
haber recado, pudiendo decepcionarse de si mismo. En otros casos, son tomados como una
profeca, como una indicacin de falta de motivacin para continuar tratndose.
B. Conductas de alto riesgo
1. Reaccionar exageradamente ante deslices y recadas
Este riesgo se refiere al Efecto de Violacin de la Abstinencia (EVA) de Marlatt. Graa y Garca
describen del siguiente modo el proceso:
a) desarrollo de expectativas y sentimientos de fracaso
b) considerar que todo el progreso teraputico realizado se ha perdido
c) decepcin por haber cedido a la tentacin y haber atribuido el fracaso a fallos personales
d) sentimiento de ambivalencia en relacin con la abstinencia y la recada
e) sentirse decepcionado por haber defraudado a muchas personas (familia, amigos,
compaeros y terapeutas)
2. Conductas impulsivas
81
82
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83
tratamiento
cognitivo-conductual.
En
M.
Casas
M.
Gossop
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drogodependencias:
Recada
prevencin
84
de
recadas.
Ediciones
en
Recada
prevencin
de
recadas.
Ediciones
en