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Taller Investigacion Accidente
Taller Investigacion Accidente
INVESTIGACIN DE
ACCIDENTES
Oscar Clasing J.
Enero 2011
Objetivos del
Taller
Recordar los fundamentos del ACR.
Revisar cmo se utilizan algunas
herramientas de investigacin de
accidentes.
Realizar
algunos
ejercicios
prcticos.
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Algunos
Conceptos
Accin Correctiva
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Accin Preventiva
Accin tomada
causa de una
potencial
u
potencialmente
para eliminar la
no conformidad
otra
situacin
indeseable.
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Correccin
Accin tomada para eliminar
una no conformidad detectada.
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Anlisis de
Causa Raz
(ACR)
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Esto es
vemos:
lo que generalmente
Pero
en
muchos casos la
realidad es otra,
y debemos estar
atentos a esto:
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La
investigacin
de
incidentes/accidentes y anlisis de
causa
raz
estn
conectados
fundamentalmente por tres preguntas
bsicas:
ALGUNAS
TCNICAS DE
INVESTIGACIN
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5 por qu?
Taichi Onno Ing.
Toyota
Qu es?
- Es una tcnica sistemtica de
preguntas utilizadas en una fase de
anlisis de problemas para buscar
posibles causas principales. La
tcnica requiere que el equipo
pregunte por qu? al menos 5
veces.
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Ejemplo
Carlos, supervisor de
bodega, caminaba por
el pasillo N 5 de la
bodega de productos
terminados
buscando
un producto. De pronto
resbal
sobre
una
mancha
de
aceite,
perdi bruscamente el
equilibrio y cay al
suelo apoyndose en la
mano derecha, lo que le
produjo una fractura en
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la mueca.
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Antecedentes:
La
iluminacin
satisfactoria
y
los
pasillos
sin
obstrucciones o deformaciones. No se
evidencia que Carlos tenga problemas
fisiolgicos y sicolgicos y su estado
de
salud
es
normal.
No
se
determinaron actos incorrectos.
Anlisis de los Por qu?
Clara permanencia de una condicin
insegura (mancha de aceite en el
pasillo de trnsito).
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Por
qu
la
empaquetadura
se
deterior?
R: Porque no se reemplaz en el
tiempo que corresponda.
Por qu no se reemplaz en el
tiempo que corresponda?
R: Porque no hay un programa de
mantenimiento preventivo para las
gras horquilla, ni revisin diaria de
chequeo.
Se
ejecuta
slo
mantenimiento correctivo.
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Diagrama
Efecto
Desarrollado por
de
Causa
1960.
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Qu es?
- Es una tcnica de anlisis de causa y
efectos para la solucin de problemas,
relaciona un efecto con las posibles
causas que lo provocan.
- Simplifica el anlisis y mejora la
solucin de cada problema; ayuda a
visualizarlos mejor y los hace ms
entendibles,
ya
que
agrupa
el
problema o situacin a analizar y las
causas y subcausas que contribuyen a
este problema o situacin.
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Arbol de Causas
Desarrollado por el ergnomo Robert Villate
en 1970.
Qu es?
- Es una mtodo que permite
confrontarse a los hechos de manera
rigurosa, facilita una mejor gestin de
la
prevencin
y
disminuye
los
accidentes, al mismo tiempo que
establece una prctica de trabajo
colectivo.
Principio: El accidente es debido a la
causalidad y no a la casualidad.
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En general debemos
observar:
FACTORES
FACTORESAMBIENTALES
AMBIENTALES
FACTORES
FACTORESDE
DELA
LAPERSONA
PERSON
ACCIONES
ACCIONESSUBESTANDAR
SUBESTANDAR
CONDICIONES
CONDICIONESSUBESTAND
SUBESTAND
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En
todo
accidente
hay
comportamientos
permisivos
involucrados en la cadena de
generacin.
Los comportamientos permisivos
permiten la repeticin de actos
incorrectos y la permanencia de
condiciones inseguras.
Las
personas
ntimamente
perciben que los accidentes les
suceden a los dems.
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Ejercicio 1
Tipo de Accidente: Quemadura
Fecha: 21 de septiembre de 2010
Hora: 13:00 h
Das Perdidos: 8
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Descripcin:
El
funcionario
se
encontraba
preparando la pasta de azufre requerida para el
refrentado de testigos de hormign, consistente en
una mezcla de pomacita y azufre. Para esta
actividad, se debe homogenizar la mezcla en una
marmita a una temperatura de 130C a 145C,
revolviendo con un cucharon metlico. Durante la
revoltura la pasta de azufre salpic fuera de la
marmita, haciendo contacto con la piel de la mueca
derecha del funcionario, en el espacio existente ente
la polera de manga larga y el guante de cabretilla.
El funcionario se encontraba utilizando guantes de
cabretilla, mascarilla con doble filtro, antiparras,
coleto y polera manga larga.
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Acto Subestndar:
Factor del Ambiente:
1.El funcionario revuelve la 1. No aplica.
mezcla de manera inapropiada.
Condicin Subestndar:
1.
Equipo
de
proteccin
personal y ropa de
trabajo
empleados por el funcionario
son
inadecuados
o
insuficientes para el refrentado
de testigos de hormign.
Factor de la Persona:
1.El funcionario posee breve
experiencia en la labor de
refrentado de testigos de
Hormign: 3 meses.
2.El funcionario y su supervisor
no tienen capacitacin sobre
PTS.
Ejercicio 2
Tipo de Accidente: Quemadura
Fecha: 1 de septiembre de 2010
Hora: 18:00 h
Das Perdidos: 31
IMAGEN DE
REFERENCIA
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Acto Subestndar:
Factor del Ambiente:
1.Descarga
inadecuada:
el 1. No aplica.
lquido sale de forma muy
brusca salpicando en la mano
de la funcionaria.
Condicin Subestndar:
1. No aplica.
Factor de la Persona:
1.
Exceso
de
confianza
producto de sus 15 aos de
experiencia en la misma labor.
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Ejercicio 3
Tipo de Accidente: Proyeccin
partcula
Fecha: 7 de agosto de 2010
Hora: 11:30 h
Das Perdidos: 0
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de
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Descripcin:
El funcionario realizaba cortes para anlisis de falla de
materiales a un cigeal. Para efectuar el corte, se
debe emplear un esmeril angular. Al momento de
cortar un trozo de material una partcula es
proyectada por el esmeril, ingresando al ojo derecho
del funcionario y produciendo en el instante slo
comezn.
Finalizada su jornada laboral y alrededor de las 20 h, el
funcionario presenta molestias en su ojo seguidas de
una irritacin. El funcionario indica a su jefatura
directa y al Prevencionista de Riesgos que es
producto de la partcula proyectada por el esmeril.
Al momento de realizar esta labor, el funcionario se
encontraba empleando sus elementos de proteccin
personal (guantes, zapatos de seguridad, coleto y
casquete con visor) .
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Acto Subestndar:
Factor del Ambiente:
1.
Operar
equipo
son 1. No aplica.
autorizacin: Funcionario realiza
labor sin autorizacin de su
jefatura y no cuenta con la
capacitacin pertinente.
Condicin Subestndar:
1. No aplica.
Factor de la Persona:
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Ejercicio 4
Tipo
de
Accidente:
Amputacin
Fecha: 24 de febrero de 2010
Hora: 14:30 h
Das Perdidos: 91
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Descripcin:
El funcionario se encontraba perforando una placa
metlica de 0,5 mm en un taladro de pedestal. Al
momento de realizar dicha actividad, el funcionario
procede a sostener la placa con su mano izquierda
para comenzar la perforacin, sin embargo el
movimiento giratorio de la broca del taladro pedestal
provoc un repentino movimiento rotatorio de la
placa provocando la amputacin de la tercera falange
del dedo anular izquierdo y una herida cortante en su
meique, por lo que el funcionario es trasladado al
Hospital del Trabajador para su atencin mdica.
En el momento del accidente el funcionario se
encontraba utilizando sus elementos de proteccin
personal.
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Acto Subestndar:
Factor del Ambiente:
1.Operar inadecuadamente el 1. No aplca.
equipo.
2.No usar prensa para la
sujecin de la placa metlica.
3.Planificacin inadecuada del
trabajo.
Condicin Subestndar:
Factor de la Persona:
1.Falta de sealtica.
1. Falta de planificacin.
2.Falta de procedimiento de
2. Exceso de confianza.
trabajo seguro.
Medidas de Control y Seguimiento:
1. Elaborar PTS para taladro pedestal.
2. Capacitar a los funcionarios en el PTS.
3. Definir a otros funcionarios para realizar esta labor.
4. Capacitar y concientizar al accidentado.
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FIN
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