DECLARACIN JURADA DE

DOMICILIO
LEY N 28882
(Ley de Procedimientos Administrativos N 27444)
Conste por el presente documento, al que brindo mayor fuerza
legal,
Yo:; con D.N.I
N.
, DOMICILIADO EN:
..
; en el pleno goce de los derechos constitucionales y en
concordancia con lo previsto en la LEY DE PROCEDIMIENTOS
ADMINISTRATIVOS N 27444.

DECLARO BAJO JURAMENTO

Que, la direccin que sealo lneas arriba; es mi domicilio real,
actual efectivo y verdadero donde tengo vivencia real, fsica y
permanente, en caso de comprobrseme falsedad alguna estoy
sometindome a las sanciones contempladas en el Art. 427 del
Cdigo Penal.
Formulo la siguiente Declaracin Jurada para los fines legales
de:

CERTIFICADO DOMICILIARIO SIMPLIFICADO

MOTIVO:

Para mayor constancia y validez y en cumplimiento firmo y

pongo mi huella digital al pie del presente documento para
fines legales correspondientes.
Ventanilla, 05 de Marzo del 2014

Huella Digital

Aviso Importante:
5. NO PROCEDE SI SE ENCUENTRA DETERIORADO, MANCHADO O BORRONEADO.
6. CARECE DE VALIDEZ SIN SU RESPECTIVA PRESENTACIN DE SU COPIA DE D.N.I Y SU RECIBO DE AGUA O LUZ.
7. EL FUNCIONARIO PUBLICO QUE NO CUMPLA CON LA OBLIGACIN DE RECIBIR LA D.S.J INCURRIRA EN
INFRACCIN ADMINISTRATIVA.
8. EXCEPCIONALMENTE PARA FINES JUDICIALES O ELECTORALES SE CUMPLIR EN LAS MUNICIPALIDADES,
NOTARIOS PUBLICOS Y FISCALAS LEY N 27839