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Modulo de Epidemiologia Basica 2
Modulo de Epidemiologia Basica 2
y
Vigilancia de la Salud
segunda edicin
2004
Mdulos de
Epidemiologa Bsica
y Vigilancia de la Salud
2
Tipos de Estudios
Epidemiolgicos
PROGRAMA DE VIGILANCIA
DE LA SALUD Y CONTROL
DE ENFERMEDADES
Autores
Ortiz, Zulma
Mdica, Reumatloga, Universidad de Buenos Aires (UBA)
Gerente de Vigilancia de la Salud
Programa Nacional de Vigilancia de la Salud y Control de Enfermedades (VIGI+A)
Esandi, Mara Eugenia
Mdica, (UBA)
Docente del Curso de Epidemiologa Bsica e Intermedia,
Centro de Investigaciones Epidemiolgicas (CIE),
Academia Nacional de Medicina, de Buenos Aires
Bortman, Marcelo
Mdico General (UBA), Epidemilogo
Coordinador General
Programa Nacional de Vigilancia de la Salud y Control de Enfermedades (VIGI+A)
Revisores
Custer, Silvina
Eiman Grossi, Mirtha
Procesamiento didctico
Davini, Cristina
Goldenstein, Frida
Lomagno, Claudia
Esandi, Pablo
Galdeano, Emilio
Goizueta, Miguel
Gmez, Julio
Insa, Ivn
Laurynowycz, Alicia
Maidana, Cristina
Ortiz, Carina
Piccini, Mabel
Ramrez, Rolando
Rulfo, Ana
Tup, Daniela
Vera del Barco, Pablo
Verdejo, Guadalupe
Videla, Mitha
Yez, Loreto
Colaboradores
Abdala, Yamile
Bernardos, Jaime
Bonet, Fernanda
Cabrini, Ana
Carbonelli, Natacha
Crdoba, Patricia
Diana, Ana
Donnet, M. Isabel
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1
2
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Introduccin a la Epidemiologa
Describe qu es la Epidemiologa, los cambios de sus concepciones en la historia y sus
tendencias actuales. Presenta los mtodos epidemiolgicos y contribuciones de la
Bioestadstica. Al completar el trabajo con este Mdulo, dispondr de elementos para
comprender los aportes que la Epidemiologa puede brindar para mejorar los procesos de
planificacin, ejecucin y evaluacin de los Servicios de Salud.
Tipos de Estudios Epidemiolgicos
Introduce el proceso de investigacin epidemiolgica en sus distintos diseos, analizando
las ventajas y las dificultades que se presentan. Al finalizar el trabajo con este Mdulo, podr
seleccionar un tipo de diseo apropiado para el estudio que se propone realizar.
Vigilancia de la Salud
Aborda qu es la Vigilancia de la Salud, sus usos en el rea de la Salud Pblica, cmo
debera funcionar un sistema para alcanzar las metas de Salud deseadas. Al finalizar este
Mdulo, se espera que pueda reconocer las diferentes estrategias y, fundamentalmente,
cmo analizar, interpretar, difundir y utilizar la informacin.
Investigacin de Brote
Presenta cmo realizar una investigacin sobre un Brote, saber el tipo de informacin que se
puede necesitar, qu buscar, a qu prestar atencin y qu significado tienen los resultados
obtenidos. Se espera que al finalizar el Mdulo, pueda describir cmo realizar un estudio de
Brote y redactar el informe.
Prlogo
Considerando el rol que la Epidemiologa debe cumplir en la Salud Pblica actual, la
capacitacin en Epidemiologa Bsica para los niveles locales es un punto crtico para
alcanzar objetivos de Salud para Todos. De forma similar, el desarrollo de la Vigilancia de
la Salud, herramienta fundamental para la toma de decisiones en Salud, resultar
esencial en la migracin del quehacer en Salud hacia una gestin cada vez ms basada
en la evidencia.
Estos Mdulos del Curso de Capacitacin en Epidemiologa Bsica y Vigilancia de la
Salud son el producto de una iniciativa de la Representacin de OPS/OMS en la
Argentina y del Programa Especial de Anlisis de Salud, OPS.
Sus contenidos bsicos fueron desarrollados como parte del apoyo que esta
Representacin realiz a la formulacin del Programa VIGI+A, que prev una amplia
diseminacin de los principios bsicos de la Epidemiologa y de la Vigilancia de la Salud.
Con el trabajo de sus autores y con los aportes de muchos otros colaboradores se han
elaborado estos Mdulos que esperamos contribuyan significativamente a una mejor
capacitacin en Epidemiologa.
Dr. Juan Manuel Sotelo
Representante de la Organizacin Panamericana de la Salud
y Organizacin Mundial de la Salud
MDULO 2:
A. Introduccin
C. Contenidos
5. Investigaciones Operativas
D. A Modo de Sntesis...
Tipos
de Estudios
Epidemiolgicos
Tipos
de Estudios
Epidemiolgicos
A. Introduccin
La Representacin de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) en la Argentina y
el Programa VIGI+A, en un trabajo colaborativo han posibilitado la preparacin, difusin
y diseminacin de este material educativo que contiene conceptos bsicos de
Epidemiologa y Vigilancia de la Salud.
Como hemos visto en el Mdulo anterior, los estudios epidemiolgicos generan una parte
importante de la informacin utilizada en el rea de la Salud Pblica, valindose de
distintos tipos de diseos. Por estas razones, es importante que Ud. conozca las
caractersticas de cada uno de estos diseos, sus aportes y limitaciones.
El diseo constituye el plan general que un investigador selecciona para obtener
respuestas a sus interrogantes o comprobar sus hiptesis. La eleccin de un determinado
diseo depende fundamentalmente del objetivo que se busque alcanzar y de las
posibilidades que existan para su ejecucin.
En este Mdulo, Ud. podr introducirse en el proceso de investigacin epidemiolgica y
en sus distintos diseos, analizando sus posibilidades, ventajas y las dificultades que
presentan.
B. Objetivos del Mdulo
Al finalizar el trabajo con este Mdulo, Ud. podr:
C. Contenidos
1. Iniciando un Proceso de Investigacin Epidemiolgica
Investigar un evento de Salud implica la realizacin de una serie de pasos que se
presentan en la figura 1. En este Mdulo, le explicaremos cules son los pasos iniciales en
el proceso de la investigacin. En el Mdulo 3, desarrollaremos diferentes aspectos
relacionados con cada uno de los interrogantes que siguen. Es muy importante que a
medida que avance en la lectura de estos Mdulos retenga la imagen de la figura 1, que le
permitir tener una visin global e integrada del proceso de investigacin.
Figura 1. Pasos en el proceso de investigacin de un evento de Salud
Qu
estudiar y
para qu?
Qu datos
Recolectar?
Dnde y cmo
Recolectarlos?
Cmo
procesarlos?
Cmo
interpretarlos?
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FICHA DE REFLEXIN N 1 :
Para pensar y analizar...
Le proponemos que:
FICHA DE ORIENTACIN N 1:
Objetivos y tipo de estudio
Si en una comunidad no existe informacin alguna sobre la situacin nutricional de los
nios menores de diez aos y se quiere organizar un plan para su atencin, el objetivo
ser obtener informacin descriptiva de la situacin nutricional de los nios de esa edad
en dicho lugar.
En cambio, si disponemos ya de informacin, el objetivo del estudio ser analizar los
factores que inciden en la situacin de deficiencia nutricional en los nios de esa edad en
ese mismo contexto, el tipo de estudio a realizar requerir un estudio analtico.
Si analiz los ejemplos anteriores habr reparado que difieren en la eleccin del tipo de
diseo. El diseo metodolgico constituye el medio que permite asegurar que se pueda
cumplir adecuadamente el objetivo planteado. La eleccin del tipo de estudio depende,
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entre otros factores, del objetivo de su investigacin, de los datos con que cuente para la
investigacin y de la disponibilidad de tiempo y recursos.
I. Estudios Descriptivos
Poblacionales
! Estudios Ecolgicos
! Anlisis de Situacin
Individuales
! Reporte de Casos
! Serie de Casos
! Estudios de Corte Transversal
! Estudios Casos-Controles
! Estudios de Cohortes
Experimentales
! Ensayos Clnicos
! Ensayos Comunitarios o de Campo
(Estudios de Efectividad)
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Si tiene datos de una sola persona o de un grupo de personas que experimentaron una
determinada enfermedad y quiere describir estos casos debido, por ejemplo, a la rareza
de la enfermedad en cuestin, entonces deber optar por un diseo descriptivo. En esta
situacin, entonces, lo nico que har es describir detalladamente la enfermedad en uno
o varios individuos.
Ejemplos de este tipo de estudios son los primeros reportes de casos que se hicieron en
1941 acerca de la ocurrencia de tromboembolismo pulmonar en mujeres que tomaban
anticonceptivos orales.
14
Im p o rtante
Poblacionales:
.
.
Estudios Ecolgicos
Anlisis de Situacin
Estudios
Descriptivos
Individuales:
.
.
.
Reporte de Casos
Serie de Casos
Estudios de Corte Transversal
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Limitaciones
Econmicos y relativamente
fciles de realizar
FICHA INSTRUMENTO N 1
Pensar y resolver
Retome el problema que Ud. formul en la Ficha de Reflexin N 1 para
realizar un estudio epidemiolgico, y verifique si correspondera realizar
un diseo descriptivo ecolgico.
Intente reformularlo para que d lugar a un estudio ecolgico y verifique las ventajas y
limitaciones que tendra su realizacin, considerando lo presentado en la Tabla 2.
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Ventajas
Limitaciones
=
=
=
=
=
17
=
=
Se pueden clasificar este tipo de anlisis como Coyunturales, por ejemplo cuando se
elaboran rpidamente para informar sobre una situacin emergente (terremotos u otras
catstrofes) o de Tendencias, por ejemplo cuando se hacen proyecciones sobre la
evolucin de una determinada situacin como nmero de casos de determinada
patologa en los prximos cinco aos.
FICHA DE ORIENTACIN N 2:
Indicadores e ndices de Salud
Qu es un indicador?
Es una expresin que resume o refleja un determinado aspecto de una poblacin en
lugar y tiempo determinado. Existen indicadores cualitativos y cuantitativos. Los
primeros son difciles de objetivar y medir, pero que en algunas situaciones son los
nicos que se pueden utilizar, como por ejemplo los indicadores de nivel cultural.
Los indicadores cuantitativos son una expresin matemtica que busca reflejar en forma
resumida, oportuna, sensible y especfica las caractersticas de un factor de riesgo, de
un factor de proteccin o de un problema de Salud especfico en una poblacin dada,
en lugar y tiempo determinado. Son parmetros objetivables y cuantificables que se
elaboran a partir de una construccin terica del aspecto que se intenta medir, con el
fin de aplicarlo a toda una poblacin. En el Mdulo 3 veremos las medidas que ms
frecuentemente se utilizan como indicador: tasa, razn, proporcin, etctera.
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Qu es un ndice?
Algunas veces se toma a los indicadores e ndices como sinnimos. Algunos autores
reservan este ltimo trmino para una expresin matemtica resumen, elaborada en base
a dos o ms indicadores.
Por ejemplo, el ndice de Nivel Econonmico-Social (NES) se basa en tres indicadores:
nivel educacional, ingresos y ocupacin.
FICHA DE REFLEXIN N 2
Pensemos en indicadores...
Le proponemos que:
FICHA INSTRUMENTO N 2
Pensar y resolver...
Confeccione una lista con las ventajas y las limitaciones presentes al
realizar un Anlisis de Situacin de Salud. Coteje sus respuestas con la
Tabla 3.
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Ventajas
Limitaciones
Limitaciones
Econmicos y relativamente
fciles de realizar
Hay en nuestro pas una gran disponibilidad de datos, muchos de los cuales nunca han
sido analizados para generar informacin relevante para la toma de decisiones en Salud.
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Ventajas
Limitaciones
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FICHA INSTRUMENTO N 3
Pensar y resolver
Retome el problema que Ud. formul anteriormente para realizar un
estudio epidemiolgico, y verifique si correspondera realizar un diseo
descriptivo de reportes o series de casos.
Intente reformularlo para que d lugar a un estudio de reportes o series de casos y
verifique las ventajas y limitaciones que tendra su realizacin, considerando lo
presentado en la Tabla 4.
Ventajas
Limitaciones
22
23
FICHA INSTRUMENTO N 4
Pensar y resolver
Confeccione una lista con las ventajas y limitaciones que Ud. considera
que tienen los estudios de corte transversal. Luego compare la lista con
la que presentamos en la Tabla 5.
Ventajas
Limitaciones
24
Limitaciones
25
Im p o rtante
Observacionales:
Estudios
Analticos
Experimentales:
.
.
Estudios Casos-Controles
Estudios de Cohortes
.
.
Ensayos Clnicos
Ensayos Comunitarios
FICHA DE ORIENTACIN N 3
Para entender las diferencias entre Analtico Observacional y
Analtico Experimental.
Tratemos de entender las diferencias a travs de una situacin problemtica:
Si deseara comprobar que en la comunidad en la que Ud. trabaja existe deficiencia de
hierro en las madres y eso determina problemas de bajo peso al nacer en los recin
nacidos (RN), para tratar de determinar su relacin causal puede disear su estudio de
diferentes formas:
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Cuando los grupos son definidos de acuerdo a la presencia (o no) del factor de
exposicin, recibe el nombre de estudio de cohorte.
Por ejemplo, si desea evaluar la asociacin que existe entre el fumar y el cncer de
pulmn, podremos utilizar un diseo de cohorte o un diseo de casos y controles.
Para el primer diseo, se investiga el efecto de fumar (factor de exposicin) en el
desarrollo de cncer de pulmn (enfermedad), a travs de la comparacin de dos grupos,
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Exposicin
Evento
Investigador
TIEMPO
Si en cambio, comienza su investigacin definiendo los grupos de estudio antes
de que se produzca el evento, entonces su estudio ser prospectivo.
Figura 3. Estudio prospectivo
Exposicin
Evento
Investigador
TIEMPO
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Los estudios de casos y controles son, por lo que hemos visto, retrospectivos; los estudios
de cohortes pueden ser tanto retrospectivos como prospectivos.
La eleccin por el diseo de cohorte o de casos y controles para la comprobacin de una
hiptesis en particular depende de:
A) La naturaleza de la enfermedad.
B) El tipo de exposicin que se pretende estudiar.
C) La disponibilidad de recursos.
A) Naturaleza de la enfermedad:
Si se trata de una enfermedad que Ud. cree que se encuentra asociada con varios
factores de exposicin, en este caso, la mejor opcin ser un estudio de casos y
controles, porque al seleccionar los grupos por la presencia de la enfermedad,
posteriormente podr indagar mltiples exposiciones. Como en los estudios de
cohortes selecciona los grupos de acuerdo al factor de exposicin, no podr
investigar ms que el factor que define dicha seleccin.
B) Tipo de exposicin:
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C) Disponibilidad de recursos:
Al hablar de recursos no slo deber tener en cuenta los econmicos sino tambin otros,
relacionados, por ejemplo, con la disponibilidad de registros precisos y exactos o con la
disponibilidad de tiempo.
Recursos econmicos:
Los estudios de cohortes prospectivos son ms costosos, y de mayor duracin, en
comparacin con los otros diseos. sta es una de las razones por las que, a pesar
de que este diseo sea el ms apropiado, finalmente, los investigadores se deciden
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Limitaciones
FICHA INSTRUMENTO N 5
Pensar y resolver
Retome el problema que Ud. formul anteriormente para realizar un
estudio epidemiolgico, y verifique si correspondera realizar un diseo
analtico de cohorte.
Intente reformularlo para que d lugar a un estudio de cohorte y verifique las ventajas y
limitaciones que tendra su realizacin, considerando lo presentado en la Tabla 6.
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Ventajas
Limitaciones
Ventajas
Limitaciones
32
FICHA INSTRUMENTO N 6
Pensar y resolver
Retome el problema que Ud. formul anteriormente para realizar un
estudio epidemiolgico, y verifique si correspondera realizar un diseo
analtico de casos y controles.
Intente reformularlo para que d lugar a un estudio de casos y controles y verifique las
ventajas y limitaciones que tendra su realizacin, considerando lo presentado en la Tabla
7.
Ventajas
Limitaciones
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=
=
=
El control: en este tipo de estudios se utiliza un grupo control que queda libre de
intervencin con el fin de comparar su experiencia con la del grupo en estudio.
Idealmente los que participan en la investigacin (sujetos e investigadores)
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Los estudios experimentales son tiles para demostrar los efectos benficos o de
proteccin de ciertas intervenciones. Sin embargo, no deben ser utilizados para
demostrar que un agente determinado es causa de una determinada enfermedad.
Sera poco tico dividir a un grupo de personas para que algunas sean expuestas a
un factor de riesgo y otras no.
Los dos tipos ms conocidos de estudios experimentales son los ensayos clnicos y los
ensayos comunitarios.
Los ensayos clnicos se realizan sobre un grupo de individuos en el que se valora el
resultado de la intervencin en cada uno de los individuos de esa poblacin. Pueden ser
teraputicos o preventivos. En el primero de los casos el estudio se realiza en un grupo de
pacientes con una enfermedad determinada con el fin de constatar la habilidad de la
intervencin teraputica para disminuir sntomas, prevenir recurrencia o disminuir el
riesgo de muerte por esa enfermedad. En los ensayos clnicos preventivos lo que se evala
es la habilidad de una determinada intervencin para reducir el riesgo de desarrollar una
enfermedad dada en individuos sanos. Un ejemplo de ensayo clnico teraputico es el que
demostr la eficacia de la penicilina en el tratamiento de la sfilis.
En los ensayos comunitarios se aplica una intervencin en una comunidad y se mide su
resultado observando a la comunidad en su totalidad. Estos ltimos siguen los principios
generales de los experimentos, pero poseen ciertas caractersticas de orden general: a) se
utilizan para evaluar resultados de programas como los de vacunacin; b) el ensayo se
interesa por una poblacin en parte sana que no siempre est dispuesta a colaborar; c) la
poblacin no es fija, es frecuente que una serie de individuos no sigan el programa, no se
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=
=
=
=
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FICHA INSTRUMENTO N 7
Pensar y resolver
Confeccione una lista con las ventajas y limitaciones que Ud. considera
que tienen los estudios experimentales. Luego compare la lista con la
que presentamos en la Tabla 8.
Ventajas
Limitaciones
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Ventajas
Limitaciones
Constituyen el mtodo ms
poderoso disponible para probar
las hiptesis acerca de las
relaciones de causa-efecto con
relacin a tratamiento y prevencin
FICHA INSTRUMENTO N 8
Pensar y resolver
Releve distintas investigaciones epidemiolgicas en las instituciones de
su localidad. Analice los distintos problemas, objetivos y diseos de
investigacin que se utilizan. Comprelas y haga una lista de sus
semejanzas y diferencias.
Analice los resultados de su bsqueda y de su anlisis con sus compaeros. Confronte
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con ellos los cuadros comparativos que haya realizado. Finalmente, plantee conclusiones
acerca de las dificultades y posibilidades que Ud. tendra para realizar el estudio que se
haba propuesto al comienzo del trabajo en este Mdulo.
5. Investigaciones Operativas
No podemos cerrar este mdulo sin hacer una consideracin particular sobre las
investigaciones operativas. Estas surgen como modalidad de investigacin de desarrollo
reciente cuya finalidad inmediata apunta a la resolucin de problemas concretos.
La investigacin operativa consiste en la aplicacin de mtodos analticos, para orientar
la toma de decisiones entre diferentes cursos de accin posibles para el logro de objetivos
especficos. Dicho de otra manera este anlisis permite determinar qu curso de accin
tiene mayor probabilidad de alcanzar los objetivos de la manera ms eficiente posible.
Las caractersticas fundamentales de este tipo de investigacin son:
A) Orientacin prospectiva: es para ver qu se hace a futuro
B) Enfoque hacia la toma de decisiones: no se limita a producir
conocimientos
C) Anlisis sistemtico para encontrar la solucin ptima: propone la
mejor salida posible entre las existentes.
Esta modalidad de investigacin es conducida a travs de una serie de pasos que
consiste en:
1) Anlisis del problema en cuestin.
2) Desarrollo de las soluciones posibles.
La investigacin operativa es en gran parte un medio de explicitar un proceso lgico de
pensamiento que mucha gente persigue al tratar de tomar decisiones.
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D. A Modo de Sntesis...
Si Ud. desea solamente describir una enfermedad, entonces podr
optar por alguno de los distintos tipos de estudios descriptivos.
Si desea, en cambio, estudiar los determinantes de una enfermedad, entonces elegir
un estudio analtico observacional.
Finalmente, si desea investigar el efecto de un tratamiento o de una
accin preventiva, deber utilizar preferentemente el ensayo clnico
o de campo, respectivamente. Los estudios experimentales suponen la participacin
activa por parte del investigador, que especifica las condiciones bajo las cuales se har
la investigacin.
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Glosario General
Agente: Factor (biolgico, fsico o qumico) cuya presencia es necesaria para que se
produzca una enfermedad por exceso, defecto o alteracin.
Caso ndice: Es el primer caso diagnosticado de un Brote.
Caso Primario: Es el primer caso de un Brote o Epidemia y en general es reconocido en
forma retrospectiva. Se llaman casos co-primarios a los casos que se presentan luego del
caso primario y antes de cumplido el perodo de incubacin mnimo y que se supone
comparten con l la fuente de infeccin.
Caso Secundario: Casos generados a partir del caso primario.
Centilos: Ver cuantilos.
CIE-10: Clasificacin estadstica internacional y problemas relacionados con la Salud.
Dcima revisin Organizacin Mundial de la Salud, Washington, 1995.
Confiabilidad: Es el grado en el que mediciones repetidas de un fenmeno
relativamente estable caen cerca unas de las otras. Su principal propiedad es la
repetitibilidad.
Cuantilos: Divisin de una distribucin de datos en subgrupos con igual nmero de
datos y ordenados. Los decilos dividen la muestra en dcimos, los quintilos en quintos los
tertiles en tercios.
Efecto: Resultado de una causa.
"Efecto de Confusin" (confounding): Error introducido en la investigacin por la
presencia de factores de confusin. Se puede controlar en el proceso de identificacin de
grupos por medio de la randomizacin, apareamiento y restriccin, o bien, durante el
anlisis de los datos, por estratificacin y anlisis multivariado.
"Efecto del Trabajador Sano": Tipo particular de sesgo de seleccin. Fenmeno que
ocurre cuando se comparan ciertas caractersticas de un grupo de trabajadores con la
poblacin general como consecuencia de que los sujetos empleados son en promedio
ms sanos que la poblacin general. Por lo tanto, todo exceso de riesgo detectado frente
a la exposicin del factor en estudio sera minimizado si la comparacin se realiza con la
poblacin general .
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una determinada
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ocurri y los individuos son seguidos en el tiempo con el fin de detectar la ocurrencia de la
misma.
Razn: En trminos generales: " Es el valor que se obtiene de dividir una cantidad por
otra". Agrupa a las tasas, razones, proporciones, etc. , sin embargo, es un concepto ms
amplio que estos. La razn es una expresin de la relacin existente entre un numerador y
un denominador, donde ambos nmeros son cantidades independientes pudiendo
presentar unidades de medicin diferentes. Adems, no es necesario que una incluya a la
otra como en el caso de la proporcin o porcentaje.
Repetitibilidad: Habilidad de lograr el mismo resultado en distintas medidas
realizadas del mismo modo.
Representatividad: Se dice que una muestra es representativa cuando logra exhibir
internamente el mismo grado de diversidad que la poblacin diana de la que se tom.
Reservorio: Especies o poblaciones que tienen la capacidad de mantener al agente por
tiempo indefinido.
Retrospectivo: Todo estudio en el cual al momento de su inicio tanto la enfermedad
como la exposicin han ocurrido.
Riesgo: Se define como la probabilidad de que uno de los miembros de una poblacin
definida desarrolle una enfermedad dada en un perodo de tiempo.
Riesgo Atribuible: Medida de asociacin que representa la diferencia de la incidencia
de la enfermedad en la poblacin expuesta al factor de riesgo y la incidencia en la
poblacin no expuesta a dicho factor. Tambin se la considera una medida de impacto, ya
que expresa el nmero o porcentaje de casos que podran eliminarse en el grupo
expuesto, si se removiera el factor de riesgo en cuestin.
Riesgo Atribuible Poblacional: El RAP representa la diferencia de la incidencia de la
enfermedad en toda poblacin y la incidencia en la poblacin no expuesta a dicho factor.
Puede expresarse como:
! Riesgo Atribuible Poblacional (en trminos absolutos) (RAP): Indica la proporcin de
casos de una enfermedad en una poblacin que pueden atribuirse exclusivamente a la
presencia del factor de riesgo en consideracin.
! Riesgo Atribuible Poblacional Porcentual (en trminos relativos)(RAPP): representa el
porcentaje de la incidencia total de una determinada enfermedad en una poblacin
que puede atribuirse exclusivamente a la presencia de dicho factor o bien el
porcentaje de la incidencia total de la enfermedad en la poblacin que podra
reducirse con la remocin del dicho factor.
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