FORM-001

MINISTERIO DE SALUD PBLICA

DIRECCIN NACIONAL DE TALENTO HUMANO

FICHA PERSONAL DE TRABAJO
APELLIDOS Y NOMBRES:
AUTOIDENTIFICACIN ETNICA
TI ENE ALGN TIPO DE DISCAPACIDAD

SI .. NO TIPO: .

N Carn CONADIS..

CDULA DE CIUDADANA:
NOMBRE DE LA LTIMA INSTITUCIN PBLICA EN
CASO DE HABER LABORADO:
DIRECCIN DOMICILIARIA:
TELFONOS CELULAR Y CONVENCIONAL:
N.HIJOS

ESTADO CIVIL:

.
CI

NOMBRE DEL CONYUGUE O CONVIVIENTE

FECHA DE NACIMIENTO:
LUGAR DE NACIMIENTO::

EL ORO

MACHALA

MACHALA

TIPO DE SANGRE:
INSTRUCCIN:

TTULO OBTENIDO:

Bachiller

Estudiante universitario (ao o nivel)

Superior completo

TTULO DE POSTGRADO:

Diplomado

Especializacin

Maestra

TTULO OBTENIDO:

FECHA DE INGRESO AL MSP:

CARGO:
LUGAR DONDE SUFRAGA:
NOMBRE DE LA INSTITUCIN BANCARIA Y NMERO
DE CUENTA :
E-MAIL INSTITUCIONAL O LABORAL:
E-MAIL PERSONAL
NOMBRE Y APELLIDO CONTACTO DE EMRGENCIA/
TELEFONO CONVENCIONAL Y CELULAR
NOTA: Todos los casilleros debern estar llenos y en caso de existir algn cambio en los datos consignados favor, notificar de manera
inmediata , a la Unidad de Talento Humano