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Activemos la mente
Un proyecto de la Obra Social la Caixa
Actualizacin
2005
J. Pea-Casanova
Actualizacin 2005
Jordi Pea-Casanova
Crditos
Edita
Fundacin la Caixa
Patronato
Presidente
Vicepresidentes
Patronos
Secretario
Aurora Sanz
Silvia Maldonado
Autor
Traduccin y correccin
Diseo grfico y maquetacin
Fotomecnica e impresin
Jordi Pea-Casanova
MANNERS
ndice
Presentacin
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La prevencin
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Bibliografa
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Presentacin
Presentacin
esde la publicacin del proyecto Activemos la mente en 1999 han acontecido una serie de
avances en el mbito de la enfermedad de Alzheimer, de las demencias y de las neurociencias en
general. Estos avances se sitan en diversos mbitos del conocimiento, desde la gentica y la biologa
molecular hasta la intervencin cognitiva, pasando por campos como la farmacologa, las tcnicas de
neuroimagen o la neuropsicologa.
El presente documento pretende recoger los avances ms significativos relacionados con la enfermedad de Alzheimer y con el proyecto Activemos la mente.
En el mbito de la intervencin no farmacolgica cabe destacar el conjunto de aportaciones de los ponentes del simposio organizado por la Fundacin la Caixa en el ao 2001. Este simposio, dirigido por
los Drs. Barry Reisberg y Jordi Pea-Casanova, llev por ttulo De la retrognesis a la intervencin
cognitiva en la enfermedad de Alzheimer. Barry Reisberg justamente hablaba de una emergente nueva
ciencia del manejo de la enfermedad de Alzheimer, que se fundamenta en el conocimiento pleno de
los mecanismos alterados en la enfermedad, la llamada fisiopatologa.
Las aportaciones tericas y experimentales significativas quedaran en nada si no se difundieran y llegaran
a su aplicacin prctica. En este contexto, la Fundacin la Caixa ha contribuido a la propagacin de
los conocimientos sobre la intervencin cognitiva en la enfermedad de Alzheimer mediante la difusin
de los materiales del proyecto Activemos la mente, la organizacin de seminarios y conferencias de
formacin, y la subvencin de asociaciones de familiares.
Con esta actualizacin, la Fundacin la Caixa suma una pieza ms al conjunto de aportaciones de su
programa sobre el Alzheimer. No dudamos de que constituye un complemento importante y de avance
sobre las publicaciones iniciales del proyecto Activemos la mente.
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Clasificacin de la recomendaciones:
Las recomendaciones se clasifican segn
distintas intensidades graduadas de mayor
a menor, que se pueden resumir en:
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2. Se producen fenmenos como la excitotoxicidad, el estrs oxidativo, la afectacin de la funcin de las mitocondrias, el desequilibrio
en los niveles de metales y su regulacin intraneuronal, el transporte por las dendritas y los axones, etc. Estos mecanismos pueden
depender de la intervencin de hormonas u otras sustancias de
gran importancia en el organismo.
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Gen
Proporcin de casos
49 6
5%
PS1 (presenilina 1)
44 7
50%
PS2 (presenilina 2)
59 7
1-3%
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Interleukina 1 (cromosoma 2)
Citocromo-C-oxidasa (COX-c)
(ADN mitocondrial)
* (Robles A., Qu hay de nuevo en cuanto a marcadores biolgicos?. En: JM Mar tnez-Lage y LF Pascual.
Alzheimer 2003. Qu hay de nuevo? Madrid: Aula Mdica, 2003). Esta tabla pretende nicamente dar la idea
de la diversidad y la complejidad de los factores que inciden en el proceso patolgico de la enfermedad de Alzheimer.
La participacin en estudios genticos implica una entrevista mdica, la donacin de muestras de sangre y, segn el problema, una entrevista de consejo gentico. Todos los estudios
son absolutamente confidenciales y estn regulados por principios ticos.
El consejo gentico. El consejo gentico informa y asesora sobre la presencia de una enfermedad
hereditaria y sus potenciales efectos o consecuencias sobre los miembros asintomticos de una
familia y su descendencia. Los fundamentos del
consejo gentico son los siguientes:
Diagnstico correcto
Evolucin rpida
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Neuroimagen
Neuroimagen morfolgica: Por un lado, las
Mediante esta tcnica de resonancia magntica, se detecta y realiza la cuantificacin relativa de compuestos qumicos importantes para
la funcin cerebral. En la enfermedad de
Alzheimer se observa la reduccin de una sustancia llamada N-acetil-aspartato, y el incremento de otra llamada mioinositol.
Neuroimagen con marcadores: Las tc-
Bioqumica
Estudio del lquido cefalorraqudeo (LCR):
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baa el cerebro y ocupa sus cavidades) se pueden estudiar los niveles de amiloide y de
tau, sustancias que, como sabemos, estn
claramente implicadas en la enfermedad de
Alzheimer. En el LCR, la sustancia amiloide
se reduce aproximadamente un 50% en ms
del 85% de los enfermos con EA, mientras
que la protena tau total del LCR se incrementa ms del 200% en ms del 85% de los
pacientes. La alteracin simultnea del amiloide y de la protena tau puede ser un ndice
importante para diferenciar la enfermedad de
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MCI
Demencia
Enfermedad de Alzheimer
Demencia vascular
Demencia frontotemporal
La deteccin o el cribado (screening) de los trastornos de memoria no constituye un diagnstico de ninguna enfermedad. Un screening no
es ms que una prueba que pretende indicar
la posibilidad de un trastorno. Estas pruebas
no deben sustituir nunca la consulta de un
mdico especialista.
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personas cuyos familiares y amigos han detectado fallos en sus capacidades de memoria o cualquier otro trastorno cognitivo. Conviene recordar que muchas veces las personas que pierden
memoria no tienen conciencia de su problema.
No estoy seguro
NO
No estoy seguro
NO
No estoy seguro
NO
No estoy seguro
NO
No estoy seguro
NO
No estoy seguro
NO
NO
No estoy seguro
S
S
S
NO
NO
NO
No estoy seguro
No estoy seguro
No estoy seguro
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Factores demogrficos
Edad
Sexo: hombres
Raza
Educacin
Hipertensin
Tabaquismo
Infarto de miocardio
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Neuropsicologa: de la deteccin
a la definicin de perfiles cognitivos
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La situacin actual
En el momento actual disponemos de frmacos
cuyo efecto es modesto en la modificacin del
curso de la enfermedad. De hecho, los frmacos
actuales se relacionan con mecanismos muy avanzados en la cadena de acontecimientos patolgicos
de la enfermedad (ver fig. 16, pg. 58 del libro 1).
En el tratamiento farmacolgico de la enfermedad de Alzheimer han acontecido una serie de
novedades. En primer lugar, la aparicin de un
nuevo inhibidor de la acetilcolinesterasa, la
galantamina (Reminyl), y en segundo lugar, la
aparicin de la memantina (Axura, Ebixa).
Por otro lado, se ha abandonado progresivamente el uso de tacrina. La situacin actual se
resume en la tabla 7.
Nuevas indicaciones de los inhibidores de
la acetilcolinesterasa. Los inhibidores de la
acetilcolinesterasa estn indicados, tambin, en
el tratamiento de la demencia vascular, la enfermedad con cuerpos de Lewy, la enfermedad de
Parkinson con demencia y el sndrome de Down.
Su efecto global es modesto.
(Akatinol, Merz) para el tratamiento de espasticidad, parkinsonismos y disfuncin cognitiva. Su efecto es muy modesto.
El glutamato. El glutamato es el principal
neurotransmisor que acta como excitador
en el cerebro. Se considera que entre los distintos mecanismos alterados en la enfermedad
de Alzheimer se encuentra un exceso de actividad glutamatrgica debido a niveles altos de
glutamato. Cuando existe un exceso de estimulacin por medio del glutamato, como
sucede en la enfermedad de Alzheimer, se
producen lesiones neuronales.
Inhibidores de la acetilcolinesterasa y
la memantina juntos
Es frecuente la pregunta sobre la posibilidad de
administrar de forma conjunta los anticolinestersicos y la memantina. En la actualidad ya se han
publicado datos que indican una mayor eficacia
de la asociacin de los frmacos que su uso por
separado. La administracin asociada de ambos
frmacos no produce interacciones negativas.
La vacuna (inmunoterapia)
Memantina
En mayo de 2002 se autoriz en Europa la
comercializacin del frmaco memantina. En
Espaa se presenta con los nombres Axura
(Andrmaco-Merz) y Ebixa (Lundbeck). La
indicacin aprobada es el tratamiento de pacientes con enfermedad de Alzheimer de grados
moderado a grave. El principio activo es clorhidrato de memantina, un antagonista del receptor del glutamato (glutamatrgico) NMDA.10 El
efecto beneficioso de este frmaco se establecera gracias a la disminucin de una descarga
excesiva de glutamato que se asocia a la neurodegeneracin aguda (por ejemplo, infartos
cerebrales) o crnica, como en el caso de la
enfermedad de Alzheimer. La memantina ya se
comercializaba en Alemania desde 1982
10. N-metil-D-Aspartato.
11. Aunque el trmino vacuna es impropio y lo correcto es
hablar de inmunoterapia, en el mbito popular y coloquial se
habla de vacuna. El principio de la vacuna es administrar a sujetos
sanos antgenos, sustancias que hacen que el cuerpo desarrolle
anticuerpos. Los anticuerpos desarrollados y presentes en el
cuerpo de personas sanas atacarn a los agentes que producen
la enfermedad y que pueden llegar en otro momento. As, dicho
de forma simplificada, si se administran virus inactivos como
antgenos, el cuerpo desarrolla anticuerpos que atacarn a los
virus activos que accedan al organismo.
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Nombre comercial
y laboratorio
Dosificacin
Inhibidores de la acetilcolinesterasa
Donepezilo
Aricept (Pfizer)
Presentacin: comprimidos de 5 y 10 mg
Inicial: 5 mg/da durante un mes
Mantenimiento: 10 mg/da (dosis ideal)
Rivastigmina
Exelon (Novartis),
Prometax (Esteve)
Galantamina
Reminyl (Janssen-Cilag)
Presentacin: cpsulas de 4, 8 y 12 mg
y solucin oral
Inicial: 4 mg dos veces al da durante
cuatro semanas
Mantenimiento: 8 mg dos veces al da como
mnimo cuatro semanas; se puede incrementar
a 12 mg dos veces al da segn tolerabilidad
Axura (Andrmaco)
Ebixa (Lundbeck)
Presentacin: comprimidos de 10 mg
Inicial: primera semana 5 mg/da (1/2 comp.
por la maana)
Mantenimiento: incrementar 5 mg cada
semana hasta alcanzar 20 mg/da (1 comp.
dos veces al da)
cada de acontecimientos patolgicos que conducen a la alteracin de la funcin de la neurona, la prdida de sus conexiones y su destruccin.
Las vas de intervencin que se estn estudiando pretenden incidir en el procesamiento
anormal del amiloide (evitar la produccin, su
agregacin o la eliminacin de los depsitos existentes) o incidir en la fosforilacin y la agregacin de la protena tau.
En la actualidad se estn estudiando varios
centenares de posibles medicamentos para el
tratamiento de enfermedades relacionadas con
el envejecimiento, y alrededor de veinte relacionados con la enfermedad de Alzheimer. A
pesar de estos hechos, la posibilidad de que
llegue en breve algn frmaco realmente novedoso e importante no es inminente. Esta afirmacin se puede realizar sin lugar a dudas, ya
que el proceso de investigacin y aprobacin
de un frmaco se prolonga durante aos.
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10
12. Estos puntos siguen el esquema y los contenidos de la informacin del Instituto de Salud Carlos III y del Instituto Nacional de la
Salud (National Institute of Health) de Estados Unidos.
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Poder acceder a nuevos tratamientos de investigacin antes de que pasen a ser de uso
generalizado.
Disponer de cuidados mdicos especializados
y de expertos en los centros lderes.
Ayudar a los dems contribuyendo a la investigacin mdica.
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zados una vez la medicacin est en el mercado. Son estudios adicionales sobre riegos,
beneficios y ptima utilizacin.
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Las agencias
Los gobiernos han establecido agencias para
el control de los medicamentos. Entre estas
instituciones destacan la Food and Drug
Administration13 (FDA) del gobierno de Estados
Unidos y la European Medicines Agency 14
(EMEA).
La EMEA es un estamento descentralizado
de la Unin Europea cuyo centro administrativo est radicado en Londres desde 1995.
La responsabilidad fundamental de la
EMEA es la promocin de la salud de personas y animales, a travs de la evaluacin y la
supervisin de las medicinas de uso humano
y veterinario. Esta organizacin trabaja en
forma de red, reuniendo los recursos cientficos de los Estados Miembros para asegurar el
nivel ms alto de evaluacin y supervisin de
los medicamentos en Europa. El trabajo de la
EMEA se fundamenta en una red de ms de
3.000 expertos.15
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Recomendacin
Fuerza de
la evidencia
Gua
Buena
Gua
Buena
Gua
Buena
Estndar
Fuerte
Gua
Buena
Opcin prctica
Dbil
Opcin prctica
Dbil
Gua
Buena
Gua
Buena
Opcin prctica
Dbil
Masaje
Opcin prctica
Dbil
Opcin prctica
Dbil
Opcin prctica
Dbil
Opcin prctica
Dbil
Opcin prctica
Dbil
Recuperacin cognitiva
Opcin prctica
Dbil
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Estos mtodos, llamados aproximaciones positivas, han sido objeto de evaluaciones sistemticas. En conjunto, los grados de evidencia, y las
consiguientes recomendaciones, son bajos. En
consecuencia, no pasan del grado de opcin de
prctica. A pesar de esta afirmacin, es importante recordar que la efectividad de las terapias
se puede medir de muchas formas. Una intervencin puede no mejorar la cognicin tal como
la miden los tests neuropsicolgicos, pero s puede mejorar el estado de humor, el comportamiento o el sentimiento de autoestima.
Orientacin a la realidad (ver captulo 4
del libro 4): una revisin reciente de la Colaboracin Cochrane ha concluido que hay
alguna evidencia (prueba) de la efectividad
de la orientacin a la realidad en pacientes
con demencia. Las sesiones de orientacin
a la realidad son rentables y tienen un efecto
significativo en la mejora de las puntuaciones del Minimental Test (MMSE),
retrasando los decrementos cognitivos y el
ingreso en centros geritricos. En resumen:
con los pacientes de Alzheimer, la orientacin a la realidad puede considerarse una
gua de accin.
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La prevencin
12
La prevencin
(ver captulo 12 del libro 1)
efecto trgico sobre la funcin cerebral. Frmacos que inhiben la funcin colinrgica17
administrados durante largo tiempo pueden
provocar cuadros de confusin mental.
Se deben evitar los traumas craneales (llevar
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La prevencin
Tomar pescado.
18. Verghese J, Lipton RB, Katz, MJ, Hall CB, Derby CA, Kuslansky
G, Ambrose AF, Sliwinski M, Buschke H. Leisure activities and the
risk of dementia in the elderly. The New England Journal of Medicine.
2003; 348:2508-2516.
del aporte calrico puede prevenir el deterioro cognitivo. La experimentacin muestra que
cuando se alimenta a ratones transgnicos
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La prevencin
La diabetes
La presencia de diabetes implica un incremento
del riesgo de trastornos cerebrales, en general por
toda la problemtica asociada a esta enfermedad.
Es interesante comentar que una sustancia que
degrada la insulina tambin se relaciona con la
degradacin del amiloide. Diversos estudios apoyan la idea de que la insulina funciona inadecuadamente en la enfermedad de Alzheimer y por
este motivo se estn ensayando frmacos (en
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Bibliografa
Bibliografa
BURNS A, DENING T, LAWLOR B. Clinical guidelines in old age psychiatry. Londres: Martin Dunitz Ltd., 2002.
BUSCHKE H, KUSLANSKY G, KATZ M, STEWARt WK, SLIWINSKI MJ, ECKHOLDT HM et al. Screening for
dementia with the memory impairment screen. Neurology, 1999; 52: 231-238.
CUMMINGS JL. La neuropsiquiatra de la enfermedad de Alzheimer y demencias relacionadas. Sedgefield-Cleveland: Atlas Medical Publishing Ltd., 2004. (Traduccin de la edicin original en ingls).
DEL SER T, MUOZ D. Validacin espaola del test de los 7 minutos. Madrid: Janssen-Cilag, 2003.
DICKINSON DW (ed.). Neurodegeneration: The molecular pathology of dementia and movement disorders.
Basilea: ISN Neuropath Press, 2003.
DOODY RS, STEVENS JC, BECK RN, DUBINSKY RM, KAYE JA, GWYTHER L, MOHS RC, THAL LJ,
WHITEHOUSE PJ, DEKOSKY ST & CUMMINGS JL. Practice parameter: Management of dementia (an evidencebased review). Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology.
Neurology, 2001, 56: 1154-1166.
ERKINJUNTII T, GAUTHIER S (eds.). Vascular cognitive impairment. Londres: Martin Dunitz Ltd., 2002.
GAUTHIER S (ed.). Clinical diagnosis and management of Alzheimers disease (2a ed. revisada). Londres:
Martin Dunitz, 2001.
QIZILBASH N, SCHNEIDER LS, CHI E, TARIOT P, BRODATY H, KAYE J, ERKINJUNTII T. Evidence-based
dementia practice. Oxford: Blackwell Science Ltd., 2003.
MARTNEZ LAGE JM, PASCUAL MILLN. Alzheimer 2003 Qu hay de nuevo? Madrid: Aula Mdica, 2003.
PETERSEN RC (ed.). Mild cognitive impairment. Nueva York: Oxford University Press, 2003.
SACKETT DL, STRAUSS SE, RICHARDSON WS, ROSENBERG W, HAYNES RB. Evidence-based medicine.
Edimburgo: Churchill Livingstone, 2000.
SNOWDON D. 678 monjas y un cientfico. Barcelona: Planeta, 2001.
Grupo de Estudio de Neurologa de la Conducta y Demencias. Sociedad Espaola de Neurologa.
Guas en demencias. Conceptos, criterios y recomendaciones para el estudio del paciente con demencia.
Revisin 2002. Barcelona: Masson SA, 2002.
S OLOMON PR, H IRSCHOFF A, K ELLY B, R ELIN M, B RUSH M, D E V EAUX RD, et al. A 7 minute
neurocognitive screening battery highly sensitive to Alzheimers disease. Archives of Neurology, 1998;
55: 349-355. (ver Del Ser y Muoz).
Actualizacin 2005
Activemos la mente
Un proyecto de la Obra Social la Caixa
Actualizacin
2005
J. Pea-Casanova