DATOS DEL TITULAR

NOMBRE Y APELLIDOS

CEDULA DE IDENTIDAD
V

SEXO
M

ESTADO CIVIL
SOLTERO(a)

CASADO(a)

FECHA DE NACIMIENTO

DIVORCIADO(a)

VIUDO(a)

CONCUBINO(a)

FECHA DE INGRESO AL MPPE

_____/_____/_______

_____/_____/_______

TIPO DE PERSONAL / NORMAL:

FIJO

CONTRATADO

JUBILADO

PENSIONADO

INCAPACITADO

Profesin u Ocupacin: _______________________ Cargo:_____________________

UBICACIN
Edificio Sede

Dependencia:____________________________

Zona Educativa (Edo):____________________________ Dependencia:______________________________

DIRECCION DE HABITACION:
Ciudad:_____________________ Av. o calle:_____________________ Urb. o Sector____________________
Casa/Edif.:___________________ Apto: ____________________ Piso: _________________
Telfono (Hab.):____________________ Cel: _____________________ Correo Electrnico______________________

APELLIDOS

NOMBRES

PARENTESCO

FECHA DE
NAC.

N DE C.I.

SEXO
F M

1
2
3
4
5
Declaro que los Beneficiarios aqu designados son los que deseo amparar en el Plan. Asimismo estoy en conocimiento
de que cualquier cambio que desee efectuar estoy en la obligacin de notificarlo a la Divisin de Seguros o en las
Coordinaciones de Seguros del Ministerio del Poder Popular Para la Educacin.
Firma:________________________
C.I.N.:_______________

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