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Seguridad del paciente:

conceptos y anlisis
de eventos adversos
n Sergio Luengas Amaya
MD. Asesor senior, Centro de Gestin Hospitalaria

centro de gestin hospitalaria | vasalud | nmero 48 | Julio de 2009

n los ltimos das he recordado cuando en cuarto de bachillerato (en

mi poca) estudiaba lgebra. En el lgebra de Baldor, libro que tal
vez el lector conozca, se estudiaba en cada tema, la teora general
y un ejercicio que la explicaba en la prctica, con el resultado del
problema. Yo me senta satisfecho porque haba entendido, hasta que
intentaba, por mi cuenta, resolver los ejercicios sobre el mismo tema.
Casi tan matemtico como el lgebra misma, me encontraba con tres fenmenos. En
primer lugar, me daba cuenta de que en realidad no haba entendido a cabalidad el
concepto y por eso trataba infructuosamente de resolver muchos de los ejercicios.
En segundo lugar, los que lograba resolver siempre me confirmaban el concepto
original, sin importar cunto hubiera peleado con Baldor. Por ltimo, en tercer lugar,
el no haber sido sistemtico en el anlisis siempre era la causa de haber fallado en
la solucin del problema. Creo que de Baldor se aprende mucho ms que lgebra.
Por cierto, para m fue una sorpresa enterarme que Baldor es de origen cubano.

El dj vu lo he tenido cuando aplico con las

instituciones y con los profesionales de salud el
concepto evento adverso. Una cosa es conocer el
concepto y leer los ejercicios de anlisis y resolucin de eventos adversos hoy tan abundantes en
la literatura sobre el tema, y otra, enfrentarse a los
casos concretos no resueltos an. Como en lgebra,
los ejercicios fciles son los que ya estn resueltos
en la literatura, que a veces no ayudan tanto para
resolver los difciles casos que presenta la realidad
del da a da en la prctica clnica.
Tambin, como en lgebra, la mejor forma de
enfrentar el reto y mejorar la seguridad del pacien-

te es abordando los anlisis de posibles eventos

adversos de manera metdica y sistemtica. Un
buen modo de iniciar este abordaje metodolgico
es precisando y homologando el concepto central de
evento adverso. La literatura es una gran ayuda en
este propsito. En la actualidad hay conceptos claramente homologados que sera necio desconocer.

Dao en el paciente
El primer elemento que constituye la esencia del concepto de evento adverso es el dao en el paciente. No
hay evento adverso sin dao. Este primer elemento
es fcil de determinar cuando el dao es evidente,

como en el caso de la muerte de una persona o de

una incapacidad permanente mayor (dao cerebral,
prdida de un rgano o de una funcin corporal).
Por supuesto, este tipo de dao es el ms temido y,
generalmente, el ms fcil de identificar. Sin embargo,
existe otro tipo de dao que es preciso contemplar
cuando se analiza una situacin clnica para enmarcarla como evento adverso.
De menor gravedad que el anterior es el dao
no permanente. La temporalidad de un dao o
lesin, o la ausencia de secuelas, no descarta la
presencia de un evento adverso. Las infecciones
asociadas a la atencin en salud (infecciones intrahospitalarias o asociadas a procedimientos) son
un ejemplo de esto. La Organizacin Mundial de la
Salud (OMS), en su documento sobre prevencin
vigilancia y control de las infecciones intrahospitalarias, las define como:
Una infeccin contrada en el hospital por
un paciente internado por una razn distinta de
esa infeccin. Una infeccin que se presenta en
un paciente internado en un hospital o en otro
establecimiento de atencin de salud en quien
la infeccin no se haba manifestado ni estaba
en perodo de incubacin en el momento del
internado. Comprende las infecciones contradas
en el hospital, pero manifiestas despus del alta
hospitalaria y tambin las infecciones ocupacionales del personal del establecimiento.
Es decir, por definicin es un evento adverso.
No obstante, el mayor nmero de infecciones se
resuelve satisfactoriamente sin dejar secuelas y,
con frecuencia, su efecto en el paciente no supera
una incomodidad menor: las flebitis asociadas a
catteres se controlan, en su gran mayora, con
medios fsicos; la sobredosificacin de medicamentos no llega, por lo general, a generar daos
funcionales; la mayor parte de los sangrados quirrgicos se resuelven, a lo sumo, con transfusiones,
y en ocasiones el paciente ni se entera. Todos
los anteriores son ejemplos de eventos adversos
temporales, cuya baja severidad, a menudo, nos
lleva a descartarlos como eventos adversos o a
no registrarlos como tal. Sin embargo, este tipo
de eventos entraan una gran relevancia por su
potencialidad de generar daos ms graves y, en
consecuencia, su capacidad de alertarnos para

Existe otro tipo de evento adverso an ms

complicado de identificar. Aquel en el que es
difcil establecer un lmite claro entre su origen
en la atencin en salud o su origen en la enfermedad de base. Un par de ejemplos nos ayudan a
entender con mayor facilidad este tipo de casos.
Supongamos a un recin nacido con un cuadro de
incompatibilidad de grupo sanguneo, que genera
una ictericia y durante la hospitalizacin sufre un
cuadro de kerncterus. El cuadro clnico es claramente consecuencia de su patologa de base; pero
un kerncterus intrahospitalario, por definicin,
es un evento adverso. Es responsabilidad de la
atencin en salud modificar el curso natural de la
enfermedad. De eso se trata la atencin en salud,
no? Si no se le hizo un seguimiento adecuado a
este neonato o no hubo una intervencin oportuna
(por ejemplo, una exanguneo transfusin), qu
sentido tiene la atencin en salud?
Veamos otro ejemplo. Un paciente con un
cncer en un estadio avanzado cuyo pronstico
es muy reservado, y finalmente fallece. No es un
evento adverso. Simplemente es la consecuencia
de una patologa de base para la cual la ciencia
mdica an no cuenta con la tecnologa necesaria
para revertirla o modificar su curso natural; pero
si aadimos que el paciente fue sometido a una
quimioterapia con una dosificacin subteraputica
de citostticos, esto es claramente un evento adverso. El dao est en que se le quitaron sus pocas
probabilidades de supervivencia.
Otro tipo de evento adverso que con cierta
frecuencia se descarta como tal es el de los daos
psicolgicos y los daos morales, particularmente
cuando no se asocian a un dao fsico. Por supuesto, los daos psicolgicos o morales en el paciente
o en su familia como consecuencia, por ejemplo, de
una incapacidad mayor y permanente o a la muerte
del paciente son componentes del evento adverso.
Sin embargo, no hay que olvidar la presencia de
evento adverso sin dao fsico, por ejemplo, con
el estrs al que se somete a un paciente en quien
se haya iniciado un procedimiento quirrgico sin
la suficiente profundidad analgsica, el dao moral
sin dao fsico cuando se realiza una transfusin

en una persona cuyas creencias son contrarias

a ello o la realizacin de procedimientos sin el
consentimiento del paciente.
Hasta ahora hemos abordado ejemplos y condiciones que nos llevan al subdiagnstico de eventos
adversos, es decir, no considerar con la suficiente
amplitud el concepto. Sin embargo, en algunas
instituciones, y en ciertos casos, inducido por la
normatividad en Colombia, encuentro la tendencia
exactamente opuesta, el sobrediagnstico. Es considerar que evento adverso es sinnimo de todo lo
malo que pasa en la institucin. De hecho, existen
definiciones institucionales de evento adverso como
cualquier evento inesperado.
En mi concepto, el tema de la seguridad del
paciente es el arte de precisar el foco de intervencin, y el sobrediagnstico nos lleva a perderlo.
Un par de ejemplos. El primer caso, hablamos de
eventos adversos en el contexto de la seguridad
del paciente, pero en ocasiones encuentro que se
clasifican como eventos adversos los accidentes
de trabajo: un cirujano que se contamina en el
acto quirrgico con la sangre de un paciente VIH
positivo. Ciertamente, es una situacin catastrfica,
pero no hace parte de un evento adverso. Se trata
de un accidente de trabajo que tiene un manejo
en la prevencin, atencin y control especfico y
diferente al del manejo de eventos adversos en el
mbito de la seguridad del paciente.
El segundo caso son los daos econmicos
al paciente. No me refiero a las consecuencias
financieras que pueda tener para el paciente un
evento adverso. Estas son un componente del
evento adverso como secuela de este. Me refiero
a eventos o situaciones en que se presenta prdida
financiera para la persona sin que se encuentre
ligada a un evento adverso fsico, psicolgico o
moral, como la prdida de pertenencias del paciente por robo. Suficientemente complejos son
la prevencin, atencin y mitigacin de eventos
adversos asistenciales como para involucrar los
problemas de vigilancia institucionales.
La seguridad del paciente tiene un contexto
especfico en salud por sus connotaciones asistenciales y clnicas. Existen otros muchos riesgos
comunes a cualquier otro sector (seguridad

industrial, salud ocupacional, vigilancia de bienes), con estrategias de prevencin, control y

mitigacin que evidentemente escapan al mbito
de la seguridad del paciente, especialmente porque
este mbito tiene tantas herramientas y estrategias
especficas para el manejo de los eventos adversos
asistenciales como carencias de herramienta y
estrategias para otro tipo de riesgos.

No intencionalidad
Un segundo elemento que es parte del concepto de
evento adverso es la no intencionalidad. Claramente,
implica un dao involuntario. Cualquier anlisis de
evento adverso debe partir de la base de que nadie
en el equipo de salud ni en la institucin tiene la
intencin de hacerle dao al paciente. El propsito de
los profesionales, de los equipos y de las instituciones
de salud es mantener, recuperar o mejorar las condiciones de salud de los pacientes, y bajo el principio
hipocrtico, al menos no hacer dao.
Por el contrario, si se sospecha intencionalidad
en el dao al paciente, es una sospecha de un acto
delictivo, doloso, que hace parte del Cdigo Penal
colombiano y que escapa al alcance de los procesos
de seguridad del paciente. Las herramientas y las
metodologas corresponden al mbito de la justicia
penal y, nuevamente, la seguridad del paciente
carece de metodologas o herramientas que puedan
abordar el anlisis o prevenir la ocurrencia de daos
intencionales a los pacientes, entre otras razones
porque los conceptos y metodologas de seguridad
del paciente se basan en el trabajo mancomunado
con los miembros del equipo de salud para analizar
y prevenir los eventos adversos. La intencionalidad,
obviamente, deja sin piso estos principios.
El concepto de involuntariedad descarta,
de hecho, algunos eventos que en ocasiones se
asocian a eventos adversos en el marco de seguridad del paciente. En concreto, se abordan como
eventos adversos las acciones criminales contra
pacientes por parte de las personas ajenas a las
instituciones de salud. Nada ms lejano al concepto
de evento adverso.
Ciertamente el robo de nios o la muerte
de pacientes rematados por sus agresores, por
personas que se infiltran como personal de salud

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reducir la probabilidad de ocurrencia de eventos

severos.

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o simplemente ingresan por la fuerza a las instituciones, son conductas tipificadas en el Cdigo Penal
como secuestro u homicidio que debe abordar la
Fiscala General de la Nacin, sea que ocurran en
una institucin de salud o en cualquier otra parte.
As, carece de todo sentido catalogarlas como
eventos adversos de la atencin en salud.
El concepto de involuntariedad permite,
adems, entender ms fcilmente la definicin de
seguridad del paciente propuesta por la Alianza
Mundial para la Seguridad del Paciente: ausencia
de injuria accidental.

Rol de la atencin en salud en el

evento adverso
Un tercer elemento constitutivo del concepto de
evento adverso es el de dao causado por la atencin
en salud y no por la patologa de base. Este concepto
resulta sencillo cuando es taxativo el lmite entre
el dao o evento adverso y la patologa de base.
Supongamos la canalizacin de un catter subclavio
como procedimiento de rutina, para la administracin de quimioterapia oncolgica, y que durante el
procedimiento se presenta un neumotrax.

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El dao en el paciente, el neumotrax, es consecuencia de la atencin o intervencin en salud (la

canalizacin del catter en la vena subclavia) y no
de la patologa oncolgica de base. En este caso,
el lmite entre la patologa de base y la atencin
en salud es claro; sin embargo, este lmite entre el
evento adverso y la patologa de base no siempre
resulta tan evidente.
En un ejemplo hipottico, un paciente con un
cuadro oncolgico altamente agresivo y de mal
pronstico tiene un porcentaje de probabilidades
de mejoramiento del pronstico mediante la administracin de citostticos. Se procede con los ciclos
de quimioterapia, pero el paciente fallece. En una
revisin retrospectiva del caso se encuentra que
la administracin de la quimioterapia se realiz
a dosis subteraputicas o que estaba indicado
para mejorar la sobrevida el uso de radioterapia
concomitante o ambos! Podramos hablar de la
existencia de un evento adverso? La muerte del
paciente fue producida por la patologa de base o
fue causada por la atencin en salud?

Como ya vimos, la primera pregunta que debe

responderse es si hubo un dao en el paciente. La
causa de la muerte la produjo la patologa de base;
no obstante, si estaba indicado un tratamiento con
citostticos, haba alguna posibilidad de sobrevida
del paciente. Una dosis subteraputica o un tratamiento insuficiente reduce esa posibilidad. El dao
en cuestin es entonces la disminucin de la posibilidad de sobrevida del paciente como consecuencia
de un error en la atencin en salud.
El punto central que quiero resaltar es que,
con frecuencia, caemos en la prisa de identificar la
causa del dao sin tener claro cul es, lo que nos
lleva a conflictos innecesarios. La diferencia estriba
en que si nos preguntamos primero la causa de la
muerte, descartamos la existencia de un evento
adverso y la posibilidad de corregir fallas en la
atencin potencialmente nocivas. Si partimos de
identificar primero cul es el dao y luego cul
fue el papel de la atencin brindada al paciente en
ese dao, probablemente, tengamos mucha mayor
probabilidad de detectar y corregir las fallas latentes de la atencin que estamos prestando. Tambin
tendremos una mayor probabilidad de discutir el
tema con el equipo de salud tratante sin convertirlo
en un inefectivo memorial de agravios mutuo.

Evento adverso evitable

El ejemplo anterior es til para presentar un concepto clave en la definicin del evento adverso. Se trata
de un evento adverso evitable? El deterioro del pronstico, ciertamente, es un evento adverso, como
ya se explic; pero lo importante es determinar si
el deterioro del pronstico del ejemplo hubiera
sido evitable. Cmo establecerlo? Para identificar
si un evento adverso es evitable o no es necesario
abordar la presencia o no de un error en la atencin.
El evento adverso evitable se da en presencia de un
error asociado. Es decir, es necesario establecer cul
fue el evento adverso: cul fue el error y la relacin
causal entre este y aquel. Siguiendo con el ejemplo,
si tenemos

Un evento adverso: deterioro del pronstico

del paciente con cncer.
Un error: dosis de citotxico subteraputica o
falta de asociacin con otros procedimientos,
por ejemplo, radioterapia.

Una relacin causal: si la dosis hubiera sido la

adecuada o si se hubiera asociado a radioterapia, el pronstico habra mejorado.

Dadas las tres condiciones anteriores, se establece la existencia de un evento adverso evitable,
que es realmente el evento en el cual se centra el
tema de la seguridad del paciente. Los eventos
adversos no evitables son aquellos sobre los que
el conocimiento cientfico actual no tiene la capacidad de intervencin. De manera que los eventos
adversos no evitables son campo de accin de la
investigacin cientfica y los desarrollos tecnolgicos por ejemplo, cmo prevenir que este paciente tuviera cncer o cmo evitar que muera un
paciente con cncer muy avanzado. Es decir, los
eventos adversos no evitables escapan al mbito
del tema de la seguridad del paciente.
Nuevamente, el tema en la prctica es menos
simple de lo que parece. La primera dificultad que
se presenta es identificar el error. Entendemos por
error el uso de un plan equivocado para el logro de
un resultado esperado (error de planeacin) o la falla en completar una accin como estaba planeada
(error de ejecucin). La accin y la omisin pueden
causar tanto los errores de planeacin como los
de ejecucin. Error por accin es el resultante de
hacer lo que no haba que hacer, mientras el
error por omisin es el causado por no hacer lo
que haba que hacer.
Sin embargo, nos queda un tema por resolver
en esta definicin. Cmo identificamos si el plan
fue equivocado o qu haba o no haba que hacer?
Para identificar un error es necesario comparar la
atencin prestada con un referente (el deber ser).
El referente utilizado es la evidencia cientfica, ya
sea incorporada en un protocolo, una gua clnica
o un procedimiento asistencial, o consultada directamente de la literatura tcnica.
Volviendo al ejemplo, cmo identificamos si
la dosis de medicamentos fue la correcta o cul
es la efectividad de asociar la quimioterapia a
radioterapia? Es necesario consultar los protocolos
institucionales o la evidencia cientfica en relacin
con la posibilidad de sobrevida con el uso de uno
u otro medicamento, con la dosis que se considera
efectiva y con la efectividad de la radioterapia

Surge otro inconveniente con esta solucin.

Y si no hay evidencia cientfica? Esto nos lleva a
dos posibilidades: o no hay un avance tecnolgico
suficiente, caso en el cual estamos ante un evento
adverso no evitable, o no se encuentra evidencia
o es contradictoria sobre el qu hacer. En este
ltimo caso, es fundamental la presencia de un
profesional con conocimientos y experiencia en el
caso clnico especfico. Por ello, los protocolos de
anlisis de eventos adversos recomiendan contar
con un profesional clnico en el equipo que realice
el anlisis.
Aunque sea una verdad de Perogrullo, es de resaltar la condicin de establecer la relacin causal
entre el error y el evento adverso para identificar
este ltimo como evitable. Por supuesto, si hubo
un error en la atencin, pero este no tiene relacin
con el evento adverso, es imposible hablar de un
evento adverso evitable. En el ejemplo, si encontramos que el paciente present una infeccin, mas
la dosificacin y las indicaciones y dosificacin de
la quimioterapia estn acordes con los protocolos
y la literatura especfica en el tema, no podemos
hablar de un deterioro del pronstico por causa de
la atencin asistencial. Probablemente, los citostticos generen condiciones de inmunosupresin que
faciliten las infecciones oportunistas, y salvo que
la causa de muerte sea la infeccin, esta no tiene
una relacin con el pronstico, como s la tiene una
dosis subteraputica.
Es de resaltar que el concepto de evitable de un
evento adverso no es absoluto. Existen diferentes
grados para que un evento adverso sea evitable.
Pongamos como ejemplo el sangrado intraoperatorio. En una cesrea, si se trata de un sangrado
secundario a la seccin de la arteria uterina, es
muy claro que se trata de un sangrado y un evento
evitable; sin embargo, si el sangrado es por un acretismo o, ms an, si se trata de la extraccin de una
masa con mltiples adherencias, la probabilidad de

sangrado es mucho mayor y, en consecuencia, la

posibilidad de prevenirlo se reduce.
Normalmente el trabajo sobre la seguridad del
paciente se enfoca en aquellos eventos adversos
ms evitables, es decir, en aquellos en los cuales
la capacidad de intervencin y las probabilidades
de xito de su prevencin son mayores. Siguiendo
con el tema oncolgico, la posibilidad de prevenir
un evento adverso como el deterioro del pronstico en un paciente con una patologa de muy mal
pronstico es mucho menor que la posibilidad
de intervenir en una patologa oncolgica de
crecimiento lento, con una rata de metstasis o
diseminacin baja, con una alta probabilidad de
deteccin precoz y de intervenir en la modificacin
del pronstico y la disponibilidad de la literatura
sobre la prevencin o el diagnstico y tratamiento
precoz.
Es decir, se hace mucho ms evidente como
evento adverso evitable la mortalidad o el deterioro
del pronstico en casos de patologas como el
cncer de cuello uterino o el cncer de prstata,
que la mortalidad o el deterioro del pronstico
por un cuadro como una leucemia linfoctica
aguda estadio III. Sin embargo, cualquiera de estos
ejemplos puede llegar a identificarse como evento
adverso evitable cuando se identifica la existencia
de un error asociado.
Por otra parte, la factibilidad de intervenir un
riesgo no es el nico factor que debe incidir en la
seleccin o priorizacin de los riesgos que se van
a intervenir. La severidad del riesgo o del evento
adverso evitable potencial, la frecuencia de su ocurrencia, la posibilidad de deteccin, entre otros, son
factores que tambin se toman en consideracin
para la priorizacin de riesgos.

Complicaciones clnicas
De acuerdo con el Diccionario virtual de Google,
Una complicacin, en medicina, es una enfermedad secundaria o una reaccin que ocurre
durante el curso de una enfermedad, usualmente
agravndola, y segn el Websters New World Medical Dictionary, Es un problema adicional que se
presenta luego de un procedimiento o enfermedad
y es secundaria a ellos. Las dos definiciones tienen

ejes centrales y, tal vez, comunes. Es una enfermedad secundaria, una reaccin o un problema
adicional. Se presenta durante una enfermedad o
un procedimiento y es secundario a ellos.
En general, las diferencias entre los dos
conceptos radican en que la complicacin puede
originarse en la enfermedad de base, mientras el
evento adverso no. La similitud relevante es que
ambos, tanto la complicacin como el evento adverso, pueden evitarse. La complicacin puede ser
evitable si se trata de un problema secundario a
un procedimiento. Tambin pueden ser evitables
las complicaciones de enfermedades en las que la
ciencia mdica tiene posibilidad de detectarlas y
prevenirlas o de modificar el curso natural de la
enfermedad o su complicacin.
Para efectos prcticos, el anlisis de una
complicacin sigue exactamente la misma lgica
del anlisis de un evento adverso. A manera de
ejemplo, veamos algunas de las complicaciones
descritas en el tema obsttrico. Entre ellas se encuentran abortos, embarazo ectpico, enfermedad
trofoblstica, teratologa y medicacin, distocias,
anormalidades de la placenta, cordn umbilical
y membranas, enfermedades y lesiones del feto
y del recin nacido, infeccin puerperal, trastornos hipertensivos, hemorragia obsttrica, parto
pretrmino, embarazo postrmino, trastornos del
crecimiento fetal, entre otros.
Si de entre ellas tomamos el aborto, encontramos que esta complicacin puede ser o no evitable,
dependiendo de la causa. Una gran proporcin de
abortos son secundarios a patologas genticas
o congnitas no detectables, lo que las hace no
evitables. La ciencia mdica no cuenta con los
avances necesarios para determinar o prevenir
muchos de los abortos espontneos (una gran
proporcin quedan sin diagnstico). Tendramos
que acudir a desarrollos, por ejemplo, en ingeniera
gentica para evitarlos.
Sin embargo, existen abortos cuyo origen
puede ser la atencin en salud, por ejemplo, con
el uso de frmacos mutagnicos, caso en el cual
el aborto puede evitarse. Adicionalmente, si se
presentan abortos a repeticin, es claro que la responsabilidad de la atencin en salud es intervenir

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en un tipo especfico de cncer y de su estadio.

Probablemente esta misma evidencia establece el
pronstico aproximado del paciente con un cncer
especfico en un estadio especfico. Entonces, es
til no slo para disear las intervenciones en
salud, sino para analizar casos en seguridad del
paciente.

calidad
en aquellos factores que los estn produciendo
(por ejemplo, malformaciones anatmicas). La
no deteccin de un factor anatmico en una paciente con abortos iterativos puede ser un evento
adverso evitable.

Definiciones
A partir de los conceptos planteados, las definiciones sobre evento adverso y error son:
Evento adverso: es una lesin o dao no
intencional causado al paciente por
la intervencin asistencial, no por la
patologa de base.
Evento adverso no evitable: lesin o
dao no intencional causado por la
intervencin asistencial ejecutada
sin error, no por la patologa de base.
Ocurre cuando, por ejemplo, se administra un medicamento o se aplica una
tecnologa en dosis y forma adecuada,
para la patologa adecuada.
Evento adverso evitable: lesin o dao no
intencional causado por la intervencin asistencial ejecutada con error,
no por la patologa de base.
Error: uso de un plan equivocado para
el logro de un resultado esperado o
falla en completar una accin como
estaba planeada. Los errores se pueden cometer por omisiones o acciones,
conscientes o inconscientes.

Por otra parte, el aborto en s conlleva otras

complicaciones (hemorragias, infecciones, etc.),
cuyo curso natural debe ser intervenido por la
atencin en salud. No obstante, cuando son manejadas inadecuadamente, pueden ser eventos
adversos evitables o complicaciones evitables.
Dicho de otra manera, del conjunto de eventos
asociados al aborto y sus complicaciones muy
pocos son inevitables.
A pesar de esto, existe una tendencia a interpretar las complicaciones como antnimo del evento
adverso. En trminos de la seguridad del paciente,
aducir que la complicacin es simplemente un caso
desafortunado que se encuentra en la estadstica
de la tasa esperada de complicaciones es el
error de anlisis ms peligroso en que se puede
incurrir, ya que es la manera como una falla activa
se vuelva latente.

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En conclusin, las complicaciones clnicas evitables son sinnimos de eventos adversos evitables, y
las complicaciones clnicas no evitables, sinnimos
de eventos adversos no evitables. De igual manera,
el anlisis de una complicacin clnica es el mismo
que el realizado con un evento adverso, es decir, el
anlisis se dirige a identificar, primero, si fue evitable (esto es, si hubo un error asociado) y, segundo,
a prevenir que ocurra nuevamente.

diferentes. Existen errores sin eventos adversos y

eventos adversos sin errores (Grfico1).

Concepto de error
De acuerdo con los conceptos anteriores, el evento
adverso est intrnsecamente ligado al concepto
de error o falla, particularmente al evento adverso
evitable. No obstante, siguen siendo dos conceptos

Grfico 1
Errores y eventos adversos

ERROR

Error sin evento adverso

10

EVENTO ADVERSO

Evento adverso evitable

Evento adverso NO evitable

El Grfico 1 no ilustra proporciones. De hecho,

las teoras de riesgo plantean esta proporcin
entre errores (o incidentes) y eventos adversos (o
accidentes) con grficas parecidas a un iceberg. Las
puntas que sobresalen de la superficie son los eventos adversos, mientras que la mayor proporcin de
masa de hielo del iceberg son los errores
La proporcin entre errores y eventos adversos nos puede dar una idea de lo riesgoso de una
actividad en particular. Suponemos que una actividad es de mayor riesgo porque ms se estrecha
la proporcin de nmero de errores por evento
adverso. Esta relacin, por ejemplo, es menor en
los medicamentos denominados de estrecho margen teraputico frente a los de mayor margen. Es
probable que un solo error en la administracin de
opiceos, citotxicos o digitlicos pueda conducir a
un dao en el paciente, mientras que es probable
que pueden pasar muchos errores en la dosificacin
de antiinflamatorios no esteroideos antes de que
suceda un evento adverso.
Al comparar un par de anlisis realizados en la
misma institucin, con la misma metodologa, encontramos que en la atencin de pacientes hipertensos
se presentaron 116 errores y 36 eventos adversos
(una proporcin de 3,2 errores por evento adverso),
mientras que en la administracin intrahospitalaria
de antibiticos encontramos 80 eventos adversos
por 39 eventos adversos (una proporcin de 2,2).
Suponemos que es de mayor riesgo la administracin de antibiticos.
Este concepto puede usarse para priorizar
acciones en seguridad, de manera que se incrementen las barreras de seguridad en los procesos
o actividades de mayor riesgo. Existen diferentes
categoras de error en el contexto de la causalidad
de los eventos adversos y en el propsito de la
prevencin del evento adverso: casi evento adverso,
errores de planeacin o de ejecucin, fallas activas
y latentes, errores por omisin o accin y errores
conscientes o inconscientes.

Un primer concepto relevante asociado al error es

el de casi evento adverso, que en la literatura anglosajona se asimila a expresiones como near miss
o close call. Se trata de situaciones en las cuales la
intervencin asistencial se ejecuta con error, por
accin o por omisin; pero como resultado del azar,
de una barrera de seguridad o de una intervencin
oportuna, no se presenta un dao en el paciente.
En Colombia, en el tema de los riesgos profesionales existen dos conceptos muy similares: los
accidentes y los incidentes. Los primeros estn
asociados al dao en el trabajador y en los segundos se presenta una situacin de riesgo, pero no
hay lesin en el trabajador una fractura como
consecuencia de un resbaln es un accidente de
trabajo, el resbaln sin la fractura es un incidente,
de manera que el casi evento adverso, con frecuencia, es denominado incidente. Sin embargo, debe
tenerse cuidado en la literatura, pues repetidamente se encuentra el concepto de incidente como la
agrupacin de eventos adversos y errores.
La relevancia de este concepto estriba en su
potencialidad para prevenir un verdadero evento
adverso. Si en los anlisis de la seguridad de la
atencin en salud logramos identificar los casi
eventos adversos, tendremos la fortuna de prevenir
los verdaderos eventos adversos, sin daos que
lamentar. Un ejemplo tpico son las sobredosis
de medicamentos. Con una gran frecuencia se
presentan estos incidentes, pero el margen entre
la dosis teraputica y la dosis txica protege al
paciente de sufrir un dao. Lo relevante es ser
capaces de detectar los casi eventos y actuar en
consecuencia.
Sin embargo, la causa de que el dao no
llegue al paciente puede ser la diferencia entre
tener un proceso de atencin segura y uno que
no lo sea. El primer caso ocurre cuando por virtud
de una barrera de seguridad por ejemplo, la
revisin de la dosis de un medicamento por parte
de enfermera se evita la administracin de una
sobredosis ya prescrita, y es un ejemplo de una
barrera de seguridad que acta en un proceso
seguro. El segundo caso es cuando, a pesar de la
administracin del medicamento, su amplio rango

teraputico evit la intoxicacin clnica del paciente. En este ltimo estamos ante proceso inseguro
de atencin en el cual el dao a un paciente queda
en manos del azar.
El anlisis de los casi eventos adversos nos
ayuda a construir barreras de seguridad y procesos
seguros de atencin. Esto implica que un proceso
seguro no es slo aquel con ausencia absoluta de
errores (lo cual resulta virtualmente imposible),
sino un proceso seguro donde aun cuando se
presentan los errores, su diseo evita que estos
alcancen al paciente y le produzcan dao. Seguridad es un concepto en el cual se reconoce que
los errores se pueden producir, se identifican, se
controlan y se evita que daen al paciente.

Errores de planeacin o de ejecucin

Una de las categoras descritas para los errores es
la relacionada con la ejecucin o la ejecucin de
un proceso de atencin en salud. En la primera
se trata de un proceso de planeacin diseado
correctamente, pero en la ejecucin por parte del
equipo de salud se realiza una actividad no prevista
en el proceso o se pretermite una actividad prevista,
conducente a un evento adverso. En los errores de
planeacin se presenta una ejecucin del proceso
de acuerdo con su diseo, pero aun as se presenta
un evento adverso, porque el proceso no contempla
una barrera o, peor, porque su diseo conduce al
evento. Su relevancia estriba en que tener presentes
los errores de planeacin nos ayuda a identificar y
corregir causas, no sntomas, como estrategia de
prevencin de eventos adversos.
Donald Berwick nos ha enseado que los
errores vienen de los sistemas, no de las personas,
y las estadsticas de anlisis de eventos adversos
comprueban una y otra vez este planteamiento.
Esto nos orienta a que cualquier anlisis de evento
adverso debe identificar las fallas existentes en
los procesos. Pongamos un caso hipottico de un
paciente que fallece en la sala de espera de un
hospital como consecuencia de un infarto agudo
del miocardio.
El proceso de atencin es el siguiente: el paciente que requiere el servicio se acerca a la reja
del hospital, donde lo recibe un portero quien le

pregunta qu necesita y luego le permite el ingreso

y lo orienta hacia la entrada del servicio de urgencias, a unos 30 metros desde la reja. En el servicio
de urgencias, otro portero le pregunta qu le pasa
y adnde se dirige, y orienta al paciente para que
vaya a la sala de triage, donde debe esperar a que la
enfermera lo clasifique. Al salir de esta, el paciente
vuelve a la sala de espera mientras la enfermera
pone el registro de triage y los datos del paciente
en una estantera donde, por orden de llegada, las
recogen los mdicos de turno y llaman al paciente
a consulta, excepto si es triage 1, caso en el cual se
le conduce o instala en una camilla para pasarlo
directamente a la sala de procedimientos. All lo
recibe un equipo de salud dispuesto para este tipo
de casos. En cualquier nivel de triage, el familiar
es orientado para que en admisiones d los datos
sobre la afiliacin y presente los papeles que se
requieran para la atencin.
En el anlisis del caso se encuentra lo siguiente.
Es un paciente de 75 aos de edad, diabtico e
hipertenso, obeso, quien hacia las once de la noche
present dolor en el maxilar inferior. Los familiares
relataron que el paciente, acompaado de su esposa y sus dos hijos adultos, lleg al hospital en taxi.
Al solicitar atencin, fue orientado por un portero,
quien le seal que la entrada a urgencias era por
la otra reja, en la otra esquina. Cuando llegaron a
la reja correcta, coincidieron con otro paciente que
tena la cara ensangrentada por alguna lesin en
la cabeza, por lo que el portero de la reja los dej
afuera, mientras conduca al paciente del trauma
en la cabeza directamente a urgencias.
Cuando el portero volvi, se disculp. Les dijo
que podan seguir, pero solamente el paciente con
un acompaante. As, ingres con l el hijo mayor,
mientras la esposa y el otro hijo se quedaron afuera. Al llegar a servicio de urgencias, la enfermera
de triage y el portero estaban ayudando con la
camilla del paciente con el trauma en la cabeza, de
modo que debieron esperar un tiempo mientras el
portero volvi a la puerta y los hizo seguir con la
enfermera de triage.
La enfermera le realiz una anamnesis rpida
y registr paciente odontolgico, triage 2 o 3.
Les dijo tanto al paciente como al acompaante
que no saba si lo podan atender, porque es una

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Casi evento adverso

calidad
institucin de alta complejidad y no haba un
odontlogo de turno, pero que de todas formas
iba a pasar la historia al mdico. El paciente esper
sentado en la sala de espera junto con otros cuatro
pacientes mientras el hijo se diriga a admisiones
para el papeleo respectivo.
Uno de los familiares de los pacientes en la
sala de espera vio que el paciente se cay de la
silla, y llam a la enfermera de triage, quien al ver
las condiciones del paciente, da la alarma. As, el
equipo de salud trae una camilla y lo ingresan a la
sala de procedimientos. La historia clnica registr:
1:30 a. m. Paciente quien ingresa con paro cardiorrespiratorio. Se inician maniobras de resucitacin
y al no obtener respuesta despus de 15 minutos
se abandonan. Se les informa a los familiares. Por
relato del hijo, lo llamaron cuando todava estaba
haciendo trmites para darle la informacin y finalmente logr que su hermano y su madre ingresaran
para la informacin del mdico.

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Como hallazgo complementario se revis la

historia del paciente con el trauma en la cabeza.
En la historia clnica se registr: Paciente con herida en el cuero cabelludo en la regin temporal, de
dos centmetros de dimetro, sangrado abundante,
sin compromiso radiolgico de crneo. Se realiza
hemostasia y se sutura. Paciente alerta, orientado,
sin hallazgos de compromiso neurolgico. Se le da
salida con recomendaciones de alertas de posible
compromiso neurolgico. Hay dos alternativas
de anlisis:

Los mdicos de turno se encontraban en

consulta, y en la sala de procedimientos la enfermera de triage estaba ayudando al paciente
del trauma craneoenceflico. Conclusin: evento
adverso no evitable. El paciente llega en condiciones irreversibles. Recomendaciones: nombrar
a ms personal en urgencias.

Evento adverso evitable, por un tiempo prolongado de atencin. Transcurren alrededor

de dos horas desde la solicitud de atencin y la
valoracin clnica. Errores detectados:
- No existen mecanismos para que los pacientes soliciten la atencin desde la casa y
puedan recibir orientacin.

12

- No se encuentra sealizado adecuadamente

el ingreso a urgencias.
- La valoracin del riesgo es realizada por
personal de portera.
- Se encuentran restricciones al ingreso de los
pacientes a la institucin.
- Se encuentran restricciones al ingreso de los
pacientes al servicio de urgencias
- La clasificacin de triage se realiza con
categoras sintomticas y por diagnsticos.
No por gravedad.
- No hay seguimiento de los pacientes en la
sala de espera.
Recomendaciones:
- Sealizar el ingreso al servicio de urgencias.
Avisos luminosos en la noche.
- Habilitar un servicio de orientacin telefnica
de urgencias.
- Suprimir las restricciones al ingreso de
pacientes y familiares.
- Implementar con el personal de vigilancia
sistemas de comunicaciones y procedimientos de alarma, a fin de avisar al personal
asistencial y a los equipos de salud.
- Entrenar al personal de portera para brindar
servicios de orientacin a los pacientes.
- Modificar el sistema de categorizacin del
triage, por gravedad.
La primera alternativa de anlisis es una forma
de buscar culpables. En este caso, el paciente. La
segunda alternativa muestra el ejemplo del anlisis
de un proceso, con el propsito de identificar las
posibles fallas o errores existentes. Las fallas identificadas en el proceso de urgencias son las que
denominamos errores de planeacin. Que otro
paciente con el proceso descrito vuelva a presentar
un evento adverso es casi una certeza. En realidad,
no se presentaron errores de ejecucin. Cada uno
de los miembros de la institucin cumpli las actividades como estaban previstas.

Fallas activas y fallas latentes

El caso de la atencin de urgencias del ejemplo es
til para explicar los conceptos de falla activa y falla
latente. En el presente documento entendemos
como sinnimos las palabras error y falla, aunque

no es muy frecuente utilizarlas de manera indistinta. Es ms corriente hablar de fallas activas y fallas
latentes, y de errores de planeacin o de ejecucin.
Las fallas activas son los errores resultantes de las
decisiones y acciones de las personas que participan en un proceso; entre tanto, las fallas latentes se
encuentran en los procesos o en los sistemas.
Si en el ejemplo la enfermera de triage hubiera
utilizado o aplicado un mtodo diferente al establecido por la institucin o el portero restringiera la entrada de pacientes en contra de las instrucciones que le
fueron dadas, se tratara de fallas activas. Entonces,
al partir de la base que cada una de las personas
que intervinieron ejecutaron las instrucciones y
actividades como se disearon institucionalmente,
las fallas descritas en el ejemplo son fallas latentes
en el proceso de atencin de urgencias. Es decir, en
un futuro son potencialmente generadoras de fallas
activas y de eventos adversos.
La relevancia de las fallas latentes estriba en el
carcter preventivo de las acciones para su deteccin
e intervencin. La intervencin en las fallas activas
est dirigida a corregir a las personas; mientras que la
intervencin de las fallas latentes, a corregir los procesos. Con mucha frecuencia estas intervenciones se
oponen. Cuando se corrige a las personas, se da por
sentado que fue suficiente y no se toman acciones
para corregir los procesos y, en consecuencia, es
muy probable que la falla activa vuelva a cometerse
y se vuelva a presentar el evento adverso.
Igualmente, el concepto de falla latente evidencia cun importante es la cultura justa. Cuando
son repetitivas las intervenciones de correctivos
a las personas, la conducta natural adoptada por
las personas es evitar que se conozcan las fallas
activas. Si la expectativa cuando cometo un error
es el castigo, simplemente no lo reporto. Si no se
reportan las fallas activas, la organizacin no puede
identificar y menos corregir las fallas latentes. Por
ello el tema de la cultura justa promueve el reporte
con el propsito de identificar e intervenir en las
fallas latentes.

Errores por accin o por omisin

Otra categora de errores es la de los que se cometen
por accin o por omisin. El error por accin es el

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calidad
resultante de hacer lo que no haba que hacer,
mientras el error por omisin es el causado por no
hacer lo que haba que hacer. Ambos tipos estn
relacionados con un referente: el deber ser de la
atencin. Un ejemplo obvio de error por accin
es el de las intoxicaciones medicamentosas. Se dio
un medicamento o una dosis que no se deba. El
referente est en las dosis establecidas en las guas
clnicas o en las guas farmacoteraputicas.

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Un error por omisin es, por ejemplo, no realizar el protocolo de anticoagulacin en un paciente
con perodos prolongados de reposo, como un
postoperatorio de reemplazo total de cadera, para
prevenir un embolismo pulmonar, si as est indicado. Generalmente, los errores por omisin estn
asociados a la no realizacin de las actividades establecidas en los protocolos o en las guas de atencin
o en pretermitir barreras de seguridad.
La relevancia de esta categora de errores
radica en los errores por omisin. En general,
los errores por accin son mucho ms notorios y
fciles de detectar y, por ello, menos peligrosos.
La omisin tiene menos probabilidades de ser
detectada. Un ejemplo puede ayudar a explicarlo:
una sobredosificacin de citotxicos en un paciente con cncer probablemente se detecte casi
en el momento mismo de la administracin del
medicamento, pero es muy baja la probabilidad
de detectar, en este mismo ejemplo, si la dosis es
subteraputica. Probablemente la conclusin de
estos anlisis es que la severidad de la patologa y
no un error en la dosis fue la causante de la muerte.
De esta manera, los errores por omisin tienen un
mayor riesgo de que slo cuando se presenta el
evento adverso es detectado.

Los errores se pueden combinar en categoras.

Por ejemplo, pueden existir errores de planeacin o
de ejecucin, por accin o por omisin. La Tabla 1.
describe algunos ejemplos de estos cruces.

Errores conscientes o inconscientes

Una forma de caracterizar las fallas activas es
indagar si el error es cometido por la persona de
manera consciente o inconsciente. Esta caracterizacin explora la causa del error. En los errores
inconscientes, la persona no se da cuenta del error
y no interviene la voluntad de la persona. Por ejemplo, puso una coma equivocada en la dosificacin
del medicamento, envas por equivocacin un
medicamento que no era el indicado, se le olvid
medir la altura uterina de la embarazada o se le
olvid averiguar con el paciente los antecedentes
alrgicos. Se asocian con frecuencia al cansancio de
las personas o sobrecargas de trabajo.
Los errores conscientes implican la voluntad de
la persona en el error. Normalmente se asocian a
exceso de confianza. Por ejemplo, lleg a la ciruga
despus de anestesiado el paciente y no verific el
rgano par correcto; omite intencionalmente la anticoagulacin en pacientes en reposo prolongado,
confiando en que el paciente no haga una trombosis, o no verifica los correctos del medicamento
antes de administrarlo, confiando en la capacidad
del mdico que lo formul.
En los errores conscientes es muy importante
entender que no hay intencin de hacer dao. Un
dao intencional en el paciente, como lo vimos anteriormente, no es el mbito de un evento adverso
evitable. El error consciente o intencional es la

Tabla 1
Categoras de los errores

ERRORES DE PLANEACIN

14

ERRORES DE EJECUCIN

ERRORES POR
ACCIN

El proceso de atencin contempla actividades que

no se deben realizar. Por ejemplo: reuso de insumos
donde la evidencia indica que genera riesgo

Se ejecutan acciones que no se deben realizar y

no estn previstas en los procesos. Por ejemplo:
la administracin de un medicamento o una dosis
mayor a las dosis establecidas en las guas clnicas o
en las guas farmacoteraputicas

ERRORES POR
OMISIN

El proceso de atencin no contempla actividades que

se deben realizar. Por ejemplo: el proceso de administracin de medicamentos no contempla la verificacin
por farmacia o por enfermera

Se omiten acciones que se deben realizar y estn

previstas en los procesos. Por ejemplo: se omite
el protocolo de anticoagulacin en pacientes con
reposos prolongados (postoperatorio de reemplazo
de cadera), cuando la gua contempla su realizacin

conciencia en el error, nunca la intencionalidad

del dao.
Existen errores denominados actos riesgosos
intencionales, en los cuales la persona comete
acciones imprudentes durante la atencin en
salud. Un ejemplo de ello es un acto relacionado
con abuso de alcohol o de sustancias psicoactivas.
La intencionalidad y el acto riesgoso estriban en el
uso de la sustancia psicoactiva, no en la comisin
del error.
Tambin relacionado con las causas del error se
encuentran conceptos en la literatura denominados
mistakes o slips. Los primeros son actos asociados a
la falta de competencia, conocimiento, habilidades o
experiencia en la actividad en salud que se ejecuta.
Por ejemplo, el uso de un medicamento en el que
no se tiene experiencia un analgsico nuevo de
depsito que se debe dosificar cada 24 horas se
prescribe a la misma dosis, pero cada ocho horas.
Los slips son actos inconscientes slip es resbaln o
descuido, aunque se cuenta con la competencia,
los conocimientos, la experiencia o las habilidades
necesarias para su ejecucin. Como se mencion,
los actos inconscientes se asocian con frecuencia
a cansancio o sobrecargas de trabajo. El grado de
alerta de una persona con ms de 72 horas de turno
continuo se homologa a una intoxicacin alcohlica
de II o ms; de manera que es tan imprudente
realizar una ciruga despus de turnos prolongados
como realizarla embriagado.
La relevancia de estas categoras estriba en
que el abordaje de las barreras de seguridad es
muy diferente. En los errores inconscientes y los
slips, su prevencin radica en la bsqueda de procedimientos o tecnologas que eviten el depender
de la memoria de las personas para realizar las
actividades de salud. Por ejemplo, las listas de
chequeo (muy utilizadas en enfermera y en anestesiologa), los mecanismos de generacin de alertas
automticas o las herramientas tecnolgicas (como
los software para la formulacin de medicamentos)
son estrategias orientadas a evitar los errores inconscientes. Igualmente, se busca evitar los factores
de cansancio y sobrecarga de trabajo.
Las estrategias para la correccin de mistakes
se centran en el entrenamiento, induccin y rein-

Grfico 2
Modelo explicativo de la multicasualidad

cacin adecuada de la gravedad, sumado a factores

como el arribo tardo del paciente y la llegada
simultnea de otro paciente, lograron activar las
fallas latentes y una consecuencia final que podra
haberse evitado.

Causalidad de eventos adversos y

errores

duccin de los miembros del equipo de salud. En

las fallas conscientes por exceso de confianza, el
trabajo se debe desarrollar en torno a la transformacin cultural por ejemplo, campaas de lavado
de manos, estrategias en el da a da de insistencia
en la seguridad, cpsulas y rondas de seguridad,
orientada a promover la adherencia a los protocolos
y barreras de seguridad.
El lector habr observado la intencin de concatenar los conceptos sobre seguridad del paciente
en un propsito especfico de prevenir la presencia
de errores y de eventos adversos. De manera que
ms que revisar y transcribir de la literatura unas
definiciones aisladas, la homologacin de conceptos
crucial en la implementacin de polticas institucionales o nacionales sobre seguridad del paciente
debe desarrollarse de manera contextualizada en
propsitos especficos y conceptos armnicos.
El propsito y contexto de los conceptos descritos se encuentra en su utilizacin para los anlisis de
casos, a fin de prevenir errores y reducir los eventos
adversos evitables. Lo importante de los conceptos
es su viabilidad. En este caso, la operacin se traduce
en el anlisis de los eventos adversos evitables. Si
observamos, la secuencia desarrollada en los conceptos descritos, podemos fcilmente identificar la
secuencia lgica para la realizacin del anlisis de un
caso en el que se presente un evento adverso.

Multicausalidad
Hasta ahora hemos revisado las formas de categorizar el error. No obstante, rara vez los eventos son
consecuencia de un solo error, y un concepto esencial
para entender la manera como se producen los
eventos adversos evitables y, en consecuencia, evitar

que ocurran es el de multicausalidad, reconocido

universalmente en los procesos de seguridad de
todos los sectores.
Implica que un evento adverso es el resultado
de una serie de circunstancias concatenadas interactuantes. A este concepto se le conoce como
el modelo del queso suizo: un conjunto de fallas
latentes que se activa simultneamente durante
la atencin de un paciente y se representa por los
agujeros de las lonjas del queso. El Grfico 2 ilustra
el concepto.
Si aplicamos este modelo al ejemplo referido
sobre la atencin en urgencias, observamos que
existen varios factores presentes en el sistema o en
el proceso que limitaron la posibilidad de ofrecerle
al paciente una mayor probabilidad de supervivencia
en el curso de un infarto de miocardio. Las instrucciones a los porteros, la demora en la atencin en
triage, la falta de seguimiento en la sala de espera,
las fallas de sealizacin, la ausencia de una clasifi-

En el tema de la seguridad, las causas identificadas se han agrupado de diferentes maneras

(causas organizacionales, de equipos, de insumos,
de personas, etc.), y especficamente en el tema
de la seguridad del paciente, en el Reino Unido, se
desarroll un modelo organizacional de causalidad
de errores y eventos adversos (Organizational
Accident Causation Model), en el contexto del
denominado Protocolo de Londres, que busca
facilitar los anlisis de errores y eventos adversos.
A continuacin se reproduce dicho documento,
cuyo contexto permite entender la causalidad de
los eventos adversos.

Protocolo de Londres1
Introduccin
El Protocolo de Londres es una versin revisada y actualizada de un documento previo conocido
como Protocolo para investigacin y anlisis de incidentes clnicos2. Constituye una gua prctica para
administradores de riesgo y otros profesionales interesados en el tema.
La nueva versin se desarroll teniendo en cuenta la experiencia en investigacin de accidentes,
tanto en el sector de la salud como de otras industrias, que ha avanzado enormemente en su prevencin. Su propsito es facilitar la investigacin clara y objetiva de los incidentes clnicos, lo cual implica
ir mucho ms all de simplemente identificar la falla o de establecer quin tuvo la culpa.
1. Traduccin con modificaciones del documento de Sally Taylor-Adams y Charles Vincent: System Analysis of Clinical Incidents: The London Protocol. London: Clinical Safety Research Unit,
Imperial College; 2004.
2. En este documento incidente clnico es una expresin para referirse a errores o eventos adversos que ocurren durante el proceso clnico-asistencial.

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Fuente: tomado de Reason J. Human error: models and management. BMJ. 2000;320:769.

De acuerdo con el modelo del queso suizo, muchos

factores inciden en la secuencia de un evento adverso evitable. Por lo tanto, a efectos de evitarlos y de
prevenir la presentacin de los errores, es necesario
explorar la causas por las cuales surgen los errores.
El objetivo no es corregirlos, sino identificar las
causas y bloquearlas, para evitar que se vuelva
al error. Existen muchos modelos y herramientas
diseados para el anlisis causal, como el anlisis
de causa-raz (root cause analysis), las espinas de
pescado (modelo de Ishikawa), la lluvia de ideas
(brainstorm), entre otros.

calidad

centro de gestin hospitalaria | vasalud | nmero 48 | Julio de 2009

Por tratarse de un proceso de reflexin sistemtico y bien estructurado tiene mucha ms probabilidad de xito que aquellos mtodos basados
en una tormenta de ideas casual o en sospechas
basadas en valoraciones rpidas de expertos. No
reemplaza la experiencia clnica, ni desconoce la
importancia de las reflexiones individuales de los
clnicos. Por el contrario, las utiliza al mximo, en el
momento y de la forma adecuada. El abordaje propuesto mejora el proceso investigativo porque:
Aunque muchas veces es fcil identificar
acciones u omisiones como causa inmediata
de un incidente, un anlisis ms cuidadoso
usualmente descubre una serie de eventos
concatenados que condujeron al resultado
adverso. La identificacin de una desviacin
obvia con respecto a una buena prctica es
apenas el primer paso de una investigacin
profunda.
Enfoque estructurado y sistemtico significa
que el campo y el alcance de una investigacin
son planeados y hasta cierto punto predecibles.
Cuando el proceso investigativo se aborda de
manera sistemtica el personal entrevistado
se siente menos amenazado.
Los mtodos utilizados fueron diseados pensando en promover un ambiente de apertura
y contrastan con los tradicionales basados
en sealamientos personales y asignacin de
culpa.
Este protocolo cubre el proceso de investigacin, anlisis y recomendaciones. No sobra
insistir en que la metodologa propuesta tiene que
desligarse, hasta donde sea posible, de procedimientos disciplinarios y de aquellos diseados para
enfrentar el mal desempeo individual permanente. En salud, con mucha frecuencia, cuando algo
sale mal, los jefes tienden a sobredimensionar la
contribucin de uno o dos individuos y a asignarles
la culpa de lo ocurrido. Esto no quiere decir que la
inculpacin no pueda existir, lo que significa es que
esta no debe ser el punto de partida, entre otras
cosas, porque la asignacin inmediata de culpa
distorsiona y dificulta una posterior investigacin
seria y reflexiva. Reducir efectivamente los riesgos
implica tener en cuenta todos los factores, cambiar
el ambiente y lidiar con las fallas por accin u
omisin de las personas. Esto jams es posible en

16

una organizacin cuya cultura antepone las consideraciones disciplinarias. Para que la investigacin
de incidentes sea fructfera es necesario que se
realice en un ambiente abierto y justo.

distancia; accin humana, como las listas de verificacin; tecnolgico, como los cdigos de barras,
y control administrativo, como el entrenamiento
y la supervisin.

Modelo organizacional de causalidad de

incidentes clnicos
La teora que sustenta este protocolo y sus aplicaciones se basa en investigaciones realizadas fuera del
campo de la salud. En aviacin y en las industrias del
petrleo y nuclear, la investigacin de accidentes es
una rutina establecida. Los especialistas en seguridad han desarrollado una gran variedad de mtodos
de anlisis, algunos de los cuales han sido adaptados para uso en contextos clnico-asistenciales. Este
protocolo se basa en el modelo organizacional de
accidentes de James Reason (Grfico 3).

Durante el anlisis de un incidente, cada uno

de estos elementos se considera detalladamente
y por separado, comenzando por las acciones
inseguras y las barreras que fallaron, hasta llegar
a la cultura y procesos organizaciones. La primera
actividad del proceso de anlisis es siempre la
identificacin de las acciones inseguras en que
incurrieron las personas que tienen a su cargo
ejecutar la tarea (piloto, controlador de trfico
areo, cirujano, anestesilogo, enfermera, etc.).
Las acciones inseguras son acciones u omisiones
que tienen al menos el potencial de causar un
accidente o evento adverso.

De acuerdo con este modelo, las decisiones

que se toman en los mbitos directivo y gerencial
de la organizacin se transmiten hacia abajo, a
travs de los canales departamentales, y finalmente afectan los sitios de trabajo, creando las
condiciones que pueden condicionar conductas
inseguras, de diversa ndole. Las barreras se
disean para evitar accidentes o para mitigar las
consecuencias de las fallas. Estas pueden ser de
tipo fsico, como las barandas; natural, como la

El paso siguiente es considerar el contexto

institucional general y las circunstancias en que se
cometieron los errores, las cuales son conocidas
como factores contributivos. Estos son condiciones
que predisponen a ejecutar acciones inseguras
relacionadas con carga de trabajo y fatiga; conocimiento, pericia o experiencia inadecuados;
supervisin o instruccin insuficientes; entorno
estresante; cambios rpidos en el interior de la
organizacin; sistemas de comunicacin defi-

Grfico 3
Modelo organizacional de causalidad de incidentes clnicos

17

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calidad
cientes; mala o equivocada planeacin o programacin de turnos; mantenimiento insuficiente de
equipos e instalaciones. Todos estos factores son
condiciones que pueden afectar el desempeo
de las personas, precipitar errores y afectar los
resultados para el paciente.
A la cabeza de los factores contributivos estn
los del paciente. En cualquier situacin clnica, las
condiciones de salud del paciente desempean un
papel determinante sobre el proceso de atencin
y sus resultados. Otros factores del paciente son
su personalidad, lenguaje, creencias religiosas y
problemas psicolgicos, todos los cuales pueden
interferir la comunicacin adecuada con los prestadores. La forma en que una determinada funcin

se planea y la disponibilidad de guas y pruebas de

laboratorio pueden, igualmente, afectar la calidad
de la atencin. Los factores del individuo (prestador), como conocimiento, experiencia, pericia,
cansancio, sueo y salud, tanto fsica como mental,
son condiciones que, dado el escenario propicio,
pueden contribuir a que se cometan errores.
La atencin en salud es cada da ms compleja
y sofisticada, lo que hace necesaria la participacin
de ms de un individuo en el cuidado de cada paciente e imprescindible la adecuada coordinacin
y comunicacin entre ellos; en otras palabras, la
atencin de un paciente en la actualidad depende
ms de un equipo que de un individuo. Por este
motivo todo el personal de salud debe entender

Tabla 2
Factores contributivos que pueden influenciar la prctica clnica

ORIGEN

FACTOR CONTRIBUTIVO
Complejidad y gravedad

Paciente

Lenguaje y comunicacin
Personalidad y factores sociales
Diseo de la tarea y claridad de la estructura

Tarea y tecnologa

Disponibilidad y uso de protocolos

Disponibilidad y confiabilidad de las pruebas diagnsticas
Ayudas para la toma de decisiones

Individuo

Conocimiento, habilidades y competencia

Salud fsica y mental

que sus acciones dependen de otros y condicionan

las de alguien. Los ambientes fsico (ruido, luz y
espacio) y social (clima laboral y relaciones interpersonales) de trabajo son elementos que pueden
afectar el desempeo de los individuos.
Las decisiones y directrices organizacionales,
originadas en los mbitos gerencial y directivo de
la institucin, afectan directamente a los equipos de
trabajo. Estas incluyen, por ejemplo, polticas relacionadas con uso de personal temporal o flotante,
educacin continua, entrenamiento y supervisin,
y disponibilidad de equipo y suministros. La organizacin, a su vez, se desempea en un entorno
del que no puede sustraerse. Tal es el caso del
contexto econmico y normativo y de sus relaciones
con instituciones externas. La Tabla 2 resume los
factores contributivos que pueden influenciar la
prctica clnica.
Cada uno de estos niveles de anlisis puede ampliarse con el fin de profundizar en la identificacin
de los factores contributivos mayores. Por ejemplo,
cuando se identifica un problema de comunicacin,
debe precisarse si esta es de naturaleza vertical (profesional senior con profesional junior, mdico con
enfermera, etc.) u horizontal (mdico con mdico,
enfermera con enfermera, etc.), si es por la calidad de
la informacin escrita (legibilidad y suficiencia de las
notas) o si se trata de disponibilidad de supervisin
o soporte adecuados.

Comunicacin verbal y escrita

Equipo de trabajo

Supervisin y disponibilidad de soporte

Estructura del equipo (consistencia, congruencia, etc.)
Personal suficiente

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Mezcla de habilidades
Carga de trabajo
Ambiente

Patrn de turnos

Este marco conceptual facilita el anlisis de

los incidentes en la medida en que incluye desde
elementos clnicos relacionados con el paciente
hasta factores del ms alto nivel organizacional y de
su entorno, que pueden haber desempeado algn
papel causal. Por este motivo es til como gua para
investigar y analizar incidentes clnicos.

Diseo, disponibilidad y mantenimiento de equipos

Soporte administrativo y gerencial
Clima laboral
Ambiente fsico (luz, espacio y ruido)
Recursos y limitaciones financieras
Organizacin y gerencia

Estructura organizacional
Polticas, estndares y metas
Prioridades y cultura organizacional

Contexto institucional

Econmico y regulatorio
Contactos externos

18

En la prctica diaria, las fallas activas acciones

u omisiones que ocurren durante la atencin de
pacientes, son debidas a olvidos (no recordar que
debe realizarse un procedimiento), descuidos (tomar la jeringa equivocada), equivocaciones (errores de juicio) y, rara vez, desviaciones deliberadas
de prcticas seguras, procedimientos y estndares
explcitos. Cualquiera de estas fallas constituye
una accin insegura. El Protocolo de Londres,
por motivos culturales y de implicaciones legales,

Tal como se dijo, el primer paso en la investigacin de un incidente clnico es la identificacin de

la accin o acciones inseguras, para luego analizar
las circunstancias en que ocurri u ocurrieron, es
decir, identificar los factores que contribuyeron o
predispusieron a dicha conducta.

La relevancia del Protocolo de Londres estriba

en la reflexin que induce en la bsqueda de factores contributivos y de factores organizacionales.
Induce preguntas sobre por qu ocurrieron los
errores. Los procesos de auditora, que tradicionalmente se llevan a cabo en Colombia, o muchas de
las investigaciones exhaustivas de problemas de
atencin en salud se basan en un alto porcentaje
en la consulta de los registros clnicos. La historia
clnica, como fuente, nos lleva a identificar las fallas
activas, acciones inseguras y errores.

Conceptos fundamentales
Accin insegura. Conducta que ocurre durante
el proceso de atencin en salud, usualmente por
accin u omisin de miembros del equipo. En un
incidente pueden estar involucradas una o varias
acciones inseguras. Las acciones inseguras tienen
dos caractersticas esenciales:
La atencin se aparta de los lmites de una
prctica segura.
La desviacin tiene al menos el potencial directo
o indirecto de causar un evento adverso para el
paciente.
Ejemplos de acciones inseguras:
No monitorizar, observar o actuar.
Tomar una decisin incorrecta.
No buscar ayuda cuando se necesita.
Contexto clnico. Condicin clnica del paciente
en el momento en que se ejecut la accin insegura
(hemorragia severa, hipotensin progresiva). Esta es
informacin crucial para entender las circunstancias
del momento en que ocurri la falla.
Factor contributivo. Condiciones que facilitaron
o predispusieron a una accin insegura:
Paciente muy angustiado que le impide entender instrucciones.
Ausencia de protocolos.
Falta de conocimiento o experiencia.
Mala comunicacin entre miembros del equipo
asistencial.
Carga de trabajo inusualmente alta o personal
insuficiente.

El modelo causal nos pone en evidencia que

la sola identificacin del error est lejos de ser una
investigacin exhaustiva; por el contrario, induce a
identificar al culpable y tiene poca probabilidad de
identificar la causa y menos an de intervenirla. Si
revisamos con detenimiento los factores contributivos y organizacionales, resulta improbable que los
identifiquemos en la historia clnica. Las condiciones
de agresividad o de problemas de comunicacin
del paciente; la existencia o adecuado diseo de
procedimientos, protocolos o procesos; las fallas de
equipos o insumos; las condiciones locativas en que
se desarrolla la atencin; los problemas de sobrecargas de trabajo; las deficiencias de comunicacin
entre los miembros de los equipos de salud o entre
unidades funcionales; la existencia de presiones
financieras o condicionantes organizacionales; etc.,
son circunstancias que no vamos a ser capaces de
identificar en la historia clnica.
De manera que la investigacin debe valerse de
muchas otras fuentes y mtodos que permitan abordar el origen del evento. Particularmente, cuando
se trata de investigar las causas de una falla activa,
es necesario entrevistar al individuo, para indagar
por los factores que contribuyeron al error. Como
ya vimos, la identificacin de si se trata de un error
involuntario, de un error consciente o de un mistake
tiene grandes repercusiones en el tipo de conductas
que se adoptan para evitar su repeticin. Nunca ser
excesiva la insistencia en que la bsqueda de culpables conduce a perpetuar los errores, mientras que la
bsqueda de causas conduce a prevenirlos.

Anlisis de casos
En el contexto del anlisis de los riesgos del paciente
en la atencin en salud, vimos que su propsito

es identificar la cadena de eventos que llevaron

a que se presentaran o que pueden llevar a que
se presenten eventos adversos en la atencin que
realiza la institucin. Igualmente, vimos el abordaje
de los potenciales eventos adversos, o anlisis
prospectivo. Veamos ahora el abordaje de la cadena
de eventos que llevaron a que se presentara un
evento adverso, es decir, cmo se realiza un anlisis
retrospectivo.
La importancia de los conceptos revisados al
comienzo de este documento es su viabilidad de
llevarlos a la operacin. Si observamos la secuencia
desarrollada en las nociones descritas, podemos
fcilmente identificar la secuencia lgica para la
realizacin del anlisis de un caso en el que se presente un evento adverso. Luego veamos el algoritmo
que se sigue (Grfico 4) para el anlisis de un caso
en el cual se haya presentado dao en el paciente,
basado en los conceptos:
Identifique si se present un dao en el paciente.
Recordemos que los daos pueden ser fsicos,
psicolgicos y morales. Si no hay dao en el
paciente, no hay evento adverso.
Si no hay dao en el paciente, identifique si hubo
riesgo de dao en el paciente. Puede tratarse
de un casi evento adverso (o near miss).
Si existe riesgo de dao en el paciente, analice
como si fuera un evento adverso. Paso X. Recordemos que la utilidad de estos eventos es
su capacidad de prevencin del dao, sin que
existan consecuencias lamentables.
Si no existe dao ni riesgo de dao, la conclusin
es que se trata de una atencin en salud sin
evento adverso.
Si se present dao en el paciente, identifique
cul es. En un mismo caso pueden coexistir
varios daos. Es importante tenerlos todos en
cuenta, pues cada uno de ellos puede tener
causas diferentes y su anlisis individual puede
ayudar a prevenir diferentes eventos.
Con base en la identificacin del dao, establezca una tipificacin de la severidad del evento.
La tipificacin se realiza de acuerdo con la
clasificacin de eventos que haya adoptado la
institucin.
Identifique si el dao es o se sospecha intencional.
Si se sospecha intencionalidad en el dao,
se tipifica como posible delito y se traslada

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prefiere referirse a las acciones inseguras como

care delivery problems (CDP). Nosotros preferimos
seguirlas llamando acciones inseguras.

calidad
Grfico 4

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a la autoridad que se considere competente.

Recordemos que un dao intencional no podr
ser abordado por las herramientas de seguridad
del paciente.
Si no se sospecha intencin, identifique si el dao
se asocia a la atencin en salud. Recordemos que
para llegar a esta conclusin es necesario acudir
a la evidencia cientfica disponible. Si la ciencia
mdica no cuenta con avances suficientes para la
prevencin del dao, estamos ante la presencia
de un evento adverso no evitable.
Si el dao se asocia a la atencin, establezca la
tipificacin del evento.
Identifique si hay un error asociado al dao.
Recordemos que para llegar a esta conclusin
es necesario establecer la relacin de causalidad.
Si no existe, puede haber un evento adverso y
puede haber error, pero no hay evento adverso
evitable. Si no establece la relacin de causalidad, busque otro error donde s lo haya. Si
definitivamente no se encuentra un error con
relacin de causalidad, se trata de un evento
adverso no evitable. Tambin pueden existir
varios errores. Recordemos el modelo del queso
suizo. En este caso, proceda a analizar cada uno
de ellos. Cada error identificado es una potencial
oportunidad de prevencin.
Con cada error identificado, defnalo con precisin. Establezca una tipificacin de acuerdo con
la clasificacin adoptada por la institucin.
Ante la presencia de error y relacin causal,
establezca el evento como evento adverso
evitable. Establezca una tipificacin de acuerdo
con la clasificacin adoptada por la institucin.
Con cada error identificado, identifique cul o
cules fueron los factores contributivos. Recordemos que los factores contributivos pueden ser:
paciente, tarea y tecnologa, individuo, equipo
de trabajo, ambiente, organizacin y gerencia o
contexto institucional.
Con cada factor contributivo, descrbalo.
Establezca una tipificacin de acuerdo con la
clasificacin adoptada por la institucin.
Defina las barreras de seguridad y/o el plan
de mejora orientado al bloqueo de causas y la
prevencin de errores.
Defina un plan para informar al paciente o a su
familia.
Defina un plan para difundir los aprendizajes
a la institucin.

Algoritmo para analizar el evento adverso

Existen
daos en el
paciente?

NO

NO

Cul es el(los)
dao(s)?

Se sospecha
intencin?

Existe riesgo
de dao en
el paciente?

Atencin en salud
sin evento adverso

Tipificacin del
evento

Traslado a la autoridad
competente

Posible delito

NO

El dao se
asocia a la
atencin en
salud?

Anlisis de la
evidencia cientfica
disponible

NO

Evento adverso
no evitable

Definicin del
dao asociado a la
atencin en salud

Existe error
asociado al evento?

Tipificacin del
evento

NO

Evento adverso no
evitable

Tipificacin del
evento

Evento adverso
evitable

Tipificacin del
evento

Cul fue el
error o cules los
errores?

Cules fueron
los factores
contributivos?

Defina las barreras

de seguridad o el
plan de mejora

Plan de informacin
al paciente

Plan de informacin
de aprendizaje
institucional

Tipificacin del
evento
Paciente
Tarea y tecnologa
Individuo
Equipo de trabajo
Ambiente
Organizacin y gerencia
Contexto institucional

Tipificacin del
evento

Alimente las bases de datos establecidas por la

institucin para el sistema de reporte.

El Protocolo de Londres, adems del modelo de

causalidad organizacional de eventos adversos, desarrolla una metodologa para analizar los eventos
adversos. De hecho, el protocolo es la metodologa
de abordaje en una organizacin de los casos que
se presenten. Esta metodologa fue publicada en
la revista Va Salud N 41.

Bibliografa complementaria
Google. Diccionario virtual; 2009.
Organizacin Mundial de la Salud. Prevencin de las
infecciones nosocomiales: gua prctica [en internet].
2a ed. Malta: ONU; 2003. URL disponible en: http://
www.who.int/csr/resources/publications/drugresist/
PISpanish3.pdf.
Taylor-Adams S, Vincent Ch. System Analysis of Clinical
Incidents: The London Protocol. London: Clinical Safety
Research Unit, Imperial College; 2004.
Websters New World Medical Dictionary. 2nd ed. New
York: Wiley; 2003.
Cunningham G. William obstetrics. 22 ed. New York:
McGraw-Hill; 2006.
Interaccin. Va Salud. 2007;41:30-3.

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