Ministerio de Salud Pblica

Direccin General de la Salud

Departamento de Programacin Estratgica en Salud
rea Salud Sexual y Reproductiva

GUA CLNICA DE DIAGNSTICO,

MONITORIZACION y TRATAMIENTO DE SFILIS EN
LA MUJER EMBARAZADA y SFILIS CONGNITA

URUGUAY 2012

MINISTERIO DE SALUD PBLICA

Autoridades

Sr. Ministro
Dr. Jorge Venegas
Sub Secretario
Dr. Leonel Briozzo
Direccin General de la Salud
Dr. Yamand Bermdez
Departamento de Programacin Estratgica en Salud
Dra. Ana Noble
rea Salud Sexual y Reproductiva
Dra. Leticia Rieppi

ABRIL 2012
2

Autores

Dra. Susana Cabrera

o Responsable del Programa Nacional ITS-VIH/Sida.
DPES MSP
Dr. Rafael Aguirre
o Responsable Programa Salud Integral de la Mujer.
DPES. MSP
o Profesor Adjunto Clnica Ginecotocolgica C. Facultad
de Medicina. UDELAR
Dr. Gustavo Giaccheto
Programa de Salud de la Niez
Dra. Yelenna Ramrez
o Programa de Salud de la Niez. DPES. MSP
Dr. Mario Moraes
o Profesor Agregado de Neonatologa. CHPR. Facultad de
Medicina UDELAR
Dra. Raquel Ballest.
o Profesora Agregada del Departamento de Laboratorio
Clnico, Responsable de la Unidad Inmunologa. Hospital
de Clnicas. Facultad de Medicina UDELAR.
o Profesora Agregada del Departamento de Parasitologa
y Micologa. Facultad de Medicina UDELAR.

Colaboradores
Dra. Giselle Tomasso.
Responsable de la Unidad de Informacin Nacional en
Salud. DIGESA. MSP.
Medica Ginecotocloga. Directora de la Unidad Clnica y
Epidemiolgica Montevideo (UNICEM)
Dra. Libia Cuevas
o Medica Ginecotocloga. Integrante de la Unin
Panamericana de Infecciones de Transmisin Sexual
(UPACITS)
Dra. Mnica Castro
o Departamento de Vigilancia en Salud

INDICE

Prlogo

Importancia del Tema

Objetivo de la gua

Etiopatogenia de la Sfilis

Clnica

Diagnstico y Tratamiento

10

Sfilis y embarazo

14

Sfilis Congnita

18

Monitoreo y Evaluacin

22

Algoritmos de abordaje

25

Bibliografa

28

PRLOGO
La sfilis es una infeccin de trasmisin sexual (ITS) conocida por la
humanidad desde hace siglos. Ya en la antigedad, Hipcrates en su obra
Epidemias, describi brotes de sfilis en el siglo 5 A.C, y desde el siglo 14 se
reconoce su relacin con las relaciones sexuales y las conductas de riesgo. Desde
entonces se han descripto mltiples teoras etiolgicas y tratamientos. Es recin en
1905 se establece la relacin de esta enfermedad con el Treponema Pallidum y en
1943 se establece, por Mahoney, la eficacia del tratamiento con penicilina para
esta infeccin.
A partir de dicho momento se pens que se estaba ante una infeccin
evitable, controlable y tratable, que seguramente desaparecera a lo largo de los
aos. Nada ms equivocado. Sigue siendo una infeccin curable en casi en el
100% de los casos, cuando se realiza el tratamiento y seguimiento oportunos,
pero su prevalencia se encuentra en franco aumento en gran parte de la poblacin
mundial.
La sfilis es una ITS que presenta un aumento alarmante en todo el mundo.
Se trata de un grave problema de salud pblica, calculndose que existen
anualmente 12 millones de nuevas infecciones (3 millones en Amrica Latina y el
Caribe), de las cuales 2 millones ocurren en mujeres embarazadas.
Uruguay no escapa a esa realidad, comprobndose que la prevalencia de
test de sfilis positivos en poblacin general, en gestantes y en recin nacidos ha
ido en franco aumento.
Los avances en materia de Salud Sexual y Reproductiva en el Uruguay son
indudables. Han sido avances en los derechos de los ciudadanos y las ciudadanas,
en el acceso a los servicios de salud y en la calidad y cantidad de prestaciones
brindadas por los mismos. Pese a ello existen problemas de salud, como la Sfilis
congnita (Sfilis de transmisin vertical), en la que no se han logrado los avances
esperados.
Entre las razones para ello est la relativa sensacin por parte del sistema
de salud y sus equipos de que se trataba de una infeccin en decremento. Sin
embargo, la realidad nos muestra que en la ltima dcada existe un franco
aumento de esta infeccin, en especial en sus casos ms dramticos: recin
nacidos con enfermedad grave o muertos, que podran haberse evitado.
Se trata de una ITS que afecta a toda la poblacin, pero en especial a los
individuos de medios socioeconmicos de menores ingresos. Esto se encuentra en
relacin, entre otros factores, a las dificultades de acceso al sistema de salud y al
control precoz y de calidad del embarazo.
La sfilis contina siendo una infeccin tratable y curable con un tratamiento
de bajo costo y complejidad. Sin embargo las dificultades surgen en la
investigacin y tratamiento de los contactos sexuales. Esto, junto con la educacin
y los cuidados posteriores (controles y uso de condn) son una pieza clave en el
combate de esta infeccin.
Podramos decir que la sfilis, en especial la congnita, es una endemia en
poblaciones vulnerables del Uruguay, sin desconocer que toda la poblacin puede
infectarse. Esta vulnerabilidad hace que la equidad en salud sexual y reproductiva,
que hoy plantebamos como una realidad, no lo sea en aspectos como este.

Es por ello que, en el marco de esta situacin epidemiolgica y de inequidad

referida a la infeccin de SIFILIS en general y de la SIFILIS CONGENITA en
particular, es que el MSP elabora
la GUIA CLINICA DE DIAGNOSTICO,
MONITORIZACION Y TRATAMIENTO DE SIFILIS EN LA MUJER EMBARAZADA Y
SIFILIS CONGENITA
Esta Gua busca ser un jaln en las acciones y los avances hacia la
erradicacin de la sfilis congnita, siendo este un objetivo prioritario en los planes
del Programa de Atencin Integral de la Salud de la Mujer, del Programa Nacional
de ITS VIH-Sida, del Programa Niez, del rea de Salud Sexual y Reproductiva y
del DPES.

IMPORTANCIA DEL TEMA

La sfilis es una Infeccin de Transmisin Sexual (ITS) descrita hace
varias centurias, de diagnstico sencillo, curable y que reconoce un tratamiento
antibitico accesible y de bajo costo. Sin embargo, lejos de ser erradicada,
estamos asistiendo a un aumento del nmero de casos en adultos y lo que es ms
devastador, un aumento de los casos de sfilis congnita.
Se trata de una infeccin que compromete la salud sexual y
reproductiva de mujeres y hombres, la salud de recin nacidos, lactantes
y nios y representa un obstculo vergonzoso en el logro de los objetivos
de Desarrollo del Milenio.
Latinoamrica es la regin con las tasas ms altas de sfilis en el
embarazo, estimada por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en 3.9% entre
1997 y 2003. Estas cifras permiten estimar que cada ao nacen entre 164.000 y
344.000 nios con Sfilis Congnita (SC) en la regin.(1)
En nuestro pas se observa en los ltimos aos un aumento de los casos de SC
tanto a travs de la notificacin al Departamento de Vigilancia en Salud (DEVISA)
como de la informacin recabada en el Sistema Informtico Perinatal (SIP).
La prevalencia reportada en el Centro Hospitalario Pereira Rossell (CHPR) aument
significativamente en los ltimos aos. En el ao 2006 la prevalencia de madres
con VDRL/RPR positivo fue de 2,5%, mientras que en 2010 fue de 4,2%. La
prevalencia de serologa positiva en sangre de cordn aument de 1,2% a 2,6%
en el mismo perodo. Del total de necropsias de bitos fetales realizadas en 2010
en dicho centro, un 14,5 correspondieron a sfilis congnita.(2) En la ciudad de
Maldonado, en el interior del pas; la prevalencia de sfilis en el embarazo en el ao
2009 fue de 3,5%.(3)
En el ao 2010, sobre 39.886 registros SIP correspondientes a nacimientos
mayores de 500grs, se registraron 680 casos (1.6%) con una falta de informacin
en la variable de 1.554 casos (3.8%). O sea que la prevalencia se sito en 1.6%
3.8%.
OBJETIVO DE LA GUA
El objetivo general de esta gua es proveer protocolos de actuacin
racional, basados en evidencias cientficas y contextualizados en la realidad
epidemiolgica de la sfilis (materna y congnita) de nuestro pas, de forma de dar
una respuesta efectiva a la problemtica.
Los objetivos especficos son:
Proveer conocimientos clnicos de sfilis.
Brindar pautas de diagnstico, tratamiento y seguimiento de la sfilis
materna que permitan un manejo estandarizado e impacte en la
reduccin de las tasas de incidencia de sfilis congnita.
Brindar pautas de diagnstico, tratamiento y seguimiento de la sfilis
congnita, que permitan un manejo estandarizado e impacte en la
reduccin de la morbi-mortalidad de los nios con sfilis congnita.
Promover la notificacin epidemiolgica adecuada y oportuna a travs de
las herramientas disponibles, para fortalecer el conocimiento de la
realidad local y que permita monitorear y evaluar los resultados de las
estrategias nacionales implementadas.
7

Los principales destinatarios de esta gua son los equipos de salud de todos los
niveles de atencin, pero especialmente los responsables de la atencin primaria,
dado que tienen un rol principal en la captacin y resolucin oportunas de las
mujeres gestantes afectadas y en la captacin de sus parejas sexuales para la
prevencin de la sfilis congnita.
Etiopatogenia de la sfilis
La sfilis o les es una infeccin sistmica, de evolucin crnica, con
perodos asintomticos, causada por Treponema pallidum.
T. pallidum penetra a travs de mucosa sana o piel erosionada y
rpidamente se disemina en el organismo, por lo que desde etapas
precoces la infeccin es sistmica.
Es un patgeno exclusivo del ser humano, quien es su nico
reservorio. La va de transmisin en la mayora de los casos es la sexual. La
probabilidad de adquisicin desde una persona que cursa una sfilis primaria o
secundaria, es aproximadamente de un 50%.
La transmisin vertical ocurre por pasaje transplacentario de
treponemas o por contacto con lesiones genitales durante el pasaje a travs del
canal de parto. No se transmite por la lactancia, salvo que existan lesiones del
pezn.
La transmisin a travs de transfusines de sangre es excepcional, ya
que el T. pallidum no sobrevive durante su conservacin y, en nuestro pas, se
realiza el tamizaje del 100% de las unidades donadas.
Clnica
En base a las caractersticas clnicas, pueden reconocerse varias
etapas que se superponen. Su reconocimiento tiene valor para establecer el
tratamiento y seguimiento, dado que el grado de transmisibilidad y probabilidad
de evolucin a etapas tardas se relaciona con ellas.(4)
1) Sfilis primaria.
Se define por el chancro de inoculacin que aparece unas 3
semanas despus de la transmisin (promedio 10 a 90 das). Generalmente es
una lcera indolora (pueden ser ms de una), de bordes sobreelevados y fondo
limpio e indurado. Se localiza en la zona de inoculacin, observndose
habitualmente en los genitales externos. Otras localizaciones son: cuello uterino,
boca, perin, canal anal, dedos, etc. Puede pasar inadvertido en las localizaciones
profundas.
Pocos das despus se hacen evidentes las adenopatas satlites.
Estas son mltiples, indoloras, mviles, de consistencia firme, no se reblandecen,
ni fistulizan, ni modifican la piel que las recubre. Tanto el chancro como las
adenopatas se resuelven espontneamente despus de 3 a 6 semanas, pero la
infeccin permanece.
Como ya se mencion, aunque la expresin de la sfilis primaria es
loco-regional, la enfermedad es sistmica desde las primeras etapas.
8

El diagnstico diferencial del chancro sifiltico se hace con: lcera por

virus del herpes simple, chancro blando, enfermedades de patogenia inmunolgica
o medicamentosas, aftas y cncer.
En toda persona que consulta con lcera en regin genital,
anal o boca es imprescindible descartar sfilis
2) Sfilis secundaria.
Se caracteriza por lesiones de piel que aparecen entre las semanas 4
y 12 despus del contacto infectante. Puede evolucionar con perodos sin signos,
alternando con recurrencias durante aproximadamente un ao.
Las lesiones suelen ser diseminadas, tipo mculas eritematosas o rojo
cobrizas y evanescentes, no pruriginosas. Las ms caractersticas de sfilis se
localizan en palmas y plantas. Sin embargo, la expresin cutnea puede ser muy
variada: papular, nodular, pustulosa, ppulo-escamosa, etc. Esta polimorfa
presentacin, ms la resolucin espontnea de las lesiones, hace que sea
necesario un alto ndice de sospecha para plantear el diagnstico. En las mucosas
pueden
observarse
placas
blanquecino-grisceas
que
se
erosionan
superficialmente. Tambin puede verse alopeca en parches en cuero cabelludo.
En zonas hmedas y calientes (anogenital, intergltea, axilas, surco
submamario) las lesiones se hipertrofian y maceran constituyendo los condilomas
planos. Estos son vegetaciones planas, redondeadas u ovaladas, de base ancha,
color rosa-grisceo perlado y a menudo coalescen.
El el contexto epidemiolgico actual, frente a lesiones
cutneas variadas sin diagnstico claro, debe obligarnos a
descartar sfilis.
Puede presentarse tambin en esta etapa, adenomegalias
generalizadas y sntomas generales (fiebre, mialgias, artralgias, malestar).
Raramente puede verse hepatitis, meningitis linfocitaria (a lquido claro),
glomerulonefritis, iritis, conjuntivitis, ostetis, periostitis, etc.
Todas las lesiones descritas estn habitadas por T. pallidum. Las
localizaciones en zonas hmedas son altamente contagiosas.
Al igual que en la sfilis primaria, el cuadro se resuelve
espontneamente an sin tratamiento, en semanas y la sfilis pasa a la fase
latente.
Los diagnsticos diferenciales que se plantean son: ptiriasis
versicolor, eritema multiforme, enfermedades eruptivas virales y sndromes
mononuclesidos.
3) Sfilis latente
Es la fase asintomtica de la sfilis, cuando se resolvieron las
manifestaciones de la sfilis secundaria, aunque no implica ausencia de progresin
de la enfermedad. El diagnstico solo puede realizarse por mtodos serolgicos.
Reconoce 2 perodos, en base a la capacidad infectante del individuo:

sfilis latente precoz se extiende durante 1 o 2 aos (criterio

variable segn autores). Puede ser asintomtica durante todo su
curso, o ste verse interrumpido por los sntomas de recurrencia de
la sfilis secundaria.

sfilis latente tarda: es asintomtica y ocurre luego de 1 a 2 aos.

Para definir que la infeccin est en esta etapa debe haberse
descartado aorttis, neurosfilis, gomas e iritis (afecciones propias de
la sfilis terciaria).

3) Sfilis terciaria
Aparece varios aos, y hasta dcadas despus de la infeccin. Entre un
25% y 40% de las personas no tratadas pueden evolucionar a esta fase. Desde el
descubrimiento del tratamiento efectivo para la sfilis, es muy infrecuente ver
manifestaciones de esta etapa.
Las afectaciones ms frecuentes en esta etapa son la cardiovascular,
neurolgica y sea.
cardiovascular se describen: aneurismas, aortitis, insuficiencia artica,
endocarditis.
neurosfilis puede ser asintomtica o sintomtica. La formas tpicas son: la
meningovascular (accidentes cerebrovasculares) y la parenquimatosa
(parlisis general progresiva y tabes dorsal). Otras presentaciones
neurolgicas menos frecuentes pueden ser oculares (uvetis, coriorretinitis,
neuritis ptica), afectacin del VIII par, entre otras.
A nivel seo se caracteriza por la formacin de gomas, formaciones
nodulares granulomatosas, aunque estos pueden localizarse prcticamente
en cualquier rgano.
Diagnstico
Se describen mtodos directos e indirectos de diagnstico:
Mtodos directos
A. Trepoinvestigacin. Es la visualizacin, mediante microscopio de campo
oscuro, de T. pallidum. El material para estudio se obtiene por raspado
superficial (sin sangrado) del chancro o de las sifilides (lesiones cutneas),
o por puncin aspirativa de las adenopatas satlites. Las muestras deben
ser observadas inmediatamente de obtenidas, para poder ver el movimiento
del treponema que es caracterstico y de valor diagnstico. Este mtodo es
altamente especfico cuando es realizado por un tcnico experimentado y su
sensibilidad oscila entre un 60%80% si la muestra obtenida es adecuada
en cantidad y calidad. Est reservado para los centros hospitalarios. Su
utilidad radica en aportar resultados inmediatos y puede ser la nica prueba
positva en la sfilis primaria (en pacientes en los que an no se ha
producido la serocoversin). Aunque esta tcnica tambin sirve para
confirmar el diagnstico de la sfilis secundaria, en la prctica se usa poco,
pues en esta etapa las pruebas serolgicas ya son reactivas, observndose
frecuentemente ttulos elevados.

10

B. Un mtodo reciente, es la deteccin de DNA de T.pallidum mediante la

reaccin de polimerasa en cadena (PCR), el que an no est disponible en
nuestro pas. Su principal aplicacin en la regin radica en el disgnstico del
recin nacido con sifilis congnita. An es controverida la utilidad de este
mtodo para detectar T. pallidum en LCR.

Diagnsticos indirectos o serolgicos

El diagnstico de sfilis puede realizarse utilizando dos tipos de test
serolgicos: no treponmicos y treponmicos. Estos mtodos tienen una
significacin diferente y aporta informacin complementaria que contribuye al
diagnstico.(5)
A. Pruebas no treponmicas: Son aquellas de detectan la presencia de
anticuerpos circulantes no treponmicos conocidas tambin como reaginas
plasmticas.
Son el RPR (Rapid Plasma Reagin) y el VDRL (Venereal Disease Research
Laboratory). Evalan anticuerpos no treponmicos, tiles para el diagnstico de
infeccin en curso.
Sus ventajas son:

fciles de realizar

de bajo costo

tiles para el diagnstico, control de la respuesta teraputica y el tamizaje

de donantes de sangre.
Ambos test tienen similar validez, aunque los resultados cuantitativos de ambas
tcnicas no son comparables. No puede utilizarse en sangre por puncin digital, el
RPR se realiza en suero o plasma y el VDRL solo en suero; el RPR se llama Rapid
porque se puede utilizar en plama, ello implica que se toma una muestra de
sangre venosa con anticoagulante, se centrifuga inmediatamente y se separa el
plasma para hacer la prueba, a diferencia del VDRL que hay que esperar que
exude el suero previo a la centrifugacin, En suma el resultado de un RPR se
puede obtener en unos 1012 min (lo mismo o menos de lo que demora en en
leerse un test rpido), sin embargo requiere de un laboratorio para su realizacin
ya que hay que utilizar centrifuga, agitador, lupa, pipetas, etc. El resultado de un
VDRL demora unos 30 minutos, mnimo.

Los anticuerpos no treponmicos se hacen presentes a las 4-8 semanas de la

infeccin, por eso en las etapas precoces de la infeccin primaria estas pruebas no
son reactivas.
El resultado de los test no treponmicos siempre deben ser reportados
cuantitativamente:
Ttulos de 8 UI se interpretan como correspondientes a infeccin activa, aunque
ttulos menores no la descartan, especialmente en sus etapas tardas.
Ttulos de 4 UI pueden observarse en personas tratadas por sfilis o ser falsos
positivos. Los falsos positivos pueden observarse en el curso de infecciones
bacterianas o virales, enfermedades autoinmunes o tumorales, despus de
vacunaciones, durante el embarazo y en usuarios de drogas inyectables (UDIs).
Cuando hay dudas, las pruebas treponmicas, como el FTA-abs, suelen descartar
los falsos positivos.
11

Cuando se realiza RPR o VDRL cuantitativo, los ttulos de anticuerpos se

correlacionan con la actividad de la infeccin. Un cambio en 2 diluciones (por ej.
de 1:8 a 1:32), es necesario para considerarlo un cambio clnicamente
significativo (siempre comparando el mismo test serolgico).
Aunque las pruebas no treponmicas habitualmente se negativizan despus del
tratamiento, en algunos pacientes persisten reactivas por el resto de su vida (a
ttulos bajos).
Un descenso no significativo de los ttulos o un nuevo ascenso despus del
tratamiento, hacen sospechar fracaso teraputico (generalmente por tratamiento
inadecuado) o reinfeccin.
Algunos pacientes infectados VIH pueden tener resultados atpicos de sus test
serolgicos (ms elevados, ms bajos o fluctuantes), aunque habitualmente los
hallados son fiables para el diagnstico y el control de la respuesta al tratamiento.
B. Pruebas serolgicas treponmicas: Son aquellas que detectan anticuerpos
circulantes anti T. pallidum, son por ello tcnicas con elevada especificidad (9598%).
Las ms frecuentemente usadas son el FTA-abs (Fluorescent Treponemal Antibody
absorption test), tcnica de inmunofluorescencia indirecta y el TPHA (Treponema
Pallidum
Haemagglutination
Assay),
ambas
utilizadas
como
pruebas
confirmatorias.
En los ltimos aos, han surgidos otras puebas treponmicas como los son los
ensayos imunoenzimticos y los ensayos inmunocromatogrficos (estos ltimos
conocidos como Pruebas Rpidas).
En relacin a los ensayos inmunoenzimticos, la posibilidad de automatizacin
unido a su elevada sensibilidad y especificidad, hacen que sean ideales para ser
utilizados en el tamizaje de bancos de sangre; como desventajas se destaca que
son tcnicas muy costosas y no permiten identificar las infecciones actuales.
Las pruebas treponmicas son muy especficas, los resultados falsos positivos son
raros, pero su reactividad persiste durante toda la vida del paciente; estas
pruebas son reactivas, incluso despus de curada la infeccin. Los falsos positivos
de FTA-abs son muy bajos (1%) y pueden verse en paciente con niveles elevados
de gamma globulinas o enfermedades autoinmunes, entre otros.
Como los niveles de anticuerpos detectados con las pruebas treponmicas no se
correlacionan con la actividad de la infeccin, se informan en forma cualitativa
(reactivo o no reactivo). Carecen de utilidad para controlar la respuesta al
tratamiento porque nunca se negativizan.
Las pruebas treponemicas siempre deben realizarse frente a la
presencia de un RPR o VDRL/RPR reactivo, independientemente
del ttulo de stas. Las pruebas treponmicas permiten detectar
los anticuerpos especificos anti T. pallidum y por tanto confirmar
que se trata de una sfilis.

Los ensayos inmunocromatogrficas (Pruebas Rpidas), utilizan antgenos

treponmicos y detectan anticuerpos circulantes especficos anti T. pallidum, el
comportamiento de estas tcnicas es igual al de las otras pruebas treponmicas,
es decir: no se negativizan luego del tratamiento persistiendo positivas por el
12

resto de la vida del paciente, por lo que no permiten diferenciar entre infeccin
actual e infeccin pasada.
Sin embargo, dado su bajo costo, su fcil realizacin e interpretacin, estas
pruebas desempean un papel primordial en el nivel de atencin primaria, siendo
una herramienta imprescindible en poblaciones de difcil captacin y dudoso
control.
Dado la situacin epidemiolgica de nuestro pas, que justifica
una respuesta rpida para evitar la prdida de oportunidades de
tratamiento, las pruebas rpidas de sfilis estn indicadas en:
toda mujer embarazada que inicia su control.
ante un embarazo no controlado.
en toda embarazada en la que es necesario conocer su estado
serolgico con rapidez.
para conocer el estado serolgico de los contactos sexuales de un
usuario con sfilis.
en poblaciones de difcil captacin por el sistema de salud que
consulta por sospecha de ITS.
En estos casos las pruebas reactivas son suficientes para la indicacin de
tratamiento sin perjuicio de continuar el algoritmo diagnstico para
confirmacin.
Las mismas poblaciones son candidatas a recibir prueba diagnstica rpida de
VIH, teniendo en cuenta que la vulnerabilidad y el riesgo para ambas infecciones
comparten los mismos factores determinantes.
Tabla 1. Resultados e interpretacin de las pruebas serolgicas para sfilis.

Resultado
NT
T
(-)
(-)
(+)

(+)

(-)

(+)

(+)

(-)

Interpretacin
Ausencia de infeccin. S la exposicin es menor a
2 semanas se recomienda repetir la prueba
Infeccin activa, en especial con ttulos altos (>1/8)
de la prueba NT. A ttulos bajos puede deberse a
una sfilis antigua tratada
En general, se trata de una sfilis antigua tratada.
Excepcionalmente puede ser un falso (+) de la
prueba treponmica
Se recomienda repetir utilizando otro mtodo de prueba treponmica.
Si contina siendo negativa se trata de un resultado falsamente
positivo de la prueba NT y ausencia de infeccin, especialmente
con ttulos bajos.

Aclaraciones. NT: no treponmica (RPR o VDRL); T: treponmica (FTAabs, TPHA, prueba rpida).

13

Diagnstico de neurosfilis
El diagnstico de neurosfilis requiere de una combinacin de test diagnsticos y
su descripcin excede a los objetivos de esta gua.
Puntos clave en el diagnstico de sfilis
Los test no treponmicos (RPR o VDRL) se utilizan en el
tamizaje de sfilis y su determinacin debe ser cuantitativa.
El seguimiento y respuesta al tratamiento se realiza con los
test no treponmicos y siempre debe utilizarse el mismo.
Todo test no treponmico REACTIVO debe ser seguido de
un test treponmico (FTAabs), dado que ste confirma la
infeccin.
El test treponmico permanece, reactivo de por vida en toda
persona que haya tenido sfilis (independientemente si fue o
no tratada), por lo que no son tiles para el seguimiento.
La prueba rpida de sfilis es treponmica, por lo que un
resultado reactivo siempre debe ser seguido de una prueba
no treponmica (RPR o VDRL), para confirmar o descartar,
una sifilis actual o pasada, respectivamente.
Las pruebas rpidas reactivas de sfilis estn indicadas en
poblaciones de difcil captacin y en estas circunstancias est
indicado el tratamiento inmediato.

SFILIS y EMBARAZO

El embarazo no afecta el curso natural ni la presentacin clnica de la

sfilis(6)
Los mayores riesgos fetales de adquirir la infeccin estn en relacin a:

grado de espiroquetemia materna

duracin de la infeccin materna no tratada
ttulos de anticuerpos de 1:16 (VDRL 1:16) al tratamiento o al
momento del parto
menor intervalo de tiempo entre el tratamiento y el parto
sfilis no tratada.

Las tasas ms elevadas de sfilis congnita se detectan en hijos de madres

con sfilis primaria, secundaria o latente temprana. El resto de los nios pueden
infectarse por inoculacin durante el parto.
La manifestaciones clnicas de sfilis congnita son ms probables s la
transmisin ocurre en el primer trimestre, segundo trimestre o inicios del tercero.
La transmisin ms tarda puede resultar en lactantes infectados asintomticos.
La sfilis puede ser adquirida en cualquier etapa del embarazo, por ello es
obligatorio indicar el estudio serolgico (mediante RPR o VDRL cuantitativo), en el
primer control de embarazo y en el tercer trimestre del embarazo. En Uruguay
desde el ao 1986, existe una norma que obliga a la investigacin serolgica de
14

infeccin por sfilis a travs de la realizacin de examen de VDRL RPR en

embarazadas y recin nacidos. Dada la situacin epidemiolgica actual el MSP
recomienda la realizacin de VDRL o RPR a:
1)
2)

la embarazada en el primer, segundo y tercer trimestre, antes de la

semana 32 de gestacin
todos los recin nacidos. (Hace referencia a sangre del cordn, sin
embargo s la madre tiene serologa reactiva en el embarazo, se
recomienda realizar la prueba no treponmica de sangre perifrica
del RN).

En el ao 1997 (295/997) se decreta el ofrecimiento de la prueba de VIH a

toda mujer embarazada previo a su consentimiento informado. La ordenanza
(430/998) define la realizacin de prueba de VIH en el primer trimestre y un
segundo estudio a las 28-32 semanas.
En embarazos no controlados, en la consulta de la embarazada (por
cualquier causa) que desconoce su estado serolgico y en aquellas gestantes que
pertenecen a poblaciones con condiciones de vulnerabilidad que hagan sospechar
dificultades en el control (usuarias de drogas, escasa comprensin de la
importancia de los controles obsttricos, poblaciones marginadas por condiciones
socio-econmico-culturales, etc) est indicado la realizacin de la prueba rpida.
Todo resultado reactivo de una prueba de tamizaje (RPR o VDRL,
independientemente del ttulo) o prueba rpida, debe ser seguido del tratamiento
inmediato. De ser posible, en el mismo acto se realizar la extraccin de muestra
para:

FTAabs u otra prueba treponmica, en aquellas con RPR o VDRL

positivos
RPR o VDRL, en aquellas con prueba rpida reactiva

Resultados fetales
Los resultados adversos del embarazo son 12 veces ms frecuentes en
mujeres con sfilis que en la poblacin general. An en mujeres que adquirieron la
sfilis en el embarazo y fueron tratadas, la probabilidad de resultados negativos
del embarazo es 2.5 veces mayor.(7)
La sfilis temprana afecta marcadamente el resultado del embarazo con
mayor incidencia de parto pretrmino, sfilis congnita, muerte fetal y muerte
neonatal.

15

Tratamiento de la Sfilis en el embarazo

El tratamiento de la sfilis durante el embarazo no vara sustancialmente de
la sfilis en el adulto, aunque se deben realizar algunas consideraciones especiales.

En el embarazo se debe indicar tratamiento inmediato con

un test de tamizaje positivo (RPR, VDRL o test rpido).
El tratamiento de la sfilis en el embarazo siempre debe
realizarse con penicilina, dado que es nico antibitico
efectivo para prevenir la SC.
En caso de alergia a penicilina debe realizarse la
desensibilizacin.
Las mujeres tratadas para sfilis durante la segunda mitad
del embarazo, tienen mayor riesgo de reaccin de JarischHerxheimer, la que puede precipitar trabajo de parto
prematuro1.
Se debe estudiar a los contactos sexuales y tratar a los
positivos (la reinfeccin cuando la pareja no es tratada, es
uno de los principales determinantes de SC).

La eficacia de la penicilina para tratar la sfilis fue establecida al poco tiempo

del descubrimiento de este antibitico. Sin embargo, no existen ensayos
aleatorizados que sustenten las recomendaciones en cuanto a dosis y tiempo de
administracin.(8)
El tratamiento de la sfilis primaria, secundaria o latente temprana con una
nica dosis de penicilina benzatnica, previene la infeccin fetal en alrededor de u
98% de los casos.(9) An as, basados en consideraciones farmacocinticas algunos
expertos recomiendan la utilizacin de dos dosis separadas por una semana, s
bien no existe evidencia de ensayos clnicos.
Tasas de fallas de aproximadamente un 14% se reportan a pesar de
tratamientos bien conducidos.
Tabla 2. Tratamiento de la sfilis en el embarazo.

Etapa de la sfilis
Primaria, secundaria,
latente temprana
Latente tarda o de duracin
desconocida
Terciaria

Tratamiento
Penicilina benzatnica 2.4 millones de unidades i/m, 1 2
dosis con un intervalo de 1 por semana
Penicilina benzatnica 2.4 millones de unidades i/m, 3 dosis,
1 por semana
Penicilina benzatnica 2.4 millones de unidades i/m, 3 dosis,
1 por semana
(neurosfilis: Penicilina cristalina G acuosa 18-24 millones
de unidades por da, dividida c/4hs o en infusin continua,
10 a 14 das)

El seguimiento debe realizarse cada 2-3 meses con la misma prueba

serolgica no treponmica utilizada en el diagnstico inicial (RPR o VDRL),
sabiendo que el descenso de los ttulos en el embarazo puede ser ms lento.
1

Reaccin de Jarisch-Herxheimer: reaccin aguda febril, acompaada de cefalea, mialgias y

otros sntomas que puede ocurrir en las primeras 24hs del tratamiento con penicilina. El manejo es
sintomtico.

16

Se recomienda:
ante un aumento de los ttulos, se sospechar reinfeccin y se indicar un
retratamiento, con nfasis en el tratamiento de los contactos sexuales y uso
de preservativos
s a los 6 meses no hubo un descenso de al menos 4 veces, realizar
retratamiento. S bien esto puede corresponder a una respuesta normal es
imprescindible considerar la posibilidad de falla al tratamiento inicial.
S el diagnstico de sfilis se realiza en el tercer trimestre del embarazo, donde el
tratamiento guiado por el seguimiento serolgico resulta dificultoso o se trata de
una embarazada con mayor probabilidad de reinfeccin (relaciones sexuales sin
preservativos, no captacin de la pareja o no hay certeza de su tratamiento) se
recomienda considerar el tratamiento mensual con penicilina benzatnica hasta el
parto, a efectos de evitar la transmisin.
Esta recomendacin surge de la evidencia disponible en nuestro medio
donde se ha descrito que mas de un 50% de los casos de sfilis congnita estn
relacionados a casos de infeccin o reinfeccin en el ltimo trimestre de la
gestacin y la imposibilidad de captar a la pareja sexual para su tratamiento.(10)
Tratamiento en la mujer alrgica a la penicilina.
La alergia grave a la penicilina es infrecuente. Sin embargo s la paciente
refiere este antecedente, se recomienda su traslado a un segundo nivel de
atencin para desensibilizacin.
Tabla 3. Pauta de desensibilizacin oral.
Cantidad (**)
Penicilina V (*)
(suspensin de dosis) (UI/mL)
1
1.000

mL

UI

0.1

100

Dosis acumulada
(UI)
100

1.000

0.2

200

300

3
4

1.000
1.000

0.4
0.8

400
800

700
1.500

1.000

1.6

1.600

3.100

1.000

3.2

3.200

6.300

1.000

6.4

6.400

12.700

10.000

1.2

12.000

24.700

10.000

2.4

24.000

48.700

10

10.000

4.8

48.000

96.700

11

80.000

1.0

80.000

176.700

12

80.000

2.0

160.000

336.700

13

80.000

4.0

320.000

656.700

14
80.000
8.0
(*) Intervalo entre las dosis de 15 minutos.
para su administracin oral.

640.000
1.296.700
(**) La cantidad de penicilina se diluye en 30ml de agua

En caso de alergia en los contactos sexuales, estos pueden ser tratados con
regmenes alternativos.

17

Tabla 3. Regmenes alternativos para tratamiento de la sfilis en contactos sexuales de

embarazadas.

Etapa de la sfilis
Primaria, secundaria
Latente tarda o de duracin
desconocida

Tratamiento
Doxiciclina 100mg c/12hs, v/o, por 14 das
Ceftriaxona 1g/da, i/m o i/v, por 10 a 14 das
Doxiciclina 100mg c/12hs, v/o, por 28 das

CO-INFECCIN SFILIS y VIH en el EMBARAZO

La co-infeccin por VIH suele determinar una presentacin clnica ms

exuberante de las lesiones por sfilis primaria y secundaria. La evolucin de las
etapas puede estar acelerada con superposicin de manifestaciones primarias y
secundarias y la invasin del sistema nervioso central ser ms precoz. El riesgo de
transmisin madre-hijo de sfilis parece ser mayor s la madre est coinfectada
con VIH.(11)
En mujeres co-infectadas VIH y sfilis, la investigacin serolgica de sfilis
sigue los mismos principios. Dado que la invasin del sistema nervioso central es
ms precoz, se debe ser muy exhaustivo en el examen neurolgico y de
encontrarse clnica que oriente a su afectacin realizarse puncin lumbar para
diagnstico de neurosfilis. Algunos autores recomiendan la puncin lumbar en
pacientes con VIH con sfilis latente especialmente s el recuento de CD4 es menor
a 350 o persisten ttulos de RPR 32 luego del tratamiento.
Las recomendaciones de tratamiento de la sfilis en la mujer embarazada
coinfectada con VIH no varan.
La respuesta serolgica luego del tratamiento de la sfilis suele ser ms
lenta y existen mayores tasas de falla al tratamiento.
La complejidad de la co-infeccin hace necesaria que estas pacientes sean
derivadas a un segundo nivel de atencin para su manejo por expertos.
SFILIS CONGNITA.

La infeccin del recin nacido (RN) puede ser asintomtica o sintomtica,

considerndose 2 formas: precoz y tarda. Esta se revela despus de los 2 aos,
lo ms a menudo, si no hubo tratamiento neonatal.
El 60% al 78% de los nios con sfilis congnita temprana son asintomticos al
nacer de los cuales 2/3 presentarn sntomas entre las 3 y las 8 semanas de vida.
La sfilis congnita en los dos primeros aos de vida se manifiesta por
hepatoesplenomegalia, anemia, ictericia, rash cutneo, rinorrea persistente y
seudo parlisis. Luego de los 2 aos de edad es una causa importante de dficit
neurolgico, falla de crecimiento, alteraciones neuromusculares (12).
1) La sfilis congnita
precoz: asocia lesiones cutneo mucosas y
periorificiales ricas en T. pallidum:
mculo-papulosas, bullosas (pnfigo
palmoplantar), rinitis bilateral con dificultad respiratoria, secrecin serosa o
seropurulenta y a menudo sanguinolenta; hepatoesplenomegalia, poliadenopatas,
ictericia, meningitis, trombocitopenia, periostitis y osteocondritis de los huesos
largos que origina la seudoparlisis de Parrot, a veces sndrome nefrtico y
lesiones de coriorretinitis.

18

2) La sfilis congnita tarda: asocia lesiones seas: periostitis de huesos

frontal y parietales, maxilares superiores cortos, paladar ojival, hidrartrosis sobre
todo de rodilla, deformaciones de tibia en sable, dientes de Hutchinson, nariz en
silla de montar, lesiones cutneomucosas: sifilides mculo-papulosas, lesiones
fisurarias de las comisuras bucal y del ano; queratitis intersticial,
hepatoesplenomegalia, sordera por compromiso del VIII par, retraso mental, etc.
Diagnstico
El diagnstico de sfilis congnita es dificultoso por la transferencia
transplacentaria de anticuerpos de tipo IgG de la madre al feto.
El diagnstico de sfilis congnita es difcil de confirmar, no disponindose en la
actualidad de un mtodo rpido, sensible y especfico que asegure el diagnstico,
especialmente en aquellos que nacen asintomticos.
La identificacin de los recin nacidos con riesgo de sfilis connatal se basa
en la serologa materna. A todos los recin nacidos hijos de una madre con
serologa positiva se les debe realizar VDRL o RPR en sangre perifrica.
EL VDRL de cordn umbilical presenta baja sensibilidad y alta frecuencia de
falsos negativos y falsos positivos, por lo que no debe realizarse diagnstico de
les connatal basndose en su anlisis.
En los recin nacidos tratados en forma adecuada los ttulos deberan descender a
los 3 meses de edad y ser no reactivos a los 6 meses, tanto si estaban infectados
como si no lo estaban.
En nuestro pas se adopta la definicin de caso de sfilis congnita la
recomendada por OPS-OPMS(12):

Recin nacido, bito fetal o aborto espontneo de una mujer con sfilis en el
embarazo que no ha recibido un tratamiento apropiado; o,

RN con ttulos de VDRL o RPR que cuadriplica los ttulos de la madre; o,

RN con manifestaciones clnicas sugerentes de sfilis congnita y serologa

positiva independientemente de los ttulos; o,

Producto de gestacin o placenta con evidencia de infeccin por T. pallidum

en estudios histolgicos.
Evaluacin y tratamiento del nio expuesto sfilis en el embarazo
Por lo que la decisin de tratamiento del nio se basa en: 1) identificacin
de la sfilis en la madre; 2) adecuado tratamiento materno; 3) presencia de
evidencia clnica, serolgica o radiogrfica de sfilis en el nio; y, 4) comparacin
de ttulos no treponmicos en la madre (al parto) y en el nio, usando el mismo
test y laboratorio.
Todos los hijos de mujeres que han presentado una o mas pruebas
serolgicas de sfilis reactivas en el embarazo, deben ser estudiados para
determinar s presentan evidencias de la enfermedad. Se recomienda realizar:

Estudio anatomopatolgico de la placenta

Pruebas serolgicas en sangre (en nuestro pas se realiza en forma

sistemtica como tamizaje VDRL o RPR de sangre del cordn, sin embargo para el
diagnstico se requiere que la muestra sea de sangre del recin nacido)

S est disponible, examen de campo oscuro de secreciones y lesiones del

nio

Examen fsico completo del nio

19


S se realiza el diagnstico de sfilis congnita, se debe realizar puncin
lumbar para descartar neurosfilis

Otros estudios se indicarn segn la sospecha clnica

En recin nacidos asintomticos con bajo riesgo de tener sfilis congnita,
productos de una madre con VDRL o RPR o menor y en los que se sospecha un
difcil control y seguimiento, la OMS plantea no realizar evaluacin y tratar con
una dosis nica de penicilina benzatnica 50.000 u/Kg i/m (7).
Segn los resultados anteriores, se establecen protocolos de actuacin
definidos por escenarios (segn CDC) y modificados de acuerdo a la nuestra
realidad epidemiolgica:
Escenario 1: SC confirmada o altamente probable
1.
2.

Nio con examen fsico compatible con sfilis congnita, o,

Ttulos de anticuerpos no treponmicos que cuadriplican los
ttulos maternos, o,
Prueba de campo oscura positivo en algn fluido

3.

La evaluacin recomendada es: citoqumico y VDRL2 del lquido

cefalorraqudeo; hemograma. Otras pruebas por orientacin clnica: radiologa de
trax y/o huesos largos, funcin heptica, ultrasonido craneal; examen
oftalmolgico
El tratamiento indicado es:
De eleccin3:
Penicilina cristalina G 100.000-150.000 unidades/Kg/da i/v, dividido cada
8hs o 12hs. Total: 10 das
Seguimiento:
RPR a los 3, 6 y 12 meses. Si los ttulos aumentan o no descienden 4 ttulos al
ao, debe retratarse.
Si el VDRL en LCR fue positivo al nacimiento, deber repetirse el examen
del LCR cada 6 meses hasta la negativizacin de los resultados. S los ttulos no
descienden al menos 4 ttulos a los 6 meses retratar. Realizar control
oftalmolgico, auditivo y de neurodesarrollo.
Escenario 2. SC probable.
1

Nio con examen fsico normal y/o

Ttulos de anticuerpos iguales o superiores a los maternos
Madre no tratada
Madre no tratada o inadecuadamente tratada (incluye tratamiento

El VDRL es la nica tcnica aprobada hasta la fecha para uso en LCR. El RPR no est aprobado para
su uso en LCR

El tratamiento siempre se realiza con penicilina. En el RN no existe alergia a la peniclina y la

reacin de Herxheimer es poco frecuente.

20

antibitico diferente a la penicilina, tratamiento realizado 4

semanas o menos antes del parto, tratamiento no documentado).
La evaluacin recomendada es: citoqumico, VDRL del lquido
cefaloraqudeo; hemograma. Otras pruebas pueden realizarse para apoyar el
diagnstico de sfilis congnita, especialmente s se decide no realizar tratamiento
con penicilina durante 10 das.
El tratamiento indicado en este caso es:
De eleccin:
Penicilina cristalina G 100.000-150.000 unidades/Kg/da i/v, dividido cada
8hs o 12hs. Total: 10 das
Alternativas:
Penicilina procana 50.000 unidades/Kg en una dosis i/m, por da. Total: 10
das
Seguimiento:
Si el LCR es VDRL y TPHA negativo, RPR en suero a los 3, 6 y 12 meses y
retratar segn recomendacin anterior (Escenario 1).
Si LCR es positivo: dem Escenario 1.
Escenario 3. Bajo riesgo de SC.
1.

Nio con examen fsico normal y:

VDRL con ttulos de anticuerpos iguales a los maternos
Madre tratada durante el embarazo, apropiado a la etapa
de la infeccin y administrado en un tiempo mayor a 4
semanas del parto (bien tratada)
Madre sin evidencia de reinfeccin o recada.

No se requiere evaluacin ni tratamiento del nio.

Seguimiento:
RPR a los 3,6 y 12 meses de vida
Escenario 4. Muy bajo riesgo de SC
1.

Nio con examen fsico normal, y,

Ttulos de anticuerpos iguales o mas bajos que los maternos
La madre recibi un tratamiento adecuado antes o durante el
embarazo
Los ttulos serolgicos maternos permanecieron bajos y estables
antes o durante el embarazo hasta el parto (VDRL < ; RPR <
).
No se requiere evaluacin adicional del nio.
21

No requiere tratamiento.
Seguimiento:
RPR a los 3 meses
MONITOREO y EVALUACIN
En nuestro pas se ha elaborado una estrategia de Monitoreo y Evaluacin
(M&E) para dar seguimiento a las acciones planificadas para eliminar la sfilis
congnita y la transmisin vertical de VIH, evaluar su impacto y de acuerdo a ello
readecuar la planificacin. La estrategia de M&E adoptada se basa en la
recomendada por OPS/OMS y agrega indicadores de inters para el pas.
Como herramientas para la recopilacin de la informacin se cuenta con la
Vigilancia Epidemiolgica y el Sistema Informtico Perinatal.
Vigilancia Epidemiolgica
La sfilis, congnita y en adultos, es un evento de notificacin obligatoria. El
nuevo decreto de enfermedades y eventos de notificacin obligatoria (41/02) de
febrero del 2012, establece que ambos eventos deben de notificarse ante la
sospecha, dentro del plazo de una semana desde que se toma conocimiento del
mismo.
El procedimiento de notificacin puede realizarse por cualquiera de las vas
disponibles que se citan a continuacin:
Telfono: 24091200: disponible las 24 horas del da.
Fax: 24085838
e-mail: vigilanciaepi@msp.gub.uy
A partir del corriente ao se incorpora tambin el sistema de notificacin on
line, a travs de la pgina web del Ministerio de Salud Pblica: www.msp.gub.uy
Este sistema ser difundido a las instituciones, pero fundamentalmente a
las maternidades del pas, ya que intenta reunir informacin especfica de sfilis
congnita, que tienda a acercarnos a una situacin ms real del evento en nuestro
pas.
El procedimiento para el uso del mismo ser el siguiente:
1. Cada maternidad tendr su usuario
2. Se ingresa al sistema a travs de la pgina web del MSP: www.msp.gub.uy
3. Para notificar acceda a travs de NOTIFIQUE AQUI, como muestra la
imagen.

22

4. Una vez ingresado el usuario, el sistema le solicitar datos patronmicos del

caso

5. Y luego los datos especficos para sfilis congnita

23

Con la informacin aportada el sistema clasificar la notificacin para su

posterior seguimiento.
Sistema Informtico Perinatal
El Sistema Informtico Perinatal, implantado por ley en todas las
maternidades del pas desde 1986, es un instrumento de gran importancia para la
vigilancia centinela de diversos aspectos considerados estratgicos para lograr el
control y la eliminacin de la Sfilis Congnita: la deteccin precoz y el tratamiento
oportuno de la Sfilis durante el embarazo, el tamizaje en la primera consulta
prenatal, la promocin del inicio temprano del control prenatal y la disminucin de
reinfeccin mediante el tratamiento de las parejas sexuales y la consejera sobre
ITS y uso del preservativo.
La ltima versin de la HCPB-SIP (Historia Clnica Perinatal-Sistema
Informtico Perinatal) incluye un conjunto de campos relevantes en el apartado del
Embarazo Actual: Prueba treponmica y no treponmica, realizacin de las mismas
antes o despus de las 20 semanas, semana de realizacin de las pruebas,
resultado positivo, negativo o sin dato, tratamiento de la embarazada y semana de
realizacin del mismo segn que el VDRL se haya realizado antes o despus de las
20 semanas, y tratamiento de la pareja antes y despus de las 20 semanas.
Asimismo en el apartado de Recin Nacido se incluye la realizacin de la prueba de
VDRL (o RPR) en sangre perifrica y del tratamiento.

Se recuerda a las Instituciones que el correcto y completo llenado de la HCP

SIP es una meta asistencial por lo cual el MSP har los controles de cumplimiento
correspondientes.
Se recuerda a las instituciones pblicas y privadas que las metas
prestacionales en el momento actual exigen el llenado completo de la HCPB y el
cargado de los datos a una base de datos y una evaluacin de calidad de la misma.
Se ha privilegiado el valor del SIP y sus instrumentos en el campo de la gestin
clnica, jerarquizando tambin su uso como herramienta de vigilancia
epidemiolgica y monitoreo poblacional.
La Unidad de Informacin Nacional en Salud (UINS) del MSP recibe
mensualmente las bases de datos de todas las maternidades que asisten partos.
Esa informacin es procesada y consolidada en una base de datos nacional de
donde surgen las estadsticas perinatales del pas.
Todas las instituciones que asisten partos deben enviar los datos de las HCP
en formato electrnico preparadas con la opcin Respaldo de datos de base
activa. El envo se har mensual a la siguiente direccin de correo:
sip@msp.gub.uy.
En caso de necesitar ayuda escribir a: sip@msp.gub.uy o comunicarse con el
rea SIP del MSP de Lunes a Viernes de 10 a 18hs al telfono 24027659.

24

DIAGNOSTICO DE SIFILIS EN MUJER EMBARAZADA Y SU PAREJA

ANAMNESIS Y EXAMEN FSICO

PRUEBAS
DIAGNSTICO DE
SFILIS(1, 2)

TEST RAPIDO(3)
Consejera pre-test
Condones

RPR o VDRL

1er Control, 2do y 3er

trimestre

Consejera pre-test
Condones

(4)

No reactivo

Reactivo

Rutina obsttrica
includo RPR o VDRL
Consejera
Condones

TRATAMIENTO INMEDIATO
Penicilina Benzatnica 2.400.000
i/m y adecuar tratamiento segn
resultados posteriores
CONDONES
CAPTAR CONTACTOS
SEXUALES
CONSEJERA
CONFIDENCIALIDAD

Reactivo

FTA-abs

Constancia de tratamiento en
H. clnica
Notificar al MSP DEVISA
24082736 24091200

No reactivo

No reactivo

Reactivo
Completa tratamiento
Seguimiento de
infeccin(*)

Evaluacin
mdica
(probable
infeccin
previa)

(*)

Seguimiento RPR o VDRL (misma

tcnica a la inicial)
Repetir cada 2 meses
Interpretacin de los ttulos:
a) no descenso: Observacin
b) aumento: Reinfeccin
Reinfeccin:
Tratamiento segn normas del MSP

1)
2)
3)
4)

No reactivo

Evaluacin
mdica
(probable
falso
positivo)

Notificar a DEVISA

Estudio de Contactos Sexuales

Anamnesis y examen fsico

Consejera
Test rpido de sfilis o RPR (o
VDRL) y VIH
Tratamiento inmediato segn
normas MSP
Condones
Notificar

MUJER EMBARAZADA con alergia

conocida a penicilina referir a 2do
nivel:
DESENSIBILIZAR Y TRATAR
(ver norma)
Nota: la reaccin anafilctica a la
penicilina es muy rara
En caso de reaccin anafilctica
ADRENALINA 0.5 mL i/m (1:1000)

Siempre realizar pruebas diagnsticas de VIH, segn normas de MSP

Cualquier resultado y tratamiento realizado debe constar en historia clnica e historia perinatal
Primer control; atencin primaria; embarazo no controlado
Sfilis primaria o secundaria: penicilina benzatnica 2.4 millones i/m 1 o 2 dosis separadas 1
semana; sfilis latente o de duracin indeterminada: penicilina benzatnica 2.4 millones i/m, 3
dosis, separadas 1 semana.

25

DIAGNOSTICO DE SIFILIS PARA HOMBRES, MUJERES Y TRANS

ANAMNESIS Y EXAMEN FSICO

PRUEBAS
DIAGNSTICO DE
SFILIS

(1)

TEST RAPIDO
Consejera pre-test

RPR o VDRL
Consejera pre-test

(2)

Conductas de riesgo
Sospecha clnica
Difcil acceso a laboratorio
Solicitud del usuario

No reactivo

Reactivo

RPR o VDRL

No reactivo

Denuncia a
DEVISA
segn

Notificar al MSP DEVISA

24082736 24091200

FTA-abs

Reactivo

Evaluacin
mdica
(probable
infeccin
previa)

No reactivo

Reactivo(3)

TRATAMIENTO INMEDIATO
Segn normas del MSP
CONDONES
CAPTAR CONTACTOS
SEXUALES
CONSEJERA
CONFIDENCIALIDAD

No reactivo

Reactivo

TRATAMIENTO
Segn normas del MSP
CONDONES
CONTACTO SEXUAL
CONSEJERA
CONSENTIMIENTO
CONFIDENCIALIDAD

Evaluacin
mdica
(probable
falso
positivo)

Notificar al MSP DEVISA

24082736 24091200

Ante cualquier resultado

Reactivo debe solicitarse
serologas de VIH y HBsAg

Seguimiento RPR o VDRL (misma tcnica a la

inicial)
Repetir a los 3, 6 y 12 meses
Interpretacin de los ttulos:
a) no descenso
b) aumento
Reinfeccin:
Tratamiento segn normas del MSP

Estudio de Contactos Sexuales

Anamnesis y examen fsico

Consentimiento informado
Solicitud de VDRL y VIH
Tratamiento segn normas MSP
Condones
Notificar

(1)

El MSP recomienda fuertemente a las Instituciones la adquisicin y disponibilidad de test rpidos en el

primer nivel de atencin y en las puertas de emergencia.
(2)
Ante las situaciones descritas ofrecer test rpido de VIH o bien serologa
(3)
Se puede optar por tratamiento inmediato s as lo decide el equipo de salud.

26

ALGORITMO DE RECIN NACIDO DE MADRES CON DIAGNOSTICO DE

SIFILIS
(*)

MADRE con RPR POSITIVO

en el EMBARAZO

MADRE sin control en

(*)
embarazo con RPR o test
rpido (+) en el trabajo de parto

FTA-Abs o TPHA o test rpido en el

embarazo

(*)

RPR de sangre de

Positivo o
desconocido

Negativo

Reactivo

No Reactivo

Madre con RPR o VDRL falso (+)

No se requiere evaluacin del RN
Examen Fsico del RN
(*)
Extraer RPR de sangre
perifrica del RN
Examen de cordn y placenta

Evaluar:
Se conoce serologa materna para
sfilis?
(1)
Madre correctamente tratada?
Recibi tratamiento la pareja?
RPR(*) materna con ttulos en descenso?
1) Sfilis congnita

(2)

RN con ex fsico
(*)
compatible y/o RPR de
suero > 4 veces materno
y/o campo oscuro positivo
EVALUACION
VDRL en LCR, hemograma,
Segn clnica: radiologa
de trax y/o huesos largos,
funcin heptica,
ultrasonido craneal;
examen oftalmolgico

2) Probabilidad de sfilis
(3)
congnita

3) Bajo riesgo de sfilis

congnita.

4) Muy bajo riesgo de

sfilis congnita.

RN ex fsico normal y
(*)
RPR de suero < 4 veces
materno y/o Madre no
tratada o tratamiento
inadecuado.

RN ex fsico normal y
(*)
RPR de suero < 4 veces
ttulos materno y
Tratamiento materno
adecuado y Madre sin
evidencia de reinfeccin
o recada.

RN ex fsico normal y
(*)
RPR de suero < 4
veces materno y
Tratamiento materno
adecuado durante el
embarazo y ttulos
maternos bajos antes y
durante embarazo y
parto: (VDRL <1/2 o
RPR < 1/4).

EVALUACION
LCR, hemograma. Segn
caso clnico: radiologa
de huesos largos

SIN EVALUACION.

Tratamiento

No esta indicado salvo

que:

Tratamiento
Penicilina cristalina 10 d.
Penicilina cristalina 10 d.
Seguimiento
Seguimiento
RPR a los 3, 6 y 12 meses.
Si: ttulos aumentan o no
descienden 4 ttulos al
ao, debe retratarse.
VDRL en LCR. S: ttulos
no descienden al menos 4
ttulos a los 6 meses
tratar.Control
oftalmolgico, auditivo y
de neurodesarrollo

S el LCR es (-): RPR en

suero a los 3, 6 y 12
meses
S LCR es (+): dem
anterior + VDRL en LCR a
los 6 meses

Tratamiento
SIN EVALUACION

No se asegura el
seguimiento y
adherencia: Penicilina
benzatnica 50.000 UI I/M.

SIN TRATAMIENTO
Seguimiento
RPR a los 3 meses

Seguimiento
RPR a los 3 y 6 meses y
eventualmente repetir
cada 6 meses hasta que
se haga negativo

Registro en el SIP y notificacin a MSP

(*)

DEVISA 24082736 24091200

RPR o VDRL
Madre correctamente tratada a) en sfilis primaria, secundaria: penicilina benzatnica 2.400.000 U i/M 1 o 2 dosis, antes de las ltimas 4
semanas de gestacin; b) sfilis latente o de duracin desconocida: penicilina benzatnica 2.400.000 U i/M 3 dosis, antes de las ltimas 4
semanas de gestacin.
Sfilis congnita. Los exmenes para clnicos sern guiados por la clnica. En el caso de clnica compatible con sfilis o que los ttulos de
VDRL persistan positivos al ao indicar control con fondo de ojo durante el seguimiento. Reiterar PL a los
2718 meses. Control oftalmolgico,
auditivo y de neurodesarrollo.

Existe una alta probabilidad de enfermedad, aunque no se puede asegurar el diagnstico. Si la paraclnica es normal y se asegura el
seguimiento cercano con el estudio de lquido cfalo raqudeo normal puede optarse por realizacin de penicilina benzatnica.
La realizacin de estudio IgM especfico puede aseguar el diagnstico en el recin nacido, aunque su negatividad no excluye la enfermedad.

Bibliografa.
1.
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