GUIAS AMERICANAS RECIENTES.

MANEJO DE LA HIPERGLUCEMIA EN
PACIENTE HOSPITALIZADO EN EL
CONTEXTO NO CRTICO: endocrine
society clinical practice guideline.
Nombre original: "Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients in
Non-Critical Care Setting: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J
Clin Endocrinol Metab, January 2012, 97(1):1638"

-- La hiperglucemia es un problema comn, serio y costoso para el sistema de salud en

pacientes hospitalizados. Diferentes estudios muestran que la mejora del control
metablico resulta en bajas tasas de complicaciones hospitalarias en pacientes mdicos
y quirrgicos.

>> Diagnstico y reconocimiento de la hiperglucemia y la diabetes en el

contexto hospitalario.

-- Evaluar a todo paciente que ingrese al hospital, posible antecedente de diabetes y

realizar, independiente ser o no diabtico, una glucemia.
-- Una glucemia mayor a 140, amerita seguimiento durante la hospitalizacin.
-- Si hay terapias en pacientes no diabticos, que se asocien a hiperglucemia (como
corticosteroides u ocreotide, nutricin enteral y parenteral), los pacientes deben ser
monitorizados por al menos 24 a 48 horas despus de iniciar dichos frmacos.
-- Todo paciente diabtico o con hiperglucemia >140 mg/dl, debe realizrsele HbA1C
(si ste examen no se ha realizado en los ltimos 3 meses).

>> Monitorizacin de la glucemia en el paciente no crtico.

-- Se recomiendan glucometras pre-prandiales as: antes de las comidas y a la hora de

cenar en pacientes con va oral cada 4h (insulina rpida) 6 horas (insulina regular),
en pacientes que reciben NPT nutricin enteral continua.

>> Metas glucmicas en el paciente no crtico.

-- Glucemias pre-prandiales menores de 140 mg/dl y aleatorias menores de 180

mg/dl. Rangos ms bajos pueden ser razonables en pacientes con control ptimo antes
de la hospitalizacin.
-- Para pacientes con enfermedad terminal y/o con limitada expectativa de vida en
alto riesgo de hipoglucemia, glucemias menores a 200 mg/dl son razonables.
-- Para evitar hipoglucemias, se sugiere que la terapia antidiabtica sea re-evaluada
cuando los valores de glucemia sean menores a 100 mg/dl. Si son menores de 70
mg/dl, obligan a replantear las dosis utilizadas.

>> Tratamiento de la hiperglucemia en el contexto no crtico.

-- Terapia mdica nutricional: se recomienda que sta terapia nutricional se incorpore

como parte del tratamiento metablico para todos los pacientes.

-- Transicin desde el hogar al hospital:

* Es recomendable el uso de Insulinoterapia como el mtodo preferido para alcanzar
control metablico en el paciente hospitalizado con hiperglucemia.
* Se recomienda la discontinuacin de agentes orales hipoglucemiantes y la iniciacin
de insulino-terapia para la mayora de pacientes con DM2 admitidos en el hospital.
* Pacientes tratados previamente con insulina, deben recibir dosificacin ajustada al
estado clnico como forma de reducir el riesgo de hipoglucemias.

-- Terapia farmacolgica.
* Todo paciente con diabetes tratado con insulina en casa, debe ser tratado con
esquema fijo de Insulina en el hospital.
* Se desaconseja el uso de la escala mvil de insulina ("sliding scale insulin therapy")
como mtodo nico de control glucmico en pacientes hiperglucmicos con historia de
DM2 durante la hospitalizacin.
* El esquema fijo de Insulina en el hospital consta de dosificacin basal insulina de
accin intermedia dada una dos veces al da (respectivamente), en combinacin con
insulina de accin rpida de corta accin administrada antes de las comidas, en
pacientes con va oral.
* Se sugiere el uso de esquemas de correccin de insulina como un componente del
esquema de dosis fijo de Insulina, cuando los valores glucmicos estn fuera de
metas.

-- Transicin del hospital a la casa.

* Re-instituir el esquema de Insulina de antidiabticos orales que el paciente traa
de casa al momento del egreso, siempre y cuando estuviera el paciente compensado
con dichos tratamientos.
* Se sugiere la iniciacin del esquema de insulina anti-diabticos que el paciente
traa al menos un da antes del alta para permitir la evaluacin de la eficacia y la

seguridad de dicha transicin.

* Se recomienda que tanto al paciente como a su familia, se le oriente con
instrucciones orales y escritas respecto al manejo glucmico al momento del alta
hospitalaria.

>> Situaciones especiales.

-- Transicin de la infusin continua de insulina a la terapia subcutanea.

* En pacientes diabticos la transicin de insulina cristalina por horario, debe
realizarse 1-2 horas antes de suspender la infusin de insulina.
* En pacientes sin historia de diabetes, que cursen con hiperglucemia y hayan recibido
infusin de insulina, se recomienda el paso a insulina subcutanea 2 horas antes de la
suspensin de la infusin, si la dosis de Insulina era superior a 2 U/h.
-- Pacientes con nutricin enteral parenteral.
* Debe hacerse seguimiento metablico a este grupo de pacientes as no tengan
antecedentes de DM2.
* Si la meta calrica requerida, no altera las glucemias (es decir, si no son mayores de
140 mg/dl) por ms de 24-48 horas, el monitoreo puede suspenderse.
* Se recomienda el inicio de esquema de Insulina en pacientes con sin antecedente
de DM2 que tengan hiperglucemia (>140 mg/dl) y que demuestren un requerimiento
persistente de insulina de correccin por ms de 12 a 24 horas.

-- Control peri-operatorio de glucemia.

* Todo paciente con DM1 que sufra procedimiento quirrgico mayor menor debe
recibir infusin de insulina insulina basal con bolos de insulina si son necesarios para
evitar la hiperglucemia durante el perodo peri-operatorio. La dosis de Insulina Glargina
es igual a la usual. La dosis de NPH debe ser reducida en 25-50%.
* Discontinuar agentes anti-diabticos orales inyectables no insulnicos antes de la
ciruga, iniciando Insulina en aquellos que desarrollen hiperglucemia durante el perodo
peri-operatorio.
* Luego de la ciruga, y cuando se considere instituir esquema de insulina subcutaneo,
se recomienda que sea la dosificacin basal de Insulina sea la preferida.

-- Diabetes inducida por glucocorticoides.

* Se recomienda seguimiento metablico en pacientes con o sin historia de diabetes
que vayan a recibir terapia corticoide. Puede descontinuarse ste seguimiento si el
paciente tiene micrometras <140 mg/dl durante 24-48 h consecutivas.
* Si el paciente con terapia con esteroide presenta hiperglucemias, iniciar terapia
insulnica.
* A aquellos pacientes con hiperglucemias graves que no alcancen control metablico
con dosificacin fija de insulina, les est indicada la Infusin de Insulina.

>> Reconocimiento y tratamiento de la hipoglucemia en el contexto

hospitalario.
* Se define como glucemia <70 mg/dl
* Si el paciente est alerta y es capaz de comer beber:
-- 15-20 g de glucosa gel en tubo 4g de tabletas de glucosa.
-- 150 a 200 cc de jugo de naranja manzana.
-- 150 cc de soda endulzada con azcar
-- 200 cc de leche descremada.

* Si el paciente est alerta y despierto y no tiene va oral:

-- 20 cc de DAD al 50% IV y luego DAD al 5% 100 cc/h IV.

* Si el paciente tiene el estado de consciencia alterado:

-- 25 cc de DAD al 50% y luego DAD al 5% 100 cc/h IV.

* Si el paciente tiene el estado de consciencia alterado y no tiene va venosa

disponible, dar glucagn 1 mg IM (limitar a 2 veces).
* Rechequear la micrometra cada 15 minutos hasta que la glucemia sea al menos de
80 mg/dl.

EJEMPLO DE REGIMEN DE BOLO BASAL DE INSULINA PARA EL PACIENTE

DIABTICO 2 NO CRTICO.

-- Basal.
* Discontinuar anti-diabticos orales inyectables no insulnico.
* Iniciar Insulina: 0,2 - 0,3 U/kg en mayores de 70 aos y tasa de filtracin
glomerular menor de 60 ml/min.
0,4 U/kg/da en pacientes sin va oral con glucemias de 140-200
0,5 U/kg/da para pacientes que tengan va oral y con glucemias de 201 a 400 mg/dl.

* Distribuir la dosis calculada total en aproximadamente 50% basal y 50% de insulina

nutricional.
* Dar Insulina basal una vez (glargina/detemir) dos veces al da (detemir/NPH), a la
misma hora cada da.
* El ajuste en la dosis fijas de Insulina Basal nutricional pueden basarse en las dosis
totales que se requirieron en el esquema de correccin, administrado las 24 horas
previas.
* Dar insulina de accin rpida (prandial), en tres dosis igualmente divididas antes de
cada comida. Suspenderla si no hay va oral.
* Ajustar las dosis de insulina nutricional de acuerdo a los resultados de glucometras.
Esto es importante sobretodo con hiperglucemias elevadas en uno dos oportunidades
del da (hiperglucemias "aisladas" que ocurren siempre a la misma hora del da).

-- Esquema de suplementacin (correccin) de Insulina con anlogo de insulina de

rpida accin Insulina Regular. (sta dosis de Insulina es ADICIONAL a la dosis de
Insulina Nutricional Pre-prandial).

Glucemia (mg/dl)
141-180
181-220
221 260
261 300
301 350
351 400
>401

Escala de Insulina Suplementaria

Dosis para
Dosis usuales
sensibles a la
de Insulina
Insulina
2
4
4
6
6
8
8
10
10
12
12
14
14
16

Dosis para
resistentes a la
Insulina
6
8
10
12
14
16
18

Ojo: las dosis de insulina de la noche en el esquema suplementario es la

mitad de la dosis indicada en la columna.
Eleccin de la columna:
Si el paciente puede comer, la columna Dosis usuales de Insulina.
Si el paciente no come, es anciano tiene falla renal Dosis para sensibles a la
Insulina.
Si el paciente recibe corticosteroides usaba ms de 80U/da antes de la admisin,
use la columna Dosis para resistentes a la Insulina.
Cambio de columna:
Si a pesar de la columna elegida el paciente persiste con glucemias mayores a 140
mg/dl, desplcese a la columna de la derecha ms prxima (ejemplo: si el paciente
estaba en la columna de Dosis para sensibles a la Insulina, pasar a la columna Dosis
usuales de Insulina).
Si en la columna elegida el paciente hace hipoglucemias, desplcese a la columna de
la izquierda (ejemplo: si el paciente estaba en la columna Dosis para resistentes a la
Insulina y hace glucemias menores a 70, pasar a la columna Dosis usuales de
Insulina).

* Si el paciente no es capaz de comer, dar insulina regular cada 6 horas (6-12-6-12)

insulina de accin rpida siguiendo la columna "dosis para sensibles a la Insulina".

* ste esquema de suplementacin no debe ser confundido con el esquema "mvil"

("sliding scale insulin"), que usualmente se refiere a la cantidad de Insulina
administrada en hiperglucemia sin advertir tiempo de ingesta alimentaria, presencia
ausencia de administracin de Insulina pre-existente an la individualizacin de la
sensibilidad del paciente a la Insulina.

* Cuando se requiere el uso muy frecuente del esquema suplementario, eso quiere
decir que el paciente necesita ms Insulina Basal Nutricional.

Publicado 18th January 2012 por JULIAN RAMIREZ

Etiquetas: diabtico hospitalizado Dosis basal de insulina dosis nutricional de insulina dosis
pre prandial de insulina esquema de insulina suplementaria
0

Aadir un comentario

PERLAS CLNICAS EN MEDICINA

INTERNA
Tips de la medicina clnica por excelencia.